Om ‘structuur bieden’ als complexe interventie te gaan beschrijven, is een kwalitatieve onderzoeksbenadering2 gekozen, en zijn verschillende deelstudies uitgevoerd m.b.v. onderzoek van literatuur, participerende observatie, interviews met betrokkenen, en een consensusstudie met een (inter)nationaal samengesteld panel van verpleegkundige experts. De combinatie van studies hielp om ‘de zwarte doos te ontrafelen, de voornaamste uitdaging in het modelleren van een complexe interventie’. De kracht van het gehele onderzoeksproces is dat het design van de studies informatie uit vijf verschillende bronnen opleverde. Met de kwalitatieve onderzoeksbenadering en met de combinatie van studies is data-triangulatie bereikt. Observaties van ‘structuur bieden’ zijn uitgevoerd op tijden waarin het zeer waarschijnlijk was dat zich structuursituaties zouden voordoen. Interviews met patiënten en verpleeg kundigen volgden direct op geobserveerde structuursituaties. Het doel was om inzicht te verkrijgen in de beleving van patiënten en verpleegkundigen ten aanzien van het vertoonde gedrag van betrokken individuen, en de betekenis van dat gedrag voor betrokkenen. Voor de data-analyse is open, selective, en axial coding gebruikt3,4 en een codeboom ontwikkeld. Gedurende het analytisch proces is beoordeeld of er sprake was van data saturatie. Dat moment werd bereikt toen er geen nieuwe informatie (nieuwe codes of codecategorieën) uit de data naar boven kwam. Voor de Delphi-studie zijn (inter)nationale verpleegkundig experts benaderd. De Delphi-studie bestond uit drie ronden om consensus te bereiken over de definitie, de activiteiten en de contextvariabelen van ‘structuur bieden’.
Resultaten De definitie van ‘structuur bieden’
Op basis van het literatuur-onderzoek5 zijn elementen, doelen en effecten van ‘structuur bieden’ geïdentificeerd. Die elementen van structuur zijn beschreven als het toepassen en behoud van regels en beperkingen, het inschatten van de conditie van de patiënt, en de interactie tussen verpleegkundige en patiënt. Doelen van ‘structuur bieden’ zijn als volgt geformuleerd: • er is een veilige omgeving voor de patiënt gecreëerd, • de wederzijdse verwachtingen over de behandelrelatie zijn expliciet gemaakt, • er is expliciet aandacht besteed aan de persoonlijk ervaring van de patiënt met betrekking tot diens herstel en het feit dat hij beter aan de maatschappij kan deelnemen. Helaas zijn er geen expliciete studies over de effecten van ‘structuur bieden’ gevonden. In de literatuur valt één specifiek continuüm op bij het toepassen en behouden van regels en beperkingen: het continuüm dat reikt van generieke regels en beperkingen tot aan zeer expliciete regels en beperkingen.
Observatiestudie Met behulp van de observatiestudie6 is het proces van ‘structuur bieden’ beschreven. Binnen elke fase van dit proces zijn activiteiten van zowel de verpleegkundige als de patiënt te onderscheiden. Het gaat om de volgende drie fases: de start van de interactie, de interventiefase, en het einde van de interactie. Met name bleek dat de eerste reactie van de patiënt op de verpleegkundige een draaipunt was binnen de fasen van het contact tussen verpleegkundige en patiënt. De situatie tussen hen kon dan ofwel leiden tot escalatie ofwel vredig verlopen. Interviewstudies In de daaropvolgende twee studies zijn patiënten en verpleegkundigen als de voornaamste belanghebbenden geïnterviewd. De interviewstudie met patiënten7 onthulde verwachtingen van patiënten over verpleegkundigen: de patiënt verwacht dat de verpleegkundige zich ervan bewust is dat hij patiënt is en zich kwetsbaar voelt, dat de verpleegkundige hem serieus neemt en hem toestaat verantwoordelijkheid te nemen voor afdelingstaken, dat hij geïnformeerd wordt over wat hij moet doen, en dat de verpleegkundige zich ervan bewust is dat de patiënt zijn autonomie wil behouden. De patiënt praat bij voorkeur over een vertrouwensrelatie met de verpleegkundige, over de vraag hoe hij autonomie kan behouden, en over het belang dat wederzijdse verwachtingen worden uitgewisseld. De verpleegkundigen noemden verschillende verpleegkundige activiteiten als onderdeel van ‘structuur bieden’, zoals: kennis vergaren over de situatie van de patiënt, verbinden met de patiënt, leren omgaan met afdelingsregels, -tijden en -gewoonten, het behandelplan toepassen, uitleggen en ervoor zorgen dat de patiënt dingen begrijpt, en het ordenen van de gedachten van de patiënt. De verwachtingen van de patiënt zijn onderdeel geworden van de werkdefinitie van ‘structuur bieden’. In de interviewstudie met verpleegkundigen8 beschreven zij ‘structuur bieden’ en legden zij uit hoe dat werkt. Verpleegkundigen onderscheidden drie doelen van ‘structuur bieden’: 1. krachtig vasthouden aan vastgestelde structuren, regels, reglementen en afspraken, 2. het bereiken van rust, routine en reinheid, 3. het stimuleren van persoonlijke controle van de patiënt. Op basis van wat de verpleegkundigen van belang vonden, is de definitie van ‘structuur bieden’ aangepast, en is als belangrijk element de term ‘samenwerkingsrelatie tussen verpleegkundige en patiënt’ toegevoegd.
KLINISCH HANDELEN
Methode
43
Delphi-studie De vijfde en laatste studie betrof een Delphi-studie.9 Een (inter)nationaal panel van experts in de psychiatrische verpleegkunde heeft stellingen over de definitie, activiteiten en contextvariabelen beoordeeld.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 43
06-03-18 17:43