Issuu on Google+


PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pusat Pertamina 2011


KATA PENGANTAR PENYUSUN Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya, Komite Keselamatan Pasien RSPP telah menyelesaikan program kerja utamanya yaitu membuat Buku Pedoman dan Buku Saku Keselamatan Pasien untuk unit layanan. Keselamatan Pasien saat ini sudah menjadi issue global sejak laporan IOM/Institute of Medicine, Amerika Serikat pada tahun 2000, yang menyatakan bahwa “TO ERR IS HUMAN, Building a Safer Health System�. Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) mengawali Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit/KKPRS pada 1 Juni 2005 sebagai hasil Raker PERSI Maret 2005 di Surabaya yang kemudian diikuti dengan pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Dr. dr. Siti Fadillah Supari, Sp. JP(K) pada 21 Agustus 2005 dalam Seminar Nasional PERSI di Jakarta. Keselamatan Pasien sebagai suatu sistem diharapkan memberikan asuhan kepada pasien lebih aman, mencegah cedera akibat kesalahan karena melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Semoga Buku Pedoman dan Buku Saku ini dapat digunakan untuk membantu seluruh pekerja di RSPP dalam memberikan pelayanan kesehatan berbasis Keselamatan Pasien dan melakukan identifikasi, menganalisa dan mengirimkan laporan insiden internal dan eksternal.

Jakarta, Juli 2011 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pusat Pertamina

i


KATA SAMBUTAN DIREKTUR RSPP Dalam rangka mempersiapkan pelaksanaan penerapan program Akreditasi Rumah Sakit Baru Indonesia dan Join Commission International Acreditation (JCI), RSPP telah mengawali kegiatannya dengan memantapkan program Keselamatan Pasien. Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan Pasien di RSPP adalah membuat Buku Pedoman yang menjadi acuan semua pekerja dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Diawali dengan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien yang akan menggerakkan berbagai proses lanjutan seperti analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya, penemuan berbagai penyebab, konstruksi solusinya, implementasi “best practice” dan seterusnya. Pelaporan insiden dan proses-proses lanjutan tersebut merupakan jawaban yang paling tepat terhadap keberadaan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC), sehingga di waktu yang akan datang diharapkan statistik KTD/KNC ini dapat ditekan, dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien yang lebih aman. Sehubungan dengan hal tersebut, Komite Keselamatan Pasien RSPP menerbitkan Buku Saku “Buku Pedoman dan Buku Saku Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pusat Pertamina” dalam rangka sosialisasi agar semua pekerja baik manajemen maupun para professional medis RSPP menjalankan komitmen terhadap Keselamatan Pasien yang berbasis pada “No Blamming Culture”. Adapun data laporan insiden sampai dibuatnya solusi/rekomendasi akan menjadi pembelajaran guna meningkatkan mutu layanan kesehatan RSPP.

Jakarta, Juli 2011 Direktur RSPP

Dr. Musthofa Fauzi, Sp. An

ii


DAFTAR ISI

Kata Pengantar Penyusun ................................................................................ Kata Sambutan Direktur RSPP .......................................................................... Daftar Isi ........................................................................................................... BAB I Pendahuluan ...................................................................................

Halaman i ii iii 1

BAB II

Manajemen Risiko ......................................................................... Definisi Manajemen Risiko ............................................................ Risiko Di Rumah Sakit .................................................................... Kegiatan Manajemen Risiko .......................................................... Manajemen Risiko Klinik ...............................................................

3 3 3 4 4

BAB III

Konsep Keselamatan Pasien ......................................................... Definisi ........................................................................................... Istilah dan Definisi Dalam Keselamatan Pasien .............................

6 6 6

BAB IV

Medication Error ........................................................................... Pengertian Medication Error ......................................................... Faktor-Faktor Penyebab dan Berpotensi Terjadinya Medication Error .............................................................................................. Pihak-Pihak yang Terkait Dalam Medication Error ....................... Faktor-Faktor yang Dapat Mengurangi Medication Error ............

9 9 9 11 11

BAB V

Keselamatan Pasien di Kamar Operasi ......................................... Checklist Keselamatan Pasien di Ruang Operasi ............................

13 14

BAB VI

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ...................................... Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ............................. Alur Investigasi Insiden .................................................................. Alur Pelaporan Insiden Ke Komite Keselamatan Pasien di Poliklinik / Ruang Perawatan (Internal) .…………………………………………………… Alur Pelaporan Insiden Ke Komite Keselamatan Pasien RSPP (Eksternal) ................................................................................

15 15 16

BAB VII

Analisis Risk Grading Matrix .......................................................

19

BAB VIII

Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien Data Rumah Sakit ........................................................................... Data Pasien ..................................................................................... Rincian Kejadian .............................................................................. Tipe Insiden ..................................................................................... Analisa Penyebab Masalah .............................................................. Faktor Kontributor, Komponen dan Subkomponen .......................

21 21 22 24 31 31

17 18

iii


BAB V

RCA (Root Cause Analisis............................................................ Fish Bone Diagram ..........................................................................

35 39

BAB VI

HFMEA (Health Care Failure Mode Effect)................................... Lembar AMKD (Form HFMEA) ........................................................ Analisis Hazard Tingkat Bahaya ...................................................... Analisis Hazard Tingkat Probabilitas ............................................... Pohon Keputusan ............................................................................

40 42 43 44 45

BAB VII

PENUTUP ........................................................................................

46

Lampiran: 1. Pengurus Komite Keselamatan Pasien RSPP 2. Laporan Insiden Keselamatan Pasien RSPP (Internal) 3. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) 4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 5. Logo Keselamatan Pasien RSPP

iv


BAB I PENDAHULUAN

Keselamatan pasien (patient safety) adalah disiplin ilmu yang relatif baru dalam bidang ilmu kesehatan yang menekankan pelaporan, analisis, dan pencegahan medical error guna mencegah terjadinya efek medikasi yang tidak dikehendaki. Dengan mempertimbangkan bahwa kesalahan medikasi melibatkan 1 dari 10 pasien di seluruh dunia, maka World Health Organization (WHO) menetapkan bahwa keselamatan pasien merupakan hal yang penting untuk diperhatikan Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions dengan Joint Commission dan Joint Commission International telah meluncurkan suatu agenda mengenai patient safety yang dinamakan Nine Patient Safety Solutions – Preamble May 2007. Kesembilan unsur dalam agenda tersebut terdiri dari: 1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names 2. Patient Identification 3. Communication During Patient Hand-Overs 4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site 5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions 6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care 7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections 8. Single Use of Injection Devices 9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection Pada tanggal 25 Juni 2008 lalu WHO World Alliance for Patient Safety telah meluncurkan program Safe Surgery Save Lives dengan berbagai format berupa check lists. Di Indonesia, setelah pada bulan Juni s/d Agustus 2006 PERSI, KKPRS, KARS dan Departemen Kesehatan, bekerja sama dengan Becton Dickinson, melakukan “Road Show� sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihadapan total 461 rumah sakit, terlihat bahwa Keselamatan Pasien mulai menjadi prioritas di berbagai rumah sakit. Salah satu program yang menjadi dasar Keselamatan Pasien adalah menekan/menurunkan insiden Keselamatan Pasien beserta KTD/KNC. Penyusunan Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP ini bertujuan: menurunnya IKP-Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSPP, menuntun pekerja RSPP dalam upaya menerapkan Sistem Pelaporan IKP sesuai dengan alur pelaporan, Mengarahkan Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

1


pembuatan Analisis Matrix Grading Risiko, Petunjuk Pengisian Laporan IKP, serta format Formulir Laporan IKP baik Internal RSPP maupun External ke KKPRS. Dengan penerapan sistem pelaporan IKP maka seluruh poliklinik/ruang perawatan di RSPP diharapkan dapat menerapkan paradigma pelayanan pasien rumah sakit yang telah disempurnakan dari pardigma mutu menjadi paradigma quality- safety (mutu-keselamatan). RSPP selaku lembaga yang padat risiko karena bersifat padat modal, padat karya, padat teknologi, padat profesi dan ilmu, padat sistem dan padat keluhan. Didalamnya terdapat ratusan jenis obat, tes, pemeriksaan dan prosedur, pasien dengan latar belakang berbeda, berbagai kelompok profesi dan individu staf pelayanan, serta banyak sistem dan keberagaman, yang berpotensi terjadi kesalahan. Meskipun demikian diharapkan seluruh poliklinik/ruang perawatan di RSPP dapat mendemonstrasikan pelayanan yang diberikan lebih “safe� / aman di masa depan.

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

2


BAB II MANAJEMEN RISIKO

DEFINISI MANAJEMEN RISIKO Risiko sama dengan ketidakpastian akan terjadinya suatu kejadian yang dapat menimbulkan masalah atau kerugian (Siahaan, 2007). Para birokrat, eksekutif, industrialis, karyawan, mahasiswa, ibu rumah tangga, dokter, perawat, perusahaan, rumah sakit, dokter dsb selalu berhadapan dengan risiko. Kadang – kadang risiko dianalisis dan dikelola secara sadar, akan tetapi kadang – kadang diabaikan dan tidak disadari akibatnya. Tanpa diidentifikasi, dianalisis, dan dikelola maka risiko dapat merugikan baik individu, organisasi, ataupun perusahaan jasa maupun manufaktur. Implementasi manajemen risiko diperlukan dalam aspek kehidupan manusia, termasuk di dalamnya manajemen risiko pelayanan kesehatan. Risk management (manajemen risiko) didefinisikan sebagai suatu kegiatan klinis dan administratif dalam rangka untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menurunkan risiko cedera bagi pasien, staf, dan pengunjung serta risiko kerugian bagi organisasi pelayanan itu sendiri. (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations/JCAHO 2002) Jadi, secara ringkas MRK adalah suatu usaha untuk mengelola risiko klinis agar pasien mendapatkan pelayanan yang bermutu dan aman. Kadang – kadang kita dibingungkan dengan pertanyaan “bagaimana sebenarnya hubungan antara program keselamatan pasien dengan MRK”. RISIKO DI RUMAH SAKIT Risiko di rumah sakit ada 2: 1. Risiko klinis/clinical risk: Yaitu semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif. 2. Risiko non klinis/corporate risk: Yaitu semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum di Rumah Sakit Pusat Pertamina. Pelayanan dalam bidang kesehatan dapat dikategorikan sebagai pelayanan yang berisiko. Ada beberapa kelompok yang dapat mengalami risiko, yaitu pasien, tenaga kesehatan (dokter, perawat, dan tenaga lainnya) serta institusi pemberi pelayanan. Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

3


Pasien dapat mengalami kerugian fisik, mental, maupun finansial akibat kesalahan tindakan dalam proses pelayanan. Dokter dan petugas kesehatan lainnya, selain dapat menjadi sumber risiko medis bagi pasien (penularan infeksi nosokomial, misalnya tidak melakukan kewaspadaan universal), juga dapat tertular penyakit pasien. Selain itu, dokter dan petugas kesehatan lainnya juga dapat mengalami kerugian finansial apabila pasien yang mengalami kerugian melakukan gugatan hukum. KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO Dari sudut institusi pemberi pelayanan (rumah sakit), manajemen yang tidak efektif selain merugikan pasien dan dokter serta karyawan lain, juga berisiko mengalami kerugian finansial apabila pasien menuntut rumah sakit karena dianggap melakukan kelalaian. Di sinilah peran manajemen risiko klinis. Manajemen risiko dapat diartikan sebagai suatu rencana dan proses sistematik dalam rangka mengurangi atau mengeliminasi kemungkinan suatu kehilangan (kerugian) yang dapat terjadi di sebuah pelayanan (jasa/ produk). Kegiatan manajemen risiko pada umumnya meliputi tiga komponen. •

Risk identification and loss prevention Identifikasi risiko dan mencegah suatu kerugian. Kegiatan yang dilakukan pada identifikasi risiko dan pencegahan kehilangan ini adalah melakukan identifikasi risiko yang dapat menimbulkan kerugian dan memperbaiki / membenahi situasi atau masalah yang dapat meningkatkan kerugian atau insiden yang berpotensi merugikan rumah sakit, karyawan, dokter, dan petugas kesehatan lainnya. • Loss reduction Dalam aktivitas loss reduction, langkah yang diambil adalah melakukan tindakan setelah terjadi insiden, dengan tujuan untuk meminimalkan kerugian (mitigasi) yang mengenai pasien, karyawan, ataupun rumah sakit. • Risk financing Kegiatan yang dilakukan dalam risk financing adalah untuk menjamin bahwa organisasi (rumah sakit) memiliki sumber finansial yang mencukupi untuk menanggulangi ancaman kerugian yang mungkin dapat terjadi. Salah satu upaya yang dilakukan misalnya mewajibkan dokter untuk mengikuti asuransi gugatan malpraktik. MANAJEMEN RISIKO KLINIS Saat ini, MRK rumah sakit bukan lagi hanya memikirkan klaim, litigasi, dan asuransi, melainkan yang paling utama justru bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Ada Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

4


beberapa mis konsepsi terhadap pengertian manajemen risiko klinis (Royal College of Obstetricians, 2005). •

• •

MRK utamanya bukan menghindari atau mitigasi klaim. Lebih dari itu, MRK digunakan sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Mutu pelayanan yang rendah menyebabkan litigasi. Kegiatan MRK diharapkan dapat menurunkan risiko – risiko yang dapat mendatangkan / menyebabkan klaim. Kegiatan MRK bukan hanya sekadar melaporkan insiden medis. Pelaporan insiden medis hanyalah sebagian dari kegiatan MRK dalam rangka proses identifikasi risiko. MRK bukan semata – mata menjadi tanggung jawab manajer / direksi, melainkan juga harus melibatkan para klinisi. MRK sesungguhnya adalah urusan semua stakeholder dalam organisasi, klinisi, dan non – klinisi.

Konteks penerapan MRK dapat berskala individu maupun organisasi. Dalam skala individu, MRK mengupayakan agar pasien sebagai individu tidak mengalami cedera. Misalnya, seorang pasien dengan diabetes melitus akan menjalani operasi. Agar pasien tidak mengalami komplikasi operasi, klinisi dan tim bertanggung jawab untuk melakukan identifikasi risiko dan mengelolanya (menilai penyulit yang berhubungan dengan komplikasi akibat diabetes melitus dan mengendalikan kadar gula darah dan penyulit lain) baik sebelum, selama, dan sesudah operasi. Contoh lain, seorang pasien dilaporkan mengalami cedera medis akibat jatuh dari tempat tidur. Setelah menerima laporan dari bangsal, Tim Keselamatan Rumah Sakit menindaklanjuti kejadian tersebut dengan membentuk tim kecil untuk mengetahui penyebab masalah (faktor lingkungan, pasien, kesalahan petugas karena tidak melakukan asesmen risiko jatuh, dsb.) dan mencari solusi yang tepat agar kejadian yang sama tidak terjadi lagi. Pada umumnya, penerapan MRK lebih banyak digunakan pada skala yang lebih luas (organisasi). Misalnya, bagaimana mengembangkan MRK untuk keselamatan pasien kebidanan – kandungan, pasien – pasien berisiko bunuh diri, MRK kamar operasi, dsb.

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

5


BAB III KONSEP KESELAMATAN PASIEN DEFINISI Konsep keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: - Assesment Risiko - Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien - Pelaporan dan analisa insiden - Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya - Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko ISTILAH DAN DEFINISI DALAM KESELAMATAN PASIEN 1. Keselamatan/Safety Bebas dari bahaya atau risiko (hazard) 2. Hazard/bahaya Adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada pasien. a. Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “Peristiwa Keselamatan Pasien/Patient safety event, Agent atau Personal” b. Agent Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan 2. Keselamatan Pasien/Patient Safety Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial psikologis, cacad, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan. Suatu sistem dimana klinik membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

6


3. Harm/cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk Harm adalah: “Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacad, dan Kematian”. a. Penyakit/Disease Disfungsi fisik atau psikis b. Cedera/Injury Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan c. Penderitaan/Suffering Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan d. Cacat/Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini. 4. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi. 5. Kondisi Potensial Cidera (KPC) Disebut juga dengan Reportable circumstance, yaitu suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 6. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/Adverse Event Suatu Insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. 7. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Near Miss Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena “keberuntungan” (mis. pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan anti dotumnya) 8. Laporan insiden Klinik/Lantai (Internal)

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

7


Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. 9. Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-Komite Keselamatan Pasien (Eksternal) Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya. 10. Faktor Kontributor Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan). Contoh : a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) mis. tidak adanya prosedur, c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamwork atau komunikasi) d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien. 11. Analisis Akar Masalah/Root CauseAanalysis (RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘kenapa’ yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

8


BAB IV MEDICATION ERROR

1. PENGERTIAN MEDICATION ERROR Medication Error adalah setiap kejadian yang bisa dicegah yang dapat menyebabkan pengobatan yang tidak tepat atai mencelakai pasien ketika berada dalam pengawasan tenaga kesehatan, pasien atau konsumen. Pelakunya adalah Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK). Medical Error adalah kesalahan prosedur dari suatu tindakan medis. Definisi lain dari Medical Error adalah tindakan medis yang tidak sesuai SOP. Pelakunya adalah Tenaga Medis. Sering juga disebut sebagai Malpraktik. 2. FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB DAN BERPOTENSI TERJADINYA MEDICATION ERROR a. Kesalahan Manusia (Human Error) − Penulisan resep (Prescribing) : 39% − Penerjemahan Resep (Transcribing) : 12% − Penyiapan Obat (Dispensing) : 11% − Penyerahan Obat (Administering) : 38% b. Situasi dan Kondisi − Load kerja tinggi − Pasien emosi / tidak tenang − Tempat kerja yang: tidak nyaman, terlalu sempit, tidak ergonomis c. Kesalahan Sistem − SOP yang kurang sempurna / belum dijalankan, sehingga dicatat yang dilakukan dan belum dilakukan yang dicatat − Penggunaan sistem masih manual / SIM belum sempurna − Ketersediaan (availabilitas) obat rendah d. Lemahnya Komunikasi − Kesalahan intelek. Hindari penggunaan istilah-istilah yang tidak umum, seperti: metabolism, ekskresi, dll

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

PB

9


− Samakan persepsi dengan pasien. Gunakan pertanyaan terbuka, seperti: "Apa keluhan Bapak / Ibu?" atau "Bagaimana instruksi dokter?". Hindari pertanyaan tertutup, seperti: "Bapak / Ibu batuk?" atau "Sudah tahu ya Pak / Bu cara minum obat ini?" − Penjelasan harus lengkap dari cara minum hingga penyimpanan − Komunikasi internal harus jelas. Hindari penggunaan telepon untuk menambah / merubah resep e. Kesalahan Penerimaan Obat − Selalu meng-entry No. Batch, ED, dll − Cek suhu, wadah, cara membawa, dll secara berkala − Cek kemasan dan segel − Cek dokumen f. Kesalahan Penyimpanan Obat − Pisahkan berdasarkan farmakologi − Pisahkan obat-obat LASA (Look Alike Sound Alike) − Pisahkan obat-obat High Alert (Obat yang pada keadaan salah pemberian mengakibatkan akibat yang fatal). Contoh: Amiodaron, Colchicines, Kemo, Heparin, Obat DM, Insulin, Lidocain, MgSO4, Nitropuside, KCl, NaCl > 9%, Anti Konvulsan, Digoxin, Lithium, Teofilin, Warfarin − Buat standarisasi ruangan. Bekerja di apotek manapun, susunan obat harus sama g. Kesalahan Penerimaan Resep. Hindari: − Instruksi lisan − Hubungan kurang baik dengan dokter atau perawat − Gunakan No atau MRN untuk identitas h. Kesalahan Status dan Data Pasien − Dokumen yang salah − Kebiasaan pasien tidak ada, misal: merokok, minum alkohol yang akan berinteraksi dengan obat paracetamol i. Kesalahan Etiket − Recek kurang. Biasakan recek dengan metode "segitiga − Info kurang terhadap program E-labeling

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

emas"

10


j. Kesalahan Penyiapan Obat − Semakin cepat = semakin besar peluang terjadi Medication Error − Kemas sediaan fast moving yang lepasan. Misal: CTM atau Folic Acid dikemas 10 tablet dalam pot − Hilangkan pengganggu konsentrasi: TV, dagangan, makanan, kegiatan lain k. Kesalahan Penyerahan Obat − Tidak menggunakan No.Urut / MRN − Tidak mengkonfirmasi Nama, Alamat i. Gunakan barcode ii. Gunakan pertanyaan terbuka dan 3 prime question:  "Bagaimana dokter menjelaskan obatnya?"  "Bagaimana dokter menjelaskan cara penggunaannya?"  Bagaimana dokter menjelaskan harapan setelah minum obat tsb?" l. Faktor-Faktor Lain − Hindari ketergantungan pada ingatan / memori (kayaknya, sepertinya). Gunakan SIM − Hindari pengecekan sendiri resep. Lakukan double check − Terdapat floor stock berisi obat-obat High Alert 3. PIHAK-PIHAK YANG TERKAIT DALAM MEDICATION ERROR a. Dokter : Penulisan resep yang tidak tepat b. Perawat : Miss Communication (medication order) c. Administrasi : Miss Communication (pengadministrasian yang salah) d. Farmasi / AA : Menyiapkan / meracik obat yang keliru e. Pasien : Memakai obat yang tidak benar 4. FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT MENGURANGI MEDICATION ERROR a. Peningkatan pengetahuan penulisan resep dengan e-prescribing − Dengan e-prescribing kepatuhan akan formularium meningkat − Ketersediaan (availabilitas) obat tinggi (dokter hanya menulis obat yang tersedia stoknya) − Dapat mengurangi medication error hingga 60%

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

11


b. Dokumentasi − Setiap kejadian medication error walau tidak sampai ke pasien didokumentasi (salah etiket, salah bungkus) dan dicari solusinya − Hilangnya sistem punishment agar setiap kejadian medication error tercatat − Adakan koordinasi tindakan preventif dari kejadian medication error yang sudah terdokumentasi c. Pemanfaatan Teknologi Pada pemasukan data awal obat dibuat selengkap mungkin dari isi, interaksi, dosis standar, dll. Sehingga ada peringatan dini (early warning) jika dosis melebihi standar atau pasien alergi terhadap obat tertentu d. Peningkatan pengetahuan apoteker / TTK dengan workshop dan seminar e. Jalankan SOP (catat yang dilakukan dan lakukan apa yang dicatat)

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

12


BAB V KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI

Sebagian besar pasien yang akan menjalani pembedahan merasa tidak tenang menghadapinya. Entah takut sebagian badannya akan diiris, khawatir akan komplikasi saat atau selesainya pembedahan atau pun seram akan suasana di kamar operasi. Dengan telah memahami akan penjelasan dokter bedah sebelumnya, apalagi telah menerima informasi dari orang lain yang telah pernah menghadapi hal yang sama, kekhawatiran itu bisa dikurangi. Dan berkenaan akan suasana kamar operasi, ada beberapa hal yang saya bisa ceritakan sehingga ketakutan anda pun berkurang. Di lingkungan kamar operasi, selain terdiri dari beberapa ruang untuk tindakan pembedahan, juga dilengkapi dengan ruang penerimaan / persiapan yaitu ruangan khusus untuk menempatkan pasien dari luar lingkungan kamar operasi sebelum dilakukan tindakan bedah. Di ruangan ini, selain pasien di data ulang juga dimanfaatkan untuk pemeriksaan akhir sebelum naik ke meja operasi seperti pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan, berat badan dan evaluasi lainnya oleh dokter anasthesi (bius). Di ruangan ini pula si penderita memperoleh infus atau pun obat premedikasi yang berguna menenangkan kondisi penderita menjelang dibius di kamar tindakan. Biasanya juga dokter bedah akan melihat serta menyapa dan tentu oleh dokter yang baik akan diberikan penjelasan secara teknis prosedur apa yang akan dilakukannya nanti. Dalam upaya menurunkan Insiden Keselamatan Pasien khusus di kamar operasi WHO tahun 2008 merilis Surgical Safety Checklist yang berisi pertanyaan-pertanyaan yang dianggap mampu mencegah terjadinya Insiden Keselamatan Pasien di kamar operasi yang meliputi sebelum dilakukan pembiusan, sebelum dilakukan insisi dan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi. Semua pertanyaan dari masing-masing episode harus dijawab dan diisi oleh petugas pelaksana operasi sebagai bentuk pertanggungjawaban terhadap pencegahan Insiden Keselamatan Pasien. Adapun formulir checklist Keselamatan Pasien di kamar operasi adalah sebagai berikut:

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

13


CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERASI

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

14


BAB VI PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Tujuan Umum: Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Tujuan Khusus: 1. Internal: a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatat insiden keselamatan pasien. b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah. c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. 2. Eksternal a. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi klinik lain. c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya. Mengapa pelaporan insiden penting? Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Bagaimana memulainya? Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di klinik meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan. Apa yang harus dilaporkan? Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi. Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

15


Siapa yang membuat Laporan Insiden? Pada tahap awal laporan insiden dibuat oleh Koordinator Pelaksana Keselamatan Pasien Ruangan. Tetapi jika program Keselamatan Pasien sudah diimplementasikan secara menyeluruh maka yang membuat laporan insiden adalah: − Semua staf klinik/rumah sakit yang pertama menemukan kejadian − Siapa saja atau semua staf yang terlibat atau mengetahui adanya kejadian Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden − Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat” − Laporan sering disembunyikan/underreport, karena takut disalahkan. − Laporan sering terlambat − Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya saling menyalahkan (blame culture) Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Incident report)? Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan. ALUR INVESTIGASI INSIDEN:

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

16


ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKP di POLIKLINIK/RUANG PERAWATAN (Internal) a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di klinik, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan. b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam); jangan menunda laporan. c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Kepala Rawat Jalan/Kepala Lantai. d. Koordinator Klinik akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut: − Grade biru: Investigasi sederhana oleh Koordinator Klinik atau Kepala Ruangan, waktu maksimal 1 minggu. − Grade hijau: Investigasi sederhana oleh Koordinator Klinik atau Kepala Ruangan dan Kepala Rawat Jalan atau Kepala Lantai, waktu maksimal 2 minggu. − Grade kuning: Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Komite Keselamatan Pasien RSPP, waktu maksimal 45 hari. − Grade merah: Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Komite Keselamatan Pasien RSPP, waktu maksimal 45 hari. f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSPP. g. Tim Komite Keselamatan Pasien RSPP akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Re-grading. h. Untuk grade Kuning/Merah, Komite Keselamatan Pasien RSPP akan melakukan Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA) i.

j.

Setelah melakukan RCA, Komite Keselamatan Pasien RSPP akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa Petunjuk/”Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Manajemen RSPP.

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

17


k.

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran� diberikan umpan balik kepada Unit Kerja terkait.

l.

Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing.

m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Komite Keselamatan Pasien RSPP (Alur: Lihat Lampiran 4) ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKP-RS (KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT) (Eksternal) 1. Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien. 2. Laporan dikirm ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat : Sekretariat KKP-RS d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 A No.28, Kelapa Gading-Jakarta Utara 14240. Telp.(021) 45845303/304

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

18


BAB VII ANALISIS RISK GRADING MATRIX Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. a. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 1). b. Dampak (Consequences) Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 2) PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELIHOOD

DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

19


RISK GRADING MATRIX

TINDAKAN

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

20


BAB VIII PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) (Internal dan Eksternal) Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam: a. Formulir Laporan Insiden (Internal ) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di klinik dalam waktu maksimal 2 x 24 jam/akhir jam kerja. Laporan berisi: data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading. (Formulir: Lampiran 2) b. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi. (Formulir: Lampiran 3) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN IKP (Eksternal) KODE RUMAH SAKIT Kode rumah sakit bersifat unik dan konfidential. Setiap rumah sakit akan diberikan kode khusus untuk dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS PERSI. Cara mendapatkan Kode KLINIK: Rumah sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data rumah sakit (Lampiran 3) yang dapat diakses lewat http://www.inapat-safety.or.id Kode Rumah sakit akan dikirimkan lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI. I. DATA RUMAH SAKIT (Form Laporan IKP Eksternal) 1. Kepemilikan Rumah sakit Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan Rumah sakit: (jelas) 2. Tipe Rumah sakit Dipilih salah satu sesuai Tipe Rumah sakit: Umum atau Khusus. 3. Propinsi (lokasi rumah sakit) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. 4. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos/kurir/e-report ke KKP- RS II. DATA PASIEN Data Pasien

: Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form Laporan Internal :

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

21


Nama Pasien No MR

: (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY) : (jelas)

Data Pasien

: Umur, Jenis Kelamin Penanggung biaya, Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP) Umur : Pilih salah satu (jelas) Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas) Penanggung biaya pasien: Pilih salah satu (jelas) Tanggal berobat dan jam : (jelas)

III. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan waktu insiden Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC) terjadi. Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa: Insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja/shift. 2. Insiden Diisi insiden mis: Pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah pemberian obat, salah dosis obat, dll. 3. Kronologis insiden Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat/asumsi pelapor. 4. Jenis insiden Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP): KTD/KNC 5. Orang pertama yang melaporkan Insiden Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden mis: petugas/keluarga pasien dll 6. Kejadian terjadi pada: - Jika insiden terjadi pada pasien: laporkan ke KKP-RS - Jika insiden terjadi pada karyawan/keluarga pasien/pengunjung, dilaporkan internal ke Tim K3 RS. Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

22


7. Insiden menyangkut pasien: Pilih salah satu: Pasien rawat inap/Pasien rawat jalan/Pasien UGD 8. Tempat / Lokasi Tempat pasien berada, mis. Klinik umum, klinik gigi, UGD 9. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi - Pasien dirawat oleh Spesialisasi? (Pilih salah satu) - Bila kasus penyakit/spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang menyebabkan insiden. - Bila dirawat oleh dokter umum: isi Lain-lain: umum 10. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden Adalah unit / Departemen yang menjadi peryebab terjadinya insiden, misalnya: a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasi. Insiden: salah hasil lab pada pasien DHF Jenis insiden: KNC (tidak terjadi cedera) Tempat/Lokasi: UGD Spesialisasi: Kasus Penyakit Dalam Unit penyebab: Laboratorium b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut. Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak Jenis insiden : KNC (tidak terjadi cedera) Tempat/Lokasi : Farmasi Spesialisasi : Kasus Anak Unit penyebab : Farmasi 11. Akibat insiden - Pilih salah satu: (lihat tabel matriks grading risiko) - Kematian: jelas - Cedera irreversibel/cedera berat: kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen mis. lumpuh, cacad. - Cedera reversibel/cedera sedang: Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

23


-

-

kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen mis. luka robek Cedera ringan: cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat mis. luka lecet. Tidak ada cedera, tidak ada luka.

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiden - Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar Insiden yang sama tidak terulang lagi. 13. Tindakan dilakukan oleh Pilihlah salah satu: - Bila dilakukan Tim: sebutkan timnya terdiri dari siapa saja mis. dokter, perawat. - Bila dilakukan petugas lain: sebutkan mis. analis, asisten apoteker, radiografer, bidan 14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? - Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu : - Waktu kejadian: isi dalam bulan/tahun. - Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan IV.

TIPE INSIDEN - Untuk mengisi Tipe Insiden, harus dilakukan melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. - Insiden terdiri dari: Tipe Insiden dan Subtipe Insiden No. TIPE INSIDEN 1.

Administrasi klinik

SUBTIPE INSIDEN a. Proses

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

i. ii. iii. iv. v. vi.

Serah nterima Perjanjian Daftar tunggu/Antrian Rujukan / Konsultasi Admisi Keluar/Pulang dari Rabap/rumah sakit vii. Pindah Perawatan (Transfer of care) viii. Identifikasi Pasien ix. Consent x. Pembagian Tugas 24


xi. Respon terhadap Kegawat-daruratan

b. Masalah

2.

Proses/Prosedur/Klinik

a. Proses

c. Masalah

3.

Dokumentasi

a. Dokumen yang terkait

i. ii. iii. iv. v. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. i. ii. iii. iv. v. vi. i. ii. iii. iv. v.

b. Masalah

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

vi. vii. viii. i. ii. iii.

Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi Tidak lengkap/Inadekuat Tidak tersedia Salah pasien Salah proses/ pelayanan Skrening/Pencegah/Medical check up Diagnosis/Assessment Prosedur/Pengobatan/ Intervensi General care/Management Test/Investigasi Specimen/Hasil Belum dipulangkan (Detention/Restraint) Tidak Performance ketika dibutuhkan /indikasi Tidak Lengkap/inadekuat Tidak tersedia Salah Pasien Salah Proses/Pengobatan/Prosedur Salah bagian tubuh/sisi Order /Permintaan Chart/Rekam Medik /Assessmen/ konsultasi Check List Form/sertifikat Instruksi/Informasi/kebijakan/SOP/ Guideline Label/stiker/Identifikasi Bands/Kartu Surat/Email/Rekaman Komunikasi Laporan/Hasil/Images Dokumen hilang/Tidak tersedia Terlambat mengakses Dokumen Salah dokumen/Salah Orang 25


iv.

4.

Infeksi Nosokomial

5.

Medikasi/Cairan Infus

Tidak jelas/membingungkan/ellegible/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap

a. Tipe Organisme

i. Bakteri ii. Virus iii. Jamur iv. Parasit v. Protozoa vi. Rickettsia vii. Prion (Partikel protein yang infeksius) viii. Organisme tidak teridentifikasi b. Tipe/Bagian infeksi i. Bloodstream ii. Bagian yang dioperasi iii. Abses iv. Pneumonia v. Kanul IV vi. Protesis Infeksi vii. Drain/Tube urine viii. Jaringan lunak a. Medikasi / Cairan infus i. Daftar Medikasi yang terkait ii. Daftar Cairan Infus b. Proses penggunaan i. Peresepan medikasi / Cairan infus ii. Persiapan/Dispensing iii. Pemaketan iv. Pengantaran v. Pemberian vi. Suply/pesan vii. Penyimpanan viii. Monitoring c. Masalah

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. xi. xii.

Salah Pasien Salah Obat Salah dosis/kekuatan/frekuensi Salah formulasi/presentasi Salah rute pemberian Salah jumlah/kuantitas Salah Dispensing label/Instruksi Kontraindikasi Salah Penyimpanan Ommited medicine or dose Obat kadaluarsa Reaksi efek samping obat (Adverse drug reaction) 26


6.

7.

Tranfusi darah/ Produk darah

Nutrisi

a. Transfusi darah/Produk darah terkait

i. ii. iii. iv.

Produk seluler Faktor Pembekuan (clothing) Albumin / Plasma protein Imunoglobulin

b. Proses Transfusi darah/ i. Produk darah terkait ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix.

Test pre transfusi Peresepan Persiapan/Dispensing Pengantaran Pemberian Penyimpanan Monitoring Presentasi/Pemaketan Suply/Pesan

c. Masalah

i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x.

Salah Pasien Salah Darah/Produk darah Salah dosis/Frekuensi Salah jumlah Salah label dispensing/instruksi Kontraindikasi Salah penyimpanan Obat atau dosis yang diabaikan Darah kadaluarsa Efek samping (Adverse effect)

a. Nutrisi yang terkait

i. ii.

Diet umum Diet khusus

b. Proses nutrisi

i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii.

Peresepan/Permintaan Persiapan/Manufaktur/Proses memasak Suply/order Presentation Dispensing/Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan

i. ii. iii. iv. v. vi.

Salah pasien Salah diet Salah jumlah Salah Frekuensi Salah konsistensi Salah penyimpanan

c. Masalah

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

27


8.

a. Oksigen/Gas terkait

a. Oksigen/Gas terkait b. Proses oksigen/gas

penggunaan

c. Masalah

9.

10.

Daftar oksigen / gas terkait i.

Label Ciliunder/ warna kode/ index pin ii. Peresepan iii. Pemberian iv. Pengantaran v. Suply/order vi. Penyimpanan i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii.

Alat Medis / Alat a. Tipe Alat Medis / Alat kesehatan / Equipment Kesehatan/Equipment property Property

Perilaku Pasien

Salah Pasien Salah Gas Salah rate/flow/konsentrasi Salah mode pengantaran Kontraindikasi Salah penyimpanan Gagal Pemberian Kontaminasi Daftar Alat Medis/Alat Kesehatan Equipment Property

b. Masalah

i. ii. iii. iv. v. vi. vii.

Presentation / Pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan Inapropiate for task Tidak bersih/tidak steril Kegagalan/mal fungsi Dislodgement/miskoneksi/removal User error

a. Perilaku Pasien

i. ii.

v. vi. vii. viii.

Tidak kooperatif Tidak pantas/Sikap bermusuhan/ kasar Berisiko/ Sembrono/ Berbahaya Masalah dengan penggunaan substansi / abuse Mengganggu (Harrassment) Diskriminatif / Berprasangka Berkeliaran, melarikan diri Sengaja mencederai diri, bunuh diri

i. ii. iii. iv.

Agresi verbal Kekerasan fisik Kekerasan seksual Kekerasan terhadap mayat

iii. iv.

b. Aggression / Assault

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

28


11.

12.

Jatuh

Kecelakaan

v.

Ancaman nyawa

a. Tipe Jatuh

i. ii. iii. iv.

Tersandung Slip Kolaps Hilang keseimbangan

b. Keterlibatan saat jatuh

i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii.

Velbed Tempat tidur Kursi Strecher Toilet Peralatan terapi Tangga Dibawa/dibantu oleh orang lain

a. Benturan Tumpul

i. ii. iii. iv.

Kontak dengan benda / binatang Kontak dengan orang Hancur, remuk Gesekan kasar

b. Serangan tajam / tusukan

i. ii. iii. iv.

Cakaran / Sayatan Tusukan Gigitan / sengatan Serangan tajam lainnya

c. Kejadian Mekanik

i. ii.

Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin

i. ii.

Panas yang berlebihan Dingin yang berlebihan

d. Peristiwa mekanik lain e. Mekanisme Panas f. Ancaman pernafasan

pada i. Ancaman mekanik pernafasan ii. Tenggelam atau hampir tenggelam iii. Pembatasan oksigen – kekurangan tempat iv. Confinement to Oxygen – Deficient Place

g. Paparan bahan kimia atau subtansi lainnya

i. ii.

Keracunan bahan substansi lainnya Bahan kimia korosif

kimia

atau

i. Mekanisme spesifik i. Paparan listrik/radiasi yang lain menyebabkan ii. Paparan suara /getaran Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

29


cedera

13.

iii. Paparan tekanan udara iv. Paparan karena gravitasi rendah

j. Paparan karena dampak cuaca, bencana alam Insfrastruktur / a. Keterlibatan Struktur / i. ii. Bangunan / Benda bangunan iii. lain yang terpasang tetap b. Masalah i. ii.

14.

Resource / a. Beban kerja manajemen yang berlebihan Manajemen organisasi b. Ketersediaan / keadekuatan/tempat tidur c. Sumber Daya Manusia d. Ketersediaan/keadekuatan staf e. Organisasi/Tim f. Protocols/ Kebijakan/ SOP Guideline g. Ketersediaan/Adequancy

15.

Laboratorium Patologi

/ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Daftar struktur Daftar Bangunan Daftar furniture Inadekuat Damage / Faulty / Worm

Pengambilan / Pickup Transportasi Sorting Data entry Prosession verifikasi / validasi Hasil

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

30


V.

ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi sederhana (simple investigasi) maupun komprehensiv (Root Cause Analysis) Penyebab insiden : - Penyebab langsung (Immediate/Direct Cause) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/ dampak terhadap pasien - Akar Masalah (Root Cause) Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause). Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN 1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS Komponen a. b. c. d.

Regulator dan Ekonomi Peraturan & Kebijakan Depkes Peraturan Nasional Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN Komponen Organisasi & Manajemen Kebijakan, Standar & Tujuan

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

a. b. c. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Sub Komponen Struktur Organisasi Pengawasan Jenjang Pengambilan Keputusan Tujuan & Misi Penyusunan Fungsi Manajemen Kontrak Service d.Sumber Keuangan Pelayanan Informasi Kebijakan diklat Prosedur & Kebijakan Fasilitas & Perlengkapan Manajemen Risiko Manajemen K3 Quality Improvement 31


Administrasi Budaya Keselamatan SDM

Diklat

Sistim Administrasi a. Atitute kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang berbeda c. Beban Kerja yang optimal Manajemen Training Pelatihan /Refreshing

3. FAKTOR KONTRIBUTOR LINGKUNGAN KERJA Komponen Desain dan Bangunan Lingkungan Peralatan / sarana / prasarana

a. b. c. a. b. c. a. b. c. d. e.

Sub Komponen Manajemen Pemeliharaan Penilaian Ergonomik Fungsionalitas Housekeeping Pengawasan Lingkungan Fisik Perpindahan Pasien antar Ruangan Malfungsi Alat Ketidaktersediaan Manajemen Pemeliharaan Fungsionalitas Desain, Penggunaan & Maintenance Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR TIM Komponen Supervisi & Konsultasi Konsistensi Kepemimpinan & Tanggung Jawab Respon terhadap Insiden

Sub Komponen a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat Tanggap a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a. Kepemimpinan Efektif b. Job Desc Jelas Dukungan peers setelah inside

5. FAKTOR KONTRIBUTOR PETUGAS Komponen Kompetensi Stressor Fisik dan Mental

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

a. b. a. b.

Sub Komponen Verifikasi Kualifikasi Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan Motivasi Stresor Mental: efek beban kerja beban mental 32


c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR TUGAS Ketersediaan SOP

Komponen

Sub Komponen a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas b. Kalibrasi Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

Ketersediaan & akurasi hasil test Faktor Penunjang dalam validasi alat medis Desain Tugas

7. FAKTOR KONTRIBUTOR PASIEN Komponen

Sub Komponen Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi Hubungan yang baik

Kondisi Personal

Pengobatan Riwayat Hubungan Staf dan Pasien

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komunikasi Verbal

Komunikasi Tertulis

a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan Informasi

Contoh : Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan : Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

33


1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) • Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer • Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2. Akar penyebab masalah (underlying 󲐀 root cause) • Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada • Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas : • Jangka pendek • Jangka menengah • Jangka panjang

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

34


BAB V RCA (ROOT CAUSE ANALISIS) Metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD) dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. RCA wajib dilakukan pada keadaan : • Semua kematian yang tidak diharapkan • Semua insiden yang diduga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS 1. Identifikasi Insiden yang akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan Data • Observasi • Dokumentasi • interview 4. Petakan Kronologis kejadian • Narrative Chronology • Timeline • Tabuler Timeline • Time Person Grid 5. Identifikasi Masalah (CMP/Care Management Problem) • Brainstorming, Brainwriting) 6. Analisis Informasi • 5 Why’s • Analisis Perubahan • Analisis Penghalang • Fishbone/Analisis Tulang Ikan 7. Rekomendasi dan Rencana Kerja Improvement

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

35


LANGKAH 1 dan 2: IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INSIDEN:

TIM: Ketua Anggota

: :

1. 2. 3.

4. 5. 6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK Siapa yang menjadi Notulen? Tanggal dimulai____________________ Tanggal dilengkapi ____________________ LANGKAH 3: KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI Observasi Langsung : Dokumentasi

:

1. 2. 3. 4. 5.

Interview (Dokter/Staf yang terlibat)

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

:

1. 2. 3. 4. 5.

36


FORM TABULAR TIMELINE Waktu/kejadian Kejadian Informasi Tambahan Good Practice Masalah Pelayanan

FORM TIMEPERSON GRID Waktu Staf yang Terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) FORM MASALAH CMP Masalah 1. 2. 3. 4. 5.

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

Instrumen / Tools

37


LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI FORM TEHNIK (5) MENGAPA MASALAH Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa FORM ANALISIS PERUBAHAN PROSEDUR YANG NORMAL (SOP)

PROSEDUR YANG DILAKUKAN SAAT INSIDEN

APAKAH TERDAPAT BUKTI PERUBAHAN DALAM PROSES

FORM ANALISIS PENGHALANG APA PENGHALANG PADA MASALAH INI ?

APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN?

MENGAPA PENGHALANG GAGAL? APA DAMPAKMYA?

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

38


FISHBONE DIAGRAM

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

39


BAB VI HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect and Analysis)

Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien. Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. Hal ini akan mengantisipasi kesalahan dan akan meminimalkan dampak buruk. ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD) 1. Tentukan Topik Proses AMKD 2. Bentuk Tim 3. Gambarkan alur Proses 4. Analisis Hazard Score 5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome LANGKAH 1 dan 2: Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks. Judul Proses :

Bentuk TIM Ketua : Anggota :

Transfusi Darah

1. 2. 3.

4. 5. 6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK Siapa yang menjadi Notulen? ______________ Sekretaris Tim KPRS_________________ Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ________________________

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

40


LANGKAH 3A: GAMBARKAN ALUR PROSES Tahapan Proses : Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku. Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti 1

2

3

4

5

6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses A. A. A. A. A. A. B. B. B. B. B. B. C. C. C. C. C. C. D. D. D. D. D. D. E. E. E. E. E. E. LANGKAH 3B: GAMBARKAN ALUR SUB PROSES Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih A B C D

E

F

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan 1. 1. 1. 1. 1. 1. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 3. 3. 3. 3. 3. 3. 4. 4. 4. 4. 4. 4. 5. 5. 5. 5. 5. 5.

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

41


Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

42


Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

43


Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

44


POHON KEPUTUSAN DECISION TREE

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

45


BAB VII PENUTUP Sistem pelaporan insiden di RSPP merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi RSPP untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di seluruh fungsi layanan pasien di RSPP. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien, Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari. 1. Identifikasi insi

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

46


LAMPIRAN: 1. Pengurus KKP-RSPP Pelindung Penasehat

: :

Ketua Wakil Sekretaris Bidang I. Pelaporan Insiden dan Pembelajaran Ketua Anggota

: : :

Direktur RSPP Wadir Medis RSPP Wadir Penunjang Medis RSPP Wadir Keperawatan RSPP Wadir SDM dan Umum RSPP Wadir Keuangan RSPP dr. Erwinsyah H. Harahap, Sp. OG dr. Pramadhya Bachtiar, M. Kes Yuliati, S.Kp, MM

: :

dr. Siti Budiati W., Sp.A dr. Fika Tiara dr. Ayu Wulandari Juliani Jamil Sidik Suwignyo Rani Nurachmani, S. Farm, Apt

Bidang II. Kajian/Investigasi Keselamatan Pasien Ketua Anggota

: :

dr. Abdul Haris Tri P., Sp. PD dr. Bambang Edhie Renanta, Sp. An dr. Kurniawan I., Sp. JP dr. Agustian Sofyan, Sp. BTKV dr. Herlina Ida H., Sp. THT dr. Gita Permatasari Wahyu Partoyo Sudarma, SE Hanardi

Bidang III. Monitoring dan Evaluasi (MONEV) Ketua Anggota

: :

drg. Ahmad Zulkifli, Sp. BM dr. Maya Damayanti dr. Teguh Risesa Djufri dr. Maria Christien Aziz Mulyana, S. Kp Febrina Astuti, SKM

Bidang IV. Pendidikan dan Pelatihan Ketua Anggota

: :

dr. Wahyuningsih, Sp. P dr. Ira Primayana, Sp. Ak dr. Andhika Putra Marsaban Akhirman, S. Kp Yuni Budiastri, SKM, MM

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

47


2. Formulir Laporan Insiden

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

48


3. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Form Data RSPP SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI Kode Rumah Sakit: Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode Rumah Sakit, silahkan isi Formulir Data Klinik dibawah ini, yang dapat diakses lewat : http://www.inapatsafety-persi.or.id E-Mail Rumah Sakit Nama Rumah Sakit Alamat Kabupaten/Kota Propinsi Contact Person Telepon HP Kode dikirim lewat

: : : : : : : : :

□ SMS

□ E-Mail

Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RSPP KOMITE KESELAMATAN PASIEN RSPP LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKP-RSPP (Patient Safety Incident Report) − Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi. − Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada. − Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa. Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

49


− Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pusat Pertamina (KKP-RSPP).

KODE RS: ................................. http://www.inapatsafety.or.id /pos/kurir I. DATA KLINIK: Kepemilikan Klinik □ Pemerintah Pusat □ Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) □ TNI /POLRI □ Swasta □ BUMN / BUMD Jenis Klinik : □ RS Umum □ RS Khusus □ RS Khusus lainnya : □ Propinsi (lokasi Rumah Sakit) : □ Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RSPP: II.

DATA PASIEN Nama : No. MR : Ruangan : Umur* : □ 0 – 1 bulan □ > 1 bulan – 1 tahun □ > 1 tahun – 5 tahun □ > 5 tahun – 15 tahun □ > 15 tahun – 30 tahun □ > 30 tahun – 65 tahun □ > 65 tahun Jenis Kelamin* : □ Laki - Laki □ Perempuan Penanggung Biaya Pasien*: □ Pribadi □ Asuransi Swasta □ ASKES Pemerintah □ Perusahaan □ JAMKESMAS Tanggal Masuk RS : Jam

I.

RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden: Tanggal:

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

Jam 50


2. Insiden: 3. Kronologis Insiden:

4. Jenis Insiden*: □ Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss) □ Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel Event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*: □ Karyawan: Dokter / Perawat / Petugas lainnya □ Pasien □ Keluarga / Pendamping pasien □ Pengunjung □ Lain-lain ....................................................................................................(sebutkan) 6. Insiden terjadi pada*: □ Pasien □ Lain-lain ....................................................................................................(sebutkan) mis: Pekerja / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 7. Insiden menyangkut pasien: □ Pasien rawat inap □ Pasien rawat jalan □ Pasien UGD □ Lain-lain .....................................................................................................(sebutkan) 8. Tempat Insiden: Lokasi kejadian ................................................................................................(sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi): □ Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya □ Anak dan Subspesialisasinya Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

51


□ Bedah dan Subspesialisasinya □ Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya □ THT dan Subspesialisasinya □ Mata dan Subspesialisasinya □ Saraf dan Subspesialisasinya □ Anastesi dan Subspesialisasinya □ Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya □ Jantung dan Subspesialisasinya □ Paru dan Subspesialisasinya □ Jiwa dan Subspesialisasinya □ Lain-lain ..................................................................................................... (sebutkan) 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ...................................................................................... (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : □ Kematian □ Cedera Irreversibel / Cedera Berat □ Cedera Reversibel / Cedera Sedang □ Cedera Ringan □ Tidak ada cedera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan oleh*: Tim terdiri dari: .............................................................................................................. □ Dokter □ Perawat □ Petugas lainnya ........................................................................................................... 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* □ Ya □ Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

52


IV. TIPE INSIDEN Insiden : Tipe Insiden : Subtipe Insiden: V.

ANALISA PENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a. Faktor Eksternal / di luar Klinik b. Faktor Organisasi dan Manajemen c. Faktor Lingkungan kerja d. Faktor Tim e. Faktor Petugas / Staf f. Faktor Tugas g. Faktor Pasien h. Faktor Komunikasi i. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

2. Akar penyebab masalah (underlying â–Ą root cause)

3. Rekomendasi / Solusi No Akar Masalah

Rekomendasi / Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain. Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

53


4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1. 2. 3. 4. 5. a. b. c. d. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Terjadi KTD/KNC → segera dicegah/ditangani Segera buat Laporan Insiden (paling lambat 2 x 24jam) Laporan segera diserahkan kepada atasan langsung pelapor (Ka. Unit) KaLantai memeriksa laporan & melakukan Grading Risiko Hasil grading menentukan bentuk investigasi & analisa : Grade biru : investigasi oleh KaUnit, maks. 1 minggu Grade hijau : investigasi oleh KaUnit, maks. 2 minggu Grade kuning : investigasi komprehensif (RCA) oleh Tim KP, maks, 45 hr Grade merah : investigasi komprehensif (RCA) oleh Tim KP, maks, 45 hr Laporan hasil investigasi dan laporan insiden diserahkan ke Tim KP Regrading oleh Tim KP RCA oleh Tim KP (grade kuning & merah) Tim KP membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi Rekomendasi diberikan kepada unit kerja terkait (umpan balik) Unit kerja membuat analisa & trend kejadian di satuan kerjanya Monitoring & evaluasi perbaikan oleh Tim KP

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

54


5. LOGO DAN MAKNA LOGO PATIENT SAFETY RSPP-PERTAMEDIKA Adapun logo dan makna logo Patient Safety RSPP mengacu kepada Surat Keputusan PT. Pertamina Bina Medika, No. Kpts /A00000/2007–S8 tanggal xxxx Maret 2007 tentang Penerapan Gerakan Keselamatan Pasien di Lingkungan PT. Pertamina Bina Medika.

Makna logo Patient Safety RSPP-PERTAMEDIKA: Warna Kuning – memiliki arti mengutamakan budi pekerti, kemuliaan, lambang kejayaan dan keluhuran. Warna Putih – memiliki arti arif dan bijaksana, lambang sifat kesucian. Warna kuning melingkari warna putih pada hakekatnya merupakan satu pertalian yang erat, yaitu murni ning suci umargi kamulyan atau kemurnian kesucian nan arif yang di”bungkus” dengan kemuliaan dan keluhuran budi pekerti. Warna Hijau – memiliki arti harapan dan kepercayaan pasien. Gambar tangan memegang pisau berada di atas melambangkan kegiatan pelayanan kesehatan yang menjadi bisnis utama Rumah Sakit Pusat Pertamina. Gambar tangan berada di bawah melambangkan pasien yang menyerahkan seluruh keputusan medis terbaik kepada PT Pertamina Bina Medika Pemakaian logo - Pin, surat menyurat (korespondensi), spanduk dan atribut lain yang terkait dengan gerakan Keselamatan Pasien.

Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP

55


Buku Pedoman Keselamatan Pasien RSPP