Z PERSPEKTYWY

Telemedycyna od lat traktowana po macoszemu, niechciana przez nikogo, praktycznie z dnia na dzień, w dobie pandemii, stała się fundamentem opieki zdrowotnej w Polsce.

WOJCIECH ZAWALSKI

Porada zdalna, telemedyczna przez wiele lat traktowana marginalnie przez decydentów systemu, dopiero w 2015 roku doczekała się zrównania w prawach z poradą tradycyjną. Pomimo technicznych możliwości, akceptacji prawnej, płatnik publiczny odmawiał płacenia za porady dokonane w ten sposób. Wielokrotnie poruszana tematyka płatności za porady udzielone przez narzędzia telemedyczne odbijała się jak od muru od decydentów w Narodowym Funduszu Zdrowia i Ministerstwie Zdrowia. Najczęstsza odpowiedź z Ministerstwa Zdrowia brzmiała: „trwają prace nad przystosowaniem koszyków świadczeń do porad telemedycznych”. Drugim argumentem przeciw była kwestia zwolnień lekarskich, pomimo, że eZLA jest bez wątpienia najlepszym instrumentem e-zdrowia w Polsce, powszechnie odmawiano prawa lekarzom do wystawiania go podczas wizyt telemedycznych. Nadszedł COVID-19 i… skończyły się bariery. Nagle nie trzeba już niczego w koszykach zmieniać, można realizować porady telemedyczne w ramach porad finansowanych przez NFZ. No i zwolnienie lekarskie też można, a nawet trzeba (sic!), wystawiać na poradach telemedycznych. Umarła porada papierowa – osobista; narodziła się telemedyczna – wirtualna i cyfrowa. Nastała era telemedycyny; porad udzielanych mailem, SMS-em, telefonem, czatem, komunikatorem, tym, co kto ma pod ręką. Ale czy tak naprawdę o to chodziło? Przeanalizujmy na zasadzie „fakty i mity” kilka aspektów telemedycyny.

MiT: W dobie pandemii telemedycyna zastępuje tradycyjne porady Nic bardziej błędnego. Fakt: wspiera i zastępuje część porad. Czasami jest jedynym sposobem kontaktu pacjenta z lekarzem, ale na szczęście po pierwszych miesiącach już zarówno lekarze

jak i pacjenci nauczyli się, że absolutnie nie wolno zaniechać porad tradycyjnych, zarówno związanych z chorobą jak i tych z profilaktyką! Należy się badać i diagnozować osobiście, oczywiście z umiarem i rozsądkiem, ale ostateczną decyzję, czy wizyta osobista jest konieczna, należy pozostawiać lekarzowi. Dziś niewykryte nowotwory podczas badań przesiewowych za kilka miesięcy ujawnią się same.

MiT: Telemedycyna w przyszłości zastąpi tradycyjne porady medyczne. kontakt lekarz–pacjent przeniesie się do świata wirtualnego Dziś, w samym oku cyklonu, galopującej pandemii, bez wątpienia jest dominującą formą kontaktu lekarz–pacjent. Czasami tak naprawdę jedyną gwarancją uzyskania porady. Ale na dłuższą metę bez wątpienia nie da się takiej sytuacji utrzymać. O ile można sobie wyobrazić znaczące przeniesienie usług typu „potrzebuję przedłużyć receptę” do świata porad wirtualnych, to znacząca większość porad wróci do kanonów badania osobistego. Dlatego uważam, że jest to MIT. Faktem natomiast jest to, że nikt już nam nie odbierze telemedycyny.

MiT: Telemedycyna jest remedium na brak lekarzy Wielu uważa, że dzięki telemedycynie zniwelujemy lub zlikwidujemy problem braku lekarzy w polskim systemie opieki medycznej. Absolutnie jest to niewykonalne. Po pierwsze, telemedycyna może pomóc w dywersyfikacji personelu medycznego, ale należy pamiętać, że liczba lekarzy jest stała, liczba porad medycznych rośnie w starzejącym się społeczeństwie, a co za tym idzie – potrzebujemy więcej lekarzy i większej liczby porad. Jeżeli liczba lekarzy jest stała, wprowadzenie porad telemedycznych na większą skalę, owszem, spowoduje optymalizację potrzeb i zwiększenie dostępności do porad w małych miejscowościach, ale absolutnie nie poprawi kondycji systemu. Lekarz na poradę telemedyczną potrzebuje tyle samo czasu lub nawet nieco więcej niż na poradę tradycyjną. Dlatego też częściowo na pewno poprawiają wizyty telemedyczne dostępność, lecz liczba lekarzy jest nadal zbyt mała w stosunku do potrzeb.

FakT: Telemedycyna skraca kolejki do lekarzy (jednak chwilowo� W systemie finansowanym przez NFZ mamy nadmiar porad, kompletnie niepo-

trzebnych pacjentowi generujących kolejki do lekarzy specjalistów. Wprowadzenie masowe telemedycyny skróciło kolejki, ponieważ unikamy wizyt osobistych w celu wystawienia recepty, wystawienia skierowania na badania czy nawet wizyty w celu rozliczenia badania na potrzeby NFZ. Wiele wizyt było po prostu zbędnych. Telemedycyna ukazała absurd, jaki stwarza NFZ swoimi wymogami czy też sposobami rozliczeń. Ale to skrócenie jest pozorne i stanowi w mojej ocenie jedynie chwilową dywersyfikację potencjału. Bez trwałej zmiany systemu rozliczeń, telemedycyną nie rozwiążemy problemu kolejek do lekarzy.

MiT: do porad telemedycznych potrzeba skomplikowanego oprogramowania i sprzętu Ostatnie kilka miesięcy pokazały dobitnie, że do poradnictwa telemedycznego potrzebujemy telefonu i lekarza albo lekarza i telefonu. Żadne tele-stetoskopy, tele-EKG ani tele-KTG nie sprawdziły się, bo sprawdzić się nie miały prawa. Podejrzewam, że 99,99% porad udzielanych jest podczas zwykłej rozmowy telefonicznej.

MiT: Porada telemedyczna jest droższa od tradycyjnej Od początku mojej pracy nad wdrożeniem porad telemedycznych uważałem, że należy ją wyceniać taniej od porady tradycyjnej. Podczas porady telemedycznej, wspólnym elementem zaangażowanym w poradę jest lekarz. Odpada infrastruktura poradni/gabinetu. Z moich wyliczeń wynika, że porada telemedyczna powinna być wyceniana na mniej więcej 80% stawki za poradę udzielaną osobiście w takim samym zakresie. Jeżeli chodzi o porady udzielane według stawki kapitacyjnej, np. POZ, to należałoby zastosować korektor uwzględniający stosunek porad telemedycznych do osobistych i na jego podstawie zmniejszać stawkę kapitacyjną. MiT: do porad telemedycznych nie potrzeba prowadzić dokumentacji medycznej To był hit jednej z pierwszych tzw. Ustaw Covidowych. Ktoś kompletnie nie mający pojęcia wpisał taki dziwny zapis, że karta telemedyczna – czymkolwiek by była – nie jest dokumentacją medyczną, a do porady w ramach przeciwdziałania COVID-19 nie trzeba prowadzić tradycyjnej dokumentacji medycznej. Na szczęście lekarze prowadzili i prowadzą także dla porad telemedycznych tradycyjną dokumentację papierową lub elektroniczną, a kto tego nie robił, może mieć pretensje tylko do siebie w przypadku roszczeń, czy to ze strony pacjenta, czy też instytucji kontrolnych.

MiT: nie będzie kontroli nFZ i ZUS za okres pandemii Ktoś, kto to wymyślił, musiał się dobrze bawić, albo nie zna zasad funkcjonowania tych instytucji! Oczywiście, że będą kontrole. W szczególności w zakresie refundacji za leki i brak udokumentowanych wskazań do tychże. Wierzę również w ZUS, który bez wątpienia „zapomni” o tym, że można wystawiać zwolnienia lekarskie na tzw. „słowo honoru pacjenta.”

FakT: Telemedycyna pozwala oszukać lekarza Niestety, wielokrotnie spotykam się z próbą oszukania lekarza przez pacjentów. Pacjenci przedstawiają nie swoje problemy, proszą o leki, których inny lekarz im zabronił stosować, albo przekonują, że skierowanie na badanie, o które proszą, zlecił im inny lekarz, a nie „dr Google”. Niestety, telemedycyna otworzyła furtkę do samoleczenia się pacjentów na podstawie ich wiedzy, wiedzy ich znajomych, a także zaczerpniętej z internetu. Często lekarz spotyka się z agresją, tłumacząc pacjentce, że lek który chce zażywać albo co gorsza już zażywa, a który pomógł jej sąsiadce, dla niej może być śmiertelnie niebezpieczny.

FakT: Telemedycyna pozwala łatwo zasięgnąć „drugiej opinii” Wielu pacjentów potrzebuje zasięgnąć drugiej opinii, szczególnie w przypadku rozpoznań oraz terapii ciężkich i śmiertelnych chorób. Dzięki telemedycynie, łatwo znaleźć drugiego lekarza, który zinterpretuje nasze wyniki badań. Z jednej strony to prawo pacjenta, ale należy pamiętać, że szczególnie w stresie po usłyszeniu pierwszej diagnozy pacjent coś zapomni przekazać lub w inny sposób opisze objawy i usłyszy inną diagnozę. Wobec ułomności telemedycyny stanowi to niebezpieczeństwo. Niestety, pacjenci czasem chcą usłyszeć „pasujące” im rozpoznanie i potrafią nawet podświadomie przemilczeć istotne fakty. Dlatego, aczkolwiek telemedycyna to ułatwia, nie należy jej nadużywać szczególnie w sytuacjach zagrożenia życia czy kierowania na badania inwazyjne.

FakT: Telemedycyna zwiększa dostępność do badań Tak, bez wątpienia dziś, przy rozwoju telemedycyny, łatwiej jest uzyskać pacjentowi skierowanie na badanie. Daje to ogromne korzyści, o ile te badania mają sens. Niestety, wielu pacjentów uzyskuje w ten sposób skierowania na badania „na życzenie”. Część z badań wykonywanych jest w złych warunkach. Na przykład: badanie oznaczenia kortyzolu podczas stosowania antykoncepcji doustnej. Jeśli do tego dodać nie dość szczegółowo zebrany wywiad przez lekarza interpretującego, mamy problem. Podobnie

„Wielokrotnie spotykam się z próbą oszukania lekarza przez pacjentów. Pacjenci przedstawiają nie swoje problemy, proszą o leki, których inny lekarz im zabronił stosować, albo przekonują, że skierowanie na badanie, o które proszą, zlecił im inny lekarz, a nie dr Google.” zwiększa się łatwość uzyskania skierowania na badania inwazyjne nie zawsze mające uzasadnienie, a stanowiące ryzyko. Dlatego pamiętajmy, że lekarz ma określić wskazania i wydać skierowania zgodnie z potrzebą kliniczną, a nie na życzenie pacjenta.

To tylko kilka faktów i mitów jakie obrosły wokół telemedycyny. Dziś odpowiedzi na nie mogą być kontrowersyjne, a dzisiejszy mit za kilka miesięcy/lat może okazać się faktem. Należy się cieszyć, że mamy szeroki dostęp do rozwiązań telemedycznych, ale nic nie zastąpi nam osobistego kontaktu z lekarzem. Telemedycynę należy traktować jedynie jako narzędzie uzupełniające tradycyjną poradę lekarską. 