Noćno mokrenje može se uspješno liječiti

Razgovor s dr. sc. Slavenom Abdovićem, pedijatrom nefrologom iz Klinike za dječje bolesti Zagreb

U Medifem newsletteru br. 3 razgovarali smo s dr. sc. Slavenom Abdovićem, pedijatrom nefrologom iz Klinike za dječje bolesti Zagreb s kojim imamo odličnu suradnju u pogledu zdravlja bubrega i mokraćnog sustava u djece.

Dugogodišnje iskustvo liječenja djece s prirođenim anomalijama, infekcijama i smetnjama od strane mokraćnog sustava, ali i njegova pristupačnost i toplina razlozi su zašto volimo upravo njemu povjeriti na skrb djecu naših pacijentica.

Pored svog redovitog posla u Klaićevoj, autor si bloga o noćnom mokrenju, kako si se odlučio na taj angažman?

Portal budisuh.eu je nastao iz želje da problem noćnog mokrenja približim pacijentu i roditeljima, jer slične stranice na hrvatskom jeziku nisu postojale ili su bile prestručne. Nastojao sam razumljivo objasniti razloge noćnog mokrenja i dati čitatelju do znanja da se noćno mokrenje može uspješno liječiti. A upravo je edukacija o uzrocima i načinima liječenja prvi korak na tom putu. Često su roditelji u uvjerenju kako je noćno mokrenje psihičke prirode i to razlog srama i izbjegavanja te teme što može dovesti do kašnjenja u liječenju uz nepotrebno prolongiranje tegoba. S druge strane, stranica je također namijenjena liječnicima jer kroz praktične savjete objašnjava kako dijagnosticirati uzrok noćnog mokrenja i koji je lijek najbolji tj. s kojim ćemo postići najbrže izlječenje.

Za roditelje djece s noćnim mokrenjem koji nisu bili na tvojoj stranici, kako bi u tri rečenice istaknuo osnove noćnog mokrenja?

Noćno mokrenje je posljedica nesrazmjera veličine mjehura i noćne proizvodnje mokraće. Ako je mjehur mali ili noćna proizvodnja mokraće povećana doći će do noćnog mokrenja, jer to što je mjehur pun nije dovoljno jaki podražaj za buđenjem. Konačno, ukoliko dijete ima pet godina i dalje ima noćno mokrenje potrebno se javiti liječniku, jer je mala šansa spontanog oporavka.

Vidio sam da si ove godine objavio i aplikaciju za noćno mokrenje. Obzirom da je izrada aplikacija dugotrajan proces, koji je bio povod za to?

Za sada je aplikacija u obliku web aplikacije što znači da joj se može pristupiti preko internet preglednika odlaskom na stranicu bedry.eu. Riječ je o online dnevniku mokrenja i pijenja koji je prvi i osnovni dijagnostički alat kad želimo saznati što uzrokuje noćno mokrenje. Bilježenjem volumena mokrenja i pijenja kroz period od minimalno dva dana možemo saznati je li uzrok noćnog mokrenja mali kapacitet mjehura ili noćna poliurija, tj. povećana noćna proizvodnja mokraće. Za tumačenje dnevnika potrebno je znanje i iskustvo te je upravo to razlog zašto se dnevnik rijetko propisuje prije uvođenja terapije. BeDry aplikacija nudi automatsku interpretaciju i izvješće koje korisnik može podijeliti sa svojim liječnikom. To pridonosi racionalnoj farmakoterapiji tj. ciljanom liječenju uzroka s većom stopom uspjeha i bržeg izlječenja. Zaključno, aplikacija pomaže roditeljima i pacijentima da lakše vode dnevnik, a liječnicima automatskom interpretacijom i savjetima prema objavljenim smjernicama liječenja.

S obzirom da se noćno mokrenje liječi tek od navršene pete godine života, možda bi naše čitatelje zanimalo koje smetnje najčešće susrećemo u mokraćnom sustavu dojenčeta i novorođenčeta.

Od svih organskih sustava u našem tijelu, mokraćni sustav je onaj s najčešće kongenitalnih anomalija. To je vjerojatno razlog zašto postoje dva bubrega. Većina anomalija vidi se na fetalnom ultrazvučnom pregledu i zato su oni važni. Neke od anomalija, poput ageneze bubrega, vide se već pri ultrazvučnom pregledu trudnice u 16. tjednu gestacije. S druge strane, hidronefrozu, proširenje kanalnog sustava bubrega je, ukoliko se prikaže, potrebno pratiti kroz nekoliko pregleda i evidentirati eventualni trend proširenja. Kad se dijete rodi važno je napraviti u rodilištu kontrolni pregled. Ako je tada ultrazvučni nalaz normalan potrebno je ponoviti isti nakon mjesec dana. Pedijatri iz rodilišta mi redovito upućuju djecu kada primijete neka odstupanja na ultrazvučnom pregledu i u kontaktu smo ako je potreban hitni pregled u nefrološkoj ambulanti neposredno nakon poroda.

Koja od prirođenih anomalija može dovesti do trajnog oštećenja bubrežne funkcije, a pravodobnom dijagnostikom se može na vrijeme i uspješno liječiti?

Istaknuo bih valvulu stražnje uretre u muške dojenčadi. Radi se o prirođenoj prepreci prolasku mokraće kroz mokraćnu cijev, to je kanalić kroz koji se mokraćni mjehur prazni. Ako postoji suženje mokraćne cijevi, mjehur će se otežano prazniti što, ovisno o stupnju suženja, može dovesti do oštećenja bubrega zbog zastoja mokraće i ponavljanih infekcija mokraćnih putova. Problem je što oštećenje bubrega može biti tako veliko da završi kroničnom bubrežnom bolesti i zatajenjem. Međutim, u današnje vrijeme, kako se trudnice redovito i rutinski ultrazvučno prate, poboljšana je rana dijagnostika tog stanja. Iskusni ultrasoničar može vidjeti obostranu hidronefrozu i, ono što je za istaknuti, slabije razvijen jedan ili oba bubrega s narušenom ultrazvučnom građom. Muško novorođenče s takvim nalazom zahtijeva pregled u nefrološkoj ambulanti u sljedećih nekoliko dana od poroda zbog visoke sumnje na valvulu stražnje uretre.

Je li u djece s visokom sumnjom na valvulu stražnje uretre indiciran raniji porod?

Jedino ako postoje znakovi smanjene količine plodne vode koja može dovesti do pritiska na prsni koš i dovesti do slabijeg razvoja pluća. To je vrlo rijetko. Većina djece ima urednu količinu plodne vode i tada je bolje planirati porod na termin jer, ako i slabije rade bubrezi, majčina cirkulacija će uspješno ukloniti sve štetne tvari nego što bi to moglo prijevremeno rođeno dijete.

Kako se valvula liječi?

Važno je rano postaviti trajni kateter u mjehur i u dogovoru s kirurgom planirati vizualizaciju mokraćne cijevi u općoj anesteziji uz eventualnu operaciju valvule ako se ista nađe. Praćenjem površine bubrega, testova bubrežne funkcije i uz liječenje poremećene funkcije mokraćnog mjehura imamo dobru šansu da prođe sve bez pogoršanja bubrežne funkcije.

Ako se valvula ne prepozna tijekom trudnoće ili neposredno nakon poroda, koji su simptomi koji se mogu javiti kod djeteta?

Najčešći problem su ponavljane febrilne infekcije mokraćnih putova. Ako muško dojenče ima obostrano proširenje kanalića, displastične bubrege ili obostrani vezikouretralni refluks uz izolaciju bakterija koje se uobičajeno ne izoliraju, onda je vjerojatnost valvule veća.

Spomenuo si vezikouretralni refluks, možeš li pojasniti detaljnije o čemu je riječ?

Riječ je o patološkom povratu mokraće iz mjehura nazad u bubreg. Refluks je problem jer za posljedicu ima bakterijske upale bubrega koje mogu oštetiti bubreg, osobito ako se antibiotik uvede kasno (nakon više od dva dana od početka febriliteta) ili ako su ponavljane. Refluks je stanje koje se najčešće javlja prirođeno, a može se javiti u kombinaciji i neovisno o drugim anomalijama. Na njega treba posumnjati kad dojenče ima ponavljane infekcije mokraćnih putova s temperaturom, osobito ukoliko u urinokulturi nije izolirana E. coli (već neka druga bakterija), a na ultrazvučnom pregledu nađemo proširenje kanalnog sustava bubrega ili mokraćovoda. Također, ukoliko novorođenče ili dojenče ima vidljivo proširenje bubrežnih kanala (tj. hidronefrozu) tada isto treba posumnjati na postojanje vezikouretralnog refluksa.

Kako se refluks liječi?

Kako dijete raste postoji velika šansa spontanog oporavka, a vjerojatnost spontanog izlječenja ovisi o tome je li refluks obostrani i kojeg je stupnja. Prvi stupanj znači da vidimo refluks u mokraćovodu, tj. na putu prema bubregu, dok se peti stupanj vidi kao izvijugan i proširen mokraćovod, jako proširen kanalni sustav bubrega s pritiskom na funkcionalno tkivo bubrega. Naravno, vjerojatnost spontanog oporavka je veća ako je refluks jednostrani i prvog ili drugog stupnja, nego obostrani i petog stupnja. Većina djece ima refluks nižeg stupnja i veliku šansu da će nakon godinu dana praćenja isti refluks nestati. Tijekom tog perioda, dok čekamo eventualni spontani oporavak, važno je da dijete uzima antibiotsku profilaksu, to je mala doza antibiotika koja se redovito uzima u večernjim satima, a koju propisuje najčešće pedijatar nefrolog. Blagi stupnjevi refluksa, I. i II. u određenim okolnostima i ne trebaju uroprofilaksu, ali to ovisi o individualnoj procjeni liječnika. Nakon utvrđivanja da refluks postoji, u pravilu se uroprofilaksa uzima kroz godinu dana i zatim se ponavlja pretraga.

Kako se dijagnosticira vezikouretralni refluks?

Danas je standard kontrastna mikcijska urosonografija, to je ultrazvučna pretraga tijekom koje se postavi tanki kateter u mokraćni mjehur koji se zatim ispuni ultrazvuk-specifičnim kontrastom. Tijekom faze punjenja i mokrenja prati se u realnom vremenu hoće li doći do povrata kontrasta prema bubregu što je dokaz refluksa. Ranije se koristila mikcijska cistouretrografija, ali zbog zračenja ta se pretraga sve manja upotrebljava, tj. rabi se samo u specifičnim slučajevima. Klaićeva je prva bolnica u kojoj se ta pretraga počela izvoditi i imamo najviše iskustva u tom pogledu. Dosta nam pomaže što imamo veliku kiruršku službu pa možemo brzo dogovoriti kirurške zahvate ako je potrebno.

Za kraj, reci nam nešto o odvikavanju djece od pelena. Kako roditelj može prepoznati je li dijete spremno odviknuti se od pelena?

Kod odvikavanja od pelena najvažnije je strpljenje. Potrebno je razumjeti da je to proces koji može potrajati. Dijete koje mokri u pelene treba naučiti prepoznati signale punoće mjehura i potrebe za velikom nuždom, otići na vrijeme na toalet, skinuti hlačice i gaćice te u cijelom postupku ostati suh. Za to je potrebno vrijeme. Djeca najčešće nauče kontrolirati mokrenje i veliku nuždu između 1,5 i 3 godine. Međutim, nije bitna dob, već ima li dijete usvojene motoričke i komunikacijske vještine, poput hodanja, sjedenja, možda samostalnog skidanja hlačica, mogućnost razumijevanja uputa roditelja i komunikacije koju roditelji razumiju. Neki od znakova spremnosti za odvikavanje od pelena su imitiranje odlaska na toalet, iskazivanje želje za samostalnim mokrenjem, suha pelena ujutro i tijekom dana dulje od 2 sata. Važno je dijete naučiti kako prepoznati osjećaj punog mjehura ili potrebu za odlaskom na veliku nuždu. Ako vidite da cupka na mjesti, križa noge, drži se za prepone ili sjeda negdje u kut, potrebno je odmah reagirati i odvesti ga na toalet. Vremenom, dijete će povezati te osjete s potrebom hitnog odlaska na wc.