NUTRIÇÃO E CIRURGIA by Periop

NUTRIÇÃO & CIRURGIA Alberto Bicudo Salomão MD, PhD.

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Hip贸crates (460AC-370AC)

Demonstrou pela primeira vez a eficiĂŞncia da nutriĂ§ĂŁo parenteral completa para o suporte nutricional Stanley J. Dudrick, M.D.

Nas ultimas três décadas, importantes avanços em acessos venosos, técnicas de nutrição enteral e formulações de nutrição parenteral e enteral tornaram possível prover uma oferta nutricional adequada a praticamente todos os pacientes

DESNUTRIÇÃO ? Estado em que há deficiência, excesso ou desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes causam efeitos adversos mensuráveis na estrutura tecidual ou corporal, função orgânica e evolução clínica

Desnutrição protéico-energética

DesequilĂbrio de Micronutrientes

O paciente desnutrido tem risco 3x maior de complicações pós-operatórias e 4x maior de óbito quando comparado com pacientes eutróficos

TERAPIA NUTRICIONAL

OBJETIVOS DA AULA • DESNUTRIÇÃO E CIRURGIA. PREVALENCIA E CONSEQUENCIAS • QUAIS OS GRUPOS DE PACIENTES EM QUE O SUPORTE NUTRICIONAL DEVE SER INDICADO ? • COMO UTILIZA-LO ? (ROTA) • EM QUE PERÍODO UTILIZA-LO NOS PACIENTES CIRÚRGICOS (PRÉ-OPERATÓRIO ? PÓS-OPERATÓRIO ? AMBOS ??)

PREVALENCIA E CONSEQUENCIAS DA DESNUTRIÇÃO EM CIRURGIA

A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), preocupada em investigar o índice de desnutrição hospitalar no Brasil, realizou uma pesquisa multicêntrica em hospitais da rede pública do País, atingindo 12 Estados mais o Distrito Federal, envolvendo 4000 pacientes internados.

DesnutriĂ§ĂŁo em pacientes hospitalizados no Brasil 4000 pacientes 12,4%

Nutrido Desnutrido moderado Desnutrido grave

35,2% Waitzberg et al, Nutrition 2001

Desc.

Em quem a situação é mais crítica ?  Idade > 60 anos  Câncer  Infeção  Permanência hospitalar prolongada  Lesão no tubo GI alto  Preocupação com estado nutricional foi pouco relevante pela equipe de saúde  Terapia nutricional sub-indicada

PREVALÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO EM RELAÇÃO AO TEMPO DE INTERNAÇÃO

794 PACIENTES

66,9%

Waitzberg e col, 1998

40,7% Desnutridos Nutridos

P < 0.01

COM CÂNCER

SEM CÂNCER

E EM PACIENTES CIRÚRGICOS ?

PREVALÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO EM PACIENTES CIRÚRGICOS AUTOR

PAIS

ANO %

JESEN DINAMARCA 1982 28 SYNRENG SUECIA 1982 26 BISTRAIN EUA 1974 50 MENGUID EUA 1985 44 HILL INGLATERRA 1977 39 WAITZBERG BRASIL (SP) 1981 28 AGUILAR-NASCIMENTO BRASIL (CUIABÁ) 1991

DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR – HUJM/DCC/UFMT 80 70 60 50 PERCENTUAL 40 30 20 10 0

2005

2006

2007

2008

... e como evoluem clinicamente esses pacientes ?

Aguilar-Nascimento et al. Rev Col Bras Cir 1991; 18:193-7

241 pacientes no HUJM (1988/1989) 76 desnutridos ( 31,5%) > mortalidade ( p<0.05) > taxa de infecção pós-operatória ( p<0.02) > tempo de internação total ( p<0.01) > tempo de internação pós-operatória ( p<0.001)

Aguilar-Nascimento et al. Rev Col Bras Cir 1991; 18:193-7

Feridas n達o cicatrizam !

Surgem les천es expont창neas

Infecção !

Conseqüências da desnutrição  Dificuldade de cicatrização de feridas  Alteração do mecanismo de imunocompetência  Redução dos eritrócitos e débito cardíaco  Falência de múltiplos órgãos  Aumento dos custos hospitalares  Aumento da morbi-mortalidade Coats KG, et al. J Am Diet Assoc 1992 Correia MI, et al. Clin Nutr 2003

Desnutrição é fator de risco independente para maior morbidade, permanência hospitalar e mortalidade Waitzberg e col, 2001

DESNUTRIÇÃO EM CIRURGIA

CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO EM PACIENTRES CIRURGICOS

FATORES LIGADOS A DOENÇA

    

    

APETITE CAPACIDADE DE DIGESTÃO ANABOLISMO CATABOLISMO PERDAS

FATORES CIRCUNSTANCIAIS DOR ANSIEDADE NOVO AMBIENTE ALIMENTAÇÃO DIFERENTE MUDANÇAS DE HÁBITO DIETAS E REGIMES PARA EXAMES MEDICAMENTOS

Desnutrição no Câncer  Própria doença  Problemas psicológicos – depressão  Aversão alimentar – emese pós Qt  Alteraçoes do paladar ( Rt, Qt)  Redução da fome por citocinas , hormônios  Dieta hospitalar  Falta de consciência médica  Condição sócio-econômica

Caquexia

 Pacientes idosos  Doenças crônicas

Definição de CAQUEXIA no câncer:

IMPACTO DA CAQUEXIA

TODA EQUIPE É RESPONSÁVEL E DEVE TRIAR O PACIENTE

TRIAGEM NUTRICIONAL  Detecta a desnutrição ou pacientes em risco de desnutrição;  Traça a conduta nutricional de acordo com a triagem;  Informa quem pode se beneficiar de terapia nutricional;  Diagnostica pacientes mais graves.

CÂNCER E COLECISTECTOMIA QUEM É MAIS GRAVE?

DESNUTRIÇÃO GRAVE E EVIDENTE Preciso Ganhar peso

RISCO NUTRICIONAL • • • • •

Perda de peso > 10 kg em 6 meses Perda > 10% do peso habitual IMC < 20 kg/m2 ASG = B Albumina < 3.0 g/dL ESPEN guidelines, 2006

A.S.G.

Detsky AS e cols. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8-13.

QUEM REQUER NOSSA MAIOR ATENÇÃO … • PESO HABITUAL/ PESO ATUAL – > 10% DESNUTRIÇÃO LEVE – > 25% DESNUTRIÇÀO GRAVE

• ALBUMINA – < 3.0 G/Dl

• AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL –A – B (RISCO NUTRICIONAL / DESNUT. MODERADA) – C (DESNUT. GRAVE)

COMPLICAÇÕES RELATIVAS E MORTALIDADE ASSOCIADAS À PERDA DA MASSA CORPÓREA MAGRA Massa corpórea (% de perda total)

Complicações relativas a perda de massa magra

Mortalidade (%)

Imunidade reduzida, aumento de infecção

Cicatrização prejudicada, fraqueza, infecção

Fraco para sentar, úlceras de decúbito, pneumonia, má cicatrização

Óbito geralmente por pneumonia

100

ATENÇÃO !

DESNUTRIDO CRONICO

DESNUTRIDO AGUDO

O QUE FAZER AGORA?



QUANTO UTILIZA-LA ? PRÉ-OPERATÓRIO ? PÓS-OPERATÓRIO ? AMBOS ??

Pacientes com desnutrição pré-operatória são beneficiados com suporte nutricional INICIADO no pré-operatório Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21:133-156 National Institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition American Society for Clinical Nutrition

10% MENOS INFECÇÕES PÓS-OPERATÓRIA

QUAL A MELHOR ROTA ?

DEIXAR APENAS COM VIA ORAL? 70% DE SUAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS

PARENTERAL x ENTERAL  Moore et al. 1992 Ann Surg; 216:172  Meta-análise  Pacientes cirúrgicos  8 estudos prospectivos, randomizados  118 TNE x 112 TNP  Complicações sépticas

TNE = 18%; TNP = 35%; p=0.01

REGRA GERAL

 SENSO COMUM: ABSORÇÃO FISIOLÓGICA DE NUTRIENTES É MELHOR  EVIDÊNCIAS: NUTRIÇÃO ENTERAL É MELHOR !

ENTRETANTO…

NPT • É O SUPORTE NUTRICIONAL PADRÃO PARA PACIENTES SEM CONDIÇÕES DE MANTER O ESTADO NUTRICIONAL VIA TUBO DIGESTIVO – DICAS

– EMBORA TNE SEJA MELHOR NEM SEMPRE O PACIENTE SUPORTA – ALCANÇAR CALORIAS NECESSÁRIAS POR TNE PODE SER UM PROCESSO MAIS LENTO ! • EM NPT : 3-4 DIAS PARA ATINGIR NECESSIDADES CAL. • EM TNE : 4-10 DIAS PODEM SER NECESSÁRIOS !

– NPT É MAIS RÁPIDA – NA DÚVIDA : NPT SEMPRE POIS • O TEMPO PODE SER FUNDAMENTAL !!!

• PONTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR – PEQUE POR EXCESSO !!!

– INDIQUE SEMPRE SUPORTE PRÉ QUANDO HA INDICAÇÃO • DESNUTRIDO MODERADO A GRAVE x CIR DE PORTE MÉDIO A GRANDE • DESNUTRIDO LEVE x CIRURGIA DE GRANDE PORTE • DESNUTRIDO GRAVE E LAPAROTOMIA EXPLORADORA

– O TGI ESTÁ APTO ? – O PACIENTE INGERE ? – 7-10 DIAS PRÉ-OPERATÓRIA – NPT ? – NE ?

BORDÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL PRÉ-OP • EM DESNUTRIÇÃO (MODERADA A GRAVE) PRÉ-OPERATÓRIA

–TNE É MELHOR –NPT É MAIS RÁPIDA

NÃO FAZER NADA É PIOR !

TRIAGEM -

Reavalie Em 1 semana

Idoso Perda de peso Doença Maligna Hiporexia Albumina < 3mg/dL

Avaliação do Estado Nutricional

Avaliação Subjetiva Global

SEM HIPOREXIA INGERE > 70% TGI INTEGRO E APTO

INTERNUTI (7-14 dias) Intervenção Nutricional Imediata

TGI INTEGRO E APTO HIPOREXIA VO < 70% NECESSIDADES ORAL COM SUPLEMENTAÇÃO PROTEICA TNE

TNP

TGI NÃO APROPRIADO TNE < 70% das NECESSIDADES

Paciente neuropata • Paciente MPD 71 anos, masculino com seqüela neurológica (AVC há 6 meses) internado com pneumonia. Família informa que o paciente estava ingerindo alimentos pastosos e líquidos (aproximadamente 50% ou menos) e que ficava o dia todo aos cuidados da empregada e de uma adolescente da família. Ao questionar a perda de peso a família informa que ocorreu perda porém não sabe quantificar. Triagem nutricional. ( ) risco ( ) sem risco

Paciente com pancreatite • Paciente 35 anos, masculino, com diagnóstico de pancreatite aguda grave. Internado na UTI com náuseas, vômitos, dor abdominal intensa, enzimas alteradas e em jejum para tomografia computadorizada. • Peso atual de 80 kg, 174cm, sem história de perda de peso e alteração da ingestão. Triagem nutricional. ( ) risco ( ) sem risco

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Sequela neurol贸gica

TRIAGEM INDICA RISCO TERAPIA NUTRICIONAL

INTERVENÇÃO DEVE SER URGENTE

• 58 anos, masculino, Pa 63 kg, Ph 90 Kg; 176 cm; • IMC = 20 Kg/m2; Pa/Ph = 70%; • História: Perda de peso progressiva em 5 meses, anorexia, sangramento e constipação intestinal. • Ingestão de dieta pastosa hipocalórica e sopa há 10 dias; • Atualmente aceitando preparações líquidas: sucos e sopas em pouca quantidade.

C芒ncer de c贸lon

ASG A B C

• EM DESNUTRIÇÃO (MODERADA A GRAVE) PRÉ-OPERATÓRIA

–TNE É MELHOR –NPT É MAIS RÁPIDA

NÃO FAZER NADA É PIOR !