Litíase da Vesícula e Vias Biliares
José Carlos Costa Marques Cirurgia Geral Março/2015
História •
Descoberta por Galeno (século I DC)
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Teoria humoral: vesícula – a vida era mantida pelo equilíbrio entre quatro humores: Sangue, Fleuma, Bílis Amarela e Bílis Negra, procedentes, respectivamente, do coração, cérebro, fígado e baço
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Relato de cálculo: Antonio Benevieni (1420)
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Descrição anatômica: Leonardo Da Vinci (século XVI)
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Primeira operação (colecistotomia para remover cálculos): John Stough Bobb, de Indianápolis, em 1867
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Primeira colecistectomia: Carl Langenbuch, Berlim, 1882
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Primeira colecistectoma vídeo-laparoscópica: Mühe, 1986
Anatomia
Topografia • Localizada no quadrante superior direito do abdome (hipocôndrio direito) • Fixa à borda inferior do fígado (leito da vesícula) • Órgão peritoneal
Topografia
Anatomia
A Vesícula Biliar CARACTERÍSTICAS •Formato de pêra •Comprimento de 7 a 10 cm, e diâmetro 3 a 5 cm; capacidade de 30 a 60 rnl •Dividida em fundo, corpo, colo e infundíbulo •Valvas heister
Vascularização e Inervação • Irrigada pela artéria cística (ramo da a. hepática direita, própria, comum, gastroduodenal ou mesentérica superior) • Drenagem venosa: tributárias da v. porta • Drenagem linfática: gânglio colecístico (Mascagni) • Inervação: motora e sensitiva através do ramo hepático do nervo vago
Variações anatômicas vasculares
Variações anatômicas ductais
Fisiologia • Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). Produção diária: 500 - 1000ml. • Sais biliares: – Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e secretados nos canalículos biliares. – Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado – Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais biliares, com objetivo de mantê-los no organismo
Produção e Secreção Normal de Bile • Pigmentos Biliares: – Bilirrubina indireta (degradação do heme, principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile. – BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel – Maior parte da BD excretada é degradada pelas bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes.
Formação da Bile Fígado
Veia porta
•Capta sais biliares do sistema porta e circulação sistêmica
Albumina carreia sais biliares
•Conjuga os sais biliares •Secreta sais biliares conjugados na bile
Vesícula Biliar Concentra a bile até 10 vezes
Intestino delgado Reabsorve sais biliares (principalmente íleo terminal) Cólon Desconjugação dos sais biliares: •Parte reabsorvida •Parte excretada
Circulação Entero-Hepática
Bile Litogênica • Alteração: aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica. • Colesterol, lecitina e bilirrubina nãoconjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em água • A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)
Bile Litogênica • Qtde. pequena de colesterol >>> somente micelas >>> bile não-litogênica
• Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> micelas + vesículas/cristais de colesterol • De uma forma geral: supersaturação de colesterol => Nucleação de cristal => Crescimento de cálculo
Triangulo de Admirand e Small
Tipos de Cálculos Biliares • Colesterol: – 70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina – Variam em cor, forma e número – Puro ou misto (maioria)
• Pigmentares: – 10-30% – Bilirrubinato de cálcio – componente principal – Podem ser: • Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina – cirrose, anemia hemolítica, NPT • Castanhos/marrons: estase e infecção bile; moldam os ductos biliares
Definições • Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase Vesicular: cálculo na vesícula biliar • Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: cálculo no colédoco/hepático comum • Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliar • Colecistite aguda: síndrome de dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose associada à inflamação da vesícula biliar, que geralmente é relacionada à doença do cálculo biliar. • Colecistite crônica: termo usado para descrever a infiltração de células inflamatórias crônicas da vesícula biliar visto em histopatologia. É quase sempre associada com a presença de cálculos biliares e pensa-se ser o resultado de uma irritação mecânica ou ataques recorrentes de colecistite aguda que conduzem a fibrose e espessamento da vesícula biliar • Colangite: Infecção dos ductos biliares
LITÍASE BILIAR
Litíase Biliar - Sintomatologia HISTÓRIA NATURAL •1 a 2% dos individuos assintomaticos desenvolvem sintomas greves ou complicações •Cólica biliar em 2/3 dos sintomas: •Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D •OBS: a cólica biliar pura difere um pouco da dor da colecistite aguda, pois esta tem alterações inflamatórias importantes e dor ao toque, podendo ter febre e leucocitose.
Litíase Biliar - Sintomatologia • Febre: temp maior ou igual a 38°C, geralmente ocorre na colecistite aguda ou coledocolitíase. • Icterícia: Concentração sérica >2,5mg/dl. Coloração amarelada das mucosas. Geralmente traduz obstrução das vias biliares. • Dor em quadrante superior + icterícia + febre = Tríade de Charcot (colangite) • Laboratório: Leucocitose (colecistite aguda) e PCR aumentado
Litíase Biliar Exame Físico PRINCIPAIS ACHADOS •Sem expressão no exame físico •Dor à palpação profunda do ponto cístico •Massa palpável •Icterícia - 25%
Diagnóstico por Imagem • US abdome: – – – –
Exame de escolha Avalia dilatação da via biliar Sensibilidade, especificidade: 95-99% Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito
Diagnóstico por Imagem • RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol é radiotransparente) • TC abdome: 60-80% • RM abdome: 90-95% • Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados
Colangiografia Intra-operatória assegura a retirada de todos os cálculos
diminui as coledocotomias desnecessárias
diminui as reoperações da via biliar
melhora a morbidade e a mortalidade
diminui o tempo e os custos de internação hospitalar
LitĂase Biliar - Exames de Imagem Ultrassonografia abdominal
Litíase Biliar - Exames de Imagem Colangioressonância magnética
Lit铆ase Biliar - Exames de Imagem Colangiopancreatografia retr贸grada endosc贸pica (CPRE)
LitĂase Biliar - Exames de Imagem Colangiografia por dreno no colĂŠdoco
Tratamento • Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha • Complicações: lesão de via biliar; conversão • Litíase assintomática: tratamento controverso. Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliar
Colangiografia IntraIntraoperat贸ria
Complicações DA COLELITÍASE
DA COLEDOCOLITÍASE
•Colecistite aguda
•Pancreatite aguda
•Empiema da vesícula
•Colangite
•Gangrena e perfuração
•Fístula e íleo biliar
•Hidropsia
•Hepatite e cirrose biliar
•Fístula e íleo biliar
•Câncer do colédoco
•Câncer de vesícula
•Estenose da papila duodenal
•Coledocolitíase
Colecistite Aguda • Relacionada a cálculos em 90-95% casos (litiásica) • Obstrução do canal cístico >>> persistência >>> vesícula distendida, com paredes inflamadas e edemaciadas. • Isquemia, necrose da parede vesicular, infecção/sepse - em casos graves
• Dor dura mais de 6 horas • Náusea/vômito, afebril ou febre baixa • Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D • Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D) • Icterícia (20% pacientes) • Laboratorial: – Leucocitose discreta – Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase
• Tratamento: – Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Emergência em potenciais complicações – Jejum e analgesia – ATB. Podem ser prolongados no pós-op
• Complicações: – Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás – Gangrena, perfuração, empiema – Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo – Fístula biliar – Íleo biliar – CA vesícula
Coledocolitíase • Primários ou secundários • Residual: até 2 anos da colecistectomia • 5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia tem cálculo no colédoco • Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, icterícia, colúria e acolia fecal • Pode causar pancreatite aguda • Elevação de bilirrubina, FA, GGT
ColedocolitĂase
• Tratamento: – CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica – Exploração colédoco (aberta ou laparoscópica)
Colangite Aguda • Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos • Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estase • Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal • Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxica • Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar
AGRADECIMENTO 窶｢ DR. LUIGI BRIANEZ (CIRURGIﾃグ HEPATOBILIAR E AMIGO PESSOAL)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS