British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients Jeremy Powell-Tuck , Peter Gosling, Dileep N Lobo, Simon P Allison, Gordon L Carlson, Marcus Gore, Andrew J Lewington, Rupert M Pearse, Monty G Mythen
GIFTASUP (2011)
BASE PARA O EMPREGO DE BOAS PRÁTICAS EM PACIENTES ADULTOS SUBMETIDOS A FLUIDOTERAPIA PERIOPERATÓRIA
protocolo GIFTASUP
Como hidratar o paciente cirĂşrgico?
L.F.D., gênero masculino, 61 anos, diabético e hipertenso (controlado com medicações), etilista, ASG B (submetido a 14 dias de TN pré-operatória com uso de imunonutrientes), internado para a realização de uma retosimoidectomia abdominal por um tumor de reto alto, Dukes B. Tempo de jejum pré-operatório de 4h (com uso de CHO+PTN). Operação iniciou por VL, por dificuldades técnicas foi convertida para via aberta. Duração de 3:45h. Sem instabilidade hemodinâmica no Iop, diurese mantida em torno de 45ml/h.
A.T.T., gênero feminino, 42 anos, diabética e hipertensa (controlado com medicações), IMC 31kg/m2, ASG A, internada para a realização de uma CVL por colelitíase. Tempo de jejum pré-operatório de 3h (com uso de CHO). Operação feita por VL com duração de 1h. Sem intercorrências no Iop, não sondada (diurese não quantificada).
“A ESTRATÉGIA DE FLUIDO-TERAPIA PARENTERAL PODE INFLUENCIAR OS RESULTADOS PÓS-OPERATÓRIOS.” Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br J Anaesth 2002; 89: 622–32. Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative dehydration – does it improve outcome? Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1089–93. Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg 2005; 100: 1093– 106. Holte K, Kehlet H. Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery: a need for reassessment in fast-track surgery. J Am Coll Surg 2006; 202: 971–89. Chappell D, JacobM, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, RehmM. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology 2008; 109: 723–40. Brandstrup B. Fluid therapy for the surgical patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 265–83.
Br J Anaesth 2006; 97: 755–7.
Fearon K C e col. Enhance recovery after surgery. A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clinical Nutrition (2005)24, 466-477
“Tradicionalmente os pacientes recebem 3 a 5 litros de fluídos EV no dia da operação e cerca de 2 litros dia nos próximos 3-4 dias levando a ganho de 3 a 6kg no período pósoperatório”
Frequência de Complicações %
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10%
<3.5 litros
3.5-5.5 litros
Fluidos intravenosos Ganho de peso
>5.5 litros
<0.5 Kg
0.5-2.5 Kg
>2.5 Kg
Brandstrup B et al. Ann. Surg. 2003;238:641–648.
Como eu devo pensar ?
Mas “soro” é tudo igual !!!
Hidratação Venosa Perioperatória. Alberto Bicudo Salomão, Sérgio Oliveira Souza. ACERTO 3ed. Capítulo XII.
Expansor ideal Expansão rápida e duradoura do volume plasmático Objetivo Otimização das variáveis hemodinâmicas Melhora da perfusão Sem comprometimento orgânico
Hidratação Venosa Perioperatória. Alberto Bicudo Salomão, Sérgio Oliveira Souza. ACERTO 3ed. Capítulo XII.
Um expansor ideal n達o existe ...
Hidratação Venosa Perioperatória. Alberto Bicudo Salomão, Sérgio Oliveira Souza. ACERTO 3ed. Capítulo XII.
Considerando todos os prós e contras de cada tipo solução, ainda não é possível fazer uma rigorosa declaração baseada em evidências sobre o uso de colóides vs. cristalóides
Roche AM, James MF. Colloids and crystalloids: does it matter to the kidney. Curr Opin Crit Care. 2009;15:520-524.
BrasĂndice
Hidratação Venosa Perioperatória. Alberto Bicudo Salomão, Sérgio Oliveira Souza. ACERTO 3ed. Capítulo XII.
Tudo isso pra dizer que o que eu tenho de usar é “soro fisiológico” ?
Bula do medicamento: Solução de Ringer, Solução de Ringer Lactato e Solução de Plasma Lyte - Baxter
Lembre-se ... Seu paciente é um paciente cirúrgico, logo, ele passou invariavelmente por um TRAUMA OPERATÓRIO.
OPERAÇÃO
RESPOSTA AO TRAUMA VULNERABILIDADE A ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE FLUÍDOS E ELETRÓLITOS IMPORTÂNCIA EM SE PRESCREVER FLUÍDOS TENDO CLARO CONHECIMENTO DESTA RESPOSTA
RISCOS INERENTES A ADMINISTRAÇÃO EXCESSIVA DE SOLUÇÃO SALINA Evans GH. The abuse of normal salt solution. JAMA 1911;57:2126-2127.
protocolo GIFTASUP
Cuthbertson, 1930
Francis D. Moore, 1959
protocolo GIFTASUP
FASE DE RETENÇÃO DE SÓDIO
ZONA DE PERIGO
Adaptado de: Hietbrink e cols. World Journal of Emergency Surgery 2006 1:15
Normal endothelial cell junction
McDonald DM, Microcirculation, 1999
Endothelial cell junction: Inflammatory reaction
McDonald DM, Microcirculation, 1999
E QUANDO SE TRATA DE ELEVADOS CONTEÚDOS DE NaCl AINDA HÁ MAIS UM COMPLICADOR ... Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by protocolo GIFTASUP plasma chloride. J Clin Invest 1983;71:726-735.
TÊM-SE DEMONSTRADO QUE ÍONS CLORO CAUSAM VASOCONSTRICÇÃO RENAL E REDUZEM A TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR RESULTANDO EM RETENÇÃO DE SÓDIO
Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by protocolo GIFTASUP plasma chloride. J Clin Invest 1983;71:726-735.
O EXCESSO DE SOLUÇÕES COM ELEVADO TEOR DE SÓDIO, CLORETO E ÁGUA, TÊM SIDO RECONHECIDOS COMO A MAIOR CAUSA DE MORBIDADE PÓS-OPERATÓRIA E FATOR DE CONTRIBUIÇÃO PARA AUMENTO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO, FALÊNCIA DE ÓRGÃOS E MORTE
GIFTASUP, protocolo 2011 GIFTASUP
234 PACIENTES SUBMETIDOS A RESSECÇÕES COLORRETAIS
CRISTALÓIDES EV em valores ≤30ml/kg no PO diminuiu em 65% o risco de complicações pulmonares. Bicudo-Salomão, 2014. protocolo GIFTASUP
RESTRIÇÃO DO JEJUM PRÁOPERATÓRIO COM USO DE CHO ou CHO+PROTEÍNAS
Preparo pré-operatório do Cólon
Em pacientes submetidos a operações colônicas o preparo do cólon não deve ser usado rotineiramente. Em ressecções retais, especialmente sobre o reto baixo (4b), o preparo do cólon pode ser recomendado quando um estoma de proteção ou colonoscopia intra-operatória é planejada.
Ann Surg 2010; 252: 863e8. protocolo GIFTASUP World J Surg 2013; 37: 285e305.
protocolo GIFTASUP
RECOMENDAÇÃO #1
Evidencia nível: 1b
Pelo risco de acidose hiperclorêmica, quando indicada a reanimação ou reposição com cristalóides, utilizar soluções balanceadas (p ex. Ringer Lactato), exceto em casos de hipocloremia (p ex. por vomitos incoersíveis ou drenagem gástrica)
protocolo GIFTASUP
RECOMENDAÇÃO #2
Evidencia nível: 1b
Soluções de dextrose são fontes importantes de água livre, mas devem ser usadas com cautela pelo risco de hiponatremia dilucional, especialmente em idosos. Essas soluções não são apropriadas para reanimação volêmica, exceto em condições de significante perda de água livre (p ex: diabetes insipidus)
protocolo GIFTASUP
HIDRATAÇÃO VENOSA NO INTRA-OPERATÓRIO
Jejum pré-operatório; Déficits decorrentes do preparo do cólon; Perdas insensíveis; Água perdida para o terceiro espaço; Perdas sanguíneas; Hipotensão por bloqueio de neuro-eixo;
Hidratação Venosa Perioperatória. Alberto Bicudo Salomão, Sérgio Oliveira Souza. ACERTO 3ed. Capítulo XII.
COLECISTECTOMIAS (02 HORAS) 1260-1680ml para 680ml COLECTOMIA (04 HORAS) 2800-3640ml para 1960ml
EstratĂŠgia alvo-dirigida ou goal-directed
nd ed o
res
Nã
es r o ed d n o p s e or
res po
Volume Sistolico
PAM
Fluidoresponsividade
PVC / POAP PRÉ-CARGA Hidratação Venosa Perioperatória. Alberto Bicudo Salomão, Sérgio Oliveira Souza. ACERTO 3ed. Capítulo XII.
EVITE EXCESSO !
PÓS-OPERATÓRIO Buscar não ultrapassar o volume de 30ml/kg em 24h, salvo necessidades extras. Do ponto de vista eletrolítico, para manutenção, são necessários 50-100mmol de sódio e 40-80mmol de potássio por dia. Considere sempre hidratação oral em vez de intravenosa.
Hidratação Venosa Perioperatória. Alberto Bicudo Salomão, Sérgio Oliveira Souza. ACERTO 3ed. Capítulo XII.
RE-ALIMENTE SEU PACIENTE !!!!
Ă&#x2030; possĂvel re-alimetar precocemente este paciente ? Como ???
Considerar a suspensão do uso de fluidos intravenosos no primeiro dia de realimentação oral ou enteral. Na maioria dos casos, isso pode ocorrer até o primeiro dia de pósoperatório.
Hidratação Venosa Perioperatória. Alberto Bicudo Salomão, Sérgio Oliveira Souza. ACERTO 3ed. Capítulo XII.
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