EMPIEMA PLEURAL by Periop

EMPIEMA PLEURAL

Infecção piogênica do espaço pleural, com três fases evolutivas definidas e características peculiares.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO DO EMPIEMA

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Salvar a vida Remover o empiema Reexpandir o pulmão encarcerado Obliterar o espaço pleural Restabelecer a mobilidade diafragmática e da parede torácica Reduzir tempo de permanência hospitalar

ETIOPATOGENIA 

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Contaminação direta do espaço pleural por meio de ferimentos torácicos, contaminações iatrogênicas, propagação direta de infecções de estruturas contíguas(pneumonias, cavernas tuberculosas, abscessos, mediastinite, osteomielite do esterno, peritonite, ruptura de esôfago). Via sanguínea – embolos sépticos, septicemias. Via linfática – propagação de infecção abdominal através de linfáticos do diafragma.

Afeta pacientes de todas as idades e classes sociais, porém ocorre mais freqüentemente em idosos e debilitados. Neoplasias, doenças pulmonares crônicas, doenças cardíacas, diabete, alcoolismo, uso de drogas, neuropatias centrais e imunossupressão são situações debilitantes associadas frequentemente ao empiema pleural. Índices de mortalidade variam de 1 a 19%, podendo chegar a 40% em imunodeprimidos

CLASSIFICAÇÃO (American Thoracic Society) 

Fase I- Agudo (fase exsudativa): reação inflamatória aguda, acúmulo de exsudato, derrame pleural de baixa viscosidade e celularidade. Glicose, DHL e pH normais.

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Fase II - Transicional (Subaguda)l: fibrinopurulento- após 48 horas, com aumento de n° de leucócitos- deposição de fibrina nas pleuras parietal e visceral. Líquido pleural mais turvo, aumento progressivo do DHL, nº de leucócitos, ↓ glicose e pH.

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Fase III - Crônica (Organizado): após duas semanas, associada ao aumento do n° de capilares e fibroblastos para dentro da borda pleural com um pulmão inexpansível. Líquido pleural espesso e purulento, glicose ↓ de 40 mg/dl e pH < 7,0.

AGENTES MAIS COMUNS • • •

Pneumococos ( Pneumonias lobares) Estafilococos (Pneumonias em crianças menores que 2 anos) Gram negativos – Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Aerobacter aerogenes, Proteus (gengivites, alcoolismo, DPOC, Ca brônquico, DM, uso de drogas, anestesia geral, disfagia, DRGE, instrumentação orofaríngea)

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Anaeróbios Fungos e micobactérias são raros

QUADRO CLÍNICO Sinais e sintomas não específicos – dor pleurítica, sensação de peso no hemitórax comprometido   

Relativos ao quadro pulmonar--tosse, febre alta, produção de escarro. Relativos ao derrame pleural- dor torácica, dispnéia. Perda de peso, anorexia, inapetência, letargia, anemia

EXAME FÍSICO • • • • • • • • • •

Murmúrio vesicular diminuído ou abolido Macicez à percussão Abaulamento – derrames extensos Associados à pneumotórax Escoliose Empiema de necessidade- fase crônica Condrite Osteomielite de costelas Fístula broncopleural Abscesso de mediastino

DIAGNÓSTICO 

Exame clínico

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Hemograma (leucócitos entre 15000 a 20000mm com desvio para esquerda), bioquímica, eletrólitos.

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Rx de tórax --derrame pleural, opacificação, pleura espessada

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USG de tórax

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TC de tórax- derrame complicado com loculações, aparência heterogênea do derrame, identificar a localização exata da cavidade e descartar outras doenças associadas do parênquima, distingue densidades dos tecidos e das coleções na cavidade

Toracocentese (padrão ouro) – aumento de viscosidade, tipo de coloração, odor, presença de fibrina) Critérios bioquímicos para evidenciar a necessidade de drenagem: • Ph< 7,00 • Glicose < 60mg/dl • DHL > 1000UI/L

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Biópsia de pleura- Tbc pulmonar, pleural

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Cultura do líquido com contagem de células, coloração de Gram, BK, bioquímica(proteína, DHL, amilase e glicose), pH, antibiograma.

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TRATAMENTO Estratégia terapêutica relacionada a quatro variáveis: 1. Estágio da doença 2. Tipo de bactéria que ocasionou o processo infeccioso 3. Resposta à terapêutica inicial 4. Grau de encarceramento pulmonar

TRATAMENTO

ubi pus, ibi inciso        

Antibioticoterapia Cuidados básicos de manutenção Toracocentese Drenagem torácica Drenagem torácica vídeo-assistida Drenagem por cateter orientado Pleurostomia Toracotomia com desbridamento ou decorticação

TORACOTOMIA      

Toracotomia com ressecção de costela Toracotomia com evacuação do empiema e decorticação pulmonar. Drenagem torácica Curativos com gaze(janela torácica) Ressecção extrapleural da pleura parietal Pleuropneumectomia

COMPLICAÇÕES ( fase crônica)       

Empiema de necessidade Empiema crônico Osteomielite ou condrite Pericardite Mediastinite Fístula bronco-pleural Sepsis