Doenças Inflamatórias Intestinais by Periop

Doenças Inflamatórias Intestinais Dr. Joaquim Martins Spadoni. Clínica Cirúrgica – 40 ano – UNIC 2015

Doenças Inflamatórias Intestinais(DII) CONCEITO: É um transtorno genético crônico, complexo, com dois fenótipos principais: Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn A base molecular para o risco genético comprovou-se com a descoberta de 3 mutações do Gene NOD2/CARD15 (R702W, G908R e Cinfs 1007) Hogut et al. Nature 2001 e Ogura et al. Nature 2001

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL • FATORES DE RISCO: – – – – –

Antecedente familiar Vida em país ocidental industrializado Raça caucasiana Etnia judia Tabagismo (aumento de 2-4 vezes para DC e 0,1 a 0,8 para RCU. Sandler RS. Epidemiology,1994)

Retocolite Ulcerativa • GENERALIDADES: • Também denominada colite ulcerativa e colite ulcerativa idiopática; • Caracteriza-se como um processo inflamatório, lesando extensões do reto e do cólon, de forma contínua, com comprometimento predominante da mucosa. Podem coexistirem manifestações extra-intestinais.

Retocolite Ulcerativa • - Mais comum em países com alto poder socioeconômico; - Incidência 3 a 7 casos/100 mil habitantes, no Hemisfério Norte. - Sexo: acomete discretamente mais as mulheres - Idade: atinge todas as idades; pico entre 20 e 40 anos (média de 37 anos) - Raça e etnia: branca ; ascendência judaica

Retocolite Ulcerativa • Etiopatogenia:  A etiologia é desconhecida  Alimentar  Genética  Psicossomática  Infecciosa  Imunológica – HLA-B27

ETIOPATOGENIA

Quadro Clínico

CONSIDERAR: a extensão e a apresentação EXTENSÃO

Quadro Clínico • APRESENTAÇÃO:

 Fase inicial: - forma insidiosa, sintomas discretos - forma abrupta, intenso quadro clinico  Fase crônica: - a maioria evolue para sintomas intermitentes ou contínuos  Fase fulminante: - quadro clínico grave, de alta morbimortalidade.

Quadro Clínico • Manifestações Intestinais:  Leve  Moderada  Grave

Quadro Clínico • Manifestações Intestinais: • Forma Leve: - 60% dos casos • -Diarréia • -Disenteria (diarréia com sangue, muco, pus e tenesmo) até 4 evacuações/dia * segmentar : reto e colón distal (80%) * acometendo todo o cólon

Quadro Clínico • Manifestações Intestinais: • Forma Moderada : 30% dos casos - Disenteria mais intensa, até 10 vezes/dia - Dor abdominal em cólicas - Febre baixa intermitente - Perda de peso - Fadiga - Manifestações extra-intestinais mais frequentes

Quadro Clínico • Manifestações Intestinais: • Forma Grave: 10% dos casos - Disenteria grave ( 20 a 30 vezes/dia )

- Sangramento retal intenso - Febre alta e constante - Tenesmo retal - Anorexia com rápida perda de peso - Astenia - Anemia - Desidratação - Megacólon tóxico

Diagnóstico da RCU • Anamnese • Exame físico • Exames laboratoriais:

- Hemograma, VHS, eletroforese de proteínas, uréia, creatinina, PCR, mucoproteínas, eletrólitos, anti-HIV.

- Testes sorológicos:

* ANCA (anticorpos contra citoplasma de neutrófilo) títulos elevados na RCU * ASCA (Anticorpos contra epítopos da membrana celular do Saccharomices cerevisae) - títulos elevados

na DC

Diagnรณstico da RCU โ ข Exames de Imagem: - Rx simples de abdome - Enema opaco - Endoscopia - Retossigmoidoscopia - Colonoscopia

Tratamento Clínico da RCU • Objetivo: - Supressão dos sintomas inflamatórios - Melhoria da qualidade de vida - Menor incidência de efeitos colaterais - Indução e manutenção da remissão - Prevenir as recidivas dos sintomas

Tratamento Clínico da RCU • Critérios: - Diagnóstico correto - Exclusão de outras colites - Extensão da doença: proctite, colite esquerda, colite subtotal ou pancolite - Gravidade da doença

Tratamento Clínico da RCU • Não medicamentoso -

Medidas gerais Dietéticas Nutrição enteral e parenteral Terapêutica psicológica

Tratamento Clínico da RCU • Medicamentoso

- Sintomático - Derivados salicílicos: Sulfassalzina, Mesalazina. - Corticosteróides: -Sistêmicos - Hidrocortisona, Prednisona, Prednisolona,

Metilprednisolona, Budesonida. -Tópicos - Budesonida, Metassulfobenzoato de prednisona, Beclometasona. - Imunossupressores: Azatioprina, 6-mercaptopurina, Ciclosporina, Metotrexato. - Antibióticos: Metronidazol, Ciprofloxacino. -ANTIFATOR DE NECROSE TUMORAL- INFLIXIMABE

•

FORMA LEVE

- Mesalazina oral/retal (dose 1.600 a 2400 mg/dia) ou Sulfassalazina oral (dose 2 a 4 g/dia) •

FORMA MODERADA

- Mesalazina oral/retal (dose 1.600 a 3.200 mg/dia) ou Sulfassalazina oral (dose 4 a 6 g/dia) Glicocorticóide oral ( Prednisona 40 a 60 mg/dia) Ciprofloxacino oral, 500 mg de 12/12 h. FORMA GRAVE

- Hospitalização - Glicocorticóide IV ( Hidrocortisona 100 a 200 mg – 6/6h) - Antimicrobianos e heparinização *resistência ao tratamento: Ciclosporina IV (5 mg/kg/dia) ou cirurgia •

RCU em remissão

- Mesalazina oral/retal (400 a 800mg/dia) ou Sulfassalazina oral (1 a 2g/dia) ou Imunomodulador oral Observação: não se usa corticóides para manutenção

Tratamento Cirúrgico da RCU • Critérios

- Intratabilidade clínica - Retardo do desenvolvimento - Complicações intestinais - Manifestações extraintestinais graves - Transformação maligna - Megacólon tóxico - Perfuração intestinal - Hemorragia maciça

Tratamento Cirúrgico da RCU  Técnicas Operatórias A) Proctocolectomia total com ileostomia definitiva B) Proctocolectomia total com anastomose ileoanal e reservatório ileal C) Colectomia com anastomose ileorretal

Doença de Crohn • GENERALIDADES: • Também conhecida como enterite regional, colite transmural, ileíte transmural ou granulomatosa • Doença crônica e inespecífica do TGI • Incidência de 6 a 7 /100.000 habitantes(USA) • Homem = Mulher • Qualquer idade, com maior incidência entre 15 a 30 anos e 60 a 80 anos (bimodal) • Mais comum em brancos (judeus) • Etiologia provavelmente imunológica

PATOGENIA • É uma doença inflamatória transmural do TGI • Acometimento da boca ao ânus, sendo o íleo e o intestino grosso os locais mais comuns; - 30 a 40% acomete isoladamente o intestino delgado - 40 a 50% compromete os intestinos delgado e grosso - 15 a 25% tem colite isolada -75% dos pacientes com doença do intestino delgado, o íleo terminal é comprometido

• Na DC pode haver acometimento macroscópico em diferentes locais ao mesmo tempo, isto é, separados por trechos de mucosa normal (descontínua ou focal)

PATOGENIA • É comum o aparecimento de úlceras aftóides (brancas, amolecidas e com bordas avermelhadas); • A coalisão das úlceras pode formar úlceras transversais; – Calçamento em pedras

• As lesões aprofundam-se na parede intestinal,podendo perfurála; • O mesentério espessa-se e os linfonodos aumentam de tamanho; • Podem ocorrer estenoses e fistulas; • Na microscopia pode-se ver granulomas inespecíficos nãocaseosos com células inflamatórias crônicas e/ou células gigantes.

QUADRO CLíNICO • Manifestações do TGI: - Dor abdominal (cólica) - Diarréia crônica - Distensão abdominal - Náusea e vômitos - Anorexia - Emagrecimento - Massa abdominal palpável - Aftas na mucosa oral - Doença perianal

Diagnóstico da DC • Anamnese • Exame físico: massa palpável dolorosa, fístulas; • Exames laboratoriais - VHS e PCR aumentados - Hipo-albuminemia, anemia, leucocitose nos casos graves - Marcadores sorológicos : pANCA(-) ; ASCA(+) sensibilidade 49% e especificidade 97%

• Exames de imagem - EDA - Enema opaco - Colonoscopia - Seriografia

- TC - Rx simples de abdome

Diagn贸stico da DC

Tratamento da DC • Tratamento Clínico: step up ou top down • STEP UP :  Medidas gerais: dieta, informações, controle periódico  Aminosalicilatos ( sulfassalazina e derivados 5-ASA) - Doença ativa branda a moderada - Manutenção da remissão não estabelecida

 Antibióticos: Metronidazol e Ciprofloxacino - DC perineal ●

D’Haens G, Baert F, Van Assche G, et al. Gut, 2005.

Tratamento da DC • Tratamento Clínico- step up  Corticoides: hidrocortizona, prednisona, predinisolona,budesonida - DC moderada a grave

 Imuno moduladores: Azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina, metrotexato Infliximabe (Remicade)- anticorpo monoclonal quimérico anti-TNF-alfa - estenoses, fístulas, doença refratária e perianal, manutenção de remissão

Tratamento da DC • Tratamento clínico: • Top down • Infliximabe • Quimioterápicos • Corticóides/antibióticos

Tratamento da DC • Tratamento Cirúrgico  Indicações: complicações. - Fistulas internas e perianais - Obstrução intestinal - Doença grave com resposta insuficiente à terapia clínica - Megacólon tóxico - Displasia de alto grau confirmada - Suspeita de estenose maligna

DOENÇA DE CROHN X RETOCOLITE ULCERATIVA

Características Clínicas

-Grande quantidade de sangue nas fezes -Muco -Sintomas sistêmicos -Dor -Massa Abdominal -Doença perineal -Fístulas -Obstrução do intestino delgado -Obstrução colônica

RCU

Sim

Ocasionalmente

Sim Ocasionalmente Ocasionalmente Raramente Não Não Não Raramente

Ocasionalmente Frequentemente Frequentemente Sim Frequentemente Sim Frequentemente Frequentemente

Características Endoscópicas RCU -Poupa reto -Distribuição uniforme Não -Aparência em “pedra de calçamento”

DC Raro Sim

50%

Não

Sim

Características Radiológicas RCU -Intestino delgado significativamente anormal -Íleo terminal anormal -Colite segmentar -Colite assimétrica -Estenose

DC Não

Sim

Ocasionalmente Sim Não Sim Não Sim Rara Frequente

Manifestações Extra-intestinais das DII • Osteoarticulares

- Artrites periféricas (cotovelos, joelhos, quadris e tornozelos); - Espondilite anquilosante.

• Manifestações Cutâneomucosas - Eritema nodoso - Pioderma gangrenoso - Lesões labiais e úlceras aftosas orais - Piodermite generalizada

• Manifestações Oculares - Episclerite, conjuntivites, irites uveítes

ManifestaĂ§Ăľes Extra-intestinais das DII

Manifestações Extra-intestinais das DII • Manifestações Hepáticas e Biliares - Hepatite, cirrose - Infiltração gordurosa - Colangite esclerosante - Colangiocarcinoma

• Manifestações Renais - Cálculos de Oxalato de Cálcio / Cálculos de Ácido Úrico / Uropatia Obstrutiva

• Distúrbios Nutricionais e Metabólicas • Manifestações Tromboembólicas

Complicações das DII  Megacólon tóxico  Transformação maligna  Entererorragia maciça  Estenose  Perfuração  Peritonite  Fístulas

DII

• OBRIGADO