Tumores de Est么mago
Luigi Rodrigues Brianez Jos茅 Carlos Costa Marques
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5 a 10% das neoplasias gástricas
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Avanços diagnósticos em Imagem
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Vários tipos:
- 40% Pólipos Epiteliais Hiperplásicos - 35% Leiomiomas - 10% Pólipos Adenomatosos/Vilosos - 15% Outros Tipos Pâncreas ectópico
Carcinoma do Est么mago
Incidência
Adenocarcinoma: 95% neoplasias malignas estômago 2ª causa morte por CA Decréscimo incidência em todo mundo Tx mortalidade variável de um país para outro
Japão: programa detecção em massa e melhora tto
Idade: 50-70anos Sexo: H:M = 2:1 Variação com classe econômica: nos EUA prevalência 2x> hispânicos americanos e negros do que em brancos
INCA 2014 BRASIL
INCA 2014 CENTRO-OESTE
Etiologia Nenhum fator isolado comprovado. Variedade de fatores:
Fatores Ambientais ≠ países e regiões Inalação ou ingestão de alimentos carcinogênicos Grupos com situação socioeconômica mais baixa
Etiologia
Fatores Genéticos Grupo sang. A Parentes 1ºgrau: 2-3x Polipose adenomatosa familiar CA colorretal não-polipose familiar Polipose juvenil Mutação gene p53 Fatores raciais – alta incidência Japão (influência importante de fatores ambientais?)
Etiologia
Fatores dietéticos
Ingestão amido, vegetais em conserva, peixe salgado, peixe fervido, carne, alimentos e bebidas muito quentes, alto consumo sal Proteção: ingestão vegetais frescos, vitaminas A e C, leite integral, alimentos refrigerados Dieta rica em nitratos – nitritos / nitrosamina Hipocloridria/acloridria – alta conc. Nitritos Fumo: 2x Álcool: sem relação AAS: papel protetor
Condições pré-cancerosas
Adenoma gástrico
Hipocloridria/acloridria com anemia perniciosa
Gastrite atrófica com metaplasia intestinal
Gastrite crôn.
atrofia
metapl. int.
displasia
Condições pré-cancerosas
Pós-gastrectomia
Infecção H. pylori: risco 2x>
Dça. Ménétrier – hipertrofia céls. mucosas superficiais e atrofia céls. parietais e principais >>> espessamento mucosa fúndica, gastropatia perdedora prot. e hipocloridria
Patologia
Mais 95% TU malignos estômago
A partir células mucosas (qualquer local)
Localização:
Piloro e antro (terço inf): 26% Corpo (terço med): 14% Fundo e cárdia (terço sup): 31% Todo estômago (difuso): 10%
adenoca
Classificação Histológica
Lauren, 1965
Classificação Histológica
OMS Papilífero Tubular Mucinoso “Células em anel de sinete”
Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado
“Carcinoma gástrico precoce” Carcinoma limitado à mucosa ou submucosa, não levando em consideração a presença ou ausência de envolvimento de linfonodos.
Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica, 1962
Quadro clínico SINTOMAS
Dor epigástrica (40-70%) – constante, sem irradiação, sem alívio após alimentação Emagrecimento (40-60%) Plenitude gástrica (30-40%) Desconforto epigástrico Hiporexia Náusea/vômito Fadiga Disfagia Hematêmese/melena com anemia crônica
EXAME FÍSICO
Normal – estágio inicial Massa abdominal Hepatomegalia Ascite Icterícia Nódulo de Virchow TU de Krukemberg Prateleira de Blumer Nódulo da Irmã Mary Joseph Sd. Paraneoplásicas: tromboflebites, neuropatias, sd. nefrótica, CIVD, acantose nigricans, dermatose seborréica
Diagnóstico Programa de detecção do CA gástrico
Japão
endoscopia
Diagnóstico carcinoma estomago em 0,04 a 0,25% dos pacientes examinados 50% CA detectados são precoces
Ocidente
avaliar grupos de risco:
>40anos; adenoma gástrico; anemia perniciosa; gastrite crônica atrófica; gastrectomia prévia...
Endoscopia Digestiva Alta
Visualização TU; Material para estudo histológico; Ressecção endoscópica
CA gรกstrico antro
CA gรกstrico cardia
CA gástrico cardia
Úlcera gástrica benigna Pré-pilórica - Bem circunscrita - Pregas irradiando p/ base -
.
US endoscópico
Importante na identificação de CA precoce
Resolução melhor para tumores com menos de 2cm.
Boa acurácia para estagiamento local (variação de acordo com os estágios)
Maior acurácia que TC p/ estadiamento local (92% vs 42%) e para linfonodos regionais (78% vs 48%).
Auxilia na determinação do prognóstico e ressecabilidade
Diagn贸stico - Estadiamento
TC abdome
Avaliação doença metastática
Tx global detecção meta intra-abdominal: 85%
Diagn贸stico
Diagn贸stico - Estadiamento
Radiografia contrastada (SEED)
Presença ou ausência de qualquer anormalidade no estomago
Análise: tamanho; forma; alterações mucosa; pregueamentos mucosos; aparência úlcera; distensibilidade da parede
CA gástrico infiltrativo (região incisura)
Laparoscopia
Detecção meta oculta
Sensibilidade 95%
Evita “laparotomia desnecessária”
Evita retardo na QT em paciente com dça. metastática e expectativa vida limitada
Classificação Macroscópica
CA gástrico precoce – Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica, 1962 Protuso Superficial elevado Superficial plano Superficial deprimido
Escavado
Classificação Macroscópica
Borrmann, 1926 – CA avançado
Polipóide
Ulcerado Ulceradoinfiltrativo Infiltrativo
Classificação – Lauren 1965 Morfologia celular Intestinal
Ambiental Atrofia gástrica , metaplasia intestinal
Difuso
Familiar / tipo sanguíneo A
Homens > Mulheres
Mulheres > Homens
Incidência aumentada com envelhecimento
Grupo etário mais jovem
Formação de Glândulas
Células pouco diferenciadas em anel de sinete
Disseminação hematogênica
Disseminação transmural / linfática
Melhor prognóstico
Pior prognóstico
TNM
Classificação Japonesa do Câncer Gástrico (JCGC)
Linfonodos classificados em grupos 1,2 e 3, dependendo da localização do TU primário
Classificação Japonesa do Câncer Gástrico (JCGC)
Linfonodos classificados em grupos 1,2 e 3, dependendo da localização do TU primário
Tratamento Cirúrgico
Clínico
Única terapêutica curativa
Rt e Qt
> 50% dos pacientes desnutridos
avaliação nutricional
doença associada dispepsia anterior frequente classe sócio econômica
7 a 14 dias antes da operação terapia nutricional
enteral x parenteral imumonutriçao
Ressecção Cirúrgica Curativa
Radical/curativa: gastrectomia + linfadenectomia + omentectomia +/- resseção de órgãos adjacentes
Margem no mínimo 5cm
Gastrectomias:
Lesões antrais e pilóricas: subtotal. Lesões de terço médio: subtotal ou total. Lesões de terço proximal: total.
Linfadenectomia D2
Ideal: mínimo 15 linfonodos
Ressecções no terço inferior
Gastrectomia Subtotal
Gastrojejunostomia (Billroth II)
Ressecções do terço médio
Ressecções do terço proximal
Gastrectomia total Esofagojejunostomia em Y de Roux
Quadro Clínico – Tumor Avançado Nódulo Supraclavicular (Virchow) Nódulo Axilar esquerdo (Irish)
Ovários (Krukenberg) Prateleira Retal (Blummer)
Ascite
Nódulos Periumbilicais (sister Mary Joseph)
Ressecção Cirúrgica Paliativa
Paliativa
para melhor qualidade vida
Obstrução Sangramento Perfuração
Resseção ou derivação trânsito (gastrojejunostomia)
Ressecção Endoscópica
Indicações: CA gástrico precoce restrito a mucosa Sem invasão linfática/vascular TU < 2cm Ausência ulceração
Ressecção Cirúrgica Laparoscópica
Vantagem: menos dor; realimentação oral mais precoce; alta hospitalar mais precoce
Desvantagem: linfadenectomia mais difícil
Experiência (curva aprendizado) X princípios oncológicos
Tratamento Paliativo
Melhorar sobrevida ou aliviar sintomas
Quimioterapia e Radioterapia
Cirurgia: ressecção ou derivação
Endoscopia: dilatação ou stent
Prognóstico
Depende: tipo cirurgia; histologia TU; tamanho TU; estágio
Sobrevida global: < 25%
Cirg. potencialmente curativa: sobrevida 5anos 24% a 57%
Taxa cura CA precoce: > 80%
Mais de 50% pacientes apresentam-se com dça. localmente avançada ou metástase.
Melhor: diagnóstico precoce
Linfoma Gรกstrico
Linfoma
Estômago: local mais comum de linfoma extranodal – mais da metade dos linfomas do TGI
Origem: Primária Secundária (sistêmico)
Incidência mais alta Diagnóstico e tratamento similares ao linfoma sistêmico
Etiologia
Desconhecida
Sem aparente relação com ingestão de alimentos carcinogênicos
Precursores desconhecidos
Incidência: H > M (1,7:1,0)
Pico: 50-55 anos
Patologia
Frequentemente multicêntrico: 20-25% têm mais de 1 foco no estômago
Elevada incidência meta linfonodos perigastricos
Macroscopia: 5 tipos (nodular, polipóide, ulcerativo, infiltrativo, combinado)
Microscopia: linfoma não-Hodgkin (mais comum); linfoma Hodgkin; plasmocitoma
Quadro clínico
Sintomas semelhantes adenocarcinoma gástrico e úlcera benigna Massa palpável 20-30% pacientes
Diagnóstico
Análise histológica Métodos imagem – estadiamento Biópsia endoscópica pode ser ineficaz para amostra de tecido de lesões em submucosa Bx medula óssea – exclusão linfoma sitêmico
Tratamento
Quimioterapia: tto. escolha
Radioterapia (associada a QT ou pós-gastrectomia)
Cirurgia: dça. gástrica limitada; falha tto.; complicações (sangramento, obstrução, perfuração)
Linfoma MALT (mucosa-associated lynphoid tissue):
Erradicação H.pylori: remissão completa mais de 75% casos Alguns casos: cirurgia, radiação, QT
Prognóstico: melhor do que no adenocarcinoma
TU estromal gastrintestinal (GIST)
Tumor mesenquimal mais frequente do estômago
Estômago sítio mais frequente dos GIST no TGI
Originam-se das células de Cajal (plexo mioentérico – motilidade intestinal)
Incidência pouco maior em homens.
Qualquer idade. Geralmente >50 anos
Expressão c-kit (proto-oncogene CD117)
Variabilidade de apresentação e curso clínico: TU pequeno benigno X Grandes massas com necrose, hemorragia e metástase
Quadro clínico: sangramento; dor/desconforto abdominal; perfuração; massa palpável
Diagnóstico
Imagem: EDA; US endoscópico; TC abd Exame imuno-histoquímico com pesquisa do CD117 (c-kit)
Tratamento Ressecção cirúrgica: principal terapêutica Imatinib:
Adjuvante resseção (prevenir recidiva) Lesões irressecáveis ou metastáticas
Prognóstico Tamanho do tumor (> 5,0 cm) Índice mitótico Infiltração locorregional Metástase
Sarcomas gรกstricos
Sarcomas Gástricos •
3% Câncer gástricos
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origem mesenquimal (parede gástrica) •
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GISTs 60-70%
4º decada
Sarcomas Gástricos / Patologia •
Leiomiomas ou Leiomiossarcomas
•
Células de Cajal
Definidos como tumor de céls fusiformes, pleomórficas no TGI que expressam a proteína c-KIT (CD 117) positivo na imunoistoquimica. •
Diferenciando-os das neoplasias verdadeiras dos musc. liso. •
•
Positivo p/ CD 34 e fator-α derivados das plaquetas
Estadiamento patológico Tu ≤ 5 mitoses por campo de alta potência (CAP): Benignos •
T > 5 cm / necrose / atípia celular / invasão local / metástases / ≥ 5 mitoses (CAP) : Malignos •
•
80% GISTs gástrico: Benignos
Manifestações Clínicas •
Sangramento intestinal
•
Dor abdominal / dispepsia
Diagnóstico •
E.D.A c/ biopsia : 50%
•
CT Abdome / U.S.E
Biopsia percutânea ou endoscópica transmural somente em caso de irressecabilidade •
Tratamento •
Biopsia de congelação : TTo adequado
•
Ressecção a R0 c/ ou s/ orgãos adjacentes •
Margem adequada 3 cm
•
Linfadenectomia a D1 (<10%)
•
Mesilato de Imatinibe: Tu irressecáveis / metastáticos •
54% resposta parcial
•
RxT ineficaz
•
QT citotóxica: 5%
Recorrência •
Local / hepática / peritoneal comum no 2 anos
•
Cirurgia de resgate sem melhora
Índices: Tx mitose / citomorfologia mista / mutação c-kit / sexo masculino •
Sobrevida •
OS / 5 anos: 48% (19% a 56%)
•
R0: 63%