Apendicite Aguda
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A apendicite aguda é a causa mais comum de dor abdominal aguda que requer intervenção cirúrgica no mundo Ocidental
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Pode afetar pessoas de qualquer faixa etária, mas costuma ser mais comum entre os 10 e 30 anos de idade.
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A apendicite é uma das causas mais comum de cirurgia abdominal de urgência em crianças.
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Também representa um problema especial nas gestantes, apresentando incidência de 1:1000 gestações e sendo o principal motivo de intervenção cirúrgica na grávida.
“ A medicina moderna tornou-se a ciência orientada para solicitação de exames, em vez da arte de escutar e examinar pacientes” MARK RAVITCH
TIFLITES E PERITIFLITES - 1581 “Deve-se pensar na cirurgia imediata para expor o apêndice e verificar seu estado, se depois de 24hs do início da dor intensa a peritonite está evidentemente aumentando e o estado do paciente é grave” one cannot ignore the enormous importance of early detection of an appendix which may burst Sociedade Medica de Boston - junho de 1886 REGINALD HERBER FITZ (1843-1913)
“ No adulto médio, o ponto de maior sensibilidade fica exatamente a 5 cm da crista ilíaca anterior, sobre uma linha traçada a partir deste ponto até a cicatriz umbilical” Mc Burney
• O Apêndice se comunica com o Ceco • Válvula de Guerlach • A mucosa cecal secreta líquidos • Localização “habitual” do apêndice 44% descendente interna 26% subcecal 17% ascendente interna 13% retrocecal
Em geral, a causa da inflamação do apêndice é desconhecida. Ela pode ocorrer após uma hiperplasia linfóide ou por bloqueio do lúmen apendicular (p.ex.: fecalitos). Outras causas incluem: bridas, fibrose, tumores, parasitas e corpos estranhos. 65% hiperplasia folicular linfóide 30% fecalitos 4% corpo estranho (parasitas - sementes – bário) 1% TUMORES-ceco,apêndice,tbc,crohn
Obstrução luminal - Hipertensão luminal – Obstrução linfática - Edema – Isquemia – Inflamação – Gangrena -Perfuração
TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS Edematosa : diminui retorno venoso e linfático-proliferação bacteriana-inflamação Supurativa : maior proliferação bacteriana-exsudato mucopurulento-microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial Gangrenosa : comprometimento arterial-isquemia-microperfurações-lesões ulceradas-proliferação de anaeróbios-fibrina-plastrão Perfurativa : líquido purulento-
DOR ABDOMINAL PENSE SEMPRE NA POSSIBILIDADE DE APENDICITE !
• Desafio Clínico • Inúmeros diagnósticos# • Urgência no Diagnóstico • Evolução Natural=Perfuração • Apresentação Clínica Clássica:50-60%
• Principal fator para o diagnóstico: -anamnese detalhada -exame físico minucioso Combinação dos sintomas Tempo de progressão Dor em fossa ilíaca direita
• Dor abdominal aguda: epigástrica ou periumbilical…após 6 a 12hs: • Anorexia • Náuseas e vômitos • Febre baixa…após 12 a 24hs: DOR LOCALIZADA EM FID “A complicação mais séria da apendicite é a ruptura com peritonite. EVENTO TARDIO !”
QUADRO CLINICO • Dor abdominal recorrente • Diarréia • Disúria
“Raios-X simples de abdome e exames laboratoriais não são específicos” • • • •
HEMOGRAMA EAS MULHERES: β-HCG Rx DE ABDOME
Rotina Radiol贸gica de Abdomen Agudo Sinais Radiol贸gicos da Apendicite
“Expectativas vêm recaindo sobre o Ultra-som (US) e a Tomografia Computadorizada (TC).” Cerca de 65% dos pacientes com diagnóstico clínico de apendicite avaliados ultrassonograficamente de fato apresentam inflamação do apêndice • Sensibilidade 77-98% • Especificidade 98-100% • Valor preditivo positivo, negativo de 99%.
ACHADOS: Fecalito Distensão Edema Coleção líquida Sensibildade-85% Especificidade-92% LIMITAÇÕES: -operador dependente -IMC >25% -apendicite perfurada -apendice normal<50% dos pacientes
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Apresenta alta sensibilidade e especificidade: Sem contraste 87-98% Oral + EV 92-98% Oral + Retal 100%
85-99% 83-98% 85-95%
ARTIGO DE REVISÃO “Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar.” Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol.39 no.1 SãoPaulo Jan./Feb. 2006 doi: 10.1590/S0100-39842006000100011
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
“A simples observação e a reavaliação seriada do paciente por um mesmo examinador é capaz de reduzir significativamente o índice de laparotomias desnecessárias, sem custos adicionais”
“Considerando-se a capacidade de mimetismo deste distúrbio e a complexa relação das estruturas intra-abdominais, parece óbvio que a lista de diagnósticos diferenciais da apendicite seja extensa e cresça a cada dia.“
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Apêndice Cecal • Ceco e Cólon • Hepatobiliar • Intestino Delgado • Trato Urinário • Útero/Ovário • Outros
Cirurgia Aberta
ApendicectomiaVideolaparoscopica
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS • APENDICE NÃO INFLAMADO • DOENÇA DE CROHN • DIVERTICULO DE MECKEL • APENDICECTOMIA INCIDENTAL
COMPLICAÇÕES • Fístula Digestiva • Infecção do sítio cirúrgico • Abscesso cavitário • Deiscência de sutura • Obstrução Intestinal
CASOS ESPECIAIS • Apendicite com PERITONITE DIFUSA • Apendicite CRÔNICA ou RECORRENTE • Apendicite na GRAVIDEZ • Apendicite com MASSA
CONCLUSÃO
• • O termo abdome agudo possui um sentido amplo, englobando entidades distintas, sejam • • • • •
funcionais ou morfológicas, que requerem atenção clínica ou cirúrgica imediata. A dor abdominal aguda está entre os três sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviços de emergência e hospitais(78). Mindelzun et al.(6) indicaram, a partir de dados de revisão obtidos pelo Comitê de Pesquisa da Organização Mundial de Gastroenterologia, que cerca de dois terços dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermédio de estudos de imagem. A abordagem tradicional através de estudos radiológicos simples, contrastados ou da US ainda é predominante. Entretanto, a introdução da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta, pois combina a rapidez do exame radiológico simples com alta resolução espacial e contraste entre partes moles. A sua utilização apresenta grande impacto na determinação da causa e na orientação terapêutica do paciente com dor abdominal aguda, principalmente naqueles com forte suspeita clínica(78). A qualidade das imagens obtidas através da TC sem contraste é inquestionavelmente melhor quando comparada à radiografia simples, e a literatura tem indicado, com poucas ressalvas, ganhos diagnósticos significativos que justificam a sua utilização, com destaque na suspeita de apendicite aguda, cólica nefrética e diverticulite. Permanecem, contudo, em discussão, as questões sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado, bem como sobre os custos operacionais envolvidos, para que se proceda a uma adequação progressiva, racional e fundamentada dos algoritmos diagnósticos vigentes.
DON´T FORGET 1) A avaliação clínica ainda ocupa um lugar de destaque, especialmente quando feita por médicos experientes e em intervalos regulares. 2) A perfuração rápida é incomum e não existe necessidade de realizar intervenções intempestivas nos casos duvidosos. 3) O US não é útil para triagem, mas pode ajudar nos casos de diagnóstico mais difícil. 4) A TC é uma excelente exame principalmente na suspeita de um outro diagnóstico, especialmente em idosos e obesos, 5) O papel da laparoscopia como um adjunto na prática cirúrgica, lembrando que há casos em que a via aberta pode ser uma boa opção.