RO Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine N°10

réalités ophtalmologiques # 211_Mars 2014_Cahier 2

Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine – n° 10

2. Les néovaisseaux choroïdiens La néovascularisation choroïdienne concernerait 4 à 10 % des patients porteurs d’une myopie forte pathologique et représente la première des causes de néovascularisation choroïdienne chez les sujets de moins de 50 ans (60 %) [1].

Les néovaisseaux sont souvent visualisés au FO devant un aspect rond grisâtre entouré par une couronne pigmentée en position juxta ou rétrofovéolaire.

Une petite hémorragie rétinienne peut border la lésion. Un tiers des A

néovaisseaux aurait pour origine une rupture de la membrane de Bruch [5].

Les néovaisseaux choroïdiens (NVC) chez le myope fort créent moins d’exsudation que les néovaisseaux de la DMLA. L’épaississement fusiforme du complexe membrane de Bruch et EP est toujours visualisé en OCT mais l’œdème intra- ou sous-rétinien adjacent est souvent très faible [14]. Les signes OCT et angiographiques sont parfois très discordants, avec des signes d’exsudation présents à l’OCT et pas en angiographie et inversement [15, 16]. Les deux examens sont complémentaires B

et la présence d’exsudation sur un seul des deux doit conduire à un traitement ou un retraitement (fig. 7).

L’étude RADIANCE a mis en avant le rôle des anti-VEGF dans le traitement des NVC secondaires à une myopie forte avec une extension d’autorisation de mise sur le marché européenne du ranibizumab le 5 mai 2013.

La posologie comprend une initiation avec 1 injection unique puis retraitement en cas de diminution de l’AV et/ou de signes d’activité de la lésion.

Le suivi recommandé est mensuel au cours des 3 premiers mois de traitement, puis trimestriel. Après la première année, la fréquence est déterminée par l’ophtalmologiste, permettant une prise en charge individualisée.

3. Hémorragie maculaire et rupture de la membrane de Bruch

C

D

Avant IVT

Après IVT

Fig. 7 : Néovaisseau choroïdien du myope fort.

A : pigmentation entourant le NVC, signe de bon pronostic en général pour la réponse au traitement anti-VEGF. B : angiographie à la fluorescéine sur laquelle on observe une diffusion franche du colorant correspondant à l’exsudation du NVC. C : OCT ne montrant que très peu de signe d’exsudation. On note un

très léger épaississement (flèche rouge) qui disparaît après traitement par une injection intravitréenne de ranibizumab (D). L’aspect grisâtre correspond à une hyperréfléctivité mal délimitée au dessus du NVC, assez typique de l’activité néovasculaire.

Les ruptures de la membrane de Bruch sont fréquentes chez le myope fort et sont souvent présentes en cas de néovaisseaux, puisqu’elles en sont un facteur prédisposant. Comme pour la vision, une épaisseur choroïdienne faible est de mauvais pronostic, elle est associée au risque de survenue de rupture. Asymptomatique ou entraînant parfois une BAV si le saignement sous-rétinien est rétrofovéolaire. Dans ce cadre, l’hémorragie en impose pour un néovaisseau et elle masque une éventuelle diffusion en angiographie. L’OCT permet souvent de vérifier l’intégrité de l’EP sous l’hémorragie pour rectifier le diagnostic. Dans ces cas, l’ICG est utile, les images infrarouges passent à travers l’hémorragie et l’absence d’hyperfluorescence élimine un néovaisseau. Les ruptures de la membrane de Bruch sont très bien visualisées, car hypofluorescentes,autempstardifdel’ICG. Par précaution, il est bon de renouveler l’examen OCT à 15 jours pour s’assurer de la disparition de l’hémorragie et de l’absence de néovaisseaux.

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