Page 1

ЖИТОМИРСЬКА ОБЛДЕРЖАДМІНІСТРАЦІЯ УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЖИТОМИРСЬКИЙ ОБЛАСНИЙ ЦЕНТР КРОВІ

ТИМЧАСОВЕ ПОЛОЖЕННЯ про використання компонентiв та препаратів кровi в лікувальнопрофілактичних закладах Житомирської області Друге видання

Житомир-2011


Установа-розробник: ЖИТОМИРСЬКИЙ ОБЛАСНИЙ ЦЕНТР КРОВІ

Укладачі: Толстанов О.К. – начальник управління облдержадміністраії, к.мед.н., заслужений лікар України

охорони

здоровʼя

Гусак О.Я. – заступник начальник управління охорони здоровʼя, заслужений лікар України Чугрієв А. М. – головний лікар обласного центру крові, президент Всеукраїнської громадської організації «Асоціація служби крові України», к.мед.н. Котюк А.І. – завідувачка відділом заготівлі крові та її компонентів обласного центру крові Загородній А. В. – лікар-трансфузіолог відділу заготівлі крові та її компонентів обласного центру крові

2


Україна ЖИТОМИРСЬКА ОБЛАСНА ДЕРЖАВНА АДМІНІСТРАЦІЯ УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

НАКАЗ від 04.05.2011 р.

№352

«Про порядок призначення компонентів та препаратів крові» З метою підвищення ефективності гемотрансфузійної терапії, уникнення невиправданих трансфузій та впровадження сучасних тенденцій розвитку трансфузійної медицини в практику лікувальних закладів області НАКАЗУЮ: 1. Затвердити «Правила призначення трансфузій компонентів крові в ЛПЗ Житомирської області» (додаток 1); 2. Затвердити друге видання «Тимчасове положення про використання компонентів та препаратів крові в лікувальних закладах Житомирської області» (додаток 2); 3. Головним лікарям лікувально-профілактичних закладів області забезпечити дотримання вимог «Тимчасового положення про використання компонентів та препаратів крові в лікувальних закладах Житомирської області» та «Правил призначення трансфузій компонентів крові в ЛПЗ Житомирської області»; 4. «Тимчасове положення про використання компонентів та препаратів крові в лікувальних закладах Житомирської області», затверджене наказом УОЗ ОДА від 27.02.2003 №81, вважати таким, що втратило чинність. 5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника начальника управління Гусака О.Я. Начальник управління

О.К. Толстанов

3


Зміст І. Загальна частина …………………………………………………………………..5 ІІ. Компоненти крові ...………………………………...………………………..…8 1. Використання еритроцитвмісних гемосередовищ ……………………….…8 2. Використання плазми свіжозамороженої ……...………………………….17 3. Використання тромбоцитiв …………………………………………………24 4. Використання крiопреципiтату замороженого …………………………….27 5. Послідовність дій лікаря при проведенні гемотрансфузій ………………. 28 6. Підготовка хворого до трансфузії …………………………………………..29 7. Оцінка придатності гемосередовищ до переливання …………………….30 8. Підготовка компонентів крови до переливання ………...…………………31 9. Виконання контрольних досліджень та проб на індивідуальну сумісність …………………………………………………………………….32 10. Індивідуальний підбір еритроцитвмісних середовищ…………………... 35 11. Техніка переливання компонентiв кровi ………………………………….36 12. Спостереження за хворим пiд час та пiсля переливання компонентiв крові ……………………………………….….37 13. Зберiгання та транспортування компонентiв кровi ……………………....38 ІІІ. Препарати крові ……………………………………………..…………………39 1. Альбумін 5, 20% …………………………………………….………..……. 39 2. Кріопреципітат ліофілізований ……………………………………………..43 3. Імуноглобулін антистафілококовий……………………………………….. 44 4. Імуноглобулін антирезус ……………………………………………………44 5. Полібіолін …………………………………………………………………….45 ІV. Ведення медичної документації при гемотрансфузiях……………………....45 V. Аудит використання гемосередовищ ……………………………………..…...47

4


І. Загальна частина Надання невідкладної медичної допомоги, адекватне і ефективне лікування хворих при багатьох клінічних станах неможливе без використання компонентів та препаратів крові. Гемотрансфузійна терапія є невід’ємною частиною лікування хворих в сучасній медицині. Немає альтернативної заміни використанню компонентів і препаратів крові при лікуванні важких крововтрат та багатьох інших гострих і хронічних захворювань, особливо гематологічного профілю. Переливання компонентiв крові має цiлий ряд недолiкiв, якi не дозволяють вважати метод гемотрансфузiйного лiкування хворих безпечним. Незважаючи на введення нових методiв тестування кровi донорiв, в тому числi й iмунологiчних, проведення карантинізації плазми, уточнення та звуження показань до гемотрансфузiй, значний накопичений досвiд клiнiчного використання компонентiв крові гемотрансфузiї продовжують викликати певні побоювання за життя та здоров’я реципієнтів. Невиправдане та розширене використання компонентiв кровi без фактичної необхiдностi в них в минулому, збiльшення ймовiрностi передачi з кров’ю iнфекцiйних захворювань, особливо СНIДу та гепатитiв, можливість виникнення посттрансфузiйних реакцiй та ускладнень вимагало перегляду поглядiв лiкарiв на метод гемотрансфузiйного лiкування хворих, вiдповiдального та зваженого вiдношення до гемотрансфузiї. Це привело в останнi роки до перегляду традицiйних пiдходiв до гемотрансфузiйної терапії, змінилось на дуже стримане вiдношення до гемотрансфузiї, як до серйозної операції трансплантації тканини, що може привести до неочікуваних та небажаних ефектів. Уникнути негативної дії донорських компонентів крові та використати для гемотрансфузійного забезпечення оперативних втручань компоненти крові дозволяє метод аутодонорства. Аутогемотрансфузія являє собою передопераційну заготівлю крові та її компонентів і повернення їх під час або після операції хворим, від яких вони були заготовлені попередньо. Перевагою методу аутодонорства, коли хворий одночасно є для себе і донором і реципієнтом, є відсутність алоімунізації, виключення ризику передачі інфекцій, суттєве зменшення ризику трансфузійних реакцій, стимуляція еритропоезу та регенераторних можливостей організму. Завдяки цим перевагам забеспечується більша безпека замісної трансфузійної терапії та все більш широке застосування методу аутогемотрансфузії. Метод аутогемотрансфузії з успіхом застосовують в плановій хірургії у дорослих та дітей, в акушерськогінекологічній практиці. Наявнiсть значних недолiкiв використання донорських компонентiв кровi вимагають врахування сучасних пiдходiв та принципiв гемотрансфузiйного лiкування хворих. При використаннi компонентiв кровi необхiдно обов’язково керуватись наступними положеннями: 1. Показань до застосування цільної консервованої крові немає, за винятком тих ситуацiй, коли трансфузiя крові проводиться за життєвими показаннями при вiдсутностi необхiдних компонентiв кровi. 5


2. Переливати компоненти кровi тiльки в тих випадках, коли без них дiйсно неможливо обійтись. Коли у хворого немає порушень, якi можуть бути усуненi тiльки парентеральним введенням гемотрансфузiйних середовищ, то у нього не може бути показань до трансфузiйної терапії. 3. Переливати компоненти кровi в основному із замiсною та гемостатичною метою. Завжди потрiбно зважувати лiкувальнi властивостi компоненту кровi i ту небезпеку, яку несе в собi використання компонентiв донорської кровi. 4. Назначати компоненти та препарати кровi по патогенетичному принципу, виходячи з механiзму дії трансфузiйного середовища. Для досягнення адекватної та ефективної лікувальної дiї необхiдно застосовувати той клiтинний або бiлковий компонент кровi i в достатнiй терапевтичнiй дозi, у функцiонально повноцiнному станi, який би забезпечував його довгу життєздатність та циркуляцiю в судинному руслі реципієнта. 5. Замiщувати компонентами та препаратами кровi необхiдну ту частину втраченого обсягу циркулюючої плазми та обсягу циркулюючої крові, бiлкового або клiтинного складу кровi, незамiщенiсть якого може привести до незворотних наслiдкiв або значно ускладнити одужання хворого. Толерантнiсть хворого до того або iншого рiвню дефiциту компонентiв кровi при рiзнiй патології може бути неоднаковою. Це визначається рiзними причинами: станом серцево-судинної системи, компенсаторними можливостями органiзму, характером та тривалiстю захворювання, величиною та швидкiстю крововтрати, наявнiстю або вiдсутнiстю ускладнюючих факторiв. Дефiцит клiтинних або бiлкових компонентiв потрiбно вiдновлювати до такого позитивного рiвня, при якому клiнiчнi прояви, викликанi їх дефiцитом, будуть купiрованi або зменшені до безпечного рівня. 6. При виборi гемотрансфузiйного середовища необхiдно надавати перевагу препаратам кровi. Якщо для замiщення втрачених бiлкових компонентiв кровi є свiжозаморожена плазма та препарати кровi, то перевагу завжди необхiдно надавати ціленаправлено діючому препарату кровi, а не плазмi. 7. Використовувати засоби гемотерапiї на основi виваженого аналiзу клiнiчного стану хворого та результатів лабораторних тестiв: рiвня гемоглобiну, гематокриту, рiвня загального бiлку та iнші. 8. Якщо у хворого є декiлька показань до трансфузiйної терапії, то для нього складається iндивiдуальна програма трансфузiйної терапії не шляхом простого сумування стандартних трансфузiйних програм, а розумного їх поєднання. 9. Крiм вимоги використовувати засоби гемотерапії тiльки за суворими показаннями для попередження ускладнень потрібно дуже зважено враховувати i протипоказання. Необхiдно обов’язково враховувати несприятливий трансфузiйний та акушерський анамнез, пiдвищену чутливiсть до медикаментiв та харчових продуктiв, стан життєво важливих органiв та систем, особливо серцево-судинної та гемокоагуляцiйної, тривалiсть патологiчного процесу та iнше. Якщо переливання гемотрансфузiйних засобiв представляє значну 6


небезпеку життю та здоров’ю хворого, то вiд трансфузії необхiдно відмовитись. При абсолютних життєвих показаннях до гемотрансфузiї переливають компоненти кровi, незважаючи на наявнiсть протипоказiв або підвищеної чутливості. 10. Використовувати замiсть гемотрансфузiй альтернативнi методи лiкування: - використання аутокровi або аутологiчних її компонентiв; - використання методу «керованої гемодiлюцiї» пiд час планових хiрургiчних втручань; - використання кровозамiнникiв, препаратiв кровi, медикаментiв. В педiатричнiй практицi існують певні особливі принципи: 1. При гемотрансфузіях потрібно враховувати фiзiологiчнi особливостi дитячого органiзму та вiк дитини. Мала вага дитини та малий об’єм судинного русла вимагають використання специфiчних прийомiв, способiв та методiв трансфузiй. Знання фiзiологiчних норм кожного вiкового перiоду необхiдно для розрахунку адекватних доз трансфузiйних середовищ. 2. Пiдходити до визначення показань та протипоказань до гемотрансфузiй особливо зважено та вiдповiдально. Дiти та новонародженi, особливо недоношенi, бiльш чутливi до негативної дiї трансфузiй. 3. Використовувати еритроцитвмісні компоненти кровi мiнiмальних термiнiв зберiгання – не бiльше 5-7 дiб вiд моменту заготiвлi кровi вiд донора, тому що речовини, які виникають під час їх збергання, несприятливо діють на організм дитини. Обов’язковим є визначення групи крові та резус належності у хворих, які поступають на планові операції та інвазивні процедури; що поступають у відділення реанімації та інтенсивної терапії; яким планується переливання крові; породіллям; хворим з гострою хірургічною патологією, що поступають в ургентному порядку. Попереднє визначення групи крові за системою АВО проводиться лікуючим або черговим лікарем, які здали заліки з клінічної трансфузіології та допущені до переливання компонентів крові. Результат визначення групи крові лікар записує на титульній сторінці історії хвороби та ставить свій підпис. Для остаточного визначення групи крові та визначення резус-належності пробірку із зразком крові хворого передають в лабораторію лікарні. Бланк з результатом визначення лабораторією групової та резусналежності вклеюють в історію хвороби. Лікар переносить дані про групову і резус-належність з бланка лабораторії на титульну сторінку історії хвороби та ставить свій підпис. Переносити дані про групу крові та резус-належність з інших документів заборонено. Переливання компонентів крові мають право проводити лікуючий або черговий лікар, під час операції – хірург або анестезіолог, що безпосередньо не приймають участі в операції або наркозі, які допущені до переливання крові за результатами заліків з клінічної трансфузіології . Хворим, які мають в анамнезі посттрансфузійні ускладнення, вагітності, які закінчились народженням дітей з гемолітичною хворобою новонароджених, а також хворим, які мають алоімунні антитіла, проводять індивідуальний підбір 7


компонентів крові в спеціалізованих лабораторіях лікувальних закладів або закладів служби крові. ІІ. Компоненти крові 1.

Використання еритроцитвмісних гемосередовищ

Отримують еритроцитвмісні гемосередовища з донорської кровi методом центрифугування, спонтанної седиментації та методом цитаферезу. Одна стандартна доза еритроцитів виготовлена з однієї дози консервованої донорської кровi, має об’єм 250±50 мл. Одна доза аферезних еритроцитів може мати об’єм від 300 до 600 мл та розділена на окремі лікувальні дози. Одна стандартна доза еритроцитвмісних середовищ вміщує від 40 до 60 г/дозу гемоглобіну. Переливання однієї дози еритроцитів підвищує рівень гемоглбіну реципієнта приблизно на 10 г/л та гематокрит – на 0,03 л/л (при відсутності кровотечі, що продовжується). Мета трансфузії еритроцитів – відновлення або утримання кисневотранспортної функції крові за рахунок збільшення кількості циркулюючих еритроцитів. Показанням до використання еритроцитвмісних гемосередовищ є гострий та хронiчний анемiчний синдром в стадії декомпенсації. Такий анемiчний синдром може траплятись при наступних клiнiчних станах: 1. Гострi постгеморагiчнi анемії (масивнi кровотечi при тяжких травмах, родах, при хiрургiчних втручаннях, матковi та шлунково-кишковi кровотечi); 2. Анемії, що супроводжують хронiчнi захворювання шлунковокишкового тракту, легенiв, серцево-судинної системи, печiнки, нирок; 3. Анемії при рiзних iнтоксикацiях, опiках, гнiйно-септичних ускладненнях; 4. Анемії при порушеннях гемопоезу (гострi та хронiчнi лейкози, мієломна хвороба, апластичнi анемії та iн.); 5. Анемії при злоякiсних новоутвореннях; 6. Тяжкi форми залізодефіцитної анемії у разi вiдсутностi ефекту вiд терапії препаратами залiза, їх непереносимостi та наявностi протипоказiв до них. При крововтраті до 20% ОЦК (1000-1200 мл) хворі дуже рідко потребують трансфузій еритроцитів. Переливання сольових та колоїдних розчинів кровозамінників забезпечує відновлення ОЦК та підтримання стану нормоволемії. В таких випадках головною метою трансфузійної терапії є швидке відновлення внутрішньосудинного об’єму для забезпечення нормальної перфузії органів, що є більш важливим, ніж збільшення кількості циркулюючих еритроцитів. Забезпечення органів та тканин киснем при умові адекватної перфузії залишається достатнім за рахунок зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо та збільшення вилучення кисню з крові в тканинах, збільшення частоти дихання та роботи серця, зменшення фізичної активності 8


пацієнта. Показання до переливання еритроцитів виникають при крововтраті більше 25-30% ОЦК, зниженню рівня гемоглобіну нижче 70-80 г/л і гематокриту нижче 0,25 л/л. Показання до використання еритроцитів можуть бути i при бiльш високих показниках «червоної кровi», що залежить вiд швидкостi розвитку анемiчного стану, обсягу крововтрати, наявностi додаткових захворювань та синдромів, які ускладнюють стан хворого. Хворi з хронiчною анемією адаптованi i до бiльш низького рiвня гемоглобiну. У таких пацієнтів найважливішим є ліквідація причин, які викликали анемію, а не відновлення рівня гемоглобіну за рахунок трансфузій еритроцитвмісних середовищ. Тому для вирішення питання трансфузії еритроцитів необхiдно перш за все враховувати загальний клiнiчний стан хворого (прояви симптомiв анемічної гіпоксії, порушення роботи серцевосудинної системи, дихання та iнші.). Надмірне намагання відновити рівень гемоглобіну до початкового може привести, з однієї сторони, до розвитку серцевої недостатності як наслідок гіперволемії, а з другої – може сприяти підвищенню тромбогенності. Особливо небезпечно намагання відновити повністю об’єм втрачених еритроцитів при кровотечах, що супроводжувались розвитком геморагічного шоку. Геморагічний шок завжди супроводжується розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ), який підсилюється переливанням еритроцитів. При призначенні еритроцитів слід враховувати супутні клінічні стани: ішемічна хвороба серця, церебро-васкулярна хвороба, дисфункція лівого шлуночку, шок або зниження транспорту кисню, хронічні захворювання легень, гостра дихальна недостатність, вагітність. Обсяг та частота трансфузiй еритроцитiв визначаються в кожному випадку iндивiдуально. При вiдсутностi ефекту вiд використання еритроцитiв, коли рiвень гемоглобiну не підвищується, незважаючи на трансфузії еритроцитiв, еритроцитотерапiю припиняють, вирішують питання вибору іншого еритроцитвмісного середовища або методу лікування. В екстремальних випадках при відсутності одногрупних за системою АВО еритроцитів та при наявності екстрених показань до переливання допускаються переливання еритроцитів О(І) резус-негативних («універсальний донор») реципієнту з будь-якою групою крові в кількості до 500 мл, за винятком дітей. Якщо у хворого слабка А2(ІІ) група крові, то йому можуть бути перелиті еритроцити А2(ІІ) і О(І) груп крові з урахуванням резус-належності; при слабкій А2В(ІV) групі крові – еритроцити А2В(ІV), В(ІІІ) та О(І) груп крові з урахуванням резус-належності. При неможливості визначення груп крові за системами АВО та Резус хворому переливають еритроцити «універсального донора» (О(І) резуснегативні). В екстрених випадках хворому з АВ(ІV) резус-позитивною групою крові («універсальний реципієнт») можуть бути перелиті еритроцити будь-якої групи крові за системами АВО та Резус. У всіх випадках переливання 9


іногрупних еритроцитів об’єм трансфузійного середовища має бути обмеженим та не перевищувати 500 мл. Правила призначення еритроцитів 1. Еритроцитвмісні гемосередовища призначають при гострому та хронічному анемічному синдромі в стадії декомпенсації, що супроводжується клінічними ознаками гемічної гіпоксії. 2. При призначенні еритроцитів слід враховувати супутні стани: ішемічну хворобу серця, церебро-васкулярну хвороба, дисфункцію лівого шлуночку, шок або зниження транспорту кисню, хронічне захворювання легень, гостру дихальну недостатність, вагітність. 3. Правила призначення еритроцитів для пацієнтів з нормоволемією без кровотечі, що продовжується: Клінічний стан Анемія без супутніх захворювань Анемія та очікувана оперативна крововтрата > 500 мл Гострий лейкоз, трансплантація кісткового мозку; хіміотерапія, що триває Анемія з супутніми захворюваннями Оперативне втручання при кардіоваскулярній дисфункції

Ht, % < 25 < 26

Hb, г/л < 70 < 80

< 26

< 85

< 29

< 95

< 33

<110

1.1. Еритроцити Еритроцити – компонент донорської крові, отриманий з консервованої крові методами первинного фракціонування з видаленням більшої частини (70%) плазми, без подальшої обробки. Стандартна доза еритроцитів містить всі еритроцити дози консервованої крові, має об’єм 250±50 мл, гемоглобіну – не менше 45 г/дозу, гематокрит знаходиться в межах 0,65-0,75 л/л. Більша частина (98-99%) лейкоцитів та тромбоцитів залишається в дозі еритроцитів. Еритроцити мають ряд істотних недоліків: - висока сенсибілізація реципієнтів антигенами лейкоцитів, тромбоцитів та плазмових білків; - високий вміст мікроагрегатів лейкоцитів та тромбоцитів; - низькі реологічні властивості; - вміщують лейкоцитарні цитокіни та продукти метаболізму клітин крові. Існує ряд методів уникнення небажаних ефектів трансфузій еритроцитів, що використовуються при виробництві компонентів крові. Це відмивання еритроцитів від небажаних складових за допомогою 0,9% розчину натрію хлориду, видалення лейкотромбоцитного шару, використання лейкоцитарних фільтрів та додаткових розчинів. 1.2. Еритроцити у додатковому розчині 10


Еритроцити у додатковому розчині – компонент донорської крові, отриманий з дози консервованої крові методами первинного фракціонування з видаленням більшої частини плазми (до 80%) та подальшим ресуспендуванням еритроцитів в додатковому консервуючому розчині (100 мл). Стандартна доза зависі еритроцитів містить всі еритроцити дози консервованої крові, має об’єм 350±50 мл, гемоглобіну – не менше 45 г/дозу, гематокрит знаходиться в межах 0,50-0,65 л/л. Більша частина (98-99%) лейкоцитів та тромбоцитів залишається в дозі зависі еритроцитів. Еритроцити у додатковому розчині мають ряд переваг над еритроцитами: - краща збереженість функціональної повноцінності еритроцитів; - кращі реологічні властивості; - менша концентрація плазмових білків; - більший термін придатності до використання. Причиною більшості посттрансфузійних фебрильних реакцій негемолітичного типу є цитокіни, які продукуються лейкоцитами та накопичуються в еритроцитах під час їх зберігання. Рівень цитокінів в них прямопропорційний термінам зберігання еритроцитів. Методами вирішення цієї проблеми при виробництві компонентів крові є видалення лейкотромбоцитного шару, проведення лейкофільтрації консервованої крові, відмивання та лейкофільтрація еритроцитів перед клінічним використанням. 1.3. Еритроцити з видаленим лейкотромбоцитним шаром у додатковому розчині Еритроцити з видаленим лейкотромбоцитним шаром у додатковому розчині – компонент донорської крові, отриманий з дози консервованої крові методами первинного фракціонування з видаленням більшої частини плазми (до 90%), лейкотромбоцитного шару та подальшим ресуспендуванням еритроцитів в додатковому консервуючому розчині (100 мл). Стандартна доза зависі еритроцитів з видаленим ЛТШ має об’єм 320±50 мл, гемоглобіну – не менше 43 г/дозу, гематокрит знаходиться в межах 0,50-0,65 л/л. Більша частина (до 80-90%) лейкоцитів та тромбоцитів видаляється з дози еритроцитів. Еритроцити з видаленим лейкотромбоцитним шаром у додатковому розчині мають ряд переваг над еритроцитами: - краща збереженість функціональної повноцінності еритроцитів; - кращі реологічні властивості; - менша концентрація плазмових білків; - більший термін придатності до використання; - менша сенсибілізуюча дія на реципієнтів за рахунок видалення більшої частини лейкоцитів та тромбоцитів; - менша імовірність передачі вірусних інфекцій, особливо ЦМВ; - підвищується лікувальна ефективність трансфузій еритроцитів. 1.4. Еритроцити, збіднені на лейкоцити у додатковому розчині Еритроцити, збіднені на лейкоцити у додатковому розчині – компонент донорської крові, отриманий з консервованої крові методами первинного 11


фракціонування з видаленням більшої частини лейкоцитів шляхом фільтрації через лейкоцитарні фільтри та ресуспендовані в додатковому консервуючому розчині (100 мл). Стандартна доза еритроцитів, збіднених на лейкоцити у додатковому розчині має об’єм 320±50 мл, гемоглобіну – не менше 40 г/дозу, гематокрит знаходиться в межах 0,50-0,65 л/л, лейкоцитів – не більше 1×10 6 в дозі. Використання методу лейкофільтрації дає найкращі результати в порівнянні з іншими методами збіднення еритроцитвмісних середовищ лейкоцитами. Основні характеристики еритроцитів, збіднених на лейкоцити у додатковому розчині ідентичні до зазначених вище у відношенні еритроцитів у додатковому розчині. Еритроцити, збіднені на лейкоцити у додатковому розчині крім зазначених вище переваг еритроцитів у додатковому розчині над еритроцитами мають наступні: - сприяють підвищенню лікувальної ефективності гемотрансфузій; - різко зменшується імовірність передачі вірусних інфекцій, особливо ЦМВ; - потреба в трансфузіях еритроцитів скорочується в 1,5-2 рази; - на 1-1,5 тижні скорочується тривалість перебування хворого на стаціонарному лікуванні; - в 2 рази подовжується період ремісії основного захворювання. 1.5. Еритроцити, збіднені на лейкоцити Еритроцити, збіднені на лейкоцити – компонент донорської крові, отриманий із стандартної дози еритроцитів з видаленням більшої частини лейкоцитів шляхом фільтрації через лейкоцитарні фільтри. Лейкофільтрація еритроцитів може бути проведена в процесі приготування еритроцитів або перед їх клінічним використанням. Стандартна доза еритроцитів, збіднених на лейкоцити має об’єм 220±50 мл, містить гемоглобіну не менше 40 г/дозу, лейкоцитів – не більше 1×10 6 в дозі. Гематокрит еритроцитів, збіднених на лейкоцити знаходиться в межах 0,65-0,75 л/л. Вміст цитокінів залежить від терміну зберігання еритроцитів. Тому бажано виконувати лейкофільтрацію еритроцитів в перші 1-2 доби зберігання. При більших термінах зберігання показано поєднання лейкофільтрації еритроцитів з їх відмиванням у відмиваючих розчинах. Еритроцити, збіднені на лейкоцити показані для купірування анемічних станів у пацієнтів з обтяженим трансфузійним анамнезом, що мають антитіла до антигенів лейкоцитів або тромбоцитів. Трансфузії показані для профілактики алоімунізації лейкоцитарними антигенами, при рефрактерності до повторних переливань тромбоцитів: - багаторазові трансфузії (більше 10 раз); - трансфузії у дітей; - вагітним, при пологах та в післяпологовому періоді; - хворим, в анамнезі яких були посттрансфузійні реакції різного генезу (алергічні, імунологічні та ін.); - до та після трансплантації органів; 12


- хворим у віці після 65 років. 1.6. Еритроцити вiдмиті Еритроцити вiдмиті отримують iз еритроцитвмісних середовищ шляхом їх вiдмивання в ізотонічному розчинi NaCl. В процесi вiдмивання видаляється бiльша частина плазмових бiлкiв, тромбоцитiв, лейкоцитiв, строми зруйнованих еритроцитiв, мікроагрегатів, продуктiв метаболiзму. Еритроцити вiдмиті є найменш реактогенним гемотрансфузiйним середовищем, яке мiстить еритроцити. Використовують еритроцити вiдмиті в тих випадках, коли є показання до трансфузії еритроцитiв, але в анамнезi у хворого були посттрансфузiйнi реакції негемолiтичного типу, а також хворим, сенсибілізованим до антигенiв бiлкiв плазми, антигенiв лейкоцитiв, тромбоцитiв, тканинних антигенiв. Показанi еритроцити вiдмиті в терапії глибоких анемiй у хворих з печiнковою та нирковою недостатнiстю, алергопатiях, синдромi масивних трансфузiй, схильностi до тромбозiв, набутих формах гемолiтичних анемiй, хворобi Маркiафава-Мiкеле, гемолітичній хворобі новонароджених, мієломній хворобі та iнші. В педіатричній практиці, особливо в неонатології, слід надавати перевагу еритроцити вiдмиті перед еритроцитами та еритроцитами у додатковому розчині, враховуючи більшу чутливість дітей до негативної дії донорських компонентів крові, гіперволемії та високих концентрацій гемоконсервантів. Використовують еритроцити вiдмитi впродовж 24 годин вiд моменту їх приготування в закладах та пiдроздiлах служби кровi. Оптимальним є використання компоненту вiдразу ж пiсля приготування (в перші 6 годин). 1.7. Еритроцити аферезні Еритроцити аферезні – компонент донорської крові, отриманий від одного донора з використанням устаткування для автоматичної сепарації клітин крові або мануальним методом аферезу еритроцитів з використанням полімерних гемаконтейнерів. Типова доза еритроцитів, отриманих методами аферезу, містить одну або дві стандартні дози еритроцитів, заготовлених від одного донора. Кожна стандартна доза еритроцитів містить гемоглобіну не менше 40 г. В залежності від методу аферезу та типу апаратів, які використовуються, вміст залишкових лейкоцитів, тромбоцитів і плазми може бути різним. При проведенні багаторазових трансфузій зменшення кількості доз, отриманих від різних донорів, істотно знижує ризик передачі трансмісивних інфецій та інших посттрансфузійних ускладнень. Одним з шляхів вирішення цієї проблеми є збільшення дози компонентів крові, які отримують від одного донора. Перевага методу – отримання великих доз еритроцитів із заданими параметрами від відібраних донорів. При використанні великих доз аферезних еритроцитів різко зменшується можливість розвитку посттрансфузійних 13


ускладнень, пов’язаних з використанням декількох доз еритроцитів, заготовлених від різних донорів. Заготівля великих доз еритроцитів методами аферезу показана в тих випадках, коли потрібні еритроцити рідкісних груп крові з визначеними параметрами, коли спостерігається непереносність реципієнтом еритроцитів інших донорів, при бажанні хворого та його родичів зменшити небезпеку, яку несе в собі використання донорських компонентів крові. 1.8. Критерії ефективності трансфузій еритроцитів Ефективність трансфузійної терапії еритроцитами повинна оцінюватися після кожного їх переливання. Як критерії ефективності слід використовувати клінічні дані, показники транспортування кисню, кількісного підвищення концентрації гемоглобіну. Ефективність гемотрансфузій оцінюється по вмісту еритроцитів та гемоглобіну в крові хворих через 1 годину та через 12-24 години після трансфузії еритроцитів. Стійке підвищення рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів реципієнта через 1 годину після трансфузії означає, що донорські еритроцити гістосумісні з імунною системою реципієнта, а через 24 години – свідчить про приживляємість донорських еритроцитів в судинному руслі реципієнта. Переливання еритроцитів супроводжується зменшенням задишки, тахікардії, підвищенням рівня гемоглобіну, гематокриту та кількості еритроцитів. У разі відсутності активної кровотечі ефективне переливання стандартної дози еритроцитів (близько 250 мл) призводить до збільшення ОЦК на ідентичну величину через 1 годину після закінчення трансфузії. Через 24 години ОЦК повертається до початкового рівня. Повільніше вирівнюється ОЦК у хворих на хронічну ниркову недостатність, гепатомегалії різного генезу, анемії з хронічним перебігом, застійною серцевою недостатністю. Переливання однієї стандартної дози еритроцитів хворому вагою 70 кг має підвищити вміст гемоглобіну на 5-10 г/л та показник гематокриту – на 0,03 л/л (за умови відсутності кровотечі, що триває). Приріст концентрації гемоглобіну після гемотрансфузії нижче за очікувану величину може спостерігатися при імунологічній несумісності, кровотечі, що не зупинена, спленомегалії, тривалій гіпертермії. 1.9. Трансфузії еритроцитiв в педіатрії Головною метою до трансфузії еритроцитів у дiтей, як i у дорослих, є попередження та купiрування тканинної та органної гіпоксії, зумовленої гострим або хронiчним зменшенням кількості еритроцитiв. Рiшення до використання еритроцитів у дiтей повинно базуватись не стiльки на показниках гемоглобiну та гематокриту, скiльки на наступних факторах: 1. наявнiсть клiнiчних проявiв та симптомiв анемії; 2. етіологія анемії та її динаміка; 3. наявнiсть серцево-легеневої недостатності (тахiкардiя або брадикардія, слабкий пульс, похолодання кiнцiвок та iнші); 14


4. порушення дiяльностi ЦНС, зумовленої анемією; 5. вiдсутнiсть можливостi альтернативної терапії; 6. вплив анемії на рiст та розвиток дитини при довгоплинному перебiгу анемії. Тому тактика трансфузійної терапії в педіатрії розподіляється на два періоди: від народження до 4 місяців, від 4 місяців до року та старше. ОЦК у новонароджених, народжених в фізіологічний термін, складає приблизно 85 мл/кг, а у недоношених з малою вагою – в середньому 100 мл/кг. Гематологічні показники, ОЦК і фізіологічні реакції на стресові ситуації (гіповолемія, гіпоксія) мають широке різноманіття у дітей різного віку. Найбільш динамічні функціональні зміни притаманні організму в перінатальний період та в ранньому дитинстві. При призначеннi еритроцитотерапiї слiд мати на увазi, що дiти бiльш толерантнi до анемії, нiж дорослi, частково з причини бiльшого серцеволегеневого резерву та вiдсутностi коронарних захворювань. В зв’язку з цим рівень гемоглобiну у дiтей в меншій мiрi, нiж у дорослих, служить показником необхiдностi трансфузiй еритроцитiв хворому з хронiчною анемією для покращення постачання тканин киснем. Анемiя у педiатричних хворих частiше розвивається повiльно та може перебiгати безсимптомно, незважаючи на рiвень гемоглобiну нижче 70-80 г/л. Наприклад, залiзодефiцитна анемiя у дiтей може бути вилікувана тiльки одними препаратами заліза навіть при рiвнi гемоглобіну нижче 40 г/л. Тактика трансфузій еритроцитів у педіатрії принципово не відрізняється від такої у дорослих, за винятком періоду новонародженості. У новонароджених відмічають високу чутливість до гіповолемії, підвищений ризик розвитку тканинної аноксії і гіпотермії, особливі фізіологічні параметри формули крові (ОЦК 85 мл/кг, гематокрит 45-60%, еритроцити 4-5,6×10 9/л), наявність фетального гемоглобіну (60-80%), що обумовлює його високу спорідненість до кисню і, як наслідок, зменшення його віддачі в периферичних тканинах. Дітям раннього віку властива імуносупресія. Критерієм для призначення переливання еритроцитів у період новонародженості (до 4 міс) є необхідність підтримання показника гематокриту на рівні понад 40% у разі оперативного втручання при тяжкій серцево-легеневій патології; підтримання показника гематокриту на рівні понад 30% при середньому ступеню важкості серцево-легеневої патології; не менше 25% – при проведенні незначних планових оперативних втручань у новонароджених зі стабільним станом. Переливання еритроцитів у немовлят призначають при рівні гемоглобіну менше 130 г/л за наявності важкого захворювання легень, що потребує штучної вентиляції. Найбільш частим показами для гемотрансфузії у новонароджених з низькою масою тіла є необхідність заміщення ятрогенної крововтрати, пов’язаної з частими лабораторними дослідженнями (об’єм вилученої крові складає 5-10% належного загального об’єму крові новонародженого). Відмінності фізіологічних параметрів періоду новонародженості диктують особливі правила проведення трансфузійної терапії таким пацієнтам: 15


1. враховуючи високу чутливість новонароджених до гіпотермії, різких коливань кислотно-лужного балансу і електоролітного балансу крові, всі трансфузії немовлятам слід розглядати як масивні; 2. найменш реактогенним трансфузійним середовищем, що містить еритроцити, для немовлят слід вважати еритроцити відмиті; 3. перед трансфузією еритроцитів немовляті необхідно зігріти трансфузійне середовище до температури тіла, оскільки трансфузійне середовище кімнатної температури понижує температуру тіла дитини на 0,7-2,5°С; 4. за наявності гострої кровотечі з дефіцитом ОЦК понад 15% перед трансфузією еритроцитів повинна проводитись корекція гіповолемії шляхом переливання кровозамінників, СЗП та 5% розчину альбуміну; 5. швидкість переливання еритроцитів повинна складати 2-5 мл/кг маси тіла на 1 годину за умови обов’язкового контролю за станом гемодинаміки та дихання; 6. при підборі компонентів крові для трансфузії, слід пам’ятати, що мати немовляти не є ідеальним донором плазми для нього, оскільки її плазма може містити алоімунні антитіла до еритроцитів новонародженого. Батько також не може бути ідеальним донором еритроцитів, оскільки в крові немовляти можуть бути антиеритроцитарні антитіла, що проникли від матері через плаценту; 7. незріла печінка немовляти має низьку здатність до метаболізації цитрату. Тому, слід обов’язково враховувати вид антикоагулянту, що застосовувався для консервування донорських еритроцитів; 8. при трансфузіях недоношеним дітям бажано переливати CMV- негативні компоненти крові (еритроцити збіднені на лейкоцити, з видаленим ЛТШ, відмиті). Дітям віком понад 4 місяці трансфузії еритроцитів призначають за наявності передопераційної анемії (концентрація гемоглобіну менше 130 г/л) і інтраопераційній крововтраті понад 15% ОЦК; при рівні гемоглобіну менше 80 г/л у післяопераційному періоді та виражених клінічних ознаках анемічного синдрому. Окрім того, переливання еритроцитів здійснюють при гострій крововтраті, що не піддається корекції сольовими розчинами та колоїдами, тривалому гіповолемічному синдромі. Визначення об’єму крововтрати у дітей молодшого віку викликає певні труднощі через малий об’єм крові, а також у зв’язку з тим, що крововтрату малі діти переносять без виражених ознак дисстресу. На момент появи виражених клінічних симптомів крововтрати та серцево-легеневої недостатності (тахікардія або брадикардія, ступор, гіпертонія, слабкий пульс та ін.) дитина, як правило, втрачає не менше 20-25% ОЦК. Потреба в гемотрансфузії еритроцитів визначається на основі клінічних спостережень та досліджень: визначення артеріального та центрального венозного тиску, показників гемоглобіну та гематокриту, кількості еритроцитів та коагулограми. Безпечним рівнем гемоділюції є показник гематокриту на рівні більше 0,30 л/л. Гранично допустимий рівень гематокриту – не нижче 0,25 л/л. Втрата 10-15% об’му крові не потребує трансфузії еритроцитів, якщо вона не супроводжується клінічними симптомами гіпоксемії. При крововтраті 16


більше 20-25% ОЦК трансфузії еритроцитів проводяться після інфузій кровозамінників і трансфузій СЗП, відновлення показників центральної гемодинаміки та мікроциркуляції. Найчастіше компенсують 50-70% об’єму втрачених еритроцитів. Визначення об’єму втрачених еритроцитів проводять за формулами належного ОЦК та об’єму втрачених еритроцитів: ОЦКн= М × V де ОЦКн – належний ОЦК дитини, мл; М – вага дитини, кг; V – об’єм крові в мл/кг (70-100); ОВЕ = (ОЦКн × Htн) – (ОЦКн × Htв) де ОВЕ – об’єм втрачених еритроцитів, мл; Htн – належний гематокрит (0,40 л/л); Htв – фактично визначений гематокрит при крововтраті, л/л. При визначенні об’єму еритроцтвмісного середовища для трансфузії потрібно враховувати гематокрит цього середовища. Еритроцитвмісні середовища з низьким гематокритом та високим вмістом гемоконсервантів (еритроцити у додатковому розчині) дітям малого віку, особливо до 1 року, не рекомендуються. При хронічній анемії, що обумовлена будь-яким захворюванням, переливання еритроцитів показані при рівні гемоглобіну менше 80 г/л. Критерієм ефективності трансфузії еритроцитів є підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту, кількості еритроцитів, купірування гіпоксії. Переливання іногрупних еритроцитів в педіатричній практиці не допускається. При гемолітичній хворобі новонароджених, викликаної резусконфліктом, переливають еритроцити відмиті резус-негативні, одногрупні за системою АВО; при конфлікті за системою АВО – еритроцити відмиті О(І) групи крові, сумісні за системою Резус. 2. Використання плазми свіжозамороженої (СЗП) 2.1 Основні характеристики гемокомпоненту СЗП отримують методом центрифугування донорської кровi та методом донорського плазмаферезу. Плазму заморожують в межах 6 годин після ексфузії крові від донора. Стандартна доза СЗП має об’єм близько 250±50 мл. В плазмi свіжозамороженій в найбільш повній формі зберігаються всi властивостi плазми кровi, в тому числi й лабiльнi фактори гемостазу. При трансфузії не весь об’єм введених із СЗП в судинне русло факторів гемокоагуляції відновлюється. Відновлення за різними факторами коливається від 40 до 80-90%, що потрібно враховувати при трансфузії СЗП. 17


2.2. Загальні положення В нормі вміст факторів згортання крові в судинному руслі близько 100%. Для забезпечення гемостазу достатньо набагато меншого їх рівня. Для утворення фібрину і здійснення гемостазу потрібний мінімальний вміст факторів згортання крові. Кров згортається, коли концентрація плазмових факторів гемокоагуляції не менше 20-30% від нормального їх рівня, а концентрація фібриногену – більше 750 мг/л. Покази до використання СЗП виникають тоді, коли концентрація залишкового фактору гемокоагуляції є недостатньою для гемостазу. Хоча лабораторні показники, такі як протромбіновий час (ПЧ) і активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ), можуть мати відхилення від норми, клінічні прояви коагулопатії відсутні, якщо зміни вказаних показників не перевищили в 1,5-1,8 рази нормального їх рівня. В нормі в плазмі знаходиться надлишковий вміст факторів згортання – це той резерв, який дозволяє в більшості випадків компенсувати втрачений пацієнтами ОЦК за допомогою колоїдних та кристалоїдних кровозамінників, розчинів альбуміну та трансфузіями еритроцитів без використання СЗП. При патологіях печінки фізіологічний резерв менше і такі пацієнти більш вразливі до гемоділюційних коагулопатій. Швидке заміщення більше одного ОЦК часто веде до гемоділюційної коагулопатії. З врахуванням цієї обставини в якості показу до трансфузії СЗП використовують показники ПЧ та АПТЧ. Незначне збільшення часу згортання крові в коагуляційних тестах за звичай не пов’язане з масивною кровотечею. Збільшення нормалізованого міжнародного відношення (НМВ) до 1,5-1,6 разів та зменшення факторів згортання крові менше 30% не завжди може бути показом до трансфузії СЗП. Тому важливий чіткий контроль гемостазу і проведення коагуляційних проб. Показники ПЧ, АПТЧ та вмісту фібриногену часто використовуються для контролю згортання крові. Результати визначень цих показників повинні бути інтерпретовані з врахуванням трьох обставин: 1. Помірне збільшення ПЧ та АЧТЧ (< 1,5 разів) проходить до того, як вміст залишкових факторів гемокоагуляції падає нижче концентрації, необхідної для гемостазу; 2. Значний дефіцит факторів згортання або присутність інгібіторів цих факторів викликає чітке збільшення тривалості ПЧ та АПТЧ (>1,5 разів); 3. Переливання двох стандартних доз СЗП, яке збільшує концентрацію факторів згортання крові на 10-20%, здатне надати більш сильний вплив при значному подовженню ПЧ або АПТЧ, ніж при незначному подовженню цих тестів. Переливання двох доз СЗП пацієнту, у якого ПЧ=14-15 с скоріш за все не надасть ніякого терапевтичного ефекту і не приведе показник ПЧ до норми. 2.3. Покази до трансфузій СЗП Універсальних, загальноприйнятих, переконливо доказаних, прямих показів до використання СЗП в лікувальній практиці небагато. По суті вони обмежуються лікуванням кровоточивості та підготовкою до оперативного 18


втручання хворих з патологією згортання крові, тобто, необхідністю заміщення комплексу дефіциту факторів згортання крові за умови відсутності специфічних активних препаратів згортання, а також у випадку необхідності екстреної гемостатичної терапії при відсутності можливості дослідження коагулограми. Виходячи із сучасних уявлень про ефективність використання СЗП, трансфузії цього компоненту крові показані в наступних клінічних випадках: 1. Гостра масивна кровотеча з втратою більше 30-40% ОЦК і розвитком геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому; 2. ДВЗ-синдром при наявності кровотечі або шоку різної етиології; Геморагічний шок, який приводить до розвитку гострого ДВЗ-синдрому, як і ДВЗ-синдром, викликаний будь-якою іншою причиною, є показом для застосування СЗП. Трансфузії СЗП перед використанням еритроцитвмісних середовищ в таких випадках можуть бути використані для успішного купірування кровотечі, обумовленої ДВЗ-синдромом. Трансфузійну терапію СЗП в даних випадках слід здійснювати з великою об’ємною швидкістю, що дозволяє досягти швидкого відновлення в крові реципієнта спожитих факторів згортання крові. Об’єм СЗП, що переливається, повинен бути тим більшим, чим гостріше і важче перебігає масивна крововтрата і виразнішими є ознаки ДВЗсиндрому. Нерідко однократної трансфузії 1-2 літрів СЗП буває недостатньо для купірування ДВЗ-синдрому, так як перелиті фактори згортання крові швидко споживаються, що приводить до рецидиву кровотечі. 3. Масивні трансфузії еритроцитів (більше 10 доз), масивні інфузії колоїдних і кристалоїдних розчинів (більше 1 ОЦК); 4. Мікросудинна кровотеча, поєднана із значним збільшенням ПЧ, МНВ, АПТЧ; Порушення гемостазу може бути пов’язано з масивною трансфузією еритроцитвмісних гемосередовищ (10 доз еритроцитів для дорослої людини або заміщення більше одного ОЦК за 24 години). Внаслідок масивної трансфузії фактори гемостазу можуть споживатися або їх концентрація може знижуватись, що приводить до коагулопатії. Зміни показників коагуляційних тестів в цій ситуації за звичай не перевищують більш ніж 1,5 рази нормальних величин і не мають взаємозв’язку з мікроваскулярною кровотечею. Раніше для зниження ризику кровотечі внаслідок масивної трансфузії рекомендувалось використовувати СЗП в об’ємі двох доз на кожні 5 доз перелитих еритроцитів. Однак докази на користь ефективності такого заходу відсутні. Різні групи дослідників встановили, що профілактичне використання СЗП на зменшує випадків гемостатичних порушень при масивних трансфузіях еритроцитів. Появу патологічної кровоточивості в цих випадках пов’язують із зменшенням кількості тромбоцитів після трансфузії, що є важливим фактором для розвитку мікроваскулярної кровотечі. Тромбоцитопенія виникає, як правило, до того моменту, коли розведення плазмових факторів згортання достигає величини, при якій порушується гемостаз. Використання СЗП не має сенсу, якщо ПЧ та АПТЧ подовжені менше, ніж в 1,5 рази від верхньої межі норми. 19


Ретроспективне дослідження, проведене у хворих з масивною трансфузією еритроцитів, показало, що подовження АПТЧ в перші 3-4 години після трансфузії, корелювало з об’ємом введених розчинів електролітів. Ділюційна коагулопатія має місце у хворих із заміщенням більше 100% ОЦК розчинами електролітів. Більшість хворих здатні без розвитку порушень гемостазу перенести втрату і відновлення одного ОЦК. В даних випадках трансфузії СЗП можуть бути ефективними у хворих з мікроваскулярними кровотечами або геморагіями при подовженні коагуляційних тестів більше ніж в 1,5-1,8 рази від нормальних величин. 5. При кровотечах, операціях або інвазивних процедурах у пацієнтів з відомим лабораторно підтвердженим ізольованим дефіцитом фактору згортання крові і при відсутності специфічного препарату; 6. Під час оперативних втручань та інвазивних процедурах у пацієнтів з численним дефіцитом факторів згортання; У хворих із захворюваннями печінки є чисельні порушення, кожне з яких вносить свій внесок в тенденцію посилення кровоточивості. Використання СЗП є адекватним засобом замісної терапії при аномаліях, які виявляються при важких захворюваннях печінки, але СЗП часто використовується не за призначенням. Частою помилкою в лікуванні коагулопатій, пов’язаних із захворюваннями печінки, є черезмірна орієнтація на величину значення ПЧ. Намагання досягнути нормального значення ПЧ навіть при серйозній кровотечі не є виправданим, оскільки адекватний гемостаз можливий і при подовженні цього тесту. Подовження ПЧ, МНВ або АПТЧ у хворих із захворюваннями печінки є причиною для занепокоєння, коли планується хірургічне втручання або пункційна біопсія печінки. Дослідження можливості корекції виявлених відхилень коагуляційних тестів за допомогою СЗП показали, що ефект від трансфузії плазми незначний або транзиторний. З цієї причини хворим без кровотеч або які не будуть підлягати інвазивним процедурам, трансфузії СЗП з метою корекції змінених показників коагулограми не показані. Метою трансфузії СЗП у випадках важкого захворювання печінки є корекція або попередження ускладнень кровотечі, а не досягнення нормального значення ПЧ. В ряді досліджень не знайдено чіткого взаємозв’язку між такими показниками, як ПЧ, МНВ, АПТЧ і ризиком розвитку кровотечі під час хірургічних маніпуляцій. Також на великому клінічному матеріалі було показано, що у хворих з патологією печінки і помірною коагулопатією не виникають кровотечі при виконанні біопсії печінки, лапароцентезу, торакоцентезу та при катетеризації центральних вен. При цьому початкові показники ПЧ були в 1,5 рази більше нормального значення. Таким чином, рекомендується використовувати СЗП у хворих із захворюваннями печінки тільки у випадках розвитку кровотеч або при необхідності підготувати хворого до екстреного оперативного втручання. 7. Первинна та замісна терапія при лікуванні тромботичної тромбоцитопенічної пурпури; 20


8. Швидка відміна ефекту непрямих антикоагулянтів у пацієнтів з кровотечами або підготовці до екстреної хірургічної операції; 9. У випадках необхідності екстреної гемостатичної терапії при відсутності можливості дослідження коагулограми. Найбільш розповсюдженою причиною множинних порушень згортання крові у госпітальних хворих є дефіцит вітамін К-залежних факторів (ІІ, VII, IX і X). Дефіцит вітаміну К викликає збільшення ПЧ при подовженні значення АПТЧ або без такого. До початку лікування пацієнтів введенням СЗП для корекції коагулопатії при відхилення від норми величин ПЧ та АПТЧ необхідно впевнитись у відсутності нерозпізнаного дефіциту вітаміну К. Більшість таких пацієнтів не потребують трансфузій СЗП і краще піддаються лікуванням парантеральним введенням вітаміну К. Але інколи трансфузії плазми необхідні для лікування профузних кровотеч, що продовжуються. Хворі з важкими геморагіями повинні отримувати трансфузії СЗП, так як для поповнення дефіциту вітамін К-залежних факторів системи гемокоагуляції потрібний певний час. Вливання 600-1000 мл СЗП дорослій людині середньої комплекції забезпечує в більшості випадків достатню концентрацію факторів згортання для досягнення адекватного гемостазу при одночасному парантеральному введенні вітаміну К. Трансфузії СЗП також можуть бути ефективні для досягнення реверсії дії пероральних антикоагулянтів у пацієнтів з кровотечами або підготовці до екстреної хірургічної операції. Трансфузії СЗП також використовуються для первинної та замісної терапії при лікуванні тромботичної тромбоцитопенічної пурпури. 2.4. Покази до повторних трансфузій СЗП Повторні трансфузії СЗП показані при: - рецидиві кровотечі; - повторному подовженню ПЧ за умови зменшення рівня фібриногену менше 1 г/л; - подальшому зменшенню або відсутності прирощення кількості тромбоцитів; - зникненні ретракції згортка. Повторні трансфузії СЗП здійснюють в об’ємі, адекватному для гемостазу. 2.5. Правила призначення плазми свіжозамороженої (СЗП) 1. Правила призначення СЗП не відносяться до пацієнтів з масивною кровотечею (>1 ОЦК або 10 доз еритроцитів). 2. Для термінової інверсії ефекту непрямих антикоагулянтів (при активній кровотечі або перед екстренним хірургічним втручанням, інвазивна процедура) рекомендується крім СЗП призначення вітаміну К. 3. Вітамін К не показаний, коли потрібна короткочасна нормалізація МНВ, і ризик наступної інактивації непрямих антикоагулянтів клінічно 21


важливий, тобто потрібно відновлення дії антикоагулянтів через 24-48 годин після операції. 4. СЗП призначають при наступних клінічних станах: Клінічний стан Гостра кровотеча з втратою більше 30% ОЦК і розвитком геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому Кровотеча, значне хірургічне втручання або інвазивна процедура у пацієнтів з лабораторно підтвердженим дефіцитом факторів згортання крові і при відсутності специфічного препарату ДВЗ-синдром при наявності кровотечі або шоку різної етиології Масивні трансфузії еритроцитів (більше 10 доз), масивні інфузії колоїдних і кристалоїдних розчинів (більше 1 ОЦК), плазмаферез з видаленням більше 1 ОЦП Термінова інверсія ефекту непрямих антикоагулянтів у пацієнтів з кровотечами або підготовці до екстренної хірургічної операції У випадках необхідності екстренної гемостатичної терапії при відсутності можливості дослідження коагулограми Первинна та замісна терапія при лікуванні тромботичної тромбоцитопенічної пурпури

Значення МНВ та АПТЧ МНВ > 1,51,8; АПТЧ > 45 с

МНВ > 1,5

-

2.6. Протипокази до трансфузій СЗП Від трансфузій СЗП настійно потрібно утриматись, якщо для досягнення терапевтичного ефекту можуть бути використані більш ефективні специфічні препарати. Це положення особливо важливо в наступних ситуаціях: 1. З метою збільшення ОЦК, коли використання розчинів колоїдів, кристалоїдів та альбуміну є переважним; 2. Лікувальний плазмаферез; Більшість пацієнтів з адекватною функцією печінки задовільно переносять щоденну процедуру вилучення методом аферезу одного об’єму циркулюючої плазми і не потребують додаткового призначення СЗП. Тільки у деяких хворих, яким проводився інтенсивний щоденний плазмаферез, інколи розвивалась серйозна ділюційна коагулопатія і потрібні були замісні трансфузії СЗП. 3. Корекція гіпоальбумінемії або гіпопротеїнемії, коли мають використовуватись розчини альбуміну або амінокислот; 4. Корекція гіпогамаглобулінемії, коли потрібно використовувати концентрати імуноглобулінів; 5. Лікування гемофілії А і хвороби Віллебранда при наявності кріопреципітату або відповідних концентратів; 22


6. Лікування інших спадкових дефіцитів гемокоагулянтів, коли є можливість використання специфічних препаратів. 2.7. Дозування СЗП Об’єм СЗП, що переливається, залежить від клінічного стану і повинен визначатись з врахуванням конкретних ситуацій: 1. При ДВЗ-синдромі показане переливання СЗП в об’ємі не менше 15-20 мл/кг ваги тіла хворого. При відсутності позитивної динаміки (кровоточивість, що продовжується, подовження ПЧ і АПТЧ, збільшення МНВ) необхідне повторне введення таких же об’ємів СЗП; 2. При гострій масивній крововтраті більше 30-40% ОЦК, яка поєднана з розвитком гострого гіпокоагуляційного ДВЗ-синдрому, об’єм СЗП, що переливається, повинен складати не менше 25-30% (10-15 мл/кг) від всього об’єму трансфузійних середовищ, які використовуються для поповнення крововтрати; 3. При важкій патології печінки, яка поєднана з різким зниженням рівня плазмових факторів згортання, розвитком кровоточивості або при загрозі розвитку кровотечі під час операції показане переливання СЗП в дозі 10-15 мл/кг ваги тіла. При потребі повторне переливання СЗП здійснюють через 4-8 годин в об’ємі 5-10 мл/кг; 4. Для зупинки дії пероральних антикоагулянтів використовують СЗП в дозі 5-8 мл/кг ваги тіла. СЗП переливається вiдразу ж після розморожування крапельно швидко або струминно. Розморожена плазма повинна бути перелита впродовж однієї години після розморожування. В екстрених випадках при вiдсутностi одногрупної плазми допускається переливання плазми А(II) та В(III) хворому з О(I) групою кровi, а плазми АВ(IV) – хворим всіх груп крові за системою АВО. 2.8. Трансфузії СЗП у новонароджених Трансфузії СЗП у новонароджених показані при наступних станах: 1. кровотечі із спадковим або набутим дефіцитом факторів згортання крові; 2. початкова замісна терапія при гомозіготному дефіциті протеїну С; 3. замісна терапія під час лікувальних обмінних трансфузій; 4. як джерело антитромбіну ІІІ або плазміногену, коли використовуться антикоагулянти або тромболітична терапія; 5. як частина лікувальних міроприємств при шоках. Звичайна разова доза становить 10-15 мл/кг маси тіла дитини, що має збільшити активність факторів гемокоагуляції на 10-20%. 2.9. СЗП антистафiлококова Отримують вiд гiперiмунiзованих донорiв кровi та плазми. За титр антистафiлококової дiї плазми приймається кiлькiсть антитiл в одному мiлiлiтрi плазми. Так одна доза СЗП антистафiлококової об’ємом в 250 мл з титром 5 МО мiстить 1250 МО антитстафiлококових антитiл, що рiвноцiнно 23


використанню 12,5 доз антистафiлококового iмуноглобулiну для внутрiшньовенного використання. Використовують СЗП антистафiлококову при генералiзованих формах стафiлококової iнфекцiї. Все сказане вище у вiдношеннi плазми свiжозамороженої в повнiй мiрi стосується й СЗП антистафiлококової. 3. Використання тромбоцитiв Тромбоцити – компонент донорської крові, який містить тромбоцити в залишковому об’ємі плазми (концентрація тромбоцитів (1,0-1,5)×10 9/мл). Отримують тромбоцити методами аферезу в терапевтичнiй дозi вiд одного донора або методом диференцiйованого центрифугування окремих доз консервованої кровi. Вміст тромбоцитів в тромбоцитах, відновлених з дози крові, заготовлених із стандартної дози консервованої крові, дорівнює (0,50,8×1011). 5-6 стандартних доз тромбоцитів, одногрупних за системами АВО та Резус, можуть бути об’єднані в пул для трансфузії окремому пацієнту (тромбоцити відновлені, об’єднані в одну дозу). Якщо для об’єднання декількох доз тромбоцитів в одну терапевтичну дозу використовується лейкоцитарний фільтр, то концентрація залишкових лейкоцитів становить менше 1,0×10 6/дозу (тромбоцити відновлені, об’єднані в одну дозу, збіднені лейкоцитами). Вміст тромбоцитів в аферезній дозі тромбоцитів, заготовлених від одного донора, залежить від методу аферезу – (1,8-2,0)×10 11 при мануальному та до (4,0-8,0)×1011 при апаратному тромбоцитаферезах. В залежності від методу заготівлі вміст залишкових еритроцитів та лейкоцитів в дозі тромбоцитів може бути різним. Терапевтичною дозою тромбоцитів вважається кількість клітин в дозі, яка дорівнює 2-4×1011 в залишковому об’ємі плазми. Терапевтична доза тромбоцитів є величиною змінною для кожного пацієнта і залежить від ваги хворого та особливостей патогенезу клінічного стану. В типових випадках терапевтична доза тромбоцитів може бути вирахована наступним чином: - 0,7×1011 на 1 л ОЦК хворого; - 0,5-0,7×1011 на 10 кг ваги тіла; - 2,5×1011 на 1 м2 поверхні тіла. 3.1. Покази до трансфузій тромбоцитів Використовують тромбоцити в наступних випадках: - у хворих з глибокою тромбоцитопенiєю при появi кровотеч та кровоточивiстi iз слизових оболонок ротової порожнини, носа, генiталiй, операцiйних ран, дренажiв, локальних вісцеральних кровотеч (шлунковокишкового тракту, сечостатевих шляхів); - церебральні геморагії; - геморагії на очному дні; 24


- наявність неврологічних проявів у хворих з глибокою тромбоцитопенією, які вказують на небезпеку розвитку церебральних геморагій; - поява на фонi глибокої тропбоцитопенiї петехiй, екхiмозiв на шкiрi обличчя, верхньої половини тулуба; - кількість тромбоцитів менше 20×109/л у стабільних хворих з апластичною анемією (без ускладнень та геморагічних проявів). Правила призначення тромбоцитів 1. Правила призначення тромбоцитів не відносяться до пацієнтів, у яких триває кровотеча впродовж перших 24 год після штучного кровообігу. 2. При призначенні тромбоцитів слід враховувати наступні клінічні фактори ризику: головні болі, шлунково-кишкову кровотечу, кровотечу з рани або іншого місця, що продовжується, зливні петехії. 3. Тромбоцити призначають при наступних клінічних станах: Клінічний стан

Кількість тромбоцитів периферичної крові (×109/л) < 20

Тромбоцитопенія внаслідок хіміотерапії або іншого лікування гострого лейкозу без кровотечі, втручань, факторів ризику, тромбоцитопатії Капілярна кровотеча, інвазивна процедура або фактор < 30 ризику Капілярна кровотеча, інвазивна процедура або фактор < 50 або клінічна ризику разом з дисфункцією тромбоцитів або лікувальновідповідь індукований дефектом тромбоцитів Тромбоцитопенія з активною кровотечею або велика < 50 екстракраніальна хірургічна операція Тромбоцитопенія з активною кровотечею або велика < 100 або клінічна екстракраніальна хірургічна операція разом з відповідь дисфункцією тромбоцитів або лікувально-індукований дефектом тромбоцитів Тромбоцитопенія і велика нейрохірургічна операція < 100 Наявність петехій тільки на нижніх кінцівках без їх прогресування та наростання тромбоцитопенії не завжди являється показом для трансфузії тромбоцитів. Використання тромбоцитiв при помiрнiй тромбоцитопенiї у стабiльних хворих без геморрагiчних проявiв вважається необґрунтованим. При призначенні тромбоцитів слід враховувати наступні клінічні фактори ризику: кровотечі будь-якої локалізації, що продовжуються; зливні петехії. Трансфузія тромбоцитів у новонароджених і дітей молодшого віку показана у випадках, коли кількість тромбоцитів менше 50×10 9/л і з’являється кровотеча. Тромбоцитопенія новонароджених виникає в результаті посиленого 25


руйнування тромбоцитів, зменшення їх продукції, в разі патологічного розподілу або ділюції, яка виникла внаслідок масивної гемотрансфузії. Використання тромбоцитів збіднених на лейкоцити показано пацієнтам з антилейкоцитарними антитілами або у випадку необхідності трансфузії з метою попередити алоімунізацію до антигенів лейкоцитів. Трансфузії тромбоцитів проводять з ідентифікацією крові реципієнта та гемосередовища за системами АВО та Резус, проведенням біологічної проби. Перед трансфузією тромбоцитів ретельно і обережно перемішують похитуючими рухами для рівномірного розподілення клітин в плазмі. 3.2. Критерії ефективності трансфузій тромбоцитів Оцінюють лікувальну ефективність трансфузії тромбоцитів за наступними критеріями: клінічна оцінка геморагічного синдрому в динаміці (купірування, зменшення або підсилення геморагій, без змін); підрахунок кількості тромбоцитів до трансфузії, через 1 годину та 1824 годин після трансфузії; підрахунок кількості тромбоцитів за формулою очікованого приросту тромбоцитів (ОПТ). Теоретично терапевтична доза тромбоцитів ((2-4)×1011) повина дати приріст тромбоцитів від 40×109/л до 80×109/л у хворого з вагою тіла близько 70 кг. Проте на практиці, враховуючи секвестрацію в селезінці та ушкоджень клітин під час зберігання, приріст тромбоцитів складає близько 40% від очікуваного. Ефективність трансфузій тромбоцитів значно зменшується при наявності у хворого ускладнюючих факторів: підвищена температура тіла, лихоманка, інфекції, сепсис, гепатоспленомегалія, ДВЗ-синдром. Швидкість утилізації донорських тромбоцитів при тромбоцитопенії в 2-4 рази перевищує утилізацію власних тромбоцитів у здорових людей. Виживання донорських тромбоцитів в судинному руслі пацієнтів складає приблизно 3,4±1,1 доби (у здорових людей – 9,6±0,1 доби). Через 18-24 год ОПТ в крові пацієнтів зменшується ще на 10-20%. Розрахувати очікуваний приріст тромбоцитів до 1 години після трансфузії КТ можна за формулою: ОПТ =

КПТ × 0,4 ОЦК

де, ОПТ – очікуваний приріст тромбоцитів в крові пацієнтів, ×109/л; КПТ – кількість перелитих тромбоцитів, ×109/л; 0,4 – коефіцієнт приросту тромбоцитів (відповідно до 40% від перелитих тромбоцитів); ОЦК – належний ОЦК пацієнта, л. 4. Використання крiопреципiтату замороженого 4.1. Основні характеристики крiопреципiтату замороженого 26


Крiопреципiтат заморожений є компонентом кровi, що мiстить антигемофiльний глобулiн (фактор VIII системи гемокоагуляцiї) у функціонально активній формі. Одна доза компоненту виготовлена з однієї дози плазми свіжозамороженої та мiстить не менше 100 одиниць антигемофiльної дiї. Одна одиниця активності компоненту рівноцінна переливанню 1 мл СЗП. Компонент являє собою осад антигемофільного глобуліну в залишковому об’ємі плазми (близько 20 – 30 мл) в замороженому стані. На вiдмiну вiд плазми свіжозамороженої мiстить в однiй дозi стiльки ж антигемофiльного глобулiну, що й одна доза СЗП, але в значно меншому об’ємі. Це дозволяє досягнути необхiдного гемостатичного ефекту при незначних обсягах трансфузії та уникнути негативної дiї донорських компонентiв кровi. Після введення в судинне русло реципієнта функціонально відновлюється близько 60-80% перелитого VIII фактору; час зниження активності на 50% введеної дози кріопреципітату дорівнює 8-12 годин. 4.2. Покази до застосування кріопреципітату та дози Крiпреципiтат використовують для лiкування геморагiчних проявiв гемофілії А, хвороби Вiллебранда та iнших станiв, що супроводжуються зниженням рiвня фактору VIII системи гемокоагуляцiї. Для забезпечення ефективного гемостазу при найбільш частих ускладненнях гемофілії (гемартрози, ниркові, ясневі та носові кровотечі) вміст фактору VIII в плазмі крові хворого необхідно підтримувати на рівні не нижче 20%. Для цього вводять кріопреципітат в добовій дозі 15-20 МО/кг. При міжм’язових гематомах, шлунково-кишкових кровотечах, переломах кісток, травмах та при видаленні декількох зубів – не нижче 30%. Для цього вводять кріопреципітат в добовій дозу 35-40 МО/кг. У випадку профузних шлунково-кишкових кровотеч, значних травм, макрогематурії, заочеревинних гематомах, гематомах, які тиснуть на дихальні шляхи, крововиливах у центральну нервову систему необхідна концентрація фактору VIII в крові хворого повинна становити не менше 50%. Для цього вводять кріопреципітат в добовій дозі 50-70 МО/кг. Після повної зупинки кровотечі введення підтримуючих доз кріопреципітату хворим на гемофілію здійснюють з інтервалом 12-24 год та у дозі, яка забезпечує підтримку вмісту фактору VIII на рівні не нижче 15% (1020 МО/кг) впродовж декількох діб до зняття запальних змін або зменшення розмірів гематоми. При більшості хірургічних втручань необхідно підтримання вмісту антигемофільного глобуліну в крові хворого на рівні не нижче 50% під час операції та 30% в післяопераційному періоді. Для цього за 30 хв. до операції одномоментно вводять гемостатичну дозу кріопреципітату з розрахунку 45-60 МО/кг, через 8-12 год дозу повторюють. В післяопераційному періоді вводять компонент в добовій дозі 20-30 МО/кг через кожні 12-24 години впродовж 3-5 діб, а в подальшому – 10-20 МО/кг. При масивній кровотечі під час хірургічного втручання виконують заміщення крововтрати та введення 27


кріопреципітату в кінці операції у дозі, рівній половині первинної. Термін проведення гемостатичної терапії становить у більшості випадків 7-14 діб і залежить від характеру хірургічного втручання, локалізації кровотечі, репаративних особливостей тканин тіла хворого. При лікуванні інгібіторних форм гемофілії дозу кріопреципітату визначають з урахуванням нейтралізації частини введеного фактору VIII кріопреципітату специфічними інгібіторами, приймаючи до уваги те, що 1 МО фактору VIII нейтралізує 2 ОД інгібіторів. Переливають крiопреципiтат вiдразу ж пiсля розморожування струминно. Бiологiчна проба не проводиться. При вiдсутностi одногрупного крiопреципiтату використання крiопреципiтату iнших груп крові проходить за тими ж правилами, що й свіжозамороженої плазми. При введенні 1 МО кріопреципітату на 1 кг маси тіла хворого, вміст фактору VIII системи гемостазу в крові збільшується в середньому на 1,5-2,5%. Більш точно разову кількість доз кріопреципітату можна розрахувати за формулою: Х =

70 × m × (1 − Ht ) × (V − Z ) 100

де Х – необхідна разова кількість доз кріопреципітату; 70 – усереднений належний ОЦК, мл/кг ваги тіла; m – вага хворого, кг; Ht – гематокрит хворого, л/л; V – необхідний вміст фактору VІІІ в крові хворого, МО/мл; Z – початковий рівень фактору VIII в крові хворого, МО/мл; 100 – вміст МО в 1 дозі кріопреципітату. 5. Послідовність дій лікаря при проведенні гемотрансфузій Для виключення помилок лікар, який проводить гемотрансфузію, повинен дотримуватись рекомендованої послідовності роботи: 1. Визначити показання до переливання гемотрансфузійних середовищ; 2. Докладно обстежити хворого, зібрати трансфузійний та акушерський анамнез, врахувати протипокази до трансфузій; 3. Визначити гемотрансфузійне середовище, його об’єм, тривалість курсу лікування, спосіб переливання; 4. Внести в історію хвороби показання до гемотрансфузії, назву гемотрансфузійного середовища, його об’єм, курс лікування, дані обстеження хворого; 5. Взяти кров хворого в пробірку для проведення проб на індивідуальну сумісність та визначення групи крові хворого; 6. Написати вимогу на гемотрансфузійне середовище та замовити це середовище в підрозділі служби крові ЛПЗ; 7. Підготовити хворого до гемотрансфузії;

28


8. Отримати гемотрансфузійне середовище та провести оцінку його придатності до переливання. Провести пробу на гемоліз еритроцитвмісних гемосередовищ; 9. Визначити групу крові хворого за системою АВО та звірити з записом в історії хвороби; 10. Визначити групу крові за системою АВО кожної дози еритроцитвмісних середовищ та звірити з етикеткою на гемаконтейнері; 11. Провести пробу на індивідуальну сумісність за системою АВО (при переливанні еритроцитвмісних середовищ); 12. Провести пробу на індивідуальну сумісність за системою Резус (при переливанні еритроцитвмісних середовищ); 13. Підготовити гемотрансфузійне середовище до переливання; 14. Провести біологічну пробу на індивідуальну сумісність; 15. Проводити спостереження за хворим під час та після трансфузії; 16. Помістити залишки трансфузійного середовища та пробірку з кровʼю хворого в холодильник та зберігати не менше 48 годин; 17. Внести в історію хвороби та іншу облікову документацію всі необхідні записи про гемотрансфузійне середовище, проведення проб та лабораторних визначень, даних спостережень за хворим; 18. На наступний день після трансфузії провести повторне обстеження хворого та внести дані обстеження в історію хвороби. 6. Пiдготовка хворого до трансфузії Перед переливанням гемотрансфузiйних середовищ у хворого визначають групу крові за системами АВО та Резус; антитіла, якщо у хворого вже були гемотрансфузії; проводять докладне обстеження хворого, щоб виключити протипоказання до гемотрансфузiї та вибрати найбiльш рацiональний спосiб її проведення. З цією метою з’ясовують акушерський та трансфузiйний анамнез. Оцiнюють стан внутрiшнiх органiв, артерiальний тиск, пульс, дихання. За добу, але не більше як за 3, до переливання проводять загальний аналiз кровi та сечi. Перед самим переливанням хворий повинен випорожнити сечовий мiхур, щоб надалi мати дiйсно посттрансфузiйну сечу. Переливання компонентiв кровi проводити краще на порожнiй шлунок або пiсля легкого снiданку. За 2 години до та пiсля трансфузії повинно бути припинено годування дитини. Безпосередньо перед трансфузією вимiрюють температуру тiла, артеріальний тиск, пульс хворого для контролю змiн стану хворого пiд час трансфузії. При алергiчних станах та пiдвищенiй чутливостi хворих до бiлкових препаратiв перед трансфузією хворим вводять десенсибiлiзуючi препарати. 7. Оцiнка придатностi гемосередовищ до переливання

29


Перед переливанням кожного гемотрансфузiйного середовища необхiдно переконатися в їх придатності до використання. В оцiнку якостi компонентiв кровi входять: перевiрка герметичностi гемаконтейнера, правильнiсть паспортизації, встановлення придатностi за термiнами зберiгання та даних макроскопiчного дослiдження. При найменшому порушеннi цілості полiмерного контейнера з гемотрансфузiйним середовищем (просочування середовища через стiнки та трубки полiмерних контейнерiв) трансфузiйне середовище не може бути використане для переливання. Трансфузiйне середовище бракується, якщо вiдсутня етикетка, або вона пошкоджена настiльки, що неможливо встановити необхiднi данi. Якщо на етикетцi вiдсутнi необхiднi данi, або їх достовiрнiсть викликає сумнiв середовище також вважається непридатним. Компоненти кровi можуть бути використанi в межах вказаних на етикетках термiнів. Макроскопiчна оцiнка компонентiв кровi Еритроцити непридатнi для трансфузії при наявностi в них ознак гемолiзу, згустків та ознак бактерiального забруднення. Передчасний гемолiз може настати при порушеннi умов зберiгання, транспортування та внаслiдок попадання в кров або еритроцити гемолiтичних мiкробiв. Для визначення явного та прихованого гемолiзу необхiдно перед кожною трансфузією еритроцитів провести пробу на гемолiз. Після перемішування еритроцитів в ємності набирають в суху чисту пробiрку 3-5 мл еритроцитів та доливають таку ж кількість 0,9% розчину NaCl. Пiсля перемiшування вмісту пробірку центрифугують 10 хв. при 1500 об/хв. до повного зсiдання еритроцитiв. Поява прозорого рожевого забарвлення надосадової рiдини пiсля центрифугування свiдчить про наявнiсть гемолiзу та непридатнiсть компоненту до переливання. Наявнiсть великих згустків в еритроцитвмісних середовищах свiдчить про порушення технiки заготiвлi кровi вiд донорiв, низьку швидкiсть поступання кровi в гемаконтейнер пiд час заготiвлi. Еритроцити зi згустками для трансфузiй не використовується. Ознаками бактерiального забруднення є наявнiсть згусткiв, «брудний» вiдтiнок плазми над еритроцитами, поява плiвок та крупинок на поверхнi рiвня еритроцитiв, гемолiз еритроцитiв, поява повiтряних пухирiв та великої кiлькостi газiв в полiмерному контейнерi, рiзкого неприємного запаху еритроцитів при проведеннi проб на сумiснiсть та на гемолiз. Наявнiсть навiть однієї із ознак бактерiального забруднення дає право вважати трансфузiйне середовище непридатним для переливання.

8. Пiдготовка компонентiв кровi до переливання

30


Перед трансфузією компоненти кровi потрiбно пiдготовити до використання, пiдiгрiти або розморозити. Неправильнi способи пiдiгрiвання та розморожування можуть привести до важких наслiдкiв для хворого, викликати посттрансфузiйнi ускладнення. 8.1. Еритроцитвмісні гемосередовища Гемаконтейнери із еритроцитами пiдiгрiвають в термостатi або на водянiй банi, поступово пiднiмаючи температуру води вiд 25 до 37 °С впродовж 10-15 хв. Температуру води пiдтримують шляхом доливання бiльш гарячої води, кожний раз виймаючи контейнер з середовищем, перемiшують воду та вимiрюють її температуру термометром. В процесi пiдiгрiвання еритроцити обережно перемiшують, повертаючи гемаконтейнер навколо своєї осi. Повторне пiдiгрiвання еритроцитів не допускається. Всi iншi способи пiдiгрiвання еритроцитів не гарантують збереження якостi компоненту. 8.2. Плазма свiжозаморожена (СЗП) Розморожують плазму свiжозаморожену тiльки в розморожувачах плазми або на водянiй банi при температурi води не вище 37 °С. Використання спеціально вироблених для розморожування плазми пристроїв є найкращим методом розморожування СЗП. В процесi розморожування СЗП на водяній бані постiйно підтримують температуру шляхом доливання бiльш гарячої води, вийнявши при цьому контейнер з плазмою. При таненнi плазми температура води дуже швидко падає, а процес розморожування значно затягується, що приводить до зниження антигемофiльних властивостей СЗП. При постiйному пiдтриманнi температури води на рiвнi 35-37 °С для розморожування стандартної дози СЗП потрiбно близько 15 хв. В процесi розморожування плазму в контейнері постiйно помiшують для розчинення осаду кріопреципітату. Наявнiсть невеликих пластiвцiв фiбрину в розмороженій плазмі не є протипоказом для використання плазми. Значна кiлькiсть пластiвцiв вказує на порушення температурного режиму під час розморожування. СЗП із великими пластівцями фібрину для трансфузій не використовують. Використання iнших методiв розморожування плазми може привести до локальних перегрiвiв плазми навiть при наявностi крижин льоду в контейнері з плазмою, денатурації бiлкiв та інактивації факторiв гемокоагуляцiї. Повторне заморожування плазми не дозволяється. 8.3. Крiопреципiтат заморожений Перед переливанням полiмернi контейнери з крiопреципiтатом кладуть для розморожування в розморожувач плазми або на водяну баню на 6-8 хв. При розморожуванні старанно та обережно перемiшують вмiст контейнерiв похитуючими рухами до повного розчинення осаду глобуліну в плазмі. Не допускаються рiзкi поривчастi рухи пiд час розморожування та розчинення крiопреципiтату, так як це приводить до інактивації антигемофiльного глобулiну. При температурi води нижче 30 °С розчинення глобулiну рiзко 31


понижується, а при температурi вище 37 °С – антигемофiльний глобулiн iнактивується. Пiсля розчинення вмiст контейнерiв має вид прозорої, злегка опалесцентної рiдини. Час розморожування та розчинення крiопреципiтату не повинен займати бiльше 8-10 хв. Переливають компонент вiдразу ж пiсля розчинення для недопущення інактивації антигемофiльних глобулiнiв. 8.4. Тромбоцити Перед трансфузією вмiст полiмерних контейнерiв з тромбоцитами потрiбно обережно та старанно перемiшати похитуючими рухами для рiвномiрного розподiлення клiтин в плазмі. 9. Виконання контрольних дослiджень та проб на індивідуальну сумісність Перед використанням компонентів крові лiкар, який має проводити трансфузiю компонентiв кровi, обов’язково, незалежно вiд проведених ранiше визначень та наявних записiв, особисто зобов’язаний провести наступні контрольнi дослiдження: 1. Визначити групову належнiсть кровi реципієнта за системою АВО та звiрити результат з даними історії хвороби; 2. Провести пробу на наявність гемолізу в кожній дозі еритроцитів; 3. Визначити групову належнiсть еритроцитiв донора за системою АВО з кожного контейнера із еритроцитами та спiвставити з даними етикеток полiмерних контейнерів; 4. Провести проби на індивідуальну сумiснiсть у вiдношеннi груп кровi донора та реципієнта за системами АВО i Резус (еритроцитвмісні середовища); 5. Провести бiологiчну пробу. Визначення груп кровi проводиться у вiдповiдностi до інструкції «Визначення груп кровi за системами АВО, резус та iмунних антитiл», Київ1999. Проби на сумiснiсть у вiдношеннi груп кровi донора та реципієнта проводять у відповідності до «Інструкції з переливання кровi та її компонентів», Київ-1999. Всі проби виконують з сироваткою крові хворого, яку отримують перед трансфузією. Сироватка придатна для проведення проб на індивідуальну сумісність впродовж 2 діб при температурі зберігання 4-6 °С. Проби проводять при достатньому денному або штучному освітленні, при температурі приміщення від 15 до 25 °С. При відхиленні температури приміщення за вказані межі використовують водяну баню для створення належних температурних умов проведення проб. Недотримання температурних умов проведення проб на індивідуальну сумісність може привести до хибних результатів та до ризику проведення трансфузій несумісних компонентів крові.

9.1. Проба на індивідуальну сумісність за системою АВО 32


На чисту суху білу пластинку наносять 2-3 краплі сироватки реципієнта, до яких додають в 5 раз меншу краплю еритроцитів донора. За допомогою сухої чистої скляної палички еритроцити перемішують з сироваткою реципієнта. Пластинку періодично погойдують та спостерігають впродовж 5 хв. Відсутність аглютинації еритроцитів донора свідчить про сумісність донорських еритроцитів з кров’ю реципієнта. Наявність аглютинації вказує на несумісність донорських еритроцитів з кров’ю реципієнта та на неможливість їх переливання. 9.2. Проба на індивідуальну сумісність за системою Резус з використанням 33% розчину поліглюкіну Пробу проводять в малій лабораторній скляній пробірці без підігріву впродовж 5 хв. На дно пробірки вносять 2 краплі сироватки реципієнта, 1 краплю донорських еритроцитів та 1 краплю 33% розчину поліглюкіну, спеціально виготовленого для лабораторних цілей (прозорий, без осаду, без ознак забруднення). Вміст пробірки змішують струшуванням, нахиляють пробірку та повільно повертають таким чином, щоб вміст розтікався по стінках пробірки. Процедуру продовжують 5 хв. Після цього в пробірку доливають 3-4 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, перемішують вміст шляхом 2-3 разового перевертання пробірки, не допускаючи збовтування, і оглядають напроти джерела світла неозброєним оком. Якщо вміст пробірки залишається рівномірно забарвленим в червоний опалесцентний колір, без ознак аглютинації еритроцитів, то еритроцити донора сумісні з кров’ю реципієнта. Наявність аглютинації на фоні просвітленої або повністю прозорої рідини вказує на те, що еритроцити донора несумісні з кров’ю реципієнта і не можуть бути йому перелиті. 9.3. Дії лікаря при отриманні позитивних результатів проб на індивідуальну сумісність При отриманні позитивних результатів (наявність аглютинації) проб на індивідуальну сумісність за системами АВО або Резус необхідно повторно провести ці проби, використавши інше лабораторне устаткування, впевнившись в його придатності до проведення проб (чисте, сухе, без забруднення), та іншу серію 33% поліглюкіну. При отриманні повторного позитивного результату проб гемосередовище визнається несумісним з кров’ю реципієнта, списується та утилізується. В такому разі для реципієнта проводять індивідуальний підбір еритроцитвмісних середовищ. 9.4. Бiологiчна проба Бiологiчну пробу при переливаннi компонентiв кровi (еритроцити, тромбоцити, СЗП) проводять тiльки струминно, незалежно вiд швидкостi переливання трансфузiйного середовища пiсля проби. Струминно переливають 10-15 мл компоненту кровi, потiм впродовж 3 хв. слiдкують за станом хворого. При вiдсутностi клiнiчних проявiв несумiсностi знову вводять 10-15 33


мл компоненту кровi та впродовж 3 хв. спостерігають за хворим. Таку процедуру виконують тричі. Вiдсутнiсть реакцiй у хворого пiсля триразової перевiрки є пiдставою для продовження трансфузії. Для попередження зсiдання кровi в голцi пiд час трьоххвилинного iнтервалу можна продовжити трансфузiю середовища рiдкими краплями. При появi будь-яких клiнiчних ознак несумісності переливання компонентів кровi повинно бути термiново призупинено перекриттям затискача системи для переливання кровi. Вiд голки, що знаходиться в венi хворого, вiдокремлюють систему, якою переливались компоненти кровi, та приєднують систему з 0,9% розчином NaCl. Нi в якому разi не можна видаляти голку з вени хворого, щоб не втратити необхiдного в подальшому готового венозного доступу. Бiологiчна проба при переливаннi крiопреципiтату замороженого, тромбоцитів об’ємом дози менше 100 мл (для дорослого пацієнта) не проводиться. Бiологiчна проба у дiтей виконується так само як і у дорослих, триразово, але меншими порцiями: дiтям до 10 рокiв переливають компоненти з розрахунку по 1 мл на рiк життя, пiсля 10 рокiв – 10-15 мл. Для визначення обсягу порції при проведеннi біологічної проби при трансфузії компонентiв кровi в полiмерних контейнерах використовують шприц для ін’єкцій або хронометричний метод. При крапаннi компоненту кровi з швидкiстю 60 крапель за хвилину для досягнення обсягу порції 10-15 мл потрiбно близько 3 хв, при струминному – 1-1,5 хв. При переливаннi компонентiв кровi хворим у важкому загальному станi, масивнiй крововтратi, виснаженнi, похилому вiцi, променевiй та гормональнiй терапії, у дiтей суб’єктивні симптоми несумiсностi слабко вираженi, стертi або вiдсутнi. Тому у цієї категорії хворих, зокрема у хворих, якi знаходяться в станi наркозу, проби на сумiснiсть потрiбно виконувати особливо ретельно. У хворих пiд наркозом для оцiнки біологічної проби потрібно враховувати об’єктивні показники – частота i наповнення пульсу, кров’яний тиск, колiр шкiрних покривiв та слизових оболонок. При переливаннi компонентiв кровi хворому в станi наркозу про реакцiю або ускладнення може свiдчити немотивоване прискорення пульсу, стiйке зниження або пiдвищення артерiального тиску, цiаноз видимих слизових оболонок, поява дифузної кровоточивості тканин в операцiйнiй ранi. Вимірювання артеріального тиску та підрахування пульсу хворим, що знаходяться в стані наркозу, проводять після кожного введення компоненту крові під час 3-х хвилинної перерви біологічної проби. У дiтей при появi тахікардії, падiннi артерiального тиску та різкому неспокої дитини гемотрансфузiя негайно припиняється. Дії лікаря при розвитку посттрнасфузійних ускладнень При розвитку посттрнасфузійних ускладнень лікар, який проводить переливання гемотрансфузійних середовищ, повинен діяти наступним чином: 1. Зупинити трансфузію та розпочати інфузію 0,9% натрію хлориду, зберігаючи готовий венозний доступ та змінивши систему для переливання крові на нову; 34


2. Розпочати симптоматичну терапію ускладнення; 3. Повторно визначити групу крові за системою АВО крові донора та реципієнта, перевірити, чи не була допущена помилка при ідентифікації групи крові; 4. Перевірити, чи не було допущено переплутування гемотрансфузійних середовищ перед трансфузією. Якщо пройшло переплутування гемосередовищ, то необхідно попередити переливання несумісних компонентів крові іншим реципієнтам; 5. Провести пробу на внутрішньосудинний гемоліз (проба Бакстера); 6. Відібрати зразок крові та сечі реципієнта і направити їх в клінікобіохімічну лабораторію лікувального закладу для визначення вільного гемоглобіну, білірубіну; 7. Відібрати зразок крові реципієнта після трансфузії та разом із зразком крові реципієнта, взятого до трансфузії, і залишками гемотрансфузійних середовищ направити в імуногематологічну лабораторію територіального закладу служби крові; 8. Встановити причину посттрансфузійного ускладнення та розпочати патогенетичну терапію; 9. Повідомити про випадок посттрансфузійного ускладнення адміністрацію та трансфузіолога лікувального закладу. 10. Індивідуальний підбір еритроцитвмісних cередовищ Індивідуальний підбір еритроцитвмісних середовищ проводить спеціаліст-ізосеролог територіального закладу служби крові. Пацієнту проводиться індивідуальний підбір донорських еритроцитів в наступних клінічних випадках: - обтяжений трансфузійний та акушерський анамнез (посттрансфузійні ускладнення при попередніх трансфузіях, вагітність, що закінчилась народженням дитини з гемолітичною хворобою); - пацієнти, що мають анти-еритроцитарні алоантитіла; - труднощі з визначенням групи крові; - позитивний або сумнівно-позитивний результат індивідуальних проб на сумісність; - пацієнтам, яким передбачається проведення багаторазових трансфузій; - дітям з ознаками гемолітичної хвороби. Кров у пацієнтів для проведення індивідуального підбору еритроцитів відбирають не пізніше 24 годин до моменту підбору в 2 пробірки: в суху чисту пробірку в об’ємі 10-15 мл (для отримання сироватки) та в пробірку з антикоагулянтом в об’ємі 8-10 мл (для отримання достатньої кількості еритроцитів). Пробірки маркують наклеюванням етикетки, в якій вказують П.І.Б. хворого, дату та час відбору зразка крові, № історії хвороби. Запаспортизовані пробірки з кров’ю пацієнта разом з направленням направляють в заклад служби крові. В направленні обов’язково вказують: 35


- назву ЛПЗ та клінічного відділення; - П.І.Б. пацієнта та № історії хвороби; - група крові за системами АВО та Резус, визначена в ЛПЗ; - повний клінічний діагноз; - трансфузійний та акушерський анамнез; - причину, з якої необхідно провести індивідуальний підбір еритроцитів; - назва гемотрансфузійного середовища, необхідного для переливання, та його об’єм; - прізвище лікаря, який направив зразок крові для підбору, та його контактний телефон. Результат проведення індивідуального підбору компонентів крові видається в ЛПЗ та підклеюється в історію хвороби пацієнта. На основі отриманих результатів підбору лікар замовляє гемотрансфузійні середовища в закладі служби крові. Індивідуально підібрані гемотрансфузійні середовища переливають з суворим дотриманням правил техніки трансфузій, передбачених для даного трансфузійного середовища. 11. Технiка переливання компонентiв кровi Для переливання компонентiв кровi використовують метод непрямого переливання, внутрiшньовенний спосiб i тiльки одноразовi системи для переливання кровi. Переливання компонентiв кровi зi швидкiстю бiльше 10 мл/хв. вважається струминним, а iз швидкiстю 1-5 мл/хв. – крапельним. Внутрішньовенним крапельним способом досягається найкраще засвоєння трансфузiйних середовищ. Цей спосiб дозволяє вводити великi обсяги трансфузiйних середовищ без особливого ризику, пов’язаного з перевантаженням серцевосудинної системи. У новонароджених швидкість введення гемотрансфузійних середовищ не повинна перевищувати 5 мл/кг/год через високу чутливість до циркуляторних перевантажень. Еритроцитвмісні середовища переливають крапельним або струминним способом, в залежностi вiд клiнiчного стану хворого. Для покращення реологічних властивостей еритроцитів та збільшення швидкості переливання в контейнер із середовищем перед трансфузією вводять 100-200 мл 0,9% розчину натрію хлориду та перемішують, еритроцити у додатковому розчині не потребують ресуспендування. Хворим, що знаходяться в наркозі, вводять уретральний катетер та постійно слідкують за кольором сечі. Після кожної дози перелитих еритроцитів проводять пробу на внутрішньосудинний гемоліз. Плазму свiжозаморожену переливають крапельно швидко або струминно вiдразу ж пiсля розморожування та пiдiгрiвання. Повiльне переливання знижує антигемофiльнi властивості СЗП.

36


Розморожений та розчинений крiопреципiтат переливають тiльки струминним способом для недопущення інактивації антигемофiльного глобулiну. Тромбоцити переливають зi швидкiстю 50-60 крапель на хвилину. Для запобігання розвитку посттрансфузійних реакцій та ускладнень негемолітичного типу, пов’язаних із донорськими лейкоцитами, під час трансфузії використовують приліжкові типи лейкоцитарних фільтрів, що мають адгезивний механізм фільтрації. Використання лейкоцитарних фільтрів дозволяє практично повністю видалити з трансфузійного середовища лейкоцити, уникнути небажаних імунологічних ефектів трансфузії, підвищити лікувальну ефективність гемотрансфузійної терапії та різко зменшити можливість передачі з компонентами крові клітинно-асоційованих вірусних інфекцій. 12. Спостереження за хворим пiд час та пiсля переливання компонентiв крові Пiд час та пiсля переливання гемотрансфузiйних середовищ за хворим встановлюють пильний нагляд. Будь-якi змiни стану хворого, його поведiнки, поява будь-яких скарг повиннi бути своєчасно помiченi та отримати належну оцiнку лiкаря. Тiльки уважний контроль за загальним станом хворого, рiвнем артерiального тиску, температурою тiла, кiлькiстю та характером виділеної хворим сечi, а також проведення необхiдних дослiджень дозволяє своєчасно виявити початок ускладнення. Пiсля переливання гемотрансфузiйних середовищ хворому призначають постiльний режим впродовж 2 годин. Через 1 годину пiсля трансфузії необхiдно вимiряти температуру тiла хворого, фiксуючи її в історії хвороби. Кожному хворому, якому проводилось переливання гемотрансфузiйних середовищ, повинно бути проведено не менше 3 вимiрювань температури тiла з iнтервалом в 1 годину. Таким чином розпiзнають реакції, їх ступiнь та явища гемотрансфузiйного шоку. Також пiд час та пiсля трансфузії постiйно слiдкують за частотою та наповненням пульсу, артерiальним тиском, кольором шкiрних покривiв та видимих слизових оболонок. На наступний день пiсля переливання роблять загальний аналiз кровi та сечi. В посттрансфузiйному перiодi дуже важливо стежити за сечовидiленням, кiлькiстю сечi та збереженням її нормального кольору. При пiдозрi на ускладнення проводять катетеризацiю сечового мiхура, вимiрюють щогодинний та добовий дiурез. Потрібно забезпечити постiйний контроль за кольором сечi, стежити за змiнами забарвлення плазми. Поява бурого або рожевого забарвлення сечi, рожевого або червоного кольору плазми, наявнiсть в сечi елементiв кровi, бiлку, а тим бiльше настання олiгурiї або анурії свiдчить про розвиток гемотрансфузiйного ускладнення. Бiльшiсть реакцiй та ускладнень виникають впродовж першої доби, особливо в першi 6-12 годин пiсля переливання. В разi розвитку посттрансфуiйних ускладнень термiново приступають до надання хворому патогенетичної інтенсивної терапії. 37


Проба на внутрішньосудинний гемоліз (проба Бакстера): в суху чисту пробірку наливають 1-2 мл 4% розчину цитрату натрію або 2-3 краплі гепарину; у хворого беруть з вени в пробірку з антикоагулянтом 3-5 мл крові, перемішують та центрифугують 10 хвилин при 1500 об/хв. Рожеве забарвлення плазми свідчить про настання внутрішньосудинного гемолізу донорських еритроцитів. Залишки гемотрансфузійних середовищ в кількості 10-20 мл та зразки крові реципієнта, з якими проводились проби на сумісність, зберігають не менше 48 годин після трансфузії в холодильнику при температурі 4-6 °С. Про всі випадки виникнення посттрансфузійних реакцій та ускладнень в одноденний термін сповіщають в територіальний заклад служби крові. 13. Зберiгання та транспортування компонентiв кровi Якiсть компонентiв кровi у великiй мiрi залежить вiд умов зберiгання та транспортування. Недотримання вимог по зберiганню та транспортуванню може привести до значного зниження якостi та непридатностi компонентiв крові для клiнiчного використання. Еритроцитвмісні гемосередовища зберiгають в умовах холодильника при оптимальнiй температурi 4-6 °С. Двічі на добу контролюють температуру зберiгання та проводять макроскопiчну оцiнку середовищ, температурний режим реєструють в «Журналі реєстрації температури холодильника (морозильника) та макроскопічної оцiнки компонентів кровi». Контейнери з еритроцитами повиннi зберігатись тiльки у вертикальному положеннi в станi максимального спокою (недопустиме їх зберiгання на поличках дверей побутових холодильників). Середовища з еритроцитами не можна розміщувати в холодильнику поблизу охолоджуючих елементiв для недопущення переморожування та гемолiзу еритроцитiв. В разi зберiгання вiдмитих еритроцитiв при кiмнатнiй температурi вони повиннi бути використанi не пiзнiше 6 годин з моменту їх приготування. Плазма свiжозаморожена, крiопреципiтат заморожений зберігають в умовах низькотемпературного морозильника при температурi не вище мінус 25 °С. В разi зберiгання плазми свіжозамороженої при температурному режимi мінус 25-30 °С термiн використання плазми обмежується 1 роком, а при режимi мінус 30° С та нижче – до 2 років. Крiопреципiтат заморожений зберiгають тiльки при температурi не вище мінус 30 °С до 2 років. Температурнi умови зберiгання контролюють термометром та реєструють у вiдповiдному журналi. Тромбоцити зберігають в спецiальних пристроях (шейкерах) при постійному перемiшуваннi та температурi 22±2 °С не бiльше 120 годин з моменту заготівлі. Якщо зберiгання здійснюється в умовах кiмнати при тiй же температурi без перемiшування або в умовах холодильника при 4-6 °С то термiн зберiгання скорочується до 24 годин. 38


Транспортування компонентів крові здійснюється тiльки в спецiальних термоізолюючих контейнерах або в автохолодильниках та автоморозильниках медичним персоналом, який несе відповідальність за дотримання правил транспортування. Для підтримання заданої температури в термоізолюючі контейнери вкладають акумулятори холоду, попередньо охолоджені до заданої температури. Для транспортування компонентiв кровi в замороженому станi в термофзолюючий контейнер кладуть акумулятор холоду, попередньо охолоджений до температури мінус 30 °С, для транспортування компонентiв кровi в нативному стані – до температури 2-4 °С. Компоненти кровi, що знаходяться в нативному станi та компоненти, що знаходяться в замороженому станi, транспортують в окремих термоiзолюючих контейнерах для недопущення переморожування та гемолiзу клiтинних компонентiв і розморожування СЗП i крiопреципiтату замороженого. Для зменшення струшування та збовтування гемосередовищ термоізолюючий контейнер потрiбно розмiщувати в переднiй частинi автотранспорту i як найдальше вiд джерел тепла. При транспортуванні СЗП і кріопреципітату замороженого для недопущення механiчних пошкоджень між контейнерами вкладають амортизуючі прокладки. Якщо не передбачається термінове використання гемосередовищ пiсля прибуття на мiсце призначення потрiбно негайно помiстити компоненти кровi в температурнi умови, встановлені для кожного виду компонентів крові. ІІІ. Препарати крові 1. Альбумін 5, 20% Альбумін – препарат крові, виготовлений з донорської плазми та містить альбумінову фракцію плазми крові людини. Розчини альбуміну мають прозорий жовтуватий або світло-коричневий колір. Випускається препарат в скляних флаконах по 50, 100, 200 мл. Препарат безпечний у відношенні передачі трансмісивних інфекцій (за 60 років його використання не зафіксовано жодного випадку трансмісії вірусних інфекцій). Альбумінова фракція плазми крові складає 80% онкотичного тиску всієї плазми. 1 грам альбуміну зданий зв’язати 18-19 мл рідини і рівноцінний переливанню такої ж кількості плазми. Різні концентрації розчинів альбуміну при однаковому об’ємі інфузії супроводжуються неоднаковим об’ємом вилучення із тканин в судинне русло рідини. Так, 100 мл 5% розчину альбуміну збільшує внутрішньо судинний об’єм на 180-200 мл (100 мл розчину і 80-100 води із позасудинного простору). В той же час 100 мл 20% розчину альбуміну збільшує внутрішньосудинний об’єм на 450-500 мл. Однак в умовах підвищеної капілярної проникливості, яка супроводжує багато критичних станів, в силу так званої «капілярної протічки» перелитого альбуміну (до 10-15% перелитого об’єму) подібних результатів не отримують. Випускають препарат в концентрації 5 та 20% розчинів. 39


При введенні в судинне русло розчини альбуміну виявляють наступну дію: 1. Виражений гемодинамічний ефект. Переливання невеликих об’ємів препарату постачає в судинне русло пацієнта значну кількість білку, який підтримує високий колоїдно-осмотичний тиск (КОТ). За своєю волемічною дією 5% розчин альбуміну еквівалентний 6% розчину гідроксиетилкрахмалю. Однак синтетичні колоїди є для організму сторонніми субстанціями, гірше переносяться хворими, особливо пацієнтами похилого віку, в тій або іншій мірі порушують гемостаз, погано елімінуються із організму, акумулюються в ретикулоендотеліальній системі. 2. Заміщення дефіциту плазмових білків при гіпопротеїнеміях та гіпоальбумінеміях. Введений в судинне русло альбумін довго циркулює в крові, дає більш швидкий ефект, порівняно з усіма відомими амінокислотними сумішами при лікуванні гіпопротеїнемії будь-якої етіології. Після введення розчинів альбуміну його концентрація в крові хворого за звичай нижче введеного препарату внаслідок перерозподілу між внутрішньосудинним простором (30-40% від введеного об’єму) і інтерстіціальним. 3. Виражений реологічний ефект. Реологічні властивості розчинів альбуміну в значній мірі визначають ефективність корекції порушень гемодинаміки та мікроциркуляції. Введення 5% розчину альбуміну знижує в’язкість крові внаслідок її розбавлення та зниження гематокриту. Крім первинного ефекту гемоділюції спостерігається вторинне розбавлення крові внаслідок аутогемоділюції, викликаної підвищенням КОТ крові після введення альбуміну. Розчини альбуміну мають найбільш виражений дезагрегуючий ефект на еритроцити. Ціленаправлене використання реологічних властивостей альбуміну дозволяє ефективно впливати на біофізичні умови кровообігу. 4. Дезінтоксикаційний ефект. Молекули альбуміну, крім транспортної функції (транспорт білірубіну, гормонів, амінокислот, жирних кислот, мінеральних речовин та ін.), адсорбують токсичні речовини та продукти обміну і транспортують їх до органів виділення та знешкодження. Завдяки наявності тіольної групи альбумін здатний зв’язувати та видаляти вільні радикали із судинного русла. Входячи до буферної системи крові альбумін регулює кислотно-основну рівновагу. 5. Дегідратація тканин. Гіпертонічні розчини препарату здатні вилучати з тканин в судинне русло велику кількість тканинної рідини. 100 мл 20% розчину альбуміну постачає в судинне русло 350 мл тканинної рідини. 5% розчин альбуміну є ізотонічним плазмі крові, 20% розчин – гіперонкотичний. При різних концентраціях препарату окремі ефекти виражені в більшій мірі. Це зумовлює використання різних концентрацій розчинів альбуміну при певних клінічних станах. Для 5% розчинів препарату характерна більша вираженість гемодинамічного та реологічного ефекту; для 20% розчину – дегідратація тканин. 40


Для лікування у хворих одних і тих же клінічних станів можуть бути використані різні концентрації препарату, але з обов’язковим врахуванням протипоказів до окремих процентних концентрацій препарату при певних станах пацієнтів. 1.1. Покази для використання розчинів альбуміну Різноманіття функцій, які виконує альбумін в організмі, слугує основою для використання його в лікуванні різних патологій. 1. Шокові стани різного генезу (травматичний, геморагічний, операційний, при опіках та інше). Гостра масивна крововтрата супроводжується проявами гіповолемії та зниження КОТ. Об’єм крововтрати близько 20-25% початкового нормального ОЦК потребує включення до програми трансфузійної допомоги переливання альбуміну. Оптимальним в цій ситуації є використання 5% ізоонкотичного розчину альбуміну в об’ємі 200-300 мл, що дозволить наряду зі стабілізацією КОТ досягти гемодинамічного ефекту завдяки збільшенню серцевого викиду і доставки кисню без значних переміщень рідини із інтерстіціального простору в судинне русло. Якщо з будь-яких причин трансфузійна терапія розпочата із запізненням, або об’єм крововтрати великий (більше 30%) і спостерігається картина геморагічного гіповолемічного шоку, то показано переливання 20% розчину альбуміну з одночасним введенням сольових розчинів, що має суттєві терапевтичні переваги для стабілізації гемодинамічних порушень. Використання розчинів альбуміну не замінює використання адекватних доз СЗП при розвитку проявів гострого ДВЗсиндрому. 2. Гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії (нефротичний синдром, нефрозонефріти, нутритивні дистрофії, ураження шлунково-кишкового тракту, опіки). Рівень альбуміну в плазмі крові нижче 25-27 г/л (або загального білку нижче 52 г/л) або рівень КОТ нижче 15 мм рт. ст. є абсолютним показом до переливання гіперонкотичних розчинів альбуміну, так як тривала гіпоальбумінемія приводить до дистрофії багатьох органів і систем хворого, затримки рідини в легенях, периферичних набряків, поганому заживленню ран в післяопераційному періоді. При використанні розчинів альбуміну слід враховувати, що вони не здатні швидко компенсувати дефіцит амінокислот, так як альбумін може бути використаний організмом для пластичних цілей лише через 10-25 діб після введення. Тільки наявність вираженої гіпоальбумінемії в поєднанні з необхідністю проведення тривалого парентерального харчування робить показаним включення розчинів альбуміну до програми парентерального харчування. 3. Гіповолемія різного генезу. Гіповолемія є причиною зниження артеріального тиску, супроводжується порушеннями центральної гемодинаміки, мікроциркуляції, транскапілярного обміну. Відповідно зменшується швидкість кровообігу, збільшується в’язкість крові з появою агрегації і наступним стазом еритроцитів. Введення розчинів альбуміну дозволяє відновити об’єм циркулюючої плазми, відновити капілярний кровоток шляхом дезагрегації еритроцитів, гемоділюції і зниження в’язкості крові. 41


4. В апаратах екстракорпорального кровообігу. В склад перфузату апарату штучного кровообігу додають 5% розчин альбуміну в об’ємі 200-400 мл з метою підтримки КОТ плазми на весь час етапу штучного кровообігу. 5. Набряк головного мозку. Переливання 20% розчину альбуміну при набряках веде до підвищення КОТ, перерозподілу інтерстіціальної рідини в сторону судинного русла, підвищення швидкості клубочкової фільтрації і виділення рідини через нирки, підвищення екскреції натрію. 6. Терапевтичний плазмаферез. Плазмаферез, що проводиться з метою видалення із судинного русла циркулюючих аутоантитіл, імунних комплексів, парапротеїнів, при якому за одну процедуру видаляється більше 40-60% ОЦП, вимагає заміщення дефіциту протеїнів, що утворюється внаслідок процедури. Стандартним в цій ситуації є використання 5% розчину альбуміну. За звичай розчином альбуміну заміщують до 60% вилученого об’єму плазми, іншу частину вилученого об’єму компенсують сольовими розчинами. 7. Передопераційна заготівля аутокрові (нормоволемічна гемоділюція). В залежності від стану пацієнта передопераційне вилучення аутокрові може скласти до 1000 мл, що потребує адекватного заміщення вилученого обʼєму та підтримки нормоволемічного статусу хворого та КОТ плазми. З цією метою компенсують не менше 60% вилученого об’єму 5% розчином альбуміну, а іншу частину – сольовими розчинами. Використання колоїдних кровозамінників для підтримки КОТ несе загрозу порушення гемостазу та більшу частоту розвитку алергічних і анафілактичних реакцій. 1.2. Способи використання та дози При вираженій гіполемії, яка причиною шоку, об’єм, концентрація і швидкість введення альбуміну повинна бути адаптована до конкретної ситуації і багато в чому залежить від отриманої відповіді на трансфузійну терапію, яка проводиться. Розчини альбуміну вводять внутрішньовенно струминно або крапельно в залежності від стану хворого та концентрації розчинів. В більшості випадків швидкість введення 5% розчину альбуміну складає 2-5 мл/хв. При шокових станах для швидкого підвищення артеріального тиску 5% розчин альбуміну вводять струминно. 20% розчини препарату вводять тільки крапельно зі швидкістю 20-30 крапель в хвилину. Розчини альбуміну переливаються окремо і їх не слід змішувати з білковими гідролізатами, розчинами амінокислот та спиртвмісними розчинами. Препарати альбуміну сумісні з компонентами крові, стандартними сольовими розчинами і розчинами вуглеводів. Перед переливанням розчинів альбуміну проводять біологічну пробу: 5% розчин альбуміну – триразово по 10 мл з інтервалом в 3 хвилини; 20% розчин – триразово по 5 мл. Основною метою переливання розчинів альбуміну є підтримка належного КОТ (більше 20 мм рт.ст.). Необхідну дозу альбуміну в грамах для підтримання КОТ на необхідному рівні можна розрахувати за формулою: 42


А = ((В – С) × К × М) × 2 де

А – кількість необхідного альбуміну, г; В – необхідний рівень альбуміну в судинному руслі пацієнта, г/л; С – фактичний рівень альбуміну, г/л; К – середній ОЦП на кг ваги пацієнта (0,04 л/кг для дорослого з вагою тіла близько 70 кг); М – вага тіла пацієнта, кг; 2 – коефіцієнт для врахування перерозподілу введеного альбуміну між судинним та позасудинним простором. Разова доза препарату залежить від концентрації альбуміну та початкового стану хворого. Разову дозу для 5% розчинів альбуміну при шокових та гіперволемічних станах визначають з розрахунку 3-6 мл/кг ваги тіла. Максимальна разова доза препарату: 20% розчин – до 100-200 мл; 5% розчин – до 500 – 700 мл. 1.3. Протипокази до використання 1. Введення 5% розчину альбуміну протипоказано при набряку мозку та інших станах, коли небажано введення великої кількості рідини; 2. Введення 20% розчинів препарату протипоказані хворим с серцевою недостатністю, набряку легень; 3. Виражена гіпертонія; 4. Тромбози, варикозне розширення вен стравоходу; 5. Внутрішні кровотечі, що продовжуються; 6. Порушення згортання крові; 7. Ниркова недостатність з олігурією або анурією; 8. Наявність в анамнезі гіперчутливості до білків людини. Відносним протипоказом для використання розчинів альбуміну є алергічні захворювання (бронхіальна астма, алергічний риніт, набряк Квінке та інше). 2. Кріопреципітат ліофілізований Ліофілізований кріопреципітат являє собою суху пористу масу білого та світло-жовтого кольору. Одна доза препарату виготовляється з 200 мл свіжозамороженої плазми і має не менше 100 одиниць антигемофільної дії. В склад кріопреципітату входить антигемофільний глобулін, фібріноген, невелика кількість фібрінстабілізуючого фактору та інших білків. Випускається в скляних флаконах по 1 та 2 дози. Фармакологічна дія, показання до використання, дозування та техніка введення аналогічні до кріопреципітату замороженого. Перед використанням сухий кріопреципітат розчиняють введенням в скляний флакон в 25 мл води для ін’єкцій (якщо в флаконі 2 дози – то розчиняють в 50 мл). Після повного розчинення препарат не повинен мати 43


пластівців та бути перелитим відразу після розчинення. Зберігають препарат при температурі не вище 6 °С в сухому, захищеному від світла місці. 3. Імуноглобулін антистафілококовий Склад: прозорий, безколірний або злегка опалесцентний 10% білковий розчин з вмістом фракції імуноглобулінів не менше 97%. Одна доза містить 100 МО стафілококового антитоксину в 3-5 мл препарату. Застосовують препарат для профілактики і лікування різних захворювань стафілококової етіології у дорослих та дітей: 1. Стафілококовий сепсис; 2. Стафілококова септикопіємія; 3. Стафілококова пневмонія; 4. Флегмони, абцеси, карбункули, мастит, стафілодермія та інші локалізовані форми стафілококової інфекції. Разова доза при генералізованих формах інфекцій становить 5 МО антистафілолізину на 1 кг маси тіла хворого, при більш легких формах захворювання – разова доза не менше 100 МО. Мінімальна разова доза становить не менше 100 МО, в тому числі і для дітей віком до 5 років. Курс лікування – 3-5-10 ін’єкцій. Введення препарату проводять щоденно або через день. 4. Імуноглобулін антирезус Склад: антитіла анти-резус з титром не менше 1:1024 в 1-2 мл препарату. Імуноглобулін антирезус назначають породіллям з резус-негативною належністю, що не мають в крові резус-антитіл та народили дитину з резуспозитивною належністю. Препарат доцільно назначати резус-негативним несенсибілізованим (не мають анти-Rh (D) антитіл) жінкам після повторних родів та після перерваної вагітності плодом з резус-позитивною належністю. Вводять препарат одноразово впродовж перших 48 годин після родів або аборту, внутрішньом’язево, в одній стандартній дозі. Протипоказаний препарат: 1. Породіллям з резус-позитивною належністю; 2. Породіллям, що мають в крові антитіла анти-резус; 3. Жінкам з резус-негативною належністю пізніше 72 годин після родів або абортів. Зберігають препарат в сухому, захищеному від світла місці, при температурі 2-10 °С. 5. Полібіолін Полібіолін являє собою білий з легким жовтим відтінком порошок, розфасований по 0,5 г в флаконі.

44


Склад: альбумін 10-25%, альфа-глобуліни 55-68%, бета-глобуліни 1530%. Препарат має протизапальну та біостимулюючу дію. Застосовують в комплексній терапії хронічних запальних процесів та запально-алергічних захворювань різних органів та систем: 1. В гінекології: - гострі та хронічні аднексити; - ендометрити; - залишкові рубцеві утворення. 2. В терапії внутрішніх хвороб: - бронхіальна астма; - інфекційний неспецифічний поліартрит. 3. В педіатрії – затяжна і хронічна пневмонія. 4. В оториноларингології – хронічні 45инуси ти, фарингіти, тонзиліти. 5. В дерматології - фурункульоз, гідраденіти. 6. В неврології – радикуліти і неврити; 7. В урології – запалення передміхурової залози. Вводиться внутрішньом’язево в дозі 0,5 г сухого препарату після розчинення його у флаконі 5 мл 0,5% розчину новокаїну, щоденно, впродовж 10 днів. При необхідності курс лікування повторюють через 1-1,5 місяці. В гострій фазі запалення застосування полібіоліну не показано. Дітям до 10 років вводиться по 0,3 г (3 мл), а від 10 до 14 років – 0,5 г впродовж 10 днів. ІV. Ведення медичної документації при гемотрансфузiях При проведенні гемотрансфузійної терапії потрібно вести та правильно оформляти документацiю облiкового та клiнiчного характеру. Необхiдний суворий облiк прийому, зберiгання та видачi в клінічні вiддiлення гемотрансфузiйних середовищ, якi заготовляють відділення трансфузіології ЛПЗ або отримуються вiд територіального закладу служби кровi. В кожному ЛПЗ наказом головного лiкаря призначається відповідальний за проведення гемотрансфузійної терапії лікар (штатний або позаштатний трансфузіолог ЛПЗ) та середній медичний працiвник, матерiально вiдповiдальний за облiк гемотрансфузiйних середовищ. Видача гемотрансфузiйних середовищ із закладів служби кровi у лікувальні заклади (та із відділень і кабiнетiв трансфузiологiї у лiкувальнi вiддiлення) здійснюється тiльки на пiдставi вимог, завiрених пiдписом головного лiкаря або начмедом та скрiплених гербовою печаткою закладу (з вiддiлень – за пiдписом завідувача вiддiленням). Вимоги надають в двох екземплярах та нумерують, нумерацiя вимог починається з 01.01. кожного року. Облiк вимог ведеться в «Журналi облiку вимог на отримання компонентiв та препаратів кровi». На пiдставi вимог, що надходять з вiддiлень лiкарнi, вiдповiдальна за гемотрансфузійну терапію в ЛПЗ особа проводить конкурентний аудит обґрунтованості призначення гемосередовищ та формує 45


загальну вимогу-заявку лiкувального закладу на трансфузiйнi середовища і передає її до територіального закладу служби кровi. У вимозi обов’язково вказують наступну iнформацiю: прiзвище та iнiцiали хворого, номер історії хвороби, дiагноз хворого із вказанням тих клінічних станiв або синдромiв, що вимагають використання компонентів та препаратів кровi, лабораторних даних, назву трансфузiйного середовища, його об’єм в мл, групу крові хворого за системами АВО та Резус. При видачі гемотрансфузійних середовищ на основі інформації вимог провиться конкурентний аудит обґрунтованості призначення гемотрансфузій. Неповна інформація про стан хворого, який потребує гемотрансфузійної терапії, може привести до відмови у видачі необхідного гемосередовища при його тимчасовому дефіциті в закладі служби крові. Видача гемотрансфузiйних середовищ із закладів служби кровi в ЛПЗ та у лiкувальнi вiддiлення здійснюється по накладних (2 екз.). Всi гемотрансфузiйнi середовища, якi поступають в ЛПЗ, згiдно накладних реєструються у відповідних журналах: «Журналі обліку видачі клітинних компонентів крові лікувально-профілактичному закладу» (ф.457/о), «Журналі обліку видачі плазми» (ф.456/о), «Журналі обліку видачі препаратів крові лікувальному закладу» (ф.455/о). В лікувальних відділеннях облік отриманих гемотрансфузійних середовищ проводиться аналогічно у вказаних облікових формах медичної документації. У вiддiленнях лiкарнi облiк гемотрансфузiйних середовищ та ведення вказаних вище облікових форм за звичай доручається старшим медичним сестрам вiддiлень. Манiпуляцiйнi медичнi сестри отримують гемосередовища у старшої медичної сестри або іншої уповноваженої особи. По закiнченнi звiтного мiсяця в трьохденний термiн проводиться звiрка отримання трансфузiйних середовищ мiж лiкувальним вiддiленням та вiдповiдальною в ЛПЗ особою, мiж ЛПЗ та закладом служби кровi. Середовища, якi визнано непридатними для клiнiчного використання (позитивні проби на індивідуальну сумісність, порушення герметичностi, гемоліз, згустки та iнше), бракуються, знешкоджуються та списуються за актами. Медичнi сестри, яким доручено облiк гемотрансфузiйних середовищ, вiдповiдають за дотримання правильного режиму їх зберiгання та реєстрацію температурного режиму у вiдповiдних журналах. При використаннi компонентiв кровi лiкуючий лiкар обґрунтовує трансфузiю, вказує обсяги трансфузiйних середовищ та тривалiсть курсу лiкування в щоденнику історії хвороби. Кожне переливання компонентiв та препаратiв кровi записується в iсторiю хвороби згiдно встановленої форми в «Листку реєстрацiї трансфузiйних середовищ» (ф.005/о). Кожне переливання компонентів кровi реєструється в «Протоколi переливання кровi та її компонентів» (ф. 003-5/о), які вклеюють в історії хвороби. В протоколі гемотрансфузії вказують частоту пульсу, кров’яний тиск, температуру тіла, загальний стан хворого та заповнюють всі інші графи. Для кожної дози компонентiв кровi заповнюється окремий протокол. В історії хвороби вказують 46


стан хворого на другий день після трансфузії, температуру тіла, пульс та артеріальний тиск, вклеюють результати загальних аналiзів кровi та сечi пiсля переливання. Запис про кожне переливання компонентiв та препаратів кровi робиться також в «Журналi реєстрацiї переливання трансфузiйних середовищ» (ф. 009/о). Журнал ведеться в кожному вiддiленнi лiкарнi, де проводяться переливання гемотрансфузiйних середовищ. Всі записи в журналі проводить лікар, який виконував гемотрансфузію. Своєчасний та докладний запис про переливання компонентів кровi та iнших середовищ дає можливiсть лiкарю контролювати свої дiї та роботу середнього медперсоналу, який бере участь в переливаннi. Формальне ставлення до ведення документації не тiльки не допомагає виявити можливi помилки i порушення в методицi та технiцi переливання, але й може сприяти їх зростанню. Крім того, правильне та докладне ведення облікової медичної документації дає можливість коректно провести ретроспективний аудит використання гемотрансфузійних середовищ, який проводять фахівці територіальних закладів служби крові. V. Аудит використання гемосередовищ Обґрунтування призначення трансфузії компонентів крові є одним із ланцюгів гарантії якості в трансфузійній медицині. Перевірка відповідності трансфузій встановленим правилам отримала назву аудит. Аудит використання компонентів і препаратів крові проводиться на основі чітко встановлених правил використання гемосередовищ, які базуються на діючій нормативній базі в галузі трансфузійної медицини, рекомендацій ВООЗ та ін. В залежності до підходів проведення виділяють наступні види аудиту: проспективний, конкурентний та ретроспективний. При проведенні проспективного аудиту клініцисти пояснюють покази до трансфузій відповідних компонентів і препаратів крові в момент їх заявки. На основі обґрунтованого використання гемосередовищ у відповідності до існуючих правил використання компонентів і препаратів крові формується потреба ЛПЗ у відповідних гемосередовищах на певний період часу. Конкурентний аудит проводиться відповідальною особою в ЛПЗ та фахівцями служби крові в момент отримання вимоги на гемосередовище на основі встановлених показів до трансфузії та патогенетичної дії відповідного гемосередовища. Перевагою конкурентного аудиту є можливість на основі результатів аудиту змінити трансфузійну тактику для конкретних пацієнтів. Необґрунтовано призначене гемотрансфузійне середовище може бути видане тільки після додаткової консультації трансфузіолога та лікаря, який призначив гемотрансфузію. Ретроспективний аудит проводиться через певний період після проведення трансфузій на основі вивчення облікової медичної документації (історії хвороби та інші облікові форми) і встановлених правил використання компонентів і препаратів крові. Ретроспективний аудит зручний тим, що може 47


бути проведений фахівцями закладів переливання крові в найбільш відповідний для них час. Завдання проведення аудиту використання гемосередовищ – вивчення та аналіз існуючої трансфузійної практики, формування заходів для усунення помилок, приведення існуючої практики до встановлених правил та зменшення кількості випадків невиправданого використання компонентів і препаратів крові. Правильне та докладне ведення лікарями облікової медичної документації при проведенні гемотрансфузій сприяє отриманню повної та достовірної інформації про клінічні стани хворих, які отримали гемотрансфузії, сприяє виконанню завдань, які має проведення аудиту використання компонентів і препаратів крові.

48

Temporary Regulations use of components and blood  

Temporary Regulations on the use of components and blood products in health care settings Zhytomyr region

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you