hc mayuri by Paola Enciso

N° HC: 18972 Paciente: Mayuri Martínez Buleje Edad: 9 años 6 meses Operador: Enciso Deza Paola Tutor: Dra. Rita Salcedo 18/04/201

HISTORIA CLÍNICA Nª : 18972

FECHA DE INGRESO : 18/04/11

FECHA DE ALTA :

PACIENTE : MARTINEZ BULEJE MAYURI

EDAD :

9 AÑOS 6 MESES

OPERADOR : PAOLA

GÈNERO: FEMENINO

ENCISO DEZA CARMEN

TUTOR: DRA. RITA SALCEDO

RIESGO SISTEMICO: Sin riesgo aparente al tratamiento odontológico

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CONTROLES

ENTRADA

INTERMEDIO

SALIDA

FECHA RIESGO ESTOMATOLÓGIC O

Alto

CONDUCTA (U.N.M.S.M)

Colaborad or

FIRMA TUTOR

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÓGI UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DPTO. DE ODONTOPEDIATRIA

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CA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

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ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1. FILIACIÓN • • • • • • • • • • • • • • • • •

Nombre del Paciente : Mayuri Martínez Buleje Apelativo : Mayu Fecha de Nacimiento : 04/10/2001 Edad : 9 años 6 meses Sexo : Femenino Lugar de nacimiento : Lima Procedencia : Lima Grado de instrucción : Primaria 4° Grado N.° de hermanos : 7 Orden que ocupa : 5° Domicilio : Mz. L, lote 24. Urb. Vipol Distrito : San Martín de Porres Teléfono : No refiere Persona responsable : Maritza Buleje Parentesco : Mamá Teléfono : No refiere En caso de emergencia llamar a : La mamá

2. MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente)  La mamá refiere: “Quiero que le curen a mi hija todos sus dientes, porque están muy picados”

2.1. MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador)  La mamá del paciente refiere que su hijo presentó dolor hace aprox. 3 meses en las piezas inferiores (sector posterior). También refiere que presentó dolor hace 1 mes en la zona superior izquierda (sector posterior)

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3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD 3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES Algún miembro de la familia sufre o sufrió de: • (NO) Diabetes tipo II • • (NO) Corazón • • (NO) Hepatitis A • • (NO) Cáncer • • (NO) Tuberculosis •

(NO) (NO) (NO) (NO) (NO)

Asma Alergias HIV Epilepsia Otra enfermedad:

3.2. ANTECEDENTES PERSONALES  Tipo de paciente: Niño (Receptivo) 3.2.1. FISIOLÓGICOS 3.2.1.a • • • • • • •

Prenatales (de la madre durante la gestación)

Edad de la madre en la gestación: 35 años (NO) Tomó vitaminas, multivitaminas (NO) Tomó calcio • (NO) (NO) Tomó ácido fólico • (NO) (SI) Tomó hierro • (NO) (NO) Tomó antibióticos • (NO) (NO) Tomo otra medicación • (NO)

Traumatismo físico Hemorragias Rubéola ETS Otros

3.2.1.b Natales (Del parto) • • • • • •

(SI) (NO) (NO) (SI) (NO) (SI)

Eutósico Distósico Prematuro A término Post-término Parto Normal

• • •

(NO) Cesárea (NO) Otras complicaciones del parto (NO) Presentó alguna anomalía al nacer

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APGAR: 9

•

    

Esfuerzo respiratorio normal (2) Frecuencia cardiaca normal (2) Irritabilidad (2) Actividad tono muscular (2) Apariencia color normal (1)

3.2.1.c Postnatales • Alimentación: • • • • • • • • •

Lactancia materna: Diurna y Nocturna Tipo de Lactancia: Materna Desde 0 mes, hasta 12 meses. ¿Usó endulzante?: No Alimentación mixta: No Edad que incorpora dieta blanda: 5 meses (SI) Mastica bien (NO) Ingiere alimentos licuados (NO) Necesita agua para pasar los alimentos (SI) Uso chupón , biberón

3.2.2 Enfermedades de la infancia • • • • •

(SI) Respiratorias (NO) Fiebre reumática (NO) Anemia (NO) Cardiacas (NO) Dermatológicas

•

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? (SI), infección respiratoria ¿Ha sido hospitalizado alguna vez? (NO) ¿Ha tomado antibióticos? (SI) Amoxicilina ¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas? (NO) Tratamientos especializados (NO) Vacunas completas (SI)

• • • • •

(NO) Alergias (NO) Convulsiones (NO) Hematológicos (NO) Virales (NO) Otras enfermedades

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3.2.3 Del estado de salud estomatológica del niño TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES • • •

(NO) Caries (SI) Exodoncias (NO) Traumatismos

•

Experiencia previa:

3.2.4

• (NO) • (SI) • (NO)

Otros Anestesia local Usó flúor

Indiferente

HÁBITOS

a) Hábitos de higiene oral • ¿Cuántas veces al día se cepilla? 2 veces (Mañana y noche) • Con pasta dental (SI) • Supervisado al cepillarse (NO) • Usa enjuagatorios (NO) • Usa hilo dental (NO) a) Hábitos nocivos • (NO) Respiración mixta • (NO) Interpone la lengua • (NO) Rechinan los dientes • (NO) Succión labial • (NO) Succión digital • (NO) Queilofagia • (NO) Onicofagia • (NO) ¿Usó chupón? • (NO) Otro

3.2.5 •

TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL Del niño: Colaborador o Receptivo

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•

De los padres: Determinan límites

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

 Paciente de género femenino, colaborador, de 9 años 6 meses. Sin enfermedad sistémica actual. Llega a consulta y refiere que desea un tratamiento integral de su salud bucal.  El paciente no presenta antecedentes familiares patológicos. La madre durante el embarazo no consumió antibiótico, ni vitaminas, solo hierro. La madre refiere que fue parto normal y en la fecha programada.  Con respecto a la alimentación, la lactancia fue de tipo materna, diurna y nocturna, desde los 0 años hasta los 12 meses. Se incorporó papillas a los 5 meses. La niña presenta todas las vacunas completas. En cuanto a conducta el paciente es colaborador, y los padres determinan límites para con su hijo. El paciente ha asistido anteriormente a consulta odontológica, pero fue indiferente, ha recibido tratamiento de exodoncias y anestesia local. El paciente se cepilla 2 veces al día, no es supervisado al cepillarse.

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EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1. ECTOSCOPÍA • • • • • • • •

Estado de salud : ABESG, ABEN, ABEH Peso : 28 Kg. Talla : 1.33 m Temperatura : 37ªC • F.C. : 85 lat/min P.A. : 65/45 • F.R. : 29 resp/min Locomoción : Buena marcha, estable. LOTEP Piel : Tez trigueña, piel tersa, humectada, cabello color negro, bien implantado. TCSC : Bien distribuido

2. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 2.1. EXTRAORAL • • • • • •

Cráneo Cara Perfil (A–P) Facies Respiración A.T.M.

•

Cuello

: : : : : :

Mesocéfalo Mesofacial Convexo Simétrico Nasal Sin ruidos ni dolor en apertura y cierre, ni a la palpación. Trayecto simétrico en apertura y cierre. : Mediano, cilíndrico, sin adenopatías.

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2.2. INTRAORAL : Simétricos, delgados, color rosa. : Color rosa coral, húmedo : Frenillo labial de inserción media, centrado, a nivel de la encía adherida. • Paladar Duro : color rosa coral, arrugas palatinas prominentes, medianamente profundo • Paladar Blando : Translucidez de vasos, móvil, vascularizado, color rojizo, • Orofaringe : Úvula centrada y móvil, amígdalas sanas. • Lengua : Móvil, frenillos bien insertados, de tamaño normal, con presencia de saburra en tercio medio y posterior • Piso De Boca : Húmedo, translucidez de vasos, depresible, color rojizo • Gingiva : textura lisa, eritematosa. Presencia sarro sector posterior • Encía Libre : Color rosa, conservada, firme. En algunas zonas se encuentra aumentada de tamaño • Encía Adherida : Firme, color rosa coral. Presenta puntillado • Saliva : Transparente, fluida, cantidad normal. • • •

Labios Carrillos Frenillos

2.3 DIENTES (SIGNOS Y SINTOMAS)

Dentición mixta. Presencia de 11 piezas dentarias deciduas, y 13 piezas dentarias permanentes

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ARCADA SUPERIOR HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA Pieza 16: Pieza de tamaño mediano, forma cuadrangular. De color blanco amarillento. Presenta surco palatino y fosa distal, retentivos y pigmentados. Sin desprendimiento de tejido dentario. Presencia de lesión cariosa a nivel del surco palatino, cavitada, retención de placa Pieza 55:

Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color ligeramente amarillento, presenta fosa mesial y central retentivas, pigmentadas, y la fosa distal cavitada con desprendimiento de tejido dentario, de mediana profundidad. También presenta ligero dolor a la percusión horizontal

Pieza 54:

Pieza de tamaño mediano, de color ligeramente amarillento

Pieza 53:

Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso. Alineado correcto al arco dentario.

Pieza 12:

Pieza de tamaño mediano, color ligeramente amarillento. Se encuentra ligeramente distalizado

Pieza 11:

Pieza de mediano tamaño, color ligeramente amarillento, ligeramente distalizado

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HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA Pieza 21:

Pieza de color ligeramente amarillento, de ligeramente distalizada

mediano tamaño,

Pieza 22:

Pieza de tamaño mediano, de ligeramente distalizados.

Pieza 63:

Pieza de tamaño pequeño, de forma cónica, de color blanco lechoso

Pieza 64:

Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color ligeramente amarillento

Pieza 65:

Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color ligeramente amarillento. Presenta cavidad profunda a nivel oclusal, con compromiso de tejido pulpar. Coloración marrón. Presenta dolor a la percusión horizontal, no reacciona frente a estímulos térmicos

Pieza 26:

Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular. Presenta surcos y fosas (cara oclusal) profundos y retentivos, pigmentados. Lesión cariosa a nivel surco palatino, presenta retención placa

color ligeramente amarillento,

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ARCADA INFERIOR HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA Pieza 36: Pieza de tamaño mediano, forma rectangular, de color ligeramente amarillento. Presenta fosas y fisuras (a nivel oclusal) profundas y retentivas, pigmentadas. En surco vestibular, presenta lesión cariosa cavitada, retención de placa Pieza 75:

Pieza de tamaño mediano, presenta destrucción coronaria, de color oscuro, con compromiso de tejido pulpar. Presenta movilidad. No presenta dolor a percusión vertical ni horizontal, ni a las pruebas térmicas

Pieza 74:

Pieza de tamaño mediano, coloración blanco amarillento. Presenta cavidad profunda a nivel ocluso-distal, de coloración oscura. Compromiso de esmalte y dentina. Presenta movilidad. . No presenta dolor a percusión vertical ni horizontal, ni a las pruebas térmicas

Pieza 33:

Pieza en proceso de erupción

Pieza 32:

Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso. Se encuentra ligeramente giroversada.

Pieza 31:

Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso

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HEMIARCADA INFERIOR DERECHA Pieza 41:

Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso

Pieza 42:

Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso. Se encuentra ligeramente giroversada.

Pieza 83:

Pieza de tamaño pequeño, de forma piramidal, de color ligeramente amarillento, se encuentra vestibularizada, fuera del arco dentario

Pieza 84:

Pieza de tamaño mediano, coloración blanco amarillento. Presenta cavidad profunda a nivel ocluso-distal, de coloración oscura. Compromiso de esmalte y dentina. Presenta movilidad. No presenta dolor a percusión vertical ni horizontal, ni a las pruebas térmicas

Pieza 85:

Pieza 46: Pieza de tamaño mediano, forma rectangular, de color ligeramente amarillento. Presenta fosas y fisuras (a nivel oclusal) profundas y retentivas, pigmentadas.

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2.3.1 ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN DENTICIÓN MIXTA: Primera etapa DENTICIÓN PERMANENTE: Relación molar temporal: Derecha ( ) Clase I (X) Clase II ( ) Clase III

Izquierda ( ) Clase I (X) Clase II ( ) Clase III

RELACIONES DENTARIAS EN AMBAS ETAPAS: Relación canina:

Derecha

: Clase III

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Izquierda

: No registrable

Relación incisal: Overbite : aprox. 1mm Overjet : aprox. 3mmm Línea media: Conservada, incisivos centrales superiores presentan diastema de aprox. 3mm

DIAGNOSTICO: • Paciente dentición mixta • Presenta maloclusión clase II de Angle, con presencia de diastemas y giroversión de piezas anterosuperiores (pzas. 22,21, 12, 11)

3. FACTORES DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO A.ÍNDICE DE GREEN Y VERMILLION Índice de Higiene Oral

(PARA EVALUAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA)

SUPERIOR

INFERIOR

T M

PROMEDIO

16/6= 2.7

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Índice de Higiene Oral: 2.7  MALO (1.9 A 3)

B. ODONTOGRAMA

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C. FICHA DIETÉTICA

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ALIMENTO

DESAYUNO

EXTRAS

HORA

8:00 a.m. 10:30 p.m..

1° DIA (sábado)

2° DIA (domingo)

3° DIA (lunes)

1 taza de te 1 taza de 1 taza de leche 1 Taza de c/ azúcar+ 1 quacker c/ + 1 pan café c/ pan c/ azúcar + 1 pan mantequilla azúcar jamonada con huevo Pan con Wafer palta + manzana Tallarín Arroz con rojo + Arroz + ají de pollo + agua limonada c/ gallina mineral azúcar Galleta frugos

ALMUERZO

2:00 p.m.

EXTRA

5:00 p.m.

chicle

CENA

8:00 p.m.

Pan Leche Arroz+ ají de palta c/azúcar + gallina avena galleta soda azúcar

EXTRA

9:30 p.m.

TOTAL

4° DIA (martes)

-----------4

keke

chupetín

Mandarina galleta

Arroz c/lentejas + agua mineral Galleta de chocolate + chicle

con Pan c/queso + + quacker c/ c/azúcar

--------------- ------------- -------------3

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ALIMENTO

Galleta(*) chicle

SÓLIDOS

LÍQUIDOS

TOTAL

1° DIA

2° DIA Wafer keke

1 taza de te c/ azúcar 1 taza frugos(*) leche Leche c/azúcar

3° DIA

4° DIA

Galleta. chupetín Galleta de chocolate(*) + chicle(*) 1 Taza de café 1 taza de c/ azúcar quacker c/ de limonada c/ azúcar azúcar quacker avena c/ azúcar c/azúcar

Total sólidos + líquidos = 15: 4 = 3.75

PROMEDIO DE EXPOSICIONES DIARIAS:

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3.75 MODERADO

N° HC: 18972 Paciente: Mayuri Martínez Buleje Edad: 9 años 6 meses Operador: Enciso Deza Paola Tutor: Dra. Rita Salcedo 18/04/201

Habiendo analizado los habitos alimenticios de la niña Mayuri Martinez Buleje, de 9 años 6 meses de edad, se sugiere; Incrementar el consumo de frutas frescas y yogurt natural. Así mismo se recomienda disminuir el consumo de alimentos con azúcares extrínsecos entre las comidas principales (galletas, chupetines, chiclets), optando por el consumo de frutas; con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niña.

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4. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS •

EXAMEN RADIOGRÁFICO YANÁLISIS

•

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL  Fotografía frontal  Fotografía de perfil

•

ANÁLISIS   

•

INDICE DE PLACA O´LEARY (inicial)

•

DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

FOTOGRÁFICO INTRAORAL Fotografía en oclusión Fotografía lateral derecha. Fotografía lateral izquierda.

 ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

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RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES

Fecha de toma: 09/05/2011

RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES PZAS 55

Pza 55: IRL a nivel oclusal, compatible con caries dental, comprende esmalte, dentina y tejido pulpar.

RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES PZAS 65

Pza 65: IRL compatible con caries dental en la zona oclusal, compromete esmalte y dentina, aproximación a tejido pulpar

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL FOTOGRAFÍA FRONTAL

• • • • • • •

Paciente Mesofacial. Tez trigueña. Cabello liso, color negro. Labios simétricos, de tamaño mediano Narinas con desarrollo normal. Cuello cilíndrico, mediano Presenta simetría con respecto a la línea media

•

Existe simetría entre los tres tercios.

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL FOTOGRAFÍA DE PERFIL

• • • • •

Mesocéfalo. Presenta perfil recto. Inserción normal del pabellón auricular en relación a la cara. Cuello cilíndrico corto Existe simetría entre los tres tercios delgado.

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN

• Dentición mixta • Oclusión : Overbite disminuido • Piezas 22, 21, 11, 12 ligeramente distalizadas • Presencia de diastemas • Presencia de manchas melánicas a nivel de encía adherida • Presencia de manchas blancas a nivel incisal de piezas 22 , 21 y 12 • Pieza 33 en erupción

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA LATERAL DERECHA

• • • • • • •

Límite anterior: piezas anteriores permanentes Límite Posterior: primeras molares permanentes, superior e inferior. Presencia de pieza 85 con destrucción coronaria Presencia pieza 84 con lesión cariosa a nivel distal Manchas blancas en borde incisal de pieza 12 Pieza 53 presenta desgaste del borde incisal en forma de “V” invertida Presencia de sarro a nivel pieza 55

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA

• • • • • • •

Limite anterior: piezas permanentes anteriores. Limite Posterior: primeras molares permanentes, superior e inferior. Manchas blancas en caras vestibulares de piezas 21, 22 Pieza 33 en proceso de erupción Presencia de sarro en pieza 65 Pieza 75 presenta destrucción coronaria a nivel distal Pieza 22 se encuentra distalizada

I.P.B. : 91x 100% = 94.8 % 24x4

I.- FACTOR 1: Experiencia de caries Odontograma: presenta 10 lesiones cariosas Riesgo: ALTO

II.- FACTOR 2: IHO Simplificado Índice de Green y Vermillon : 2.7 Riesgo: ALTO

III.- FACTOR 3: Dieta El paciente presenta un promedio de 3.75 exposiciones de azúcares extrínsecos por cada día aproximadamente. Riesgo: MODERADO  Presencia manchas blancas

RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO

FORMA

D I

Nº

E N T E S

ESPACIOS

CLASIFICACIÓN

P O S I C I O N E S

ARCADA

SUPERIOR

INFERIOR

SIMÉTRÍA

Ovoidal Simétrico

Parabólica Simétrico

PALADAR

Normal

FORMA

Cuadrado

TAMAÑO

Normal

PRESENTES

AUSENTES

SUPRAVERSIÓN

INFRAVERSIÓN

BUCOVERSIÓN (LABIOVERSIÓN) PALATOVERSIÓN

32, 42

MESIOVERSIÓN

DISTOVERSIÓN

12, 11, 21, 22

GIROVERSIÓN

APIÑAMIENTO

DIASTEMAS

PRIMATE

DESARROLLO

BAUME

ANGLE

CLASE II DERECHA

CLASE II IZQUIERDA

1. DIAGNÓSTICO GENERAL 

Paciente de género femenino de 9 años 6 meses que está sujeto a lesiones cariosas. Se encuentra en buen estado de salud y mental

2. DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 1. RIESGO ESTOMATOLÓGICO Riesgo estomatológico: Alto

2. TEJIDOS BLANDOS: Presenta gingivitis leve asociada a placa bacteriana, además presencia de sarro a nivel de sector posterior 3. TEJIDOS DUROS A. FOSAS Y FISURAS PROFUNDAS Y RETENTIVAS  16(O), 26(O), 36(O), 46(O) B. CARIES DENTAL B.1 REVERSIBLE: (MANCHA BLANCA)  12, 21, 22 B.2 IRREVERSIBLES

INICIALES  16(P), 26 (P), 36(V), 46(O) • LESIONES PULPAR REVERSIBLES  55(OP) • LESIONES PULPAR IRREVERSIBLES  65(O), 74, 75, 84, 85 •

4. OCLUSIÓN

• Paciente con maloclusión de Angle tipo II, con presencia de diastemas, y giroversión de piezas 12, 22, 11 y 21

1. FASE DE ACONDICIONAMIENTO • •

Profilaxis Exodoncias de piezas 74, 75, 84, 85

2. FASE PREVENTIVA

a. Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene • Motivación y Educación. IHO b. Fisioterapia oral • Técnica de cepillado y uso de hilo dental. • Profilaxis y raspaje zona posterior c. Asesoramiento dietético • Realizar análisis y consejo dietético. d. Aplicación de barniz fluorado • Piezas 12, 21, 22 e. Sellantes no invasivos • 16(O), 26(O), 36(O), 46(O) f. Sellanete invasivo • 26 (P)

3. FASE CORRECTIVA

g. Restauraciones con resina fotocurable:  16(P), 36(V)

h. Tratamiento pulpar  Pieza 55 (O), 65

4. FASE DE MANTENIMIENTO

i. Controles periódicos cada 3 meses

1° CITA • Educación y motivación • Control de placa bacteriana: Índice de Placa O’Leary • Fisioterapia oral: Técnica de cepillado • Adecuación del medio, exodoncias de piezas 83, 84 y 85

2° CITA • Fisioterapia oral: Reforzamiento de la técnica de cepillado • Asesoramiento dietético • Profilaxis y raspaje • Adecuación del medio, exodoncias de piezas 74, 75

3° CITA • IHO

• Pulpectomía pieza 65

4° CITA • IHO • Pulpotomía pieza 55

5° CITA • IHO

• Aplicación de sellante no invasivo en piezas 16(O), 26(O), 36(O), 46(O) • Aplicación de sellante invasivo en pieza 26(P) • Restauración con resina fotocurable en piezas 16 (P), 36(V)