Хирург-2012-08-DVD by Игорь Чуриков

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — выпускает научно-практические журналы, освещающие различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие. Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими изданиями. ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ: t «ГлавВрач» t «Бухучет в здравоохранении» t «Экономист лечебного учреждения» t «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» t «Справочник врача общей практики» t «Терапевт» t «Хирург» t «Физиотерапевт» t «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» t «Санитарный врач» t «Врач скорой помощи» t «Медсестра»

ХИРУРГ № 8/2012

ISSN 2074-0190

НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: t по журналу «ГлавВрач»: ♦ комплект бесплатных приложений: — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12) ♦ расширенная электронная версия журнала на DVD t по журналу «Бухучет в здравоохранении»: ♦ бесплатное ежемесячное приложение «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии» t по журналу «Медсестра»: ♦ бесплатное приложение «Нормативно-правовые документы для сестринского персонала» (CD к № 4) t комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %: ♦ «ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦ «Бухучет в здравоохранении» с бесплатным приложением ♦ «Экономист лечебного учреждения» ♦ «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦ «Медсестра» с бесплатным приложением

На правах рекламы

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, ученых, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них. Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф Оформление подписки через редакцию сэкономит около 40% ваших средств и гарантирует своевременное получение наших изданий. Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: podpiska@panor.ru

8/2012

! NEW

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА-2013

Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»! Впервые объявляется ГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ для медицинских учреждений:

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

Впервые объявляется ПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ ЖУРНАЛА НА DVD Диск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы отраслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицинских организаций. Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

На правах рекламы

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов. Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию. Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-2073 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Глубокоуважаемые коллеги! В осеннем выпуске собраны статьи по общехирургическим проблемам, а также работы, посвященные решению спорных и непростых вопросов, ведению хирургических пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Надеемся, что вы почерпнете новые знания, найдете ответы на интересующие вас вопросы. В работе из Института хирургии им. А. В. Вишневского проведен сравнительный анализ оборудования для выполнения эндоскопической субфасциальной диссекции — миниинвазивного аналога операции Линтона, рассмотрены методики ее выполнения в зависимости от типа используемой оптики, условий ревизии субфасциального пространства и используемого инструментария. Сотрудники РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского приводят результаты обследования и лечения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым выполнено чрескожное коронарное вмешательство с использованием катетеров реолитической тромбэктомии. Применение данной методики позволило им достигнуть адекватной реперфузии. И.В. ЯРЕМА, Вопросам желчнокаменной болезни посвящена работа из Красчлен-корр. РАМН, ноярска. Авторы предлагают определять уровень холецистокинина заслуженный деятель науки РФ, у больных острым калькулезным холециститом для суждения о тяжести профессор, главный редактор функциональных расстройств билиарного тракта. Концентрация холежурнала «Хирург» цистокинина ниже 0,5 нг/мл при отсутствии органической патологии со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зоны свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии. В копилку работ, посвященных извечной проблеме панкреатита, добавилась еще одна. В ней разработана и определена эффективность комплексной профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Предложен способ оценки динамики гнойных заболеваний путем определения концентрации С-реактивного белка, фибриногена и альбумина, который, по мнению авторов, является приемлемым методом контроля адекватности лечения. Интересен обзор литературы с описанием метода дистракционного остеогенеза при лечении синдромальных краниосиностозов. Хирургические аспекты лечения редкого аутоиммунного заболевания — тромбоцитопенической пурпуры раскрыты в следующей работе. Проводимая гематологами консервативная терапия, в состав которой входят гормональные, цитостатические препараты, иммуноглобулины, у части больных не оказывает положительного эффекта. В этом случае показана спленэктомия. В связи с высоким риском интраоперационного кровотечения из-за нарушенного тромбообразования в настоящее время все еще продолжается поиск безопасного метода хирургического вмешательства. Сегодня количество людей, страдающих поливалентной аллергией, составляет удручающую статистику. Поэтому изучение патогенетических механизмов позволит приблизиться к пониманию проблемы и поможет найти пути решения. Выполнено исследование токсичности при непереносимости материалов зубных протезов. Токсико-аллергическая гипотеза удовлетворяет разнообразным клиническим проявлениям этого патологического процесса и открывает пути для поиска новых методов его лечения. Несмотря на многочисленные способы лечения при переломе локтевого отростка, не всегда удается восстановить функцию локтевого сустава. Разработан метод фиксации перелома локтевого отростка четырехгранным блокируемым штифтом. Проанализирована его клиническая эффективность. Эффективность диагностики прямо пропорционально зависима от желания исследователя найти источник неблагополучия и научно-практического фундамента наших докторов. Очень интересная и действительно редкая для выявления патология — кровотечение из панкреатического протока. Любому клиницисту вне зависимости от специализации будет полезно ознакомиться с данной работой. Еще одной из актуальнейших проблем современного здравоохранения является варикозная болезнь. Проведен сравнительный анализ комплексного лечения двух групп пациентов с сочетанием варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза коленных суставов. Даны рекомендации и подчеркнута важность предоперационной подготовки. Безусловно, профилактика патологии должна занимать в наших умах и ежедневной практике одно из значимых мест. Авторы из Амурской государственной медицинской академии напоминают про существующий Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 июня 2003 г. № 233 отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах». Предлагаются меры хирургической профилактики массивной тромбоэмболии легочных артерий в многопрофильном хирургическом стационаре. Всем причастным к медицинскому учебному процессу желаем продуктивного года и благодатной почвы для научного творчества! Ждем плоды ваших исследований, научных поисков и экспериментов.

Журнал «Хирург» Научно-практический журнал № 8 — 2012 ISSN 2074-0190 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС1-01661 от 01.11.2004

Главный редактор Иван Васильевич Ярема Заместители главного редактора Игорь Витальевич Поддубный, Игорь Юрьевич Яковенко Редакционная коллегия С.Ф. Багненко, Ю.Е. Выренков, В.А. Горский, О.В. Данилевская (ответственный секретарь), О.А. Долина, А.С. Ермолов, В.А. Заричанский, П.А. Иванов, С.В. Колобов, А.И. Лобаков, А.И. Марченко, В.В. Мороз, Н.О. Миланов, В.С. Савельев, В.Ю. Сельчук, А.Д. Тимошин, Б.М. Уртаев, Б.К. Шуркалин, Н.Д. Ющук, О.О. Янушевич, В.И. Ярема, Н.В. Ярыгин

Научный редактор Владимир Иванович Ярема

Решением ВАК Минобрнауки РФ журнал «Хирург» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СОД Е РЖА Н И Е ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Оптимизация методики и техники эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен голени Выборный М.И., Старков Ю.Г., Сапелкин С.В., Шишин К.В. Эндоваскулярные вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и ангиографически определяемым тромбом Мовсесянц М.Ю., Абугов С.А. ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ Роль нейропептидов в развитии функциональных нарушений гепатодуоденальной зоны Винник Ю.С., Серова Е.В., Пахомова Р.А.

Возможности профилактики инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита Литвин А.А.

Применение комбинированных перевязочных материалов в комплексном лечении обширных и длительно незаживающих ран Галимов О.В., Туйсин С.Р., Богданов И.В.

Использование метода дистракционного остеогенеза при лечении синдромальных краниосиностозов Колтунов Д.Е., Бельченко В.А.

Редакционный совет Н.А. Бубнова (Санкт-Петербург), Э.С. Джумабаев (Андижан, Узбекистан), С.Н. Коваль (Гомель, Беларусь), Л.А. Ковальчук (Тернополь, Украина), М.А. Пальцев (Москва), Ю.С. Полушин (Санкт-Петербург), С.В. Поляков (Москва), В.А. Самсонов (Благовещенск), В.С. Тарасенко (Оренбург), В.Н. Михальчук (Киев, Украина), Г.А. Софронов (Санкт-Петербург), Ю.И. Калиш (Ташкент), В.Н. Царев (Москва)

Главный научный редактор ЗАО «Медиздат» Анатолий Иванович Вялков Главный редактор ЗАО «Медиздат» Александр Викторович Тарасов Журнал распространяется через каталог ОАО «Агентство «Роспечать» (индекс на полугодие — 84811) и каталог российской прессы «Почта России» (индекс на полугодие — 12371), а также путем прямой редакционной подписки Тел. отдела подписки: (495) 664-27-61 Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПРОСВЕЩЕНИЕ», 117042, г. Москва, ул. Южнобутовская, д. 45 © Издательский Дом «Панорама» Издательство «Медиздат» Адрес редакции: Москва, Бумажный проезд, 14, стр. 2 Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Тел.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@mail.ru

http://www.hirurg.panor.ru Отдел рекламы: Тел.: (495) 664-27-94 reklama.panor@gmail.com Контакты с редакцией: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 МГМСУ, кафедра госпитальной хирургии Тел. 268-52-13, e-mail: surgeon_journal@mail.ru Подписано в печать 13.08.2012 г.

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Хирургические аспекты лечения детей с хронической иммунной тромбоцитопенической пурпурой 40 Поддубный И.В., Евстафьева И.И., Свирин П.В., Донюш Е.К. СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Исследование токсичности при непереносимости материалов зубных протезов. Состояние проблемы, предварительные исследования и гипотезы 48 Неустроев Г.В., Малый А.Ю., Малышев И.Ю., Джириков Ю.А., Чикина Н.А. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Метод лечения перелома локтевого отростка штифтом с блокированием Федоров С.Е., Ярыгин Н.В., Нахаев В.И. СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ И ОПТИМАЛЬНЫЕ ИХ РЕШЕНИЯ Редкое наблюдение вирсунгоррагии Ермолов А.С., Рогаль М.Л., Ефимова М.М., Черная Н.Р., Тетерин Ю.С., Ярцев П.А. РОЛЬ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Флеботропные лекарственные препараты в предоперационной подготовке больных с варикозной болезнью и остеоартрозом коленных суставов Щеглов Э.А. РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР В ХИРУРГИИ Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений в условиях муниципального учреждения здравоохранения Сахарюк А.П., Иванова Е.П., Шимко В.В., Канюшкин Н.В.

According to the decision of the State Commission for Academic Degrees and Titles of Ministry of Education and Science of the Russian Federation the magazine «Surgeon» has been included in the List of the leading peer-reviewed journals and editions in which the fundamental scientific results of doctoral and candidate's thesis should be published

The journal ''Surgeon'' Аcademic and research magazine № 8 — 2012 ISSN 2074-0190

C O N T E N TS ENDOSURGICAL TREATMENT Optimization of subfascial endoscopic perforator vein surgery of lower leg Vyborny M.I., Starkov Yu.G., Sapelkin S.V., Shishin K.V. Endovascular surgery in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction and with angiographically defined thrombosis Movsesyants M.Yu., Abugov S.A.

The magazine is registered by Federal Service for Supervision in the Sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications Certificate of registration ПИ № ФС1–01661 from 01.11.2004

Editor in Chief Ivan Yarema Deputies Chief editor: Igor Poddubnyj, Igor Yakovanko Editorial staff

PROBLEMS OF MODERN TREATMENT POLICY IN SURGERY Neuropeptides role in the development of hepatoduodenal zone functional disorders Vinnik Yu.S., Serova E.V., Pakhomova R.A. Prevention of infectious complications of severe acute pancreatitis Litvin A.A.

18 26

The application of the combined medical dressings in complex treatment of extensive and long nonhealing wounds 31 Galimov O.V., Tujsin S.R., Bogdanov I.V. Distraction osteogenesis at treatment of syndromic craniosynostosis Koltunov D.E., Belchenko V.A. COMORBIDITY AT SURGICAL PATHOLOGY Surgical treatment in children with chronic immune thrombocytopenic purpura Poddubny I.V., Evstafeva I.I., Svirin P.V., Donyush E.K.

DISPUTABLE PROBLEMS OF SURGICAL TREATMENT Toxicity study in case of intolerance of dentures’ materials. State of the problem, preliminary research and hypotheses 48 Neustroev G.V., Maly A.Yu., Malushev I.Yu., Dzhirikov Yu.A., Chikina N.A. TREATMENT PECULIARITIES OF TRAUMATIC INJURIES The method of olecranon fracture treatment using the interlocked nail Fyodorov S.E., Yarugin N.V., Nakhaev V.I. DIFFICULT ISSUES AND OPTIMAL SOLUTIONS Rare clinical observation of wirsungorrhagy Ermolov A.S., Rogal M.L., Efimova M.M., Chernaya N.R., Teterin Yu.S., Yartsev P.A. THERAPY ROLE IN SURGICAL PATIENTS Phlebotropic drugs in preoperative preparation of patients with a varicose illness and osteoarthrosis of the knee Scheglov E.A. PREVENTIVE MEASURES REALIZATION IN SURGERY Prophylaxis and treatment of thrombembolic complications in the conditions of municipal health establishment Sakharuk A.P., Ivanova E.P., Shimko V.V., Kanyushkin N.V.

S.F. Bagnenko, Yu.E. Vyrenkov, V.A. Gorskiy, O.V. Danilevskaya (executive editor), O.A. Dolina, A.S. Ermolov, V.A. Zarichanskiy, P.A. Ivanov, S.V. Kolobov, A.I. Lobakov, A.I. Marchenko, V.V. Moroz, N.O. Milanov, V.S. Savel’ev, V.Yu. Sel’chuk, A.D. Timoshin, B.M. Urtaev, B.K. Shurkalin, N.D. Yushchuk, O.O. Yanushevich, V.I. Yarema, N.V. Yarygin

Science editor Vladimir Yarema Editorial board N.A. Bubnova (St. Petersburg), E.S. Dzhumabaev (Andijon, Uzbekistan), S.N. Koval’ (Homel’, Belarus), L.A. Koval’chuk (Ternopil, Ukraine), M.A. Pal’tsev (Moscow), Yu.S. Polushin (St. Petersburg), S.V. Polyakov (Moscow), V.A. Samsonov (Blagoveshchensk), V.S. Tarasenko (Orenburg), V.N. Mikhal’chuk (Kiev, Ukraine), G.A. Sofronov (St. Petersburg), Yu.I. Kalish (Tashkent), V.N. Tsarev (Moscow)

Publishing House “Panorama” Publisher “Medizdat” Editor Chief Scientific of ZAO “Medizdat” Vladimir Mikhaylov

Editor in Chief of ZAO “Medizdat” Aleksandr Tarasov Advertizing department 8 (495) 664-27-96, reklama@panor.ru Postal address of the Publishing House: p/o box 1, Moscow, 125040 OOO “Panorama” Tel.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@mail.ru

http://www.hirurg.panor.ru Contacts: Delegatskaya Street, 20/1, Moscow, 127473, 268-52-13, e-mail: surgeon_journal@mail.ru Passed for printing 13.08.2012 г.

Format 60х88/8 Offset paper Magazine circulation – 5000 copies Printed sheet 10

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УДК 617.586-008.64-005.1-08

Оптимизация методики и техники эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен голени Выборный Михаил Игоревич, врач-хирург, аспирант хирургического эндоскопического отделения, эл. почта: vyborniy@gmail.com; Старков Юрий Геннадьевич, д-р мед. наук, проф., заведующий хирургическим эндоскопическим отделением; Сапелкин Сергей Викторович, д-р мед. наук, ст. научн. сотрудник отделения сосудистой хирургии; Шишин Кирилл Вячеславович, д-р мед. наук, ведущ. научн. сотрудник хирургического эндоскопического отделения; ФГБУ «Институт хирургии имени А. В. Вишневского» Минздравсоцразвития России (дир. — академик РАМН Кубышкин В. А.) Резюме. Эндоскопическая субфасциальная диссекция (ЭСД) выполнялась пациентам, страдающим хронической венозной недостаточностью 4–6 класса по CEAP. В данной работе приведен опыт комбинированного хирургического лечения 118 больных с осложненными формами ХВН 5–6 классов клинической шкалы СЕАР, которым в совокупности с учетом одно- и двустороннего поражения выполнено 135 ЭСД перфорантных вен. Проведен сравнительный анализ оборудования для выполнения эндоскопической субфасциальной диссекции, рассмотрены методики выполнения операции в зависимости от типа используемой оптики, условий ревизии субфасциального пространства и используемого инструментария. Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, эндоскопическая субфасциальная диссекция, SEPS, перфорантные вены, операция Линтона, субфасциальное пространство.

OPTIMIZATION OF SUBFASCIAL ENDOSCOPIC PERFORATOR VEIN SURGERY OF LOWER LEG Vyborny M. I., Starkov Yu. G., Sapelkin S. V., Shishin K. V. A. V. Vishnevsky Institute of Surgery, Moscow Russia Summary. Subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) has been carried out to the patients with chronic venous insufficiency (CVI) of CEAP clinical classes 4–6. The experience of the combined surgical treatment of 118 patients with complicated forms of CVI of CEAP 5–6 classes in which 135 SEPS in total have been performed is given in the paper. The comparative analysis of the equipment for the performance of SEPS is carried out, techniques of the operation depending on the type of used optics are described, the conditions of subfascial space revision are considered. Key words: chronic venous insufficiency, endoscopic subfascial dissection, SEPS, perforating veins, Linton operation, subfascial space.

Введение Благодаря хорошим результатам эндоскопическая субфасциальная диссекция (ЭСД) перфорантных вен голени находит все более широкое применение в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности 4–6 классов по CEAP [2, 6, 7]. Являясь эндоскопическим аналогом операции Линтона, ЭСД лишена осложнений, обусловленных формированием широкого оперативного доступа в области трофических нарушений. Литературные сообщения послед-

них лет свидетельствуют о большом накопленном опыте подобных операции в отечественных и зарубежных клиниках [1–7]. Рассматриваемые авторами методики проведения операции различаются как особенностями формирования оперативного доступа, так и спецификой используемого инструментария и оборудования. В настоящем сообщении на основании собственного опыта мы постарались систематизировать и отразить положительные стороны и недостатки различных вариантов ЭСД.

ХИРУРГ • 8 • 2012

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Материал и методы

Оборудование для SEPS

С 1997 по 2012 гг. выполнено 192 ЭСД перфорантных вен голени 153 пациентам. Объектом нашего интереса является 118 больных с осложненными формами ХВН 5–6 классов клинической шкалы СЕАР, которым в совокупности с учетом одно- и двустороннего поражения выполнено 135 ЭДПВ. Из них женщин было 92, мужчин — 26 Средний возраст пациентов составил 56 лет (от 32 до 82 лет). Все пациенты имели трофические нарушения кожи и подкожной клетчатки в нижней трети голени различной степени выраженности. У 17 имелось двустороннее поражение. У 35 пациентов ранее произведены флебэктомии различного объема, в том числе у 7 — операция Линтона. ЭСД перфорантных вен у большинства больных сочеталась с комбинированной флебэктомией. При наличии язвы проводилось ее иссечение с последующей аутодермопластикой одномоментно или через несколько дней после предварительной подготовки раны. Для выполнения ЭСД использовали специальный операционный эндоскоп фирм «R. Wolf» и «Olympus» с 6 мм инструментальным каналом, а также стандартную лапароскопическую оптику фирмы «Olympus», 11 мм троакары, угловой диссектор, ножницы. Пересечение перфорантных вен проводилось с использованием бии монополярной коагуляции, ультразвуковых ножниц «Sonosurg-2» фирмы «Olympus», а также ножницами после предварительного клипирования.

Выбор оборудования для SEPS является достаточно важным моментом, который в немалой степени определяет успех вмешательства. ЭСД относится к разряду эндоскопических операций, выполняемых в искусственно созданных малых полостях (в данном случае — субфасциальном пространстве). Одной из существенных особенностей этих операций является поэтапное формирование рабочего пространства, имеющего небольшие размеры. При этом, как никогда, остро стоит проблема создания и поддержания на протяжении всей операции качественного изображения и адекватного взаимоотношения оптической трубки и инструментов, позволяющего полноценно визуализировать и манипулировать в области оперативного интереса. В настоящее время на рынке имеется значительное многообразие специализированных операционных эндоскопов для проведения субфасциальной диссекции вен голени отечественного и иностранного производства. Наиболее существенные различия заключаются в диаметре и длине рабочей части, ширине инструментального канала, взаимоотношении инструментального канала и оптики (рис. 1), широте поля зрения, комплектации расширительными тубусами и каналом для подачи газа. Операционные эндоскопы малого диаметра («K. Storz», «R. Wolf», 11 мм) позволяют более свободно манипулировать в области медиальной лодыжки, где субфасциальное пространство имеет вид узкой щели.

Рис. 1. Схемы расположения инструментального канала по отношению к оптической системе (вид дистальной части операционного эндоскопа) 1 — эндоскоп с верхним расположением инструментального канала; 2 — операционный эндоскоп фирмы «ППП»; 3 — эндоскоп с нижним расположением инструментального канала; а — оптическая система; б — инструментальный канал

8 • 2012 • ХИРУРГ

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Более широкие операционные тубусы («МФС», «Эндомедиум») оснащены инструментальным каналом большего диаметра (7–10 мм), что позволяет использовать при работе стандартный клипатор. Одним из существенных недостатков большинства операционных эндоскопов является расположение инструментального канала в нижней части операционного тубуса, что значительно осложняет манипуляции при работе в дистальной трети голени. При таком строении эндоскопа свободные манипуляции инструментом под непосредственным визуальным контролем ограничены. Это связано с тем, что на этапе формирования рабочего пространства и выделения перфорантных вен основные движения хирурга рукояткой операционного эндоскопа направлены сверху вниз — к выступающей части медиального мыщелка бедра, что, в свою очередь, приводит к конфликту рабочего инструмента и коленного сустава пациента (рис. 2). Более того, создается широкая площадь контакта рабочей части инструмента с подлежащими мышцами, которая способствует распространению на них тока при коагуляции. Более выгодным является расположение инструментального канала в верхней части операционного тубуса. При этом складываются опти-

Рис. 2. Схема выполнения ЭСД с использованием операционного эндоскопа фирмы «R. Wolf» 1 — медиальный мыщелок бедренной кости; 2 — операционный эндоскоп; 3 — рука хирурга; 4 — доступ для операционного эндоскопа; 5 — область конфликта между рабочим инструментом и коленным суставом пациента. Стрелкой указано направление движения хирургом рукоятки операционного эндоскопа (сверху — вниз)

мальные условия одновременной визуализации и выделения перфорантных вен с последующей коагуляцией в непосредственной близости от фасции с минимальным риском коагуляционного повреждения тканей и распространения термического воздействия на глубокие вены голени. При таком строении эндоскопа свободные манипуляции инструментом практически не ограничены, т. к. на этапе формирования рабочего пространства и выделения перфорантных вен основные движения хирурга рукояткой операционного эндоскопа направлены от выступающей части медиального мыщелка бедра — снизу вверх, что, в свою очередь, не приводит к конфликту рабочего инструмента и коленного сустава пациента (рис. 3). В настоящее время операционный эндоскоп такого строения выпускает лишь фирма «Olympus». Однако следует отметить, что оптика этой фирмы при большом диаметре вводимой части имеет достаточно малое поле зрения и 5 мм инструментальный канал. Другое техническое решение, предложенное фирмой «ППП», основано на создании двухканального клинка-манипулятора конусовидной формы. Оптическая трубка фиксируется сбоку от инструментального канала. Существенным недостатком данной модели является пересечение оптической оси и оси инструментального канала внутри тубуса клинка-манипулятора под острым углом. В результате этого более

Рис. 3. Схема выполнения ЭСД с использованием операционного эндоскопа фирмы «Olympus» 1 — медиальный мыщелок бедренной кости; 2 — операционный эндоскоп; 3 — рука хирурга; 4 — доступ для операционного эндоскопа. Стрелкой указано направление движения хирургом рукоятки операционного эндоскопа (снизу вверх)

ХИРУРГ • 8 • 2012

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

чем ⅔ поля зрения перекрывается тубусом клинка манипулятора и рабочим инструментом. К тому же конусовидная конструкция рабочей части делает невозможным герметизацию раны при подаче газа в субфасциальное пространство. В ходе работы мы не смогли отдать предпочтение той или иной модели операционного эндоскопа. Выбор оптики в каждом случае определялся индивидуально в зависимости от характера патологических изменений на голени и индивидуальных особенностей телосложения.

Методики эндоскопической субфасциальной диссекции Различные методики ЭСД различаются типом используемой оптической трубки (стандартный лапароскоп или специализированная операционная оптика), условиями ревизии субфасциального пространства (с подачей газа в субфасциальное пространство или безгазовая методика) и методами обработки перфорантных вен (моно- и биполярная коагуляция, клипирование с последующим пересечением, ультразвуковой скальпель). Тип оптической трубки. Насколько необходим для выполнения ЭСД специализированный операционный эндоскоп — достаточно традиционный вопрос, возникающий перед хирургом на этапе освоения операции. В ряде наблюдений возможно выполнение ЭСД с использованием традиционного лапароскопа. Однако такая методика представляется нам более сложной

в техническом исполнении, что обусловлено необходимостью введения рабочего инструмента через дополнительный троакар. При этом в результате пересечения оптической и инструментальной осей под острым углом возникают трудности адекватной визуализации и манипуляции инструментом в области медиальной лодыжки. Более того, нередко приходится проводить второй доступ в области трофических нарушений кожи, что у таких больных является нежелательным (рис. 4). Таким образом, использование традиционной лапароскопической оптики для ЭСД не только технически осложняет проведение операции, но и увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому мы не рекомендуем эту методику для широкого использования, тем более на начальном этапе. Использование специализированных операционных эндоскопов в большинстве наблюдений позволяет выполнить операцию через один прокол. Рабочая часть инструмента всегда располагается в центре поля зрения, что позволяет надежно контролировать манипуляции, особенно при возникновении кровотечения. Условия ревизии субфасциального пространства. В настоящее время равноправно существуют две методики ревизии субфасциального пространства — безгазовая и с подачей газа в субфасциальное пространство. В первом случае операционное поле формируется препаровочными тубусами операционного эндоскопа, имеющими большой диаметр или препаровочную булавовидную оливу на дистальном конце.

Рис. 4. Схемы выполнения ЭСД 1 — однопортовая методика; 2 — двухпортовая методика; а — доступ для операционного эндоскопа; б — доступ для рабочего инструмента. Пунктирными линиями обозначены крайние положения тубуса операционного эндоскопа и рабочего инструмента при выполнении операции необходимого объема. Зона оптимальной ревизии субфасциального пространства указана штриховкой

8 • 2012 • ХИРУРГ

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При этом в поле зрения оказывается лишь небольшой участок субфасциального пространства в зоне диссекции, что создает определенные трудности при ориентации и выделении перфорантных вен. Наибольшие трудности имеют место при возникновении даже незначительного кровотечения. Малый объем операционного поля быстро заполняется кровью, что приводит к практически полной потере ориентации, необходимости гемостаза методом пальцевого прижатия и существенно увеличивает продолжительность операции. Безгазовая методика была применена нами у 10 пациентов, но в последующем мы от нее полностью отказались. Методика с подачей газа в субфасциальное пространство, с нашей точки зрения, имеет ряд существенных преимуществ. Углекислый газ подается в субфасциальное пространство в высокоскоростном режиме под давлением до 25 мм рт. ст. В этом режиме значительно облегчается формирование свободной рабочей полости, создаются благоприятные условия для дифференциации субфасциальных сращений и перемычек от перфорантных вен, сводится к минимуму риск их повреждения. Вследствие формирования большой рабочей полости перфорантные вены натягиваются между фасцией и мышцами, отчетливо визуализируются на всем протяжении. К тому же под давлением перфорантные вены частично спадаются с уменьшением диаметра, что существенно облегчает их коагуляцию или клипирование. Преимущества газовой методики особенно очевидны при выраженном субфасциальном фиброзе и повышенной кровоточивости. Наличие достаточной полости, поддерживаемой субфасциальным введением газа, позволяет отчетливо визуализировать структуры, локализовать источник кровотечения и осуществлять коагуляционный гемостаз. Использование данной методики позволило нам успешно выполнить ЭСД даже у пациентов с рецидивом трофических язв после операции Линтона. Метод обработки перфорантных вен. Одним из важнейших условий успеха оперативного вмешательства является пересечение вен с обеспечением надежного гемостаза. Традиционными методами устранения перфорантных вен являются их коагуляция в биполярном или монополярном режиме и пересечение после клипирования. Выбор метода обработки перфорантной

вены определяется ее диаметром. При диаметре вены до 2 мм эффективна монополярная коагуляция. Вены диаметром 2–4 мм обрабатываются биполярной коагуляцией. При этом для создания надежного гемостаза следует проводить максимальное выделение вены и последовательную поэтапную коагуляцию на протяжении. При диаметре вены свыше 5 мм целесообразно использовать клипирование. Существенным недостатком данных методов является необходимость частой смены инструмента на этапах выделения, клипирования и пересечения вен, что приводит к удлинению времени оперативного вмешательства. Описанные методы имеют ряд недостатков. Во-первых, имеется потенциальный риск инфицирования субфасциального пространства, который обусловлен оставлением под фасцией инородного материала (клипсы) или некротического струпа, образующегося в результате коагуляции. Во-вторых, высокие температуры, сопровождающие коагуляцию, могут явиться причиной повреждения окружающих тканей (мышц, нервов), что особенно неблагоприятно на фоне уже существующих трофических нарушений. И, наконец, задымление операционного поля в процессе коагуляции значительно затрудняет визуализацию в ограниченной щелевидной рабочей полости в субфасциальном пространстве. В сообщениях последних лет отмечается успешное использование для ЭСД ультразвуковых хирургических блоков, которые обеспечивают рассечение тканей с одновременным гемостазом. Коагуляционный эффект достигается температурным воздействием, высвобождаемым вследствие трения. Режущий эффект достигается механическим «перетиранием» тканей вследствие ультразвуковой вибрации. По сравнению с электрокоагуляцией использование ультразвуковых ножниц сопровождается значительно меньшими температурным и повреждающим эффектами на ткани в области воздействия и не приводит к их обугливанию. Пересечение тканей происходит с образованием нежного струпа белесоватого цвета, сводит к минимуму риск воспалительных изменений в субфасциальном пространстве и массивному тромбообразованию в пересекаемых венах. Использование ультразвуковых ножниц также создает наилучшие условия визуализации. Отсутствие карбонизации (обугливания) тканей предотвращает поглощение освещенности операционного поля,

ХИРУРГ • 8 • 2012

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

а пар, образующийся в процессе работы, не загрязняет оптическую трубку, сохраняя высокое качество изображения. Учитывая одновременное режущее и коагуляционное воздействие нет необходимости в тщательном выделении перфорантных вен из окружающих тканей. В 80 наблюдениях при ЭСД перфорантных вен мы с успехом применили ультразвуковые ножницы «SonoSurg-2» фирмы «Olympus». Использование ультразвуковых ножниц позволяло обеспечивать надежный гемостаз даже при пересечении крупных перфорантных вен диаметром до 1 см. Возможность проведения диссекции, коагуляции и рассечения тканей одним инструментом позволила существенно сократить время операции в среднем с 55 до 35 минут. Не менее лестные отзывы получены при использовании высокочастотного коагулятора «LigaSure» фирмы «ValleyLab». Мощность коагулятора позволяет проводить коагуляцию с надежным гемостазом сосудов до 1 см в диаметре [1].

Методика операции В ходе накопления опыта в качестве наиболее эффективного варианта ЭСД нами выделена методика с использованием операционного эндоскопа и подачей газа в субфасциальное пространство. При выборе метода устранения перфорантных вен безусловным преимуществом обладали ультразвуковые ножницы. Для проведения операции использовали медиальный доступ, который позволяет произвести ревизию всех зон наиболее значимых перфорантов и, по-нашему мнению, является наиболее оптимальным. Разрез кожи осуществляли на границе верхней и средней третей голени с учетом индивидуальных особенностей конституционального строения пациента и местных патологических изменений. Уровень разреза кожи определялся на расстоянии от медиальной лодыжки, равном или чуть большем длине тубуса используемой операционной оптики. Это позволяло осуществить максимальную ревизию субфасциального пространства, обеспечить адекватный доступ к наиболее часто поражаемой группе перфорантов Коккета. Вторым очень важным моментом, который учитывали при проведении разреза, являлось его отношение к медиальному краю большеберцовой кости, хорошо пальпируемому даже

8 • 2012 • ХИРУРГ

у тучных пациентов. Чрезмерное приближение доступа к краю кости приводит к совпадению оси инструментального канала операционной оптики и наиболее выступающей части медиального мыщелка бедра, что сопровождается существенным ограничением поля зрения и значительными трудностями при манипуляциях инструментами. Наилучшие условия складывались при проведении разреза на расстоянии 3–4 см от края кости. Если в выбранном месте имелись выраженные трофические изменения и индурация кожи, то место доступа определяли индивидуально проксимальнее границы патологических изменений. Длина кожного разреза составляла 15–20 мм и чуть превышала диаметр тубуса операционного эндоскопа. Подкожная клетчатка тупо разводилась с обнажением собственной фасции голени, которая вскрывалась скальпелем или ножницами на протяжении 1 см. Первичную полость в субфасциальном пространстве формировали препаровочной лопаткой, которая в дальнейшем служила проводником для установки троакара. Герметичность раны достигалась наложением П-образного шва. Схема определения места формирования однопортового медиального доступа представлена на рис. 5.

Рис. 5. Схема определения оптимального разреза кожи при однопортовом медиальном доступе 1 — длина тубуса операционного эндоскопа; 2 — проекция зоны диссекции субфасциального пространства; 3 — кожный разрез; 4 — медиальный мыщелок бедра. Пунктирными линиями обозначены крайние положения тубуса операционного эндоскопа при выполнении операции необходимого объема. 3–4 см — расстояние от медиальной поверхности нижнего края большеберцовой кости до области кожного разреза

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Инсуфляция газа проводилась через троакар или канал операционного эндоскопа. Перфорантные вены выделялись при проведении поэтапной ревизии субфасциального пространства. Существенным облегчающим фактором являлась предоперационная маркировка вен при помощи дуплексного сканирования. Чрезвычайно важным является тщательная диссекция в области медиального края большеберцовой кости, т. к. в данной области нередко расположены перфорантные вены. Несмотря на то что давящая манжета на бедро не накладывалась, ни в одном наблюдении не было признаков подкожной эмфиземы. В связи с этим считаем значение этого пособия сильно преувеличенным. Также считаем неоправданным наложение артериального жгута с целью снижения кровотечения, т. к. эта манипуляция не позволяет интраоперационно контролировать надежность и полноту гемостаза во время операции. При возникновении кровотечения весьма эффективным методом гемостаза являлась временная наружная компрессия, которая позволяла добиться временного гемостаза с последующей коагуляцией поврежденной вены. При повышенной кровоточивости тканей субфасциальное пространство обильно промывалось раствором фурацилина, проводился дополнительный гемостаз. Субфасциальное пространство дренировали в течение 1–2 суток.

Результаты Ревизию субфасциального пространства в запланированном объеме при проведении ЭСД удалось выполнить во всех случаях. Количество перфорантных вен колебалось от 1 до 8, в среднем — 4–5. Как правило, диаметр вен не превышал 4–5 мм, однако в 14 наблюдениях он достигал 8–9 мм. Интраоперационные осложнения, потребовавшие отказа от дальнейшего проведения операции, имели место у двух больных (1,7 %). В одном случае наблюдали неконтролируемое кровотечение из поврежденной при выделении перфорантной вены. Кровотечение остановлено прижатием с последующей эластической компрессией. В одном наблюдении — при выраженном фиброзе субфасциального пространства и травматичной манипуляции — имели перфорацию в области язвы. Следует отметить,

что указанные осложнения возникли на этапе освоения операции при использовании безгазовой методики. В послеоперационном периоде у двух пациенток (1,7 %) наблюдалась длительная (до 14 дней) лимфорея и нагноение операционной раны. Была эффективна консервативная терапия.

Выводы На основании собственного опыта считаем, что эндоскопический доступ является оптимальным для устранения перфорантного сброса при осложненных формах хронической венозной недостаточности нижних конечностей, включая случаи венозных трофических язв, резистентных к консервативному лечению. Использование специализированных операционных эндоскопов позволяет выполнить операцию из одного доступа с меньшими техническими трудностями. Методика операции с подачей газа в субфасциальное пространство является оптимальной. Из многообразия методов обработки перфорантных вен следует отдавать предпочтение ультразвуковым ножницам.

Библиографический список 1. Хирургия «малых пространств». Под общей редакцией Егиева В. Н. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 56 с. 2. Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хроническая венозная недостаточность. — М.: Берег, 1999. — 128 с. 3. Jeanneret C., Fischer R., Chandler J.G., Galeazzi R.L., Jäger K.A. Great saphenous vein stripping with liberal use of subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) // Ann Vasc Surg. — 2003. — V. 17. — pp. 539–549. 4. Jugenheimer M., Junginger Th. Endoscopic subfascial sectioning of incompetent perforanting veins in treatment of primary varicosis // World J. Surg. — 1992. — V. 16. — pp. 971–975. 5. Lee D. W. H., Chan A. C. W., Lam Y. H., Wong S. K. H., Fung T. M. K., Mui L. M., Ng E. K. W., Chung S. C. S. Early clinical outcomes after subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) and saphenous vein surgery in chronic venous insufficiency // Surg Endosc. — 2001. — V. 15. — pp. 737–740. 6. Padberg F. T. Endoscopic subfascial perforating vein ligation: its complementary role in the surgical management of chronic venous insufficiency // Ann Vasc Surg. — 1999. — V. 13. — pp. 343–354. 7. Sparks S. R., Ballard J. L., Bergan J. J., Killeen J. D. Early benefits of subfascial perforator surgery (SEPS) in healing venous ulcers // Ann Vasc Surg. — 1997. — V. 11. — pp. 367–373.

ХИРУРГ • 8 • 2012

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УДК 616.127-005.8-08

Эндоваскулярные вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и ангиографически определяемым тромбом Мовсесянц Михаил Юрьевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения РМАПО, врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ № 12 ДЗМ, эл. почта: movsesyants@gmail.com; Абугов Сергей Александрович, д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения РМАПО, руководитель отделения рентгенохируругических методов диагностики и лечения РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН; Российская медицинская академия последипломного образования (ректор — академик РАМН Мошетова Л. К.), ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН» (дир. — проф. Дземешкевич С. Л.), ГКБ № 12 (гл. врач — канд. мед. наук Саликов А.В.) Резюме. Проанализированы результаты обследования и лечения 44 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Пациенты были разделены на две группы. В первой группе (n=21) чрескожное коронарное вмешательство выполнялось с использованием катетеров реолитической тромбэктомии. Во второй группе (n=23) чрескожное коронарное вмешательство выполнялось с использованием катетеров мануальной тромбэктомии. Достоверно чаще в группе реолитической тромбэктомии была достигнута адекватная реперфузия, определяемая по ангиографическим и электрокардиографическим критериям. При использовании катетеров реолитической и мануальной тромбэктомии не было ни одного случая диссекции артерии или перфорации сосудистой стенки. На госпитальном периоде наблюдения было три случая летального исхода в группе, где выполнялась мануальная тромбэктомия. У данных пациентов после выполнения чрескожного коронарного вмешательства не была достигнута адекватная миокардиальная перфузия. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, чрескожное коронарное вмешательство, реперфузия миокарда, стентирование, реолитическая тромбэктомия, мануальная тромбэктомия, микроваскулярная обструкция, феномен no-reflow.

ENDOVASCULAR SURGERY IN PATIENTS WITH ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND WITH ANGIOGRAPHICALLY DEFINED THROMBOSIS Movsesyants M. Yu., Abugov S. A. Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russia, Russian National Center of Surgery named after academician B. V. Petrovsky, Moscow, Russia Summary. The analysis of the results of examination and treatment of 44 patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction has been carried out. The patients have been divided into two groups. Within the first group (n=21) percutaneous coronary intervention has been performed with the use of rheolytic thrombectomy catheters. Within the second group (n=23) percutaneous coronary intervention has been performed with the use of manual thrombectomy catheters. The first group has been marked with gaining a significantly better myocardial perfusion defined via angiographically and ECG criterion comparing with the second group. There have been no cases of dissection or perforation of coronary arteries. Three cases of mortality in the manual thrombectomy group during the hospital period of examination have been fixed. This group of patients have not revealed adequate myocardial perfusion after percutaneous coronary intervention. Key words: ST-segment elevation acute myocardial infarction, percutaneous coronary intervention, reperfusion of myocardium, stenting, rheolytic thrombectomy, manual thrombectomy, microvas-cular obstruction, no-reflow phenomenon.

8 • 2012 • ХИРУРГ

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Введение Инфаркт миокарда — ведущая причина летальности в странах Европы и Северной Америке [10]. Острая окклюзия коронарной артерии приводит к формированию трансмурального инфаркта. Причиной острой окклюзии коронарной артерии чаще всего является разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки. При разрыве фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки субэндотелиальная соединительная ткань соприкасается с форменными элементами крови, что ведет к активации тромбоцитов, образованию тромбина и тромбозу. В основе патогенеза острого инфаркта миокарда лежит образование тромба в просвете коронарной артерии вследствие разрыва или аррозии атеросклеротической бляшки. Тромботическая окклюзия коронарной артерии при неразвитых коллатеральных артериях обычно приводит к острому инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМ-ST). Патогенез ОИМ с подъемом и без подъема сегмента ST в общем схожи, поэтому само по себе отсутствие подъема сегмента ST еще не означает, что объем поражения миокарда невелик. Однако выделение ОИМ-ST очень важно для определения тактики лечения, поскольку в этом случае показана экстренная реперфузия [1]. Наиболее эффективным методом лечения пациентов с ОИМ-ST является чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [10]. Основой ЧКВ является механическая реканализация проводником с последующим выполнением баллонной ангиопластики и стентирования. Одной из основных проблем при выполнении ЧКВ у таких пациентов является дистальная эмболия с формированием выраженной микроваскулярной обструкции или феномена no-reflow [15]. Результаты ряда исследований продемонстрировали, что возникновение данного феномена является независимым предиктором летальности в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения [4, 14, 20]. Одним из патогенетических компонентов данного феномена является дистальная эмболия атеротромботическими массами при проведении ЧКВ [15]. В настоящее время в клинической практике используются различные устройства для аспирации тромбов, устройства для предотвращения дистальной эмболии с временной проксимальной или временной дистальной окклюзией и фильтры-ловушки [6–9,

11, 12, 16, 17, 19]. Логическими предпосылками для использования устройств аспирации тромба являются: предотвращение дистальной эмболии, уменьшение объема тромба в просвете артерии с лучшей визуализацией истинного поражения и возможность выполнения прямого стентирования без предварительной баллонной ангиопластики. На сегодняшний день представлены несколько моделей для тромбэктомии, которые можно разделить на катетеры мануальной аспирации и устройства для реолитического разрушения и аспирации тромбов за счет эффекта Вентури [2, 3, 13, 20]. Система для мануальной аспирации представляет собой двухпросветный катетер диаметром 6F, который проводится по меньшему просвету катетера в коронарную артерию до зоны ангиографически определяемого тромба. Через больший просвет выполняется удаление тромба с помощью вакуумного шприца емкостью 30 мл, подсоединяемого с обратной стороны катетера [20]. Система AngioJet представляет собой консоль и подсоединяемый катетер для аспирации диаметром 4F. Катетер также проводится в коронарную артерию до зоны ангиграфически определяемого тромба и при нажатии педали консоли из катетера выбрасывается высокоскоростная струя жидкости, которая направляется от дистальной к проксимальной частям артерии. Это вызывает фрагментацию тромба и создает отрицательное давление, что, в соответствии с законом Вентури, приводит к активному всасыванию фрагментов тромба внутрь катетера [13]. В ряде зарубежных исследований проводится сравнение результатов выполнения стандартного ЧКВ и вмешательства с предварительной аспирацией тромба. Результаты большей части исследований по использованию устройств мануальной тромбэктомии демонстрируют преимущества их использования в профилактике дистальной эмболии и выраженной обструкции микроциркуляторного русла, что отражается в достоверно лучших непосредственных и отдаленных клинических результатах [5]. Результаты исследований по использованию системы AngioJet демонстрируют противоречивые результаты в эффективности достижения адекватной миокардиальной перфузии [2, 3, 13]. Одним из возможных недостатков катетеров для аспирации тромбов считается относитель-

ХИРУРГ • 8 • 2012

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ная сложность их проведения в дистальную часть коронарного русла с потенциальным риском развития диссекции или перфорации сосудистой стенки. Вышеперечисленное послужило поводом к проведению представляемого исследования. Цель исследования: сравнение эффективности и безопасности катетеров реолитической и мануальной тромбэктомии при выполнении чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Материал и методы С октября 2009 г. по ноябрь 2011 г. на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ № 12 проводилось лечение 44 пациентов с ОИМ. Критериями включения в исследование являлись: давность ОИМ-ST не более 12 часов, ангиографические признаки тромба в просвете коронарной артерии. Критерии исключения: наличие инфаркта в анамнезе, кардиогенный шок, перенесенное коронарное шунтирование, блокада левой или правой ножек пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от типа используемого катетера для тромбэктомии во время ЧКВ: в первой группе (n=21) использовались катетеры реоли-

тической, во второй группе (n=23) — катетеры мануальной тромбэктомии. Пациенты первой и второй групп были сопоставимы по основным клиническим характеристикам (табл. 1). Перед выполнением вмешательства все пациенты получали 600 мг клопидогреля и 300 мг ацетилсалициловой кислоты перорально. Коронарную ангиографию и чрескожное коронарное вмешательство выполняли на ангиографическом комплексе AXIOM ARTIS DFC (Siemens AG Medical Solution, Германия). Во время проведения ЧКВ всем пациентам первой и второй группы внутривенно вводилось 70 ЕД/кг нефракционированного гепарина. Первым этапом ЧКВ коронарный проводник позиционировался в дистальном отделе артерии. Далее в первой группе пациентов выполнялась реолитическая тромбэктомия катетерами Spiroflex на системе AngioJet Ultra (Medrad Inc., США), во второй группе — катетерами мануальной аспирации тромба Export (Medtronic, США). Чрескожное коронарное вмешательство как в первой, так и во второй группах завершалось выполнением стентирования. Ангиографическими критериями адекватной реперфузии после выполнения ЧКВ считали: кровоток 3 степени по шкале TIMI в сочетании со степенью миокардиального контрастирования 2 или 3 по шкале MBG. ЭКГ критериями Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов первой и второй группы Первая группа (n=21)

Вторая группа (n=23)

Средний возраст

64,2±11,5

60,9±12,4

0,366

Мужчины

17 (81%)

19 (83%)

0,863

Женщины

4 (19%)

4 (17%)

0,863

Киллип 1

12 (57,1%)

16 (69,6%)

0,394

Киллип 2

7 (33,3%)

5 (21,7%)

0,392

Киллип 3

2 (9,6%)

2 (8,7%)

0,918

Киллип 4

1,000

Гиперхолестеринемия

7 (33,3%)

10 (43,5%)

0,491

Артериальная гипертензия

16 (76,2%)

21 (91,3%)

0,178

Курение

13 (62%)

11 (47,8%)

0,350

Сахарный диабет

5 (23,8%)

4 (17,4%)

0,601

Показатель

8 • 2012 • ХИРУРГ

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Таблица 2 Локализация поражения в инфаркт-ответственной артерии Артерия

Первая группа (n=21)

Вторая группа (n=23)

9 (42,9%)

11 (47,8%)

0,746

4 (19%)

3 (13,1%)

0,595

8 (38,1%)

9 (39,1%)

0,946

Передняя межжелудочковая Огибающая Правая коронарная

Таблица 3 Ангиографические критерии реперфузии после выполнения ЧКВ Критерии кровотока

Первая группа (n=21)

TIMI < 3

Вторая группа (n=23)

2 (8,7%)

0,173

TIMI 3; MBG 0 или 1

1 (4,8%)

6 (26,1%)

0,061

TIMI 3; MBG 2 или 3

20 (95,2%)

15 (65,2%)

0,018 Таблица 4

Динамика сегмента ST через 1 час после выполнения ЧКВ Снижение cегмента ST

Первая группа (n=21)

Вторая группа (n=23)

> 70%

1 (4,8%)

8 (34,8%)

0,018

≤ 70%

20 (95,2%)

15 (65,2%)

0,018

Таблица 5 Неблагоприятные кардиальные события на госпитальном периоде наблюдения Показатели

Первая группа (n=21)

Вторая группа (n=23)

1,000

2 (9,5%)

1 (4,3%)

0,497

3 (13%)

0,094

Повторный инфаркт Повторное ЧКВ Летальность

адекватной реперфузии считали снижение сегмента ST > 70 % через 1 час после ЧКВ. Ангиографическими критериями неадекватной реперфузии (феномена no-reflow) считали кровоток по шкале TIMI 0, 1, 2 или 3 степеней в сочетании со степенью миокардиального контрастирования 0 или 1 по шкале MBG. ЭКГ критериями неадекватной реперфузии считали снижение подъема сегмента ST ≤ 70 % через 1 час после ЧКВ. Также при выполнении ЧКВ оценивали безопас-

ность двух типов катетеров по частоте возникновения интраоперационых осложнений в виде диссекции или перфорации стенки артерии. На госпитальном периоде наблюдения оценивали следующие показатели: повторный инфаркт миокарда, повторное ЧКВ и летальность. Сравнение количественных переменных производили с использованием критерия Манна-Уитни. Сравнение качественных переменных производили с использованием двусторон-

ХИРУРГ • 8 • 2012

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

него критерия Фишера и χ² критерия Пирсона. Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p < 0,05. Расчет производили в программе STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты Первым этапом всем пациентам выполнялась коронарная ангиография, по результатам которой в сопоставлении с данными ЭКГ определялась локализация поражения в инфаркт-ответственной артерии (табл. 2). У всех пациентов в первой и во второй группах наблюдения определялись ангиографические признаки тромба в просвете инфаркт-ответственной артерии. При использовании катетеров реолитической тромбэктомии в первой группе и мануальной тромбэктомии во второй группе не было ни одного случая диссекции артерии или перфорации сосудистой стенки. Ангиографические критерии эпикардиального и миокардиального кровотока после выполнения ЧКВ в первой и второй группах представлены в таблице 3. Достоверно чаще в первой группе пациентов определялась адекватная реперфузия по ангиографическим критериям. Через 1 час после завершения вмешательства в отделении реанимации выполнялась регистрация ЭКГ и оценивалась динамика сегмента ST (табл. 4). Были получены статистически значимые различия по снижению сегмента ST через 1 час после ЧКВ в пользу группы, где выполнялась реолитическая тромбэктомия. В течение 30 дней оценивались неблагоприятные кардиальные события (табл. 5). Статистически достоверных различий по показателям повторного инфаркта, повторного ЧКВ и летальности на госпитальном периоде наблюдения получено не было. При анализе летальных исходов во второй группе наблюдения было установлено, что у данных пациентов не было достигнуто адекватной реперфузии по ангиографическим и ЭКГ критериям после ЧКВ.

Обсуждение В настоящее время в Европе и США проведено ряд исследований у пациентов с ОИМ-ST, в которых использовались различные системы

8 • 2012 • ХИРУРГ

для аспирации тромба и защиты микроциркуляторного русла. Необходимо отметить, что наибольшая доказательная база существует у катетеров мануальной аспирации [5, 10]. В проспективное, рандомизированное исследование TAPAS был включен 1071 пациент с ОИМ-ST. Результаты исследования продемонстрировали, что использование катетеров тромбэктомии при выполнении ЧКВ не только приводит к улучшению перфузии миокарда сразу после операции, но и сопровождается лучшими отдаленными клиническими результатами по сравнению со стандартным вмешательством [18, 20]. Результаты исследований DEAR-MI и REMEDIA также продемонстрировали достоверно лучшую миокардиальную реперфузию непосредственно после вмешательства при использовании катетеров для аспирации тромбов [6, 16]. Показательными являются результаты мета-анализа 11 исследований, в которые были включены 2686 пациентов. На основании полученных данных был сделан вывод, что использование устройств мануальной аспирации тромба значительно улучшает клинические результаты у пациентов с ОИМ-ST и данные катетеры были рекомендованы к использованию при проведении ЧКВ с классом рекомендаций IIa уровнем доказательности B [5, 20]. Данные исследований по применению в клинической практике системы AngioJet демонстрируют различные результаты. Так, в исследовании Antoniucci D. с соавт., в которое было включено 100 пациентов с ОИМ-ST, была продемонстрирована достоверно более частая резолюция сегмента ST при использовании системы AngioJet. Кроме того, в исследуемой группе определялся и достоверно меньший размер инфаркта миокарда [3]. С другой стороны, в исследовании AIMI не было получено статистически значимых различий ни в частоте снижения сегмента ST к изолинии, ни в степени миокардиального контрастирования в бассейне симптом-ответственной коронарной артерии в исследуемой группе. Более того, в исследуемой группе размер инфаркта миокарда был значимо больше, и достоверно чаще определялись большие неблагоприятные кардиальные события в течение 30 дней наблюдения [2]. Многообещающими являются результаты исследования Jetstent, опубликованного в 2010 году. В данное

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

исследование был включен 501 пациент с ОИМST и наличием ангиографически определяемого тромба. Пациентов рандомизировали на группу реолитической тромбэктомии с последующим стентированием и группу стентирования. После выполнения ЧКВ в группе, где выполнялась предварительная реолитическая тромбэктомия, снижение сегмента ST определялось достоверно чаще. Результаты шестимесячного наблюдения продемонстрировали, что частота неблагоприятных кардиальных событий определялась достоверно реже в группе, где предварительно выполнялась реолитическая тромбэктомия. Результаты годичного наблюдения по показателю выживаемости без больших кардиальных событий также продемонстрировали статистически значимые различия в пользу группы реолитической тромбэктомии [13]. В нашем исследовании проводилось сравнение двух типов катетеров — катетеров реолитической тромбэктомии и катетеров мануальной аспирации по критериям эффективности и безопасности. Достоверно чаще были достигнуты ангиографические и электрокардиографические критерии адекватной реперфузии в группе, где выполнялась реолитическая тромбэктомия. Ни в одном наблюдении каждой группы при использовании данных катетеров не было осложнений в виде диссекции или перфорации сосудистой стенки. На госпитальном периоде наблюдения в группе, где использовались катетеры мануальной аспирации, определялась тенденция к увеличению летальности у пациентов с неадекватными ангиографическими и электрокардиографическими критериями реперфузии после выполнения ЧКВ.

Заключение На основании полученных результатов можно сделать предположение, что использование катетеров реолитической тромбэктомии у пациентов с ОИМ-ST и ангиографически определяемым тромбом позволяет достоверно чаще достигнуть критериев адекватной реперфузии. Использование катетеров реолитической и мануальной тромбэктомии не сопряжено с увеличением количества осложнений при проведении ЧКВ. Для определения однозначных выводов об эффективности использования реолитической тромбэктомии в клинической практике не-

обходимо большее число наблюдений и анализ результатов отдаленного периода.

Библиографический список 1. Гриффин Б., Тополь Э. Кардиология — М.: Практика, 2008. — 1248 с. 2. Ali A., Cox D., Dib N. et al. AIMI Investigators. Rheolytic thrombectomy with percutaneous coronary intervention for infarct size reduction in acute myocardial infarction: 30-day results from a multicenter randomized study. 3. J Am Coll Cariol 2006; 43:244–252. 4. Antoniucci D., Valenti R., Migliorini A. et al. Comparison of rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting versus direct stenting alone in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2004; 93:1033–1035. 5. Brosh D., Assali A.R., Mager A. et al. Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on sixmonth mortality. Am J Cardiol 2007; 99:442–5. 6. Burzotta F., De Vita M., Gu Y. L. et al. Clinical impact of thrombectomy in acute ST-elevation myocardial infarction: an individual patient-data pooled analysis of 11 trials. Eur Heart J 2009; 30:2193–2203. 7. Burzotta F., Trani C., Romagnoli E. et al. Manual thrombus-aspiration improves myocardial reperfusion: the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization by thrombus aspiration in primary and rescue angioplasty (REMEDIA) trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46:371–376. 8. Сurа F. A., Escudero A. G., Berrocal D. et al. PREMIAR Investigartors. 9. Protection of Distal Embolization in HighRisk Patients with Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (PREMIAR). Am J Cardiol 2007; 99 (3):357–363. 10. Giugliano G., Kurtz R., Popma J. et al. Saphenous Vein Graft Angioplasty 11. Free of Emboli Randomized (SAFER) Trial Investigators. Determinants of 30-day adverse events following saphenous vein graft intervention with and without a distal occlusion embolic protection device. Am J Cardiol 2005; 95 (2):173–177. 12. Kelbaek H., Terkeisen C. J., Helqvist S. et al. Randomized comparison of distal protection versus conventional treatment in primary percutaneous coronary intervention: the drug elution and distal protection in ST-elevation myocardial infarction (DEDICATION) trail. J Am Coll Cardiol 2008; 51:899–905.

ХИРУРГ • 8 • 2012

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 13. Levine G. N., Bates E. R., Blankenship J. C., et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2011; 58; e44-e122. 14. Margheri M., Falai M., Vittori G. et al. Safety and efficacy of the AngioJet in patients with acute myocardial infarction: results from the Florence Appraisal Study of Rheolytic Thrombectomy (FAST). J Invasive Cardiol 2006; 18 (10):481– 486. 15. Mauri L., Cox D., Hermiller J. et al. The PROXIMAL trial: proximal protection during saphenous vein graft intervention using the Praxis Embolic Protection System: a randomized, prospective, multicenter clinical trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50 (15):1442–1449. 16. Migliorini A., Stabile A., Rodriguez A. E. Comparison of AngioJet Rheolytic Thrombectomy Before Direct Infarct Artery Stenting With Direct Stenting Alone in Patients With Acute Myocardial Infarction: The JETSTENT Trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56:1298–1306. 17. Ndrepepa G., Tiroch K., Fusaro M. et al. 5-Year Prognostic Value of No-Reflow Phenomenon After Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55;2383–2389.

18. Niccoli G., Burzotta F., Galiuto L. et al. Myocardial No-Reflow in Humans. J Am Coll. Cardiol 2009; 54:281–292. 19. Silva-Orrego P., Colombo P., Bigi R. et al. Thrombus aspiration before primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction: the DEAR — MI study. J Am Coll Cardiol 2006; 48 (8):1552–1559. 20. Stone G.W., Cox D.A., Babb J. et al. Prospective, randomized evaluation of thrombectomy prior to percutaneous intervention in diseased saphenous vein grafts, and thrombus-containing coronary arteries. J Am Coll Cardiol 2003; 42 (11):2007–2013. 21. Svilaas T., Vlaar P. J., van der Horst I. C. et al. Thrombus Aspiration during Primary Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med 2008; 358:557–67. 22. Topaz O., Bernardo N. L., Shah R. et al. Effectiveness of excimer laser coronary angioplasty in acute myocardial infarction or in unstable angina pectoris. Am J Cardiol 2001; 87 (7): 849–855. 23. Vlaar P. J., Svilaas T., van der Horst I. C. et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 2008; 371:1915–20.

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей терапевтического профиля Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Шеф-редактор — А.И. Мартынов, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РСФСР, д-р мед. наук, профессор, академик РАМН, 1-й вице-президент РНМОТ. Главный редактор — О. И. Беличенко, д-р мед. наук, профессор, зам. директора НИИ спортивной медицины, профессор кафедры спортивной медицины РГУФКСиТ.

www.Терапевт.РФ

В издании особое внимание уделяется освещению таких вопросов, как стандартизация и качество оказания терапевтической помощи населению; основные аспекты клинической патологии при различных заболеваниях; современные методы диагностики и схемы лечения; новое в фармакотерапии внутренних болезней; обмен клиническим опытом; работы молодых ученых.

Формат — А4. Объем — 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. Контактная информация: (495) 664-2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749-2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки)

8 • 2012 • ХИРУРГ

На правах рекламы

Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект.

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ УДК 616.366-003.7:577.175.734

Роль нейропептидов в развитии функциональных нарушений гепатодуоденальной зоны Винник Юрий Семенович, д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой общей хирургии Серова Екатерина Валерьевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии эл. почта: еkaterina_s_07@mail.ru; Пахомова Регина Александровна, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» (ректор — проф. И. П. Артюхов) Резюме. Определение уровня холецистокинина у больных острым калькулезным холециститом позволяет судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта. Концентрация холецистокинина ниже 0,5 нг/мл при отсутствии органической патологии со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зоны свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди функциональной этиологии. При снижении уровня холецистокинина на 9-е сутки после холецистэктомии более чем в 2 раза вероятность развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы возрастает на 22,6 %, что требует назначения селективных спазмолитических препаратов. Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, постхолецистэктомический синдром, дисфункция сфинктера Одди функциональной этиологии, холецистокинин.

NEUROPEPTIDES ROLE IN THE DEVELOPMENT OF HEPATODUODENAL ZONE FUNCTIONAL DISORDERS Vinnik Yu. S., Serova E. V., Pakhomova R. A. Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V. F. Voyno-Yasenetsky Summary. Defining the level of cholecystokinin at people suffering from acute calculus cholecystitis allows to evaluate the severity of biliary tract functional disorders. Cholecystokinin concentration less than 0,5 ng/ml together with the absence of organic pathology of the organs of hepatopancreaticoduodenal zone certifies sphincter Oddy dissynergia of fuctional etiology. If the level of cholecystokinin on the 9th day after cholecestectomy decreases more than in 2 times the probability of the development of sphincter Oddy dissynergia of fuctional etiology increases on 22,6 % which demands prescribing selective anticonvulsive drugs. Key words: cholelithiasis, postcholecystectomy syndrome, sphincter Oddy dissynergia of fuctional etiology, cholecystokinin.

Введение Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Максименко В. Б., 2006; Уханов А. П. с соавт., 2008; Малярчук В. И. с соавт., 2004; Berger M. Y. et al., 2000; Bellows C. F. et al., 2005; Schirmer B. D. et al., 2005).

Примерно четверть населения земного шара старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют камни желчного пузыря (Ветшев П. с соавт., 2005; Добровольский С. Р. с соавт., 2006; Токин А. Н. с соавт., 2008; Хамитов Ф. Ф. с соавт., 2006; Хаджибаев А. М. с соавт., 2009; Dietzel M. et al., 2000; Stewart L. et al., 2005). Ежегодно в мире выполняется около 3 млн операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии). В России выполняется около

ХИРУРГ • 8 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

120 тыс. холецистэктомий в год, в США — около 700 тыс., в Великобритании — 45 тыс., во Франции — 70 тыс. в год (Ильченко А. А. с соавт., 2002; Мясников А. Д. с соавт., 2000). Однако холецистэктомия по поводу ЖКБ далеко не всегда решает проблемы пациента. У части больных сохраняется болевой синдром и диспепсия, аналогичные таковым до операции, и объединенные понятием постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) (Добровольский С. Р. с соавт., 2008; Осипов Б. Б., 2004; Григорьев П. Я. с соавт., 2004; Винник Ю. С. с соавт., 2009). До настоящего времени нет общепринятого определения термина «постхолецистэктомический синдром», отсутствует единая классификация и прогностические маркеры его развития, критерии ранней диагностики, особенно дисфункции сфинктера Одди (ДСО) функциональной природы, существующие схемы лечения ДСО малоэффективны. Имеются единичные исследования, посвященные вопросам изменения уровня нейропептидов пищеварительного тракта, в том числе холецистокинина (ХЦК) при различной патологии органов гепатобилиарной зоны. Остается невыясненным патогенез дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии. Отсутствуют прогностические схемы и критерии развития ДСО функциональной природы после удаления желчного пузыря (Ткаченко Е. В., 2006). Решение этих проблем может способствовать улучшению результатов лечения больных с острым калькулезным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии, а также снижению частоты развития постхолецистэктомического синдрома. Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым калькулезным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.

Материал и методы Набор клинического материала проводился в период с 2003 по 2009 гг. Всего обследовано 214 пациентов обоего пола с острым калькулезным холециститом (ОКХ) и постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в возрасте от 25 до 80 лет.

8 • 2012 • ХИРУРГ

Средний возраст составил — 52,5±1 год. В исследование вошли 166 (77,6 %) женщин и 48 (22,4 %) мужчин. Все больные были разделены на 4 группы. 1 группа — больные ОКХ, которым проводилось традиционное консервативное лечение до и после операции (49 чел.). 2 группа — больные ОКХ, у которых предоперационная коррекция осуществлялась селективными спазмолитическими препаратами в качестве дополнения к традиционному консервативному лечению до операции (76 чел.). 3 группа — больные с ПХЭС функциональной природы — дисфункцией сфинктера Одди III типа (36 чел.), получавшие традиционную консервативную терапию. 4 группа — больные с ПХЭС функциональной природы — дисфункцией сфинктера Одди III типа (53 чел.), получавшие комплексную консервативную терапию по усовершенствованной схеме. В исследование вошли пациенты с различной длительностью анамнеза желчнокаменной болезни (ЖКБ). С длительностью заболевания до 1 месяца было 9 (7,2 %) больных, до 6 месяцев — 20 (16 %), до 1 года — 28 (22,4 %), от 1 года до 2 лет — 25 (20 %), от 2 до 5 лет — 18 (14,4 %), от 5 до 10 лет — 8 (6,4 %) и более 10 лет — 17 (13,6 %) пациентов. Больные были оперированы в экстренном — 74 (59,2 %) или отсроченном порядке — 51 (40,8 %); выполнена холецистэктомия без вмешательства на желчных протоках из открытого — 12 (9,6 %), минилапаротомного — 40 (32 %) и видеолапароскопического доступов — 73 (58,4 %) больных. В 3-й и 4-й группах 73 (82 %) пациента были оперированы в экстренном или отсроченном порядке, 16 (18 %) — в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита. Время выполнения холецистэктомии варьировало в широких пределах. С давностью холецистэктомии до 1 месяца было 14 (16 %) пациентов, от 1 до 3 месяцев — 9 (10 %), от 3 до 6 месяцев — 16 (18 %), от 6 месяцев до 1 года — 11 (12 %), от 1 года до 5 лет — 17 (19 %) и более 5 лет — 22 (25 %) больных. У пациентов 1–4-й групп изучались анамнестические данные, наличие сопутствующей патологии, проводилось физикальное обследование, клинический и биохимический анализы

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

крови и мочи, выполнялись инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с осмотром устья большого дуоденального соска (БДС), рентгенография грудной клетки, электрокардиография). У пациентов 1–4-й групп дополнительно исследовался уровень холецистокинина плазмы крови. Пациенты 1-й группы после традиционного консервативного лечения, включающего ограничение приема пищи, внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, солевых растворов, внутримышечные инъекции миотропных спазмолитических средств, были оперированы. В послеоперационном периоде больные 1-й группы получали стандартную консервативную терапию. Пациенты 2-й группы после стандартного консервативного лечения, дополненного селективными спазмолитическими препаратами (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально), были оперированы. С 3-х суток послеоперационного периода в схему лечения включались селективные спазмолитические препараты (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально). Все пациенты 1-й и 2-й групп были оперированы по поводу деструктивных форм острого калькулезного холецистита в экстренном или отсроченном порядке, преимущественно с использованием видеолапароскопии и минилапаротомного доступа. Продолжительность пребывания в стационаре пациентов 1-й и 2-й групп составила 15,5±0,08 койко-дня и 11,2±0,1 койко-дня соответственно. Больные 3-й группы получали традиционное консервативное лечение, включающее ограничение приема пищи, внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, солевых растворов, Н2-гистаминоблокаторы (квамател), внутримышечные инъекции миотропных спазмолитических препаратов. Пациентам 4-й группы назначалось комплексная консервативная терапия по усовершенствованной схеме, включающая селективные спазмолитические средства (мебеверина гидрохлорид 200 мг 4 раза в день в течение 9 дней), буферные антацидные препараты (ма-

алокс или альмагель 1 пакетик (15 мл) 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 раз на ночь в течение 7–14 дней), ферментные препараты (мезим-форте по 1 таблетке 3 раза в день во время еды в течение 7–14 дней), по показаниям антимикробные химиопрепараты в течение 7 дней (ципрофлоксацин 0,5 2 раза в день, амоксициллин 0,5 3 раза вдень в сочетании сканамицином 0,25 2 раза вдень, амоксиклав 0,625 3 раза в день в сочетании с канамицином 0,25 2 раза в день, амоксиклав 0,625 в сочетании с метронидазолом 0,5 3 раза в день), пребиотики (лактофильтрум 1,0 3 раза в день в течение 14–21 дня), пробиотики (бифидумбактерин-форте 2 пакетика (10 доз) 3 раза в день в течение 5–15 дней), синбиотики 1 раз в день вовремя еды в течение 10–14 дней (нормобакт (2 саше) или бифиформ комплекс 2 таблетки и энтеросорбенты (смекта 3,0 3 раза в день за 2 часа до еды в течение 3–7–10 дней. Продолжительность пребывания в стационаре пациентов 3-й группы составила 8,7±0,09 койко-дней, пациентов 4-й группы — 6,3±0,1 койко-дня. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Microsoft Excel». Результаты приведены в среднем значении со средней квадратичной ошибкой (M±m). При соответствии данных закону нормального распределения и количестве единиц наблюдения более 30, достоверность различий анализировалась с помощью t-критерия Стьюдента-Фишера. В малых выборках (количество единиц наблюдения менее 30) достоверность различий оценивалась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (Т) для связанных выборок и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (U) — для несвязанных выборок. Для сопоставления выборок по частоте встречаемости явления использован угловой критерий Фишера (φ). Для исследования взаимосвязей между изучаемыми параметрами проводили парный корреляционный анализ по Пирсону.

Результаты При исследовании уровня холецистокинина (ХЦК) группой контроля явились 15 здоровых доноров без патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ). Средняя концентрация ХЦК в группе контроля составила 0,57±0,023 нг/мл.

ХИРУРГ • 8 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

У больных острым калькулезным холециститом (ОКХ) выявлено исходное повышение уровня ХЦК в 4–7 раз (норма — 0,5–1 нг/ мл), что позволяет косвенно судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта при ОКХ и сделать предположение о том, что чем выше уровень ХЦК, тем более напряженным является ответ нейропептидного звена регуляции сфинктерного аппарата как до, так и после холецистэктомии.

При анализе данных о концентрации ХЦК в плазме крови больных ОКХ выявлена зависимость между уровнем гормона и длительностью ЖКБ. На рис. 1 отражено повышение уровня ХЦК при длительном анамнезе заболевания. До операции концентрация ХЦК составила 4,11±0,1 нг/мл. В раннем послеоперационном периоде выявлен относительно стабильный уровень в 1-е и 5-е сутки после холецистэктомии — 3,9±0,1 нг/мл и 3,49±0,12 нг/мл соответственно.

* — р < 0,01 по сравнению с показателями в сроки до 6 месяцев (при U < Uкр.) Рис. 1. Концентрация ХЦК в плазме крови больных 1-й и 2-й групп с ОКХ при различной длительности анамнеза ЖКБ (n=125)

* — р < 0,001 по сравнению с показателями до операции (при t > 3,3) Рис. 2. Концентрация ХЦК в плазме крови больных ОКХ (1 и 2 группа) до операции и в раннем послеоперационном периоде (n=125)

8 • 2012 • ХИРУРГ

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

Таблица 1 Частота болевого синдрома при ДСО III типа после холецистэктомии Болевой синдром (ДСО)

1 группа (n=49)

2 группа (n=76)

До 1 месяца

5 (27,8%)

3 (18,75%)

От 1 до 3 месяцев

3 (16,7%)

4 (25%)

От 3 до 6 месяцев

4 (22,2%)

6 (37,5%)

От 6 месяцев до 1 года

6 (33,3%)

3 (18,75%)

Всего

18 (36,7%)

16 (21%)*

1-9-е сутки послеоперационного периода

* – р < 0,01 по сравнению с показателями в сроки до 1 месяца (при U < Uкр.) Рис. 3. Концентрация ХЦК в плазме крови больных 3-й и 4-й групп с клиническими проявлениями ДСО функциональной этиологии в различные сроки после холецистэктомии (n=89) К 9-м суткам наблюдения отмечено снижение его концентрации до 2,14±0,11 нг/мл (рис. 2). При ЖКБ развиваются дисфункциональные расстройства билиарного тракта, и чем больше длительность анамнеза ЖКБ, тем тяжелее функциональные нарушения, и тем более вероятно формирование структурных изменений. Поэтому включение в комплекс диагностических мероприятий у больных острым калькулезным холециститом исследования уровня ХЦК плазмы крови позволяет с высокой достоверностью судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта. В связи с тем что уровень ХЦК плазмы крови больных ОКХ превышал нормальные показатели в 4–7 раз, у больных 2-й группы помимо стандартного консервативного лечения применялась терапия селективными спазмолитическими пре-

паратами (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально). С 3-х суток послеоперационного периода в схему лечения также включались селективные спазмолитические препараты (мебеверина гидрохлорид). Из 125 больных, составивших 1 и 2 группы, 34 (27,2 %) обратились за медицинской помощью после холецистэктомии в течение первого года. Из них 18 (52,9 %) составлявших 1 группу и 16 (47,1 %), составлявших 2 исследуемую группу. Как видно из таблицы 1, больных, обратившихся повторно за медицинской помощью, во 2-й группе было меньше, чем в первой. Результаты исследования уровня ХЦК в различные сроки после холецистэктомии представляют собой определенную закономерность. При исследовании концентрации ХЦК у боль-

ХИРУРГ • 8 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

ных с ПХЭС выявлена тенденция к снижению уровня этого нейропептида. В сроки до 1 месяца после операции уровень ХЦК остается на нижней границе нормы (0,58±0,05 нг/мл), в последующие сроки отмечается тенденция к снижению ХЦК (рис. 3). Таким образом, уже в первый месяц после холецистэктомии нейропептидное звено реагирует на новые условия функционирования билиарного тракта снижением уровня ХЦК в связи с отсутствием основной мишени действия — желчного пузыря. У больных 3-й и 4-й группы при обследовании не было выявлено органической патологии органов ГПДЗ, не обнаружено существенных изменений со стороны лабораторных показателей крови, за исключением умеренного повышения амилазы (до 9,0 мг/с×л) и АлТ и АсТ (до 0,98 ммоль/ч×л).

Приведенные данные позволяют разработать критерий прогнозирования развития ДСО III типа и свидетельствуют о необходимости проведения профилактики функциональной ДСО у больных в ранние сроки после холецистэктомии. На основании вышеизложенных данных о динамике концентрации ХЦК плазмы крови у больных ОКХ и ПХЭС в различные сроки после операции нами был разработан прогностический критерий развития ДСО после удаления желчного пузыря. Если проследить изменение концентрации ХЦК от исходного уровня до операции, в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки после холецистэктомии выявляется следующая закономерность. Прослеживается снижение уровня ХЦК более чем в 50 раз — с 4,11 до 0,08 нг/мл, начиная с первых суток и в сроки до 5 лет после холецистэктомии.

Рис. 4. Кратность снижения концентрации ХЦК на 9-е сутки п/о периода

Рис. 5. Частота развития ДСО III типа после холецистэктомии

8 • 2012 • ХИРУРГ

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

Таблица 2 Динамика симптомов и лабораторных показателей в 3 и 4 группах на фоне лечения 3-я группа 4-я группа Показатели Сутки наблюдения (n=36) (n=53) 5-е 11 (30,5 %) 28 (52,8 %) * Купирование болевого синдрома 9-е 31 (86,1 %) 52 (98,1 %) * 5-е 12 (38,7 %) 31 (62 %) * Купирование тошноты 9-е 29 (93,5 %) 50 (100 %) * 5-е 21 (87,5 %) 33 (91,6 %) Купирование рвоты 9-е 24 (100 %) 36 (100 %) 5-е 3 (17,6 %) 18 (62 %) ** Нормализация стула при диарее 9-е 7 (41,2 %) 29 (100 %) ** 5-е 1 (7,7 %) 2 (11,8 %) Нормализация стула при запорах 9-е 2 (15,4 %) 8 (47 %) * 5-е 13 (61,9 %) 12 (42,8 %) Нормализация уровня амилазы, мг/с×л 9-е 19 (90,5 %) 26 (92,8 %) 5-е 7 (28 %) 16 (45,7 %) Нормализация АлТ, АсТ, ммоль/ч×л 9-е 16 (64 %) 33 (94,3 %) ** 5-е 0 0 Нормализация уровня ХЦК, нг/мл 9-е 0 0 * — p < 0,05 (при F>1,64); ** — p < 0,01 (при F>2,31)

Из 125 больных, составивших 1 и 2 группы, 34 (27,2%) обратились за медицинской помощью после холецистэктомии в течение первого года. В процессе комплексного обследования у этих больных не было выявлено органической патологии со стороны ГПДЗ, клиническая картина соответствовала ДСО функциональной природы, что являлось основанием для диагноза: постхолецистэктомический синдром, дисфункция сфинктера Одди III типа. При исследовании у них уровня ХЦК выявлены колебания от 0,08 до 0,44 нг/мл, средняя концентрация — 0,29±0,02 нг/мл. Обнаружилась прямая сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции = 0,94) между кратностью снижения уровня ХЦК и развитием ДСО III типа. Чем больше кратность снижения концентрации ХЦК, тем более вероятна дисфункция сфинктера Одди (рис. 4, 5). Кроме того, выявлена обратная сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции = 0,81) между снижением концентрации ХЦК и развитием ДСО III типа. Чем меньше уровень

ХЦК, тем более вероятна дисфункция сфинктера Одди. Прогностический критерий основывается на следующей закономерности: при снижении уровня ХЦК после операции к 9-м суткам более чем в 2 раза вероятность развития ДСО функциональной природы возрастает на 22,6%, что является критерием для своевременного проведения профилактических мероприятий — назначения селективных спазмолитических препаратов в ранние сроки после удаления желчного пузыря. При поступлении больные 3-й группы предъявляли жалобы на боли в животе по билиарному — 25 (69,4 %) или панкреатическому типу — 11 (30,6 %), тошноту — 31 (86,1 %), сухость во рту — 28 (77,7 %), рвоту желчью — 24 (66,6 %), диарею — 17 (47,2 %) или запоры — 13 (36,1 %). Выявлено повышение амилазы (более 8,1 мг/с×л) в 21 (58,3 %) случае, АлТ, АсТ (1,36–2,04 ммоль/ч×л) — в 25 (69,4 %), уровень ХЦК был снижен в 2–4 раза у всех 36 пациентов. Больные 4-й группы предъявляли жалобы на боли в животе по билиарному — 32 (60,4 %)

ХИРУРГ • 8 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

или панкреатическому типу — 21 (39,6 %), тошноту — 50 (94,3 %), сухость во рту — 47 (88,7 %), рвоту желчью — 36 (67,9 %), диарею — 29 (54,7 %) или запоры — 17 (32 %). При поступлении выявлено повышение амилазы (более 8,1 мг/с×л) в 28 (52,8 %) случаях, АлТ, АсТ (1,36–2,04 ммоль/ч×л) — в 35 (66 %), уровень ХЦК был снижен в 2–4 раза у всех 53 пациентов. Как видно из таблицы 2, на фоне применения предложенной схемы лечения у больных 4 группы отмечено купирование болевого синдрома и диспепсии в более ранние сроки по сравнению с больными 3-й группы и нормализация биохимических показателей крови. Таким образом, применение предложенной усовершенствованной схемы комплексного консервативного лечения позволило в более короткие сроки купировать болевой синдром билиарного или панкреатического типа у больных 4-й группы, купировать тошноту, нормализовать стул при диарее или запорах, к 9-м суткам наблюдения в большем проценте случаев происходила нормализация уровня аминотрансфераз.

Выводы Определение уровня холецистокинина у больных острым калькулезным холециститом позволяет судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта. В послеоперационном периоде концентрация холецистокинина плазмы крови прогрессивно снижается, в результате чего развивается дисфункция сфинктера Одди функциональной природы. Концентрация холецистокинина ниже 0,5 нг/мл при отсутствии органической патологии со стороны гепатопанкреатодуоденальной зоны свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди функционального типа. При снижении уровня холецистокинина на 9-е сутки послеоперационного периода более чем в 2 раза, вероятность развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы возрастает на 22,6 %, что требует назначения селективных спазмолитических препаратов. Разработанная схема комплексной терапии позволяет купировать проявления постхолецистэктомического синдрома функциональной этиологии в более ранние сроки по сравнению с больными, получавшими традиционное консервативное лечение.

8 • 2012 • ХИРУРГ

Библиографический список 1. Ветшев П. Холецистокардиальный синдром: современный взгляд / П. Ветшев, В. Сулимов, П. Ногтев // Врач. — 2005. — № 7. — С. 35–38. 2. Добровольский С. Р. Место холецистэктомии из мини-доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом / С. Р. Добровольский, М. П. Иванов, И. В. Нагай // Анналы хирургии. — 2006. — № 3. — С. 34–38. 3. Ильченко А. А. Опыт применения дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию / А. А. Ильченко, Е. В. Быстровская // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2002. — № 4. — С. 1–4. 4. Максименко В. Б. Нарушения концентрационной и моторно-эвакуаторной функций желчного пузыря при холецистолитиазе / В. Б. Максименко // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006. — № 4. — С. 24–28. 5. Малярчук В. И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В. И. Малярчук, Ю. Ф. Пауткин, Н. Ф. Плавунов. — М.: Камерон, 2004. — 167 с. 6. Осипов, Б. Б. Влияние одномоментных операций у больных острым холециститом на качество жизни / Б. Б. Осипов // Эндоскопическая хирургия. — 2004. — № 3. — С. 16–21. 7. Ткаченко Е. В. Роль простагландинов и конституциональных гормонов в патогенезе хронических заболеваний гепатибилиарной системы: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е. В. Ткаченко. — М., 2006. — 48 с. 8. Хаджибаев А. М. Эндоскопическая хирургия калькулезного холецистита в сочетании с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков / А. М. Хаджибаев, Ш. К. Атаджанов, М. М. Хошимов // Хирургия. — 2009. — № 2. — С. 40–43. 9. Abdominal symptoms: do they predict gallstones? A systematic review / M. Y. Berger, J. J. van der Velden, J. G. Lijmer et al. // Scand. J. Gastroenterol. — 2000. — V. 35. — P. 70–76. 10. Acute cholecystitis — laparoscopic cholecystectomy is often possible. Results of a multicenter study by the East German Study Group for performance assessment and quality assurance in surgery / M. Dietzel, H. Lippert, I. Gastinger et al. // Zbl. Chir. — 2000. — Bd. 125, № 6. — S. 547–551. 11. Bellows C. F. Management of gallstones / C. F. Bellows, D. H. Berger, R. A. Crass // Am. Fam Physician. — 2005. — V. 72, № 4. — P. 637–642. 12. Schirmer B. D. Cholelithiasis and cholecystitis / B. D. Schirmer, K. L. Winters, R. F. Edlich // J. Long. Term. Eff. Med. Implants. — 2005. — V. 15, № 3. — P. 329–338. 13. Stewart L. Spectrum of gallstone disease in the veterans population // L. Stewart, J. M. Griffiss, L. W. Way // Am. J. Surg. — 2005. — V. 190, № 5. — P. 746–751.

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

УДК 616.37-002-08

Возможности профилактики инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита Литвин Андрей Антонович, канд. мед. наук, доцент, заместитель главного врача по хирургии Гомельской областной клинической больницы, доцент кафедры хирургических болезней № 1 УО «Гомельский государственный медицинский университет», Республика Беларусь, эл. почта: aalitvin@tut.by (главный врач учреждения «Гомельская областная клиническая больница» — Касим А. И., ректор УО «Гомельский государственный медицинский университет» — проф. Лызиков А. Н.) Резюме. В исследовании определена эффективность комплексной профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Изучены результаты лечения 224 пациентов с панкреонекрозом. Комплексная профилактика инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита является необходимой составляющей патогенетического лечения панкреонекроза, позволяет улучшить результаты лечения и может быть рекомендована для использования в клинической практике. Ключевые слова: тяжелый острый панкреатит, профилактика, инфицированный панкреонекроз, инфекционные осложнения панкреонекроза.

PREVENTION OF INFECTIOUS COMPLICATIONS OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS Litvin A. A. Gomel Regional Clinical Hospital, Gomel State Medical University Summary. The aim of the study was to determine the effectiveness of comprehensive prevention of infectious complications in patients with severe acute pancreatitis. We have studied the results of the treatment of 224 patients with pancreatonecrosis. The complex prevention of infectious complications of severe acute pancreatitis is a necessary component of the pathogenesis treatment of pancreatonecrosis which allows to improve the treatment results and may be recommended for the use in clinical practice. Key words: severe acute pancreatitis, prophylaxis, infected pancreatic necrosis, infectious complications of pancreatic necrosis

Введение Проблема острого панкреатита (ОП) является в настоящее время одной из самых сложных в неотложной хирургии органов брюшной полости. В последние годы наряду с тенденцией к увеличению числа больных острым панкреатитом чаще отмечаются и инфекционные осложнения, встречающиеся в 20–40 % наблюдений панкреонекроза [2, 3, 8]. Увеличение частоты инфекционных осложнений последовало за успехами современной комплексной терапии, позволяющей больным с тяжелыми формами панкреатита «переживать» стадию ферментной токсемии и гемодинамических расстройств [2, 4, 8]. Пик летальности при остром панкреатите в настоящее время сместился к поздним срокам заболевания — в фазу секвестрации и нагноения. Инфицированный

панкреонекроз (ИПН), сепсис становятся основной причиной смерти при остром панкреатите, обуславливая до 80–90 % его летальных исходов [4, 6]. Первостепенное значение для улучшения результатов лечения панкреонекроза приобретает своевременная адекватная профилактика развития инфекционных осложнений [5, 6, 9]. Цель работы — оценка эффективности используемой в клинике комплексной профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелым острым панкреатитом (ТОП).

Материал и методы Дизайн исследования — ретро- и проспективное, нерандомизированное, обсервационное, одноцентровое. Нулевая гипотеза: применение дополнительной комплексной профилактики инфекционных осложнений ТОП идентично

ХИРУРГ • 8 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

стандартному лечению панкреонекроза. Цель исследования: оценка клинической эффективности сравниваемых вариантов лечения. Критерии включения: пациенты с тяжелым острым панкреатитом, возраст старше 18 лет, отсутствие исходных тяжелых заболеваний, конкурирующих с тяжелым острым панкреатитом по влиянию на тяжесть состояния пациента; лечение начато в ферментативную фазу заболевания. Критерии исключения: несоответствие критериям включения; отечная форма ОП, быстро разрешающаяся на фоне проводимого лечения; пациенты с развитием ферментативного шока панкреатогенной этиологии, умершие в первые 5 суток с момента развития заболевания; пациенты с тяжелым острым панкреатитом, ранее оперированные по поводу инфицированного панкреонекроза в других ЛПУ г. Гомеля и Гомельской области; переведенные пациенты из других стационаров без раннего комплексного лечения панкреонекроза. Конечная точка — результаты лечения пациентов с ТОП: число пациентов с ИПН, летальность среди пациентов с ТОП. Анализируемый период — январь 1995 г. — декабрь 2009 г. Нами выполнен анализ результатов лечения 224 пациентов с тяжелым острым панкреатитом. В соответствии с целью исследования выделены 2 группы пациентов с панкреонекрозом. В контрольную группу включены 108 пациентов с ТОП, у которых проводилось стандартное лечение тяжелого острого панкреатита (1995–2000 гг.). Основную группу составили 116 пациентов (2006–2009 гг.), у которых помимо стандартного лечения в комплексную профилактику инфекционных осложнений ТОП были включены: 1) интенсивная терапия в ОАРИТ с включением всего комплекса «терапии обрыва» заболевания (в том числе подавление внешней секреции поджелудочной железы с использованием октреотида, антиферментная терапия овомином и др.) [2, 9]; 2) экстракорпоральная детоксикация (биоспецифическая гемосорбция на «Овосорбе») [4]; 3) лимфотропная антибактериальная профилактика [2, 5]; 4) внутритканевой электрофонофорез [10];

8 • 2012 • ХИРУРГ

5) селективная деконтаминация кишечника [1, 8, 12]; 6) миниинвазивное хирургическое лечение (пункционно-дренирующие манипуляции под УЗ-контролем, лечебная лапароскопия) [6, 8, 11, 13]; 7) нутритивная поддержка [14, 15]; 8) продленная перидуральная анестезия [8, 9, 14]. Тяжесть ОП оценивалась и уточнялась на основании критериев тяжести, рекомендуемых Международной классификацией ОП (Атланта, 1992). Распространенность и характер поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки верифицированы по результатам ультрасонографии, лапароскопии, компьютерной томографии, интраоперационным и микробиологическим данным. Пациенты обеих групп получали стандартную базисную терапию ОП, включающую в себя такие компоненты как устранение болевого синдрома, десенсибилизирующую, спазмолитическую терапию, обеспечение функционального покоя поджелудочной железы путем исключения питания через рот, зондовой декомпрессии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и аспирации отделяемого, инфузионную терапию с целью борьбы с гиповолемией, гемоконцентрацией, интоксикацией и для коррекции нарушений микроциркуляции. По показаниям проводилась гепаринотерапия под контролем показателей коагулограммы. Стандартная тактика антибактериальной профилактики инфицированного панкреонекроза включала обязательное назначение при ТОП следующих антибактериальных препаратов: цефалоспорины I–III поколения + метронидазол, фторхинолоны + метронидазол, гораздо реже в стартовом лечении использовались карбапенемы. В 1995–2000 гг. в стандартной схеме антибактериальной профилактики инфекционных осложнений ТОП преобладали пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины I–II поколений. Основные этапы обследования больных — 1-е, 3-и, 7-е и 14-е сутки пребывания пациентов в стационаре. Оценивались следующие показатели: температура тела пациентов, частота пульса, частота дыхания, лейкоциты крови, палочкоядерные нейтрофилы (как критерии синдрома системной воспалительной реакции), СОЭ,

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), количество одновременно зарегистрированных критериев ССВР, уровень глюкозы, билирубина, мочевины крови. Для оценки тяжести состояния больных была использована модифицированная шкала APACHE II (M-APACHE II) [7]. Полученные цифровые данные обработаны с применением программы Statistica 6.0. Так как большинство изученных параметров характеризовалось непараметрическим распределением, результаты выражали в виде медианы (Me) — значения, которое делит распределение пополам, 25-го и 75 процентилей (25 %–75 %) — значений, между которыми находится 50 % наблюдений. Для сравнения двух независимых выборок с непараметрическим распределением использовали U-тест Манна-Уитни, в таблицах сопряженности — φ, χ2, двухсторонний критерий Фишера.

Результаты и обсуждение Анализ демографических показателей, основных причин, структуры и тяжести клинических форм показал, что в выделенных на основании различных режимов профилактики группы пациентов не отличались по возрасту, этиологии, критериям тяжести состояния (табл. 1). Использование комплексного «усиленного» консервативного лечения, профилактики инфицированного панкреонекроза позволило снизить количество отграниченных инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита:

инфицирование секвестров — с 22,2 до 12,1 %, панкреатических абсцессов — с 16,7 до 6,9 %, абсцессов брюшной полости — с 13,9 до 10,3 %. Также отмечено клинически значимое снижение числа тяжелых неограниченных гнойно-септических осложнений: тяжелый абдоминальный сепсис, гнойный перитонит — в 22,2 % случаев в контрольной группе, 12,1 % — в основной группе (р<0,05), обширная флегмона забрюшинной клетчатки — 25,0 % и 15,5 % случаев соответственно (р>0,05). Также выявлено клинически значимое различие между группами по числу аррозивных кровотечений и дигестивных свищей. В целом, благодаря комплексной профилактике инфекционных осложнений ТОП (интенсивная терапия и детоксикация в условиях ОАРИТ, непрямая лимфотропная антибактериальная терапия, внутритканевой электрофонофорез, селективная деконтаминация кишечника по показаниям, пункции и дренирование острых парапанкреальных жидкостных образований под УЗ-контролем, нутритивная поддержка и др.) уменьшилось количество инфекционных осложнений панкреонекроза. В контрольной группе (108 пациентов в период с 1995 по 2000 гг.) инфицированный панкреонекроз установлен у 38 больных с тяжелым острым панкреатитом (37,0 %) (табл. 2). В основной группе (2006–2009 гг., 116 пациентов, первично поступивших в УГОКБ «по скорой помощи», лечение начато в фазу ферментной токсемии) гнойноТаблица 1

Характеристика групп пациентов Группы пациентов Показатель

Контрольная группа (n = 108)

Основная группа (n = 116)

42 [33–61]

44 [33–56]

82/26

84/32

27 [24–29]

28 [24–31]

— алкогольный

64 (59,3)

68 (58,6)

— билиарный

24 (22,2)

28 (24,1)

— идиопатический

20 (18,5)

20 (17,3)

3 [2–4]

Возраст, годы, Me [25 %–75 %] Пол мужской/женский Индекс массы тела, кг/м , Me [25 %–75 %] 2

Этиология панкреонекроза, n (%)

M-APACHE II при поступлении, баллы, Me [25 %–75 %]

ХИРУРГ • 8 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

Таблица 2 Результаты комплексного лечения и профилактики инфекционных осложнений ТОП (лечение начато в ферментативную фазу заболевания) Группа больных

Число пациентов с ИПН

Количество летальных исходов

абс.

Контрольная группа (n=108)

37,0

20,4

Основная группа (n=116)

24,1

10,3

Итого (n=224)

30,4

15,2

0,01965

0,01945

χ2

4,40

4,37

p (двусторонний Фишера)

0,042

септические осложнения диагностированы у 28 пациентов, что составило 24,1 % от общего числа больных ТОП, стерильный панкреонекроз выявлен у 86 пациентов (75,9 %) (р<0,05). Снижение абсолютного риска развития инфекционных осложнений панкреонекроза при «усиленном» раннем комплексном лечении ТОП составило 12,9 %. Число больных, которых необходимо пролечить, чтобы получить эффект у одного пациента, составил 7,8. При использовании комплексного раннего лечения ТОП, профилактики инфекционных осложнений у каждого восьмого пациента будет получен положительный эффект, выражающийся в предотвращении развития инфекционных осложнений панкреонекроза. В контрольной группе летальность составила 20,4 % (22 пациента), в основной группе — 10,3 % (12 пациентов) (табл. 2). Снижение абсолютного риска летального исхода при «усиленном» раннем комплексном лечении ТОП составило 10,1 %. Исходя из этого показатель «Число больных, которых необходимо пролечить», чтобы получить эффект у одного пациента, составил 10 (у каждого десятого пациента будет получен положительный эффект, выражающийся в предотвращении летального исхода). Таким образом, раннее лечение тяжелого острого панкреатита, комплексная профилактика инфекционных осложнений, начатые в ферментативную фазу заболевания оказались достаточно эффективными, что выразилось в снижении абсолютного риска развития инфекционных осложнений панкреонекроза на 12,9 %

8 • 2012 • ХИРУРГ

(p<0,05). Использование «усиленного» консервативного лечения в комплексе с другими элементами оптимизированной лечебно-диагностической тактики, позволило повысить выживаемость при тяжелом остром панкреатите в исследуемой выборке пациентов (летальность снизилась с 20,4 % до 10,3 %, p<0,05). Следует отметить, что указанное улучшение результатов лечения пациентов с ТОП, выражающееся в уменьшении относительного числа больных с инфицированным панкреонекрозом, снижении летальности, произошло благодаря комплексному использованию всех элементов оптимизированной лечебно-диагностической тактики, состоящей из раннего прогнозирования, целенаправленной профилактики, точной диагностики и адекватного лечения пациентов с ТОП.

Выводы Комплексная дополнительная профилактика инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита в составе: 1) интенсивная терапия в ОАРИТ с использованием всех возможностей «терапии обрыва» заболевания; 2) экстракорпоральная детоксикация; 3) рациональная антибактериальная профилактика; 4) селективная деконтаминация кишечника; 5) миниинвазивное хирургическое лечение (пункционно-дренирующие манипуляции под УЗ-контролем, лечебная лапароскопия); 6) нутритивная поддержка; 7) продленная перидуральная анестезия — является необходимой составляющей патогенетического лечения панкреонекроза и позволяет

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

уменьшить удельный вес пациентов с инфекционными осложнениями тяжелого острого панкреатита.

Библиографический список 1. Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Гельфанд Е. Б. и др. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии // Анналы хирургии. — 2002. — № 1. — С. 31–35. 2. Костюченко А. Л., Филин В. И. Неотложная панкреатология. — СПб.: Деан, 2000. — 480 с. 3. Лысенко М. В., Девятов А. С., Урсов С. В. и др. Острый панкреатит: дифференцированная лечебнодиагностическая тактика. — М.: Литтерра, 2010. — 165 с. 4. Мартов Ю. Б., Кирковский В. В., Мартов В. Ю. Острый деструктивный панкреатит; под ред. Ю. Б. Мартова. — М.: Мед. лит., 2001. — 79 с. 5. Немытин Ю. В., Ермолов A. C., Выренков Ю. Е. и др. Лимфогенные методы в лечении деструктивного панкреатита // Анналы хирургии. — 2002. — № 6. — С. 35–39. 6. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Острый панкреатит. М.: Профиль, 2007. — 335 с. 7. Радзиховский А. П., Бобров О. Е., Мендель Н. А. Оценка тяжести состояния больных с пе-

10.

11.

12.

13.

14.

15.

ритонитом с использованием модифицированной системы APACHE II // Клин. хирургия. — 1997. — № 9–10. — С. 20–22. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкреонекрозы. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 264 с. Толстой А. Д., Панов В. П., Краснорогов В. Б. и др. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. — СПб.: Издательство «Ясный Свет», 2003. — 256 с. Улащик В. С. Электрофорез лекарственных веществ // Медицинские знания. — 2001. — № 2. — С. 22–26. Федорук А. М. Ультрасонография в диагностике и лечении острого панкреатита. — Минск: Беларусь, 2005. — 128 с. Besselink M. G., van Santvoort H. C., Buskens E., Gooszen H. G. Evidence — based treatment of acute pancreatitis: antibiotic prophylaxis in necrotizing pancreatitis // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 244, № 4. — P. 637–639. Bradley E. L., Dexter N. D. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 251, № 1. — p. 6–17. Forsmark C. E. Pancreatitis and its complications. — New Jersey: Humana Press Inc., 2005. — 349 p. Siquini W. Surgical treatment of pancreatic diseases. — Milan: Springer, 2008. — 516 p.

ХИРУРГ • 8 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ УДК 617-002.3-085:615.262.1.468.015.11

Применение комбинированных перевязочных материалов в комплексном лечении обширных и длительно незаживающих ран Галимов Олег Владимирович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней и новых технологий; Туйсин Салават Расулевич, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургических болезней и новых технологий, эл. почта: dr-sal@yandex.ru; Богданов Ильдар Варисович, аспирант кафедры хирургических болезней и новых технологий; ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа (ректор – профессор В.Н. Павлов) Резюме. Предложен способ оценки динамики гнойных заболеваний путем определения белков острой фазы воспаления. Проведенное исследование показывает, что исследование концентрации С-реактивного белка, фибриногена и альбумина является приемлемым методом контроля адекватности лечения. Ключевые слова: гнойные заболевания, длительно незаживающие раны, белки острой фазы воспаления, комбинированный перевязочный материал, С-реактивный белок, альбумин, фибриноген.

THE APPLICATION OF THE COMBINED MEDICAL DRESSINGS IN COMPLEX TREATMENT OF EXTENSIVE AND LONG NONHEALING WOUNDS Galimov O.V., Tujsin S.R., Bogdanov I.V. Bashkir State Medical University Summary. The way of an assessment of the dynamics of purulent diseases by the definition of acute phase reactants is offered in the paper. The carried-out research shows that measurement of the concentration of C-reactive protein, fibrinogen and albumen is an acceptable control method of the adequacy of treatment. Key words: purulent diseases, long nonhealing wounds, acute phase reactants, combined medical dressings, C-reactive protein, albumen, fibrinogen.

Введение В ходе лечения ряда травматических повреждений и гнойных заболеваний нередко образуются раневые дефекты, требующие хирургических вмешательств для восстановления целостности кожных покровов [1, 2]. По данным различных авторов доля больных с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей составляет около 20–30 % от всех стационарных больных хирургического профиля. Из них в аутодермопластике нуждаются 5–10 % больных с хирургической инфекцией [2, 3, 4].

8 • 2012 • ХИРУРГ

На первичные этиологические факторы при длительном существовании раны наслаиваются другие патогенетические механизмы: развитие антибиотико-резистентной микрофлоры, микробная и медикаментозная аллергизация, изменение иммунологической резистентности, фиброзные изменения в краях и дне раны, приводящие к нарушению микроциркуляции в зоне раны и некоторые другие факторы. Это влечет за собой снижение репаративных процессов, увеличивает сроки эпителизации [4, 5]. Широко известен факт, что при проведении аутодермотрансплантации расщепленным

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

кожным лоскутом большое значение имеет методика ведения раны и используемый превязочный материал. Необходимо добиться атравматичности перевязок, без потери возможности механического, физического и медикаментозного воздействия на рану и кожный лоскут. Такие условия более всего выполнимы, если использовать в качестве перевязочного материала гелевые повязки [6, 7]. Цель работы — улучшение результатов лечения больных с длительно незаживающими ранами.

Материал и методы В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения больных с длительно незаживающими ранами, находившихся на лечении в хирургическом отделении поликлиники ОБ на ст. Уфа в период с 2006 по 2011 гг. Основную группу составили 83 больных, контрольную — 79 пациентов с длительно незаживающими ранами, которые образовались в процессе лечения гнойных заболеваний мягких тканей. Для включения пациентов в исследование были избраны следующие критерии. Больные с длительно незаживающими ранами (отсутствие признаков эпителизации в течение 14 суток и более). Возраст пациентов 20–60 лет. При анализе распределение больных по возрасту и полу выявлено группы идентичны, каких-либо достоверных различий не обнаружено. Установлено, что основная масса больных в основной и контрольной группах приходится на наиболее трудоспособный возраст, т. е. 30– 50 лет. В основной группе — 65 (78,3 %) больных, в контрольной — 63 (79,7 %) пациентов, что увеличивает социальную значимость проблемы. В первой группе мужчин было 51 (61,4 %), женщин — 32 (38,6 %). Во второй группе соответственно мужчин — 49 (60,9 %) и 30 (39,1 %) — женщин. Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Клинические методы исследования. Был использован комплекс исследований, который

состоял из субъективных и объективных критериев анализа общих и местных проявлений раневого процесса. Субъективные критерии заключались в визуальной оценке характера раневого отделяемого, состояния краев и стенок раны, особенностей развития грануляционной ткани и эпителизации. При оценке характера раневого отделяемого учитывали его цвет, прозрачность, консистенцию, составляющие компоненты (серозный, гнойный, некротический детрит, кровь), вязкость, запах. При осмотре краев ран обращали внимание на выраженность отека, гиперемии, инфильтрации, цветовые оттенки, консистенцию (степень плотности краев), эпителизацию. Состояние стенок и дна ран оценивали по присутствию некротических тканей, очагов размягчения, наличию фибрина, грануляций. Развитие грануляционной ткани характеризовали по цвету, блеску, форме и размерам грануляций, кровоточивости, срокам появления и степени выполнения раневой поверхности (% площади раны). Таким образом, клиническое течение раневого процесса оценивали на основании характера раневого отделяемого, сроков полного очищения ран от гноя, некротических тканей, появления грануляции, начала краевой эпителизации ран, стихания явлений перифокального воспаления. Лабораторные исследования. Всем пациентам проводился развернутый анализ лейкоформулы, иммунного статуса. Для определения иммунного статуса использовался комплекс наиболее информативных и доступных методов, позволяющих оценить функциональное состояние защитных сил пациентов, страдающих гнойновоспалительными заболеваниями. Производилось определение популяции лимфоцитов в периферической крови по общепринятой методике выявления Е-РОК и ЕАС-РОК. Концентрацию классов иммуноглобулинов определяли по методу Манчини (1970), изучалась фагоцитарная активность лейкоцитов (Федосеева В. Н., 1992). Для оценки реактивности использовалась методика подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Кальф-Калифу. Производился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле: ЛИИ=С+П+Ю+МЦ/М+Л+Э, где: М — миелоциты крови (%); Ю — юные (%); П — палочкоядерные (%); С — сегментоя-

ХИРУРГ • 8 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

дерные (%); МЦ — моноциты (%); Л — лимфоциты (%); Э — эозинофилы (%). Подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации производился 1 раз в 3–4 суток, на основании результатов подсчета формулы клеточного состава периферической венозной крови. Производилось измерение концентрации С-реактивного белка, фибриногена и альбумина в биохимической лаборатории Отделенческой больницы на ст. Уфа до оперативного лечения и на 1, 4, 7, 10 и 14-й дни. Качественное и количественное определение микроорганизмов выполнены на базе отделения патологической анатомии и гистологии Отделенческой больницы на ст. Уфа, согласно приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Изучение чувствительности к антибиотикам выделенных культур проводили с помощью дисков в соответствие с инструкцией МЗ СССР 1984 года. Инструментальные методы. Проводилось измерение площади ран по методике, предложенной Поповой Л. Н. (1942). На раневую поверхность накладывали стерильную полиэтиленовую пленку и наносили контуры раны. Затем рисунок переносили на миллиметровую бумагу и подсчитывали площадь в квадратных сантиметрах. Измерения проводили до проведения аутодермопластики. Для оценки результатов свободной кожной пластики расщепленным лоскутом использовали показатель — степень приживления аутодермо-трансплантата, который высчитывали по формуле: Р = К1 / К2 Х 100 %, где: Р — степень приживления (%); К1 — площадь забранного лоскута (см2); К2 — площадь приживленного лоскута (см2) на 8-е сутки после операции. Для исключения костной патологии всем больным гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей проводили рентгенологические методы исследования. Статистические исследования. Подготовка данных исследования проводилось на основе рабочих группировочных таблиц с использо-

8 • 2012 • ХИРУРГ

ванием пакета прикладных программ Exсеl XP в среде MS Windows. Полученные данные подверглись статистической обработке. Анализ статистических данных осуществлен путем расчета различных статистических показателей, как-то: оценка достоверности разности явлений по коэффициенту t (критерию Стьюдента), метод корреляции и прямой стандартизации. Для проведения статистического анализа использован пакет прикладных программ Statistica 6.0. фирмы StatSoft Inc. (США) в среде MS Windows.

Результаты и их обсуждение 83 больных основной и 79 больных контрольной группы были с длительно незаживающими ранами, которые образовались в процессе лечения гнойных заболеваний мягких тканей. Среди 83 пациентов основной группы у 41 площадь кожного дефекта составляла до 30 см2 и у 42 больных — 31–50 см2. В контрольной группе распределение было следующим: у 38 пациентов площадь раны была до 30 см2 и у 41–31–50 см2. Методика лечения у всех больных была однотипной. В первое время при наличии гнойного отделяемого поверхность ран во время перевязок обрабатывали водным раствором хлоргексидина, удаляли гной и некротические ткани. При обильном раневом отделяемом перевязки проводили ежедневно, по мере уменьшения экссудации — один раз в два дня. В контрольной группе больных при наличии большого количества некротических масс накладывали повязки с протеолитическими ферментами, антисептиками, затем переходили к наложению мазей. Во второй фазе раневого процесса в основной группе перевязки проводили 1 раз в три дня. При лечении больных основной группы с площадью длительно незаживающей раны до 30 см2 применялся «Иммуномодулирующий бактерицидный перфоративный атравматический лейкопластырь» (патент РФ № 53354). Предлагаемое изделие представляет собой лечебный перевязочный материал «Активтекс» — текстильную салфетку, содержащую депо систему с биосовместимым полимером и лекарственным препаратом, которая дополнительно содержит препарат активации иммунной системы «Деринат». Он оказывает иммуномоду-

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

лирующее действие на клеточном и гуморальном уровнях. Активирует противовирусный, противогрибковый и противомикробный местный иммунитет. Оказывает радиопротекторное действие, стимулирует регенерацию: ускоряет заживление ран и язвенно-некротических поражений кожи и слизистых оболочек, активирует рост грануляций и эпителия. Повышает приживление аутотрансплантатов при пересадке кожи. У пациентов контрольной группы проводилось традиционное лечение с использованием комбинированного перевязочного материала «Активтекс». Проведенные исследования показывают, что применение перевязочного материала «Им-

Группа Основная Контрольная

муномодулирующий бактерицидный перфоративный атравматический лейкопластырь» уменьшает сроки заживления раны (табл. 1), за счет иммуномодулирующих, противовоспалительных, регенерирующих, репаративных свойств. У всех больных основной и контрольной группы с площадью дефекта 31–50 см2 выполнена аутодермопластика расщепленным перфорированным кожным лоскутом. В основной группе перевязки осуществлялись «Иммуномодулирующим бактерицидным перфоративным атравматическим лейкопластырем», в контрольной группе — атравматической повязкой «Активтекс». Таблица 1 Динамика заживления гнойных ран Заполнение Количество Кратность Очищение Сроки грануляциями, больных перевязок раны, сутки лечения, сутки сутки 41 1 раз 3–4 дня 5,8±1,1* 9,3±1,4* 16,4±1,7* 38 ежедневно 9,8,±1,3 16,1±1,5 20,7±2,1

* — результаты статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Таблица 2 Цитограммы раневых отпечатков Клеточные элементы До операции 3-й день п/о число лейкоц в п/зр. 115 47 деструкция лейкоц., % 84 45 Активность фагоцитоза завершенный – + незавершенный + + извращенный + + внеклеточное расположение + –

5-й день п/о 5 37 + – – –

Таблица 3 Концентрации белков острой фазы у пациентов с длительно незаживающими ранами в процессе лечения Основная группа (n=83) Контрольная группа (n=79) Белки 1-й 4-й 7-й 10-й 14-й 1-й 4-й 7-й 10-й 14-й день день день день день день день день день день С-РБ, 97,2± 84,7± 73,6± 54,1± 42,4± 98,1± 93,4± 84,9± 74,3± 63,1± мг/л 4,3 2,3* 2,1* 3,6* 1,7* 3,7 2,3 3,6 2,7 2,2 Фибрино- 4,8± 4,5± 4,1± 3,5± 2,2± 4,7± 4,6± 4,4± 4,1± 3,7± ген, г/л 0,11 0,17 0,13* 0,08* 0,04* 0,17 0,03 0,05 0,07 0,11 Альбу42,7± 39,3± 40,6± 42,9± 45,1± 41,9± 38,4± 33,6± 35,9± 38,1± мин, г/л 1,12 0,07* 0,06* 0,13* 0,05* 0,08 0,12 0,09 0,11 0,06 * — результаты статистически достоверны (p<0,05)

ХИРУРГ • 8 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

Отмечаем более удачные результаты кожной пластики, в местном лечении которых использовался «Иммуномодулирующий бактерицидный перфоративный атравматический лейкопластырь». Данное обстоятельство связано с высокой антимикробной активностью содержавшихся в геле повязки компонентов, физическим свойствам материала, позволяющим атравматично производить перевязки, не смещая лоскута, наличием в составе иммуномодулятора. В основной группе степень приживления аутотрансплантата составила 68,7 %, в то время как в контрольной — 54,5 %. В ходе исследований не было отмечено пирогенных, антигенных и токсических осложнений, связанных с применением «Иммуномодулирующего бактерицидного перфоративного атравматического лейкопластыря». Развернутый анализ лейкоформулы показал, что у больных с длительно незаживающими ранами общее число лейкоцитов составляет 3,8±0,2х109 г/л, содержание Т-лимфоцитов — 54,6±5,4 %; В-лимфоцитов — 12,8±3,6 %. Изучение фагоцитарной активности лейкоцитов показывает, что преобладает картина незавершенного, извращенного фагоцитоза (табл. 2). Фагоцитоз составляет 22,3±2,7 %, фагоцитарное число 2,1. Для оценки эффективности комплексного лечения длительно незаживающих ран было проведено определение белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка, альбумина и фибриногена начиная со дня госпитализации пациентов и оперативного лечения в течение 14 дней (табл. 3).

Выводы 1. У пациентов с длительно незаживающими ранами с площадью дефекта до 30 см2 возможно консервативное лечение с использованием комбинированных перевязочных материалов на гелевой основе, при размерах дефекта 31–50 см2 необходимо проведение аутодермопластики. расщепленным перфорированным кожным лоскутом. 2. Комплексное лечение больных с длительно незаживающими ранами с использованием «Иммуномодулирующего бактерицидного перфоративного атрав-

8 • 2012 • ХИРУРГ

матического лейкопластыря» позволяет в более ранние сроки улучшить состояние больных, ускорить сроки заживления ран. 3. Использование «Иммуномодулирующего бактерицидного перфоративного атравматического лейкопластыря» при аутодермопластике увеличивает степень приживления лоскута до 68,7 %, улучшает результаты лечения.

Библиографический список 1. Алексеев А. А., Пальцын А. А., Крутиков М. Г., Кузнецов В. А., Гришина И. А., Бобровников А. Э., Васильева Т. С. Лечение ожоговых ран с применением раневых покрытий «Активтекс»: Учебное пособие для врачей. — М.: РМАПО, 2000. — С. 13. 2. Баширов А. Б., Исмаилов Ж. К., Мамалинов Г. К., Морозов Е. С., Мельдеев А. К., Рамазанов Е. Ш. Комплексное лечение трофических язв и длительно не заживающих ран конечностей // Международная конференция, посвященная 25-летию отделения ран и раневой инфекции института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН «Раны и раневая инфекция»: М., 11–13 ноября 1998 г. — С. 46–47. 3. Васильева Т. С. Биологически активные текстильные перевязочные материалы «Активтекс» // Материалы 4 международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов». — Москва, 27–28 ноября 2001 г. — С. 105–106. 4. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. — М.: Медицина, 1996. — С. 395–403. 5. Иммуномодулирующий бактерицидный перфоративный атравматический лейкопластырь: пат. 58354 Рос. Федерация от 27.11.2006 / заявка № 2006115367. О. В. Галимов, В. В. Наркевич, Э. Х. Гаптракипов и др. 6. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990, 361 с. 7. Федоров Д. Н., Межклеточные и клеточноматриксные взаимодействия при репарации длительно незаживающих ран // Дисс…. канд. мед. наук. — М., 2002. — С. 107.

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

УДК [616.714:617.51]-007-089.818.3

Использование метода дистракционного остеогенеза при лечении синдромальных краниосиностозов Колтунов Дмитрий Ефимович, канд. мед. наук, главный врач ГБУ «Детская стоматологическая поликлиника № 38» ДЗМ, эл. почта: dkoltunov@yandex.ru; Бельченко Виктор Алексеевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой черепно-челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии л/ф, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова (и. о. ректора — член-корр. РАМН, проф. Полунина Н. В.), эл. почта: belchenko-v@mail.ru Резюме. В статье приводится краткий обзор литературы, посвященной описанию метода дистракционного остеогенеза при лечении синдромальных краниосиностозов. Ключевые слова: синдромальные краниосиностозы, черепно-лицевая хирургия, оперативное лечение, черепные деформации, дистракционный остеогенез.

DISTRACTION OSTEOGENESIS AT TREATMENT OF SYNDROMIC CRANIOSYNOSTOSIS Koltunov D. E., Belchenko V. A. Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov, Moscow, Russia Summary. Short review of the literature devoted to the description of the method of distraction osteogenesis at treatment of syndromic craniosynostosis is given in the paper. Key words: syndromic craniosynostosis, craniofacial surgery, operative treatment, cranial deformities, distraction osteogenesis. В последнее время в черепно-челюстно-лицевой хирургии стал широко применяться метод дистракционного остеогенеза (ДО), разработанный нашим соотечественником, доктором Илизаровым в середине ХХ века. Первые сообщения о возможности применения этого метода в черепно-лицевой хирургии были опубликованы в начале 1960-х гг. и касались вмешательств на твердом небе. В 1973 г. Snyder [11] описал применение метода Илизарова при удлинении нижней челюсти у собак. Интерес к применению метода ДО в черепно-лицевой хирургии возникал в последующие 2 десятилетия спорадически, пока в начале 1990-х не появилось сообщение сотрудников Нью-Йоркского университета Constantino и Friedman [7] об использовании методики ДО при закрытии дефекта нижней челюсти у собаки. После этой публикации интерес к методике возрос, и в печати стали появляться сообщения об успешном применении дистракционного остеогенеза на нижней и верхней челюсти, ко-

стях средней зоны лица и костях черепа. Первое сообщение о клиническом применении метода ДО принадлежит McCarthy (1992) [9], который использовал этот метод при лечении пациентов с пороками развития нижней челюсти. В 1995 г. Molinа и Ortiz Monasterio [10] опубликовали работу о применении метода ДО для увеличения нижней челюсти. Cohen (1995) [6] был среди первых, кто применил метод дистракционного остеогенеза в средней зоне лица у пациента с односторонней краниофациальной микросомией. Используемый аппарат был низко-профильным, частично имплантированным дистрактором, установленным после модифицированной остеотомии по Le For III. Sugavara в 1998 г. [12] использовал дистракционные аппараты для постепенной экспансии черепной коробки. Mario J Imola в 2002 г. [8], анализируя использование метода ДО при краниофациальной патологии, выделяет следующие области применения:

ХИРУРГ • 8 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

1. Нижняя зона лица. • Одностороннее выдвижение тела, ветви или угла нижней челюсти при гемифациальной микросомии. • Двустороннее выдвижение тела нижней челюсти при тяжелых формах микрогнатии. Например, у детей с обструкцией дыхательных путей при синдроме Pierre Robin. • Вертикальная дистракция альвеолярного отростка для выравнивания окклюзионной плоскости или для создания пространства для установки дентальных имплантатов. • Горизонтальная дистракция, пересекающая срединную линию, с целью исправления прикуса. 2. Средняя зона лица. • Выдвижение верхней челюсти по типу остеотомии по Le Fort I. • Выдвижение средней зоны по типу остеотомии по Le Fort III. 3. Верхняя зона лица. • Выдвижение фронто-орбитального западения, самостоятельное или в сочетании с выдвижением моноблока средней зоны лица. • Дистракция у пациентов с краниосиностозами, для ремоделирования черепа и постепенного разделения стенозированных костных швов. Также Mario J Imola [8] выделяет основные показания для применения метода ДО: 1. Врожденные заболевания. • Несиндромальные краниосиностозы. Корональные (одно- или двусторонние) и сагиттальный. • Синдромальные краниосиностозы. Синдромы Apert, Crouzon и Pfeiffer. • Расщелины губы и неба. • Гемифациальная микросомия. • Синдром Pierre Robin. 2. Приобретенные заболевания. • Посттравматическая деформация — ретрузия средней зоны лица. • Атрофия альвеолярных отростков при адентии. • Дефекты нижней челюсти, вследствие онкологических заболеваний. В 2003 г. Tetsuji [13] опубликовал статью, в которой изложил принципы трехмерной дистракции черепа на примере пациентов с оксицефалией. Вначале пациентам проводилась остеотомия костного блока, включающего в себя лобную кость и верхнеглазничный край, а также двусторонний

8 • 2012 • ХИРУРГ

костный лоскут в височно-теменной области, ограниченный линей остеотомии в затылочной области. Остеотомия проведена таким образом, чтобы оставить в области сагиттального шва участок с боковыми сторонами, равными 4 см. Костный блок поднимается вверх и выдвигается вперед на 2–3 мм. Спереди остеотомия проводится по линии коронарных швов, в области глабеллы и наружных стенок глазницы. При данной методике автор рекомендует не отделять твердую мозговую оболочку от костного лоскута. После остеотомии были зафиксированы парные дистракторы в области оставленной площадки и в нижних отделах лобной кости. Дистракция была начата на 5-й день после операции со скоростью 1 мм в день и продолжалась в течение нескольких недель (автор не указывает конкретный срок). Период консолидации составил 12–15 недель. В 2005 г. Ueki [14] проводил лечение 15-летнего пациента с синдромом Crouzon при помощи метода ДО. До начала хирургического лечения пациенту была установлена ортодонтическая брекет-система на верхнюю челюсть. Хирургический этап включал в себя остеотомию нижней челюсти по срединной линии и квадроангулярную остеотомию верхней челюсти (на уровне Le Fort I). После иммобилизации верней челюсти была произведена ее остеотомия по срединной линии. Были зафиксированы наружные и интраоральные дистракционные аппараты. Выдвижение верхней челюсти началось сразу после операции со скоростью 0,5 мм утром и вечером (1 мм в сутки). Величина дистакционного выдвижения после 12 дней составила справа — 10,5 мм и слева — 12,5 мм. Расширяющая дистракция верхней и нижней челюсти была начата на 8-й послеоперационный день, со скоростью 0,5 мм утром и вечером (1 мм в сутки). Величина дистрации для верхней и нижней челюсти составила 11 мм. По окончании расширяющей дистракции на верхней челюсти было начато ортодонтическое лечение. По мнению автора, сочетание различных типов дистракции и ортодонтического лечения дает хорошие результаты при лечении пациентов с синдромом Crouzon и позволяет избежать удаления зубов. Arnaud в 2007 г. опубликовал работу, в которой оценивался результат лечения 50 пациентов с двусторонним экзоорбитизмом и фациокраниосиностозами с помощью выдвижения фронто-фациального моноблока методом ДО. Средний возраст пациентов составил 4 г. 9 мес.

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

(от 7 мес. до 14 лет). Скорость дистракции составляла 0,5 мм в день. Период консолидации — 6 месяцев. У 74 % пациентов за время лечения не наблюдалось осложнений. Положительный результат был достигнут у 43 пациентов. Тот же автор — Arnaud (2007 [4]) — опубликовал анализ результатов лечения 36 пациентов с синдромальными краниосиностозами путем выдвижения фронто-фациального моноблока методом ДО. Средний возраст пациента составил 5,2 года (от 7 мес. до 13 лет). У 19 пациентов был диагностирован синдром Crouzon, у 8 — синдром Apert, у 8 — синдром Pfeiffer и у 1 пациента — синдром Shprintzen-Goldberg. Всем 36 пациентам было произведено выдвижение фронто-фациального моноблока методом ДО. Хирургический протокол включал в себя формирование фронтофациального моноблока методом остеотомии и фиксацию двумя парами дистракционных аппаратов (краниальных и височно-скуловых). Дистракция была начата на 5-й послеоперационный день со скоростью 0,3 мм 3 раза в день (всего 0,9 мм в сутки) на краниальных аппаратах и со скоростью 0,5 мм 2 раза в день (всего 1 мм в день) — на височно-скуловых аппаратах. Дистракция на краниальных аппаратах была максимальной — 20 мм. Дистракция на височно-скуловых аппаратах была завершена при получении окклюзионной гиперкоррекции (I класс окклюзии) после 35 дней. Для избегания рецидива аппараты были оставлены на срок 6 месяцев. Анализируя результаты лечения, автор делает вывод, что методика лечения пациентов с синдромальными краниосиностозами путем выдвижения фронто-фациального моноблока, методом ДО актуальна и является мощным инструментом в арсенале черепно-лицевого хирурга. Количество осложнений при данной методике ниже, чем при классическом выдвижении моноблока без использования метода ДО. В 2008 г. Chung [5] описал успешное лечение пациента с синдромом Pfeiffer. У мальчика в возрасте 7 лет было произведено выдвижение моноблока средней зоны лица при помощи 2-х модульных дистракторов внутренней фиксации. Целью лечения было увеличение внутричерепного и внутриглазничных объемов. Дистракция была начата на 7-й день после операции со скоростью 1 мм в день в течение 20 дней. Период консолидации составил 3 месяца. На контрольной рентгенограмме через 12 месяцев со слов автора отмечалось увеличение объема

головного мозга и хорошая остеофикация в местах оперативного вмешательства. Отечественные авторы Ясонов и Лопатин (2010) [3] на основании собственного опыта лечения 26 детей с разными формами синдромальных краниосиностозов выделили три возможных варианта лечения черепно-лицевой деформации. В первом случае проводится одномоментная дистракция костей верхней и средней зон лица, при этом выдвижение верхней и средней зон осуществляется раздельно для достижения наиболее приемлемого в косметическом плане результата. Для этих целей авторы рекомендуют использовать внутритканевые аппараты. По мнению авторов, подобная тактика, главным образом, показана при лечении детей при выраженных дыхательных расстройствах, сочетающихся с внутричерепной гипертензией. Внутритканевые аппараты могут использоваться, начиная с 9 месяцев жизни. Недостатком метода можно считать необходимость второй операции, направленной на удаление аппаратов, и необходимость их длительного ношения в течение 6–9 мес. Второй вариант — это проведение первым этапом краниопластики на первом году жизни, а остеотомия верхней челюсти по Le Fort III и ее дистракция откладываются до 4–5-летнего возраста в зависимости от тяжести дыхательных расстройств. В данном случае авторы рекомендуют использовать наружный дистракционный аппарат. Недостатком метода авторы называют необходимость носить аппарат в течение 4–6 мес. и трудность его использования у детей младше 4 лет из-за малой толщины костей свода черепа. Третий способ заключается в остеотомии верхней челюсти по Le Fort III с ее выдвижением при помощи наружного дистрактора на первом этапе. Вторым этапом в ту же госпитализацию проводится аугментирующая краниопластика и удаление дистрактора без длительного ретенционного периода. Такой подход показан для детей, у которых тяжесть состояния в большей степени объясняется дыхательными расстройствами, тогда как внутричерепная гипертензия не выражена. Как правило, это пациенты старшего возраста, у которых уже произошла компенсация ликвор-динамики. Преимуществом метода, по мнению авторов, является сокращение периода ношения аппаратуры до 1,5 месяцев и сокращение всего периода лечения до 2 месяцев. С 2000 по 2011 гг. в институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко и Московском центре детской

ХИРУРГ • 8 • 2012

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ

челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития — ДГКБ св. Владимира) прооперировано 26 пациентов с краниостенозами с использованием метода ДО. Из них 21 с синдромом, Crouzon и Pfeiffer, 3 — синдромом Apert, 2 — синдромом Pfeiffer. Средний возраст составил 10,4 года (от 2 до 20 лет). Скорость дистракции составила 1 мм в сутки в 4 приема и 0,5 мм в сутки в 2 приема для дистракции костей свода черепа. Ретенционный период составил 3–6 месяцев. Дистракция средней зоны лица была осуществлена в 15 случаях, в 5 случаях дистракция средней зоны лица комбинировалась с фронто-орбитальным выдвижением, в 6 случаях осуществлялась дистракция моноблока. Авторы положительно оценивают результаты лечения (Иванов, Рогинский и соавт., 2012 [2]). На основании анализа различных источников можно сделать вывод, что метод ДО является актуальным при хирургическом лечении синдромальных форм краниосиностозов. К преимуществам метода ДО можно отнести: 1. Меньшую агрессивность и продолжительность операции. 2. Отсутствие внутричерепных мертвых пространств после операции. 3. Низкий риск инфекции. 4. Поддержание васкуляризации костного лоскута от твердой мозговой оболочки. 5. Выполнение одновременной экспансии кожи, что облегчает закрытие раны. 6. Активную экспансию твердой мозговой оболочки и головного мозга. 7. Лучшее качество новообразованной кости. К недостаткам метода можно отнести ограниченную возможность первичного изменения. Большинство черепно-лицевых хирургов рекомендуют начинать дистракцию через 4–5 дней после остеотомии. Скорость дистракции у большинства авторов составляет 1 мм в сутки. Продолжительность дистракции варьирует от 3 до 5 недель, период консолидации как минимум вдвое должен превышать период дистракции. Использование 2-х пар дистракторов позволяет получать одновременное перемещение на двух различных уровнях лица: глазничном и верхнечелюстном. Использование дистракторов у детей до 4-х лет ограничено из-за малой толщины костей черепа. Вопрос о предпочтительном выборе наружных или внутритканевых дистракторов остается на сегодняшний день открытым. Анализ отдаленных

8 • 2012 • ХИРУРГ

результатов хирургического лечения по общепринятым методикам показывает, что больные с синдромальными краниосиностозами составляют особо тяжелую группу. По сравнению с несиндромальными краниосиностозами, у этой группы пациентов часты рецидивы и вторичные поздние пансиностозы (Бельченко В. А. [1]) Частота рецидивов у пациентов с синдромальными краниосиностозами, пролеченных с использованием метода ДО, в сравнении с количеством рецидивов у пациентов, прооперированных без использования метода ДО, на сегодняшний день не освещена в полной мере.

Библиографический список

1. Бельченко В. А. Черепно-лицевая хирургия. Медицинское информационное агентство М., 2006. — С. 124. 2. Иванов А. Л., Рогинский В. В. и соавт. Дистракционный остеогенез в лечении детей с синдромальными краниосиностозами // Мат. II Национального конгресса «Пластическая хирургия». — 2012. 3. Ясонов C. A и Лопатин A.B. Последовательность устранения гипоплазии верхней и средней зон лица у детей с синдромальными краниосиностозами // Тез. II съезда российского ОПРЭХ. 2010. — С. 151–152. 4. Arnaud Eric, Daniel Marchac, Dominique Renier «Reduction of Morbidity of the Frontofacial Monobloc Advancement in Children by the Use of Internal Distraction» Plastic and Reconstrucive Surgery, 2007. — Volume 120, Number 4, 1009–1027. 5. Chung J, Park DH, Yoon SH. «Monoblock craniofacial internal distraction in a child with Pfeiffer syndrome: a case report.» Korean Med Sci. 23 (2):342–6. Apr 2008. 6. Cohen S. R. et al. Distraction osteogenesis of the human craniofacial skeleton: initial experience with a new distraction system // Craniofac Surg: 6: 368–374. 1995. 7. Constantino P. D. & Friedman C. D. Distraction osteogenesis «Applications for mandibular regrowth» Otolaryngol. Clin. North Am., 24:6, 1433–1443, 1991. 8. Imola MJ, Hamlar DD, Thatcher G, et al. The versatility of distraction osteogenesis in craniofacial surgery. Arch Facial Plast Surg; 4 (1):8–19. 2002. 9. McCarthy Lengthening of the human mandibule by gradual distraction // Plast Reconstr Surg: 89: 1–8. 1992. 10. Molina F, Ortiz Monasterio F. Mandibular elongation and remodeling by distraction: a farewell to major Osteotomies. Plast Reconstr Surg; 96:825–42. 1995. 11. Snyder C. C., Levine G. A., Swanson H. M. & Browne E. Z. // J Mandibular lengthening by gradual distraction. Preliminary report. Plastic. Reconstr. Surg., 51:506–8, 1973. 12. Sugavara Y. et al. Gradual cranial vault expansion for the treatment of craniofacial synostosis // Ann. Plast. Surg 40; 554 1998. 13. Tetsuji Uemura et al. Three-Dimensional Cranial Expansion Using Distraction Osteogenesis for oxycephaly // Craniofac Surg 14/1 29–36 2003. 14. Ueki K., Marukawa K., Nakagawa K., Yamamoto E. Multidirectional distraction osteogenesisto r Crouzon syndrome: technical note // Oral Maxillofac. Surg.; 34: 82–84. 2005.

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

УДК 616.151-089-072.1-053.3/.6

Хирургические аспекты лечения детей с хронической иммунной тромбоцитопенической пурпурой Поддубный Игорь Витальевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития; Евстафьева Ирина Ивановна, канд. мед. наук, соискатель кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития, врач-детский хирург Измайловской ДГКБ, эл. почта: wegera@yandex.ru; Свирин Павел Вячеславович, ассистент кафедры онкологии и гематологии пед. ф-та РНИМУ им. Н. И. Пирогова; Донюш Елена Кронидовна, канд. мед. наук, врач-гематолог Измайловской ДГКБ; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (ректор — заслуж. врач РФ Янушевич О. О.); Измайловская детская городская клиническая больница (гл. врач — Жарков А. П.); Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова (и. о. ректора — член-корр. РАМН, проф. Полунина Н. В.) Резюме. Тромбоцитопеническая пурпура — это аутоиммунное заболевание, для которого характерна изолированная тромболитическая тромбоцитопения. Проводимая гематологами консервативная терапия, в состав которой входят гормональные, цитостатические препараты, иммуноглобулины, у части больных не оказывает положительного эффекта. В этом случае показана спленэктомия. В связи с высоким риском интраоперационного кровотечения из-за нарушенного тромбообразования в настоящее время все еще продолжается поиск безопасного метода хирургического вмешательства. Ключевые слова: тромбоцитопеническая пурпура, дети, хирургия, лапароскопия, спленэктомия.

SURGICAL TREATMENT IN CHILDREN WITH CHRONIC IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA Poddubny I. V., Evstafeva I. I., Svirin P. V., Donyush E. K. Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia, Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov, Moscow, Russia Summary. Thrombocytopenic purpura is autoimmune disease for which the isolated thrombolytic thrombocytopenia is characteristic. Conservative therapy with hormones, cytostatics, immunoglobulins not always is effective. In this case the splenectomy should be performed. Due to the high risk of intraoperative bleeding because of the broken blood clot organization we are still looking for a safe method of surgical intervention. Key words: thrombocytopenic purpura, children, surgery, laparoscopy, splenectomy. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — это заболевание, характеризующееся изолированным снижением количества тромбоцитов менее 100х109/л при нормальном или повышенном количестве мегакариоцитов в костном мозге вследствие наличия на поверхности тромбоцитов аутоантител, а также отсутствием данных за системные или инфекционные заболевания [1, 2, 3, 4]. В основе патогенеза ИТП лежит повышенное разрушение нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками ретику-

логистиоцитарной системы (РГС). При этом продолжительность жизни тромбоцитов значительно снижена — от 1–4 часов до нескольких минут (опыты с меченными хромом-51 тромбоцитами). Повышение количества иммуноглобулинов (IgG) на поверхности тромбоцитов и частота деструкции кровяных пластинок при ИТП пропорциональны уровню тромбоцит-ассоциированных IgG (PAIgG). Мишенями для аутоантител являются гликопротеины (Gp) мембраны тромбоцитов Gp IIb/IIIa, Gp Ib/IX и Gp V. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].

ХИРУРГ • 8 • 2012

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Современная классификация рекомендует разделять ИТП у детей на острую (впервые выявленную), хроническую и рецидивирующую. При острой форме количество тромбоцитов нормализуется (>150х109/л) в течение 6 месяцев после постановки диагноза без возникновения рецидивов. При хронической форме тромбоцитопения менее 150х109/л сохраняется более 6 месяцев. При рецидивирующей форме количество тромбоцитов вновь снижается после возврата к нормальному уровню [1, 2, 3, 4, 5, 10, 11]. Истинная заболеваемость не установлена. Учтенная заболеваемость составляет около 1:10000 случаев в год (3-4:10000 случаев в год среди детей до 15 лет). Пик заболеваемости ИТП приходится на возраст от 2 до 8 лет, при этом мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. У детей младше 2-х лет заболевание характеризуется острым началом, тяжелым клиническим течением с развитием глубокой тромбоцитопении менее 20х109/л, плохим ответом на терапию и частой хронизацией процесса — до 30 % случаев. Риск перехода в хроническую форму ИТП у детей также увеличивается при длительности заболевания более 2–4 недель до момента постановки диагноза, количестве тромбоцитов более 50х109/л, возрасте ребенка старше 10 лет и у девочек. В 50–80 % случаев заболевание возникает через 2–3 недели после инфекционного заболевания или иммунизации. Наиболее частой причиной ИТП являются неспецифические инфекции верхних дыхательных путей, приблизительно в 20 % случаев — специфические (коревая краснуха, корь, ветряная оспа, коклюш, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, бактериальные инфекции) [1, 2, 3, 12, 13, 14, 15]. Клинические проявления ИТП зависят от выраженности тромбоцитопении. Кожный геморрагический синдром представлен петехиями, пурпурой и экхимозами, который может быть изолированным или сочетаться с кровотечениями из слизистых оболочек. Кровоточивость появляется при снижении количества тромбоцитов менее 50х109/л. Угроза серьезных кровотечений возникает при глубокой тромбоцитопении менее 30х109/л. В начале заболевания носовые, десневые, желудочно-кишечные и почечные кровотечения обычно не ха-

8 • 2012 • ХИРУРГ

рактерны, редко отмечаются рвота кофейной гущей и мелена. Возможны тяжелые маточные кровотечения. При глубокой тромбоцитопении отмечаются кровоизлияния в сетчатку глаза, редко — кровотечение в среднее ухо, приводящее к снижению слуха. Кровоизлияние в мозг встречается в 1 % случаев при острой ИТП, в 3–5 % — при хронической ИТП. При объективном обследовании у 10–12 % детей, особенно раннего возраста, можно выявить увеличение селезенки. В этом случае дифференциальный диагноз проводят с лейкозом, инфекционным мононуклеозом, системной красной волчанкой, синдромом гиперспленизма. Увеличение лимфатических узлов при ИТП также нехарактерно, но может быть связано с перенесенной вирусной инфекцией. При лабораторном обследовании в периферической крови у больных с ИТП — изолированная тромбоцитопения менее 100х109/л. В пунктате костного мозга, который проводится для исключения других онкогематологических заболеваний, отмечается раздражение мегакариоцитарного ростка, слабая «отшнуровка» тромбоцитов при нормальных эритроидном и миелоидном ростках. Таким образом, лабораторные исследования у больных с тромбоцитопенией включают: • общий анализ крови с мазком и определением количества тромбоцитов, • исследование пунктата костного мозга, • анализ крови на антинуклеарный фактор, анти-ДНК, фракции комплемента С3, С4, антитромбоцитарные антитела, уровень плазменного гликокалицина, • проведение пробы Кумбса (сочетание ИТП с аутоиммунной гемолитической анемией), • определение мочевины, креатинина крови, печеночных проб, • анализ крови на оппортунистические инфекции (ВИЧ, Эпштейн-Барр вирус, парвовирус), • исключение вторичных форм тромбоцитопении. Основными критериями для постановки диагноза ИТП являются: • отсутствие клинических признаков системных и онкогематологических заболеваний,

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

• изолированная тромбоцитопения при нормальном количестве эритроцитов и лейкоцитов, • нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге при нормальных эритроидных и миелоидных элементах, • исключение вторичных форм тромбоцитопении при гиперспленизме, микроангиопатической гемолитической анемии, ДВС-синдроме, лекарственно-индуцированной тромбоцитопении, системной красной волчанке, вирусных инфекциях (Эпштейн-Барр вирус, ВИЧ, парвовирус) [1, 3, 5, 10]. Целью лечения детей с острой формой ИТП является восстановление нормального числа тромбоцитов или повышение числа тромбоцитов до безопасного уровня. В большинстве наблюдений в процессе течения острой формы ИТП нет необходимости назначения медикаментозного лечения. В ряде случаев выраженный геморрагический синдром при острой форме ИТП требует назначения высоких доз внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) и глюкокортикоидных гормонов; в особо тяжелых случаях используется их комбинация. Переливание тромбоконцентрата больным с ИТП должно проводиться только при наличии жизнеугрожающего кровотечения и отсутствии эффекта от ранее проведенной специфической терапии [10, 16, 17, 18]. Лечение детей с хронической ИТП должно быть направлено на обеспечение нормальной соответствующей возрасту психологической, физической и социальной адаптации и сохранение определенного уровня качества жизни. До недавнего времени у пациентов, рефрактерных к медикаментозной терапии, широко применялась спленэктомия. Однако сегодня возможности медикаментозного лечения расширились, в связи с совершенствованием схем терапии и частота спленэктомии снизилась. Анализ данных литературы показывает, что эффективность ретуксимаба у взрослых пациентов составляет от 25 до 75 % (в среднем 60 %), причем нет существенной разницы между спленэктомированными и неспленэктомированными пациентами. Продолжительность эффекта от терапии составляет в среднем 10 месяцев, а в 15–20 % случаев отмечается более длительная ремиссия. Кроме

того, есть данные, что использование ретуксимаба позволяет в течение по крайней мере одного года отсрочить спленэктомию у 40 % пациентов с хронической формой ИТП. Сведений о применении и эффективности ретуксимаба в детской практике у пациентов с ИТП в доступной литературе мы не нашли. В настоящее время для лечения детей с рефрактерной хронической формой ИТП используется даназол [3, 4, 10, 11, 19, 20, 21, 22]. Прогноз у детей с ИТП в целом благоприятен. Спонтанная ремиссия отмечается у 10–30 % детей с ИТП. Однако в последующем у половины пациентов отмечается рецидив заболевания, и им назначают специфическую терапию. Среди пациентов с ИТП, получавших терапию кортикостероидными препаратами, ВВИГ в дебюте заболевания, достижение полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечается у 70–80 % детей [8, 11, 12, 14, 23]. В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, наличия глубокой тромбоцитопении, геморрагического синдрома и угрозы развития, опасных для жизни кровотечений, больным возможно проведение спленэктомии. Вопрос об операции в каждом случае решается индивидуально. Вследствие риска развития после операции генерализованных инфекций, спленэктомия проводится только при: • тяжелой хронической ИТП с наличием жизнеугрожающих кровотечений при отсутствии ответа на медикаментозную терапию; • длительности заболевания больше 12 месяцев, тромбоцитопении менее 10х109/л и кровотечениях в анамнезе; • хронической ИТП с признаками кровоточивости и постоянным уровнем тромбоцитов менее 30х109/л при отсутствии ответа на терапию в течение нескольких лет. Проведение спленэктомии редко требуется в течение 2 лет с момента постановки диагноза, т. к. современные подходы к медикаментозной терапии позволяют эффективно контролировать состояние пациентов, а спонтанное восстановление количества тромбоцитов может наступить в течение первых 4–5 лет. У детей с хронической ИТП случаи спонтанной ремиссии отмечаются в 10–30 % через несколько месяцев или лет после постановки диагноза, у взрослых — в 1 %

ХИРУРГ • 8 • 2012

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

случаев. У ведущих активный образ жизни, часто травмирующихся пациентов спленэктомия может быть проведена и в более ранние сроки [3, 10, 24, 25]. После верификации диагноза и определения показаний к оперативному лечению проводят стандартную схему предоперационного дообследования, в которую включают ультразвуковое сканирование брюшной полости, при необходимости радиоизотопное исследование. Основной целью данного обследования является определение размеров селезенки, выявление добавочных селезенок (15 % случаев). Это является важным с точки зрения профилактики интраоперационных осложнений. Добавочные селезенки могут служить причиной рецидива ИТП [3, 10, 26]. В доступной нам литературе мы не нашли однозначных значений безопасного или опасного уровня тромбоцитов при выполнении оперативных вмешательств. Относительно безопасным считается проведение оперативного вмешательства при уровне тромбоцитов более 50х109/л. Однако встречаются работы, где спленэктомия, выполненная при уровне тромбоцитов менее 30х109/л, не приводила к значимым кровотечениям. Есть описанные случаи интра- и послеоперационных кровотечений у пациентов с количеством тромбоцитов более 50х109/л [24, 25, 26, 27, 28]. При количестве тромбоцитов менее 30х109/л, подготовка к спленэктомии включает в себя применение кортикостероидов, ВВИГ или анти-D Ig. Кортикостероиды назначаются в полной дозе за день до-, в день операции и в течение нескольких дней после ее проведения, т. к. большинство больных имеют надпочечниковую недостаточность вследствие предыдущего их применения. При появлении активного кровотечения непосредственно перед операцией может потребоваться введение метилпреднизолона (солюмедрола) в дозе 500 мг/м2/сутки [3, 10]. В мировой литературе большое внимание уделяется профилактике ранних послеоперационных осложнений, носящих гнойно-септический характер и опасных с точки зрения генерализации процесса у иммунологически компрометированных пациентов. При отсутствии профилактики ранний послеоперационный сепсис встречается у 2–3,5 % больных. Обобщение литературных данных показывает, что лучше других зарекомендовала себя про-

8 • 2012 • ХИРУРГ

филактика антибактериальными препаратами, проводимая однократно непосредственно перед вмешательством. При этом бывает достаточно введения суточной дозы цефалоспоринов первого поколения [3, 25, 26, 27, 28]. Важной частью подготовки больного к оперативному вмешательству является предоперационная вакцинация. В работах многих авторов присутствует полная уверенность в целесообразности назначения антибактериальных препаратов и вакцин как эффективных средств борьбы с ранними и поздними послеоперационными гнойно-септическими осложнениями. Рекомендуется вакцинация от пневмококка, менингококка и гемофильной палочки не позднее, чем за 2 недели до оперативного вмешательства [1, 3, 10, 25, 26]. В настоящее время лапароскопическая хирургия заняла прочные позиции в работе педиатрических хирургических стационаров. Целесообразность применения лапароскопической спленэктомии у детей в настоящее время не вызывает сомнений. Преимущества малоинвазивной техники и экономическая обоснованность вмешательства выводят лапароскопическую спленэктомию в ряд операций «золотого стандарта» [29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36]. У пациентов с ИТП, несмотря на проводимые мероприятия, сохраняется потенциальный риск интраоперационного кровотечения. В связи с минимальным травмирующим воздействием лапароскопический доступ является безусловной альтернативой открытым операциям [33, 34, 35, 36, 37, 38, 39]. Выполнение лапароскопической спленэктомии производится по различным методикам, описанным в ряде отечественных и зарубежных публикаций. Проведение операции требует наличия хорошего обзора в брюшной полости и возможности для свободного манипулирования инструментами. Этапы лапароскопической спленэктомии: • Введение троакаров. Ревизия брюшной полости, удаление добавочных селезенок (при их наличии). • Мобилизация селезенки. • Пересечение сосудистой ножки. • Удаление органа из брюшной полости. • Выполнение симультанных операций, санация брюшной полости, дренирование

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

(по показаниям), ушивание ран [26, 29, 30, 31, 32, 37, 38]. Наиболее часто отечественными и зарубежными авторами для доступа в брюшную полость используются 3 или 4 лапаропорта. Существуют две различные позиции мобилизации селезенки. Согласно первой, выделение селезенки и ее мобилизация начинается с верхних отделов, в частности с пересечения коротких желудочных сосудов. Далее проводится рассечение селезеночнотолстокишечной и селезеночно-почечной связок. Затем обрабатываются сосуды нижнего полюса селезенки. В зависимости от диаметра сосудов, входящих в указанные анатомические образования возможна их биполярная коагуляция, клипирование, пересечение помощи ультразвуковых ножниц или биполярного коагулятора [26, 37, 38, 40, 41, 42]. По завершении указанных выше этапов приступают к скелетированию и пересечению сосудистой ножки. Наиболее часто после полного выделения сосудистой ножки проводят ее пересечение с помощью сшивающего аппарата. При небольшом диаметре сосудов возможно клипирование или лигирование, а также пересечение [26, 37, 38, 42, 43, 44]. Согласно второй, пересечение селезеночноободочной связки и сосудов нижнего полюса выполняется в первую очередь. Дальше, двигаясь снизу вверх, пересекаются селезеночно-почечная и селезеночно-диафрагмальная связки. Некоторые авторы считают такую последовательность действий принципиальной, поскольку пересечение селезеночно-диафрагмальной связки позволяет отвести частично мобилизованную селезенку от желудка и уверенно выделить короткие желудочные сосуды для последующей коагуляции [26, 38]. После полной мобилизации селезенки с пересечением ее ножки приступают к этапу извлечения органа из брюшной полости. Возможно несколько способов экстракции: • Извлечение органа через дополнительный разрез на передней брюшной стенке (минилапаротомия). • Разрушение селезенки морцилятором в свободной брюшной полости с последующим удалением. • Извлечение селезенки в эндоскопическом контейнере — эндомешке.

• Наиболее часто используются первый и последний способы. Морцилирование не нашло широкого применения у больных с гематологической патологией из-за высокого риска рецидива основного заболевания, поскольку оставленные в брюшной полости фрагменты селезеночной ткани имеют тенденцию к регенерации органа [26, 37, 38, 45]. Одним из ранних послеоперационных осложнений у больных с хронической ИТП, по данным ряда авторов, является кровотечение из культи сосудистой ножки, требующее проведения релапароскопии с повторным прошиванием культи сшивающим аппаратом [26, 34, 36]. Реже бывает тромбоз воротной вены [35, 46] или пропущенная во время спленэктомии дополнительная селезенка [35, 45]. Конверсии — переход с лапароскопии на открытую операцию, были связаны с серьезным интра- и послеоперационным кровотечением, удалением дополнительной селезенки, интраабдоминальным спленозом и в связи с техническими проблемами в работе аппаратуры [34, 35, 36, 45]. У больных с хронической формой ИТП лечение считается эффективным, если после проведенной медикаментозной терапии, спленэктомии или эндоваскулярной окклюзии селезенки, отмечается подъем уровня тромбоцитов более 150х109/л, и отсутствуют значимые геморрагические проявления при спокойном образе жизни. Эффективность спленэктомии у детей с хронической формой ИТП, по данным разных авторов, составляет от 75 до 98 % [16, 18, 23, 25, 27, 28, 47, 48, 49]. Возможной альтернативой спленэктомии является эндоваскулярная окклюзия (ЭО) селезенки, проведение которой возможно и у больных с выраженной тромбоцитопенией. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия — представляет собой способ блокады или редукции регионарного кровотока с лечебной целью посредством введения через ангиографический катетер под рентгенологическим контролем различных эмболизирующих веществ и приспособлений. В качестве эмболизирующего материала наиболее часто используют гидрогель сферической или цилиндрической формы, спирали, металлические окклюдеры [50, 51, 52].

ХИРУРГ • 8 • 2012

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Эффективность эндоваскулярной окклюзии селезенки у детей с хронической формой ИТП, по данным различных авторов, составляет от 45 до 90 % [53, 54, 55]. В литературе мы встретили сообщения о побочных эффектах эндоваскулярной окклюзии в виде болевого синдрома, тошноты, рвоты, лихорадки [53, 56]. В литературе описаны следующие осложнения рентгеноэндоваскулярной окклюзии: • Общие и органные токсико-аллергические реакции. • Катетеризационно-технические осложнения. • Окклюзионно-ишемические осложнения [50, 51, 52]. Для достижения стойкой ремиссии необходимо поэтапное выключение 90–95 % паренхимы органа. Иммунологическая реактивность организма после проведения ЭО селезенки сохраняется за счет функционирования 2–5 % селезеночной ткани. Возможно использование проксимальной ЭО селезенки за несколько дней до спленэктомии с целью уменьшения риска операции [3]. Применение предоперационной ЭО селезеночной артерии перед выполнением спленэктомии у детей с хронической ИТП значительно повышает безопасность этапов операции, способствуя уменьшению числа интра- и послеоперационных осложнений [56, 57]. Таким образом, в настоящее время существует возможность относительно безопасного выполнения спленэктомии у детей с хронической ИТП. Это позволяет снизить частоту рецидивов и улучшить качество жизни таких пациентов. Продолжается дискуссия о безопасном уровне тромбоцитов для проведения различных оперативных вмешательств у больных с хронической формой ИТП. В этой связи появляется все больше доказательств, что выполнение оперативных вмешательств с использованием малоинвазивных технологий является перспективным направлением в оптимизации хирургического лечения больных с хронической формой ИТП.

Библиографический список 1. Донюш Е. К., Масчан А. А., Самочатова Е. В. и др. Дифференциальная диагностика и современная тактика терапии идиопатической тромбоцитопе-

8 • 2012 • ХИРУРГ

нической пурпуры у детей. Пособие для врачейгематологов. — М.: НИИДГ, 2001. — С. 38. 2. Меркурьев Д. В. Заболеваемость, возрастная эволюция клинико-лабораторных показателей и лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей. Автореф. дис…. канд. мед. наук. — Пермь, 2007. — С. 23. 3. Педиатрия: национальное руководство в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — С. 426–438. 4. Басистова А. А. Хулуди В. К. Эффективность применения человеческого внутривенного иммуноглобулина при лечении детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Детский Доктор. 2001. — № 2. — С. 20–22. 5. Цымбал И. Н. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей. Лечащий врач. 2000. — № 2. — С. 38–42. 6. Имбах П. Диагноз и лечение хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей // Гематология и трансфузиология. — 1998. — № 3. — С. 27–27. 7. Gernsheimer TB. The pathophysiology of ITP revisited: ineffective thrombopoiesis and the emerging role of thrombopoietin receptor agonists in the management of chronic immune thrombocytopenic purpura. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2008:219–26. 8. Донюш Е. К. Современное состояние вопроса об идиопатической тромбоцитопенической пурпуре у детей // Педиатрия. — 1999. — № 2. — С. 56–77. 9. McMillan R. The pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura. Semin Hematol. 2007 Oct; 44 (4 Suppl 5):S3 — S11. 10. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. М.: Медпрактика-М, 2009. — С. 177–193. 11. Петров В. Ю., Сосков Г. И., Плахута Т. Г., Агеенкова Э. В. Современные представления о патофизиологии и терапии идиопатической тромбоцитопеническойпурпуры//Педиатрия.—2009.— Том 87. — № 4. — С. 125–134. 12. Петров В. Ю., Плахута Т. Г., Сосков Г. И. Вакциноиндуцированная острая тромбоцитопеническая пурпура у детей // Педиатрия. — 2006. — № 6. — С. 8–11. 13. Казакова Л. М., Протасова Т. А., Орлова Н. М., Гараничева Т. П., Хабарова Г. М. Эффективность лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей раннего возраста // Мать и Дитя в Кузбассе. — 2008. — № 3 (34). — С. 36–38. 14. Петров В. Ю., Якунина Л. Н., Плахута Т. Г., Сосков Г. И. Сравнительная характеристика острой тромбоцитопенической пурпуры у детей, ассоциированной с ОРВИ и гриппом // Педиатрия. — 2004. — № 2. — С. 30–36.

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 15. Долгов В. В., Свирин П. В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М.: Триада, 2005: 227. — С. 173–175. 16. Сухоедова Н. Е., Чупрова А. В., Анмут С. Я. Хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей: особенности течения, эффективность лечения. Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2004. — № 3. — С. 78–82. 17. Palaniappan G, Jennings W. Idiopathic thrombocytopenic purpura. Mo Med. 2009 Jan-Feb; 106 (1):69–73. 18. Zawitkowska-Klaczyńska J, Nurzyńska-Flak J, Kattski K, Kowalczyk JR. Outcome of children with idiopathic thrombocytopenic purpura, based on original material. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2004;59 (2):194–7. 19. Летаген С. Гемостаз и геморрагические заболевания. Пер. с англ. М.:Аир-Арт; 2004. С. 32 20. Mueller BU, Bennett CM, Feldman HA, et all. One year follow-up of children and adolescents with chronic immune thrombocytopenic purpura (ITP) treated with rituximab. Pediatr Blood Cancer. 2009 Feb; 52 (2):259–62. 21. Tarantino MD, Bolton-Maggs PH. Update on the management of immune thrombocytopenic purpura in children. Curr Opin Hematol. 2007 Sep; 14 (5):526–34. 22. De Mattia D, Del Vecchio GC, Russo G, De Santis A, et all. Management of chronic childhood immune thrombocytopenic purpura: AIEOP consensus guidelines. Acta Haematol. 2010;123 (2):96–109. 23. Bansal D, Bhamare TA, Trehan A, Ahluwalia J, Varma N, Marwaha RK. Outcome of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in children. Pediatr Blood Cancer. 2010 Mar; 54 (3):403–7. 24. Агеенкова Э. В. Течение, диагностика и лечение острой и хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей. Автореф. дис.…канд. мед. наук. — М., 2000. — С. 22. 25. Aronis S, Platokouki H, Avgeri M, Pergantou H, Keramidas D. Retrospective evaluation of longterm efficacy and safety of splenectomy in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in children. Acta Paediatr. 2004 May; 93 (5):638–42. 26. Толстов К. Н. Лапароскопическая спленэктомия у детей. Дисс… канд. мед. наук. М., 2007. — С. 129. 27. Wang T, Xu M, Ji L, Yang R. Splenectomy for chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in children: a single center study in China. Acta Haematol. 2006;115 (1-2):39–45. 28. Kühne T, Blanchette V, Buchanan GR, Ramenghi U, Donato H, Tamminga RY, Rischewski J, Berchtold W, Imbach P; Intercontinental Childhood ITP Study Group. Splenectomy in children with idiopathic thrombocytopenic purpura: A prospective study of

134 children from the Intercontinental Childhood ITP Study Group. Pediatr Blood Cancer. 2007 Nov; 49 (6):829–34. 29. Пучков К. В., Иванов В. В, Поддубный И. В., Толстов К. Н. Лапароскопическая спленэктомия: хирургическая тактика и технические аспекты. М.: Медпрактика-М, 2007. — С. 51–70. 30. Поддубный И. В., Толстов К. Н., Исаев А. А., Тернавский А. П., Яценко Е. А., Донюш Е. К., Козлов М. Ю., Хамукова О. С. Лапароскопическая спленэктомия у детей // Хирург. — 2007. — № 6. — С. 69–76. 31. Rescorla FJ, West KW, Engum SA, Grosfeld JL. Laparoscopic splenic procedures in children: experience in 231 children. Ann Surg. 2007 Oct; 246 (4):683–7; discussion 687–8. 32. Patkowski D, Chrzan R, Wróbel G, Sokół A, Dobaczewski G, Apoznański W, Zaleska-Dorobisz U, Czernik J. Laparoscopic splenectomy in children: experience in a single institution. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Apr; 17 (2):230–4. 33. Cordera F, Long KH, Nagorney DM, et al. Open versus laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: clinical and economic analysis. Surgery 2003; 134:45–52. 34. Lozano R, Herrera M, Vargas F, Lopez X Laparoscopic versus open splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. Am J Surg 1998; 176:366–369. 35. Tulman S, Holcomb GW, Karamanoukian HL, et al. Pediatr. Laparoscopic Splenectomy. J Pediatr. Surg. 28:689–692, 1993. 36. Blanchette VS, Price V. Childhood chronic immune thrombocytopenic purpura: unresolved issues. J Pediatr. Hematol Oncol. 2003 Dec; 25 Suppl 1: S28–33. 37. Поддубный И. В., Толстов К. Н., Козлов М. Ю., Хамукова О. С. Лапароскопическая спленэктомия у детей с гематологическими заболеваниями // Мат. Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М., 2006. — С. 400–401. 38. Поддубный И. В., Толстов К. Н., Исаев А. А., Тернавский А. П., Яценко Е. А., Донюш Е. К., Козлов М. Ю., Хамукова О. С. Оптимизация техники лапароскопической спленэктомии у детей // Хирургия им. Н. И. Пирогова. — 2007. — № 8. — С. 60–65. 39. Поддубный И. В., Толстов К. Н., Исаев А. А., Яценко Е. А., Донюш Е. К., Козлов М. Ю. Качество жизни детей с гематологическими заболеваниями после лапароскопической спленэктомии // Хирургия им. Н. И. Пирогова. — 2007. — № 7. — С. 41–44. 40. Backus CL; Park AE; Matthews BD; Heniford BT. Mini-laparoscopic splenectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000; 10 (5):259–62.

ХИРУРГ • 8 • 2012

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 41. Romano F, Caprotti R, Franciosi C, De Fina S, Colombo G, Sartori P, Uggeri F. The use of LigaSure during pediatric laparoscopic splenectomy: a preliminary report. Pediatr Surg Int. 2003 Dec; 19 (11):721–4. 42. Romano F, Gelmini R, Caprotti R, Andreotti A, Guaglio M, Franzoni C, Uggeri F, Saviano M. Laparoscopic splenectomy: ligasure versus EndoGIA: a comparative study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Dec; 17 (6):763–7. 43. Berends FJ, Schep N, Cuesta MA, et al. Hematological long-term results of laparoscopic splenectomy for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a case control study. Surg Endosc 2004; 18:766–7. 44. Danielson PD, Shaul DB, Phillips JD, Stein JE, Anderson KD. Technical advances in pediatric laparoscopy have had a beneficial impact on splenectomy. J Pediatr Surg. 2000 Nov; 35 (11):1578–81. 45. Lansdale N, Marven S, Welch J, Vora A, Sprigg A. Intra-abdominal splenosis following laparoscopic splenectomy causing recurrence in a child with chronic immune thrombocytopenic purpura. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Jun; 17 (3):387–90. 46. Oğuzkurt P, Tercan F, Ince E, Ezer SS, Hiçsönmez A. Percutaneous treatment of portal vein thrombosis in a child who has undergone splenectomy. J Pediatr Surg. 2008 Aug; 43 (8):e29–32. 47. Donato H, Picón A, Rapetti MC, Rosso A, Schvartzman G, Drozdowski C, Di Santo JJ. Splenectomy and spontaneous remission in children with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Pediatr Blood Cancer. 2006 Oct 15;47 (5 Suppl):737–9. 48. Ramenghi U, Amendola G, Farinasso L, Giordano P, Loffredo G, Nobili B, Perrotta S, Russo G, Zecca M. Splenectomy in children with chronic ITP: long-term efficacy and relation between its outcome and responses to previous treatments. Pediatr Blood Cancer. 2006 Oct 15;47 (5 Suppl):742–5. 49. Jayabose S, Levendoglu-Tugal O, Ozkaynkak MF, Visintainer P, Sandoval C. Long-term outcome of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in children. J Pediatr Hematol Oncol. 2004 Nov; 26 (11):724–6.

8 • 2012 • ХИРУРГ

50. Поляев Ю. А., Шимановский Н. Л. Новые возможности рентгенодиагностики и рентгенохирургии с контрастным усилением в педиатрической практике // Международный медицинский журнал. — 2005. — № 3. С. 97–105. 51. Поляев Ю. А., Шимановский Н. Л. Преимущества неионного контрастного средства Ультрависта в педиатрической рентгенохирургии и компьютерной томографии // Медицинская визуализация. — 2005. — № 5. — С. 114–128. 52. Поляев Ю. А., Шимановский Н. Л. Современные технологии контрастного усиления при лучевой диагностике и эндоваскулярной хирургии у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — т. 7. — № 4. — С. 85–92. 53. Донюш Е. К., Быкова Л. П., Хаспекова С. Г., Никаноров А. Ю., Бабаев Э. С. Использование эндоваскулярной окклюзии селезенки в лечении детей с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, резистентных к консервативной терапии // Гематология и трансфузиология. — 2001. — Т. 46, № 4. — С. 39–41. 54. Сметанина Н. С., Мыльников А. А., Голенищев А. И., Щенев С. В., Мосин А. В., Гассан Т. А., Гарбузов Р. В., Поляев Ю. А. Эндоваскулярная окклюзия селезенки у больных наследственной сфероцитарной гемолитической анемией и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой // Гематология и трансфузиология. — 2008. — № 1. — С. 5–11. 55. Поляев Ю. А., Гарбузов Р. В., Мыльников А. А., Голенищев А. И., Мосин А. В., Гассан Т. А., Каримов И. В. Малоинвазивные методы лечения патологии селезенки у детей // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2009. — Т. 3. — № 1. — С. 29–41. 56. Takahashi T, Arima Y, Yokomuro S, Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, Kawano Y, Mizuguchi Y, Shimizu T, Akimaru K, Tajiri T. Splenic artery embolization before laparoscopic splenectomy in children. Surg Endosc. 2005 Oct; 19 (10):1345–8. 57. Лурье В. Н. Обоснование применения хирургического лазера и электрохирургического блока «LigaSure» на этапах лапароскопической спленэктомии // Новости хирургии. — 2008. — Т. 16. — № 2. — С. 39–45.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

УДК 616.314-77-056.3-02-099-084:615.46

Исследование токсичности при непереносимости материалов зубных протезов. Состояние проблемы, предварительные исследования и гипотезы Неустроев Герман Вениаминович, д-р мед. наук, проф. кафедры патологической физиологии; Малый Александр Юрьевич, д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской ортопедической стоматологии; Малышев Игорь Юрьевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой патологической физиологии; Джириков Юрий Аскерович, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии; Чикина Наталья Андреевна, д-р мед. наук, проф. кафедры патологической физиологии; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (ректор — заслуженный врач РФ, проф. Янушевич О. О.) Резюме. Эффективность лечения пациентов с непереносимостью материалов зубных протезов (НМЗП) зависит от понимания механизмов развития данного патологического процесса. Токсико-аллергическая гипотеза НМЗП, предлагаемая в статье, удовлетворяет разнообразным клиническим проявлениям этого патологического процесса и открывает пути для поиска новых методов его лечения. Ключевые слова: непереносимость материалов зубных протезов, токсичность, токсико-аллергическая гипотеза.

TOXICITY STUDY IN CASE OF INTOLERANCE OF DENTURES’ MATERIALS. STATE OF THE PROBLEM, PRELIMINARY RESEARCH AND HYPOTHESES Neustroev G. V., Maly A. Yu., Malushev I. Yu., Dzhirikov Yu. A., Chikina N. A. Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia Summary. The effectiveness of the treatment for patients with intolerance of dentures’ materials depends on the understanding the mechanisms of this pathological process. It has been established that the leading role in the immunopathological processes belongs to allergic reaction which can mean both immediate and delayed hypersensitivity. Key words: intolerance of dentures’ materials, toxicity, toxico-allergic reaction.

Введение Эффективность лечения больных с непереносимостью материалов зубных протезов (НМЗП) зависит от понимания механизмов развития данного патологического процесса. Анализ работ по этой проблеме позволяет считать, что ведущее значение в НМЗП имеют иммунопатологические процессы, в частности, аллергические, которые могут развиваться по механизму немед-

ленной или замедленной гиперчувствительности [2, 3, 11]. Другая гипотеза связывает развитие НМЗП со срывом зависящей от состояния иммунной системы организма оральной толерантности, которая сопровождается развитием аллергоподобных реакций [7]. Большое значение в механизме их возникновения отводится гистамину. В связи с этим предприняты попытки разработки новых

ХИРУРГ • 8 • 2012

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

методов лечения аллергонепереносимости зубопротезных материалов (ЗПМ) — гистаминотерапии [7]. Перечисленные гипотезы сыграли свою роль в понимании отдельных звеньев патогенеза НМЗП, однако их общий недостаток состоит в том, что они учитывают значение только иммунной системы в развитии непереносимости, а между тем проблема выходит за ее рамки. Такой вывод подтверждает практика: 1) ненадежность аллергопроб при подборе пациенту ЗПМ, т. к. при этом отмечаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты; 2) гистаминотерапия, несмотря на всю ее привлекательность, не получила широкого практического распространения. Все это требует новых подходов (гипотез) в отношении понимания механизмов развития НМЗП, а также ее диагностики и лечения.

Материал и методика Обследованы 5 пациентов (женщин) в возрасте 55–65 лет с НМЗП в фазу обострения процесса, контрольные пациенты обоего пола в возрасте 20–25 лет (n=15) (без зубных протезов) и контрольные пациенты в возрасте 55–75 лет (n=3) (без клинических проявлений НМЗП). У всех пациентов проводили: 1. Цитологические исследования смывов ротовой полости физиологическим раствором в объеме 10 мл по стандартной методике, включающей центрифугирование, приготовление из осадка мазков, их фиксацию и окраску [9, 10]. 2. Тестирование на токсичность слюны. В качестве тест-системы использованы отмытые от плазменных белков эритроциты [8]. О степени токсичности слюны судили по величине оптической плотности гемолизатов, которую определяли спек-

трофотометрически на спектрофотометре «РD-303» при длине волны 540 нм. 3. Психофизиологическое обследование для выявления типа высшей нервной деятельности (ВНД) и типа вегетативной нервной системы (ВНС). 4. Набор тестовых заданий изложен ранее [8].

Результаты и обсуждение Проведенные исследования позволяют высказаться в пользу «токсико-аллергической» гипотезы развития НМЗП, согласно которой первичной реакцией в патогенезе НМЗП является взаимодействие вредных чужеродных веществ зубопротезных материалов с барьерными эпителиальными клетками слизистой оболочки полости рта. Дальнейшее течение патологического процесса чаще происходит по токсикологическому варианту с повреждением пролиферирующих и дифференцирующихся клеток. В случае дефицита защитных АТ слизистой полости рта, основной вариант течения патологического процесса дополняется аллергическим. Если имеет место дефицит дендритных клеток или Т-лимфоцитов регуляторов, то наблюдается срыв оральной толерантности, и развиваются аллергоподобные реакции. Высказанная гипотеза охватывает все разновидности НМЗП и опирается на следующие факты: 1) у всех исследованных больных с непереносимостью протезов (НП) (в 100 % случаев) отмечалась повышенная токсичность слюны (табл. 1); 2) токсический фактор в отличие от аллергического имеет дозовую зависимость. Из таблицы 1 видно, что при более выраженной токсичности отмечается больше клинических проявлений; 3) доля аллергических реакций при НП незначительна. Если бы аллергический

Таблица 1 Оптическая плотность (о.п. в усл. ед.) гемолизата у больных НП (в % к контролю) и выраженность клинических проявлений (к.п. в «+») Показатель

Больной № 1

О.п.

300

150

140

115

127

К.п.

+++

Примечание: О.п. в контроле принята за 100%

8 • 2012 • ХИРУРГ

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

процесс имел ведущее значение, то это обязательно проявлялось бы морфологически и сопровождалось увеличением в слизистой оболочке ротовой полости таких клеток, как макрофаги, моноциты, лимфоциты, эозинофилы, плазматические клетки. Однако в мазках смывов ротовой полости у исследованных больных НП доминировали нейтрофилы (палочко- и сегментоядерные), что указывало на местное обострение воспалительного процесса. И только у одного больного отмечалось небольшое увеличение эозинофилов. Формально можно говорить о том, что доля аллергических реакций составляет 20 %, т. о. только в редких случаях местная реакция при НП бывает нейтрофильно-эозинофильной; 4) действие токсинов вызывает изменение структуры клеток. При анализе мазков видно, что нейтрофилы имеют сморщенный вид и с трудом распознаются в мазках смывов ротовой полости. Кроме того, отмечается изменение структуры интерфазных эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта, появляются в повышенном количестве клетки с картиной ядра, напоминающей раннюю профазу. Так, например, у одной больной при анализе 15 полей зрения (увеличение 15х20) обнаружено 76 таких клеток, а в контроле при анализе 10 полей — 7 клеток. Подобные клетки «повреждения» наблюдаются при действии протаминов, аргинина, кальция, магния, рН среды [1] и, по-видимому, относятся к одной из стандартных реакций клетки на избыточное действие разных факторов [13]. Представления о ведущей роли токсических факторов в развитии НП позволяют предложить новые подходы к их терапии: 1) т. к. токсические факторы действуют по принципу «доза-эффект», необходимо уменьшить их концентрацию в ротовой полости, например, периодическими полосканиями полости рта; 2) использовать адсорбенты, которые позволят предупредить взаимодействие токсинов с барьерными клетками слизистой оболочки полости рта; 3) уменьшить поступление токсинов из ЗПМ, например, за счет периодического покрытия их индифферентными материалами.

Итак, уменьшение концентрации токсина в ротовой полости, блокирование его связи с клетками и препятствие освобождения из ЗПМ может временно снизить токсический эффект и увеличить сроки адаптации клеток к чужеродному материалу. Если токсический фактор в развитии патологического процесса при НП имеет существенное значение, то положительный эффект от этих мероприятий должен иметь место. Однако это будет не всегда. Дело в том, что токсины, действуя на клетки, образуют 3 типа связей: 1) ковалентные, 2) Ван-дер-Ваальсовы, 3) ионные, водородные. Первые связи очень прочные, и разорвать их трудно [5]. В этом случае антитоксические меры будут не эффективны. В остальных случаях положительный результат весьма вероятен. Примером эффективной детоксикации от действия биологически активных веществ (БАВ) служат следующие опыты: если тонкую кишку морской свинки положить в раствор гистамина, то он будет активно сокращаться, а если его отмыть, то сокращение прекращается, т. к. сила связи между гистамином и клетками развивается по 2 или 3 типу и является непрочной. Итак, представления о том, что первичной реакцией в патологическом процессе при НП является токсическая, позволяет наметить новые подходы в разработке проблемы НМЗП, включая понимание ранних механизмов развития НП, ее диагностики и лечения. Среди этих исследований наибольшее значение имеет изучение природы токсинов. В некоторых случаях морфологический анализ смывов ротовой полости позволяет это сделать. У одного из обследованных пациентов было обнаружено большое скопление микробов не только на клетках слизистой оболочки, но и в межклеточных промежутках. Это указывает на избыточную колонизацию микробами слизистой оболочки и дополнительную местную интоксикацию. В данном случае проведение детоксикации за счет антибактериальной терапии оправдано. Не исключено значительное ослабление при этом клинической симптоматики. Конечно, необходимо разобраться в источниках микробной токсичности, которая может быть обусловлена как местными факторами (зубной налет), так и общими (сахарный диабет). Однако этот анализ выходит за пределы задач настоящего исследования.

ХИРУРГ • 8 • 2012

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Таблица 2 Высота клеточного столбика (мм) в смывах ротовой полости больных НП («оральный гематокрит») № пациента

гематокрит

Примечание: в контроле величина «гематокрита» равна 0,5-2

Группы Больные Контроль

Таблица 3 Цитограмма смыва ротовой полости у больных НП Вид клеток (%) Кол-во Промежу- Промежу- Поверхностные Базальноклеток точные точные «пикнотичЧешуйки парабазальные молодые зрелые ные» 246 0,5 42 54 3 0,5 301 2 11 48 35,7 3,3

Схема. Последовательность событий при развитии НП В остальных 4-х случаях основным источником токсинов, по-видимому, является ЗПМ. Для выявления их природы необходимы другие методические подходы, например, хроматографические методы. Независимо от природы и источников, освобождающихся в ротовую полость токсинов, они будут действовать не только на клетки слизистой оболочки полости рта, но и межклеточные промежутки, ослабляя их связи и увеличивая количество клеток в смывах ротовой полости. Чтобы обнаружить это, необходимо полученные смывы центрифугировать в 10 мл пробирках с зауженной нижней частью при 1000 об/мин и определить гематокрит. Выявлено увеличение этой величины у больных НП (табл. 2). Кроме того, действие токсинов ротовой полости на слизистую оболочку выражалось в изменении ее «клеточной формулы». В цитограммах испытуемых мы выделяли следующие типы клеток: 1) чешуйки (клетки без ядер), 2) зрелые эпителиальные клетки с маленьким плотным пикнотичным ядром (поверхностные пикнотич-

8 • 2012 • ХИРУРГ

ные клетки), 3) промежуточные эпителиальные зрелые клетки с небольшим ядром (в 2–3 раза больше пикнотичных ядер), 4) промежуточные молодые клетки с большим ядром (в 4 и более раз больше пикнотичных ядер, иногда с присутствием 1–2 ядрышек), 5) базальные и парабазальные. Описание клеток приводится в литературе [9, 10]. В таблице 3 отражена цитограмма больного НП, которая указывает на сдвиг формулы «влево» в сторону молодых клеток. Этот сдвиг, скорее всего, вызван блокадой пролиферирующих клеток, наиболее чувствительных к действию токсических факторов. Суммируя полученные данные, последовательность событий, происходящих при развитии НП, может быть представлена следующим образом (схема). На этом фоне чувствительность рецепторных клеток к действию медиаторов воспаления увеличивается, что и проявляется в развитии симптомов НП. В литературе высказываются мнения, что на повышение чувствительности клеток

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Таблица 4 Распределение больных НП по типу высшей нервной деятельности Тип ВНД Кол-во больных (n-5)

флегматик

меланхолик

холерик

сангвиник

1 Таблица 5

Реактивная и личностная тревожность у больных НП в баллах Вид тревожности

Пациенты (№) 1

Реактивная

Личностная

Примечание: показатели тревожности в контроле < 30 баллов

при НП могут влиять тип высшей нервной деятельности, вегетативная нервная система, гормоны [2]. Поэтому было проведено психофизиологическое обследование пациентов. Обнаружено, что НП почти в одинаковой степени встречается у людей с разным типом высшей нервной деятельности (табл. 4), и, следовательно, тип личности не имеет существенного значения в развитии НП. С другой стороны, у всех испытуемых отмечалось повышение как реактивной, так и личностной тревожности, что косвенно указывает на гиперсимпатикотонию (табл. 5). Наши наблюдения указывают также на то, что НП развивается у женщин пожилого возраста, находящихся в постменопаузе, у которых уровень половых гормонов (эстрогена) снижен. Все эти данные дают основание для формулирования 2-й гипотезы, суть которой состоит в том, что развитие НП протекает на фоне повышенной активности СНС и сниженной гормональной (эстрогенной) активности. Известно, что избыток катехоламинов способен влиять на микроциркуляцию, секрецию слюнных желез, проницаемость клеточных мембран, поступление Са2+ в клетки, дегрануляцию тучных клеток, а недостаток эстрогенов тормозит пролиферацию клеток слизистых оболочек и кальциевый обмен [6, 12]. Все эти эффекты биологически активных веществ могут усугублять течение НП. Не исключено, что воздействуя на вегетативную и гормональную системы, можно ослабить клинические проявления НП.

Примеры успешной регуляторной терапии известны: женщинам пожилого возраста с повышенной склонностью к переломам костей (снижение концентрации Са2+ в крови) профилактически успешно назначают эстрогены. Помимо антитоксической и регуляторной терапии для патогенетического лечения больных НП может быть использована рецепторная терапия. Как известно, в возникновении различных ощущений принимают участие 3 звена соответствующих анализаторов: рецепторное, проводниковое, центральное, где и формируется окончательное чувство (жжение, зуд, боль и т. п.). Воздействуя седативными и психотропными препаратами на 3-е звено анализатора, удается уменьшить «неприятные ощущения» при НП [7]. Однако такое лечение эффективно только на ранних стадиях развития процесса. Не исключено, что более успешной может оказаться терапия, направленная на первичное (рецепторное) звено анализатора. По аналогии с вестибулярным, слуховым, вкусовым анализаторами в качестве рецепторов слизистой оболочки полости рта при НП, по-видимому, выступают не нервные окончания, а комплекс «клетка слизистой оболочки + нервное окончание». На роль рецепторной клетки, скорее всего, будут претендовать камбиальные клетки слизистой оболочки: базально-парабазальные или молодые промежуточные с большим ядром и ядрышками. Эти клетки, как следует из наших исследований (см. табл. 3), являются мишенью для токсических факторов. Стандартной ранней

ХИРУРГ • 8 • 2012

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

реакцией клеток на повреждение является ее гипополяризация, уменьшение МП. В таком состоянии чувствительность клеток возрастает даже к действию индифферентных раздражителей. Чтобы снизить гиперчувствительность рецепторов, необходимо подействовать на их ионные каналы и вызвать в клетках состояние гиперполяризации. Этого можно достигнуть, блокируя, например, кальциевые и открывая хлорные каналы. Аналогично к увеличению МП могут приводить также холинэргическая стимуляция или действие некоторых биологически активных веществ (ГАМК и др.). Другой путь к развитию гиперполяризации состоит в том, чтобы повлиять на процессы пролиферации и дифференцировки клеток слизистой оболочки полости рта, перевести клетки в дифференцированное состояние, при котором чувствительность снижается. С этой целью можно включать в программу лечения индукторы дифференцировки — эстрогены, фолиевую кислоту, ретиноидные кислоты. Перечисленные вещества (блокаторы каналов и индукторы дифференцировки) могли бы вводиться в зубные пасты, подобно фтору, и использоваться больными.

Заключение Итак, первичной стадией в развитии патологического процесса НП является токсическая, в ряде случаев она приобретает токсико-аллергический характер. Токсины, независимо от природы, повреждают в первую очередь клетки слизистой оболочки и их межклеточные контакты. Развитие непереносимости протекает на фоне гипертоксичности слюны, гиперсимпатикотонии и уменьшения активности эстрогенов. Предполагается, что воздействуя на рецепторные (молодые) клетки слизистой оболочки полости рта блокаторами ионных каналов и индукторами дифференцировки, можно снизить

8 • 2012 • ХИРУРГ

чувствительность клеток слизистой оболочки полости рта и клинические проявления действия ЗПМ, а также способствовать адаптации ее к новым условиям среды в связи с протезированием. Предлагаемая токсико-аллергическая гипотеза НМЗП удовлетворяет разнообразным клиническим проявлениям этого патологического процесса и открывает пути для поиска новых методов его лечения.

Библиографический список

1. Алов И. А. Цитофизиология и патология митоза, М.: Мед., 1972. 2. Воложин А. И., Сашкина Т. И., Жолудев С. Е. и др. Аллергия и другие виды непереносимости в стоматологии. М.: ММСИ, 1994. 3. Дубова Л. В. Иммуномодулирующее действие стоматологических материалов. М., Авт. дисс… д. м. н., 2010. 4. Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов. М.: Экспо, 2008. 5. Кеттайл В. М., Арки Р. А. Патофизиология эндокринной системы. СПб-М.: Бином, 2001. 6. Кукин П. П., Пономарев Н. Л., Таранцева К. Р. и др. Основы токсикологии. М.: Высшая шк., 2008. 7. Лебедев К. А., Митронин А. В., Понякина И. Д. Непереносимость зубных материалов. М.: Либроком, 2010. 8. Неустроев Г. В., Чикина Н. А. Патофизиология пищеварительной системы. М.: МГМСУ, 2010. 9. Петрова А. С. Цитологическая диагностика опухолей и предопухолевых процессов. М.: Мед., 1985. 10. Шиллер-Волкова Н. Н., Никитина Н. И., Агамова К. А., Брин М. А. Атлас. Цитологическая диагностика злокачественных новообразований. М.: Мед., 1964. 11. Bezzon O. L. Allergic sensitivity to several base metals: a clinical report // J Prosthet Dent. 1993 Mar; 69 (3) 243–4. 12. Zhang B., Li Y., Zhou Q., Ding Y. Estrogen deficiency leads to impaired osteogenic differentiation of periodontal ligament stem cells in rats // Tohoku J Exp. Med. 2011; 223 (3): 177–86. 13. Сarbone G., Parmiani G. Nonimmunogenic sarcomas induced by 3-methylcholanthrene treatment of murine fibroblasts in diffusion chambers // J Natl Cancer Inst. 1975 N. 55 (50): 1195–1197.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

УДК 616.717.63-001.5-089.23:615.465

Метод лечения перелома локтевого отростка штифтом с блокированием Федоров Сергей Евгеньевич, заведующий отделением травматологии ГКБ № 54, эл. почта: sef 1972@ mail.ru; Ярыгин Николай Владимирович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения; Нахаев Виктор Иванович, д-р мед. наук, проф., гл. врач ГКБ № 54; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (ректор — заслуж. врач РФ, проф. Янушевич О. О.), Городская клиническая больница № 54 ДЗМ г. Москвы Резюме. Перелом локтевого отростка составляет от 15 до 36 % среди всех внутрисуставных переломов. Несмотря на многочисленные способы консервативного и оперативного лечения, не всегда удается восстановить функцию локтевого сустава. Нами разработан метод фиксации перелома локтевого отростка четырехгранным блокируемым штифтом. За время с 2011 по 2012 г. выполнено 28 таких операций. По статистическим данным процент ранних и поздних осложнений снизился до 7,1 %, что значительно ниже, чем при других способах лечения данной категории переломов. Ключевые слова: локтевой отросток, перелом локтевого отростка, консервативное и оперативное лечение перелома, остеосинтез перелома по Веберу, ошибки оперативного лечения, четырехгранный блокируемый штифт.

THE METHOD OF OLECRANON FRACTURE TREATMENT USING THE INTERLOCKED NAIL Fyodorov S. E., Yarugin N. V., Nakhaev V. I. Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia, City Clinical Hospital № 54, Moscow, Russia Summary. Olecranon fractures make 15–36 % among all the infraarticular fractures. In spite of the numerous methods of conservative and operative treatment in some cases it is difficult to restore elbow joint function. We have developed the method of olecranon fracture fixation with the use of quadrangular interlocked nail. Since 2011 till the beginning of the 2012 we have performed 28 operations of such a type. According to statistics, the percentage of early and late epiphenomena has been reduced to 7,1 %, and this number is much lower comparing with other treatment methods of these fractures. Key words: olecranon, olecranon fracture, conservative treatment and surgery of a bone fracture, osteosynthesis Weber, surgical errors, quadrangular interlocked nail.

Введение Актуальность темы определяется высокой частотой и сложностью анатомического строения и лечения внутрисуставных повреждений локтевого сустава, которые наблюдаются преимущественно у лиц трудоспособного возраста. Переломы проксимального отдела костей предплечья составляют от 1,6 до 3,8 % всех переломов скелета, а переломы локтевого отростка составляют от 15 до 36 % среди всех внутрисуставных переломов.

Несмотря на многочисленные способы консервативного и оперативного лечения и хорошие анатомические, рентгенологические результаты, в отдаленные сроки возникают проблемы, связанные с восстановлением функции локтевого сустава. Неудовлетворительные исходы как консервативного, так и оперативного методов лечения достигают 12,5–27 %, а 20 % пациентов от общего числа повреждений локтевого сустава остаются инвалидами.

ХИРУРГ • 8 • 2012

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Количество ошибок и неудовлетворительных исходов лечения переломов локтевого отростка достигает 29–63 %. Консервативные способы лечения не всегда могут обеспечить устранение смещения костных фрагментов перелома, сохранить ранние движения в локтевом суставе. Нередки вторичные смещения, удлиняющие сроки лечения. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения перелома локтевого отростка связаны со сложностью удержания сравнительно небольших по размеру костных фрагментов в правильном положении до конца сращения, чрезмерной травматизацией параартикулярных тканей, нарушением микроциркуляции в зоне перелома, реакцией мягкотканных элементов сустава на механическое раздражение хирургическими инструментами и металлическими фиксаторами. Гипсовая иммобилизация после операций с применением традиционных фиксаторов значительно удлиняет сроки лечения. Дальнейшее развитие хирургии внутрисуставных повреждений связано с внедрением малоинвазивных и функциональных методов лечения пациентов, которые позволили бы создать условия для оптимизации процессов консолидации переломов и течения естественных биологических реакций организма с целью сохранения активных движений в суставе, снижения инвалидизации больных. Поэтому в настоящее время особое внимание уделено поиску новых оперативных способов лечения переломов локтевого отростка. Цель настоящей работы: сравнить результаты традиционных методов оперативного и консервативного лечения больных с переломом локтевого отростка с альтернативным методом оперативного лечения с использованием четырехгранного блокируемого штифта.

Материал и методы Работа выполнена на кафедре медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ им. А. И. Евдокимова на базе травматологического отделения городской клинической больницы № 54 ДЗМ. Клинические наблюдения основаны на изучении лечения 157 больных, что составило 1,6 % от общего числа стационарных больных травматологического отделения. Возраст пациентов колебался в пределах от 16 до 85 лет; период наблюдения с 2006 по 2011 гг. Мужчин больных было 90 (57,7 %), женщин — 67 (42,3 %) (табл. 1). Большинство пациентов (107–67,8 %) составили лица трудоспособного возраста (табл. 1). Пациентов с открытыми переломами было 8, что составило 5,1 %. В зависимости от методов лечения все больные были условно разделены на три клинические группы (табл. 2). К первой группе (35 чел.) отнесены пострадавшие с закрытыми и открытыми переломами локтевого отростка, которым успешно проведена репозиция или пациенты, которым невозможно было провести оперативное лечение из-за отягощенного соматического статуса. Вторую группу (94 чел.) составили пациенты с закрытыми (90 чел., 95,7 %) и открытыми (4 чел., 4,3 %) со смещением отломков, которым производилась открытая или закрытая репозиция с остеосинтезом отломков традиционными способом. Третья, основная, группа (28 чел.) — это больные с открытыми (4–16,7 %) и закрытыми (24–83,3 %) повреждениями, которым осуществлялся закрытый интрамедуллярный блокируемый остеосинтез четырехгранным штифтом. Из 28 пациентов: 21 (75,0 %) оказана помощь в первые 3–5 часов после получения травмы. Таблица 1

Пол Мужчины Женщины Всего %

8 • 2012 • ХИРУРГ

Распределение больных по полу и возрасту Возраст 15–20 21–30 31–40 41–50 51–60 12 15 21 19 14 8 10 12 18 13 20 25 33 37 27 12.7 16 21 23.6 17,2

61–85 9 6 15 9.5

Всего 90 67 157 100

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Распределение больных в группах в зависимости от характера перелома по классификации Колтона представлено в таблице 2. Как видно из таблицы 2, оперативное лечение блокируемым штифтом возможно выполнить практически всем больным с переломом локтевого отростка. Исключения составляют переломы типа 1А, когда технически операцию штифтом выполнить невозможно. Проводили, как правило, лавсанопластику, либо перелом фиксировали проволочным серкляжом. От общего числа переломов локтевого отростка за анализируемый период, переломы типа 1А составили 7 % (11 чел.). Таким образом, 93 % больных с переломом локтевого отростка могут быть оперированы по новой методике блокируемым штифтом. Традиционное оперативное лечение предполагает при первом типе перелома использовать интрамедуллярную компрессию винтом или лавсановый серкляж, при втором типе — проволочный серкляж по Веберу-Мюллеру, при третьем типе — остеосинтез локтевого отростка компрессирующей пластиной и винта-

Оставшихся 7 (25,0 %) пациентов оперировали через 3–5 дней с момента поступления в стационар. Это были пожилые пациенты с наличием различной соматической патологии, требующей предоперационной коррекции. Для диагностики и лечения чаще других используется биомеханическая классификация переломов локтевого отростка Колтона. Она основана на разделении локтевого отростка на три части. Первый тип — перелом на уровне верхушки локтевого отростка. Предлагается разделить этот тип на 2 подтипа, в зависимости от метода лечения: А — размер отломка менее 10 мм и В — размер отломка более 1 мм. Второй тип — середина полулунной вырезки и третий — перелом около венечного отростка на уровне дистального отдела вырезки с вывихом или без вывиха головки лучевой кости. Мы бы добавили в классификацию четвертый тип — это оскольчатый перелом локтевого отростка с отрывом венечного отростка и распространением перелома на метадиафиз локтевой кости. Такой перелом нередко сочетается с переломом или/и вывихом головки лучевой кости.

Таблица 2 Локализация, характер и методы лечения перелома локтевого отростка №

Группы Локализация

закр.

III

откр. закр. откр. закр.

откр.

Всего

Классификация Колтона (дополненная) 1

Тип 1А — перелом верхушки локтевого отростка (менее 10 мм)

—

Тип 1В — перелом верхушки локтевого отростка (более 10 мм)

—

Тип 2 — перелом середины полулунной вырезки локтевого отростка

—

Тип 3 — перелом дистального отдела полулунной вырезки локтевого отростка

—

Тип 4 — оскольчатый перелом локтевого отростка с переходом на метадиафиз локтевой кости

—

Всего

157

Итого

ХИРУРГ • 8 • 2012

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ми, при четвертом типе — остеосинтез пластиОписание техники операции — остеосинтез нами с угловой стабильностью, либо в аппарате перелома локтевого отростка блокируемым Илизарова. штифтом Нами изобретен способ фиксации перелома локтевого отростка интрамедуллярным блокируемым четырехгранным штифтом. По выполненным сотрудниками кафедры и отделения травматологии ГКБ № 54 чертежам инженеры-конструкторы НПО «ДЕОСТ» изготовили Рис. 1. Подготовка канала в локтевой кости для имплантации четырехгранного фиксаторы трех типоразмеров и инструменты блокируемого штифта для выполнения остеосинтеза (рис. 1–6). Авторами статьи получен патент на полезную модель № 105154 — устройство для остеосинтеза при переломах локтевого отростка. Приоритет полезной модели 21 января 2011 года. Техника выполнения операции настолько проста в исполнении, что может быть использована в любых травматологических, хирургических отде- Рис. 2. Введение штифта на ранее собранном лениях стационаров. Г-образном направителе Блокируемые штифты выпускаются 3 размеров: L=55 мм (используется при переломах локтевого отростка по нашей классификации — тип 1В), 70 мм (тип 2 и тип 3) и 85 мм (тип 4). В поперечном сечении штифт имеет ромбовидную форму: поперечный размер — 5,0 мм, продольный — 5,5 мм. Блокируемые отверстия в штифте четко соответствуют отверстиям Рис. 3. Г-образный направитель имеет четыре отверстия для штифтов разной длины в Г-образном направителе. Выбор 2 отверстий из 4-х в Г-образном направителе осуществляется по несложной схеме, изложенной ранее в описании хода операции. Для упрощения заведения штифта он выполнен гладким с заостренным дистальным концом. Ромбовидная форма за счет «врезания лопастей» в спонгиозную часть локтевого отростка предотвращает ротационное смещение проксимального отломка в момент начала ранних движений в локтевом суставе. Компрес- Рис. 4. Четкое попадание сверла по направителю в отверстие в 4-гранном штифте. сионный винт-заглушка во время его установки Подготовка канала в локтевой кости для придает дополнительное небольшое сближение блокируемого винта отломков в завершающей фазе операции и стабилизирует отломок локтевого отростка от краниального смещения в последующем реабилитационном периоде до момента консолидации.

Обсуждение результатов Анализируя осложнения в первых двух группах больных (табл. 3), нами установлено, что их основными причинами были ошибки лечения: неправильно выбранная тактика, многократные попытки закрытой репозиции пере-

8 • 2012 • ХИРУРГ

Рис. 5. Варианты монокортикального и бикортикального блокирования 4-гранного стержня

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Рис. 6. Установка компрессионного винта-заглушки Таблица 3 Характер осложнений больных с переломом локтевого отростка в зависимости от метода лечения 1

Характер осложнений n

2 %

I. Ранние осложнения 1. Сдавление мягких тканей гипсовой повязкой и образование фликтен

2,86

—

2. Контрактура

—

2,11

—

3. Рецидив смещения

5,7

3,2

—

4. Излом металлофиксаторов

—

3,2

3,57

5. Нагноение мягких тканей

5.7

3,2

—

6. Гнойный артрит

—

1,06

—

II. Поздние осложнения 1. Контрактура

8,57

7,45

3,57

2. Деформирующий артроз

5,7

4,3

—

3. Параартикулярные оссификаты

—

3,2

—

4. Остеомиелит

—

1,06

—

5. Излом металлофиксаторов

—

1,06

—

6. Невропатии

—

2,11

—

ВСЕГО

28,6

31,9

7,1

ломов и переломо-вывихов в локтевом суставе, нестабильный остеосинтез или нерациональное расположение имплантов, длительная иммобилизация в гипсовой повязке после (или вместо) операции, необоснованная травматизация мягких тканей и недостаточное соблюдение правил асептики, антисептики во время операции.

При анализе осложнений первой и второй групп сравнения наибольшее количество осложнений (27 больных — 64,3 %) были связаны с развитием деформирующего артроза, контрактуры локтевого сустава, а также изломом металлофиксатора и повторным смещением костных отломков как в раннем, так и в позднем перио-

ХИРУРГ • 8 • 2012

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

де наблюдения. В третьей контрольной группе у двих больных отмечены осложнения оперативного лечения. В одном случае в раннем послеоперационном периоде отломилась шляпка компрессионного винта-заглушки. Через полгода наблюдения за пациентом выяснилось, что: перелом сросся, функция локтевого сустава не нарушена, больной работает на прежней работе грузчиком. Во втором случае у пациента с открытым оскольчатым переломом локтевого отростка 4 типа по нашей классификации через 2 месяца после операции блокируемым штифтом развилась контрактура локтевого сустава 1 степени (перелом находится на стадии неполной консолидации, остеосинтез состоятелен), что не мешает ему продолжать работать главным менеджером на фирме и справляться со всеми бытовыми проблемами самостоятельно. Таким образом мы добились резкого снижения осложнений после операции перелома локтевого отростка блокируемым штифтом: 1-я группа — 28,6 %, 2-я группа — 31,9 %, 3-я, основная группа — 7,1 %.

Выводы 1. Закрытый интрамедуллярный блокируемый остеосинтез перелома локтевого отростка штифтом обеспечивает стабильную фиксацию отломков и является малотравматичным и функциональным. 2. Блокируемый остеосинтез штифтом наиболее эффективен при свежих открытых и закрытых переломах локтевого отростка со смещением отломков, при осложненных переломах, при отсутствии эффекта от закрытой ручной репозиции и при неудавшихся попытках фиксировать перелом другими методами. 3. По переделанной и дополненной классификации переломов локтевого отростка Колтона оперативное лечение блокируемым штифтом возможно провести при переломах тип 1В, тип 2, тип 3, тип 4. Таким образом, подобным способом можно прооперировать 93 % всех переломов. 4. Блокируемый остеосинтез штифтом по предлагаемой методике позволяет получить положительные анатомические и функциональные результаты и сокра-

8 • 2012 • ХИРУРГ

тить количество осложнений до 7,1 %, что значимо меньше, чем при использовании традиционных методик.

Библиографический список

1. Абдуразаков М. А. Остеосинтез при переломах локтевого отростка / М. А. Абдуразаков, У. А. Кулымурадов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы Республиканской научно-практической конференции. — Т., 1999. — С. 9–11. 2. Альшава Н. Р. Оперативное лечение переломов локтевого отростка: дис…. канд. мед. наук / II. Р. Альшава. — Владикавказ, 1997. — 210 с. 3. Афгани Ч. М. Чрескостный компрессионный остеосинтез переломов локтевого отростка / Ч. М. Афгани, Н. О. Каллаев, Д. Д. Таджиев // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. 4. Баранов М. Ю. Оперативное лечение переломов локтевого отростка (экспериментальное и клиническое исследование): автореф. дис…. канд. мед. наук. — Новосибирск, 1989. — 17 с. 5. Башуров 3. К. Лечение переломов локтевого сустава / 3. К. Башуров, Г. И. Жабин // Мат. VI съезда травматологов и ортопедов России. — Ярославль, 1993. — С. 46. 6. Волощенко К. А. Остеосинтез стягивающей петлей при переломах надколенника и локтевого отростка: автореф. дис…. канд. мед. наук / К. А. Волощенко. — М., 1983. — 21 с. 7. Иванов В. И. Применение устройства оригинальной конструкции для остеосинтеза локтевого отростка / В. И. Иванов, Н. М. Кузнецова, М. А. Мочальный IN всероссийский съезд травматологов-ортопедов. Ленинград 2–4 октября 1990: тезисы докладов. Часть I. — Ярославль, 1990. — С. 213–215. 8. Кузьменко В. В. Остеосинтез «стягивающей» петлей при лечении переломов локтевого отростка, надколенника и лодыжек / В. В. Кузьменко, М. Надгиев // Актуальные вопросы травматол. и ортоп. — 1974. — № 10. — С. 5–7. 9. Митько В. Н. Оперативное лечение переломов локтевого отростка интрамедуллярным шурупом с промежуточным фиксатором: автореф. дис…. канд. мед. наук / В.Н. Митько. — М., 2003. — 22 с. 10. Применение восьмиобразного серкляжа при лечении некоторых внутрисуставных переломов / Л. П. Аникин [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1989. — Вып. 19. — С. 108–109. 11. Хирургическая тактика при лечении переломов локтевого отростка / С. С. Сергеев [и др.] // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. — М., 1995. — С. 70–71. 12. Colton C. L. Fractures of the olecranon in adults: classification and management С. L. Colton // Injury. — 1973. — № 5. — P. 121–129.

СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ И ОПТИМАЛЬНЫЕ ИХ РЕШЕНИЯ

УДК 616.36-073.7-089

Редкое наблюдение вирсунгоррагии Ермолов Александр Сергеевич, д-р мед. наук, проф., член-корр. РАМН, почетный директор НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, заведующий кафедрой неотложной и общей хирургии РМАПО; Рогаль Михаил Леонидович, д-р мед. наук, проф., гл. врач НИИ СП им. Н. В. Склифосовского; Ефимова Мария Михайловна, врач отделения неотложной хирургический гастроэнтерологии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, эл. почта: tverlubov@yandex.ru; Черная Наталья Ресовна, ст. научн. сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ СП им. Н. В. Склифосовского; Тетерин Юрий Сергеевич, научн. сотрудник отделения неотложных эндоскопических исследований НИИ СП им. Н. В. Склифосовского; Ярцев Петр Андреевич, д-р мед. наук, руководитель отделения неотложной хирургической гастроэнтерологии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского; НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (дир. — член-корр. РАМН Хубутия М. Ш.) Российская медицинская академия последипломного образования (ректор — академик РАМН Мошетова Л. К.),

RARE CLINICAL OBSERVATION OF WIRSUNGORRHAGY Ermolov A. S., Rogal M. L., Efimova M. M., Chernaya N. R., Teterin Yu. S., Yartsev P. A. N. V. Sklifosovsky Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russia, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russia Гастроинтестинальные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которые по своему происхождению и механизму развития часто принципиально отличаются друг от друга. По уровню локализации источника все кровотечения разделяют на кровотечения из верхних, нижних отделов желудочно-кишечного тракта, язвенные и неязвенные. Самую обширную группу составляют кровотечения из верхних отделов ЖКТ — по данным литературы до 70–80 %. В настоящее время по данным многих авторов соотношение язвенных и неязвенных кровотечений составляет примерно равные группы, при этом количество случаев неязвенных кровотечений имеет тенденцию к росту. Редкие причины неязвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (источник локализуется выше связки Трейтца) встречаются в 6–7,9 % случаев. Среди них особое место занимают кровотечения из печеночных протоков и протоков поджелудочной железы. Данные случаи представляют большую диагностическую сложность, т. к. клинические проявления кровотечения (мелена, гипотония, тахикардия, снижение уровня гемоглобина) не являются специфичными. Описаны единичные наблюдения всегда сложной диагностики и лечения [1, 2, 3].

В клинике мы столкнулись с вариантом тяжелого кровотечения из главного панкреатического протока, которое потребовало длительного и сложного лечебно-диагностического поиска. Пациент Б., 52 года, поступил в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского 02.08.2011 г. переводом из ГКБ № 24 с клинической картиной состоявшегося кишечного кровотечения. Состояние при поступлении средней тяжести. В сознании, контактен. Кожные покровы умеренной бледности, сухие, теплые. Дыхание в легких проводится над обоими легочными полями, хрипов нет. Гемодинамика стабильная. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС — 82 в минуту, АД — 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика отчетливая. Газы отходят. Стул — за 2 дня до перевода, оформленный, коричневого цвета. Дизурических явлений нет. Гемоглобин при поступлении — 100 г/л. Из анамнеза известно, что больной длительное время злоупотреблял алкоголем, многократно госпитализировался с диагнозом панкреатит, сахарный диабет 2 типа. Кишечное кровотечение у больного впервые диагностировано в 2006 г. С этого времени неоднократно (3–4 раза в год) госпитализировался

ХИРУРГ • 8 • 2012

СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ И ОПТИМАЛЬНЫЕ ИХ РЕШЕНИЯ

в различные стационары г. Москвы в тяжелом состоянии с явлениями геморрагического шока. По данным проводимых исследований (ЭГДС, колоноскопия) источника кишечного кровотечения (согласно выписным эпикризам) выявить не удавалось. После стабилизации состояния, проведения инфузионной, трансфузионной, гемостатической терапии больной выписывался из стационаров. Первый эпизод кровотечения в НИИ СП у больного 04.08.2011 г.: состояние пациента с отрицательной динамикой — жалобы на выраженную общую слабость, головокружение. При осмотре пульс слабого наполнения и напряжения. ЧСС — 115 в минуту, АД — 60/20 мм рт. ст. При ректальном исследовании — в ампуле прямой кишки жидкий кал с примесью алой крови. В клиническом анализе крови — снижение гемоглобина с 100 до 65 г/л. Больной по тяжести состояния переведен в отделение реанимации для хирургических больных, где начато проведение инфузионной, трансфузионной, противоязвенной, гемостатической терапии. Для выявления источника кровотечения (учитывая анамнез больного) решено начать с экстренного ангиографического исследования на высоте продолжающегося кровотечения. Под м/а Sol. Novocaini 0,5 % — 20,0 трансфеморальным доступом справа произведена целиакография (рис. 1). Чревный ствол представлен селезеночной, левой желудочной и общей печеночной артериями. Селезеночная артерия большого диаметра, извита. В позднюю венозную фазу контрастируются расширенные, извитые селезеночные вены, воротная вена проходима. Экстравазация контрастного вещества не выявлена. При экстренной колоноскопии отмечено поступление измененной и неизмененной крови из тонкой кишки. Решено провести обследование тонкого кишечника и продолжить проводимую интенсивную гемостатическую, трансфузионную терапию, на фоне которой кровотечение прекратилось. 06.08.2011 г. у больного вновь рецидив кровотечения — гипотония — до 70/40 мм рт. ст., тахикардия — до 120 в минуту, кал с примесью алой крови, снижение гемоглобина с 86 до 45 г/л. При капсульной энтероскопии: начиная с 1 ч 54 мин по ходу тощей кишки определяются мно-

8 • 2012 • ХИРУРГ

жественные точечные эрозии с налетом гематина и алой крови. В просвете тонкой кишки до 3 ч 16 минут крови нет. На 3 ч 16 мин работы капсулы имеется геморрагическое содержимое — сгустки с примесью кишечного содержимого, что затрудняет осмотр дистальных отделов. Проведенное исследование оказалось не информативным, в связи с чем выполнена баллонно-ассистированная энтероскопия. При эндоскопической однобаллонной колоноилеоскопии: при исследовании дистального отдела тощей кишки обнаружены единичные точечные эрозии с налетом гематина. В 1 см от устья аппендикса имеется 3 щелевидные линейные язвы длиной до 4–6 мм, шириной от 1 до 2 мм, глубиной до 1 мм, в дне — фибрин. В крае наибольшей язвы имеется 2 точечных (до 0,5 мм) сосуда (рис. 2). Выполнена аргоноплазменная коагуляция. На противоположной стенке слепой кишки — напротив Баугиниевой заслонки — полип размером 8–9 мм, с рыхлой розовой поверхностью, соответствует типу III L по классификации Кудо — аденома. На основании полученных данных, учитывая высокий риск рецидива кишечного кровотечения, решено выполнить оперативное лечение в объеме видеолапароскопической правосторонней гемиколонэктомии. 15.08.2011 г. произведено плановое оперативное лечение: лапароскопическая правосторонняя гемиколонэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза «бок в бок». При гистологическом исследовании препарата: стенка тонкой и толстой кишки с умеренно выраженным отеком без признаков воспалительных и язвенных изменений, 2 полиповидных образования представлены гиперпластическими полипами без изменений эпителия, 1 — тубулярная аденома. В зоне коагуляции фиксированный струп. В подлежащей ткани сосудов, которые могли быть источником кровотечения не обнаружено. Состояние больного в послеоперационном периоде соответствовало объему и срокам произведенного вмешательства. На фоне трансфузионной терапии гемоглобин повысился до 96 г/л. На 19-е сутки после операции у больного отмечено обильное выделение неизмененной крови из прямой кишки, гипотония, снижение гемоглобина с 96 до 35 г/л.

СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ И ОПТИМАЛЬНЫЕ ИХ РЕШЕНИЯ

Рис. 1. Целиакография

Рис. 2. Линейная язва и полип слепой кишки

Рис. 3. Панкреатография

Рис. 4. Окклюзирующие спирали в просвете селезеночной артерии

После обсуждения больного на консилиуме, учитывая наличие хронического панкреатита в анамнезе, у пациента заподозрено протоковое кровотечение. Для более детальной оценки состояния поджелудочной железы, печени, их протоковых систем выполнили ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию. По данным проведенных исследований у больного имеется хронический калькулезный панкреатит, признаки цирроза печени, дилатация и патологическая извитость вирсунгова протока в хвосте поджелудочной железы, а также расширение селезеночной артерии. С целью выявления характера кровотечения (гемобилия или вирсунгоррагия) поставлены показания к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). При проведении катетера через БДС контрастируется главный панкреатический проток; попытки контрастирования холедоха безуспешны. При панкреатографии контуры главного панкреатического протока четкие, ровные. Содержимое однородное. Диаметр его в проекции головки до 6–7 мм. На границе головки и тела поджелудочной железы определяется кистообразное расширение до 14 мм. В дистальных отделах проток извит, равномерно расширен (рис. 3). Эндоскопический диагноз: хронический панкреатит. Дилатация главного панкреатического протока. Выполнена ПСТ и стентирование пластиковым стентом, диаметром 7 F, длиной 7 см. Через 2-е суток после РХПГ в плановом порядке для дифференциальной диагностики вероятного источника кровотечения в область кистозного расширения вирсунгова протока заведен назопанкреатический дренаж диаметром 7 F. Следующий рецидив кровотечения у больного на 5-е сутки после установки дренажа — поступление крови отмечено по назопанкреатическому дренажу. Верифицирован источник кровотечения — главный панкреатический проток (по-видимому, дистальная часть). В общей сложности за время госпитализации больной перенес 14 эпизодов кровотечения. На основании проведенного обследования рассматривались 3 варианта лечения: — эмболизация селезеночной артерии; — стентирование главного панкреатического протока «покрытым» стентом;

ХИРУРГ • 8 • 2012

СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ И ОПТИМАЛЬНЫЕ ИХ РЕШЕНИЯ

— оперативное лечение в объеме дистальной резекции поджелудочной железы. Риск оперативного лечения изначально расценивался как очень высокий. Решено начать с малоинвазивных методов. Первым этапом целесообразно выполнить эмболизацию селезеночной артерии; вторым — попытку стентирования главного панкреатического протока на всем протяжении покрытым стентом. 13.10.2011 г. выполнена целиакография, ангиография селезеночной артерии, эмболизация селезеночной артерии 4 окклюзирующими спиралями. При контрольной ангиографии дистальные отделы селезеночной артерии не контрастируются (рис. 4). После проведенной манипуляции состояние больного стабилизировалось. Нормализовались клинико-биохимические показатели крови. Кишечные кровотечения не рецидивировали. По данным контрольной допплерографии селезеночной артерии и УЗИ селезенки имеется инфаркт селезенки в средней трети, тромбоз селезеночной артерии. Коллатеральный кровоток в области верхнего и нижнего полюсов сохранен. Больной провел в НИИ СП 86 койко-дней. Выписан в удовлетворительном состоянии. По-

8 • 2012 • ХИРУРГ

сле выписки в течение 4 месяцев состояние пациента удовлетворительное, рецидивов кровотечения нет.

Заключение На основании нашего клинического наблюдения считаем, что при клинической картине желудочно-кишечного кровотечения и отсутствии источника гастроинтестинального кровотечения в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке необходимо исключать протоковое кровотечение. При подозрении на кровотечение из панкреатического протока вариантом выбора является ангиоэмболизация селезеночной артерии.

Библиографический список 1. Крылов Н. Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение // Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. — 2001. — № 2. — С. 76–87. 2. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: рук-во / Под ред. А. А. Курыгина, Ю. М. Стойко, С. Ф. Багненко. — Спб.: Питер, 2001. — 480 с. 3. Маев И. В., Самсонов А. А., Бусарова Г. А., Агапова Н. Р. Острые желудочно-кишечные кровотечения (клиника, диагностика, терапия) // Лечащий врач. — 2003. — № 5. — С. 18–22.

РОЛЬ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

УДК 616.14-089

Флеботропные лекарственные препараты в предоперационной подготовке больных с варикозной болезнью и остеоартрозом коленных суставов Щеглов Эрнест Анатольевич, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург, эл. почта: esheglov@onego.ru; Больница скорой медицинской помощи, г. Петрозаводск, Карелия Резюме. Проведен сравнительный анализ комплексного лечения двух групп пациентов с сочетанием варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза коленных суставов. Пациентам одной из групп проводилась предоперационная подготовка флеботропным лекарственным препаратом. Оценивались результаты индекса Лекена, выраженность болевого синдрома, наличие синовита, окружность голени. По результатам работы получены данные, свидетельствующие о более быстрой положительной клинической динамике в группе, где проводилась предоперационная подготовка. Ключевые слова: варикозная болезнь, остеоартроз, флеботропные лекарственные препараты.

PHLEBOTROPIC DRUGS IN PREOPERATIVE PREPARATION OF PATIENTS WITH A VARICOSE ILLNESS AND OSTEOARTHROSIS OF THE KNEE Scheglov E. A. Emergency Care Hospital, Petrozavodsk, Karelia Summary. The comparative analysis of the complex treatment of two groups of patients with a combination of varicose illness of lower extremities and osteoarthrosis of the knee has been carried out. To patients of the 1st group preoperative preparation by phlebotropic drugs has been performed. The results of the measurement of Leken index, the expressiveness of the pain syndrome, the presence of synovitis, a shin circle have been estimated. By the results of the work the data testifying to faster positive clinical dynamics in the group where the preoperative preparation has been carried out are obtained. Key words: varicose illness, osteoarthrosis, phlebotropic drugs.

Введение Варикозная болезнь представляет собой очень актуальную проблему современного здравоохранения. Хронические заболевания вен нижних конечностей — самая частая патология периферических сосудов, поражающая до 20– 30 % трудоспособного населения индустриально развитых стран [2]. По данным Боннского исследования 32 % из 3027 обследованных пациентов имели признаки варикозной болезни [17]. Другой распространенной патологией является остеоартроз. В Республике Карелия в последние годы отмечается непрерывный рост общей и первичной заболеваемости остеоартро-

зом. Так, с 2000 по 2004 годы первичная заболеваемость остеоартрозом в абсолютных цифрах выросла на 9,2 %, а в относительных на 18 % [3]. Сочетание остеоартроза с патологией вен утяжеляет клиническую картину суставного синдрома и требует внесение корректив в тактику лечения больных [10]. Вопросам лечения и варикозной болезни нижних конечностей [8, 9] и остеоартроза коленных суставов [1, 4, 12] уделяется весьма значительное внимание. Однако по некоторым данным результаты лечения пациентов с сочетанием хронической венозной недостаточности и остеоартроза ко-

ХИРУРГ • 8 • 2012

РОЛЬ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ленных суставов хуже, чем при изолированной патологии вен. У пациентов с сочетанной патологией отмечается менее выраженная динамика болей в суставах и в покое и при движении, более высокий уровень болей после лечения [10]. Одним из показаний к применению пероральных флеботропных лекарственных препаратов является потенцирование других методов лечения, в том числе и хирургического [9]. Цель исследования: сравнить результаты хирургического лечения больных с сочетанием варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза коленных суставов в зависимости от проведения им предоперационной подготовки одним из флеботропных лекарственных препаратов.

Материал и методы Оценка результатов хирургического лечения больных с ХВН и проявлениями остеоартроза коленных суставов проводилась у 60 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении больницы скорой помощи города Петрозаводска и в дальнейшем хирургическом отделении поликлиники № 4 города Петрозаводска. Пациенты были разделены на 2 группы

по 30 человек в каждой. Отнесение пациентов в 1 или 2 группу производилось произвольно на основании порядкового номера больного в журнале записи на операцию. Пациенты с нечетными номерами были отнесены в первую группу, с четными — во вторую. Характеристика клинических групп представлена в табл. 1. По этим параметрам группы были сопоставимы друг с другом. Критериями исключения из исследования были: • Возраст моложе 40 лет. • Острый глубокий тромбофлебит на момент включения или в анамнезе. • Нарушения артериального кровотока с исчезновением пульса более чем на одной из артерий стопы. • Активная трофическая язва голени (ХВН 6 функционального класса по CEAP) [13]. • Телеангиоэктазии или ретикулярные вены (ХВН 1 функционального класса по CEAP). В соответствии со стадией хронической венозной недостаточности и стадией остеоартроза коленных суставов больные распределились в своих группах следующим образом (табл. 2 и 3). Таблица 1

Характеристика клинических групп Критерий

Группа 1

Группа 2

Средний возраст, лет (M±m)

48,9±7,32

50,7±9,80

Количество женщин

25 (83,3%)

22 (73,3%)

Наличие синовита

18 (60,0%)

16 (53,3%)

Наличие сопутствующей патологии

14 (466%)

15 (50,0%)

Таблица 2 Распределение больных в соответствии со стадией хронической венозной недостаточности 2

1 группа (n= 30)

16 (53,3%)

10 (33,3%)

3 (10,0%)

1 (3,3%)

2 группа (n= 30)

15 (50,0%)

10 (33,3%)

3 (10,0%)

2 (6,6%)

Таблица 3 Распределение больных в соответствии с критериями остеоартроза по Kellgren-Lawrence 1

1 группа (n= 30)

1 (3,3%)

15 (50,0%)

12 (40,0%)

2 (6,6%)

2 группа (n= 30)

2 (6,6%)

16 (52,3%)

10 (33,3%)

2 (6,6%)

8 • 2012 • ХИРУРГ

РОЛЬ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 4 Сравнительная динамика клинических показателей в результате лечения Группа 1 (n= 30) Группа 2 (n=30) Клинические До лечеДо лечепоказатели 1 месяц 3 месяца 1 месяц 3 месяца ния ния Индекс Лекена, баллы 16,4±1,9 14,5±2,8* 6,9±1,4* 15,9±2,6 16,9 ± 2,8 7,3±1,7* Боль в коленных суставах в покое по ВАШ, 68,2±11,7 52,4±10,6* 31,5±11,1* 65,9±10,3 59,3±10,7 38,1±10,1* мм Боль в коленных суставах при движении по 63,4±12,9 57,2±11,7 30,5±8,2* 64,2±14,8 58,3±12,1 33,4±7,5* ВАШ, мм Наличие синовита 18 10* 5* 16 12 5* Окружность голено57,2±2,4 54,4±2,3 49,9±1,2* 56,9±2,1 55,7±2,7 50,3±1,6* стопной области, см * – статистически достоверные различия, p < 0,05

Предоперационное исследование включало в себя триплексное сканирование вен нижних конечностей с маркировкой основных анатомических ориентиров, необходимых во время операции, артросонографию коленных суставов, рентгенографию коленных суставов, общеклинические исследования, осмотр сосудистого хирурга, ортопеда, ревматолога. Объем хирургического лечения по методике, описанной Константиновой Г.Д. [8], состоял из кроссэктомии, парциального или тотального (в зависимости от протяженности клапанной недостаточности ствола большой подкожной вены) стриппинга и надфасциальной перевязки несостоятельных перфорантных вен. В случае наличия выраженных конгломератов узлов в бассейне большой и малой подкожных вен проводилось их удаление из отдельных разрезов. Консервативная терапия проводилась по принципам, изложенным в руководстве для врачей под редакцией В. С. Савельева [11], и включала в себя эластическую компрессию, рекомендации по режиму и образу жизни, курсовой прием флеботропного лекарственного препарата который назначался в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Продолжительность курса терапии после операции составляла 2 месяца. Все пациенты по рекомендации специалиста (ортопеда или ревматолога) получали нестеро-

идные противовоспалительные препараты, болезнь-модифицирующие препараты (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат в дозе 500 мг 2 раза в сутки продолжительностью до 6 месяцев), давались рекомендации по уменьшению нагрузки на конечность. Кроме того, пациенты первой группы получали тот же флеботропный лекарственный препарат в течение 2-х недель в качестве предоперационной подготовки. Все пациенты проходили осмотр на этапе отбора в исследование, непосредственно перед операцией, через 1 и 3 месяца после операции. Оценивали индекс Лекена, боли в суставах в покое и при движении по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в мм, наличие синовита и результаты изменения окружности голеностопной области лентой, наложенной на нее двумя петлями в виде восьмерки. Последний тест наиболее точно коррелирует с данными прямой волюмометрии, признанной «золотым стандартом» оценки эффективности различных методов лечения [7, 14, 15, 16]. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью процессора Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, StatPlus 2007. Определялись средние величины (M±m), достоверность средних величин по критерию Стьюдента (t), критериям Мана-Уитни для малых выборок [5, 6].

ХИРУРГ • 8 • 2012

РОЛЬ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

График 1. Динамика индекса Лекена через 1 месяц после операции

График 2. Изменение показателей боли в коленных суставах в покое и при движении через 1 месяц после операции

Результаты исследования и их обсуждение В результате комплексного лечения пациентов, включавшего в себя хирургическое лечение варикозной болезни и последующую консервативную терапию в обеих группах больных достигнута положительная динамика клинических показателей (табл. 4). Однако обращает на себя внимание, что у пациентов, прошедших предоперационную подготовку (группа 1), отмечалась более выраженная положительная динамика клинических показателей, чем группе пациентов, не получавших такую подготовку.

8 • 2012 • ХИРУРГ

По результатам вычисления индекса Лекена получены данные, представленные на графике 1. Из данного графика видно, что пациенты второй группы отметили незначительное увеличение индекса Лекена через 1 месяц после операции. В первой группе пациентов уже через месяц динамика была положительная. Мы определили разницу в оценке выраженности болевого синдрома в коленных суставах по ВАШ до операции и через 1 месяц. В 1-й группе пациентов было достигнуто более значительное уменьшение выраженности болевого синдрома в покое, чем во 2-й группе. Динамика

РОЛЬ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

График 3. Количество синовитов до лечения и через 1 месяц после операции

График 4. Результаты измерения окружности голеностопного сустава (см) болевого синдрома при движении также была положительной, но между группами не различалась. Результаты представлены на графике 2. Через месяц после проведенной операции отмечено уменьшение количества синовитов в обеих группах пациентов. Однако в первой группе, прошедшей предоперационную подготовку, эта динамика была более выраженной, чем во второй группе, где такая подготовка не проводилась (график 3). При исследовании окружности области голеностопного сустава у двух групп пациентов были получены данные, представленные на графике 4. На данном графике видно, что в группе пациентов, получавших предоперационную подготовку, отмечается заметно более выраженная положительная динамика окружности голени, чем в группе пациентов, где такая подготовка не проводилась.

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали, что включение в состав предоперационной флеботропного лекарственного препарата ускоряет положительную динамику клинических симптомов у пациентов с сочетанием варикозной болезни и остеоартроза коленных суставов.

Выводы 1. Хирургическое лечение и последующая комплексная консервативная терапия обеспечивают выраженную положительную динамику у пациентов с сочетанием варикозной болезни и остеоартроза коленных суставов. 2. Включение в состав предоперационной подготовки флеботропных лекарственных препаратов приводит к более быстрой положительной динамике клинических симптомов.

ХИРУРГ • 8 • 2012

РОЛЬ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Библиографический список 1. Алексеева Л. И., Чичасова Н. В., Мендель О. И. Результаты применения препарата Артра при гонартрозе // Ревматология. — 2004. — № 2. — С. 45–47. 2. Богачев В. Ю. Фармакотерапия хронических заболеваний вен в свете российских и международных рекомендаций // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — Том 16. — № 4. — С. 88–92. 3. Везикова Н. Н., Варга О. Ю., Игнатьев В. К. Ревматология в Карелии // Научно-практическая ревматология. — 2004. — № 3. — С. 99–101. 4. Везикова Н. Н., Марусенко И. М., Игнатьев В. К., Максимов М. В. Локальная терапия при ревматоидном артрите и остеоартрозе // Медицинский академический журнал. — 2005. — № 2. — С. 190–194. 5. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.: Практика, 1999. — 459 с. 6. Зайцев В. М., Лифляндский В. Г., Маринкин В. И. Прикладная медицинская статистика. СПб.: Фолиант. 2003. — 429 с. 7. Илюхин Е. А., Золотухин И. А. Функциональная венозная недостаточность: диагностика и лечение// Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — Том 16. — № 2. — С. 55–60. 8. Константинова Г. Д., Воскресенский П. К., Гордина О. В. и др. Практикум по лечению варикозной болезни. М.: Профиль, 2006. — 191 с. 9. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен нижних конечностей // Флебология. — 2009. — № 3. — С. 4–48.

8 • 2012 • ХИРУРГ

10. Салихов И. Г., Лапшина С. А., Мясоутова Л. И. и др. Остеоартроз и заболевания периферических вен нижних конечностей: особенности сочетанной патологии // Терапевтический архив. — М., 2010. — № 5. — С. 58–60. 11. Флебология. Руководство для врачей под редакцией академика В. С. Савельева. М.: Медицина, 2001. — 660 с. 12. Цветкова Е. С., Панасюк Е. Ю., Иониченок Н. Г. Глюкозамин сульфат (Дона) в терапии гонартроза: возможности и перспективы // Ревматология. — 2004. — № 2. — С. 32–36. 13. Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хроническая венозная недостаточность М.: Берег, 1999. — 126 с. 14. Filipe A. Analysis of the Figure-of-Eight method and volumetry reliability for ankle edema measurement // Rev.Bras. Med. Esporte. — 2004. — vol. 10. — № 6. 468–471. 15. Friends J., Augustine E., Danoff J. A comparison of different assessment techniques for measuring foot and ankle volume in healthy adults//J. Am. Podiatr. Med. Assoc. — 2008. — Vol. 98. — N 2. pp. 85–94. 16. Henschke N., Boland R., Adams R. Responsiveness of two methods for measuring foot and ankle volume// Foot Ankle Int. — 2006. — Vol. 27. — № 10. pp. 826–832. 17. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, Schuldt K, et al. Bonn vein study by the German society of phlebology // Phlebologie. — 2003. — № 32. pp. 1–14.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР В ХИРУРГИИ

УДК 616.14.005-084

Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений в условиях муниципального учреждения здравоохранения Сахарюк Александр Петрович, д-р мед. наук, проф. кафедры общей хирургии, эл. почта: fyubj@yandex.ru; Иванова Екатерина Павловна, асс. кафедры общей хирургии; Шимко Владимир Васильевич, д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии; Канюшкин Никита Владимирович, асс. кафедры общей хирургии; ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (ректор — проф. Заболотских Т. В.) Резюме. Предложены организационные меры по реализации Приказа Министерства здравоохранения РФ от 9 июня 2003 г. № 233 отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (ОСТ 91500.11.0007–2003). Внедрена скрининговая ультразвуковая диагностика у послеоперационных больных. Предложены меры хирургической профилактики массивной (фатальной) тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) в многопрофильном хирургическом стационаре. Активная борьба с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) позволяет уменьшить послеоперационную летальность в многопрофильном хирургическом стационаре. Ключевые слова: венозный тромбоз, венозные тромбоэмболические осложнения, тромбоэмболия легочных артерий.

PROPHYLAXIS AND TREATMENT OF THROMBEMBOLIC COMPLICATIONS IN THE CONDITIONS OF MUNICIPAL HEALTH ESTABLISHMENT Sakharuk A. P., Ivanova E. P., Shimko V. V., Kanyushkin N. V. Amur State Medical Academy Summary. The organizing methods of fulfillment of the order of Public Health Ministry of the Russian Federation № 233, June 9, 2003 «Report of patients’ management. Prophylaxis of thromboembolism of pulmonary artery in surgical and others invasive manipulations» have been offered. Screening ultrasound diagnostics in postoperative patients has been introduced. The measures of surgical prophylaxis of massive (fatal) thromboembolism of pulmonary artery (PATE) in the multispecific surgical in-patient department have been recommended. The active fight against venous thromboembolic complications (VTEC) allows to reducing postoperative lethality in multispecific surgical department. Key words: venous thrombosis, venous thromboembolic complications, thromboembolism of pulmonary arteries.

Введение Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из трех причин внезапной смерти после инсульта и инфаркта. Летальность в результате ТЭЛА значительно превышает неблагоприятные исходы от дорожного травматизма, рака легких и пневмонии, а также служит причиной 10–12 % всех смертей в стационаре [5, 29]. В условиях многопрофильного стационара ТЭЛА ежегодно наблюдается у 15–20 из 1000

пролеченных больных [32, 33, 34]. Зачастую она осложняет течение многих заболеваний, послеоперационный, послеродовый периоды [1, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 19, 23, 30]. При этом количество венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) постоянно растет [2, 11, 12, 14]. В большинстве случаев причиной развития ТЭЛА является тромбоз вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — распространенное заболевание, ежегодная частота его воз-

ХИРУРГ • 8 • 2012

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР В ХИРУРГИИ

никновения составляет 100–160 случаев на 100 000 населения, с частотой фатальной тромбоэмболии 60 случаев на 100 000 населения [17, 18, 28]. В США ежегодно фиксируется 8–20 млн случаев тромбозов глубоких вен [21, 31]. Асимптомный венозный тромбоз, выявляемый методами радиометрии с фибриногеном, меченым 125 I, и флебографии диагностируется при инфаркте миокарда у 5–20% больных, инсульте головного мозга — у 60–70%, заболеваниях внутренних органов — у 10–15%, после ортопедических операций — у 50–75%, простатэктомии — у 40%, в абдоминальной и торакальной хирургии — у 29–30% пациентов [27]. Смертность от тромбоэмболических осложнений в общей популяции колеблется от 2,1 до 6,2% [20, 26]. По данным Американской медицинской ассоциации, ежегодно в Соединенных Штатах отмечается до 650 тыс. случаев ТЭЛА, 356 из которых заканчиваются смертью больного. У 10% больных ТЭЛА развивается молниеносно и приводит к гибели в течение часа после появления первых симптомов. Большинство этих фатальных случаев остаются нераспознанными и диагностируются только на аутопсии. При этом своевременное лечение ТЭЛА способно оказать очень высокий эффект. Именно поэтому более чем 90% больных, умерших от ТЭЛА, относятся к тем, у кого попросту не был установлен правильный диагноз и, соответственно, кому не было назначено адекватное лечение [15, 24, 25]. Среди больных, выживших после перенесенной ТЭЛА, около 15–17 % имеют хроническую постэмболическую легочную гипертензию. Продолжительность жизни этих пациентов без оперативного лечения не превышает 3–4 лет [3, 13, 16, 22]. Статистический анализ и отчетность больных с ВТЭО далеки от совершенства, в связи с тем что ВТЭО в построении диагноза при выписке больного или направлении на патологоанатомическое исследование всегда является осложнением основного либо конкурирующих или сочетанных заболеваний и не проходит по статистическим кодам причин смерти. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2003 г. № 233 утвержден отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (ОСТ 91500.11.0007–2003). В течение последних пяти лет министерством здравоохранения России

8 • 2012 • ХИРУРГ

четырежды издавались методические рекомендации: Савельев В. С. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. — М., 2000. — 20 с; Шевченко Ю. Л., Савельев В. С. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре. — М., 2004. — 24 с; Савельев В. С., Бокарев И. Н. Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочных артерий (венозные тромбоэмболические осложнения). — М., 2006. — 20 с; Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 27.11.2009. — Москва. В них отражены принципы профилактических мероприятий, выделены степени риска развития тромбоэмболических осложнений, разработаны схемы специфической профилактики и их лабораторного контроля. Несмотря на активную популяризацию необходимых мер профилактики венозного тромбоза, количество эмбологенных осложнений и развитие постэмболической легочной гипертензии не имеет тенденции к снижению. Решению этой важной общемедицинской проблемы посвящено это исследование. Цель исследования: улучшение результатов лечения венозного тромбоза и ТЭЛА путем адекватной профилактики ВТЭО, скрининговой ультразвуковой диагностики асимптомного венозного тромбоза, хирургической профилактики массивной ТЭЛА в условиях многопрофильного хирургического стационара муниципального лечебного учреждения.

Материал и методы Министерством здравоохранения Амурской области утверждено Положение, определяющее ответственность главных врачей ЛПУ по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Издан приказ по ЛПУ об обязательном исполнении приказа МЗ РФ № 233 с персональной ответственностью врача-хирурга и контролем заведующего отделением. В протоколы лечения ЛПУ включена профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2003 г. № 233 отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (ОСТ 91500.11.0007–2003) и Российским клиниче-

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР В ХИРУРГИИ

ским рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 27.11.2009. — Москва. По данным Ассоциации флебологов России, вероятность развития асимптомного венозного тромбоза в послеоперационном периоде составляет от 25 до 75 %, в зависимости от характера оперативного вмешательства. В 40 % венозный тромбоз в бассейне нижней полой вены имеет эмбологенный (флотирующий) характер. В нашей клинике применена ультразвуковая скрининговая диагностика бассейна нижней полой вены у больных со средней и высокой степенью риска венозных тромбоэмболических осложнений на 2–3-й день послеоперационного периода. При эмбологенном характере асимптомного венозного тромбоза по неотложным показаниям выполняется хирургическая профилактика массивной ТЭЛА, путем тромбэктомии флотирующей части тромба и/или перевязки магистральной вены выше зоны венозной окклюзии.

нием конечности на шине Белера. В послеоперационном периоде погибли 3 пациента от причин, не связанных с венозным тромбозом и ТЭЛА (инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность). Осложнений, связанных с ТЭЛА не зарегистрировано. У 148 (73%) больных тромбоз имел окклюзивный (неэмбологенный) характер. Пациенты с окклюзивными формами тромбоза велись консервативно, режим активный, ежедневная ходьба, использование госпитального компрессионного трикотажа, низкомолекулярные гепарины в лечебной дозировке. У 3 пациентов перед выпиской обнаружено при ультразвуковом исследовании прогрессирование тромбоза и переход его во флотирующую форму, произведена операция перевязки вены над тромбом. Из 2967 прооперированных больных умерло 95 (3,2%). Патологоанатомическое исследование проведено в 48 (50,5%) случаях, у 17 (35%) причиной смерти явилась ТЭЛА.

Результаты исследования

Результаты нашего исследования не достаточно корректны из-за низкого процента патологоанатомических исследований умерших больных (50,5 %). Но полученные данные предполагают, что истинные цифры венозных тромбоэмболических осложнений у послеоперационных больных хирургического профиля гораздо больше полученных. Профилактика ВТЭО у хирургических больных является сложной организационной проблемой, которую мы пытаемся решить путем внутрибольничных приказов. Персонализация ответственности врача, введение информированного согласия на проведение профилактики ВТЭО позволили лишь в 22 % создать мотивацию хирурга на проведение этих мероприятий. Для выполнения 100 % профилактики ВТЭО необходима коренная перестройка мировоззрения хирургической общественности. Проблема выявления асимптомного венозного тромбоза у послеоперационных больных активно решается в нашей клинике, но пока объем обследованных больных не удается поднять выше 19 %. Для полноценного послеоперационного скрининга необходима хорошо оснащенная оборудованием и кадрами диагностическая служба. Методы хирургической профилактики массивной ТЭЛА при эмбологенных (флотирующих) тромбозах дают хорошие результаты и реально выполнимы в условиях общехирургического стационара многопрофильной больницы.

В отделениях хирургического профиля муниципального учреждения здравоохранения за 2011 г. прооперировано 2967 больных. Медикаментозная профилактика ВТЭО проведена 652 (22%) низкомолекулярными гепаринами согласно протокола. Ультразвуковая скрининговая диагностика асимптомного венозного тромбоза в бассейне нижней полой вены выполнена 562 (19%) больным. У 202 (36%) пациентов выявлены асимптомные венозные тромбозы бассейна нижней полой вены на уровне подвздошно-бедренно-подколенного сегментов. При этом у 54 (27%) чел. тромбоз имел флотирующий характер (свободная проксимальная часть тромба более 5 см, неоднородность структуры, выраженная подвижность). У 13 человек с эмбологенным характером тромбоза в первые дни после операции наблюдался эпизод нефатальной ТЭЛА в виде кардиального или бронхолегочного синдрома. Все пациенты с эмбологенными тромбозами оперированы в течение суток по неотложным жизненным показаниям. Выполнена операция удаление флотирующей части тромба и/или лигирование магистральной вены над окклюзивной частью тромба. После операции на второй день пациенты активизировались, компрессионый режим осуществлялся госпитальным трикотажем, разрешалась ходьба до появления дискомфорта в конечности, которая чередовалась с возвышенным положе-

Обсуждение полученных результатов

ХИРУРГ • 8 • 2012

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР В ХИРУРГИИ

Выводы Проведение профилактики ВТЭО — окончательно не решенная проблема и требует организационных, административных решений на уровне Министерства здравоохранения субъектов Федерации, руководства лечебно-профилактических учреждений. Ультразвуковое ангиосканирование бассейна нижней полой вены необходимо ввести в протокол ведения больных хирургического профиля. Хирургическая профилактика массивной ТЭЛА — эффективный метод снижения летальности и профилактики постэмболической легочной гипертензии в условиях общехирургического стационара. Необходимо акцентировать работу органов Росздравнадзора, экспертные отделы страховых медицинских организаций на профилактике ВТЭО у хирургических больных.

Библиографический список

Думпе Э. П. Сравнительная оценка некоторых методов диагностики послеоперационных флеботромбозов / Э. П. Думпе, Ю. И. Ноздрачев, Н. В. Вестина // В кн.: Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. М., 1977. — С. 142–144. 2. Кириенко А. И. Применение кава-фильтра в профилактике флебогенных тромбоэмболии легочной артерии / А. И. Кириенко, С. М. Колодий // В кн.: Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. — М., 1977. — С. 152–153. 3. Матюшенко А. А. Диагностика и хирургическое лечение эмболоопасного тромбоза бедренно-подколенного венозного сегмента / А. А. Матюшенко, В. В, Андрияшкин, А. Н. Игошин // В кн.: Актуальные проблемы современной хирургии. — М., 2003. — С. 171. 4. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно сосудистых заболеваниях / Г. Могош // Бухарест, 1979. — 575 с. 5. Путелис Р. А. Тромбоэмболический фильтр нижней полой вены. Сравнительная оценка метода / Р. А. Путелис // В кн.: Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. М., 1977. — С. 190–203. 6. Савельев B. C. Мультицентровое исследование препарата Детралекс (Relief study). Обобщенные результаты Российской части проекта / B. C. Савельев, А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев // Международный медицинский журнал. 2000. — № 5. — С. 398–402. 7. Савельев B.C. Тромбоэмболия легочных артерий. Точка зрения хирурга / B.C. Савельев, А.А. Матюшенко // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. — № 6. — С. 6–11. 8. Сравнительная оценка методов кавафильтрации при эмбологенных флеботромбозах / Н. А. Гордеев, Ф. В. Баллюзек, В. И. Бербич и др. // Вестник хирургии. 1991. — Т. 146. — № 4. — С. 40–44. 9. Туляганов П. Д. Тромбоэмбия легочной артерии в многопрофильном стационаре / П. Д. Туляганов, В. А. Степанов // Мед. журнал Узбекистана. 1983. — № 3. — С. 48–51. 10. Хирургическое лечение эмбологенных венозных тромбозов / Э. П. Думпе, Е. Г. Яблоков, Н. Ю. Антонова и др. // В сб. трудов МОЛГМИ. — М., 1973. Т. 24. — № 6. — С. 89–95. 11. Шорох Г. П. Тромбоэмболия легочной артерии / Г. П. Шорох, А. А. Баешко // Здравоохранение Беларуси. 1994. — № 5. — С. 51–57. 12. Эмболическая окклюзия нижней полой вены после имплантации кава-фильтра / В. Н. Ильин, С. М. Колодий, Б. П. Кручинин и др. // Хирургия. 1984. — Т. 10. — С. 46–49. 1.

8 • 2012 • ХИРУРГ

13. Ярыгин А. С. Случай сочетанного илиофеморального и внутрисердечного тромбоза при антифосфолипидном синдроме / А. С. Ярыгин, И. А. Андриевских, А. С. Шацкий с соавт. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. — 2003. — № 5. — С. 76–78. 14. Anderson J. P. «Counterintuitive» preferences in health-related quality-of-life measurement / J. P. Anderson, R. M. Kaplan, W. R. Blischke // Med. Care. — 1982. — Vol. 20. — № 5. — P. 516–525. 15. Ansari A. Acute chronic pulmonary thromboembolism: current perspectives. Part. 6. Course and prognosis and natural history / A. Ansari // Clin. Cardiology. 1987. — Vol. 10. — P. 40–45. 16. Castellani L. The results of endovasal cavafiltration / L. Castellani, Ph. Morand, M. Brochier et al. // Therapie. 1978. — Vol. 33. — P. 89–94. 17. Cava filter for prevention of lung embolism: is implantation still justifield? / W. Lang, M. Weingartner, M. Sturm et al. // Zentrabl. Chir. — 1994. Vol. 119. — № 9. — P. 625–630. 18. Cina G. Epidemiology, pathophisiology and natural history of venous thromboembolism / G. Cina, R. Marrd, C. Di Stasi et. al. / Raus. 1996. — Jul-Sep. — Vol. 21. — № 3. — P. 315–327. 19. Clinical epidemiology of venous thromboembolic disease. Results of a french multicentre registry / E. Ferrari, M. Baundouy, P. Cerbony et al. // European Heart Journal. 1997. — Apr. — Vol. 349. — P. 685–691. 20. Diebold J. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a study of 5039 autopsies / J. Diebold, U. Lohrs // Path. Resp. Pract. 1991. — Vol. 187. — P. 220–226. 21. Experience with the Amplatz retievable vena caval filter. M. D. Darcy, J. F. Cardella, D. W. Hunter et al. // Radiology, 1986. Vol. 161. — P. 611–614. 22. Follow up vena cava filters by color coded duplex sonography / W. Lang, E. Gunter, D. Becker et al. // 16th World Congress of the International union of Angiology. — Paris, 1992. — P. 346. 23. Gardner M. Surgery in the prevention of total pulmonary embolism / M. Gardner// Ann. Roy. Coll. Surg. Eng. 1970. — Vol. 47. — № 5. — P. 260–270. 24. Jing Z. Comparative study of ultrasonic detection of popliteal vein reflux // Z. Jing, P. Lu, G. Cao // Chung Hua-Wai-Ко-TsaChin. 1995. — Vol. 33. — № 2. — P. 108–111. 25. Johansson E. Venous thrombectomy in the lower extrimityclinical, phlebographic and plethysmographic evaluation of early and late results / E. Johansson, S. Nordlander, S. Zetterquist // Acta. Chir. Scand. 1973. — Vol. 139. — P. 511–516. 26. Keisker H. M. Results obtained by superficial femoral vein ligation / H. M. Keisker, R. F. Bowers // Surgery. 1960. — № 2. — P. 224–229. 27. Lindblad B. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years / B. Lindblad, N. H. Sternby, D. Bergqvist // Br. Med. J. 1991. — Vol. 302. — P. 709–711. 28. Minar E. Klinische, funktionelle und morphologische Spatergebnisse nach venoser Thrombectomie / E. Minar, H. Ehringer, L. Marosi // Vasa. — 1983. — № 12. — P. 346–352. 29. Sandler D. A., Martin J. F. Autopsy proven pulmonary emdolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc. Med 1989; 82:203–205. 30. Suprarenal Greenfield filter placement to prevent pulmonary embolus in patients with vena caval tumor thrombi / D. W. Brenner, С. J. Brenner, J. Scott et al. // J. Urol. 1992. — Vol. 147. — № 1. — P. 19–23. 31. Tartulier M. Chronic pulmonary thromboembolism / M. Tartulier, J. Boutarin, B. Ritz // G. Ital. Cardiol. 1984. — Vol. 14/11. Suppl. 1. — P. 13–21. 32. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008; 29 (18): 2276–2315. 33. Torbicki A., van Beek E. J. R., Charbonnier B. et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. European Heart Journal 2000; 21: 1301–1336. 34. Vena caval filter to prevent pulmonary embolism: experemental study / R. W. Gunter, H. Schild, A. Fries et al. // Radiology. 1985. — Vol. 156. — P. 315–320.

ย ย ร ยทยนย ร ยทร ย s ย ย ยฏ ยฆยชยฉยณ ยก ยดยซยซย ยกยฉย ย ยคยฒยฃ ยชยฆยงย ย ยขย ยคยฎย ยจยกย ยฃ ยงย ยฏย ยคย ยถยฃ ย ยฟยพร ยพร ร ร ร ร ร ยฟร ร ร ยนร ยฝร ร ร ร ร ร ยปร ยฝร ร ยพร ยพร ร ร ร ยพยฟยฝยพร ร ร ร ยฝร ยนยปร ร ร ร ยนร ยพร ร ร ร ยนร ร ร ยผร ร ร ร ยปร ร t ร ร ยผร ยนยปร ร ร ยปร ยนร ยพร ร ร ร ร ยนร ยพร ร ร ร ยพร ยพร ร ยนร ร ร ร ร ร ร ร ยพร ยพยบร ร ย ร ร ร ร ร ร ยนร ร ร ร ยพร ร ร ร ร ร ร ยพยฟยฝยพร ร ร ยฝร ร ร ร ร ยปร ยฝร ร ยพร ยพร ร ยฝร ยนยปร ร ร ร ยนร ยพร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ยนร ร ร ร ยผร ร ยพยผร ร ร ยนร ร ร ร ยผร ร ร ยพยฝยพร ยนร ร ร ร ยผร ร ร ร ยปร ยพร

ย ยฝร ร ร ยทร ยผ ร ร ยฝร ร ร ร ร ร ยฟร ยทร ร

๏ ท ร ร ยพร ร ร ยพร ร ร ยปยนร ร ยนร ยปร ร ร ร ร ร ยพร ยพร ร ยปยพร ร ร ยผร ร ร ยนร ร ยบยพยฟร ร ยผร ร ยฝร ยนยปร ร ร ร ยนร ยพร ร ร ๏ ท ร ยบ ร ร ยผยนร ร ร ยนร ร ร ร ยนยบร ร ร ร ยพยฝร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ยพยฟยฝยพร ร ร ๏ ท ร ร ร ยปร ร ร ยนร ร ร ร ยฝยนร ยพร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ยนร ร ยปร ร ร ยนร ร ยนร ร ยพยผร ยนร ยพร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ยพยฝร ร ร ร ร ร ร ร ยฝยพร ร ยพร ร ร ร ร ร ร ๏ ท ร ยบ ร ร ร ยพร ยพร ร ร ร ร ยพยผร ร ร ยนร ร ร ร ร ร ร ยนร ร ยบยพยฟร ร ร ร ร ร ร ยพ ยป ร ร ยพร ยพ ร ยฝร ยนยปร ร ร ร ยนร ยพร ร ร ๏ ท ร ร ยนยบร ร ยพ ยคยจยฌ ยป ร ร ร ร ยพร ยนร ยงยฅยช ร ย ยฅยช ๏ ท ร ร ยพร ยนร ร ร ยปยพร ร ร ร ร ยบยพร ร ยพร ยพร ร ร ๏ ท ร ยบ ร ร ร ยนยปร ยพร ร ร ร ยนร ยพร ร ยปร ร ๏ ท ร ร ร ร ร ร ร ร ยผร ร ร ร ร ยนยปร ยพร ร ร ๏ ท ร ร ร ยฝยผร ร ร ยปร ยพ ร ยนยฝร ร ยป ๏ ท ร ร ยพร ยพร ร ร ร ร ร ยฝร ยปร ร ร ร ร ร ร ยนร ร ร ร ร ยปร ร ร ร ร ร ยป ยน ร ยนร ยฟยพ ร ยนร ร ร ร ร ร ยผร ยฝร ร ยผร ร ร ร ร ยพร ยพร ร ร ร ร ยนร ร ร ยนร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ยนร ร ร ร ยพร ยบร ร ยฝร ร ร ร ร ร ร ร ยปร ยฝร ย ร ยพร ร ร ร ร ร ยพยฟยฝยพร ร ร ร ยฝร ยนยปร ร ร ร ยนร ยพร ร ร ยฝร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ยพร ร ร ยปร ร ร ร ร ร ยนยปร ยพร ร ยพร ร ร ร ร ยพร ยพร ร ร

ย ร ร ร ยทร ยฟยพยปยทยผร ร ร ย ยพยปยทร ยผร ร ร ร ยฟร ย ร ร ร ร ย ยฆยทร ร ร ยทร ยทย ย ร ยนยปร ร ร ร ยพยฝยนร ร ร ร ยฟร ร ร ยนร ยน t ย ย ย ร ร ร ร ยน ยฝ ร ร ร ร ร ร ยพร ร ร ร ยนร ยนยฝยพร ร ร ยฉย ยฅยฆ ยฝร ร ยพร ร ร ร ยฆยกยก ร ยบร ยพร ร ยปยพร ร ร ยผร ร ยฝร ร ร ยปร ร ร ร ร ร ยนยปร ยพร ร ร ร ยฝร ยนยปร ร ร ร ยนร ยพร ร ยพร

ย ร ร ร ยทร ร ยทร ร ร ร ร ร ร ยทร ร ยผร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ร ยปร ยฟร ร ยผ r ร ยพร ยพร ร ยนร ยนร ร ยผ ยนยผยพร ร ร ร ยปยน ย ยฉร ร ร ยพร ยนร ร ย ร ย ยจร ยพร ร ยน ยฉร ร ร ร ร ย s ร ร ยฝร ร ร ร ร ร ร ร ยฝยพร ร r ร ยพร ยพร ร ยนร ยนร ร ยผ ย ยจร ร ร ยน ยฉร ร ร ร ร ย s ร ร ยฝร ร ร ร ร ร ร ร ยฝยพร ร r ร ยพร ยพร ร ยพยฝยนร ร ร ร s ย

ยงยผยปยทร ร ยฟร ยฝร ร ร ยทร ยท ร ร ยฟยบร ยทร ยทยผร ร ร ร ร ร ร ยปร ยฟร ยผร ร ยนร

ยกร ร ร ยทร ร ร ยทร ยฟร ร ร ร ร ยทร ยฟร ย ยง ร ร ยฟร ย ย ร ร ยธ

Fย NBJM HW@WPQ!NBJM SV IUUQ XXX HMBWWSBDI QBOPS SV

ร ยท ร ร ยทยนยทร ร ยผร ร ยทร ร

r ยนยปร ร ร ร ยป ร ร ร ร ร ยผร ยนร ร ยป r ร ยนร ร ร ร ร ร ร ยนร ร ร ยพร ยพร ร ยพร ร ร ยฝร ร ร ร ร ยพร ร ยนร ร ร ร ยนยผยพร ร ร ยป

2013

¥§¥ §ª ³¶ ¦¹ÊËÌÈÁÄ¹ ¼ÇÉØÐ¹Ø ½ÄØ ÁÀ½¹Ë¾Ä¾Â ÈÇÉ¹ ÈÇ½ÈÁÊ ÆÇÂ Ã¹ÅÈ¹ÆÁÁ Æ¹ ¼Ç½ ¨ÇÊÃÇÄÕÃÌ ¿ÌÉÆ¹ÄÔ ¡ ¨ ¦§© ¥ É¹ÊÈÉÇ ÊËÉ¹ÆØ×ËÊØ ËÇÄÕÃÇ ÈÇ ÈÇ½ÈÁÊÃ¾ ÇÆ¹ Ø»ÄØ¾ËÊØ ÇÊÆÇ» ÆÔÅ ÁÊËÇÐÆÁÃÇÅ ÍÇÉÅÁÉÇ»¹ÆÁØ º×½¿¾ËÇ» Æ¹ÑÁÎ ÁÀ½¹Ë¾ÄÕÊË» ¨Ç½ÈÁÊÃ¹ ÈÇ ¼¹ÅºÌÉ¼ÊÃÇÅÌ ÊÐ¾ËÌ ÈÇ Ã¹ÀÔ»¹¾Ë Æ¹ÊÃÇÄÕÃÇ ÁÆË¾É¾Ê¾Æ ÐÁË¹Ë¾ÄØÅ ËÇË ÁÄÁ ÁÆÇÂ ¿ÌÉÆ¹Ä ¥Ô ÁÀ½¹¾Å ¿ÌÉÆ¹ÄÔ Ê»ÔÑ¾ ½»¹½Ï¹ËÁ Ä¾Ë ¦¹Ê ÐÁ Ë¹×Ë ÅÁÄÄÁÇÆÔ ÊÈ¾ÏÁ¹ÄÁÊËÇ» » ºÇÄ¾¾ Ð¾Å ÈØËÁ½¾ÊØËÁ ÊËÉ¹Æ¹Î ÅÁÉ¹ Æ¹ÑÁÎ ¿ÌÉÆ¹ÄÇ» ÃÇËÇÉÔÅ ÔÊÑ¹Ø ¹ËË¾ÊË¹ÏÁÇÆÆ¹Ø ÃÇÅÁÊÊÁØ £ ½Ç»¾ÉÁÄ¹ ÈÌºÄÁÃ¹ ÏÁ× Æ¹ÁºÇÄ¾¾ »Ô½¹×ÒÁÎÊØ É¹ÀÉ¹ºÇËÇÃ ÇË¾Ð¾ÊË»¾Æ

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ:

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка краснобело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса России» (на обложке зеленого цвета — голубь мира). Для вашего удобства мы публикуем заранее заполненные бланки абонементов с этими двумя ин-

ÆÔÎ ÌÐ¾ÆÔÎ Á ÈÉ¹ÃËÁÃÇ» t Ê»Á½¾Ë¾ÄÕÊË»Ç »ÔÊÇÃÇ¼Ç ¹»ËÇÉÁË¾Ë¹ ÁÀ½¹ÆÁÂ ¡ ¨ ¦§© ¥ ÅÇÅº¿¼ »ÇÊ¾ÓÖ ¨¹Å¼¹Ç¼Ã¼ÄÄÅ ÅËÅÇÃ¿É¼ ÆÅ» Æ¿ÈÁÊ Ä· ºÅ» ¿ ¼½¼Ã¼ÈÖÎÄÅ ÆÅÂÊÎ·ÀÉ¼ È¹¼½¿À ÄÅÃ¼Ç ½ÊÇÄ·Â· £Ò Ç·¸ÅÉ·¼Ã »ÂÖ ¹·È ¿ ÈÉ·Ç·¼ÃÈÖ »¼Â·ÉÓ ÔÉÅ ¹È¼ ÂÊÎÏ¼ ¤· ºÅ» ÃÒ Ç·¾Ç·¸ÅÉ·Â¿ Ä¼ÈÁÅÂÓÁÅ Ç·¾ Â¿ÎÄÒÌ ¹·Ç¿·ÄÉÅ¹ ÆÅ»Æ¿ÈÁ¿ Ä¼ÁÅÉÅÇÒ¼ ¿¾ Ä¿Ì ÆÅ¾ ¹ÅÂÖÕÉ ÆÅ»Æ¿È·ÉÓÈÖ Ä· Ä·Ï¿ ½ÊÇÄ·ÂÒ ÈÅ ÈÁ¿»ÁÅÀ »Å £ÉÇÅ¾ ËÇ¼Ç ÅÔ ÈÉ¾½Ä¹¼¹¾Å »¹Å É¹ÀÄÁÐÆÔ¾ »¹ÉÁ¹ÆËÔ ÇÍÇÉÅÄ¾ÆÁØ ÈÇ½ÈÁÊÃÁ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹ÄÔ ¡À½¹Ë¾ÄÕÊÃÇ¼Ç ÇÅ¹ ¨ ¦§© ¥

дексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы. Обращаем ваше внимание на то, что при оформлении годовой подписки на комплекты журналов Издательского Дома по указанным каталогам в отделениях связи предоставляется скидка 30%, заложенная в подписной цене.

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ:

ЭТО НЕ ПРОСТО, А ОЧЕНЬ ПРОСТО!

Подписаться на журналы можно непосредственно в издательстве с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца. Образцы счета на оплату и платежного поручения мы также публикуем. Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в любом отделении Сбербанка. Образец заполнения формы ПД-4 для оплаты подписки также прилагается.

Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего месяца, доставка начинается со следующего номера. Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указанным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу podpiska@panor.ru. При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки: 40% — скидка при годовой подписке на комплекты журналов. 30% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 30% — скидка при годовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. 20% — скидка при полугодовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 20% — скидка при полугодовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. Скидки уже предусмотрены в таблице «Подписка на 2013 год».

Более подробная информация о подписке на наши журналы — на сайтах www.ПАНОР.РФ и www.panor.ru, а также по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

На правах рекламы



Списано со сч. плат.

КПП

Сумма

Вид платежа

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Сч. № 40702810538180000321

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

Сч. №

Дата

XXXXXXX

М.П.

Назначение платежа

Подписи

Отметки банка

Оплата за подписку на журнал __________________________________________ (___ экз.) на _____ месяцев, в том числе НДС (____%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._____________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Получатель

Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

Банк плательщика

Плательщик

Сумма прописью ИНН

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Поступ. в банк плат.

Дире

у лтер бухга лате к оп

Счет № 1 на под ЖК2013 писку

Хирург НА

2013год

на 1-е полугодие 2013 г.

Выгодное предложение! Подписка НА 2013 ГОД ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 30% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Хирург (подписка на 2013 год)

Кол-во 6

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

2880

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Iполугодие 2013года

ПОДПИСКА НА

Хирург

Выгодное предложение! Подписка НА 1-Е ПОЛУГОДИЕ 2013 ГОДА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Хирург (подписка на 1-е полугодие 2013 года)

Кол-во 3

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

1644

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!



¢Ë¼¸

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

Å¾ÊËÇ

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

¢ÆÄË

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÈÇ½ÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@ÉÌº @@@ÃÇÈ £ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ ÉÌº @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

ÄÁË¾É

ÀÈËÈ»

Å¾ÊËÇ

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

ÀÈËÈ»

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÄÁË¾É

ÈÇ½ÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@ÉÌº @@@ÃÇÈ £ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ ÉÌº @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

¢ÆÄË

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

¢Ë¼¸

£ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

ÀÈËÈ» Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

¦¥ ¤ ¥ª

¢Ë¼¸

£ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

Í ª¨

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

ÀÈËÈ»

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

¦¥ ¤ ¥ª

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¢Ë¼¸

Í ª¨

¨§ ¨¡ª£ ¦ ¨§°« ÈÇ ÈÇ½ÈÁÊÆÔÅ Ã¹Ë¹ÄÇ¼¹Å ¼¾ÆËÊË»¹ ©ÇÊÈ¾Ð¹ËÕ Á ¨É¾ÊÊ¹ ©ÇÊÊÁÁ ÊËÇÁÅÇÊËÕ ÈÇ½ÈÁÊÃÁ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä ÌÃ¹À¹Æ¹ » Ã¹Ë¹ÄÇ¼¹Î



§¨¦ ¨´ª §¨ £´¥¦©ª´ ¦¬¦¨¤£ ¥ · ¦¥ ¤ ¥ª ¥¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ¼ÆÃ¾½Å ¹ÓÊÔ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ½Å ÆÊÊÀÉÂ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ §ÈÀ ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ ¹½¿ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ Å¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ×½ÊÉ× ÆÊÊÀÉÂ Â¸Ã½Å¼¸ÈÅÆ»Æ ÐÊ½ÄÇ½Ã× ÆÊ¼½Ã½ÅÀ× Éº×¿À ÕÊÆÄ ÉÃËÏ¸½ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ ºÓ¼¸½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂË É ÂºÀÊ¸ÅÎÀ½Á Æ¹ ÆÇÃ¸Ê½ ÉÊÆÀÄÆÉÊÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ

Ã× ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀ× ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Å¸ »¸¿½ÊË ÀÃÀ ¾ËÈÅ¸Ã ¸ Ê¸Â¾½ ¼Ã× Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀ× À¿¼¸ÅÀ× ¹Ã¸ÅÂ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ¸ É ¼ÆÉÊ¸ºÆÏÅÆÁ Â¸ÈÊÆÏÂÆÁ ¿¸ÇÆÃÅ×½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂÆÄ Ï½ÈÅÀÃ¸ÄÀ È¸¿¹ÆÈÏÀºÆ ¹½¿ ÉÆÂÈ¸Ñ½ÅÀÁ º ÉÆÆÊº½ÊÉÊºÀÀ É ËÉÃÆºÀ×ÄÀ À¿ÃÆ¾½ÅÅÓÄÀ º ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ Â¸Ê¸ÃÆ»¸Í ¸ÇÆÃÅ½ÅÀ½ Ä½É×ÏÅÓÍ ÂÃ½ÊÆÂ ÇÈÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀÀ À¿¼¸ÅÀ× ¸ Ê¸Â¾½ ÂÃ½ÊÂÀ § ¤ ©ª¦ ÇÈÆÀ¿ºÆ¼ÀÊÉ× È¸¹ÆÊÅÀÂ¸ÄÀ ÇÈ½¼ÇÈÀ×ÊÀÁ Éº×¿À À ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ ¸»½ÅÊÉÊº



¥¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ¼ÆÃ¾½Å ¹ÓÊÔ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ½Å ÆÊÊÀÉÂ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ §ÈÀ ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ ¹½¿ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ Å¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ×½ÊÉ× ÆÊÊÀÉÂ Â¸Ã½Å¼¸ÈÅÆ»Æ ÐÊ½ÄÇ½Ã× ÆÊ¼½Ã½ÅÀ× Éº×¿À ÕÊÆÄ ÉÃËÏ¸½ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ ºÓ¼¸½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂË É ÂºÀÊ¸ÅÎÀ½Á Æ¹ ÆÇÃ¸Ê½ ÉÊÆÀÄÆÉÊÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ

¸ÇÆÃÅ½ÅÀ½ Ä½É×ÏÅÓÍ ÂÃ½ÊÆÂ ÇÈÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀÀ À¿¼¸ÅÀ× ¸ Ê¸Â¾½ ÂÃ½ÊÂÀ § ¤ ©ª¦ ÇÈÆÀ¿ºÆ¼ÀÊÉ× È¸¹ÆÊÅÀÂ¸ÄÀ ÇÈ½¼ÇÈÀ×ÊÀÁ Éº×¿À À ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ ¸»½ÅÊÉÊº

! NEW

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА-2013

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

На правах рекламы

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

ХИРУРГ № 8/2012

ISSN 2074-0190

На правах рекламы

8/2012