Spolek pro zachování odkazu českého odboje (dále jen Spolek)
ČLENSKÁ PŘIHLÁŠKA Příjmení, jméno, titul ………………………………………………………………………………...
Narozen(a) dne ………………… v …………..………………………. okres ...................................
Národnost …………...………….…………………………………………………………………….
Stálé bydliště ………………………………………………………………………..………………..
Tel.: ……………………………………E-mail: ………………………………….………………….
Žádám o přijetí za člena Spolku a souhlasím s jeho stanovami. Prohlašuji, že jsem se nikdy neprovinil(a) proti českému národu a samostatnosti českého státu, nedopustil(a) jsem se trestných činů, a nebyl jsem vědomým spolupracovníkem státní bezpečnosti a dalších represivních orgánů v letech 1948 - 1989. Prohlašuji, že jsem se nikdy nedopustil(a) trestných činů, neprovinil(a) jsem proti samostatnosti českého státu. Dále prohlašuji, že jsem nebyl(a) a nejsem členem (členkou) nebo přívržencem (přívrženkyní) extremistických organizací neofašistického a neonacistického typu. Za údaje, mnou uvedené v přihlášce, nesu plnou odpovědnost. Souhlasím s použitím výše uvedených osobních údajů pro evidenci Spolku při dodržení podmínek zák. č. 101/2000 Sb. na dobu neurčitou. Důvody vstupu:1 Přímá účast ve 2. odboji
Vydané osvědčení:2 Č. osv. zák. 255/1946 Sb.
Pozůstalý po účastníku 2. odboje Přímá účast odboje a odporu proti komunismu
Č. osv. zák. 262/2011 Sb.
Sympatizant
1 2
Označte křížkem. V případě vydaného osvědčení označte křížkem a vypište číslo osvědčení.
Motivační dopis - stručný popis odbojové činnosti/ zdůvodnění vstupu: …………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
Datum ……………………………….
Popis …………………………………….
Svým podpisem stvrzuji souhlas se vstupem do Spolku v den jeho vzniku. Vyplní výbor Spolku Vyjádření: Byl(a) nebyl(a) přijat(a) za člena Spolku členskou schůzí Spolku. dne………………… V ......... ...................................................
dne….. .......................... ……. .
__________________________ Místopředseda Spolku
_________________________ Předseda Spolku
2