15/04/10
12:52
Side 13
FAGLIGT STOF
12-17 Fra OEP-analyse:28-33 nr2
13
uden, at placeboeffekten kan være meget stor. Vores egne erfaringer med at en behandling virker, kan skyldes placeboeffekt. Derfor må vi så vidt muligt støtte os til videnskabelige studier frem for egne erfaringer. Vi er gået fra en statisk til en dynamisk opfattelse af viden: Vi behandler ud fra den viden, vi har i dag, men ad åre vil vores behandlingsformer forandres i takt med, at ny viden akkumuleres. Vi kan være irriterede over at det, vi engang lærte, ikke længere kan bruges. Vi bliver nødt til at ændre vaner, lære nyt og opbygge nye rutiner. Når vi selv er i patientrollen, forventer vi, at lægen er fagligt opdateret og anvender den bedste og mest effektive behandling. Samme forventning er der til optikeren. Den problemorienterede praksis På Optikerhøjskolen i Randers vurderes behov for supplerende undersøgelser ud fra følgende: Anamnesen: Visus, covertest, store H og subjektiv refraktion (#7a). Anamnesen giver centrale informationer om symptomernes natur og oprindelse, patientens behov mv.
Når visus er dårligere end 0.7, bør visus med pinhole måles (den stænopæiske blænde). Optisk korrektion vil ikke have effekt, hvis visus ikke bedres med pinhole. Årsagen til den nedsatte visus skal altså findes andetsteds. Hos ældre er årsagen ofte katarakt. Hos yngre skyldes den nedsatte visus ofte mangelfuld udvikling af visus på grund af ukorrigerede synsfejl og/eller skelen i de første 6-8 leveår[10, 15]. Optikeren kan ud fra samtale med patienten afdække om visusnedsættelser er konstateret før, og om patienten tidligere er blevet undersøgt af en øjenlæge. Er visusnedsættelse ikke konstateret før, skal patienten henvises til øjenlæge/læge. Ved normalt binokulært syn kan patienten læse ca. en linje længere ned på visustavlen binokulær end monokulært med subjektiv refraktion (#7a)[11]. Hvis den binokulære visus ikke er bedre end den monokulære, skyldes det oftest et samsynsproblem . Den binokulære visus stiger oftest, når samsynsproblemet afhjælpes med addition, prismer eller visuel træning[12-14].
Visus
Måling af synsskarphed giver et godt indblik i patientens synskvalitet. Samtidig kan visus anvendes til at vurdere, om udmålingen af synsfejlen er realistisk. Vi bør forvente, at 0.25D myopi eller 0.50D astigmatisme forbedrer visus med ca. en linje. Tabel 1 viser betydningen af astigmatismens akseretning[8, 9].
Covertest
Omkring 5 procent af befolkningen i Danmark har skelen, hvilket vil sige, at optikeren i gennemsnit bør finde skelen ved hver tyvende synsundersøgelse[10, 15]. Covertesten er den vigtigste metode til at evaluere det binokulære syn. Den unilaterale covertest (tildækningsprøven) har til formål at identificere patienter med skelen. Patienten ser på et isoleret bogstav, som er en linje større end bedste visus. Optikeren tildækker højre. Ved skelen på venstre øje vil venstre øje bevæge sig. Gentag testen totre gange for hvert øje både på afstand og nær. Den alternerende covertest anvendes til at måle forien eller tropiens størrelse. Højre og venstre øje tildækkes skiftevis, mens optikeren observerer, om øjet be-
væger sig, når coverskeen sættes foran det andet øje. Med lidt øvelse kan optikeren observere øjenbevæger på ned til ca. 2 prismer[16]. Det er endvidere en god ide at bede patienten vise, hvilken vej bogstavet flytter sig. Hvis patienten peger i samme retning som coverskeen bevæges, har han exofori. Hvis bogstavet bevæger sig modsatte vej, har han esofori. Hvis patienten oplever, at bogstaver hopper op og ned, har han vertikal fori. Prismer indsættes foran det ene øje og prismestørrelsen justeres indtil bogstaverne ikke længere ser ud til at bevæge sig. Ved at anvende den subjektive covertest vil selv meget små forier blive opdaget i covertesten. Flere undersøgelser har vist, at covertesten er en mere sikker og pålidelig metode end fx von Graefe-metoden, også kendt som #8 og #13 i 21-punktsprøven[17, 18]. Hos voksne anses 0-2 prismers exofori på afstand og 0-6 exofori på nær for at være normalt[19]. Hvis målingerne falder uden for normalområdet, kan supplerende tests som fusionsreserver og fiksationsdisparitet afklare, om der er et binokulært problem. Det er også her centralt at inddrage anamnesen. Store H Formålet med store H-testen er at identificere skelen i andre positioner end ligefrem. Mens covertesten tester for skelen, når patienten ser ligeud, undersøger optikeren med store H-testen, om begge øjne kan dreje om til højre og venstre samt om de kan dreje opad og nedad imens. De seks relevante positioner er angivet på billedet nedenfor