Page 1

OHE

En tidning från Svensk förening för hematologi nr 2 2015 årgång 27

Nyheter från diagnosgrupperna Aktuellt från Blodcancerregistret och Kvalitetsutskottet Nya läkemedel vid KLL


FOR THE NOW

FOR THE FUTURE

Ny indikation

inom multipelt myelom

REVLIMID Första linjens behandling för 1 långsiktig sjukdomskontroll ®

Revlimid är indicerat för behandling av vuxna patienter med tidigare obehandlat multipelt myelom som inte är lämpade för transplantation1

Celgene AB Kista Science Tower Besöksadress: Färögatan 33 164 51 Kista Tel: 08-703 16 00 medinfo.se@celgene.com www.celgene.se Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Revlimid® (lenalidomid), hårda kapslar, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 25 mg ATC kod: L04AX04, Rx, F, Indikation: Revlimid är indicerat för behandling av vuxna patienter med tidigare obehandlat multipelt myelom som inte är lämpade för transplantation. Revlimid i kombination med dexametason är indicerat för behandling av vuxna patienter med multipelt myelom som har fått minst en tidigare behandlingsregim. Revlimid är indicerat för behandling av patienter med transfusionsberoende anemi på grund av myelodysplastiskt syndrom med låg eller intermediär-1-risk, associerat med en isolerad del (5q) cytogenetisk avvikelse när andra terapeutiska alternativ är otillräckliga eller inadekvata. Kontraindikationer: Gravida kvinnor. Fertila kvinnor, om inte alla villkor i graviditetspreventionsprogrammet uppfylls. Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Om lenalidomid tas under graviditet förväntas en teratogen effekt hos människa. Villkoren i graviditetspreventionsprogrammet (GPP) måste vara uppfyllda för samtliga patienter, om det inte finns tillförlitliga bevis för att patienten inte är fertil. Alla manliga patienter som tar lenalidomid måste uppfylla villkoren i GPP. Kombinationen av lenalidomid och dexametason, vid behandling av multipelt myelom liksom i mindre utsträckning vid behandling med lenalidomid som monoterapi vid myelodysplastiskt syndrom, är förenad med en ökad risk för hjärtinfarkt, venös tromboembolism och arteriell tromboembolism samt högre incidens av neutropeni och trombocytopeni. För övervakning av cytopenier måste en fullständig blodbild, tas vid baslinjen, varje vecka under de första åtta veckorna med lenalidomidbehandling och därefter varje månad. Eftersom lenalidomid har antineoplastisk aktivitet kan komplikationer i form av tumörlyssyndrom förekomma. Risken för uppkomst av nya primära maligniteter måste beaktas innan behandling med Revlimid inleds. Patienter som tidigare haft allergiska reaktioner under behandling med talidomid ska övervakas noga, eftersom en möjlig korsreaktion mellan lenalidomid och talidomid har rapporterats. Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys har rapporterats. Leversvikt, inklusive dödlig, har rapporterats hos patienter som behandlats med lenalidomid i kombination med dexametason. Lenalidomid utsöndras av njurarna och det är därför viktigt att utföra dosjustering på patienter med nedsatt njurfunktion. Sköldkörtelrubbningar kan förekomma. Övervakning av sköldkörtelfunktionen vid start och kontinuerligt rekommenderas. Högre frekvens av biverkningar förekommer hos patienter >75 år. Katarakt har rapporterats i kombination med dexametason, regelbundna kontroller av synförmågan rekommenderas. Innehåller laktos. Biverkningar: Bland observerade biverkningar återfinns neutropeni, pneumoni, njursvikt, trötthet, asteni, förstoppning, muskelkramp, trombocytopeni, anemi, diarré, illamående, klåda, hudutslag och tromboembolism. Förpackningar: Blisterförpackning innehållande 21 kapslar (för 2,5 mg och 5 mg, även 7 kapslar). Finns i styrkorna 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg och 25 mg. För fullständig information om dosering, varningar och försiktighet, biverkningar och pris, se www.fass.se. Produktresumén uppdaterad: 2015-03-17 Celgene AB, Kista Science Tower, 164 51 Kista, Tel: 08-703 16 00, Fax: 08-703 16 01 1. REVLIMID SPC 2015 NS-REV150005 May 2015


OHE Innehåll Oss Hematologer Emellan är en tidning som ges ut av Svensk förening för hematologi. Tidningen distribueras 4 gånger per år.

Ordförande har ordet

5

Ansvarig utgivare och redaktör: Jan Samuelsson jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

Cancerfondsrapporten 2015

6

Layout: Maria Samuelsson, Profilera BMC AB

Nyheter från diagnosgrupperna

7

Tryckeri: Åtta45 Styrelsen Ulf-Henrik Mellqvist (ordförande) Södra Älvsborgs sjukhus E-post: ulf-henrik.mellqvist@vgregion.se Catharina Lewerin (sekreterare) Sahlgrenska Universitetssjukhuset E-post: catharina.lewerin@vgregion.se Anna Lübking (skattmästare) Skånes Universitetssjukhus Epost: anna.lubking@skane.se Honar Cherif (övrig ledamot) Akademiska Sjukhuset Epost: honar.cherif@akademiska.se Åsa Derolf (övrig ledamot) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-post: asa.rangert-derolf@karolinska.se

Aktuellt i Blodcancerregistret

11

Kvalitetsutskottet 14 Policydokument om nya läkemedel från KLL gruppen

17

Nya ST

19

Från djungel till Mayo-kliniken. Ett stipendium kan förändra mycket!

20

Avhandlingar 23 Nya artiklar

28

Kalendarium 35

Emma Öhlander (ST-läkarrepresentant) Sundsvalls Sjukhus E-post: emma.olander@lvn.se Viktoria Hjalmar (adjungerad fackliga frågor) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-post: viktoria.hjalmar@karolinska.se *Faktureringsadress: Svensk Förening för Hematologi c/o skattmästare Anna Lübking Skolgatan 3B 223 61 Lund SFHs organisationsnummer 8020124742

3


brentuximab vedotin

För relapserade refraktära Hodgkins lymfom och som tidigare behandlats med ASCT1,2

75% 34% ORR

CR

40,5 MONTHS MEDIAN OS

(95% CI. 28.7 to not estimable)

För relapserade refraktära sALCL3,4

Målinriktad behandling mot CD30

86% 59% ORR

CR

33,4 MONTHS MEDIAN OS NOT REACHED

(95% CI. 21.3 to not estimable) ASCT autolog stamcellstransplantation, ORR overall response rate, CR complete remission, OS overall survival

• Adcetris är det första antikroppskonjugatet (ADC) för CD30+ HL och sALCL. • Adcetris har effekt vid behandling av patienter med relapserad refraktär sjukdom.5 Referenser: 1. Younes A, et al. J Clin Oncol 2012; 30: 2183-2189. 2. Gopal AK, et al. Poster abstract no. 4382 presented at American Society of Hematology, December 2013, New Orleans, LA, USA. 3. Pro B, et al. J Clin Oncol 2012; 30: 2190-2196. 4. Pro B, et al. Poster abstract no. 1809 presented at American Society of Hematology, December 2013, New Orleans, LA, USA. 5. Adcetris® Summary of Product Characteristics 21 mars. 2014.

Adcetris® (brentuximab vedotin) är ett antikroppskonjugat (ADC) bestående av en monoklonal antikropp riktad mot CD-30. Antikroppen är kovalent bunden till den antimikrotubulära substansen monomethylauristatin E (MMAE). ATC-kod L01XC12, RX, F Adcetris® är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt CD 30+ Hodgkins lymfom (HL): 1. efter autolog stamcells transplantation (ASCT) eller 2. efter minst två tidigare terapier och när ASCT eller kombinerad kemoterapi inte är ett behandlingsalternativ.

ADC/2014-08-18

Adcetris® är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt systemiskt storcelligt anaplastiskt lymfom (sALCL) Varningar och försiktighet: Adcetris® (brentuximab vedotin) ska administreras under överinseende av läkare med erfarenhet av användning av läkemedel mot cancer. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Kontraindikationer: Kombinerad användning av bleomycin och brentuximab vedotin orsakar pulmonell toxicitet. Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Dosering: Den rekommenderade dosen är 1,8mg/kg administrerat som en intravenös infusion under 30 min var 3:e vecka. Styrkor och förpackning: 50 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning. Förpackning om 1 injektionsflaska. TLV subvention med begränsning: Subventioneras som förbehandling för patienter som ska genomgå en allogen stamcellstransplantation om patienten förväntas behöva högst 6 behandlingscykler, samt vid monoterapi. För fullständig information om pris, säkerhetsföreskrifter, kontraindikationer, biverkningar och dosering se www.fass.se. Produktresumé datum: 21 mars 2014.

Takeda Pharma AB, Björnstigen 87, P.O Box 3131, 169 03 Solna, tel 08-731 28 00, fax 08-765 98 96, www.nycomed.se, www.takeda.com

brentuximab vedotin


Hej medlemmar Jo vi vet att allt är relativt och tiden är inte konstant men det här årets fart på kalendern är ju löjlig. I vilket fall som helst kan man konstatera att körsbärsblomningen snart är över, grillar skall fram, barn putsas inför skolavslutningar och semesterscheman värkas fram. I förra medlemsbrevet spekulerades lite om hur fortbildningen kommer att bli under 2015. Vi kan informera om att det strömmat in betydligt fler stipendieansökningar vilket gläder föreningen så mycket att vi sträckt oss och beviljat några fler än vad som varit sagt tidigare. Det blir en viktig uppgift för oss att samla in era erfarenheter om arbetsgivaren kunnat leva upp till rimliga krav på fortbildning eller om vi som förening får behöver sätta press på frågan. Vårdprogramsarbetet fortskrider och allt eftersom de kommer att publiceras kommer vi att ta reda på hur ni ser på dem. Eftersom de görs efter en RCC-mall blir de mer omfångsrika och det kan möjligen finnas en risk för att en del av den mer handfasta vägledningen i diagnostik och behandling drunknar i övrig information. Vi har inte bett om att få skriva denna typ av riktlinjer och den är lite märkligt att RCC förväntar sig att professionen skall göra arbetet i stort sett på egen bekostnad. En annan arbetsuppgift som nu dykt upp är de så kallade pakke-förlöpen där man efter dansk modell skall ta fram den ideala vägen för varje cancerform. Flaskhalsar skall identifieras och åtgärdas. Grundidén är mycket bra men en aning fundersam blir man då den första hematologiska maligniteten att omfattas av detta arbete är akut myeloisk leukemi. Det finns säkert saker att fila på här men om allt omhändertagande av cancer löpte lika snabbt som vid AML så hade vi inga problem alls. Mitt råd är ändå att vi engagerar oss ordentligt i detta arbete, utnyttjar att de flesta av våra patienter hamnar i strålkastarljuset och ser till att arbetet leder till klar nytta. Till exempel är detta ett utmärkt tillfälle att peka på den uttalade bristen på hematopatologer vilket bör vara ett av de viktigaste hoten mot snabb och säker diagnostik vid flera hematologiska maligniteter. Vid sidan av dessa mer omfattande projekt så kommer det en strid ström av remisser till styrelsen via både Svenska Läkarförbundet (SLF) och Svenska Läkaresällskapet SLS). Vi försöker bevaka allt som vi tror kan spela roll för er medlemmar men de ibland 1000-sidiga buntarna kan kännas övermäktiga. När det gäller arbetet med SLF och SLS så har föreningens nuvarande styrelse med en lätt provinsiell utformning en del problem. Alla möten är lokaliserade till Stockholm och tidsfristen för anmälan är ofta så kort att den blir svår att hantera för verksamma kliniker. Detta blir något för föreningen att fundera på. Lösningen kan ju inte bli att hela styrelsen är baserad i Mälardalen men möjligen skulle vi kunna ha en bredare bas med fler personer som kan bevaka olika möten. De vi hinner vara med på är ofta bra och vi ser också nyttan av att SFH är representerade. Vårt problem är säkert inte unikt för det är inte ovanligt att endast 1/3 av specialistföreningarna är med på olika möten. Detta kan väl vara något värt att diskutera på medlemmarnas timme på de kommande fortbildningsdagarna i Borås 30/9- 2/10? Slutligen vill jag bara göra lite reklam för vårt kommande post EHA-möte som kommer att äga rum på Arlanda 17/9. Ulf-Henrik Mellqvist Ordförande SFH

5


Ur Cancerfondsrapporten 2015 SFH noterar med tillfredställesle att Cancerfonden uppmärksammat vår vädjan att lyfta fram den stora gruppen Blodcancer. På sid 22 i årets rapport skriver man; ”Det finns flera diagnosgrupper som drabbar många. Om cancer i blod och lymfsystem slås ihop är det den fjärde vanligaste cancerformen. År 2013 fick 4 638 personer (4 648 fall) en blodcancersjukdom. Den största gruppen utgjordes av lymfom, 2 596 fall, följt av leukemier 1 169 fall och myelom 635 fall. Övriga diagnoser som räknas in i blodcancersjukdomsgruppen är polycytemia vera och myelofibros, sammantaget 248 fall. Sedan 2013 räknas även myelodysplastiska syndrom och myeloproliferativ sjukdom till leukemier. Tidigare klassades dessa diagnoser som förstadier till cancer och finns alltså inte med i tidigare års statistik. Socialstyrel-

sen kommer att göra en uppdatering bakåt i tiden så att trender i insjuknande och död kan följas korrekt. Blodcancersjukdomar är en heterogen grupp med alltifrån mycket akut sjukdom som kräver omedelbar behandling, till långsamt fortskridande sjukdom utan symtom som inte behöver behandlas utan kan följas över tid. 1 959 personer avled av leukemi, lymfom eller myelom 2013. Det totala antalet personer som hade eller hade haft en blodcancersjukdom.” SFH bedömmer att det är mycket viktigt att patienter med blodcancer uppmärksammas i denna typ av rapporter, vilket förhoppningsvis kan leda till bättre finansiering av klinisk behandling och ökade forskningsanslag.

Ökad valmöjlighet – färre tabletter Ferriprox® deferipron 1000mg tablett halverar antalet tabletter. Ferriprox doseras 3 gånger/dag, tabletten har brytskåra för ökad flexibilitet. Vid svårighet att svälja kan Ferriprox mixtur 100 mg/ml vara ett alternativ. Ferriprox® Deferipron. Indikation: Ferriprox är avsett för behandling av järnöverskott hos patienter med talassemia major när deferoxaminbehandling är kontraindicerad eller otillräcklig. Järnkelatkomplexbildare. Filmdragerad tablett 500 mg och 1000 mg, oral lösning 100 mg/ml. V03AC02, RX, F. Senaste översynen av SPC 2013-04. För fullständig information om priser och förpackningsstorlekar se www.fass.se.002FER-SE-2014

112 76 Stockholm, Telefon: 08 697 20 00, www.sobi.com 6


Kort information från diagnosgrupperna I samband med styrelsens möte med diagnosgrupperna på Arlanda i mars informerade de olika grupperna om sitt pågående arbete. Här fäljer en kort sammanfattning; ALL (Helene Hallböök, ordf). Alla intresserade är välkomna till gruppen. Huvuduppdraget är att skriva vårdprogram där den stora utmaningen är få patienter/ diagnos/undergrupp men många olika behandlingsmodaliteter. Framgångar med förbättrade resultat med NOPHO ALL 2008 (upp till 45 år) som ju är ett nord-

AML-VP-grupp, registergrupp, biobanksgrupp och APL-grupp. Nationellt möte 1 ggr/år, vanligen i januari. Under 2014 har man arbetat ffa med det nya vårdprogrammet för AML ad modum RCC och ”standardiserat vårdförlopp” där AML är pilotprojekt. Planerade projekt under 2015; Uppdatering av AML-vp inkl. APL, implementering av NGS i kliniken, nytt styrdokument för AL-biobanken samt studier (HO132AML, RICT-AML).

iskt samarbetsprojekt. En fråga som diskuteras är om ALL behandling bör centraliseras eller inte, det görs på olika sätt runt om i landet. Sannolikt bör åtminstone behandlingsbeslut och start ske centralt. Kommande forskningsprojekt rör bl.a. behandling av personer >55 år samt sekundär ALL. 2016 planeras revision av vårdprogram.

BMT (Mats Brune, ordf). Oslo är nu associerad medlem av gruppen som 2014 hade två välbesökta möten (n≈20) med gästföreläsare (Andrea Bacigalupo, Nicolaus Kröger). Man arbetar tillsammans med andra diagnosgrupper avseende riktlinjer för SCT-indikation, gemensam konditionering och uppföljning. Pågående sådana projekt är MDS, MPN, AML och KML. Flera studier drivs inom SBMTG; nationell KLL-studie, RICT vid AML, utvärdering av alloSCT vid KML. Planerade studier omfattar ATG-dos inför alloSCT (utvärdering av dosändring), gemensamt protokoll (eventuellt en studie) vid haploSCT. Dessutom vill man harmonisera behandlingsrutiner (t ex Mtx, dos/schema). Kronisk GvHD är ett stort problem, och frågeställningen om ATG ska ges vid SCT från syskondonator är högaktuell. En subgrupp för fotoferes som GvHD-behandling kommer att utses vid nästa möte.

AML (Martin Höglund, ordf). Svenska AML-gruppen består av en styrgrupp med representanter från samtliga regioner och dessutom flera arbetsgrupper såsom

KLL (P-O Andersson, ordf.) Nationell KLL-biobank (blod, benmärg och saliv) startade maj 2014 och är ett 3-årigt projekt. Aktuella patienter är obehandlade där 7


primärbehandling med remissionsinriktning planeras; prov tas innan start, vid ev. progress och innan nästa behandling (hittills ca 70 patienter). Material skickas med vanlig post till KI Biobank. 500 kr/patient som ersättning till resp. klinik efter ifyllt INCA. Våren 2015 uppdatering av KLL-riktlinjerna med fokus på nya behandlingar/regimer (se separat artikel i detta nr av OHE). Arbete med Nationellt vårdprogram för KLL enl. RCC modell har startat, beräknas klart våren 2016. KML (Johan Richter, ordf). Gruppen är öppen för alla intresserade. 2 valda representanter från varje region. Gruppen har gemensamma möten med nordiska gruppen (NCMLSG) 2 ggr/år. Nordiskt 2 dagars KML-symposium, nästa möte Malmö april 2016. VP enl. RCC modell start feb 2014. Gruppen har gjort informationsfilmer (4 st) åt BCF hösten 2014. Biobankning inom studier, men inget generellt. Många studier som utgår från KML-registret (t.ex. KML och sekundär cancer, kardivaskulära events och TKI, KML och prevalens, Allo-SCT vid KML mm) och ett lyckosamt samarbete med NCMLSG med ett flertal pågående studier (EURO-SKI stopstudien mm). Lymfom (Mats Jerkeman, ordf). Svenska Lymfomgruppen har möten 3 ggr/år (Lokal: RCC Stockholm) där alla lymfomintresserade är välkomna. Varje möte har sedan 2014 ett specifikt tema, nästa möte; 150923. Anmälan kan ske till marie.abrahamsson@sll.se. Gruppen är organiserad i arbetsgrupper: aggressiva B-cellslymfom, T-cellslymfom, Hodgkinlymfom, follikulära lymfom, mantelcellslymfom, Mb Waldenström, CNS-lymfom, posttransplantationslymfom samt en registergrupp. Arbetsgrupperna ansvarar för respektive vårdprogram, samt kontakten med respektive arbetsgrupp inom den Nordiska Lymfomgruppen. Vårdprogram enl. RCC modell kommer inom kort att publiceras för aggressiva B-cellslymfom och arbete med VP för FL och MCL pågår. Vårdprogramprocessen har 8

fungerat väl. Svenska Lymfomregistret innehåller f.n. 25 000 patienter och har renderat flertal publikationer. Ett arbete för att etablera en nationell biobank för lymfom har nyligen inletts. Regionala biobanker finns i södra Sverige, samt Uppsala-Umeå. MDS (Hege Garelius). Eva Hellström-Lindberg är ordf. NMDS-gruppen firade 30-års jubileum 2014! 2 kommande studier presenterades; NMDSG14A: Klinisk fas I/II studie av histamin (Ceplene®) och lågdos IL-2 (Proleukin®) vid KMML. NMDSG14B: MRD monitoring av MDS patienter som genomgått alloSCT för att

upptäcka relaps med hjälp NGS (TruSight™). Pågående aktiviteter i MDS-registret; Etikansökan godkänd våren 2014 för analyser och publikation från MDS-registret samt länkning till ett flertal andra svenska register och till MDS-biobanken. Arbete med ett första vetenskapligt arbete under våren 2015 för patienter i MDS-registret med diagnosår 2009-2013 där bl a överlevnad i förhållande till IPSS och IPSS-R, transformation till AML m.m.presenteras. MPN (Jan Samuelsson). Björn Andreasson är huvudrepresentant i nordiska MPN-gruppen. Samarbete sker fr.a inom den nordiska gruppen. Planerade projekt 2015; uppdatering av det nordiska vårdprogrammet där de största nyheterna kommer att beskriva betydelsen av nya prognosmarkörer vid MF och rationell/ kostnadseffektiv analys av dessa, transplantation vid MF (tillsammans med allogruppen harmoniserat med ELN projekt) samt ruxolitinib som nu har godkänts av EMEA vid PCV till HU-refraktära patienter. Första INCA


publikation när uppföljningsdata insamlat. Ett flertal studier/projekt planeras som t.ex. kvalitetsäkringsprojekt rörande EPO analyser, inflammation vid PMF, kombinationsstudie vid PV (lågdos IFN + dito ruxolitinib) samt JAK2 hämmare vid tidig PMF planeras. Plasmacellssjukdomar (Bo Björkstrand, ordf). Själva namnet på gruppen diskuteras. 2 möten per år, god uppslutning. Närmaste framtiden är det fokus på arbete med RCC vårdprogram myelom (mål klart okt. 2015) och standardiserade vårdförlopp. Myelom-

biobanken har säte i Lund, f.n prover från ca 1700 patienter med myelom eller MGUS och flera studier har redan emanerat från biobanken. Stort antal myelomstudier pågår, f.n. 13 pågående eller under snar uppstart, de flesta är företagsstudier men förslag till NMSG att facilitera akademiskt sponsrade studier. Sverige (med Hareth Nahi, Karolinska Huddinge som föreslagen ordförande) leder NMSG nästkommande 3 år och man har önskemål om ”yngre” intresserade deltagare. Catharina Lewerin

10-16 AINF-1137112-0001

Nu även som tablett (100 mg) och iv-lösning (300 mg):

Bilderna visar ej verklig storlek

• Ger i allmänhet högre plasmakoncentration än oral suspension1,2 • 300 mg en gång om dagen (startdos första dagen 300 mg två gånger)2 • Ingen hänsyn behöver tas till födointag2 1. SPC; 2. Gäller för tablett och iv-lösning NOXAFIL® (posakonazol) antimykotika för systemiskt bruk, triazolderivat. Tillgänglig som enterotablett 100 mg, F, oral suspension 40 mg/ml, F och koncentrat till infusionsvätska, lösning 18 mg/ml, EF. Datum för senaste översyn av SPC: Sept 2014. Indikationer: Noxafil är avsett för behandling av följande svampinfektioner hos vuxna: Invasiv aspergillusinfektion hos patienter med behandlingsresistent sjukdom mot amfotericin B eller itrakonazol eller med intolerans mot dessa läkemedel. Fusariusinfektion hos patienter med behandlingsresistent sjukdom mot amfotericin B eller med intolerans mot detta läkemedel. Kromoblastomykosinfektion och mycetom hos patienter med behandlingsresistent sjukdom mot itrakonazol eller med intolerans mot detta läkemedel. Coccidioidomykosinfektion hos patienter med behandlingsresistent sjukdom mot amfotericin B, itrakonazol eller flukonazol eller med intolerans mot dessa läkemedel. Endast oral suspension: Orofaryngeal candidiasis: Som förstahandsval till allvarligt sjuka eller immunokomprometterande patienter hos vilka topikal behandling förväntas ha otillräcklig effekt.

Noxafil är också indicerat som profylaktisk behandling av invasiva svampinfektioner hos följande patienter: Patienter som erhåller kemoterapi för induktion av remission vid akut myeloisk leukemi (AML) eller myelodysplastiska syndrom (MDS) som förväntas ge utdragen neutropeni och som riskerar att utveckla invasiva svampinfektioner. Mottagare av hematopoetiskt stamcellstransplantat (HSCT) som genomgår högdos immunosuppressiv behandling för ”graft versus host disease” och som har hög risk för att utveckla invasiva svampinfektioner. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Samtidig behandling med ergotalkaloider. Samtidig behandling med CYP3A4-substraten terfenadin, astemizol, cisaprid, pimozid, halofantrin eller kinidin eftersom detta kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av dessa läkemedel, vilket kan leda till QTc-förlängning och sällsynta fall av torsades de pointes. Samtidig behandling med HMG-CoA reduktashämmarna simvastatin, lovastatin och atorvastatin. För mer information se: www.fass.se. MSD, 08-578 135 00, www.msd.se

9


Blodcancerregistret - vad nytt? Det nätbaserade blodcancerregistret är nu inne på sitt nionde år sedan starten av INCA 2007. De första registren har samlat konsekutiva patienter sedan 1997 (akut leukemi), 2000 (lymfom), 2002 (KML), och väsentliga kliniska uppgifter på individnivå rapporteras från över 4000 patienter per år. Antalet samlade fall i Blodcancerregistret är således numera stort även för de mer sällsynta entiteterna. Stort arbete har nedlagts för att överföra individuella patientdata från de tidiga registren till INCA, med anpassning av dataformat och förbättrade grupperingar. Detta innebär att vi, förutom större datamängd, också har bättre möjligheter att se hur behandling och resultat utvecklats över tid, något vi har haft stor nytta att se och lära från de stora och traditionsrika kliniska studiegrupperna. Täckningsgraden är fortsatt hög, >95%, men tyvärr tar det flera år att uppnå detta. Vi kan från våra kvalitetsindikatorer se att vi inte uppnår 95% av patienterna anmälda inom ett år från diagnos, och än mindre 70% inom 3 månader. Detta visar att vi generellt inte har har rutiner att rapportera när nya patienter är aktuella, utan väntar på påminnelser. Vi kan dock se att sedan uppgiften ’tid från diagnos till rapport’ började sammanställas och redovisas så har vi blivit bättre, men 2014 tycks inte bättre än 2013, så våra resurser och rutiner behöver förbättras.

Utdata Incitament att rapportera data till Blodcancerregistret i realtid förutsätter nog att vi ser att dessa data har ett praktiskt värde i sjukvården. Efter många års arbete börjar nu

bättre system för utrapportering komma till stånd.

gar, men dator med kortläsare krävs nu alltid för inloggning.

Dessa skall visualisera våra kvalitetsindikatorer, med uppgift om vår egen klinik och vår egen region, med riksjämförelse. Dessutom skall vi kunna ta ut detaljerade uppgifter på individnivå från vår egen enhet, för att få bättre kännedom om vår egen verksamhet och exempelvis underlätta planering för uppföljning. Slutligen vill vi ha utrapportmallar för aggregerade och analyserade data så att vi kan jämföra handläggning och utfall med riksmedelvärde. Här kan vi avgränsa analysen utifrån exempelvis patientålder och tidsintervall, även om större hänsyn förstås måste tas till slumpvariationen när populationen avgränsas. Gå gärna in på KML, Myelom och AML-registren och titta på utrapporterna. Noteras bör att sedan folkbokföringen häromåret flyttades till en central nationell databas sker överföring av överlevnad automatiskt till Blodcancerregistret. Det innebär att överlevnadskurvor är uppdaterade även om vi ännu inte rapporterat uppföljning, och vi kan lätt få ut uppgiften om överlevnad i våra egna patientlistor. Arbetet med utrapportmallarna pågår, ännu är utskrift och dataexport inte som vi önskar, och presentationerna kanske inte riktigt optimala. Statistikerna vid de olika RCC-enheterna har dock återkommande möten för att utveckla och samordna utdatafunktionen så att vi själva ska kunna ta fram de data vi önskar när frågor ställs, och inte vara begränsade till skriftlig årsrapport.

Blodcancerregistret har fått högre certifieringsnivå

INCA har nyligen flyttats från Sjunetsystemet till internet, vilket innebär att inrapportörer nu har tillgång till data även utanför sjukhusens väg-

Blodcancerregistret har sedan flera år erhållit ekonomiskt stöd från SKL, efter ganska omfattande ansökan. Numera är rapporteringen uppdelad i tre delar spridda över året, med redovisning för föregående års aktiviteter i mars, och ansökan för nästa års tilldelning i september, och dessemellan en rapport om hur vi rapporterar och nyttjar data i april. Vid senaste SKL-bedömningen blev Blodcancerregistret åter föremål för kvalitetsuppgradering, och har nu den näst högsta certifieringsnivån, endast prostatacancer har högsta nivån inom cancerområdet. Denna uppgradering möjliggjorde flerårsanslag på något högre nivå, och att vi även fick vissa projektpengar.

Nationell genetikdatabas med koppling till Blodcancerregistret Ett angeläget område är att förbättra datakvalitet och förenkla inrapport genom automatiserad dataöverföring, vilket SKL, regioner/landsting och RCC arbetar med om än med liten framgång hittills. För vår del skulle automatisk registrering av karyotyp/ genetikdata vara av stort värde, då dessa data är essentiella för diagnostik och riskgruppering för många former av blodcancer, och dessutom omständliga och svåra att registrera korrekt. Dagens rapportering innebär ju att vi plockar ut det vi trott var viktigast, gör en egen riskgruppering och fyller i kryssrutor, med möjlighet att komplettera med basuppgifter. Bättre vore att överföra basdata på ett standardiserat sätt för att vid ana11


lyssituationen göra gruppering/strukturering utifrån frågeställning och aktuellt kunskapsläge. Denna gruppering kan göras med hjälp av speciella sökmotorer; erfarenhet av detta finns sedan länge vid genetiska kliniken i Lund där man ju byggt upp den sk Mitelmankatalogen över kromosomförändringar vid cancer, som dock nu sedan flera år fysiskt finns vid NCI, USA (http://cgap.nci.nih.gov/Chromosomes/Mitelman). Dessbättre är ju karyotypsvaren enhetligt strukturerade och standardiserade enligt ISCN, men det vore ogörligt att manuellt överföra denna datasträng till registret. Antalet genetiska kliniker är begränsat, vilket underlättar automatisering när alla har olika datasystem. Tanken är att skapa en separat nationell databas över genetikanalyser vid Blodcancer, innehållande analysresultat, provdatum och patientidentifikation, som fortlöpande tankas ner från de genetiska klinikerna. Denna databas skulle förstås även i sig skapa ett betydande mervärde för genetisk forskning om cancer. Från denna databas kan sedan de olika blodcancerregistren i INCA automatiskt eller manuellt beställa uppgifter angående sina rapporterade patienter, antingen hela karyotypsträngen, eller data grupperade av sökmotor efter önskad modell. Jag har pratat med den IT-tekniker som ansvarar för Mitelmandatabasen, som tror att projektet är genomförbart. SKL har i år beviljat

medel för projektet, och vi har ansökt till RCC i samverkan att få skapa denna genetiska databas med detta syfte, med preliminärt positivt besked. Mycket arbete, och också nära kontakt med våra kliniska genetiker krävs för att få projektet i hamn, men jag tror det skulle skapa en enorm möjlighet för kunskapsutveckling att ha en populationsbaserad genetisk databas för blodcancer med omfattande klinisk information tillgänglig och uppdaterad. Detta inte minst med tanke på alla molekylära analyser som är på gång, här gäller det dock att få till en standardiserad datapresentation för kliniskt bruk med en lagom detaljeringsgrad, och detta arbete har inletts i samverkan mellan genetiker och oss hematologer.

Koppling till Cancerregistret Ett annat, troligen enklare projekt, är en automatiserad kommunikation mellan Blodcancerregistret och Cancerregistret, för att registrera annan cancersjuklighet hos blodcancerpatienter. Vid AML är förekomst av sekundär cancer, både efter tidigare cytostatika/strålbehandling och efter MDS eller MPN, viktiga kliniska uppgifter, som vi före INCA rapporterade manuellt. Vid skapandet av INCA var en bärande tanke att minimera rapportarbetet med mesta möjliga algoritmer och intern analys. Redan då (2006) planerade vi således att automatisera registrering av uppgiften om

annan cancer. Tyvärr har denna funktion dragit ut på tiden, men kan förhoppningsvis genomföras i år. Vi väntar på att Cancerregistret omstruktureras och blir en nationell databas, efter att hittills varit regional. Kvaliten på uppgiften om patienten har (haft) annan cancer kommer därvid förbättras, och vi får en validering av uppgifterna om transformering mellan de olika blodcancerdiagnoserna.

Forskning kopplad till Blodcancerregistret Med ökande datamängd och uppföljning blir Blodcancerregistret allt mer värdefullt för djupanalyser av olika slag. Detta kan grundas på enbart Blodcancerregisterdata, eller samkörda med andra register, identifikation av en population för journalstudier, eller att få kliniska data kopplade till biobanksanalyser eller andra laboratoriedata. Externa förfrågningar kommer också i viss utsträckning, som vi behöver ta ställning till. I årets rapport till SKL har vi sammanställt hittills publicerade artiklar utgående från registren liksom pågående och planerade projekt. Vi avser att göra denna sammanställning tillgänglig, då den kan ha ett bredare intresse, och skapa kontaktytor mellan de många som är intresserade att fördjupa vår kunskap om blodcancersjukdomarna med hjälp av registret. Gunnar Juliusson

Stipendier till EHA 2015 Styrelsen har beslutat att tilldela stipendier till följande medlemmar; Samir Sharo Varberg, Maria Ljungkvist Stockholm, Piotr Kozlowski Örebro, Anna Sandstedt Linköping, Helena Gustavsson Gävle, Mikael Olsson 12

Varberg, Kajsa Jonzén Hudiksvall och Simon Pahnke Falun. SFH gratulerar alla stipendiater och gläds åt många ansökningar


IN FRONTLINE

MCL VELCADE IS THE BACKBONE TREATMENT WITH 10 YEARS OF PROVEN EFFECTIVENESS IN MULTIPLE MYELOMA NOW FOR NEWLY DIAGNOSED MANTLE CELL LYMPHOMA UNSUITABLE FOR TRANSPLANT ®

VELCADE® IN FRONTLINE MCL:

DEEPER AND LONGER LASTING RESPONSES ON VR-CAP VS. R-CHOP VR-CAP vs. R-CHOP in Frontline MCL:

Median PFS extended by 10,3 months 100

• VR-CAP reaches significantly higher CR + CRu rate – 53.3% vs 41.7% (p=0.007)

• VR-CAP doubles the time to next treatment and the treatment free interval – Median TTNT 44.5 vs. 24.8 months (p<0.001) – Median TFI 40.6 vs 20.5 months (p<0.001) • VR-CAP is administered for approx. 4 months

Patients alive and progression-free, %

• VR-CAP extends the median PFS by 10,3 months, with manageable safety profile – 24,7 months vs 14,4 months (p<0.001)

VR-CAP R-CHOP

80 60 40 20 0

0

6

12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Months from randomization

Number of patients at risk: R-CHOP 244 181 116 79 55 VR-CAP 243 187 146 122 94

36 66

22 42

16 28

9 17

3 8

0 1

0 0

JC-150058-1 PHSWE/VEL/0415/0002

References: VELCADE® Summary of product characteristics, January 2015. Robak T et al. Bortezomib-Based Non-Transplant Therapy for Newly Diagnosed Mantle Cell Lymphoma. N Engl J Med 2015, 372:944-953 March 5, 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1412096 VELCADE® (bortezomib), proteasomhämmare, pulver till injektionsvätska, lösning. L01XX32, receptbelagt. VELCADE® ingår i läkemedelsförmånen. Beredningsform och styrka: Varje injektionsflaska innehåller 3,5 mg bortezomib (som en mannitolborsyraester) och kan ges intravenöst eller subkutant. Efter rekonstituering innehåller 1 ml subkutan injektionsvätska 2.5 mg bortezomib. Efter rekonstituering innehåller 1 ml intravenös injektionsvätska 1 mg bortezomib. Indikationer: VELCADE® är indicerat som monoterapi eller i kombination med pegylerat liposomalt doxorubicin eller dexametason för behandling av progressivt multipelt myelom hos vuxna patienter som tidigare har fått minst en behandling och som redan har genomgått eller är olämpliga för hematopoetisk stamcellstransplantation. VELCADE® i kombination med melfalan och prednison är indicerat för behandling av vuxna patienter med tidigare obehandlat multipelt myelom som inte är lämpliga för högdos kemoterapi vid hematopoetisk stamcellstransplantation. VELCADE® i kombination med dexametason, eller med dexametason och talidomid, är indicerat för induktionsbehandling av vuxna patienter med tidigare obehandlat multipelt myelom vilka är lämpliga för högdos kemoterapi med hematopoetisk stamcellstransplantation. VELCADE® i kombination med rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin och prednison är indicerat för behandling av vuxna patienter med tidigare obehandlat mantelcellslymfom som inte är lämpliga för hematopoetisk stamcellstransplantation. Pris: 1 x 1 styck injektionsflaska, 11017 kronor. Varje injektionsflaska innehåller 3,5 mg bortezomib. Trafikvarning: VELCADE® kan ha måttlig inverkan på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. VELCADE® kan vara förknippat med trötthet (mycket vanligt), yrsel (vanligt), synkope (mindre vanligt) och ortostatisk/postural hypotension eller dimsyn(vanligt). Därför måste patienter vara försiktiga vid bilkörning eller vid användning av maskiner (se avsnitt 4.8). Datum för senaste översyn av spc: januari 2015. För fullständig produktresumé kontakta Janssen www.janssen.se eller se www.fass.se. Janssen-Cilag AB Box 7073, SE-192 07 Sollentuna, Sweden, Tel +46 8 626 50 00, Fax +46 8 626 51 00, www.janssen.se

Janssen-Cilag AB 13


Målindikatorer inom hematologi. Rapport från Kvalitetsutskottet De första kvalitetsregistren inom hematologi startade 2000-2002 av lymfom- och KML-grupperna och andra diagnosgrupper följde snart efter så att det sedan 2007-2009 finns kvalitetsregister för alla hematologiska maligniteter, samordnade i INCA-registret med webb-baserad inrapportering. KU har sedan 2012 uppdrag att tillsammans med de olika diagnosgrupperna arbeta med att sätta målnivåer för ett antal kvalitetsindikatorer såväl gemensamma som diagnosspecifika och samla erfarenheter av användning och utfall. Syftet med detta är att stimulera verksamheterna att utifrån egna resultat i kvalitetsregistren förbättra rutiner kring vård och behandling för att skapa bästa möjliga resultat för våra patienter. Vid årsskiftet 2013-2014 kunde vi ta fram de första resultaten när det gäller måluppfyllelsen. Vad har hänt sedan dess? Vad har vi lärt oss och vad kan göras bättre? Täckningsgraden gentemot cancerregistret för 2013 är god och uppgår till 90 % med små variationer mellan

delregister och mellan regioner. Ett kvarstående problem är att inrapporteringen är fördröjd och det är långt till målet att 75 % skall vara inrapporterade inom 3 månader samt 95 % inom 12 månader. Maximal täckningsgrad uppnås med flera års fördröjning och bedömning av förbättringar i måluppfyllelse över tid försenas. KU anser det därför angeläget att resurser och organisation för inrapportering förbättras och att man intensifierar arbetet med att utforska möjligheterna till direkt överföring av variabler från patientjournalen. En automatisk överföring från en genetikdatabas gemensam för hela landet till INCA är under utveckling. För vissa kvalitetsindikatorer saknas uppgifter i ganska stort utsträckning, och sätten att rapportera utfall varierar mellan de olika registren vilket försvårar jämförelser. KU vill verka för en enhetlig rapportering där såväl totala antalet fall som antal där uppgifter finns redovisas och andelen som uppfyller en kvalitetindikator anges som procent av samtliga fall. Om uppgifter saknas hos en stor andel av rapporterade patienter bör inte beräkning av måluppfyllelse göras för att undvika osäkra slutsatser. Ledtider registreras nu i alla register och några kan redovisa måluppfyllelsen. Vid KLL är andelen som fått besked om behandlingsplan inom 28 dagar från diagnos oförändrad 66 % och målet på 80 % har ej uppnåtts. Vid lymfom har år 2013 målen för andel patienter som fått tid hos onkolog/hematolog inom 10 dagar från remiss och som fått besked om behandlingsplan inom 14 dagar från nybesök ej uppnåtts (52 % vs 80 % resp 57 % vs 80 % ) Vid myelom var år 2013 andelen patienter som fått besked om behandlingplan inom 28 dagar från remissutfärdande drygt 65 % (mål 80 %). Det finns således en bit kvar till att uppställda mål nås. Det behövs också en diskussion vilken ledtid som är mest relevant

14


och vilken som kan tillämpas på alla diagnoser. Vid en genomgång av de olika registren finner man att uppställda mål ibland nåtts och att det i andra fall är långt kvar till målen. Här redovisas några exempel som är slumpmässigt valda och inte skall betraktas som representativa för respektive register. Vid ALL hade genetisk analys utförts hos samtliga patienter med kurativ behandlingsintention och 96 % av dessa levde 30 dagar efter diagnos (mål 100 %). Vid AML hade genetisk analys utförts hos 87 % av patienter Antal fall

Procent

Norr

46

82.6

Stockholm−Gotland

68

85.3

Syd

69

81.2

Sydöstra

30

73.3

Uppsala−Örebro

79

87.3

Väst

68

70.6

Riket

360

80.8

KU anser att alla diagnosgrupper nu bör se över sina målindikatorer med ledning av de första årens erfarenheter. I en del fall behöver ambitionsnivån höjas, i andra fall har kanske målet satts orealistiskt högt. Det behövs också ytterligare målindikatorer som ännu bättre karaktäriserar kvalitet av diagnostik och behandling. Det är också viktigt att arbetet med att införa patientrapporterade kvalitetsmått (s.k. PROM/PREM ) påskyndas. Pilotprojekt pågår och resultaten emotses med stort intresse.

2012 2013

2012 2013

2012 2013

2012 2013

2012 2013

2012 2013

2012 2013

0

25

50

75

100

Procent

under 80 år (mål 80 %) och 80 % av alla AML-patienter levde 30 dagar efter diagnos (mål 80 %). Antal fall

Procent

Av patienter med diffust storcelligt B-cellslymfom under 60 år lever 2013 87 % efter 2 2011 år (mål 80 %). 2012 Norr

12

83.3

Stockholm−Gotland

22

95.5

Syd

18

77.8

Sydöstra

20

80.0

Uppsala−Örebro

30

90.0

Väst

24

87.5

Riket

126

86.5

I andra fall är det längre till målet. Det gäller flera ledtider – se ovan. Vid MDS hade genetisk analys utförts hos 77 % (mål 90 % ) men det var framför allt stora regionala skillnader. Vid PCV var andelen som använda ASA år 2013 69 % ( mål >90 % ) och även här med stora regionala skillnader. Vid myelom hade 32 % av patienterna genomgått FISH-analys vid diagnos (mål 50 %). I många fall är andelen saknade uppgifter så stor att de procentsiffror som redovisas är mycket osäkra.

För framtiden är det viktigt att återkopplingen till verksamhetsutvecklingen förbättras. Möjligheterna at ta ut data från registren för att kunna jämföra den egna kliniken med regionen och med riket bör ägnas stor uppmärksamhet. Kvalitetsarbete vid de enskilda klinikerna grundat på uppgifter i registren behöver uppmuntras, och en nödvändig förutsättning för detta är att rapporteringen till registren underlättas och snabbas upp. Når vi dit kommer registren att kunna fylla sin funktion för att förbättra diagnostik och vård av hematologiska patienter i hela landet. För Kvalitetsutskottet Ingemar Turesson

Mats Björeman

2011 2012

2011 2012

2011 2012

2011 2012

2011 2012

2011 2012

0

25

50

75

100

Procent

15


≤10% BCR-ABL

DIAGNOS

3 MÅNADER

MMR

MR4.5

12 MÅNADER

NÅ BEHANDLINGSMÅLEN1 – för dina patienters skull Tidig och djup respons minskar risken för sjukdomsprogression vid kronisk myeloisk leukemi (KML).1 Fler patienter som behandlas med Tasigna® uppnår tidigare och djupare respons vilket minskar risken för allvarlig sjukdomsprogression jämfört med Glivec.2,3 I den Svenska KML gruppens riktlinjer betonas vikten av tidig och snabb respons samt noggrann utredning och uppföljning av patienter för att säkerställa att de uppsatta målvärdena nås.1

Tasigna®(nilotinib) En hård kapsel innehåller 150 mg respektive 200 mg nilotinib (som hydrokloridmonohydrat), 112 styck i blister. Indikation: Nydiagnostiserad Philadelphiakromosompositiv kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk fas. Samt, Philadelphiakromosompositiv KML i kronisk och accelererad fas, med resistens eller intolerans mot tidigare behandling där Glivec ingått. Dosering: Rekommenderad dos av Tasigna är: - 300 mg två gånger dagligen till nydiagnostiserade patienter med KML i kronisk fas, - 400 mg två gånger dagligen till patienter med KML i kronisk eller accelererad fas, med resistens eller intolerans mot tidigare behandling. Mat skall inte intas under 2 timmar närmast före och minst en timme efter dosintag. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Kardiovaskulära händelser har rapporterats i en randomiserad fas III-studie på nydiagnostiserade KML-patienter samt observerats i rapporter efter marknadsintroduktion. Patienter bör rådas att omedelbart söka läkarvård vid akuta tecken eller symtom på kardiovaskulära händelser. Kardiovaskulär status bör utvärderas och kardiovaskulära riskfaktorer bör övervakas och hanteras aktivt hos patienter enligt standardiserade riktlinjer vid behandling med Tasigna. Lämplig behandling bör ordineras för att hantera kardiovaskulära riskfaktorer. För ytterligare information gällande varningar och försiktighet se fass. Produktresumén uppdaterad 2014-12-03. Rx. F. ATC-kod: LO1XE08. För fullständig information, förmån och priser vg. se www.fass.se. Novartis Läkemedel, Box 1150, 183 11 TÄBY, tel 08-732 32 00. Fax 08-732 32 01, www.novartis.se

SE1503309516

Referenser: 1. Svenska KML gruppen, Nationella riktlinjer för utredning och behandling av kronisk myeloisk leukemi. 2014-12-01 2. Larson RA, et al. Blood. 2014:[abstract 4541] 3. Signorovitch J, et al. CMRO. 2014;1-8 4. www.fass.se


Och den ljusnande framtid är vår…… KLL- nya behandlingsmöjligheter och uppdatering av behandlingsriktlinjer Tre substanser har godkänts av FDA och EMA för behandling av KLL senaste året. Ibrutinib och idelalisib verkar genom hämning av Brutons tyrosinkinas respektive PI3-kinas delta, vilket påverkar signalvägar väsentliga för KLL-cellers tillväxt och överlevnad. Båda substanserna har visat effekt vid återfall av KLL, även vid deletion av 17p och/eller TP53-mutation. För ibrutinib och idelalisib kombinerat med rituximab har EMA godkänt behandling av återfall efter minst en tidigare behandling, samt som primärbehandling till patienter med deletion av 17p/TP53mutation när kemoimmunoterapi inte bedöms lämplig. Obinutuzumab är en typ 2 monoklonal anti CD20-antikropp godkänd för primärbehandling i kombination med klorambucil av patienter med annan sjuklighet där fulldoserad fludarabinbaserad behandling inte är lämplig. Även ofatumumab har fått denna indiktion, och är även godkänt i kombination med bendamustin. För patienter med behandlingskrävande KLL öppnas nya möjligheter när de så kallade små molekylerna ibrutinib och idelalisib och antikroppar nu befäster sin roll i terapin. Kliniska studier pågår med olika kombinationer av små molekyler, antikroppar och kemoterapi. Flera sjukhus i Sverige deltar i multicenterprövningar, och en förteckning av aktuella studier finns på Svenska KLL-gruppens hemsida (www.swecll.se). Har du en patient som du tror skulle passa i en studie så tveka inte att höra av dig till ansvarig prövare. Det är viktigt att våra patienter får möjlighet till behandling med de nya läkemedlen, och väsentligt för oss inom professionen att få tidig erfarenhet av nya preparat. Svenska KLL-gruppen har fått i uppdrag att uppdatera Nationella Riktlinjer för KLL i form av ett Vårdprogram enligt RCC-modell. En styrgrupp är tillsatt under ledning av undertecknad och vårt arbete har påbörjats. Vi hoppas kunna färdigställa vårdprogrammet under 2016. I

avvaktan på detta har behandlingsrekommendationerna i Nationella Riktlinjerna uppdaterats för att bättre överensstämma med det nuvarande kunskapsläget. Målsättning med dagens behandling är att uppnå en god och lång remission med symptomfrihet. För yngre för övrigt friska patienter är målsättningen att uppnå en högkvalitativ remission med möjlighet till ökad överlevnad. Kemoimmunoterapi i primärbehandlingen, FCR eller BR, är standard för patienter utan 17p-deletion/TP53-mutation. För dem med dessa avvikelser baseras behandlingen på de nya preparaten ibrutinib eller idelalisib kombinerat med rituximab. Vid återfall där kemoimmunoterapi inte är möjlig, och vid resistent sjukdom rekommenderas nu ibrutinib eller idelalisib kombinerat med rituximab. FCR behåller sin plats som primärbehandling hos i övrigt friska patienter under cirka 65 års ålder. Den tyska CLL10-studien (än så länge bara publicerad som konferensabstrakt) med randomisering till FCR eller BR visade högre andel kompletta remissioner och längre progressionsfri överlevnad för FCR i förhållande till BR. Däremot sågs mindre toxicitet med färre svåra neutropenier och allvarliga infektioner med BR vilket är i överensstämmande med den kliniska erfarenheten. Detta och att bendamustin även kan ges vid njurfunktionsnedsättning har lett till att allt fler äldre har skiftats över från fludarabinbaserad terapi till BR. De flesta KLL-patienter är över 70 år och har ofta samsjuklighet. CLL11- och COMPLEMENT 1-studierna har fokuserat på denna patientkategori. Kontrollarmen i studierna har varit klorambucil där singelterapi jämförs med tillägg av rituximab eller obinutuzumab (i CLL11) eller av ofatumumab (i COMPLEMENT 1). Resultaten är entydiga med förbättrad progressionsfri överlevnad för samtliga anti CD 20-antikroppskombinationer. Förlängd överlevnad ses med tillägg av obinutuzumab och även för rituximab, det senare vid längre follow-up. 17


Det finns än så länge ingen uppgift om klorambucil kombinerat med en anti CD20-antikropp skulle vara bättre än BR eller bendamustin, varför de senare regimerna är vår rekommenderade primärbehandling till flertalet äldre. För dem som inte bedöms tåla dessa behandlingar finns en nisch för klorambucil i kombination med en anti CD 20-antikropp. Det går inte att avgöra om någon av ofatumumab eller obinutuzumab är bättre än den andra i kombination med klorambucil då direkt jämförelse saknas. Klorambucil ensamt som primärbehandling ges endast till sköra patienter där syftet är enbart palliation. Patienter med tidigt återfall eller resistent sjukdom har tidigare utgjort en grupp där bra behandlingsalternativ saknats. Både ibrutinib och idelalisib kombinerat med rituximab har i fas III studier med ofatumumab respektive rituximab som kontrollarm visat signifikant bättre progressionsfri och total överlevnad i dessa patientkategorier. Även hos patienter med 17p-deletion sågs anmärk-

ningsvärda behandlingssvar med lång responsduration. Dessa studier ligger till grund för rekommendationerna av små molekyler vid förekomst av del(17p)/TP53-mutation och avancerad sjukdom liksom till att indikationerna för allogen stamcellstransplantation är under omvärdering. KLL-behandling synes gå en ljus framtid till mötes med tillskottet av läkemedel med nya verkningsmekanismer. Fler substanser är under utprövning och BCL2-inhibitorn venetoclax (ABT-199) ska utvärderas av FDA enligt fasttrack principen. Vi kan konstatera att med allt fler behandlingsalternativ blir terapivalet mer komplext och därav följer ökat behov av terapikonferenser och kontakt med KLL-profilerad kollega. Karin Karlsson För Svenska KLL-gruppen

GU

IDELI NES

IN

N

-N E U T ROPE N

2012 E

SC

ON

M

A1 ID

C

I

AD

U LT PAT I E N

TS

THE MORE YOU LOOK AT IT, THE MORE PATIENTS YOU CAN SEE. n

Efficacy against most clinically relevant Candida spp.1

n

No known drug interactions2

n

No dose adjustments required for age or any degree of renal or hepatic impairment2

Produktresumé Ecalta® (anidulaungin). ATC-kod: J02AX06 antimykotika för systemiskt bruk Rx. Ingår inte i läkemedelsförmånen. Indikation: Behandling av invasiv candidiasis hos vuxna patienter. Förpackningar:pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg vitt till benvitt frystorkat pulver, 1x100 mg injektionsflaska. För kontraindikationer, varningstext och fullständig förskrivningsinformation se: www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumé: Augusti 2014. Pfizer AB 191 90 Sollentuna. Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se. References: 1. Ruhnke M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18:680-7. 2. Ecalta® Summary of Product Characteristics, EMA. EU.ECALTA.2014.17 - Date of preparation August 2014.

18 705725

1014118

Sweden

165mm

120mm

09/09/2014 15:32


Hematologi – äntligen egen basspecialitet Från och med den 1:a maj 2015 finns ett nytt regelverk för läkarnas specialiseringstjänstgöring, SOSFS 2015:8. Hematologi är nu en egen basspecialitet, en av 8 basspecialiteter inom internmedicin. De andra är endokrinologi och diabetologi, geriatrik, internmedicin, kardiologi, lungsjukdomar, medicinsk gastroenterologi och hepatologi samt njurmedicin. Alla dessa basspecialiteter delar en gemensam kunskapsbas (common trunk) som omfattar två års heltidsarbete. Rekommendationen är att den kliniska tjänstgöringen som ingår i den gemensamma kunskapsbasen ska fördelas över hela specialisttjänstgöringen. Sammanhängande placeringar hos ett mindre antal angränsande specialiteter bör prioriteras framför korta placeringar inom flera basspecialiteter. För att bli specialist i hematologi måste man uppfylla kunskapskraven i delmål a1-6, b1-5 och c1-14. Delmål a gäller för alla specialiteter och innefattar medarbetarskap och ledarskap, pedagogik, etik, mångfald och jämlikhet, vårdhygien och smittskydd, kvalitetsarbete, vetenskap, organisation samt lagar och föreskrifter. Delmål b gäller för många specialiteter och innefattar kommunikation, prevention, läkemedel, försäkringsmedicin och palliation. Delmål c1-5 är den gemensamma kunskapsbasen för alla internmedicinska specialiteter och delmål c6-14 är specifika för blivande hematologer. Målen c6-14 harmoniserar väl med det hematologiska curriculum som är framtaget av EHA. I målbeskrivningen för hematologi hänvisas till CV´t för att planera utbildningens struktur och för att uppnå delmål. Det finns ingen tidsangivelse för olika randningar utan specialisttjänstgöringen är målstyrd. Tjänstgöring på enhet som genomför allogen stamcellstransplantation bör ingå och ligga i slutet av ST, man rekommenderar också tjänstgöring inom något/några av områdena hematopatologi, koagulation, transfusionsmedicin, klinisk genetik och infektion.

minst 5 års heltidsarbete. Semester och jourkompensation ingår i dessa 5 år. Det finns också krav på handledarens kompetens och regelbunden utvärdering av ST-läkaren av både handledare och verksamhetschef. Det finns en tydlig ansvarsfördelning där vårdgivaren är ansvarig för att det finns studierektor, handledare och medarbetare som kan utbilda ST-läkaren. Vårdgivaren är ansvarig för att verksamheten kvalitetsgranskas regelbundet och att det sker en extern granskning vart 5:e år. Det finns också tydliga regler för specialistläkare från tredje land. Målet med den nya specialisttjänstgöringen är att öka kvaliteten genom stärkt handledning, tydlig ansvarsfördelning, skärpta krav för kvalitetsgranskning, nya bestämmelser för tredjelandsspecialister, ny struktur i målbeskrivningarna med fler specialitetsövergripande delmål samt en mer dynamisk specialitetsindelning med ökad flexibilitet mellan specialiteterna. SFH gläds åt att hematologi nu efter många års hårt arbete är en egen basspecialitet med höga kunskapskrav specificerade utifrån en europeisk standard, vilket bör komma våra patienter till godo. Det är av största vikt att alla ST-läkare, handledare och verksamhetschefer tillser en adekvat utbildning genom hela ST med tillräckliga randplaceringar. Detta gäller inte bara hematologiåren utan minst lika mycket ”common trunk” så att dessa år ger adekvat organkunskap och inte ett för snävt fokus på akutverksamhet. Emma Ölander Ordf ST-utskottet

Den nya författningen innehåller krav på att ST-läkaren ska ha ett utbildningsprogram som utgår från målbeskrivningen för specialiteten och innehåller planerad intern- och extern utbildning, deltagande i forskningsoch kvalitetsutvecklingsarbeten och planerad tid för regelbundna självstudier. Tjänstgöringen ska motsvara 19


Från djungel till Mayo-kliniken. Ett stipendium kan förändra mycket! År 2013 mottog jag stipendiet i klinisk lymfomforskning som delades ut av SFH i samarbete med Roche. Mitt forskningsområde berör olika kliniska aspekter av T-cellslymfom och har tagit avstamp i Svenska lymfomregistret. Vi har i flera projekt analyserat de patienter som diagnosticerats med T-cellslymfom de första 10 åren med registret. I mitt första projekt analyserade vi utfallet för vuxna patienter med Tcells lymfoblastlymfom. Sjukdomen är mycket ovanlig och vi identifierade bara 39 patienter. Några sjukdomsfaktorer som associerade med utfallet kunde tyvärr inte identifieras. För de patienter som behandlades med leukemi-protokoll var ålder ingen riskfaktor i sig och utfallet för dessa intensivbehandlade patienter var, inte oväntat, bättre än för den äldre grupp som behandlades med CHOP20

liknande cytostatika. Att notera var att för de patienter som fått hyperCVAD gav tilläggsbehandling med strålning mot mediastinum signifikant längre tid till progression. Studien är publicerad i Acta Oncologica. (Ellin F, Jerkeman M, Hagberg H, Relander T. Treatment outcome in adult T-cell lymfoblastic lymphoma – a population-based study from the Swedish Lymphoma Registry. Acta Oncologica, 2014; 53: 927–934) I ett betydligt större patientmaterial, 755 patienter, genomförde vi en retrospektiv journalgranskning av patienter diagnosticerade med perifera T-cellslymfom (PTCL). Vi analyserade sjukdomskarakteristika och behandlingsrelaterade faktorers betydelse för överlevnad, och fann bl a att manligt kön var associerat med en sämre överlevnad. Patienterna grupperades också utifrån eventuell

planering för konsoliderande autolog stamcellstransplantation (ASCT) vid behandlingens början eller inte. Av de 128 patienterna i ASCT-gruppen fullföljde inte 32% behandlingen, huvudsakligen pga progressiv sjukdom. Självklart innebär den retrospektiva metoden att vi introducerar ett visst mått av selektion i grupperingen av patienter, men i en patientgrupp som idag skulle rekommenderas ASCT som del i primärbehandling, var ASCT associerat med en bättre totalöverlevnad, jämfört med dem som aldrig planerades för denna behandling. Vi analyserade också den eventuella effekten av tillägg med etoposid till CHOP. För patienter upp till 60 års ålder associerade denna behandlingsmodifikation med en bättre progressionsfri överlevnad, men inte med annorlunda totalöverlevnad. Inkluderade man patienter upp till 70 år försvann associatio-


nen till progressionsfri överlevnad. Studien är publicerad i Blood. (Ellin F, Landstrom J, Jerkeman M, Relander T. Real-world data on prognostic factors and treatment in peripheral T-cell lymphomas: a study from the Swedish Lymphoma Registry. Blood. 2014;124(10):1570-7.) Med hjälp av samma patientmaterial har vi studerat förekomsten av CNSengagemang i samband med recidiv av PTCL, ett fenomen som är dåligt beskrivet i litteraturen. Frekvensen i materialet uppgick till 4,5 % och de flesta CNS-engagemang var led i en generell sjukdomsprogress. Överlevnaden efter CNS-engagemang var mycket låg, men det gällde även för recidiv utan CNS-engagemang. Extranodal lymfomväxt på fler än två lokaler, växt i hud eller gastrointestinalkanalen var de faktorer som associerade med en senare CNS-spridning. Studien är inskickad som manuskript. I ett populationsbaserat material finns förstås en mängd patienter

med samsjuklighet som kan ha haft avgörande betydelse för behandlingsval och utfall. Samsjuklighetens betydelse vid PTCL är inte beskriven i litteraturen och därför syftar ett av mina projekt till att undersöka detta. Vi har samlat data enligt Charlson Comorbidity Index, ett index som är validerat och studerat vid en rad olika tumörformer, inklusive aggressiva B-cellslymfom. Materialet är inte färdiganalyserat ännu, men det står klart att samsjukligheten påverkar överlevnaden. Preliminära data visar att samsjuklighet inte förklarar associationen mellan ASCT och överlevnad som vi fann i den första PTCL-studien. De genomförda studierna har lett vidare till ett flertal nya projekt, pågående och på planeringsstadiet. I ett samarbete med danska kollegor kommer vi att analysera betydelsen av ALK-uttryck vid anaplastiska storcelliga lymfom. Arbetet är i full gång och vi hoppas kunna presentera preliminära data mot slutet av året. Vi arbe-

tar också med att samla biologiskt material från ett urval av patienterna från de genomförda studierna. Vi hoppas i internationellt samarbete bl a bidra med kunskap kring biologiska faktorer kopplade till refraktäritet mot CHOP-behandling för PTCL-patienter. Slutligen vill jag ta tillfället i akt att framföra ett hjärtligt tack till alla ni som hjälpt mig att genomföra detta arbete. Tack SFH/Roche för stipendiet. Det har varit ett behövligt ekonomiskt stöd i arbetet. Tack alla ni som tålmodigt registrerar patienter i Svenska lymfomregistret. Utan er insats hade mitt projekt aldrig blivit verklighet. Jag vill också rikta ett särskilt tack till alla kollegor och sekreterare som grävt fram journaler och journaluppgifter när vi bett om hjälp! Fredrik Ellin Kalmar, maj 2015

Välkommen på översiktskurs i Hematologiska sjukdomar för läkemedelsindustrin – allt du vill veta men inte vågat fråga om Datum: 16-18 november 2015 Plats: Akademiska Sjukhuset, Uppsala Arrangör: Sektionen för hematologi, Akademiska sjukhuset Kursupplägget består av vanliga blodsjukdomars diagnostik, initial handläggning och behandling. Kursen täcker bland annat myelom, anemier, trombocytopenier, lymfom, kronisk lymfatisk leukemi, kronisk myeloisk leukemi, akuta leukemier, myelodysplastiskt syndrom och stamcellstransplantationer. Kursen består av föreläsningar och gruppvisa seminarieövningar. Kursavgift: 12.500 kr. Anmälan och frågor: Överläkare Ulla Olsson-Strömberg, e-post: ulla.stromberg@talk21.com, telefon 018-611 37 38 Sista anmälningsdag 1 oktober 2015 21


Fast and Deep Response1,2

Once a day 100 mg

SPRYCEL® (dasatinib) är receptbelagt och ingår i läkemedelsförmånen, men subventioneras ej för nydiagnosticerade KML-patienter i kronisk fas.

1,2 PRYCEL vs imatinib at 3 months Higher efficacy for SPRYCEL vs imatinib at 3 months1,2

%

39

ths

P=0.0006 100

81%

90 80

PCyR

SPRYCEL® 100mg once daily (In = 259)

Imatinib PCyR 400mg once daily (In = 260)

Imatinib 400mg once daily (In = 260)

84%

67%

60 50

>1–10%

40

≤1

PCyR

CCyR

30 20

81%

64%

70

% of patients

CCyR

p<0.0001 P=0.0006 SPRYCEL® 100mg once daily (In = 259)

CCyR

RESULTS AT 5 YEARS FOLLOW UP2

67%

Rates of drug-related nonhematologic adverse that occurred in ≥10% of patients, Rates ofevents drug-related nonhematologic adverse events that occu any grade 1 any grade 1 13

Superficial oedema

23 10

Nausea

PCyR CCyR

cCCyR was* 10 •≤1% 3.1 months for SPRYCEL 0 treated patients n = 148/221 n=171/210 n=154/239 n = 148/221 n = 198/235 n=171/210 • 5.8 months for imatinib PCyR/CCyR at 3 months≤10% BCR–ABL at 3 months treated patients PCyR/CCyR at 3 months MMR was* 1. Jabbour et al. Early response with dasatinib or • 9.3myeloid months for SPRYCEL imatinib in chronic leukemia:3-year follow-up treated patients from a randomized phase 3 imatinib trial (DASISI • 15 months for treatedON). Blood patients 23 January 2014, 123:494-500. Summary of Product 2. SPRYCEL® (dasatinib) * For patients with a CCyR or a MMR respons Characteristics March 2015

RESULTS AT 5 YEARS FOLLOW UP2 At year 5, median time to cCCyR was* • 3.1 months for SPRYCEL treated patients • 5.8 months for imatinib treated patients

41

13

Pleural effusion

<1 13 11

Fatigue 0

9 11

10

5

<1

Headache Fatigue 20

30

40

50

60

070

11 13Overall, most AEs occurred 18 within the first year with minimal 19 increases between 1-2 years and 2-3 years of therapy 1,2 13 11 9 11

1080

Treated patients (%)

*

Imatinib (n 3-year fol

21 22

Rash Pleural effusion

41

3-year follow up

Vomiting

18

SPRYCEL 3-year fol

10 Imatinib (n=258) 24

Diarrhea

19

Headache

23

Nausea

24

11

Rash

At year 5, median time to MMR was* • 9.3 months for SPRYCEL treated patients • 15 months for imatinib treated patients * For patients with a CCyR or a MMR respons

5

SPRYCEL (n=258)37 3-year follow up

Myalgia*

21 22

Vomiting

13

Superficial oedema

37

Myalgia*

Diarrhea

At year 5, median time to >1–10%

At year 5, median time to

In newly diagnosed CP-CML patients In newly diagnosed CP-CML patients 1,2 ® SPRYCEL® (dasatinib) offers a manageable profileoffers SPRYCELsafety (dasatinib) a manageable safety profil

2090

30100

40

50

Overall, within th minimal 1-2 year therapy 1

60

70

80

90

Treated patients (%)

Includes myalgia, muscle spasms, and musculoskeletal pain.

SPRYCEL® (dasatinib) RX, (F) Proteinkinashämmare, ATC-kod L01XE06. Indikationer: SPRYCEL® (dasatinib) är indicerat för behandling av vuxna patienter med: 1) *nydiagnostiserad Philadelphia-kromosom-positiv (Ph+) kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk fas, 2) KML i kronisk fas, accelererad fas eller blastkris, med resistens eller intolerans mot tidigare behandling inklusive imatinib mesylat, 3) Ph+ akut lymfatisk leukemi (ALL) och lymfoid blastisk KML med resistens eller intolerans mot tidigare behandling. Varningar/försiktighet: Behandling ska inledas av läkare med erfarenhet av att diagnostisera och behandla patienter med leukemi. Patienter bör utvärderas för tecken och symtom på underliggande kardiopulmonell sjukdom före initiering av dasatinib-behandling. Dosreduktion bör övervägas vid påverkan på blodbilden (se produktresumén), vid icke-hematologiska biverkningar >grad 2 eller vid svår vätskeretention. Vid konfirmerad pulmonell arteriell hypertension (PAH) ska dasatinib-behandlingen avslutas. Patienter med riskfaktorer eller tidigare hjärt- eller lungsjukdom bör noggrant monitoreras. Dasatinib bör ges med försiktighet till patienter som har eller kan utveckla ett förlängt QTc-intervall. SPRYCEL® (dasatinib) kan interagera med läkemedel eller substanser som metaboliseras av CYP3A4, tex. grapefruktjuice. Sexuellt aktiva män och kvinnor skall använda effektiva preventivmetoder under behandling med SPRYCEL® (dasatinib). SPRYCEL® (dasatinib) skall endast användas under graviditet då kvinnans kliniska tillstånd kräver behandling med dasatinib. Styrkor och förpackningar: 20 mg, 50 mg, 70 mg: 60 filmdragerade tabletter/förp. 80 mg, 100 mg, 140 mg: 30 filmdragerade tabletter/förp. Ytterligare information: *SPRYCEL® (dasatinib) är receptbelagt och ingår i läkemedelsförmånen, men subventioneras endast för vuxna patienter i grupp 2 och 3 under indikationer. För fullständig information och pris, se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: 19-mars-2015. Bristol-Myers Squibb AB, Tel. 08-704 71 00, www.bms.se

SPRY.SWE.APR.2015 729SE15PR04245-01

d CP-CML patients compared to imatinib In newly diagnosed CP-CML patients compared to imatinib 1,2 nib) provides fastSPRYCEL and deep® responses in early treatment (dasatinib) provides fast and deep responses in early treatment1,2

%

Manageable Safety Profile1,2


Avhandlingar Magnus Tobiasson (Karolinska) har disputerat på avhandlingen ”Clinical and molecular effects of azacytidine in the myelodysplastic syndromes”.

le1,2

Delarbete I rapporterade resultatet från en nordisk studie av 30 transfusionsberoende Eporefraktära lågriskpatienter. Patienterna behandlades med 6 cykler av azacytidin (Aza) som därefter avslutade studien om de nådde transfusionsoberoende, medan patienter som ej svarat fick ytterligare tre Aza-cykler i kombination med EPO. Fem patienter (21%) svarade på enbart Aza och en patient svarade efter Aza+EPO. Endast 2 patienter (10%) uppvisade ett svar som översteg 6 månader. Toxiciteten var betydande, huvudsakligen bestående av infektioner. Gruppen drar slutsatsen att Aza kan vara effektivt hos denna grupp av patienter, men att den låga svarsfrekvensen och relativt höga toxiciteten utesluter en rekommendation som standardbehandling. Gensekvensering visade en hög frekvens av återkommande MDS mutationer utan någon tydlig relation till svar.

Slutligen undersöktes i arbete III sökte faktorer som är förknippade med svar på Aza genom studier av kliniska parametrar (n = 134); mutationer (n = 90); och DNA-metylering (n = 42) hos patienter som behandlades med Aza. Bland kliniska variabler var d∑et endast sjukdomsduration före behandling som förutspådde dålig respons och överlevnad. Gruppen av mutationer involverade i histonmodulering (ASXL1, EZH2, MLL) var associerad med förlängd överlevnad, tvärtemot vad tidigare rapporter i blandade MDS-kohorter funnit. Vidare noterades att DNA-metyleringsprofiler skilde sig avsevärt mellan svarande och icke-svarande patienter. Analys av 200 differentiellt metylerade regioner visade anrikning i signalvägar involverade i differentiering och utveckling. Metyleringsnivå av HOXA5 / A6-locus var associerad med överlevnad. Sammanfattningsvis visar dessa studier att epigenetiska förändringar spelar en viktig roll i patogenesen bakom MDS och svaret på behandlingen. Ytterligare förståelse av kromatinmodifieringar kommer att vara viktiga för att utveckla terapeutiska strategier vid MDS.

urred in ≥10% of patients,

L (n=258) llow up

n=258) llow up

most AEs occurred he first year with increases between rs and 2-3 years of

1,2

100

I arbete II odlades CD34 + progenitorceller från högrisk MDS och normal benmärg (NBM) med eller utan Aza för att studera effekterna på DNA-metylering och histonacetylering. Man visade att MDS-genomet på global nivå är hypermetylerat jämfört med NBM och att Aza inducerad en djup demetylering. Histonacetylering minskades genom behandling, vilket teoretiskt skulle motverka en transkriptionsaktivering till följd av minskad DNA-metylering. För att ytterligare undersöka dessa effekter upprepades samma kulturexperiment i delarbete IV för att studera effekterna av Aza på både DNA-metylering och genuttryck. Den uttalade demetyliseringseffekten av Aza bekräftades. Vidare kunde man påvisa att Aza signifikant ökar genuttryck utan samband med demetylerade regioner. Särskilt intressant var fyndet att det repressiva ”histon mark” H3K9me3 ökade i tre demetylerade gener utan ökat uttryck, vilket ger en möjlig förklaring till bristen på association mellan demetylering och ökat genuttryck. 23


Inbjudan Fortbildningsdag i Hematologi 17/9 2015 – state of the art och nyheter från EHA Efter succén med ”Best of ASH” vill vi fortsätta att stimulera vidareutbildning av specialister och ST-läkare i hematologi som är medlemmar i SFH. Torsdagen 17/9 2015 anordnas därför ett endagsmöte på Clarion Hotel Arlanda Airport. Mötet börjar 09:30 med kaffe, föreläsning startar 10:00, lunch 12:30-13:30 och mötet slutar 16:00. Föreläsare:

Per-Ola Andersson –lymfoproliferativa sjukdomar Ulf Henrik Mellqvist ”Best of EHA” Åsa Rangert Derolf –AML och MDS

Vi hoppas att så många som möjligt finner detta intressant, deltagarantalet kommer att begränsas till ca 60 personer. Sökande som ej har möjlighet att resa till EHA-mötet kommer att prioriteras. SFH i samarbete med BMS, Celgene, Janssen, Roche och Takeda står för kostnaderna för mötet men deltagarnas arbetsgivare får bekosta resan. Vänligen observera att mötet ej är avsett för associerade medlemmar från läkemedelsindustrin. Boka redan nu in detta datum i din kalender. Anmälan (namn, specialist eller ST, medlem i SFH, arbetsplats, telenr, mailadress samt uppgift om eventuell planerad EHA resa), sker till Maria Samuelsson, maria@profilera.se. Sänd gärna din anmälan redan nu, ”först till kvarnen gäller”, deadline dock 31/8 2015.

Hjärtligt Välkomna/SFH:s Styrelse


epoetin zeta Korrigerar och upprätthåller Hb nivån1

Minskar risken för stick- och skärskador på sjukvårdspersonal och patienter.

SE Retacrit AD Maj 2015

Nu har Retacrit™ (epoetin zeta) integrerad säkerhetsfunktion!2

Indikationer: • Symtomatisk anemi vid kronisk njursvikt hos barn och vuxna patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritonealdialys. • Allvarlig anemi av renalt ursprung med kliniska symtom hos vuxna med nedsatt njurfunktion, som ännu inte påbörjat dialysbehandling. • Anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet t.ex. hjärt-/kärl-status eller anemitillstånd före kemoterapins början. • För att öka uttaget av autologt blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade

risken för tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi (utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män). • Retacrit kan användas för att minska exponering för allogen blodtransfusion hos vuxna patienter utan järnbrist som ska genomgå större elektiv ortopedisk kirurgi och som har hög risk för transfusionskomplikationer. Användningen bör begränsas till patienter med måttlig anemi (Hb 10-13 g/dl) som inte har tillgång till ett autologt predonationsprogram och där den förväntade blodförlusten är måttlig (900-1800 ml). ATC-kod B03XA01. Injektionsvätska, lösning.

Förpackningar Förfylld spruta: • 6 x 1000 IE/0,3 ml, • 6 x 2000 IE/0,6 ml, 6 x 3000 IE/0,9 ml, • 6 x 4000 IE/0,4 ml, 6 x 5000 IE/0,5 ml, • 6 x 6000 IE/0,6 ml, 6 x 8000 IE/0,8 ml, • 6 x 10 000 IE/1,0 ml, 1 x 20 000 IE/0,5 ml, • 1 x 30 000 IE/0,75 ml, 1 x 40 000 IE/1,0 ml. R x, F. Texten är baserad på produktresumé: Januari 2015. Referenser: 1. Wiezemann V et. al Comparison of the therapeutic effects of epoetin zeta to epoetin alfa in the maintenance phase of renal anemia treatment. Curr. Med Opin 2008;24:625-637. 2. Produktresumé Retacrit: Januari 2015.

Rapportering av misstänkta biverkningar: Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning: Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala, www.lakemedelsverket.se För ytterligare information och priser se: www.fass.se respektive www.tlv.se Hospira Nordic AB Box 34116 100 26 Stockholm Tel: +46 8 672 85 00 Fax: +46 8 672 85 01 info.se@hospira.com


Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare

26

Västkusten, med hjälp av Luleå, har under Björn Andreasson´s ledning dominerat svenska MPN publikationer senaste månaderna. Anneli Enblom (Luleå) och Emma Lindskog (Uddevalla) har studerat kärlkomplikationer som inträffar innan en diagnos av myeloproliferativ tumör (MPN) bland 612 patienter från fyra centra i Sverige, Danmark

och Frankrike. Kärlkomplikationer observerades hos 151 (25%) av de 612 patienterna. Av dessa inträffade 66% under de två åren närmast före diagnos. Majoriteten av händelserna var tromboemboliska (95%), och inkluderade hjärtinfarkt (n = 46), ischemisk stroke (n = 43), transitorisk ischemisk attack (TIA) (n = 22), djup ventrombos / lungemboli (n = 19), splanchnicus ventrombos (n = 7), och perifer emboli (n = 7). Blödning observerades hos endast 7 (5%) av de 151 patienterna, 3 med intrakraniell blödning, 2 med

näsblod och 2 med gastrointestinal blödning). Blodvärden som erhållits åtminstone 3 månader före MPN diagnosen visade att 269 (44%) hade onormala blodvärden, som uppfyller de diagnostiska kriterierna för MPN. Under tiden från det att ett onormalt blodprov noterats till tiden för diagnos av MPN drabbades 50 patienter av en vaskulär komplikation. Slutsatsen är klar och viktig; en stor del av MPN patienter drabbas av allvarliga tromboemboliska komplikationer före diagnos och om MPN diagnostiserades tidigare kan troligen en stor del av dessa händelser förebyggas (High rate of abnormal blood values and vascular complications before diagnosis of myeloproliferative neoplasms. Eur J Intern Med. 2015 Apr 8,Epub ahead of print).

Helna Pettersson (Uddevalla) har vidareutvecklat det faktum att flera tidigare studier har rapporterat en ökad incidens av samexisterande cancer hos patienter med MPN. Myelosuppressiv behandling har spekulerats att vara en av orsakerna. I denna studie har man koncentrerat sig på maligniteter diagnostiserade innan MPN diagnos för att eliminera eventuell påverkan av MPN behandling. Patienterna rekryterades från de svenska och norska cancerregistren. 1745 patienter från svenska MPN-registret och 468 patienter från det norska nationella cancerregistret ingick i denna studie omfat-

tande en 3-års period. Resultaten visar att primär samtidig cancer är högre bland patienter med MPN jämfört med normalbefolkningen. Sammanslaget visade den svenska och den norska kohorten ökad förekomst av alla typer av cancer i allmänhet jämfört med normalbefolkningen, standard prevalensförhållande (SPR) på 1,20 (95% CI 1,07-1,34). Påtagligt höga SPR´s nåddes för malignt melanom i huden [1,89 (95% CI 1,33-2,62)], prostatacancer [1,39 (95% CI 1,11-1,71)], och blodcancer [1,49 (95% CI 1,00-2,12)]. I polycytemia vera - gruppen var risken att före PV diagnos ha malignt melanom

i huden betydande, med en SPR på 2,20 (95% CI 1,17-3,77). För patienter med essentiell trombocytemi och primär myelofibros sågs inga väsentliga risker. Samexisterande cancer har en inverkan på behandlingsstrategier vid MPN, eftersom de minskar antalet behandlingsalternativ. Kronisk inflammation, som en gemensam nämnare för MPN och andra cancerformer, kan hypotetiskt katalysera varandras existens och progression (Increased incidence of another cancer in myeloproliferative neoplasms patients at the time of diagnosis. Eur J Haematol. 2015;94:152-6).


Iclusig ▼ (ponatinib) ®

Iclusig is indicated in CP-, AP- and BP-CML and Ph+ ALL*

Nearly two thirds of 3rd line patients with CP-CML achieved MCyR with Iclusig2 • 81 % MCyR after 1 prior TKI2 • 61 % MCyR after 2 prior TKIs2 • 46 % MCyR after 3 prior TKIs2

* Iclusig is a tyrosine kinase inhibitor (TKI) indicated in adult patients with1

- Onc e daily - Can be with o taken r withou t food 1

• chronic phase, accelerated phase, or blast phase chronic myeloid leukaemia (CML) who are resistant to dasatinib or nilotinib; who are intolerant to dasatinib or nilotinib and for whom subsequent treatment with imatinib is not clinically appropriate; or who have the T315I mutation • Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukaemia (Ph+ ALL) who are resistant to dasatinib; who are intolerant to dasatinib and for whom subsequent treatment with imatinib is not clinically appropriate; or who have the T315I mutation

▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. References: 1. Iclusig (ponatinib). Latest Summary of Product Characteristics (January 2015). 2. Cortes JE et al. Presentation at the 55th Annual Meeting of the American Society of Haematology, 7–10 December 2013, New Orleans, Louisiana (Abstract #163). ARIAD Pharmaceuticals (Nordic) AB. All rights reserved. Date of preparation: January 2015; SE/ICLG/15/01 Iclusig (ponatinib) 15 mg och 45 mg filmdragerade tabletter. Rx. EF. ATC-kod: L01XE24. Indicerat för vuxna patienter med kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk fas, accelererad fas eller blastkris som är resistenta mot dasatinib eller nilotinib; som är intoleranta mot dasatinib eller nilotinib och för vilka påföljande behandling med imatinib inte är kliniskt lämplig; eller som har T315I-mutation; samt för vuxna patienter med Philadelphia-kromosompositiv akut lymfatisk leukemi (Ph+ ALL) som är resistenta mot dasatinib; som är intoleranta mot dasatinib och för vilka påföljande behandling med imatinib inte är kliniskt lämplig; eller som har T315I-mutation. Kontraindicerat vid överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. Associeras med svår trombocytopeni, neutropeni och anemi. En komplett blodstatus bör tas varannan

vecka under de första 3 månaderna och därefter varje månad eller så ofta som det är kliniskt motiverat. Arteriell och venös ocklusion, inklusive fatal myokardinfarkt, stroke, stenos i stora arteriella kärl i hjärnan, svår perifer vaskulär sjukdom, och behov av brådskande ingrepp för revaskularisering har uppkommit hos patienter som behandlats med ponatinib. Patienter med myokardinfarkt, tidigare revaskularisering eller stroke i anamnesen ska inte behandlas med ponatinib, såvida inte den möjliga nyttan med behandling överväger den potentiella risken. För dessa patienter bör även andra behandlingsalternativ övervägas innan behandling inleds. Behandling ska sättas in av en läkare med erfarenhet av diagnostisering och behandling av patienter med leukemi. Före behandling ska kardiovaskulär status bedömas och riskfaktorer

hanteras. Kardiovaskulär status ska även fortsättningsvis övervakas under behandlingen. Överväg att avbryta behandlingen om ett fullständigt hematologiskt svar inte har uppnåtts efter 3 månader. Försiktighet rekommenderas vid gravt nedsatt leverfunktion och vid en beräknad kreatininclearance på < 50 ml/min eller njursvikt i terminalfas. Under graviditet ska ponatinib användas endast då det är absolut nödvändigt. Amning ska avbrytas under behandling. Försiktighet rekommenderas vid bilkörning och användning av maskiner. Förpackningar: Filmdragerad tablett 15 mg, 60 tabletter/filmdragerad tablett 45 mg, 30 tabletter. ARIAD Pharma Ltd, Riverbridge House, Guildford Road, Leatherhead, Surrey KT22 9AD, Storbritannien. Produktresumén uppdaterad 2015-01. Besök www.fass.se för ytterligare information.

Adverse events should be reported. Reporting forms and information can be found at www.lakemedelsverket.se. Adverse events should also be reported to ARIAD immediately by phoning the EU universal free phone number 0850635701.


Per Ljungman (Stockholm) har medverkat i en rad arbeten om vaccinationer i samband med allogen stamcellstransplantation. I en studie bedömdes bibehållandet av immunsvaret mot pneumokocker hos patienter som vaccinerats 10 år sedan enligt gällande riktlinjer. Trettio överlevande patienter undersöktes avseende antikroppsnivåer mot de sju antigener från kongugatvaccin PCV7 och mot två av de PPV23-specifika antigenerna. Jämfört med 24 månader efter transplantation hade immunsvaret inte signifikant minskat men med viktig serotypspecifika variabilitet. Det fanns inga bevis för att en ytterligare dos av PPV23 givet till 11/30 patienter 2-11 år efter transplantation var av nytta. Hos långtids HSCT överlevande med ingen eller ringa GVHD som vaccinerats mot Streptococcus pneumoniae enligt gällande riktlinjer är den specifika immuniteten inte fullständigt underhållen ett decennium senare. Det optimala schemat för pneumocockvaccination till HSCT mottagare efter 12 månader återstår att fastställa (Cordonnier C et al. Long-term persistence of the immune response to antipneumococcal vaccines after Allo-SCT: 10-year follow-up of the EBMT-IDWP01 trial. Bone Marrow Transplant. 2015 Apr 13 Epub ahead of print).

28

(n = 40). Specifikt IgG bedömdes av både hemagglutinin inhibition (HI) och hos 57 patienter, med en indirekt influensaspecifik ELISA vid bestämda tidpunkter efter HSCT. Vaccinerade donatorer hade seroskyddande HI titrar för Ags H1 och H3 (p <0,001) jämfört med de andra grupperna vid tidpunkten för donationen. Titrarna mot H1 (p = 0,028) och H3 (p <0,001) var högst i patientvaccinationsgruppen till dag 180 efter transplantation. En signifikant skillnad konstaterades i de särskilda Ig nivåer mot pandemisk H1N1 på 6 månader efter SCT (p = 0,02). De genomsnittliga IgG-nivåer mot pandemisk H1N1 och generiska H1N1 och H3N2 var högst i patientvaccinationsgruppen (Ambati A et al. Evaluation of pretransplant influenza vaccination in hematopoietic SCT: a randomized prospective study. Bone Marrow Transplant. 2015 Mar 23. Epub ahead of print)

En randomiserad studie evaluerade vaccination av givaren eller HSCTpatienten mot influensa. 122 HSCT mottagare och deras donatorer indelades i tre randomiseringsgrupper: ingen vaccination (n = 38), vaccination av donatorn före transplantation (n = 44) eller vaccination av patienten före transplantation

Ett tredje arbete studerade mer effektiva sätt att influensavaccinera. Man jämförde immunogeniciteten av en engångsdos adjuvant virosomalt influensavaccin till 21 patienter mot ett subenhetsvaccin som gavs till 30 HSCT recipienter mot en engångsdos av säsongsvaccination över 4 säsonger 2010-2014. Delta ändring av IFNy-produktion som svar på influensa pdm H1N1 (p = 0,005) och influensa antigener B (p = 0,01) var signifikant förhöjda i blod från personer som fått virosomalt vaccin jämfört med säsongsvaccinet. IFNy svar på pdm H1N1 var starkare (p <0,001), jämfört med säsongsvaccination hos patienter vaccinerade > 6 månad efter HSCT. Vidare detekterades en signifikant ökning av frekven-

Emma Bergfelt (Uppsala) har evaluerat införandet av MRD-övervakning i de svenska nationella riktlinjerna

för ALL hos 35 patienter i åldern 4679 år (median 61) som diagnostiserats 2007-2011 och som behandlats

sen av specifika CD8 T-celler efter virosomal vaccination (p = 0,01, Ambati A et al Immunogenicity of virosomal adjuvanted trivalent influenza vaccination in allogeneic stem cell transplant recipients. Transpl Infect Dis. 2015 Mar 28 Epub ahead of print). Slutligen har Per även medverkat i en retrospektiv analys av EBMT:s databas med syfte att jämföra resultaten av patienter med multipelt myelom som fick tandem autolog följt av allogen PSCT (auto-allo) med utfallet för patienter som genomgick en tidigt RIC allo utan föregående autolog transplantation. Från 1996 till 2013 identifierades 690 patienter; 517 patienter planerades att få autoallo och 173 fick ett tidig RIC allograft utan föregående autolog transplantation. Med en median uppföljningstid på 93 månader var 5 år PFS överlevnad betydligt bättre i auto-allo-gruppen, 34% jämfört med 22% för RIC gruppen (p <0,001). OS var också signifikant förbättrad i autoallo gruppen med ett 5-års OS på 59% jämfört med 42% för RIC gruppen (p = 0,001). Icke-relaps dödligheten var lägre i auto-allo-gruppen än i RIC gruppen, med 1- och 3-års dödlighet på 8% och 13% jämfört med 20% och 28%, respektive (P <0,001). Återfall/progressionstakten var likartad i de två grupperna, med 5-års risk på 50% för auto-allo och 46% för tidig RIC (p = 0,42, Sahebi F et al. Comparison of upfront tandem autologous-allogeneic transplantation versus reduced intensity allogeneic transplantation for multiple myeloma. Bone Marrow Transplant. 2015 Mar 23 Epub ahead of print).

med hög intensitet, blockbaserad kemoterapi (ABCDV / VABA induktion). Både en hög CR frekvens


Nytt läkemedel för tidigare behandlade patienter med KLL eller FL • ZYDELIG® (idelalisib) är först i läkemedelsklassen perorala PI3Kδ-hämmare och har en påvisad effekt vid tidigare behandlad kronisk lymfatisk leukemi (KLL) och follikulärt lymfom (FL)1-3 • ZYDELIG har en godtagbar biverkningsprofil vid behandling av patienter med vissa former av B-cellscancer4

Ingår n u i läkem edelsförmå nen

ZYDELIG är i kombination med rituximab avsett för behandling av vuxna patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL): • som har fått minst en tidigare behandling eller • som första linjens behandling vid förekomst av 17p-deletion eller TP53-mutation hos patienter som inte är lämpliga för kemoimmunterapi. ZYDELIG är avsett som monoterapi för behandling av vuxna patienter med follikulärt lymfom (FL) som är refraktärt mot två tidigare behandlingslinjer.

Zydelig® (idelalisib), Rx, F, 100/150 mg filmdragerade tabletter. Cytostatiska/cytotoxiska medel (L01XX47). Indikationer: Zydelig är i kombination med rituximab avsett för behandling av vuxna patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL) som har fått minst en tidigare behandling eller som första linjens behandling vid förekomst av 17p-deletion eller TP53-mutation hos patienter som inte är lämpliga för kemoimmunterapi. Zydelig är avsett som monoterapi för behandling av vuxna patienter med follikulärt lymfom (FL) som är refraktärt mot två tidigare behandlingslinjer. Varningar och försiktighet: ALAT, ASAT och totalt bilirubin måste kontrolleras hos alla patienter varannan vecka under de första 3 behandlingsmånaderna och därefter på klinisk indikation. Om förhöjningar av ALAT och/eller ASAT av grad 2 eller högre observeras, måste patienten kontrolleras varje vecka till dess att värdena återgår till grad 1 eller lägre. Fall av allvarlig läkemedelsrelaterad kolit förekom relativt sent (månader) efter behandlingsstart, ibland med snabb försämring, men avklingade inom några veckor vid doseringsavbrott och insättande av symtomatisk behandling (t.ex. antiinflammatoriska läkemedel såsom enteroberedningar av budesonid). Patienter med allvarliga lunghändelser som inte svarar på konventionell antimikrobiell behandling ska bedömas avseende läkemedelsinducerad pneumonit. Vid misstanke om penumonit bör behandling med idelalisib avbrytas och patienten behandlas i enlighet därmed. Behandlingen måste sättas ut vid måttlig eller allvarlig symtomatisk pneumonit. Samtidig administrering av Zydelig och måttliga eller starka CYP3A-inducerare bör undvikas. Samtidig behandling med CYP3A-substrat med allvarliga och/eller livshotande biverkningar bör undvikas och alternativa läkemedel som är mindre känsliga för CYP3A4-hämning om möjligt användas. Ökad övervakning av biverkningar rekommenderas hos patienter med nedsatt leverfunktion. Försiktighet ska iakttas vid administrering av Zydelig till patienter med aktiv hepatit. Behandling med Zydelig måste sättas ut vid hudutslag av grad 3 eller 4. Fertila kvinnor måste använda en mycket effektiv preventivmetod under behandling med idelalisib och under 1 månad efter avslutad behandling. Zydelig 100 mg innehåller azofärgämnet para-orange (E110), som kan orsaka allergiska reaktioner. Graviditet och amning: Zydelig rekommenderas inte under graviditet eller till fertila kvinnor som inte använder preventivmedel. Amning ska avbrytas under behandling med Zydelig. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar se www.fass.se. Baserad på produktresumé: 03-2015. Zydelig ingår i Läkemedelsförmånerna (generell subvention) sedan 25-02-2015. AUP: 34 997 kr (se www.tlv.se).

ZDG/SE/15-05/PM/1307

Detta läkemedel är för närvarande föremål för utökad övervakning. Referenser: 1. ZYDELIG® SmPC, 03/2015. 2. Furman RR, et al. N Engl J Med. 2014;370(11):997-1007. 3. Gopal AK, et al. N Engl J Med. 2014;370(11):1008-1018. 4. Fruman DA, et al. N Engl J Med. 2014; 370(11):1061-1062.

Gilead Sciences | Hemvärnsgatan 9, 171 54 Solna | Tel: 08 505 71 800 | Fax: 08 505 71 801

29


30

(91%) och acceptabel total överlevnad (OS) på 47%) vid 5 år uppnåddes. MRD med flödescytometri mättes hos 73% av de patienter som uppnådde CR efter den första kursen. Faktorer som negativt påverkar OS var ålder över 65 år och WHO status ≥2. MRD < 0,1% efter induktion hade positiv inverkan på kontinuerlig CR men inte på OS. Endast

fem patienter behandlades med allogen stamcellstransplantation i första remission, främst på grund av konventionella högriskfaktorer. Sålunda är intensiv remissionsinducerande behandling effektiv i ett urval av äldre patienter. I denna population för vilken möjligheterna till behandlingseskalering är begränsade, förblir den optimala rollen för MRD över-

vakning oklar (Satisfactory outcome after intensive chemotherapy with pragmatic use of minimal residual disease (MRD) monitoring in older patients with Philadelphia-negative B cell precursor acute lymphoblastic leukaemia: a Swedish registry-based study. Med Oncol. 2015;32:135).

Ulf-Henrik Mellqvist (Borås) har i en ledare i Blood (New prognostic tools for myeloma. 2015;26;125:2014-5) kommenterat en viktig myelomstudie av Palumbo et al inom den internationella Myelomarbetsgruppen (IMWG). Studien antyder att en detaljerad systematisk geriatrisk bedömning av äldre myelompatienter kan vara ett användbart verktyg för att identifiera friskare (”fit”) och svagare (”frail”) patienter. En begränsning med denna studie är att uppgifterna bygger på patienter som deltagit i kliniska prövningar , där de sjukaste patienterna har exkluderats. Därför skulle det vara värdefullt om detta system skulle kunna stödjas av så kallade ”real world” data från stora befolkningsbaserade register. Tills vidare vore det dock bra om dessa utvärderingar ingick i kommande kliniska studier, vilket kan göra framtida jämförelser mellan studier mer adekvata. En meta-analys av en av de godkända första linjens behandlingarna i Europa (melfalan, prednison och talidomid) har ju visat att re-

sultaten från de 6 studier skilde sig mycket, och det har spekulerats i att olika performance status hos deltagande patienter var den huvudskaliga orsaken till olika utgång, även om de bortsett från en studie alla var > 65 år. Vidare finns studier som visar ingen skillnad mellan dubbel- och tripellbehandlingskurer, som kan bero på mindre tolerabilitet för mer intensiva kombinationer hos sjukare/svagare patienter. I framtiden, med en snabbt växande åldrande befolkning, blir det allt viktigare att skräddarsy behandlingen för den enskilde patienten och därmed undvika skador och få maximal effekt.

43%. Denna ökning är hög jämfört med 24% och 14% som observerats för lymfom och leukemi. Den största andelen (> 90% av publikationer) var från USA och EU under studieperioden. Utgången och effekter i form av citat kunde identifiera flera framgångsrika grupper med ett stort antal klustersamarbeten i USA och EU. De USA-baserade myelomklustren står klart ut som de mest produktiva och starkt citerade. Det europeiska myelomnätverkets medlemmar uppvisade en fördubbling av samarbetspublikationer från 2005 till 2009, och antalet ökar fortfarande fram till 2013. Den fragmenterade europeiska myelomforskningsverksamheten som bygger på nationella eller regionala grupper går således framåt, men är i behov av stora ekonomiska tillskott för att förbättra myelomforskning (Andersen JP et al. Global myeloma research clusters, output, and citations: a bibliometric mapping and clustering analysis. PLoS One. 2015 Jan 28;10(1):e0116966).

Mats Jerkeman (Lund) och Anna Laurell (Uppsala) har medverkat i en analys av diagnostiska MCL prover från Nordiska MCL2 och MCL3 prövningarna, där alla patienter hade fått rituximab-högdos cytarabin om-

växlande med rituximab-maxiCHOP, följt av BEAM och autolog stamcellstransplantation. Det utfördes helgenom miRNA microarrayprofilering av 74 diagnostiska MCL prover från MCL2 studien (screeningkohort).

Ulf-Henrik har också medverkat i en annan, lite ovanlig, analys. Gruppen använde bibliometrisk kartläggning och klustermetoder för att illustrera graden av fragmentering i myelomforskning och utveckling av samarbeten. Den globala årliga publikationsvolymen för studier på multipelt myelom ökade från 1144 under 2005 till 1628 under 2009, vilket motsvarar en ökning med

Differentiellt uttryckta miRNA reanalyserades med QRT-PCR. Prognostiska miRNA har validerats av QRT-PCR i diagnostiska MCL prover från 94 patienter av den oberoende MCL3 studien (valideringskohort).


Tre miRNAs (MIR-18b, MIR-92a, MIR-378d) var signifikant differentiellt uttryckta hos patienter som dött av MCL i både screening- och valideringskohorten. MIR-18b var överlägset MIR-92a och MIR-378d i att förutsäga hög risk. Med dessa data genererades ett nytt MIPI-B-miR prognostiskt score som kombinerar uttrycksnivåer av MIR-18b med

MIPI-B-data. Detta score förbättrad identifiering av högriskpatienter jämfört med MIPI-B när det gäller specifik överlevnad (P = 0,015), total överlevnad (p = 0,006) och progressionsfri överlevnad (p <0,001). Transfektion av två MCL cellinjer med MIR-18b minskade proliferationshastighet utan att inducera apoptos, vilket tyder på MIR-18b kan

göra MCL celler resistenta mot kemoterapi genom bromsad celltillväxt (Husby S et al. miR-18b overexpression identifies mantle cell lymphoma patients with poor outcome and improves the MIPI-B prognosticator. Blood. 2015 Mar 3 Epub ahead of print).

Ingrid Glimelius (Uppsala) har lett en studie som syftar till att undersöka de långsiktiga hälsoproblemen förenade med Hodgkins lymfom. 1989 svenska HL patienter (1.082 med klinisk information) identifierades i åldern 18-60 (median 33) år vid diagnos 1992-2009, och matchades 1: 4 till befolkningen. Sjukfrånvaro, förtidspension (arbetsförlust), och samsjuklighet studerades. Relativa risker (RR) med 95% konfidensintervall (CI) beräknades och medelvärde av förlorade arbetsdagar uppskattades årligen under uppfölj-

ningen. Risken för årlig arbetsförlust höjdes hos HL överlevande jämfört med kontroller upp till det 15:e året efter diagnos (RR 5 år 1,64, 95% CI 1,46-1,84; R10 år 1,33, 95% CI 1,15-1,34, och R15 år 1,30, 95 % Cl 1,04-1,62). Risken förblev förhöjd upp till det 10:e året efter justering för sekundära maligniteter och hjärtkärlsjukdom (RR 10 år 1,31, 95% CI 1,13-1,52). Patienter med avancerat stadium hade mer förlorade arbetsdagar än kontroller (medelvärde år 5 66 jämfört med 33, genomsnittlig skillnad 34, 95% CI 20-48) liksom

patienter som fick 6-8 kemoterapi kurer (62 jämfört med 33). Överlevande patienter med avancerat stadium av HL behandlade med kemoterapi i full dos hade således ökad risk för arbetsförlust som inte bara förklaras av återfall, sekundära maligniteter, eller hjärt-kärlsjukdom (Sick leave and disability pension in Hodgkin lymphoma survivors by stage, treatment, and follow-up timea population-based comparative study. J Cancer Surviv. 2015 Feb 18 Epub ahead of print).

Sigurdur Kristinsson och svenska medarbetare har genomfört en populationsbaserad fallkontrollstudie av HL patienter diagnosticerade i Sverige under perioden 1965-2004, och deras matchade kontroller. 7414 HL patienter och 29.240 matchade kontroller inkluderades, och den efterföljande risken för HL i förhållande till ett brett spektrum av smittsamma och inflammatoriska tillstånd utvärderades. En tidigare sjukhistoria av nå-

gon infektion var associerad med en 11% ökad risk för HL (p <0,05). Mer specifikt fann man att sinuit (oddskvot = 1,81; 95% konfidensintervall = 1,06 till 3,07), tuberkulos (1,76; 1,013,07), encefalit (7,88; 1,97 till 31,5) och herpes zoster (2,20; 1,11-4,35) var förknippade med ökad HL risk. En tidigare kronisk inflammatorisk sjukdom var inte förknippad med en ökad risk för HL (0,94; 0,71-1,14). Resultaten tyder på att en underliggan-

de immunbrist är ett primär fenomen vid HL, alternativt kan vissa smittämnen vara potentiella HL triggers (Hodgkin lymphoma risk following infectious and chronic inflammatory diseases: a large population-based case-control study from Sweden. Int J Hematol. 2015 Mar 11 Epub ahead of print).

Richard Rosenqvist (Uppsala)har deltagit i en detaljerad karakterisering av den genetiska bakgrunden

till marginalzonslymfom i mjälten (SMZL) i en multinationell kohort av 175 SMZL patienter. Gruppen iden-

tifierade återkommande mutationer i TP53 (16%), KLF2 (12%), NOTCH2 (10%), TNFAIP3 (7%), MLL2 (11%), 31


32

MyD88 (7%) och ARID1A (6%), alla gener som är kända för att vara mål för somatisk mutation vid SMZL. KLF2 mutationer var tidiga klonala händelser, anrikade hos patienter med del (7q) och IGHV1-2 * 04 B-cell receptor immunoglobuliner, och förknippades med en kort

mediantid till första behandling (0,12 vs 1,11 år; p = 0,01). I multivariatanalys var mutationer i NOTCH2 (HR 2.12, 95% CI 1,02-4,4, p = 0,044) och 100% germline IGHV genidentitet (HR 2.19, 95% CI 1,05-4,55, p = 0,036) oberoende markörer för kort tid till första behandling, medan

TP53-mutationer var en oberoende markör för kort överlevnad (HR 2.36, 95% CI 1,08-5,2, P = 0,03, Parry M et al. Genetics and Prognostication in Splenic Marginal Zone Lymphoma: Revelations from Deep Sequencing. Clin Cancer Res. 2015 Mar 16 Epub ahead of print).

Lisa Christiansson (Uppsala) har undersökt kapaciteten hos dasatinib och imatinib att hämma myeloida suppressorceller och att inducera immunmodulation in vivo. Detta undersöktes ex vivo. Prover från CMLpatienter som behandlats med imatinib (n = 18) eller dasatinib (n = 14) inom en nordisk klinisk prövning undersöktes med avseende på förekomst av CD11b + CD14-CD33 + myeloidceller och hämmande molekyler (arginas I myeloperoxidas, IL10) samt förekomsten av natur-

liga mördarceller, T-celler (naiva / minne) och stimulerande cytokiner (IL12, IFNg, MIG, IP10). Både imatinib och dasatinib minskade närvaron av CD11b + CD14-CD33 + myeloidceller liksom de inhiberande molekylerna och de återstående myeloida suppressorceller hade ett ökat CD40-uttryck. Monocyter ökade också CD40-uttryck efter terapi. Dessutom ökade nivåer av CD40, IL12, naturliga mördarceller och ”erfarna” T-celler efter TKI behandling. Närvaron av erfarna T-celler var kor-

relerad till en högre IFNg och MIG plasmakoncentration. Sammantaget visar resultaten att både imatinib och dasatinib påverkar den immunsuppressiva CML tumörmiljön i en riktning som främjar immunstimulering (The Tyrosine Kinase Inhibitors Imatinib and Dasatinib Reduce Myeloid Suppressor Cells and Release Effector Lymphocyte Responses. Mol Cancer Ther. 2015 Mar 11 Epub ahead of print).

Margareta Jernås (Göteborg) har haft som mål att undersöka skillnader i plasmanivåerna av cytokiner mellan barn med ITP och friska kontroller. Två grupper av barn undersöktes; en svensk med 18 barn med ITP och sju friska barn och en kinesisk med 58 barn med ITP

och 30 friska barn. Plasmanivåer av kemokin (C-X3-C-motiv) ligand 1 (CX3CL1), transformerande tillväxtfaktor β1 (TGF- β1), och interleukin 22 (IL-22) analyserades i båda kohorterna med ELISA. Gruppen hittade lägre plasmanivåer av TGF-β1 och förhöjda nivåer av CX3CL1 och

IL-22 hos barn med ITP jämfört med kontroller i både den svenska och kinesiska kohorten. Dessa cytokiner kan eventuellt vara potentiella biomarkörer för sjukdomen (Altered cytokine levels in pediatric ITP. Platelets. 2015 Mar 25 Epub ahead of print).


Ny utvidgad indikation för ® Soliris vid PNH Data som visar den kliniska nyttan av Soliris har visats hos patienter med hemolys och ett eller flera kliniska symtom som indikerar hög sjukdomsaktivitet, oavsett tidigare transfusioner1

Hög sjukdomsaktivitet: ökad hemolys (LDH ≥1,5 x ULN) + 1 eller flera relaterade kliniska symtom: Trötthet

Anemi (Hb<100g/l)

Hemoglobinuri

Allvarlig vaskulär händelse (inklusive trombos)

Buksmärta

Dysfagi

Andnöd (dyspné)

Erektil dysfunktion

Soliris® is a registered trademark of Alexion Pharmaceuticals, Inc. Copyright © 2015, Alexion Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved. NORD/SPNH/15/0003

Hb, hemoglobin; LD, laktatdehydrogenas; ULN, övre normalvärde. Referens: 1. Soliris® (eculizumab) summary of product characteristics. Alexion. Soliris® 300 mg concentrate for solution for infusion. Prescription only medicine. Selective immunosuppressant, inhibits the activation of terminal complement. Soliris (eculizumab) 300 mg koncentrat till infusionsvätska, lösning. Rx, EF. ATC-kod: L04AA25. Selektivt immunsuppressivt medel som hämmar aktiveringen av terminalt komplement. Indikationer: Behandling av vuxna och barn med paroxysmal nokturn hemoglobinuri (PNH). Data som visar den kliniska nyttan av Soliris har visats hos patienter med hemolys och ett eller flera kliniska symtom som indikerar hög sjukdomsaktivitet, oavsett tidigare transfusioner. Behandling av patienter med atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (aHUS). Varningar och försiktighet: På grund av Soliris verkningsmekanism ökar patientens mottaglighet för meningokockinfektion (Neisseria meningitidis). Patienterna måste därför skyddas genom vaccination och eventuellt även antibiotika samt följas avseende tecken på meningit. Se avsnitten Kontraindikationer och Varningar och försiktighet i produktresumén eller på fass.se. Patienter yngre än 18 år måste vaccineras mot Haemophilus influenzae och pneumokockinfektioner. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2015-03-30. Alexion Pharma Nordics AB, 08-557 727 50 Se Fass.se för ytterligare information och priser.


Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi. Ordinarie: Patrik Andersson, Södersjukhuset. Associerade: Hanna Ehnfors, Bristol-Myers Squibb,

34

Mozobil_ad_165x120_SEPLE150401.indd 1

Annette Johansson, Hematologen, Sunderby sjukhus, Sofia Nordin, Janssen, Elham Yektaei-Kaein, Karolinska Institutet. Ansökan om medlemskap och adressändringar görs enklast via SFHs hemsida (www.sfhem.se).

2015-05-05 14:29:18


Hematologiskt Kalendarium Datum

Möte/Kongress

Plats

11-14/6

EHA

Wien

17-20/6

International conference on lymphoma

Lugano

7-9/9

iWCLL

Sydney

17/9

Best of EHA

Arlanda

23-26/9

15th International myeloma workshop

Rom

30/9-2/10

Fortbildningsdagar

Borås

5-8/12

ASH

Orlando

Studiegruppsmöten

17/9

Svenska Plasmacellsgruppen

Stockholm

7/10

Nordiska MPN gruppen

Oslo

11/11

Svenska KLL gruppen

Arlanda

19/11

Svenska och Nordiska KML gruppen

Stockholm

21/1 2016

Svenska AML-gruppen (inkl årsmöte)

Arlanda

Ett omfattande kalendarium som kontinuerligt uppdateras finns på http://www.sfhem.se/kalender

YoU’ve Won tHe BAttLe don’t Lose tHe WAr

AmBisome ® vid invAsivA svAmpinfektioner • Bevisat god effekt vid invasiva aspergillus- och candida infektioner 1,2 • In vitro-fungicid effekt mot aspergillus och candida 3 • Väl dokumenterad effekt och säkerhet med mer än 900 000 behandlade patienter 4 1. Cornely et al. Clin Infect Dis 2007;44 :1289-97. 2. Kuse et al. TheLancet 2007 ; 369 : 1519-27. 3. Groll AH, Kolve H. Eur J Clin Microbial Infect Dis 2004 ; 23 : 256-70. 4. Data on file- Gilead Sciences International LtD (June 2012). Data on file DSUR Summary Bridging Report - AMB0800011.

Namn: Ambisome® (amfotericin B inkapslat i liposomer) 50 mg pulver till infusionsvätska, lösning. Rx, F ATC-kod: J02AA01 Indikationer: Svåra systemiska och djupa svampinfektioner. Hänsyn bör tas till officiella behandlingsriktlinjer för patienter med systemiska och djupa svampinfektioner. Empirisk behandling av förmodad svampinfektion hos neutropena patienter med feber. Visceral leishmaniasis. Kontraindikationer: Överkänslighet mot amfotericin B eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Anafylaxi och anafylaktoida reaktioner har rapporterats i samband med AmBisome-infusion. Om en svår anafylaktisk/anafylaktoid reaktion uppträder, skall infusionen omedelbart avbrytas och patienten skall inte ges ytterligare AmBisome-infusioner. Regelbundna laboratoriekontroller av serumelektrolyter samt av njur-, lever- och blodbildningsfunktion bör utföras. Detta är särskilt viktigt i fråga om patienter som samtidigt behandlas med nefrotoxiska läkemedel. Om en kliniskt signifikant nedsättning av njurfunktionen eller försämring av andra parametrar inträffar, måste man överväga dosminskning, behandlingsavbrott eller utsättning. Dödsfall har rapporterats som följd av överdosering när konventionellt amfotericin B har blivit utbytt mot liposomala produkter eller lipidprodukter innehållande amfotericin B. Verifiera produktnamn och dos före administrering. Interaktioner: Samtidig administrering med nefrotoxiska läkemedel (t.ex. ciklosporin, aminoglykosider och pentamidin) kan höja risken för läkemedelsinducerad njurtoxicitet hos vissa patienter. Samtidig administrering med kortikosteroider, kortikotropin (ACTH) och diuretika kan förstärka hypokalemi. AmBisome-inducerad hypokalemi kan förstärka digitalistoxicitet. AmBisome-inducerad hypokalemi kan förstärka den muskelförlamande effekten av avslappande medel (t.ex. tubokurarin). Samtidig användning med flucytosin kan öka toxiciteten hos flucytosin möjligen genom ökat cellupptag och/eller försämrad renal utsöndring. Användning samtidigt med cancerläkemedel kan öka potentialen för njurtoxicitet, bronkospasm och hypotension. Försiktighet skall iakttas vid samtidig behandling med cancerläkemedel. Akut lungtoxicitet har rapporterats hos patienter som fått amfotericin B (i form av natriumdeoxikolatkomplex) under eller strax efter leukocyttransfusioner. Det rekommenderas att sådana infusioner ges med så långt mellanrum som möjligt och att lungfunktionen övervakas. Graviditet och amning: AmBisome skall enbart användas under graviditet och amning om de möjliga fördelarna överväger de potentiella riskerna. Biverkningar: Feber och frossa/stelhet är de mest frekventa infusionsrelaterade reaktionerna som kan förväntas. Mindre vanliga reaktioner: åtstramande känsla eller smärta i bröstkorgen, dyspné, bronkospasm, hudrodnad, takykardi, hypotoni och muskeloskeletal smärta (beskriven som smärta i lederna, ryggen eller i skelettet). Incidensen av nefrotoxicitet var i studier för AmBisome 9-15 %, vilket var cirka hälften av incidensen som rapporterades för konventionellt amfotericin B. Mycket vanliga biverkningar: Hypokalemi, illamående, kräkningar, stelhet, feber. Förpackning: 10 injektionsflaskor innehållande 50 mg pulver till infusionsvätska. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om, förpackningar och priser se www.fass. se. Baserad på produktresumé: 07-2013 Gilead Sciences Nordic Office, Hemvärnsgatan 9, SE-171 54 Solna SWEDEN. Phone +46 8 5057 1800 www.gilead.com

31/SE/15-01/PM/1018

35


6 ÅR MED Nplate® har sedan 2009 varit indicerat för behandling av vuxna patienter med ITP* •

83 % uppnår totalt trombocytsvar med Nplate®

Nplate® halverar blödningsbenägenheten jämfört med placebo

*ITP: Immunologisk Trombocytopeni

Nplate® (romiplostim) Rx, F, ATC-kod: B02BX04. Indikationer: Nplate® är indicerat för vuxna patienter med kronisk primär immunologisk trombocytopeni (ITP) som har genomgått splenektomi och som är refraktära mot andra behandlingar (t.ex. kortikosteroider, immunglobuliner). Nplate® kan övervägas som andra linjens behandling för vuxna, icke-splenektomerade patienter hos vilka kirurgisk behandling är kontraindicerad. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne eller mot proteiner som härrör från E. coli. Dosering: 250 och 500 μg pulver och vätska till injektionsvätska, lösning. Ingår i läkemedelsförmånerna. Datum för översyn av produktresumén: dec 2013. Referens: Nplate® Produktresumé, Amgen december 2013, www.fass.se

SAMMA EFFEKT, LÄGRE PRIS 1,2 TLV har omprövat subventionen för samtliga ESL*:

MP-SWE-AMG-104-2015-April-P

Efter prissänkning kvarstår Aranesp® i högkostnads­ skyddet med generell subvention.1

*ESL: erytropoesstimulerande läkemedel Aranesp® (darbepoetin alfa) M Rxs F, B03XA02. Indikationer: Behandling av symtomgivande anemi hos vuxna cancerpatienter med ickemyeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi. Behandling av symtomgivande anemi hos vuxna och barn med kronisk njursvikt (CRF). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, okontrollerad hypertoni. Förfyllda sprutor 10-500 μg samt förfyllda injektionspennor 20, 40, 60, 80, 100, 150, 300 samt 500 μg. Datum för översyn av produktresumén nov 2014.2 1) www.tlv.se 2) Aranesp® produktresumé, Amgen nov 2014, www.fass.se

Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 SOLNA. 08-695 11 00. www.amgen.se

2015 02  

OHE

2015 02  

OHE