2012 02 by Svensk förening för hematologi

OHE

En tidning från Svensk förening för hematologi nr 2 2012 årgång 24

Hematologi - blivande basspecialitet Svensk first-in-man studie

epoetin zeta Korrigerar och upprätthåller hb nivån1

Över 80.000 patienter behandlade sedan 20082

SE retacrit 120403

Retacrit® (epoetin zeta) är godkänt för subkutan och intravenös administrering vid behandling av anemi vid kronisk njursjukdom och subkutan administrering vid behandling av kemoterapi-inducerad anemi3. Indikationer: • Symtomatisk anemi vid kronisk njursvikt hos barn och vuxna patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritonealdialys. • Allvarlig anemi av renalt ursprung med kliniska symtom hos vuxna med nedsatt njurfunktion, som ännu inte påbörjat dialysbehandling. • Anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet t ex hjärt-/kärlstatus eller anemitillstånd före kemoterapins början. • För att öka uttaget av autologt blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi (utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män). • Retacrit kan användas för att minska exponering för allogen blodtransfusion hos vuxna patienter utan järnbrist som ska genomgå större elektiv ortopedisk kirurgi och som har hög risk för transfusionskomplikationer. Användningen bör begränsas

till patienter med måttlig anemi (Hb 10-13 g/dl) som inte har tillgång till ett autologt predonationsprogram och där den förväntade blodförlusten är måttlig (900-1800 ml). ATC-kod B03XA01. Injektionsvätska, lösning. Förpackningar: Förfylld spruta 6 x 1000 IE/0,3 ml, 6 x2000 IE/0,6 ml, 6 x 3000 IE/0,9 ml, 6 x 4000 IE/0,4 ml, 6 x 5000 IE/0,5 ml, 6 x 6000 IE/0,6 ml, 6 x 8000 IE/0,8 ml, 6 x 10 000 IE/1,0 ml, 1 x 20 000 IE/0,5 ml, 1 x 30 000 IE/0,75 ml, 1 x 40 000 IE/1,0 ml. Texten är baserad på produktresumé 2011-07-26. F, R x. Referenser: 1. Wizemann V et al. Comparison of the therapeutic effects of epoetin zeta to epoetin alfa in the maintenance phase of renal anaemia treatment. Curr Med Res Opin 2008;24:625-637. 2. Data on file. Hospira, Feb 2012. 3. Retacrit produktresumé. För ytterligare information och priser se: www.fass.se respektive www.tlv.se

Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Besöksadress: Rålambsvägen 17 16 tr. Tel +46 8 672 85 00, fax +46 8 672 85 01, info.se@ hospira.com, www.hospira.com

OHE Innehåll Oss Hematologer Emellan är en tidning som ges ut av Svensk förening för hematologi. Tidningen distribueras 4 gånger per år.

Ledare 5

Ansvarig utgivare: Eva Hellström-Lindberg eva.hellstrom-lindberg@ki.se

Ordförande har ordet

Redaktör: Jan Samuelsson jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

Remissvar angående Socialstyrelsens rapport

Layout: Maria Samuelsson, Profilera BMC AB

Europeiska utbildningssamarbetet och ny version av “CV-passport”

Tryckeri: Åtta45

Avhandlingar och nya artiklar

Styrelsen Eva Hellström-Lindberg (ordf) Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge E-post: eva.hellstrom-lindberg@ki.se

Svenska presentationer EHA Amsterdam

Jan Samuelsson (ordf elect) Södersjukhuset E-post: jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

Uppdaterade nationella riktlinjer AML 32

Bertil Uggla (sekr) Universitetssjukhuset, Örebro E-post: bertil.uggla@orebroll.se

Rapport från registret MPN 29

Möte mellan SFH och företrädare för Pediatrisk Hematologi & Onkologi 34 Kalendarium 38

Maria Liljeholm (sekr elect) Norrlands Universitetssjukhus, Umeå E-post: maria.liljeholm@vll.se Per Axelsson (skattmästare)* Helsningborgs lasarett, Helsingborg E-post: per.axelsson@skane.se Cecilia Isaksson (övrig ledamot) Norrlands Universitetssjukhus, Umeå E-post: cecilia.isaksson@vll.se Anna Eriksson (ST-läkarrepresentant) Akademiska Sjukhuset, Uppsala E-post: anna.eriksson@medsci.uu.se Viktoria Hjalmar (adjungerad fackliga frågor) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-post: viktor.hjalmar@karolinska.se *Faktureringsadress: Svensk Förening för Hematologi c/o skattmästare Per Axelsson Flugsnapparegatan 12 254 50 Helsingborg SFHs organisationsnummer 8020124742

I högk ngår i ostn skyd adsdet

Tasigna® (nilotinib) – första linjens behandling för patienter med kml i kronisk fas ■ Tasigna signifikant effektivare än Glivec (imatinib) på alla effektparametrar efter 24 månader. ■ Signifikant färre progredierade på Tasigna jämfört med Glivec (imatinib) efter 24 månader.

Ref. www.fass.se Tasigna produktresumé 20110617 Indikation: Tasigna är indicerat för behandling av vuxna patienter med nydiagnostiserad Philadelphiakromosompositiv kronisk myeloisk leukemi (KML) i kronisk fas. Dosering: Rekommenderad dos av Tasigna är 300 mg två gånger dagligen med cirka 12 timmars mellanrum och skall inte tas tillsammans med måltid. Mat skall inte intas under 2 timmar närmast före och minst en timme efter dosintag. Kapsel 150 mg, 112 styck i blister. Produktresumén uppdaterad 2011-06-17. R. F. ATC-kod: LO1XE08. För fullständig information, förmån och priser vg. se www.fass.se. Novartis Läkemedel, Box 1150, 183 11 TÄBY, tel 08-732 32 00, Fax 08-732 32 01, www.novartis.se

Novartis Sverige AB, Box 11 50, 183 11 Täby

SE1111017668

■ Gynnsam tolerabilitetsprofil.

Ledare SFH har det senaste halvåret arbetat med ett flertal viktiga fackliga frågor. Den viktigaste är förstås den framtida specialistindelningen, och förslaget att hematologi i framtiden blir en egen basspecialitet är förstås väldigt glädjande. Vi är alla skyldiga vår ordförande Eva ett stort tack som arbetat mycket hårt med frågan på ett uppenbarligen framgångsrikt sätt. I detta nummer av OHE kan du även läsa om andra aktuella frågor såsom bråket runt SPUR-inspektioner, arbete med kvalitetsindikatorer inom hematologin, och föreningens synpunkt på den framtida patologiförsörjningen. Parallellt med fackliga frågor är ju utbildningsfrågor föreningens hjärtefråga. Nyligen har en mycket uppskattad SK-kur i AML genomförts under Martin Höglunds ledning. Utbildningen fick mycket gott betyg av delatagnde blivande specialister. Att föreningens kurser är populära är uppenbart – inom 24 timmar från det att nästa kurs i stamcellstransplantation utlystes på IPULS hade 20 anmälningar till 25 platser kommit in. Det viktiga europeiska samarbetet rörande hematologiutbildning går också vidare. Maria Liljeholm beskriver på sid 10 den senaste utvecklingen, och föreningen vill starkt uppmana alla blivande specialister och handledare att använda EHA:s uppdaterade passport som målbeskrivning och kunskapskontroll. Utbildningsbehovet är förstås stort hos oss alla. Av detta skäl gör föreningen ett nytt försök att utlysa stipendier för kurser, studiebesök eller auskultationer. Stipenideverksamheten lades ned för att par år sedan pga låg ansökningsfrekvens – vi hoppas på bätttre respons nu. Annons finner du på sid 12 och på hemsidan. Vetenskapligt ligger Sverige fortsatt i framkant inom hematologin. Många artiklar publiceras i högt rankade tidskrifter som Journal of Clinical Oncology och Blood, och på sid 20 beskriver Sören Lehmann hur en forskargrupp tagit fram en helt ny substans till Fas1 försök till patienter. Det ser också ut som att vi kan lära oss mer av våra forskningsaktiva kollegor på EHA. De som har förmånen att resa dit kan se fram emot 25 abstract från svenska forskare. Med dessa ord önskar redaktionen som vanligt trevlig läsning och även en lång, skön, och vilsam sommar. Jan Samuelsson, Redaktör jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

Ordförande har ordet Min kria i detta OHE nummer domineras av en glad nyhet. I SFHs verksamhetsplan för 2011 var en av de allra viktigaste målsättningarna att återbörda hematologi till att vara en basspecialitet jämförbar med onkologi, reumatologi och andra specialiteter som klarade sig i den tidigare revideringen av specialitetsindelningen. I dagens nummer av OHE har styrelsen den stora glädjen att meddela att detta mål nu uppnåtts. Socialstyrelsens företrädare har gjort ett mycket gediget arbete, verkligen lyssnat på specialitetsföreningarna, och insett att det initiala uppdraget för översyn inte täckte professionens behov. De begärde och fick ett nytt uppdrag och nu föreligger ett väl genomarbetat förslag som just varit ute på en sista snabb remissrunda. Detta förslag finns utlagt på SFHs hemsida. Styrelsen vill tacka alla som varit delaktiga i de diskussioner som hjälpt oss att ta fram och förankra tidigare remissvar, vilka verkligen har gjort skillnad i den nationella processen.

Geriatrik

Allergologi

Hematologi

Lungsjukdomar

Njursjukdomar

Endokrinologi

Gastroenterologi

Kardiologi

Internmedicin

Utredningen har defiGemensam kunskapsbas för internmredicinska specialiteter nierat följande problem med den nuvarande strukturen: Kunskap och kompetens kommer inte till användning; För lite tid åt det egna kompeBasspecialiteter tensområdet; Rekrytering försvåras till specialiteter där utbildningen förlängts med flera år; Forskning nedprioriteras; Brist på utbildningsplatser; Gemensam Utbildningen blir dyrare. kunskapsbas Dessutom noterar man att det svenska systemet skiljer sig markant från systemen i våra nordiska grannländer och i Europa. Man beskriver i det nya förslaget ett system med en common trunk utbildning fokuserad på att kunna handlägga de internmedicinska akuta sjukdomarna och de till internmedicin relaterade sjukdomstillstånden, och där internmedicinsk jourkompetens säkras. Denna period kommer att omfatta ca 2 år, och följas av fördjupad utbildning inom basspecialiteten. Några exakta tidsangivelser är inte fastställda, men det verkar sannolikt att den totala ST utbildningen kommer att omfatta drygt 5 år, förutsatt att målen uppfyllts. Vi vet att svenska hematologer ligger under förväntad nivå inom ett antal kompetensområden, bl a koagulation, benign hematologi och diagnostik. Det nya systemet kommer att ge mer tid

för sammanhållen hematologisk utbildning. En annan intressant nyhet är att akutmedicin verkar bli en egen specialitet, vilket på sikt kan minska jourbördan för övriga specialister inom den internmedicinska ”familjen”. Många nyblivna och blivande ST läkare kommer nu att fråga sig hur detta påverkar deras egen utbildningsplan. I socialstyrelsens dokument finns ett kort avsnitt om övergångsregler mellan det nuvarande systemet och det nya som preliminärt verkar starta januari 2014. Jag tror att vi får vänta på mer information avseende detta men utgår från att man kommer att ta fram en klok lösning. Turligt nog sammanfaller den svenska utredningen med publicering av det nyligen uppdaterade europeiska Curriculum Passport version 2011, som nu går att ladda ner från EHAs och SFHs hemsidor. En personlig version är på gång där man kan ladda ner sitt eget CV på en server och under utbildningens gång successivt dokumentera progress i kompetens. Ett dylikt system, och allra helst i kombination med en nationell databas, skulle ge SFH goda möjligheter att arbeta målstyrt med hematologisk utbildning. Ett annat exempel på framtida användning av CVt är ST utskottets aktuella arbete med att revidera specialistexamen i hematologi. Mer om detta i kommande nummer av OHE.

Committed to improving the lives of ® patients worldwide

3-5 oktober är det som alla vet dags för Fortbildningsdagar i Stockholm med 50-årsjubileum och en härlig jubileumsfest i Stadshuset. Jag blir mer och mer nyfiken på jubileumsboken över svensk hematologis historia redigerad av Jan Westin. Redan nu föreligger ett stort antal av texterna och runt 100 fotografier och bilder. Boksläpp blir den 4 oktober och under veckan efter mötet kommer alla medlemmar att få sitt eget exemplar hem i brevlådan. SFH har arbetat vidare med posterkonceptet och kommer i år att ha poster walks. Dessutom erbjuder vi gratis tryckning av samtliga postrar förutsatt att de skickas in enligt SFHs mall och i tid. Som vanligt finns stipendier för fallpresentationer och posterpresentationer och dessutom koras författaren till årets hematologiska avhandling. Jag vill påminna alla klinikchefer och övriga i ansvarig ställning att nominera avhandlingar försvarade under läsåret 2011-2012 och samtliga SFH medlemmar att skicka in abstracts och fall före sista juni 2012. Jag önskar er alla en skön sommar med lagom blandning av arbete och ledighet. Eva Hellström Lindberg

COMMITTED TO IMPROVING THE LIVES OF PATIENTS WORLDWIDE

ic 123-01 12/11

ommitted to mproving the lives of

Vi sätter patienterna främst, och vi strävar efter att utveckla nya och innovativa läkemedel

som gör skillnad. Vårt engagemang i att stödja patienterna är starkt. Alla som kan ha nytta av företagets upptäckter ska ha möjlighet att använda dem. En viktig uppgift för oss är att upptäcka och utveckla läkemedel som förbättrar livet och gör en påtaglig skillnad i människors liv. För att förväntade behandlingsresultat ska uppnås är det viktigt att våra läkemedel används på bästa sätt. Därför arbetar vi med information och utbildning i nära samarbete med läkare, sjuksköterskor och andra yrkesgrupper inom vården.

NORDIC 137-01 01/12 SE

Celgene AB Kista Science Tower 164 51 Kista, Sweden Tel +46 (0) 8 703 1600 www.celgene.se

På Celgene arbetar vi med forskning och utveckling inom läkemedel för behandling av inflammatoriska sjukdomar och cancer. Inom inflammatoriska sjukdomar inriktar vi oss på psoriasis, inflammatoriska ledsjukdomar och Crohns sjukdom, och inom onkologi fokuserar vi på multipelt myelom (MM), myelodysplastiskt syndrom (MDS), kronisk lymfatisk leukemi (KLL), nonHodgkins lymfom (NHL) samt cancer i lungor, äggstockar, bukspottkörtel och bröst.

Remissvar angående Socialstyrelsens rapport Svensk Förening för Hematologi har fått möjlighet att lämna synpunkter på ovanstående remiss från Socialstyrelsen. Socialstyrelsen önskar synpunkter på placeringen av två specialiteter, allergologi samt äldrepsykiatri. I tillägg önskar läkarförbundet synpunkter på hur förslagen till nya bas- och tilläggsspecialiteter bedöms påverka sjukvårdens organisering. Med anledning av rapportens stora betydelse även för utvecklingen av såväl läkares kompetensområden som påverkan på utbildningsstruktur vill vi även ta tillfället i akt att belysa ytterligare några aspekter av rapporten.

Allergologi- tilläggsspecialitet istället för grenspecialitet? Detta är en fråga som bäst belyses av berörda parter. Från hematologisk synvinkel har vi ingen bestämd uppfattning kring vad som skulle vara den bästa vägen att gå för blivande allergologer. Att så många som möjligt med internmedicinsk kunskapsbas finns med i den ”internmedicinska familjen” anser vi är en klar fördel ur rent sjukvårdsorganisatoriskt perspektiv då denna ”familj” har ett stort ansvar i att möta det växande sjukvårdsbehovet hos multisjuka äldre.

Äldrepsykiatri- tilläggsspecialitet även till allmänmedicin? SFH har inga synpunkter på detta.

Övriga synpunkter Att möta morgondagens behov av specialiserad sjukvård i hela landet SFH stöder den nya specialitetsindelningen som bygger på konceptet med gemensam kunskapsbas ”common trunk” och vill berömma SoS för ett mycket väl genomfört arbete. Vi stödjer fullt ut strukturen på den internmedicinska familjen. I rapporten nämns multisjuka äldre som en grupp där extra resurser kommer att krävas av morgondagens sjukvård. Den gemensamma kunskapsbasen för internmedicinska specialiteter inkluderande geriatrik är ett sätt att möta detta växande vårdbehov. I rapporten nämns även det stora behovet av bred internmedicinsk kompetens, särskilt på länsdels8

sjukhusnivå. Det är dock viktigt att poängtera att många äldre förutom geriatrisk och bred internmedicinsk kompetens dessutom kommer att vara i behov av subspecialiserad sjukvård såsom hematologi. En stor del av denna vård kommer, precis som idag, att bedrivas på ”icke universitetsklinik”. Det innebär att det förutom bred internmedicinsk kompetens även finns ett stort behov av ytterligare specialistkompetens inom till exempel hematologi. Det är därför av största vikt att framförallt ”icke universitetssjukhus” förutom bred internmedicinsk specialistutbildning även ges ekonomiskt utrymme till specialisttjänstgöringar som utmynnar i kompetens inom ytterligare en basspecialitet. När det gäller innehållet i ”common trunk” vill SFH framhålla att varje internmedicinsk basspecialitet måste innebära kompetens att fungera som internmedicinsk bakjour, även om det på många sjukhus, precis som idag, också finns behov av särskilda bakjourer inom övriga internmedicinska basspecialiteter. En majoritet av specialisterna vid flertalet medicinkliniker kommer att ha annan internmedicinsk basspecialitet än internmedicin och det är helt nödvändigt att dessa kan fungera som bakjourer på såväl en allmän internmedicisk nivå som inom den egna basspecialiteten.

Utbildnings - och sjukvårdsorganisation Ur utbildnings- och sjukvårdsorganisatorisk synpunkt kommer den nya specialitetsindelningen att kräva tätt samarbete över klinikgränser. Samarbete kring såväl utbildningsstruktur och anställningsformer kommer att krävas. På många universitetssjukhus sker idag redan detta samarbete då internmedicinska klinker delats i flera olika verksamhetsområden. Det måste dock rent organisatorisk bli tydligt hur och var den gemensamma kunskapsbasen ska tillägnas på lokal nivå. Möjligen behövs en studierektorsfunktion för den gemensamma kunskapsbasen. På många länsdelssjukhus kommer sannolikt strukturen med en samlad internmedicinsk klink att kvarstå. Möjligen kan det bidra till att förändringen mellan nuvarande och föreslagen struktur inte innebär någon större förändring för utbildnings – och sjukvårdsorganisationen.

Den gemensamma kunskapsbasen I rapporten framgår ej tydligt hur arbetet med att definiera den gemensamma kunskapsbasen ska bedrivas. Vi utgår från att detta skall göras klart inom det närmaste året. Det är av vikt att samtliga basspecialiteter inom den internmedicinska familjen får möjlighet aktivt deltar i detta arbete.

Övergångsregler Ett stort antal läkare har påbörjat specialisttjänstgöring under nuvarande författning. Det framkommer ej klart ur rapporten hur dessa tjänster ska hanteras under övergångsperioden till den föreslagna författningen.

Förutom möjligheten att fullfölja påbörjad specialisttjänstgöring inom ramen för nuvarande föreskrifter bör också möjligheten att konvertera tjänstgöringen till det nya systemet beaktas. Här behövs ett snart inriktningsbeslut. Redan nu får vi ett stort antal förfrågningar från ST läkare med block som vill omförhandla sina planer och minska allmän internmedicin till förmån för hematologi och kunna ta ut sin specialitet efter kortare tid än de aktuella kontrakten skriver. SFH vill stötta en sådan utveckling. Ordförande Eva Hellström Lindberg

Nplate® (romiplostim)

Nplate® kan övervägas som andra linjens behandling för vuxna, icke-splenektomerade patienter hos vilka kirurgisk behandling är kontraindicerad3

Höjer och upprätthåller trombocytvärdet1-3 - med en subkutan injektion per vecka Nplate® är indicerat för vuxna patienter med kronisk primär ITP* som genomgått splenektomi och är refraktära mot andra behandlingar3

) Kuter DJ et al. Lancet 2008;371:395-403. ) Bussel JB et al. Blood 2009;113:2161-2171. ) Nplate® produktresumé, Amgen 8/2011, www.fass.se

1 2

*Immunologisk Trombocytopeni

Nplate® (romiplostim) Rx B02BX04 Indikationer: Nplate® är indicerat för vuxna patienter med kronisk primär immunologisk trombocytopeni (ITP) som har genomgått splenektomi och som är refraktära mot andra behandlingar (t.ex. kortikosteroider, immunglobuliner). Nplate® kan övervägas som andra linjens behandling för vuxna, icke-splenektomerade patienter hos vilka kirurgisk behandling är kontraindicerad. 250 och 500 μg pulver till injektionsvätska, lösning.Ingår i läkemedelsförmånerna. För fullständig information vid förskrivning, varningar, produktresumé och aktuella priser se www. fass.se. Datum för översyn av produktresumén: augusti 2011. www.amgen.se NPO-SWE-AMG-019-2012/feb 9

Berättelsen om det europeiska utbildningssamarbetet och reklam för en ny version av hematologiskt curriculum !!! Under fler år har EHA, med finansiellt stöd av EU, arbetat för att förbättra och harmonisera hematologisk specialistutbildning i Europa. En så kallad ”linker” representerar varje EU-nations hematologiska specialistförening. Jan Samuelsson startade som svensk linker 2004 och 2010 fick undertecknad det stora nöjet att överta denna roll. Den intresserade kan läsa en aktuell artikel av Ossenkoppele et al ”Towards a joint definition of European hematology”. Haematologica. 2012; 97:636-637. Här följer en kort sammanfattning av genomförda projekt och deras resultat.

The European Council for Accreditation in Hematology”, ECAH 2004-2006. Projektet utmynnade framförallt i • att hematologi återinfördes som erkänd EU specialitet • det europeiska curriculumet, CV:t • ett europeiskt CME-system för hematologi

Hematology-net, H-net, 2008-2011 Vars syfte var att förbättra och harmonisera europeisk specialistutbildning i hematologi, utmynnade framförallt i • att det europeiska CV:t nu stödjs av alla 27 medverkande H-netländer. • en uppdatering och revidering av CV:t. • en rekommenderad specialistutbildningslängd för hematologi på 5 år eller 3 år hematologi och 2 år internmedicin 10

• resultat från en undersökning av nyfärdiga specialister i olika EU-länder, vilken visar på olika kompetensgap, på nationell nivå, i förhållande till CV:t. Resultaten från denna undersökning har hjälpt SFH att prioritera riktade utbildningsinsatser. • master class konceptet där ST-läkare i Europa arbetar tillsammans kring hematologiska fall. Arbetet sker internetbaserat med stöd av en mentor. • Confolio-plattformen, vilket är en internetbaserad plattform där individuella kunskapsluckor direkt kan länkas till informationssökning på internet. Confolio är dock tyvärr ännu inte redo att tas i bruk. Det senaste projektet Hematology-net (H-net) leddes av Eva Hellström Lindberg och avslutades 2011. En ”curriculum committee”, även den under Evas ledning, har fortsatt arbeta kring utvecklingen av det hematologiska curriuculumet (CV:t) och i mars inbjöds alla ”linkers” till samtal kring eventuellt fortsatt gemensamt utbildningsprojekt. En rapport från mötet ligger på hemsidan

för den som vill läsa mer. Sammanfattningsvis samlades mötets deltagare kring viljan att starta ett nytt projekt för att fortsatt harmonisera och förbättra den hematologiska specialistutbildningen i Europa. Exakt hur detta projekt kommer att se ut kommer jag att återkomma till senare under året. Cheng Hook Toh, hematolog från England, kommer att leda detta arbete.

Det Europeiska Curriculumet Den absolut viktigaste frukten av det europeiska utbildningssamarbetet är det hematologiska curriculum ”CV:t eller CV-passport” som togs fram under det första projektet 2004-2006. Att identifiera vad som är basen i en hematologisk specialistutbildning utgör kärnan i allt fortsatt förbättringsarbete kring ST i Europa. Curriculum committee har fortsatt arbeta med CV:t och en uppdaterad och reviderad version finns nu att hitta på hemsidan, både som PDF samt som länk direkt till EHA:s hemsida. I samband med EHA-kongressen i Amsterdam kommer också en ”klickbar” version att

lanseras. Det blir då möjligt att, online, klicka i och spara CV:t. Ett mycket bra hjälpmedel för såväl ST-läkare som handledare att följa kompetensutveckling under ST. SFH är en av de 27 europeiska specialistföreningar som ställer sig bakom passet och rekommenderar att det används som ett verktyg under ST i hematologi.

Master class Konceptet med Master class lever vidare och en ny utbildningsomgång tar sin start i samband med EHA-kongressen i Amsterdam i juni. Sverige har haft möjlighet att nominera två deltagare och har glädjen att berätta att Emma Ölander, Sundsvall, samt Mariana Villegas, Göteborg, kommer att delta i utbildningen. Mycket nöje och lycka till önskar SFH! Det var allt om hematologiutbildning i Europa för denna gång! Maria Liljeholm svensk ”linker”

Lättare gjort än sagt. Ecalta® – det enkla valet.

ECA120201PSE09

Ecalta® (anidulafungin) vid behandling av invasiv candidiasis.

Ingen levermetabolism Ingen dosanpassning Inga interaktioner Steady state redan dygn 1 Referens: Produktresumé Ecalta® (anidulafungin). Ecalta® (anidulafungin) Rx. Ingår inte i läkemedelsförmånen. Indikation: Behandling av invasiv candidiasis hos vuxna icke neutropena patienter. Förpackningar: Pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg vitt till benvitt frystorkat pulver. 1x100 mg injektionsflaska. För fullständig förskrivningsinformation se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumé: 27 juli 2011. Pfizer AB 191 90 Sollentuna. Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se

Svensk förening för hematologi utlyser 4 resestipendier om 20.000 kronor vardera Stipendiet utdelas för deltagande i hematologiska kurser där industrisponsring inte förekommer. Som ett gott exempel bland många kan nämnas kurser i ESHs regi. Stipendiet kan också utdelas för askultationer eller studiebesök. Stipendiesumman kan nyttjas under 2012 till och med 2013. Vem kan söka? Alla medlemmar i SFH oavsett ålder, forskningsaktivitet och tjänsteort. Syftet med stipendiet är att främja hematologisk vidareutbildning. Ansökan inklusive curriculum vitae skall mailas till bertil.uggla@orebroll.se senast den 31 augusti 2012. Ansökningsblankett hämtas på www.sfhem.se. Eventuella frågor mailas till jan.samuelsson@sodersjukhuset.se eller cecilia.isaksson@vll.se. Stipendiekommittén består av styrelsen för Svensk förening för hematologi. Utsedda stipendiater kommer att meddelas skriftligen under september månad.

”Stormen” runt SPUR inspektioner Många av er har säkert läst flera artiklar i Läkartidningen om den av IPULS föreslagna nyordningen av SPUR inspektioner. Förändingen har starkt kritiserats av exempelvis Svensk förening för reumatologi och en arbetsgrupp bestående av landets ST-studierektorer. Bakgrunden till kritiken är fr.a risken att inspektioner genomförs av kollegor som ej är specialister i den verksamhet som skall inspekteras, ex en hematologienhet, samt att priset för inspektionerna kraftigt har ökat. I början av året sändes följande brev ut till samtliga aktiva SPUR inspektörer utan någon som helst förankring hos specialistföreningar eller inspektörerna själva; ”Genom ditt engagemang som SPURinspektör är du en av alla de läkare som bidragit till att slå vakt om och att utveckla kvaliteten på utbildningen för blivande specialister i Sverige. Vi på IPULS vill tacka dig för ditt engagemang och dina insatser så här långt. Vi vill också med detta brev inbjuda dig till möjligheten att fortsätta som inspektör i den nya inspektionsmodell som tas i bruk under året. Under 2012 kommer de externa granskningarna av ST-utbildningarna att genomgå betydande förändringar. De frågeformulär som används vid inspektionerna har utvecklats och ett nationellt kvalitetsindex, som ligger i vetenskaplig framkant, är nu färdigt att tas i bruk. Frågematerialet får därmed en helt annan tyngd som komplement till övriga delar i inspektionsprocessen och ger samtidigt bättre jämförelsemöjligheter över tid och mellan olika utbildningsenheter. Genom öppna jämförelser kan inspekterade kliniker eller vårdcentraler få en bättre

bild av hur de står sig jämfört med andra, samt att blivande specialister får tillgång till relevant och trovärdig information när de väljer placering för sin ST. I det nya systemet kommer nio inspektionsteam att bildas utifrån dagens specialitetsindelning. Dessa team kommer att bestå av en huvudteamledare (specialistkompetent läkare) och två biträdande teamledare (specialistkompetenta läkare) med ett övergripande ansvar vid samordnade inspektioner, samt ett antal ämnesexperter (specialistkompetenta läkare) för varje ingående specialitet. Med detta upplägg kan vi titta på helheter och mer övergripande nivåer utan att försumma de specialitetsspecifika utbildningskraven som endast ämnesexperter på specialitetsnivå kan bedöma. Under februari 2012 (vecka 5) kommer IPULS att annonsera efter personal till inspektionsteamen i Läkartidningen. Vi vill också be dig som arbetat med inspektioner och som känner att du vill fortsätta att delta när vi nu utvecklar metoden och inspektionsverksamheten ytterligare, att anmäla intresse genom att skicka in en intresseanmälan”. SFH har efter diskussion med våra mycket kunniga och erfarna SPUR inspektörer med ledning av ovanstående inkommit med ett svar till SLL som redovisas nedan; ”Vi har i Svensk förening för hematologi planerat och genomfört SPUR-inspektioner av ST-utbildningen i hematologi sedan många år. SPURsamordnare och SPUR-inspektörer har utsetts av föreningen och genomgått den utbildning som erbjudits av SPUR-stiftelsen. Vi har strävat efter

spridning i inspektörsgruppen vad gäller ålder, kön, hemort och sjukhuskategori för att få en så allsidig bedömning som möjligt. Vi har en bestämd uppfattning att de inspekterade klinikerna varit nöjda och känt ett stort förtroende för inspektörernas arbete. Den modell som föreslagits och är på väg att genomföras av IPULS utan någon som helst föregående diskussion med vår förening, SPUR-samordnare respektive SPUR-inspektörer tror vi kan medföra en sämre kvalitet vad gäller inspektionerna. Vi anser att hematologiutbildningen ska inspekteras av hematologer som har god kännedom om vad som krävs av en nyfärdig specialistkompetent hematolog, samt de resurser som krävs på den utbildande kliniken för att den numera gemensamma europeiska målbeskrivningen i hematologi skall vara uppfylld. Vi ifrågasätter också den kraftigt ökade kostnaden för inspektionerna som skett efter att IPULS tog över. En viss ökning av kostnaden kan motiveras genom att inspektörerna nu får ersättning för förlorad arbetsinkomst. Tidigare var det vanligt att arbetsgivaren gav inspektörerna ledigt med lön med hänvisning till att den egna kliniken hade nytta av erfarenheter som inspektörerna inhämtade vid inspektionerna. Vi har inte sett någon redovisning av hur stor del av inspektionsavgiften som går till arvoden och omkostnader för inspektörerna respektive till administration, men det skulle vara intressant att veta. Det är mycket möjligt att modellen för SPUR-inspektionerna behöver ses över och eventuellt förändras men det måste i så fall ske efter bred 13

diskussion och i samråd med SPUR-inspektörerna och specialitetsföreningarna.” I dagarna har SFH erhållit ett svar där Svenska Läkaresällskapets styrelse ”vill först rikta ett tack till alla de sektioner som svarat på vår förfrågan ang. SPUR. Vi har med stort allvar tagit del av de synpunkter som framkommit. I vissa avseende finns något skilda uppfattningar mellan olika sektioner medan det finns en återkommande och tung kritik i flera andra avseenden. Utifrån de synpunkter som inkommit från sällskapets sektioner, som redovisas i denna bilaga i sammanfattad form, har SLS styrelse gjort följande bedömning; 1. Den aktuella modellen för SPUR inspektioner bör såsom efterfrågats skickas ut på remiss, med redovisning av underlaget för modellen, hur den tagits fram och vilken evidens som finns för att modellen innebär en kvalitetshöjning. 2. Som komplement till formell remiss bör samtliga sektioner inbjudas till ett i god tid utlyst möte där underlag för den aktuellt modellen också skickas ut innan mötet. Detta är ett rimligt förfarande och praxis i flera utredningar för att säkerställa att alla relevanta aspekter kommer upp innan förslaget fastställs och för att bidra till den kommande implementeringsfasen. Detta borde ha gjorts under processens gång,

men då det inte kommit till stånd tidigare så bör det ske nu, och att det då är tydligt att det är ett tillfälle för en öppen diskussion där det också står klart att de synpunkter som då lämnas kommer att beaktas. 3. En tydlig redovisning av hur kostnaderna beräknats måste offentliggöras. IPULS anmodas att också ta ställning till om en mindre kostnadskrävande modell kan vara tillfyllest då det inte är önskvärt att kliniker avstår inspektioner eller söker sig till andra former för att kostnaderna inte uppfattas som rimliga i förhållande till utbytet av inspektionen. Det handlar om offentliga medel vilket kräver ett stort ansvar. 4. Alla resultat från SPUR-inspektioner skall vara offentliga och lättillgängliga, förslagsvis på IPULS hemsida. Detta är angeläget då nuvarande författning inte innehåller några sanktionsmöjligheter för kliniker med så dåliga inspektionsresultat att lämpligheten i att ST-utbildning bedrivs vid kliniken kan ifrågasättas. Öppenhet är då enda möjligheten för blivande ST-läkare att själva bilda sig en uppfattning innan de söker tjänst.” Tills dess att frågan utretts slutgiltigt, och förhoppningsvis på ett konstruktivt sätt, avråder SFH samtliga kliniker från att i dagsläget beställa ny inspektion.

Kliniska studier visar att Ferriprox® förhindrar kardiell järninlagring.1 Detta kan innebära en ökad överlevnad för patienter med talassemia major.2

Referenser: 1. Galanello R Campus S Acta Haemtol 2009;122:155-164 2. Maggio A et al BCMD 2009;42:247-251 Ferriprox® Deferipron. Indikation: Ferriprox är avsett för behandling av järnöverskott hos patienter med talassemia major när deferoxaminbehandling är kontraindicerad eller otillräcklig. Järnkelatkomplexbildare. Filmdragerad tablett 500 mg och 1000 mg, oral lösning 100 mg/ml. V03AC02, , F. Senaste översynen av SPC 2010-09-01. För fullständig information om priser och förpackningsstorlekar se www.fass.se

112 76 Stockholm Tfn 08 697 20 00 www.sobi.com

Forskningsstipendium 2012 Alexion utlyser i samarbete med Svensk Förening för Hematologi ett stipendium på 50.000 kronor. Stipendiet syftar till att stödja klinisk forskning inom benign hematologi inkluderande PNH. Stipendiet kan delas på flera sökanden.

Vem kan söka? Stipendiet är öppet att söka för forskningsinriktade yngre läkare, gärna tidigt i sin forskningskarriär, som önskar genomföra forskningsprojekt med tydlig klinisk profil. För kompletterande information se stadgarna på föreningens hemsida www.sfhem.se. En komplett ansökan inklusive curriculum vitae och resursintyg från verksamhetschef skall insändas i 6 exemplar och vara stipendiekommittén tillhanda senast den 31 augusti 2012. Ansökningsblankett kan hämtas på www.sfhem.se. Ansökningshandlingarna sänds till Svensk Förening för Hematologis ordförande: Eva Hellström-Lindberg Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge M54 141 86 Stockholm

Stipendiekommittén består av: Prof Eva Hellström-Lindberg, föreningens ordförande, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm Prof Hans Wadenvik, Sahlgrenska Universitetssjukhus, Göteborg Docent Gerd Lärfars, Södersjukhuset, Stockholm Peter Rybäck, General Manager Nordic Countries, Alexion Pharma Nordics AB Doc. Jan Tollemar, Medical Affairs Manager, Alexion Pharma Nordics AB

Tillkännagivande: Utsedd kandidat kommer att meddelas skriftligen under september månad. Ett formellt tillkännagivande, där stipendiaten förväntas medverka, sker i samband med föreningens Fortbildningsdagar i oktober.

Har du frågor kring stipendiet är du välkommen att kontakta: Kajsa Larsson, Alexion Pharma Nordics AB (larssonk@alxn.com) eller föreningens ordförande Eva Hellström-Lindberg (eva.hellstrom-lindberg@ki.se)

Alexion Pharma Nordics AB Box 190 101 23 Stockholm

Målsatta kvalitetsindikatorer inom svensk hematologi Vid ett möte i februari mellan SFH:s styrelse och ordföranden i diagnosgrupperna beslutades att inleda ett arbete med att utveckla målnivåer för ett antal kvalitetsindikatorer inom hematologin. Kvalitetsutskottet (KU) fick i uppdrag att ta fram en handlingsplan för detta arbete. Planen var uppe till diskussion i SFH-styrelsen i mitten av mars och har sedan dess reviderats och godkänts av styrelsen. Det arbete som skisseras i handlingsplanen nedan är uppdelat i två faser. Den första fasen innebär att diagnosgrupperna redan våren 2012 föreslår någonnågra (företrädesvis) resultatindikatorer som redan idag redovisas i de olika delregistren i BCR som lämpliga att använda för att utveckla målnivåer. Diagnosgrupperna har fått i uppdrag att inkomma med förslag på indikatorer senast 2012-06-01.

Handlingsplan Socialstyrelsen har fått ett regeringsuppdrag att utarbeta målnivåer för kvalitetsindikatorer inom cancersjukvården som ett led i den nationella cancerstrategin. Tanken är att de indikatorer som finns i de nationella riktlinjerna för de olika diagnoserna ska utgöra bas för arbetet med målnivåer. Inom hematologin är varje diagnos alltför liten för att omfattas av detta nationella arbete, varför föreningen bör driva ett liknande arbete parallellt med det Socialstyrelsen driver kring de stora cancerdiagnoserna, och att vi bör söka sanktion för de förslag vi kommer fram till i den nationella RCC-samverkansgruppen.

Aktiviteter Mars –juni 2012: Diagnosgrupperna inom SFH får i uppdrag att identifiera 2 – 3 indikatorer inom respektive diagnosområde som kan användas för ett kommande målnivåarbete. Det kan i första hand röra sig om resultatindikatorer, dvs sådana som speglar resultatet av vården för våra patienter. Här är överlevnad det naturligaste och vanligast använda måttet, men inom varje diagnos finns också andra resultatmått som speglar resultatkvalitet. Andra indikatorer speglar process (exempelvis ledtider) eller struktur (personalresurser, lokaler mm). De indikatorer som föreslås ska helst redan idag registreras i de olika BCR-delregistren, de ska vara tydliga, mätbara, pålitliga och accepterade, och de ska kunna härledas ur de nationella riktlinjerna för respektive diagnosområde. 16

September-november 2012: Kvalitetsutskottet sammanställer inkomna förslag på indikatorer, kompletterar om behov av detta finns och bereder ett förslag till ”Hematologiskt indikatorbibliotek” som ska diskuteras vid styrelsemöte i SFH. Sanktion för detta arbete söks under denna period av KU i den nationella RCC-samverkansgruppen. November 2012 – februari 2013: Kvalitetsutskottet utarbetar i samverkan med SFH-styrelsen och de olika diagnosgrupperna förslag till målnivåer för de valda indikatorerna. Förslaget presenteras vid möte mellan SFH-styrelsen och diagnosgruppsordförandena i februari 2013. I en andra fas av arbetet med målindikatorer kan KU samverka med diagnosgrupperna för att utveckla flera målsatta indikatorer, främst inom process- och resultatområdet. Dessa indikatorer bör vara utformade på liknande sätt inom de olika delregistren inom BCR, även om naturligtvis diagnosspecifika indikatorer kan förekomma. De indikatorer som inte registreras i kvalitetsregistren ska under denna fas föras in genom justering av rapportformulär. Även under denna fas sker, förutom samverkan med diagnosgrupperna, nära dialog med SFH-styrelsen och RCC-organisationen via deras enheter för register och vårdprogram. När flera målsatta indikatorer finns för varje delregister inom BCR kan en tredje fas inledas, där kvaliteten inom svensk hematologi kan värderas utifrån måluppfyllelsen av de olika indikatorerna.

Mats Björeman Jan Samuelsson Ordf KU Ordf elect SFH

Regeringens utredning av patologin i Sverige. Den 14 februari hade jag förmånen att representera Svensk förening för Hematologi vid ett möte med regeringens utredare av patologin, Marie Beckman Suurküla (MBS), gällande patologins situation idag och i framtiden. Mötet inleddes med en redovisning av Svensk förening för Patologis syn. Man har definierat att det är tekniskt möjligt att svara ut 98% av PAD inom 48h, men målbilden i Sverige är 50% inom 1v samt 100% inom 2 v. Man anser också att en del remisser är undermåliga samt att vissa undersökningar är onödiga. Utredningen ”En nationell cancerstrategi för framtiden” har visat att patologin är en flaskhals, där tillgänglighet och kapacitet ojämnt fördelat över landet samt begränsad nyrekrytering. MBS uppdrag blev därför att studera: a) patologins plats i vårdkedjan, kommunikation och samverkan; b) arbetsprocesser, teknikutveckling och system för kvalitetssäkring; c) arbetsrutiner, delegering och fördelning av arbetsuppgifter samt d) kompetensförsörjning, fortbildning och forskning. Av de andra deltagarna fick jag lära mig att patologerna i Blekinge fyller i patologidelen av colorektal registret, det pågår projekt med standardiserade patologisvar (inte fritext), att man inte längre kan bli cytolog eftersom deras specialitet ej längre finns samt att hudtumörläkarna vill ha ett snabbspår och kunna svara ut sina egna PAD svar. Sammanfattningsvis var det ett bra och belysande möte där SFHs närvaro var mycket värdefullt. Vi hoppas att många av våra synpunkter kommer med i vårens rapport. SFH´s styrelse har följt upp mötet med att skriva ett brev till Marie Beckman Suurküla där vi framför våra synpunkter på vårt viktiga samarbete med patologerna:

1. Högkvalitativa svar enligt nationell och internationell standard och i enlighet med hematologins nationella vårdprogram. 2. Svar i medicinskt rätt tid. Den målbild som tagits fram för PAD svar i Sverige (50% inom 1v samt 100% inom 2 v) är inte tillräcklig för flera av de hematologiska diagnoserna. Vi vill betona vikten av akuta/dagssvar inom hematologin fr.a avseende akut leukemier, aggressiva lymfom, hemofagocytos mfl. Dessa patienter inkommer ofta akut och måste kunna diagnosticeras och primärt handläggas vid alla akutsjukhus. Detta kräver tillgång till akutfärgade blod och benmärgsutstryk på läns- och regionssjukhusnivå. 3. Svarstid med stor förutsägbarhet, t.ex. samtliga svar inom 5 arbetsdagar så att man kan boka besök/ behandling därefter. 4. Tillräckliga resurser och kompetens inom hematopatologin för regelbundna multidisciplinära konferenser i samstämmighet med den Nationella cancerstrategin. 5. Hematopatologiskt forskningsengagerade patologer i varje sjukvårdsregion. Detta behövs både ur ett kliniskt verksamhetsutvecklings- och forskningsmässigt perspektiv. 6. Behovet av patologi skall definieras av gällande nationella och i förekommande fall internationella vårdprogram och detta behov skall kunna tillgodoses inom regionen. Viktoria Hjalmar Karolinska universitetssjukhuset/Solna

Avhandlingar Stefan Deneberg, Institutionen för medicin, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, har 20 januari disputerat på avhandlingen ”Prognostic and biological implications of epigenetic changes in leukemia” I avhandlingen ingick två retrospektiva studier av AML. Den första genomfördes på 107 AML-patienter utan tidigare MDS där man undersökte global metylering, promotor DNA-metyleringsstatus för tre kända tumörsuppressorgener, CDKN2B ( P15), HIC1 och CDH1. I en undergrupp av 20 patienter undersöktes även promotormetylering i hela genomet. Promotormetylering av CDKN2B var vanligt (66%) och hade samband med bättre total och sjukdomsfri överlevnad i uni- och multivariatanalys. Genomsnittlig promotormetylering i hela genomet uppvisade också en association med total och sjukdomsfri överlevnad, och korrelerade inverst med globalt 5-metylcytosin innehåll, vilket i sin tur förknippades med svar på induktionsbehandling. Den andra studien var begränsad till cytogenetiskt normala de-novo AML fall. I en testgrupp av 58 prover undersöktes genomvid promotormetylering, och korrelerades metyleringsmönster med mutationsstatus

av NPM1, FLT3, CEBPA, IDH1, IDH2, DNMT3A samt kliniska parametrar. En ökad promotormetylering sågs i NPM- och IDH-muterade prover med särskilda metyleringsmönster för dessa två mutationer. Jämfört med en kontrollgrupp av normala myeloida stamceller från 9 donatorer var de gener vid AML som uppvisade mest avvikande metyleringsmönster relaterade till Polycomb gruppens proteiner i embryonal vävnad. Metyleringsnivåerna av Polycomb-generna förknippades med total och progressionsfri överlevnad. Den prognostiska associationen bekräftades i en valideringskohort av 60 patienter och behöll sin signifikans i multivariatanalys. Den tredje studien sökte efter en ny tumörsuppressorgenen på kromosom 11q21-23 hos CLL-patienter, baserat på upptäckten av två mikrodeletioner i en tidigare studie. Genom DNA-metylering screening påvisades en 48% prevalens av avvikande metylering av promotorn för BTG4 / mikroRNA-34b / C. Funktionella studier med stressinkubation av primära CLL-prover visade en selektiv uppreglering av MIR-34b / c-transkript i ometylerade celler, men ingen induktion av BTG4 oavsett metyleringsstatus. Basala nivåerna av miR-34b / c var låga både i normala lymfocyter och CLL celler oavsett metylering, vilket är förenligt med en ”epigenetiska switch” från villkorligt till permanent ”tystade” gener i metylerade prover. De övergripande slutsatserna var att DNA-metyleringsmönster är förknippade med mutationsstatus och kliniska resultat vid AML. Dessutom anser gruppen att miR-34b / C kan fungera som en tumörsuppressorgen KLL hos ungefär 50% av KLL-patienter.

Nya medlemmar

Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi.

Värnamo, Anna Näslund, Umeå, Ingrid Glimelius, Uppsala

Ordinarie: Mihai Chirila, Karlskrona, Göran Wålinder, Örebro, Claes Williamsson, Lycksele, Linda Fogelstrand, Göteborg, Lisa Nyrén, Borås, Oscar Lindblad, Malmö, Monica Sender, Göteborg, Majd Mousa Mahmoudi, Västerås, Sultan Alotaibi, Riyadh, Saudiarabien, Yousef Said, Karlstad, Sara Sjöström, Umeå, Thomas Erger,

Associerade: Cecilia Petersson, Pfizer, Ulrika Munk, Novartis, Björn Petersson, SOBI Ansökan om medlemskap och adressändringar görs enklast via SFHs hemsida (www.sfhem.se).

SE/LO/xag/12/0006 L I N D H & Pa R T N E R S

När är det tid

för Xagrid ? ®

anagrelidhydroklorid

Vid cytoreduktiv behandling av essentiell trombocytemi måste man sätta ett mål för acceptabel tPK-nivå. european LeukemiaNet och Nordic study group for Myeloproliferative Neoplasms (NMPN) sätter målet till <400 x 109/l.1,2 Man måste även regelbundet bedöma om patienten tål behandlingen. en internationell arbetsgrupp konstaterar i ett konsensusdokument att bensår eller andra oacceptabla mukokutana förändringar samt läkemedelsinducerad feber är tecken på intolerans (vid behandling med hydroxiurea).3 Om en patient med essentiell trombocytemi och riskfaktorer* inte når målet eller är intolerant mot tidigare vald behandling

– då kan det vara dags för Xagrid.

*se indikationstext

Xagrid är indicerat för att minska förhöjda trombocyttal hos patienter med essentiell trombocytemi (ET) som har riskfaktorer och som är intoleranta mot sin nuvarande behandling eller vars förhöjda trombocyttal inte sänks till en godtagbar nivå av nuvarande behandling. Undersökning före behandlingens start och löpande övervakning rekommenderas hos patienter med känd eller misstänkt hjärtsjukdom, nedsatt leverfunktion och nedsatt njurfunktion. Produktresumén bör konsulteras innan förskrivning. Indikation: Xagrid är indicerat för att minska förhöjda trombocyttal hos patienter med essentiell trombocytemi (ET) som har riskfaktorer och som är intoleranta mot sin nuvarande behandling eller vars förhöjda trombocyttal inte sänks till en godtagbar nivå av nuvarande behandling. En patient i riskzon med essentiell trombocytemi definieras av minst ett av följande kännetecken: >60 år, ett trombocyttal på >1000x109/l, eller anamnes med trombos/–blödningshändelser. ATC-kod L01XX35. Behandling med Xagrid bör sättas in av en läkare med erfarenhet av att hantera essentiell trombocytemi. Kontraindikationer: Patienter med måttligt eller allvarligt nedsatt leverfunktion eller njurfunktion (kreatininclearance <50 ml/min). Varningar och försiktighet: Nedsatt leverfunktion: Rekommenderas ej till patienter med förhöjda transaminaser (>5 gånger det övre referensvärdet). Nedsatt njurfunktion: Bedöm risker mot vinster med behandling. Behandling erfordrar noggrann klinisk övervakning av patienten, vilket innefattar fullständigt blodstatus. Anagrelidhydroklorid bör användas med försiktighet till patienter i alla åldersgrupper med känd eller misstänkt hjärtsjukdom. Under behandling bör patienter övervakas med avseende på tecken på kardiovaskulära effekter som kan kräva ytterligare kardiovaskulär undersökning och utredning. Graviditet: Adekvata data saknas. Användning av Xagrid under graviditet rekommenderas inte. Amning: Inte känt om anagrelidhydroklorid utsöndras i bröstmjölk. Mödrar bör avbryta amningen när de tar Xagrid. Trafik: Inga studier har utförts av effekterna på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Vid klinisk utveckling var rapporter om yrsel vanliga. Förpackningar: Kapsel, hård 0,5 mg, 100 st. . F. Texten är baserad på produktresumé: 05/2011. Information om biverkningar och pris se www.fass.se. Referenser: 1. Barosi G et al. Blood. 2009; 113:4829–33. 2. Nordic study group for Myeloproliferative Neoplasms (NMPN). Guidelines for the diagnosis and treatment of patients with polycythemia vera, essential thrombocythemia and primary myelofibrosis. 2009 revision. 3. Barosi G et al. Leukemia. 2007; 21:277–80.

Shire Sweden AB Svärdvägen 11d 182 33 danderyd tel 08 544 964 00

Svensk first-in-man-studie publicerad i JCO Att ta fram nya cancerläkemedel är en komplicerad och resurskrävande process. Originalsubstanser framtagna av svenska forskargrupper som går hela vägen från laboratorium till en klinisk studie är tyvärr ovanliga. Nu har dock läkemedlet APR-246 (även benämnt PRIMA-1/MET) gått hela vägen från upptäckt i laboratoriet via prekiniska studier till en klinisk studie och resultaten av denna first-in-man-studie är just nu ”in press” i Journal of Clinical Oncology1. Studien är ett helt igenom svenskt projekt som inkluderat de hematologiska klinikerna i Stockholm, Uppsala, Örebro, Göteborg och Lund och de onkologiska klinikerna i Uppsala och Örebro. Modersubstansen PRIMA-1 (APR017) togs framför drygt 10 år sedanav professor Klas Wimans grupp vid CCK på Karolinska Institutet genom att screena kemiska bibliotekmed 10.000-tals molekyler för apoptosinducerade effekt i cancerceller med mutation i TP53-genen, den vanligast kända förekommande mutationen vid cancersjukdomar2. Senare har en metylerad form av PRIMA-1, APR-246 valts för den kliniska utvecklingen. Trots att TP53 mutationer är ovanligare vid hematologiska maligniteter jämfört med många vanliga solida tumörer har utvecklingen av läkemedlet framför allt skett inom hematologin, bl a därför attAML- och KLL-celler visat sig känsligare in vitro jämfört flertalet andra tumörceller. Mycket av de prekliniska ex vivo-studierna är genomförda i leukemiceller inom ramen för ett mångårigt samarbete mellan akutleukemigruppen vid Karolinska, Huddinge och Klas Wiman3, 4 . AML- och KLL-patienter med TP53 mutationer utgör dessutom patientgruppermed speciellt dålig prognos varför det finns ett påtagligt behov av nya behandlingar för dessa patienter. Av alla lovande antitumoralakandidatmolekyler som tas fram i akademiska 20

eller kommersiella miljöer är det få som når ända vägen till en klinisk studie. Orsakerna är många. För det första krävs att molekylen har de rätta förutsättningarna som läkemedel vad gällerkemisk stabilitet, proteinbindning, farmakokinetik och många andra faktorer samt att den är tolerabel in vivo. Vidare krävs betydande resurser både i form av know-how, ekonomiska muskler samt engagerade involverade för att driva processen. Bakom utvecklingen av APR-246 står det lilla företaget Aprea AB som är startat av några KI-forskare och initialt framförallt finansierats genom Karolinska Development, men som sedan dragit till sig flera andra investerare. Vad som normalt genomförs av stora avdelningar inom ”Big pharma”har i detta projekt drivits av några få anställda på Aprea AB med hjälp av utomstående konsulter och involverade kliniker vilket man får betrakta som en bedrift. Den kliniska studien har inkluderat alla typer av terapirefraktära hematologiska malignitetersamt hormonrefraktär prostatacancer. Läkemedlet har administrerats som en 2-timmars infusion under 4 konsekutiva

dagar. Att definieraden maximala tolerabla dosen (MTD) av läkemedlet har varit det viktigaste syftet och har utgjortprimary endpoint i studien. Sekundära endpoints har varit att karaktärisera biverkningarna, klarlägga farmakokinetiken samt att studera biologiska effekter i tumörceller under behandlingen. Även om det i slutänden är den kliniska effekten som avgör om substansen går hela vägen till en registrerad produkt så är det av något underordnad betydelse vid en first-in-man-studie och det utgjorde för APR-246-studien en tertiär endpoint. Utvecklingen går dock allt mer mot att man försöker designa fas-I-protokollen så att man ökar chansen till att se kliniska effekter. Säkerheten är av naturliga skäl den viktigaste aspekten in en first-inman-studie och mycket av fokus ligger därför på ”safety” och tolerabilitet. Detta kräver hög grad av vigilans för symptom som uppstår under behandlingen och snabb och effektiv kommunikation mellan forskningssköterska, prövare, huvudprövare och säkerhetskommitté. I efterförloppet till de dramatiska hädelserna i samband med en

fas I-studie i Storbritannien 2006 skärptes Läkemedelsverkets krav på fas I-enheter i Sverige och samtliga patienter på den första dosnivåni APR-246–studien behandlades på Karolinska, Huddinge efter att vi inspekterats av Läkemedelsverket och godkänts som fas 1-enhet. Under studiens gånghar säkerhetskommittén ledd av Martin Höglund i Uppsala och med tvåandra erfarna hematologer i form av Ingemar Turesson i Lund och Johan Lang Nielsen i Århus, Danmark spelat en viktig roll. På några timmars till något dygns varsel har telefonkonferenserkunnat sammankallas där nyuppkomna symptom vid behov värderats och beslut tagits om fortsatt eller avbruten behandling. I kliniska studier hos patienter i sent skede av sin sjukdom uppstår givetvis många symptomoch förändringar av labvärdenoavsett studieläkemedlet och det är inte alltid lätt att säkert avgörastudieläkemedlets roll för en ”adverse event” (AE). Faktorer som tidssamband, studieläkemedlets kända effekter i försöksdjur och patientens övriga situation är viktiga för denna bedömning. Den doslimiterande toxiciteten (DLT) utgjordes av levertoxicitet i ett fall och CNStoxicitet i form av yrsel, konfusion och sensoriska störningar i två fall. Det stora intresset för APR-246 beror delvis på att det är den första substans som är framtagen för att verka på muterat p53 som gått till

klinisk prövning. På senare tid har vi och andra visat att APR-246 också verkar på celler med icke-muterat p53, sannolikt genom att binda till och korrekt vecka och aktivera p53-proteinet vare sig det är muterat eller inte4, 5. I den kliniska studien kunde vi visa att signaleringsvägar nedströms om p53 aktiverades i leukemiceller under pågående behandling och att APR-246 inducerade ett visst genexpressionsmönsterpå ett dosberoende sätt. Det kan inte nog understrykas hur viktigt det är med att man i samband med kliniska studier vare sig det gäller fas I eller senare faser noggrant studerar dels molekyläraoch biologiska effekter och dels faktorer som kan prediktera kliniskt svar. Det gäller självfallet specielltmålinriktade behandlingar (s ktargetedtherapies) där man bör verifiera att substansen påverkar avsedda målstrukturer. Vad gäller kliniska antitumöreffekter kunde vi evaluera 10, av totalt 22, patienter i studien och noterade en övergående partiell respons i en AML patient, ett minorresponse i en lymfompatient och tre patienter med stabil sjukdom. Även om de bådapatienter som svarade på behandlingen till skillnad från alla utom en non-responderhade mutation av TP53 är underlaget ännu för litet för att dra några slutsatser om detta är prediktivt för klinisk respons. APR-246-projekt visar påhur det är möjligt att driva hematologisk/on-

Referenser

kologiskläkemedelsutveckling från laboratoriet och förbi fas I-stadiet i Sverige inom ramen samarbeten mellan akademiska center och små läkemedelsbolag. För avancemang genom fas II men framförallt fas III krävs dock normalt resurser som endast större läkemedelsbolag kan erbjuda, antingen genom partnerskap eller uppköp. För APR-246s del ligger den starkaste rationalen i kombinationsbehandling med framför allt konventionella cytostatika som ju oftast verkar via p53-beroende mekanismer. Därför planeras nu för kombinationsstudier inom hematologiska alternativt solida tumörer. Just nu pågår en extentionsdel av APR-246-studien där infusionen av APR-246 ges under längre tid varför expositionen av läkemedlet har kunnat ökas upptill 3 gånger vilket förhoppningsvis ger ökade möjligheter till kliniska effekter. Slutligen, att som klinisk hematolog och forskare vara delaktig i hela processen”from benchtobed” och vara ansvarig för en first-in-man studie är en mycket lärorikprocess som fler av oss bör få erfarenhet av. Detta krävs om vi i Sverige ska kunna flytta fram våra positioner inom hematologisk och onkologisk läkemedelsutveckling. Sören Lehmann Centrum för hematologi Karolinska universitestsjukhuset/ Huddinge

3. Nahi H, Lehmann S, Mollgard L, Bengtzen S, Selivanova G, Wiman KG, Paul C, Merup M. Effects of PRIMA-1 on chronic lymphocytic leukaemia cells with and without hemizygous p53 deletion. Br J Haematol 2004;127:285-91.

1. Lehmann S, Bykov VJN, Ali D, Andrén O, Cherif H, Tidefelt U, Uggla B, Yachnin J, Juliusson G, Moshfegh A, Paul C, Wiman KG, Andersson PO.. Targeting p53 in vivo: A first-in-man study with the p53-targeting compound APR-246 (PRIMA-1MET) in refractory hematological malignancies and prostate cancer. J Clin Oncol 2012 (in press).

4. Ali D, Jönsson-Videsäter K, Deneberg S, Bengtzén S, Nahi H, Paul C, Lehmann S. APR-246 exhibits anti-leukemic activity and synergism with conventional chemotherapeutic drugs in acute myeloid leukemia cells. Eur J Haematol 2011;86:206-15.

2. Bykov VJ, Issaeva N, Shilov A, Hultcrantz M, Pugacheva E, Chumakov P, Bergman J, Wiman KG, SelivanovaG. Restoration of the tumor suppressor function to mutant p53 by a low-molecularweight compound. Nat Med 2002;8:282-8.

5. Lambert JM, Gorzov P, Veprintsev DB, Söderqvist M, Segerbäck D, Bergman J, Fersht AR, Hainaut P, Wiman KG, Bykov VJ. PRIMA-1 reactivates mutant p53 by covalent binding to the core domain. Cancer Cell 2009;15:376-88.

Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare

Sigurdur Kristinsson Karolinska/ Solna har publicerat flera artiklar på myelomområdet. Patienter med multipelt myelom löper en ökad risk för venös tromboembolism och arteriell trombos. Följderna av venös och arteriell trombos avseende överlevnad studerades i en populationsbaserad studie om 9,399 patienter som diagnostiserats i Sverige 1987-2005. Patienter med multipelt myelom med (jämfört med utan) venös tromboembolism har en högre dödlighet efter 1 -, 5 - och 10-års uppföljning,

med hazard ratio = 2,9 (95% konfidensintervall 2,4-3,5), 1,6 (1,5-1,8), respektive 1,6 (1,4-1,7), Risken att dö ökade också hos patienter med multipelt myelom med arteriell trombos, hazard ratio = 3,4 (3,0-3,8), 2,2 (2,0-2,3) respektive 2,1 (1,9-2,1), respektive. I landmark-analys vid 6 månader, var tidigt arteriell men inte venös tromboembolism, associerad med en högre risk att dö (Thrombosis is associated with inferior survival in multiple myeloma. Haematologica 2012 Apr 17, Epub ahead of print).

I en andra studie undersöktes incidensen av trombos hos 21.067 MM patienter (54% män, medianåldern vid diagnos 71 år), 83.094 matchade kontroller och 19.137 och 76.816 första gradssläktingar till patienter och kontroller, respektive. Man fann att 1429 (6,8%) av MM-patienterna sedermera fick diagnosen VTE, och 122 (8,5%)

av dem hade en familjehistoria av VTE. MM-patienter med en familjehistoria av VTE hade en 2,2-faldig (95% CI 1,8-2,7, p < 0,001) högre risk för VTE än MM patienter utan en släkthistoria av VTE. Kontroller med en familjehistoria av VTE hade en 1,5-faldig (95% CI 1,3-1,7, p <0,001) högre risk för VTE än kontroller utan en familjehis-

toria av VTE. En familjehistoria av VTE befanns vara kopplad till en betydligt högre risk för VTE hos MM patienter än hos kontroller (p = 0,002; Family history of venous thromboembolism is associated with increased risk for thrombosis in multiple myeloma: a population-based study. J Thromb Haemost 2012;10:962-4)

Sigurdur är tillsammans med Ingemar Turesson och Ola Landgren också medförfattare till en välbalanserad översiktsartikel om sekundära maligniteter vid myelom. Baserat på nuvarande kunskap

drar författarna slutsatsen att det är rimligt att föreslå att utvecklingen av andra maligniteter efter multipelt myelom troligen är en multifaktoriell process. Bidragande faktorer torde vara givna behandlingar, myelomre-

laterade faktorer, patientrelaterade faktorer samt miljö- och beteendemässiga faktorer (Thomas A et al. Second malignancies after multiple myeloma: from 1960s to 2010s. Blood 2012;119:2731-7).

Martin Hjort Lidköping är försteförfattare av NMSG:s publikation rörande myelompatienter med melfalanrefraktärt myelom som

randomiserades till lågdos talidomid + dexametason (Thal-Dex) eller bortezomib + dexametason (BortDex). Vid progression på endera behandlingen erbjöds crossover

till den alternativa kombinationen. Uppskattningsvis 300 patienter skulle ha behövts för att upptäcka en 50% skillnad i median PFS mellan behandlingsarmarna. Efter inklusion

av 131 patienter stängdes studien i förtid på grund av låg inklusionstakt. Sextiosju patienter randomiserades till Thal-Dex och 64 till Bort-Dex. Progressionsfri överlevnad var likartad (median, 9,0 månader för Thal-Dex och 7.2 för Bort-Dex). Svarsfrekvens var liknande (55% för Thal-Dex och 63% för BortDex), men tiden till svar var kortare (p < 0,05) och VGPR är högre (p < 0,01) för Bort-Dex. Tid till andra behandling efter crossover var likartad (median, 13,2 månader för

Thal-Dex och 11,2 månader för BortDex), liksom total överlevnad (22,8 månader för Thal-Dex och 19,0 för Bort-Dex). Venös tromboembolism sågs hos sju patienter och cerebrovaskulära händelser hos fyra patienter i Thal-Dex-gruppen. Svår neuropati, reaktivering av herpes virus infektioner och depression var mer frekvent i Bort-Dex-gruppen. I livskvalitetsanalys noterades ingen skillnad avseende fysisk funktion, smärta eller global livskvalitet. Trötthet och sömnstörningar var

signifikant mera vanliga i Bort-Dexgruppen. Talidomid i kombination med dexametason verkar således ha en effekt jämförbar med bortezomib och dexametason vid melfalanrefraktärt myelom. Dock är den statistiska styrkan av resultaten i denna studie begränsade av det låga antalet inkluderade patienter (Thalidomide and dexamethasone vs. bortezomib and dexamethasone for melphalan refractory myeloma: a randomized study. Eur J Haematol 2012 Mar 8, Epub ahead of print).

Gunnar Juliusson Lund har ånyo visat på den potentiella kliniska betydelsen av data från populationsbaserade studier. Svenska AML-registret innehåller mer än 3300 patienter diagnostiserade mellan 1997 och 2006 med en median uppföljningstid på 6,2 år. Studier har påvisat rollen av intensiv

kombinationskemoterapi för äldre patienter med AML, effekten av allogen stamcellstransplantation på överlevnad av yngre patienter med AML, och det fortsatta stora problemet med tidiga dödsfall vid APL. I artiklen presenteras också ett första webbaserat dynamiskt diagram som visar det komplexa samspelet mellan ålder, status,

andelen patienter som fick intensiv behandling, frekvensen tidig död, CR-frekvens, användning av allogen transplantationer, och total överlevnad vid AML (Acute myeloid leukemia in the real world: why population-based registries are needed. Blood 2012;119:38903899).

En annan artikel som utnyttjat våra stora svenska register är en studie av Jan Sjöberg Karolinska/ Solna, där trender i relativa överlevnaden undersökts för alla patienter som diagnostiserats med Hodgkins lymfom (HL) i Sverige från 1973-2009 (n = 6949; 3985 män och 2964 kvinnor, medianålder, 45 år). Patienterna har följts upp för dödsfall till slutet av 2010. Patienterna delades in i 6 åldersgrupper och 5 tidsperioder (1973-1979, 1980-1986, 1987-

1994, 1994-2000 och 2001-2009). Relativa överlevnaden förbättrades i alla åldersgrupper, med den största förbättringen hos patienter 51-65 år (p <0,0005). En platå i relativ överlevnad observerades hos patienter under 65 års ålder under det sista tidsperioden, vilket tyder på en minskad långsiktig behandlingsmortalitet. Den 10-åriga relativa överlevnaden för patienter 2000-2009 var 0,95, 0,96, 0,93, 0,80, och 0,44 för åldersgrupperna 0-18, 19-35, 36-50, 51-65 respektive

66-80 år. Trots gjorda framsteg är således ålder vid diagnos fortfarande en mycket viktig prognostisk faktor (Pp<0,0005). Framsteg inom behandling av såväl patienter med begränsad och patienter med avancerade stadier av HL har bidragit till en ökande bot. Vidare visar resultaten att senmortalitet pga HL behandling har minskat (Progress in Hodgkin lymphoma: a populationbased study on patients diagnosed in Sweden from 1973-2009. Blood. 2012;119:990-6).

J Aurelius Sahlgrenska/Göteborg studerade i vilken utsträckning humana AML-celler använder

NADPH-oxidas härledda reaktiva syreradikaler (ROS) som ett sätt att undvika immunsystemet. Det

konstaterades att myelomonocytiska och monocytiska AML-celler (FAB klasserna M4 och M5) från blod 23

eller benmärg hos obehandlade AML-patienter vid diagnos, uttryckte NADPH oxidaskomponenten gp91 (phOx ). Höggradigt renade M4/M5 AML-celler producerade stora mängder ROS vid aktivering och triggade PARP 1-beroende apoptos i intilliggande NK-celler, CD4 (+)-T-celler och CD8 (+) T-celler. I motsats uttryckte M1och M2 AML-celler sällan gp91

(phOx), producerade inte ROS, och utlöste inte NK- eller T-cell apoptos. Microarray data från 207 AML-patienter bekräftade en högre uttryck av gp91 (phox) mRNA hos M4/M5 AML-celler än hos M1celler (p <10-11) eller M2-celler (P <10-9). Således har gruppen funnit en ny mekanism genom vilken monocytiska AML-celler kringgår cellmedierad immunitet (Monocytic

AML cells inactivate anti-leukemic lymphocytes: role of NADPH oxidase/gp91phox expression and the PARP-1/PAR pathway of apoptosis. Blood 2012 May 1, Epub ahead of print). Resultaten stämmer väl med data från histamin-IL2 behandling som har sin största effekt just i dessa subgrupper av AML.

K Rydström Lund har studerat det faktum att immunohistokemiskt uttryck av CD40 ses hos 60-70% av diffusa storcelliga B-cellslymfom (DLBCL), vilket är associerat med en bättre prognos. Nittioåtta immunhistokemiskt CD40 positiva(n=63) eller negativa DLBCL tumörer (n=35) undersöktes med hjälp av oligonukleotidarray. CD40-uttryckande tumörer kännetecknades av uppreglerat uttryck av gener som kodar för proteiner som är involverade i

cell-matrix-interaktioner: kollagener, integrin αV, proteoglykaner och proteolytiska enzymer, samt antigenpresentation. Immunohistokemi bekräftade att CD40-positiva tumörer samuttryckte det proinflammatoriska proteoglykan biglykan (p = 0,005), vilket i sin tur korrelerar med mängden av infiltrerande makrofager och CD4-och CD8-positiva T-celler. Gruppen postulerar att immunhistokemiskt uttryck av CD40 främst speglar det inflammatoriska

tillståndet i tumören. En hög intratumoral inflammatorisk reaktion kan korrelera med ett ökad autologt tumörsvar, och därmed en bättre prognos (Gene expression profiling indicates that immunohistochemical expression of CD40 is a marker of an inflammatory reaction in the tumor stroma of diffuse large B-cell lymphoma. Leuk Lymphoma 2012 Mar 16, Epub ahead of print).

L Nygren Karolinska/Huddinge har undersökt prognostiska markörer i en populationsbaserad kohort av 186 mantelcelllymfom (MCL) fall. Sjutton patienter (9%) krävde inte någon behandling inom de första 2 åren efter diagnos och definierades som att ha en indolent sjukdom. Som väntat hade indolenta MCL inte lika ofta B-symtom eller omfattande nodalt engagemang, och 88% av dessa fall uttryckde SOX11. I hela kohorten saknade 13 fall (7,5%) SOX11 i cellkärnan

vid diagnos. SOX11 (-) MCL hade en högre frekvens av lymfocytos, förhöjd nivå av laktatdehydrogenas (LDH), och p53 positivitet. Den totala överlevnaden i hela kohorten, exkluderande 37 patienter som behandlades med autolog stamcellstransplantation, var 3,1 år och hos patienter med indolent eller non-indolent sjukdom 5,9 respektive 2,8 år (p = 0,004). SOX11 (-) fall hade en kortare total överlevnad jämfört med SOX11 (+) fall, 1,5 och 3,2 år (p = 0,014). I multivariat

analys av överlevnad var ålder> 65 år (p = .001), ECOG status ≥ 2 (p = 0,022), förhöjt LDH (p = .001), och p53 uttryck (p = .001) fortfarande signifikanta faktorer medan SOX11 förlorade betydelse. Slutsatsen blev att de flesta indolenta MCLs är SOX11 (+) och att SOX11 status inte kan användas för att förutsäga ett indolent sjukdomsförlopp (Prognostic role of SOX11 in a populationbased cohort of mantle cell lymphoma. Blood 2012;119:4215-23).

Machaczka M Karolinska/Huddinge har sammanställt ett svenskt multicentermaterial av 38 patienter med (KLL som genomgått RIC-allogen

stamcellstransplantation (allo-SCT) i Sverige mellan 1999 och 2007. Den kumulativa incidensen av akut GVHD grad II-IV och kronisk GVHD

var 29% och 47%, respektive. Nonrelaps dödlighet progressionsfri överlevnad (PFS) och total överlevnad (OS) var 18%, 47% och 74% vid

1 år, och 21%, 25% och 45% vid 5 år, respektive. T-cell-chimerism efter transplantation mättes hos 31 av 34 patienter överlevande efter dag 100. Sjutton patienter uppnådde> 90% donator T-cell engraftment vid 3 månader efter allo-SCT och jämfört

med de 12 patienter med ≤ 90% donator T-cell engraftment, hade de gynnsam PFS vid 1 år (82% vs 33%, p = 0,002) och bättre långsikts PFS och OS (p = 0,002 och 0,046; Allogeneic hematopoietic stem cell transplant with reduced-intensity

conditioning for chronic lymphocytic leukemia in Sweden: does donor T-cell engraftment 3 months after transplant predict survival? Leuk Lymphoma 2012 Mar 16 Epub ahead of print).

P Jaako Lund har utvecklat en djurmodell för studier av DiamondBlackfan anemi (DBA), som är en medfödd erytroid hypoplasi som orsakas av en funktionell haploinsufficiens av gener som kodar för ribosomala proteiner. Bland dessa gener är ribosomalt protein S19 (RPS19) oftast muterat. Generering av djurmodeller för sjukdomar som DBA är en utmaning eftersom feno-

typen är mycket beroende av nivån av RPS19 nedreglering. Gruppen har lyckats generea musmodeller för RPS19-defekt DBA med hjälp av transgen RNA-interferens som medför en inducerbar och graderad nedreglering av Rps19. Rps19-bristiga möss utvecklar en makrocytär anemi tillsammans med leukopeni och variabla nivåer av trombocyter, som med tiden leder till konsum-

tion av hematopoetiska stamceller och benmärgssvikt. Både RPS19 genöverföring och deletion av p53 räddar DBA fenotypen vilket innebär en potential för modellerna för att testa nya terapier (Mice with ribosomal protein S19 deficiency develop bone marrow failure and symptoms like patients with Diamond-Blackfan anemia. Blood 2011;118:6087-96).

atypical Haemolytic Uraemic Syndrome (aHUS) In aHUS, chronic uncontrolled complement activation causes systemic thrombotic microangiopathy (TMA), which results in sudden and progressive vital organ failure and premature death 1-5

CATASTROPHIC Chronic uncontrolled complement activation causes the continuous activation of platelets and endothelial cells, leading to systemic TMA. 3,6 Systemic, complement-mediated TMA can result in sudden, fatal thrombotic complications or the progressive failure of vital organs, including the kidneys, heart, and brain. 1,2,4,5,7 aHUS is a devastating and life-threatening disease of chronic uncontrolled complement activation. 1,2,5 References: 1. Loirat C, Noris M, Fremeaux-Bacchi V. Complement and the atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol. 2008;23:1957-1972. 2. Noris M, Caprioli J, Bresin E, et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1844-1859. 3. Fang CJ, Richards A, Liszewski MK, Kavanagh D, Atkinson JP. Advances in understanding of pathogenesis of aHUS and HELLP. Br J Haematol. 2008;143:336-348. 4. Sallée M, Daniel L, Piercecchi M-D, et al. Myocardial infarction is a complication of factor H-associated atypical HUS. Nephrol Dial Transplant. 2010; 25:2028-2032. 5. Loirat C, Garnier A, Sellier-Leclerc A-L, Kwon T. Plasmatherapy in atypical hemolytic uremic syndrome. Semin Thromb Hemost. 2010;36:673-681. 6. Ståhl AL, Vaziri-Sani F, Heinen S, et al. Factor H dysfunction in patients with atypical hemolytic uremic syndrome contributes to complement deposition on platelets and their activation. Blood. 2008;111:5307-5315. 7. Neuhaus TJ, Calonder S, Leumann EP. Heterogeneity of atypical haemolytic uraemic syndromes. Arch Dis Child. 1997;76:518-521.

Alexion Pharma Nordics AB Box 190 101 23 Stockholm | Sweden Phone +46 (0) 8 557 727 50

EHA 2012 i Amsterdam Muntliga presentationer

Lördag 16:15 abstract 0573, Rum G106-G107 Whole genome sequence analysis of 22 MLL-r infant ALLs reveals remarkably few mutations-a report from the St Jude children’s research hospital and washington university pediatric cancer genome project. AA Andersson, JM Ma, JW WangXC Chen, MR Rusch, GW Wu, JE Easton, ALM Larson Gedman, MP Parker, SR Raimondi, Linda Holmfeldt, JN Nakitandwe, JB Becksfort, PG Gupta, DPT Payne-Turner, GS Song, RS Sutton, NV Venn, AC Chetcuti, AR Rush, DC Catchpoole, JH Heldrup, TH Fioretos, CH Lu, LD Ding, CHP Pui, MR Relling, SH Shurtleff, TG Gruber, CM Mullighan, EM Mardis, RW Wilson, JZ Zhang, JD Downing (Memphis) 16:15 abstract 0608, Rum E104-E107 Microrna regulate immunological pathways in T-cells in immune thrombocytopenia (ITP). IE Jernas, I Nookaew, H Wadenvik, B Olsson (Göteborg) 17:00 abstract 0611, Rum E104-E107 Romiplostim for the treatment of adults with primary immune thrombocytopenia (ITP) in routine clinical practice – interim results from a large, European, observational study. H Wadenvik, M Steurer, A Janssens, P Quittet, G Kaiafa, T Kozak, H Papadaki, D Selleslag, K Dillingham, G Kreuzbauer (Göteborg)

Söndag 08:00, abstract1092, Rum G106-G107 Acute lymphoblastic leukemia in children with Down syndrome: a report from the Ponte di Legno study group. TD Buitenkamp, S Izraeli, M Zimmermann, E Forestier, N Heerema, MM van den Heuvel - Eibrink, R Pieters, C Korbijn, LB Silverman, K Schmiegelow, D Copenhagen, K Horibe, M Arico, G Cazzaniga, G Basso, KR Rabin, M Schrappe, G Cario, G Mann, V Mondelaers, T Lammens, H Cave, B Stark, I Ganmore, A Moorman, A Vora, SP Hunger, CH Pui, CG Mullighan, A Manabe, E Escherich, J Kowalczyk, J Whitlock, CM Zwaan (Rotterdam) 09:00 abstract 1121, Rum G102-G103 Indications for high-dose therapy with autologous stem cell rescue and for allogeneic transplantation in patients with follicular lymphoma: a consensus project of the EBMT lymphoma working party (LWP). S Montoto, P 26

Corradini, M Dreyling, M Ghielmini, E Kimby, A LopezGuillermo, S Mackinnon, R Marcus, G Salles, HC Schouten, A Sureda, P Dreger (London) 10:30, abstract 1127, Elicium 1 Flt3-itds introduce a myeloid differentiation and transformation bias in lympho-myeloid multipotent progenitors. J Mead, S Kharazi, D Atkinson, I Macaulay, S Loughran, M Lutteropp, P Woll, S Luc, N Buza-Vidas, H Ferry, S Clark, E Sitnicka, C Nerlov, SE Jacobsen (Oxford) 10:45, abstract 1143, Auditorium Daratumumab, a cd38 monoclonal antibody in patients with multiple myeloma - preliminary efficacy and pharmacokinetics data from a dose-escalation phase I/II study. H Lokhorst, P Gimsing, H Nahi, P Richardson, T Plesner, S Lisby (Utrecht)

Postrar

Fredag 17:45-19:00 0050. The leukemia associated nuclear co-repressor eto homologue genes are regulated differently in hematopoietic cells. P Kumar, R Ajore, R S Dhandha, U Gullberg, I Olsson (Lund) 0130. 450K dna methylation array analysis of chronic lymphocytic leukemia reveals global methylation to be relatively stable over time and similar in CLL cells derived from different anatomical compartments. N Cahill, AC Bergh, H Göransson-Kultima, L Mansouri, A Isaksson, F Ryan, K Ekström-Smedby, C Sundström, G Juliusson, A Rosen, R Rosenquist (Uppsala) 0349. Evaluation of azacitidine in transfusion-dependent, epo-refractory patients with lower-risk MDS. MT Tobiasson, L Brandefors, I Dybedahl, H Garelius, M Grovdal, I Hogh-Dufva, L Kjeldsen, C Marcher, L Nilsson, A Olsnes Kittang, A Porwit, L Saft, M Skov Holm, L Mollgard, E Hellstrom-Lindberg (Stockholm) 0366. Conventional therapeutic options have limited impact on MPN symptoms: insights from a prospective analysis of the MPN-SAF TSS. RMS Scherber, A.C. Dueck, J.J. Kiladjian, S.S. Slot, S. Zweegman, P.AW te Boekhorst, S. Commandeur, H. Schouten, F. Sackmann, A.K. Fuentes, D. Hernández-Maraver, H.L. Pahl, M. Greiesshammer, F. Stegelmann, K. Doehner, T. Lehmann, K. Bonatz, A. Reiter, F. Boyer, G. Etienne, J.C. Ianotto, L. Roy, J.Y. Cahn, C. Harrison, D. Radia, P. Muxi, N. Maldo-

nado, C. Besses, F. Cervantes, P.L. Johansson, T. Barbui, G. Barosi, A. Vannucchi, F. Passamonti, B. Andreasson, M. Ferarri, A. Rambaldi, J. Samuelsson, G. Birgegard, A. Tefferi, R.A. Mesa (Brooklyn Park) 0367. Improved survival in younger patients with primary myelofibrosis over time, a study of 1,048 patients diagnosed with primary myelofibrosis in Sweden 19732008. M Hultcrantz (Stockholm) 0370. Cytoreductive treatment patterns for essential thrombocythemia in Europe. Analysis of 3643 patients in the EXELS study. C Besses, J-J Kiladjian, M Griesshammer, L Gugliotta, C Harrison, R Coll, J Smith, G Birgegård (Barcelona) 0405. Evaluation of a single 1000 mg iron dose ferric carboxymaltose for improvement of fatigue in iron deficient, non-anemic, premenopausal women in the randomized, placebo-controlled study prefer. B Favrat, K Balck, C Gasche, M Hedenus, A Mezzacasa, C Küng, C Breymann (Lausanne) 0500. Splenectomy in immune thrombocytopenia: results of 214 ITP patients with a minimum follow-up of 10 years. NV Vianelli, F Palandri, N Polverelli, J Joelsson, R Stasi, E Johansson, M Ruggeri, F Zaja, S Cantoni, A Candoni, E Morra, M Bjorkholm, F Rodeghiero, M Baccarani (Bologna) 0077. Fertility in long-term survivors of acute myeloid leukemia K Brånvall, ÅR Derolf, EMO Johansson, M Hultcrantz, K Bergmark, M Björkholm (Stockholm)

Lördag 17:45-19:00 0614. International standardization of minimal residual disease assessment for Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia expressing minor-bcrabl: updated results of EUROMRD. HP Pfeifer, O Spinelli, J Cayuela, H Cavé, P Vandenberghe, C Chillon, T Sacha, S Hayette, S Roettgers, G Cazzaniga, T Lion, L Foroni, V Van der Velden, J Zuna, M Hermanson, M Mueller, T Lange, M Majewski, I Bendit, F Pane, I Iacobucci, V Kairisto, C Homburg, S Avigad, A Yeoh, B Schäfer, A Fielding, L Elia, K Borg, E Delabesse, S Schnittger, V Werner, N Goekbuget, J Van Dongen, O Ottmann, S Markovic, D Hoelzer (Frankfurt)

0712. Characterization of hematopoietic stem and progenitor cell adhesion to surrogate microenvironments. V Giai, C Scharenberg, R Wallin, F Salomons, O Bergmann, S Conte, D Ferrero, E Hellström-Lindberg (Stockholm) 0753. Severe infusion-related reactions are uncommon in rituxumab-treated cll patients: results from a national observational study. SE Norin, B Björkstrand, F Rommel, L Timberg, P-O Andersson, J Häggström, A Aldrin, L Hansson (Stockholm) 0759. Definitions and standardisation of ‘complete’ molecular response in chronic myeloid leukemia. HE White, M Müller, D Colomer, F Daraio, S Dulucq, H Ehrencrona, L Foroni, I Iaccobucci, B Izzo, T Lange, T Lion, K Machova, N Pallisgaard, T Sacha, R Talmaci, G Barbany, G Saglio, C Piccolo, F Giles, A Hochhaus, NCP Cross (Salisbury) 0829. Thrombosis is associated with inferior survival in multiple myeloma. SY Kristinsson, RM Pfeiffer, M Björkholm, S Schulman, O Landgren (Stockholm) 0842. Is multiple myeloma a chronic disease? J Liwing, K Uttervall, P Näsman, J Andreasson, P Johansson, J Aschan, H Nahi (Sollentuna) 0922. Transcriptome-wide mrna targets of the rna-binding protein msi2 involved in myeloid malignancies. K Hezaveh, S Duggimpudi, E Larsson, A Borkhardt, JI Hoell (Dusseldorf) 1061. Small molecules targeting ror1 induce specific killing of chronic lymphocytic leukemia (CLL) cells. A Moshfegh, SA Khan, J Vågberg, S Byström, M HojatFarsangi, L Mansouri, Å Sandin, AH Danesh Manesh, A Österborg, H Mellstedt (Stockholm) 0870. Update on safety and long-term outcomes in lenalidomide (LEN)-treated patients with red blood cell (RBC) transfusion-dependent low-/int-1-risk myelodysplastic syndromes (MDS) and del(5q). E Hellström-Lindberg, A Giagounidis, D Selleslag, M Mittelman, P Muus, B Benettaib, T Fu, P Fenaux (Stockholm)

KVASTGRUPPEN FÖR HEMATOPATOLOGI ARRANGERAR

KURS I LYMFOMDIAGNOSTIK Lund, 3-7 september, 2012 MÅLGRUPP Kursen riktar sig främst till ST-läkare eller specialister i klinisk patologi som önskar förkovra sig, men även onkologer och hematologer är välkomna att söka. KURSUPPLÄGG Kursen täcker merparten av de vanligaste reaktiva lymfadenopatierna och lymfomsjukdomarna. Fokus kommer att ligga på morfologisk diagnostik, men alla väsentliga diagnostiska verktyg inkluderande immunhistokemi, flödescytometri, molekylärgenetik, cytogenetik och klinisk bild kommer att diskuteras ingående. Ett större utrymme kommer att ägnas åt de kliniska aspekterna inklusive övergripande behandlingsstrategier, med inbjudna onkologer som lärare. Undervisningsformen är katedrala föreläsningar och gruppvisa lärarledda mikroskopiövningar vid flerhövdat mikroskop eller högupplösta storbildsskärmar jämte praktiska övningar i flödescytometrisk diagnostik. Viss tid kommer att finnas avsatt för enskild mikroskopering. Vi ser fram emot en livfull interaktion mellan lärare och kursdeltagare. LÄRARE Mats Ehinger (Kursledare), Christer Sundström, Rose-Marie Amini, Birgitta Sander, Birger Christensson, Leonie Saft, Ulrika Hansson, Pawel Burian, Magnus Hultdin, Michael Dictor, Tor Olofsson, Bertil Johansson, Johan Linderoth, Ola Lindén, Thomas Relander, Kerstin Torikka, Ulla O´Neill, Ann-Charlotte Lundstedt och Elisabet Marklund. ANMÄLAN Antalet kursplatser är begränsat till 30 personer. Sista ansökningsdatum är 15 juni 2012. E-maila ditt namn, nivå (ST eller specialist), arbetsplats, adress, e-mail och telefonnummer till margaretha.alstrom@skane.se eller mats.ehinger@skane.se Sökande kommer att kontaktas i slutet av juni för bekräftelse av kursplats och information om hur betalningen effektueras. Betalning måste ske senast den 1 augusti om kursplatsen inte ska gå förlorad. KURSAVGIFT 9000 SEK inklusive moms, kaffe/te, lunch och kursmiddag på onsdag kväll. BOENDE Det finns flera hotell i Lund i olika prisklasser. Information kan hittas på följande web-platser www.booking.com, www.onetime.com/hotels/Sweden/Lund. Patienthotellet kan erbjuda cirka 15 rum till en kostnad av 500 SEK per natt. Om du behöver hjälp, tveka inte att kontakta margaretha.alstrom@skane.se

Föreligger underdiagnostik av MPN i Sverige? Rapport från registret för myeloproliferativa neoplasier. Registret för myeloproliferativa neoplasier startade januari 2008 och den första rapporten över två års inklusion har nu sammanställts och nyligen publicerats på hemsidan för Svensk Förening för Hematologi. Rapporten omfattar inklusionsdata på 824 patienter diagnostiserade från 1/1 2008 till 31/12 2009. För att registret ska ge en god bild av epidemiologi och kvalité på utredning och diagnostik runt om i landet krävs en god rapportering. Ett mått på detta är täckningsgraden dvs andelen inkomna kliniska anmälningar i relation till de canceranmälningar som skickats av patolog. För MPN registret var täckningsgraden för hela landet 92-93% . För just MPN patienter finns en viss risk att vissa patienter aldrig utreds med benmärgsprov och aldrig blir canceranmälda av en patolog. Diagnosen kan bli ställd på enbart klinisk bild eller förekomst av JAK2 V617F och i vissa fall kanske också en utförd benmärg inte uppvisar tillräckligt patologi för att föranleda en canceranmälan av patolog. Det diskuteras därför om även påvisande av Jak2 V617F på en laboratorieinstitution ska canceranmälas. En sådan anmälan skulle på sedvanligt sätt kompletteras med klinisk anmälan innan patienten blir registrerad i cancerregistret. Som det nu är krävs att ansvarig kliniker lever upp till skyldigheten att göra en klinisk canceranmälan för att icke patologiundersökta fall ska komma med i registret. Anmälan i MPN registret fungerar idag också som canceranmälan. Registret ger intressant och viktig information kring incidens av MPN. Enstaka tidigare rapporter av MPNincidens finns tex från Göteborg men vårt register är tämligen unikt eftersom det eftersträvar att täcka alla nydiagnostiserade fall i hela landet. Ca 150 fall av polycytemia vera (PV) diagnostiserades per år (142 resp 159) vilket ger en incidens på 1.6 per 100 000 invånare. Essentiell tromboytemi (ET) ligger på samma nivå med 148 fall båda åren vilket motsvarar en incidens på 1.6 per 100 000. Myelofibros (MF) diagnostiserades hos 39 patienter 2008 och 73 under 2009 vilket motsvarar en incidens på 0.42 respektive 0.79. Orsaken till denna ökning torde vara att vi tagit

till oss begreppet prefibrotisk (tidig) myelofibros där patienter som tidigare uppfattades som ET nu får diagnosen primär myelofibros (PFM). Detta styrks också av att andelen ET fall var lägre 2009 än 2008. Flera studier tycks bekräfta att patienter med prefibrotisk myelofibros har högre tendens att progrediera mot mer uttalad myelofibros, och har sämre överlevnad jämfört med ET patienter diagnosticerade enligt WHO-kriterier, varför begreppet har stor relevans och det är därför glädjande att kunskap kring diagnostik har spritts runt om i landet. Det kanske mest intressanta fyndet i rapporten är att incidensen av MPN är mycket varierande i olika delar av vårt land. De högsta incidenserna av såväl PV, ET, PMF samt MPN UNS (dvs icke subklassificerad myeloproliferativ neoplasi) finns i Stockholm/Gotland samt i västra regionen. De lägsta incidenserna ses i Södra regionen liksom i Uppsala/Örebro. Incidensen av ET och PMF i Södra regionen är nästan en tredjedel av den i Stockholm. Detta kan inte förklaras av täckningsgraden utan andra mekanismer måste ligga bakom. Det finns rapporter om regionala skillnader i MPN incidens och möjligheten av att antalet fall varierar i riket måste övervägas. En annan förklaring skulle dock kunna vara att andelen patienter som kommer till diagnos varierar över landet. Vårt vårdprogram säger att alla nydiagnostiserade patienter med MPN ska undersökas med benmärgsprov, men om patienter med lindrig trombocytos eller påvisad JAK2 V617F mutation aldrig blir utredda med benmärgsprov finns risk för signifikant underrapportering som inte återspeglas i täckningsgraden. Kanske stannar många patienter på vårdcentral och får aldrig träffa någon läkare med intresse för MPN. Om så är fallet frågar man sig om dessa patienter får optimal terapi för att skyddas tex för tromboemboliska kompliaktioner i hög ålder. Det är således viktigt att se varför incidensen är så olika i regionerna. Sannolikt finns utrymme för kvalitetshöjande arbete både vad gäller diagnostik men också i behandling av patienter. 29

Antal fall per diagnos och region, redovisat per 100 000 invånare. Region Sthlm /

Uppsala /

Gotland

Örebro

Sydöstra

Södra

Västra

Norra

Riket

1,96

0,92

2,42

0,96

2,11

1,82

1,63

2,13

1,16

2,07

0,78

2,03

1,54

1,60

0,88

0,51

0,66

0,33

0,75

0,34

0,60

MPN UNS

0,64

0,82

0,66

0,54

0,41

0,40

0,59

Diagnos

Ålder vid diagnos för de olika myeloproliferativa neoplasierna varerar mellan 68 år för ET och 73 år i median för PMF och MPN UNS. Incidensen av MPN hos barn är oklar och vi har därför inkluderat även barn i registret. Under denna period diagnostiserades MPN hos två individer under 20 år, en med ET och en med MPN UNS. Drygt 6% av patienterna med ET är under 40 år vid diagnos, men för de övriga MPN entiteterna ligger andelen patienter under 40 år kring 2%. I registret registreras också ett antal kliniska laboratorieparametrar vid diagnos. Man kan notera att en fjärdedel av PV patienterna har normalt hemoglobinvärde (Hb) vid diagnos och 3% har subnormalt värde. Detta är inte alls orimligt eftersom PV patienter kan ha haft blödningar och även ha järnbrist vid diagnos. Att 77% av PMF patienter har subnormalt Hb vid diagnos kanske inte heller är oväntat. Mer förvånande är att 77% av kvinnorna med PV har förhöjt Hb men endast 66% av männen. Kan detta bero på att vi kräver högre Hb för att inleda en PV utredning på kvinnor och inte fullt ut beaktar att referensvärdet för Hb är lägre för kvinnor? Bestämning av erytropoetin (EPO) utgör en hörnsten vid utredning av patienter med högt hb. Knappt 60% av PV patienter har lågt EPO och 18% har normalt värde. Detta är rimligt eftersom patienter med PV kan ha ett EPO-värde i nedre normalintervallet. Dock har 2.3% dvs 7 patienter förhöjda EPO-värden. Dessa patienter skulle man vilja titta närmare på. En av dessa visade sig ha en erytropoetinproducerande malign sjukdom parallellt med en PV diagnos. 6% av ET och 10% av MPN UNS har också lågt EPO. För 20 % av patienterna saknas uppgift om EPO-nivå, vilket torde innebära ett utrymme för kvalitetsförbättring då lågt EPO är ett av tre bikriterier för PCV diganos enligt WHO. Analys av JAK2 mutation används mycket och resultat har redovisats på 88% av samtliga patienter och 97% av patienterna med PV. JAK2 V617F hittas hos 94% av PV patienter och 1% uppvisar annan mutation vilket skulle kunna vara mutation i exon 12 på Jak2 genen. Dessa siffror stämmer väl med förväntade resultat. Vid ET hittas JAK2 V617F hos 55%, vid PMF hos 42% och vid MPN 30

UNS hos 48%. Rutinerna för konventionell cytogenetisk undersökning varierar mycket över landet. I StockholmGotland utförs detta på 12% men i Södra regionen på 59% och Norra 54%. Framför allt är det PMF och MPN UNS som undersöks med cytogenetik vilket torde vara värdefullt eftersom PMF diagnos ofta är komplicerad och andra differentialdiagnoser såsom MDS kan övervägas. Vid registrering efterfrågas också om och i så fall vilken behandling som planeras för patienten. Störst regionala skillnader ses i användande av acetylsalicylsyra som planeras för 63% av patienterna i Stockholm-Gotland mot 21% i Södra regionen. Hydroxurea används mest i norra regionen (64%) jämfört med 44% i sydöstra regionen. I övrigt redovisas endast mindre skillnader där tex erytropoetin och anagrelid används mest frekvent i Uppsala-Örebro regionen. Vad gäller andelen patienter som planeras för venesectio är andelen relativ konstant över landet och varierar mellan 28% och 35%. Registret dokumenterar också genomgångna tromboemboliska och hemorragiska komplikationer innan diagnos vilket rapporterades hos 33% av patienterna. Tromboemboliska komplikationer dominerar klart med 29% och hemorragiska sågs hos 5.5% av alla diagnosticerade MPN patienter. 2% hade både tromboembolisk och hemorragisk komplikation. Hemorragiska komplikationer var vanligast hos patienter med PMF och MPN UNS. De mest frekventa tromboemboliska komplikationerna var hjärtinfarkt och cerebral emboli eller trombos och sågs i högst frekvens hos PV patienter. Andelen patienter som genomgått hjärtinfarkt var dubbelt så högt bland PV patienter jämfört med de övriga entiteterna ET, PMF och MPN UNS. De allvarliga levernära tromboser som vi ibland ser hos MPN patienter fanns hos alla diagnoserna men sågs mest frekvent i MPN UNS. Detta kan vara uttryck för att analys av JAK2 mutation vid levernära trombos ger MPN diagnos hos en grupp patienter men som inte kan subklassificeras till en specifik MPN grupp. Sammanfattningsvis är det glädjande att så mycket data kommit in till registret vilket gett viktig information. Stora möjligheter finns att gå vidare och göra mer veten-

skapliga projekt på befintligt och kommande data. Två projektansökningar har inkommit med önskemål om att få tillgång till data från registret för vetenskapliga projekt och båda ansökningarna har också bifallits. Sådana ansökningar behandlas skyndsamt av styrgruppen för MPN registret som består av representanter för varje region. Kanske en av de mest intressanta frågorna att

titta på framöver kan vara de stora regionala skillnaderna i incidens. Vi vill gärna uppmuntra till nya projekt med utgångspunkt från data i registret. För MPN registret Mats Merup Avgående som sammankallande i styrgruppen för MPN registret

Välkommet initiativ av Blodcancerförbundet Av de drygt 50 000 personer som varje år insjuknar i cancer har över 7 000 ett annat modersmål än svenska. Nu har Blodcancerförbundet tagit ett första steg för att förbättra informationen till dessa patienter. Det handlar om faktablad på olika språk om kronisk myeloisk leukemi. ”Även om det är få personer som insjuknar i KML är det angeläget att både de och deras anhöriga får grundläggande information som de kan ta till sig och förstå”, säger Hasse Sandberg, förbundssekreterare på Blodcancerförbundet. ”Det är viktigt att

Blodcancerförbundet har därför tagit fram informationsblad med fakta om KML på 16 olika språk. Faktabladen finns på förbundets webbplats www.blodcancerforbundet.se och är översatta till följande språk: albanska, arabiska, bosniska/kroatiska/serbiska, engelska, finska, franska, kurdiska/sorani, kurdiska/kurmanji, persiska, polska, ryska, somaliska, spanska, thai, tigrinia och turkiska.

You’ve worked hard and your patient is recovering. Then signs of an invasive fungal infection appear – and time starts running out. Prescribe AmBisome. Effective against major fungal pathogens1-4, it helps survivors survive2-6

Ambisome® förkortAd produkttext AmBisome® (amfotericin B inkapslat i liposomer Rx,F) 50 mg pulver till infusionsvätska, lösning. indikationer: Svåra systemiska och djupa svampinfektioner orsakade av candida eller aspergillus hos patienter som inte svarar på behandling med konventionellt amfotericin B, som utvecklar njurtoxicitet eller där behandling med konventionellt amfotericin B anses kontraindicerad på grund av misstänkt nedsatt njurfunktion. Visceral leishmaniasis. Empirisk behandling av förmodad svampinfektion hos neutropena patienter med feber. kontraindikationer: Överkänslighet mot amfotericin B eller andra ingående substanser. Graviditet och amning: (B2 och IVa) AmBisome skall enbart användas under graviditet och amning om de möjliga fördelarna överväger de potentiella riskerna. förpackning: 10 injektionsflaskor innehållande 50 mg pulver till infusionsvätska. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se. Baserad på produktresumé: 2008-07-17 1. AmBisome Summary of Product Characteristics (Sweden) (2008). 2. Walsh TJ et al. N Engl J Med 2002; 346 : 225-234. 3. Cornely OA et al, for the AmBiLoad Trial Study Group. Clin Infect Dis 2007; 44: 12891297. 4. Kuse ER et al. Lancet 2007; 369: 1519-1527. 5. Walsh TJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 764-771. 6. Richardson M and de Pauw B. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 4): 1–4.

FWDSW/2011/007

YOU’VE WON THE BATTLE DON’T LOSE THE WAR

förstå hur sjukdomen fungerar, så att man är motiverad att medicinera varje dag”.

Akut myeloisk leukemi – uppdaterade nationella riktlinjer Svenska AML-gruppen har just avslutat sitt mödosamma arbete med att uppdatera ”Nationella riktlinjer för diagnostik och behandling av AML hos vuxna”. En skrivargrupp bestående av Åsa Derolf (Stockholm), Martin Höglund (Uppsala) och Lars Möllgård (Stockholm) har samordnat arbetet. En särskild ”användarkommission” bestående av Per Axelsson (Helsingborg), Fredrik Celsing (Stockholm) och Mattias Mattsson (Karlstad) har enligt uppdrag granskat föregående upplaga av AMLriktlinjerna (version 2010-01-18) och kommit med flera värdefulla förslag till förbättringar, vilka beaktats i denna uppdatering. Dokumentet bör ligga på SFS hemsida när du läser detta. De viktigaste nyheterna kan sammanfattas enligt följande: • Högt blastantal dag 15 inte oberoende riskfaktor för relaps • MRD-bestämning med flödescytometri bör utföras hos patienter <70 år med låg-/intermediärriskcytogenetik. • Tydligare rekommendationer angående fertilitetsbevarande åtgärder hos kvinnor • Cytarabindos 1g/kvm x 2 i stället för 2g/kvm x 2 i konsolideringen • Maximalt 2 konsolideringar till äldre med intermediär-/ högrisk-AML

• SCT med syskongivare likställs med väl matchad URD vid beslut om allo-SCT • RICT vid AML CR1 50-70 år bör utföras inom ramen för den pågående svensk-kanadensiska studien (uppdaterat protokoll medger URD-RICT) • FLAMSA-RICT ett alternativ hos utvalda patienter med refraktär AML Vad gäller MRD-flödescytometri rekommenderar vi att benmärgsprov för sådan analys tas vid diagnos, efter två cytostatikakurer (förutsatt morfologisk remission) samt efter avslutad konsolidering. Resultatet bör, speciellt hos dem med intermediärriskcytogenetik, vägas vid beslut om allo-SCT eller inte – MRD-positivitet stärker SCTindikationen medan MRD <0,1 % i upprepade mätningar talar för att avstå från SCT. Tanken är även att flödescytometrianalyserna ska utföras på ett enhetligt sätt och enligt särskilt nationellt/nordiskt protokoll utarbetat av svenska hematopatologer i samarbete med NOPHO. Vi kommer inom kort även att registrera MRD-data i AMLregistret för att möjliggöra utvärdering av denna nya praxis. Synpunkter och förbättringsförslag på riktlinjedokumentet mottas tacksamt! Martin Höglund, ordf. i Svenska AML-gruppen

Glada kursdeltagare AML-kursen i Sigtuna mars 2012

Ribovact - med kraft och känsla ®

bendamustin

Majoriteten av patienterna med nydiagnostiserad KLL är över 65 år.1 Samtidigt som man söker effektiv behandling måste man ta hänsyn till patientens status och krav på livskvalitet.

12-RIB-1-BR

Och livskvaliteten då? Den var lika bra vid båda behandlingarna.4

L I N D H & PA R T N E R S

Ribovact® har i en studie på tidigare obehandlade patienter med KLL, Binetstadium B eller C, visats vara effektivare än klorambucil.2-4 Ribovact® gav signifikant högre behandlingssvar (ORR) och en högre andel patienter som uppvisade komplett respons.2-4* Det spelade ingen roll om de var äldre än 65 år.3 Behandling med Ribovact® innebar också längre progressionsfri överlevnad och signifikant längre tid till nästa behandling.2-4

Ribovact® (bendamustin). ATC-kod L01AA09. Indikationer: Kronisk lymfatisk leukemi (Binet stadium B eller C). Förstahandsbehandling av patienter för vilka kombinationskemoterapi med fludarabin inte är lämplig. Indolenta non-Hodgkin-lymfom. Som monoterapi hos patienter som har progredierat i sin sjukdom under eller inom 6 månader efter behandling med rituximab eller en rituximabinnehållande regim. Multipelt myelom (Durie-Salmon stadium II med progress eller stadium III). Förstahandsbehandling i kombination med prednison för patienter äldre än 65 år som inte är lämpliga för autolog stamcellstransplantation och som har klinisk neuropati vid diagnostillfället, vilket utesluter användning av talidomid- eller bortezomibinnehållande behandling. Förpackningar: Pulver till koncentrat till infusionsvätska 2,5 mg/ml. Injektionsflaska 25 mg pulver/26 ml, 5 st. Injektionsflaska 100 mg pulver/60 ml, 5 st. . EF Datum för översyn av SPC 2011/09/02. För mer information se www.fass.se. Referenser: 1.Kronisk lymfatisk leukemi. Nationella riktlinjer för utredning och behandling, 2010-12-13. Svenska KLL-gruppen. 2. Knauf WU et al. J Clin Oncol 2009; 27(26):4378–84. 3. Knauf WU et al. Blood 2009; 114(22): Abstract 2367. 4. Knauf WU et al. Blood 2010; 116(21):2449A. *Behandlingssvar definierades utifrån kriterier från National Cancer Institute Working Group. ORR=Overall response rate (CR+NPR+PR), CR=Complete response, NPR=Nodular partial response, PR=Partial response.

Mundipharma AB Mölndalsvägen 30B 412 63 Göteborg Tel 031-773 75 30 www.mundipharma.se

Möte mellan Svensk Förening för Hematologi (SFH) och företrädare för Pediatrisk Hematologi & Onkologi (PHO) Bakgrund Eva Hellström-Lindberg inledde med att ge en bakgrund till detsamma. Svenska vuxenhematologers kunskaper i s k benign hematologi uppvisar brister vid en europeisk jämförelse som gjorts inom ramen för European Hematology Association (EHA) och SFH vill på olika sätt förbättra detta, varvid ett utökat samarbete med pediatrisk hematologi kan vara en väg. Ett sådant samarbete kan också visa sig ha andra, för båda parter positiva, effekter, något som dagens möte var avsett att belysa. Mötet fortsatte sedan med en presentation av verksamheterna inom SFH resp inom PHO, som är en sektion inom Barnläkarföreningen. Arbetet inom vuxenhematologin drivs av SFH i samarbete med fristående diagnosgrupper, vilka utöver forskningsverksamhet arbetar med nationella riktlinjer och kvalitetsarbete och i sistnämnda frågor har SFH en samordnande roll. SFH driver också för hematologin gemensamma frågor, exempelvis inom ST och fortbildnig. Sektionen för PHO är organiserad i ett flertal arbetsgrupper där Vårdprogramgruppen för Pediatrisk Hematologi (VPH), Svenska Barnleukemigruppen (SBLG) och Svenska Arbetsgruppen för Uppföljning av Barncancerpatienter (SALUB) arbetar med olika delar av pediatrisk hematologi, icke-malign och malign. BLF hemsida har adress www.blf.net . Merparten av forsknings- och vårdprogramsarbete gällande malign hematologi sker inom ramen för Nordic Society of Pediatric Haematology and Oncology (NOPHO). Under mötet fördes en fortlöpande diskussion om tänkbara samarbetsområden mellan barnoch vuxenhematologin och sex områden diskuterades mer ingående: 1. Register: Det finns patientregister inom både barnoch vuxenhematologin, de sistnämnda organiserade i Blodcancerregistret. Det sker idag en viss dubbelrapportering, exempelvis till NOPHO och ALL-registret. Ett register för (hereditära) transfusionskrävande anemier är under uppbyggnad inom VPH. Mötet enades om att: 34

a. en övergripande målsättning är att stora register inom barn- respektive vuxenhematologin (ex NOPHO och ALL-registret) ska ha möjlighet att kommunicera/överföra data, att stora register inom vuxenhematologin bör vara öppna för registrering av barnpatienter som är aktuella inom respektive diagnos, samt att man vid skapande av ett nytt register bör samarbeta och skapa register som ej är åldersbegränsade. b. föreslå att 1-2 vuxenhematologer företräder SFH i VPH:s arbete med att skapa ett register för transfusionskrävande anemier, med syfte att vuxna patienter med aktuella diagnoser ska (fortsätta att) rapporteras till registret. Ulf Tedgård återkommer till SFH när detta är förankrat i registergruppen. c. undersöka förutsättningarna för att rapportera barnpatienter till respektive diagnosregister i Blodcancerregistret. d. sammanställa en lista på befintliga register inom barnoch vuxenhematologin (uppdrogs åt Johan Arvidson och Bertil Uggla), vilken sedan kan publiceras på respektive hemsida.

2. Hematopatologi: Bristen på hematopatologer och på hematopatologisk kompetens hos kliniska hematologer har av SFH identifierats som ett allvarligt problem och är nu ett prioriterat område där föreningen påbörjat ett arbete för att förbättra situationen på sikt. Närmast skall en skrivelse till regeringens utredare av svensk patologi i allmänhet lämnas och parallellt planeras ST-utbildning i hematologisk diagnostik. Barnhematologin upplever sig högprioriterad och har inte aktuella problem med hematopatologisk service, men är givetvis också helt beroende

av god tillgång på hematopatologer på sikt. Kopia av SFH skrivelse till regeringens utredare tillställs Ulf Tedgård. 3. Vårdprogram: Allmänt var mötet överens om att befintliga vårdprogram ska kunna utnyttjas över gränserna mellan barnoch vuxenhematologin och att man vid revision av vårdprogram bör kommunicera med företrädare för motsvarande diagnos angående eventuellt samarbete. Med vissa tillägg skulle vårdprogrammen då i viss mån kunna anpassas för användning inom både barnoch vuxenhematologin. Exempel som nämndes är vårdprogrammet för thalassemier som skulle kunna förses med vissa riktlinjer specifikt för vuxna respektive vårdprogrammet för MDS som på motsvarande sätt skulle innehålla ett mindre avsnitt om barn. I sammanhanget nämndes också behovet av gemensamma diagnostiska flödesschemata för utredning av ovanliga ärftliga tillstånd, där man idag skickar prover, ofta utomlands, på ett ostrukturerat sätt och kanske utan kännedom om mer närliggande alternativ. Eva Hellström-Lindberg och Anders Fasth åtog sig att arbeta med detta. Tilläggas kan att i maj har VPH publicerat ett uppdaterat vårdprogram om splenectomi. 4. Överlämning: Överlämning av patienter från barntill vuxenhematologin fungerar erfarenhetsmässigt inte på ett bra sätt vilket leder till att uppföljning ibland inte kommer till stånd. Skälen är flera, bl a att det saknas en struktur för överlämning, att det saknas kunskap och information hos mottagande läkare och att det saknas kunskap och motivation hos patienten. Arbetsgruppen SALUB har tagit fram riktlinjer för långtidsuppföljning av cancerpatienter, något som sannolikt är okänt för flertalet vuxenhematologer. Mötet var överens om att: a. det behövs övergripande riktlinjer för överlämning där utrymme dock ges för lokalt anpassade praktiska lösningar.

b. vuxenhematologin behöver informeras om de riktlinjer för överlämning som redan finns (se nästa artikel). 5. Biobanker: Eva Hellström-Lindberg diskuterade, med utgångspunkt i Nordiska MDS-gruppens projekt, möjligheterna att förhållandevis enkelt och billigt bygga upp en biobank med blod- och salivprover för tumör- resp konstitutionellt DNA från patienter med nydiagnosticerad blodcancer. Med modern teknologi kan man i dessa prover analysera paket av intressanta gener till förhållandevis låg kostnad. MDS-projektet är ett pilotprojekt och det fanns ett allmänt intresse för fortsatt diskussion i frågan. 6. Utbildning: Det råder brist på ST-kurser inom både barnoch vuxenhematologin och kurserna är redan idag kraftigt översökta varför befintliga kurser ej kan öppnas för deltagande ”över gränserna”. Diskuterades däremot möjligheten att exempelvis SFH skulle ”köpa” en färdig kurs som idag ges återkommande inom barnhematologi. Det finns en kurs i ickemalign hematologi, med Margareta Stenmarker som kursledare, som eventuellt skulle lämpa sig för det. Eventuellt skulle en framtida kurs i hematologisk diagnostik inom vuxenhematologin på samma sätt kunna utnyttjas inom den maligna barnhematologin. Deltagarna uttryckte allmänt sin uppskattning av dagens möte och man var ense om att ett nytt möte ska hållas om något år, föregånget av ett telefonmöte, preliminärt i november 2012. SFH ordförande tar initiativ till dessa möten. Utöver de frågor som diskuterades vid dagens möte nämndes överlämningar inom icke-malign hematologi liksom eventuella gemensamma forskningsområden som intressanta att ta upp vid kommande möten. Bertil Uggla Sekreterare SFH

En liten guide till publicerade behandlingsprotokoll och vårdprogram för pediatrisk hematologi och onkologi. När jag letar efter aktuella behandlingsprotokoll och vårdprogram går jag i första hand till NOPHOs hemsida, ”nopho.org”. Nordic Society of Paediatric Haemotology and Oncology är en nordiska samarbetsorganisation med en styrelse, 44 arbetsgrupper och årliga vetenskapliga möten. NOPHO har också en gemensam patientdatabas, en scientific committee och en nordisk biobank som bas för publicering av resultat. För att få tillgång till den lösenordsskyddade delen måste man vara medlem i NOPHO, och instruktioner finns på den öppna delen av hemsidan under ”Organization”. Det rekommenderas alla som behandlar vuxna patienter med NOPHO ALL-2008 att bli medlemmar i NOPHO.

Autoimmun Hemolytisk Anemi (2008) Barn med ITP 1997 (omarbetad 2001) Patientinformation vid ITP DBA Diamond-Blackfan anemi (2003) Hemofili. Svenska riktlinjer för vård och behandling av blödarsjuka (FBIS 2003) Histiocytoser Immunbristsjukdomar, utredning enligt SLIPI Kongenital sfärocytos (2009) Neonatal trombocytopeni (2006)

I den lösenordsskyddade delen finner jag nedanstående protokoll:

Neutropeni (2011)

NOPHO: ALL 2014, ALL 2008, ALL 2000.

Splenektomi (uppdaterat 2012)

BFM: ALL 200, ALL-REZ Relapse 2002, EsPhALL

Basfakta vid ställningstagande till Splenektomi hos barn Thalassemi och kronisk blodtransfusion (rev 2009)

NOPHO: AML 2004, AML Relapse 2001 APL: Childhood acute Promyelocytic Leukemia ML-DS: Myeloid leukemia of Down syndrome NOPHO: Aplastic Anemia (SAA) CML: Philadelphia chromosome-positive chronic myeloid leukemia Interfant JMML: Juvenile myelomonocytic leukemia HLH: Hemophagocytic Lymphohistiocytosis MDS: Myelodysplastic syndrome NHL: Non-Hodgkin lymphoma

Dessa sidor är ej lösenordsskyddade. Under Hematologi, (VPH), finner jag dessa vårdprogram:

Sickle-cell anemi 1999 (uppdaterad 2006)

Svenska arbetsgruppen för långtidsuppföljning efter barncancer har i flera år arbetat med att underlätta övergången från barntill vuxenvård. Ett sammanfattningsprotokoll har skapats och som ges till de ungdomar som lämnar barnsjukvården http://www.blf.net/onko/page6/page14/files/100401_ SALUB2010v5%20.pdf Under SALUB finns riskbaserade uppföljningsrekommendationer http://www.blf.net/onko/page6/page14/ files/100401_SALUB2010v5%20.pdf

CNS Brain tumours, se också nedan under VCTB på sektionens avdelning på BLF.net (pediatrisk hematologi & onkologi)

Protokollspecifika uppföljningsplaner, även för vuxna finns också publicerade här http://www.blf.net/onko/page6/page14/page14.html

För att hitta svenska vårdprogram går jag till: http://www.blf.net/onko/index.html.

Johan Arvidson Barnonkolog, Akademiska/Uppsala

Skicka in abstracts och fallbeskrivningar till Fortbildningsdagarna 2012! Förra året infördes möjligheten att skicka in abstracts och 17 postrar presenterades på förra mötet. Vi fortsätter med detta i år och inför dessutom en ”posterwalk” för att ytterligare öka intresset. I år utdelas 10 stipendier till abstractsbidrag. Stipendierna täcker kongressavgift, resa och logi. Abstracts ska skickas in vid SFH:s hemsida www.sfhem.se senast 30/6. Även i år inbjuds ST-läkare att skicka in fallbeskrivningar som anknyter till årets ämnen: allogen transplantation,

AL-amyloidos, MDS, sickel-cell anemi, storcelliga lymfom och M-komponentrelaterade komplikationer. Fallen kommer att presenteras av respektive ST-läkare i samband med föreläsningen. Fem stipendier som täcker kongressavgift, resa och logi kommer att delas ut. Fallen ska skickas in via länk på SFH:S hemsida www.sfhem.se före 30/6. För att erhålla stipendier för abstract eller fallbeskrivning krävs medlemskap i SFH. Undantag för detta är medicine kandidater.

Referenser: 1. Aloxi produktresumé 2012-02. 2. National Comprehensive Cancer Network guidelines version 1 2012 www.nccn.org. 3. MASCC/ESMO Antiemetic Guidelines 2011, www.mascc.org. 4. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update 2011 www.asco.org. Aloxi, Palonosetron. Indikation: profylax mot akut illamående och kräkningar i samband med högemetogen kemoterapi vid cancer och profylax mot illamående och kräkningar i samband med måttligt emetogen kemoterapi vid cancer. Aloxi skall endast användas före administrering av kemoterapi. Försiktighet ska iakttas vid samtidig användning av palonosetron och läkemedel som förlänger QT-intervallet, eller hos patienter som har eller sannolikt kan utveckla en förlängning av QT-intervallet. Inte vid någon av de testade dosnivåerna inducerade palonosetron kliniskt relevant förlängning av QTc-intervallet. Dosering: 250 μg palonosetron ges som en enstaka intravenös bolusdos ungefär 30 minuter innan kemoterapin påbörjas. Injektionen av Aloxi skall ta 30 sekunder. Förpackningar: Injektionsvätska, lösning 250 μg, 5 ml injektionsflaska. A04AA05. , . Uppdatering av produktresumén 2012-02. För fullständig information vid förskrivning se fass.se. 008ALO-SE-2012.

112 76 Stockholm, Tfn 08-697 20 00 www.sobi.com

Hematologiskt Kalendarium Datum 2012

Mรถte/Kongress

Plats

14-17/6 EHA

Amsterdam

17-20/7

Pan-Pacific lymphoma conference

Maui

20-23/9

ESH/iCML - Biology and therapy of CML

Baltimore

28/9-2/10 ESMO

Wien

1-3/10

SK kurs transplantation

Stockholm

3-5/10

Vidareutbildningsdagar & SFH 50-รฅrsjubileum

Stockholm

4-7/10

ESH- international conference on MPN

Wien

28-30/10

ESH - international conference on lymphomas

Marseille

8-11/12

ASH

Atlanta

2013 7-10/4 EBMT

London

10-13/4

EHA pediatric course

Sorrento

8-11/5

Int symposium MDS

Berlin

13-16/6 EHA

Stockholm

19-22/6

Int conference lymphoma

Lugano

4-6/10

ESH Int conference myeloma

Dublin

24-27/10

ESH/Eurocord cord blood congress

Monaco

Studiegruppsmรถten

9/5 AML 13-14/9 Plasmacell 19/9 MPN 15-16/11 MDS

Håll järnet utanför kroppen Kelerade patienter med lågrisk MDS lever längre tack vare färre hjärthändelser samt minskad oxidativ stress och progression till AML.1 Kelering med Exjade ger hematologisk respons samt dokumenterat god sänkning av serumferritin.2-3 Det är också patienternas val: 97 % föredrar Exjade framför Desferal.4 Välj att hålla järnet utanför kroppen.

Indikation: Exjade är indicerat för behandling av kroniskt ökad järninlagring orsakad av frekventa blodtransfusioner (erytrocytkoncentrat ≥ 7 ml/kg/månad) till patienter med betatalassemi major från 6 års ålder och äldre. Exjade är också indicerat för behandling av kroniskt ökad järninlagring när deferoxaminbehandling är kontraindicerad eller otillräcklig hos följande patientgrupper: patienter med övriga former av anemier, patienter i åldern 2–5 år, patienter med betatalassemi major med ökad järninlagring orsakad av blodtransfusioner (erytrocytkoncentrat ≥ 7 ml/kg/månad). Det rekommenderas att behandling sätts in efter transfusion av ungefär 20 enheter (omkring 100 ml/kg) erytrokoncentrat eller då det finns evidens från kliniska kontroller att kroniskt ökad järninlagring föreligger (t.ex. serumferritin > 1000 µg/l). Doseringen (uttryckt i mg/kg) skall beräknas och avrundas till närmaste hela tablettstorlek. Den rekommenderade initiala dygnsdosen av Exjade är 20 mg/kg kroppsvikt. Dosjusteringar kan göras i steg om 5 till 10 mg/kg och skall skräddarsys utifrån den enskilda patientens svar och behandlingsmål. Dispergerbar tablett 125, 250 och 500 mg. 84 tabletter i blister. Produktresumén uppdaterad 2011-12-19. R. F. ATC-kod: V03AC03. För fullständig information, förmån och priser v.g. se www.fass.se Novartis Sverige AB | Box 1150 | 183 11 TÄBY | Tel 08-732 32 00 | Fax 08-732 32 01 | www.novartis.se

SE1205036719

Referenser: 1. Lyons, Presented ASH 2011. Abstract 2800. 2. Gattermann N et al. Eur J Hematol. 88:3;260-68. 3. Gattermann et al. Blood 2010; Vol. 116(21): 2912. 4. Cappellini MD et al. Blood 2006;107(9):3455-3462.