n Ethical and Legal Guidelines for Short-Term Medical Missions Post Natural Disaster
Patient Intake Form (Patient Form) Nombre Direccion Numero de teléfono Contacto de emergencia
Fecha
Edad Peso M/F
Perfil del paciente ¿Tiene alergias? __________________________________________________________________________________________________ ¿Estás embarazada? ____________________________ ¿Cuántos meses? __________________ ¿Problemas? ________________________
Síntomas / Condición de salud Asma_______________________________ Sinusitis _____________________________ Problemas Respiratorios__________________ Presión Alta___________________________ Baja ________________________________ Problemas Cardiacos____________________ Azucar Alta___________________________ Baja ________________________________ Diabetes_____________________________ Condición Estomacal_______________________________________ La Diarrea ______________________________________________ Problemas con los riñones__________________________________________________________________________________________ Condición de la piel ______________________________________________________________________________________________ Depresión, ansiedad, insomnio, otra___________________________________________________________________________________ ¿Mareo o desmayo? ________________________________________ ¿Cuándo? ______________________________________________ Condición oftálmica ______________________________________________________________________________________________ Condición neurológic _____________________________________________________________________________________________ ¿Ha estado recientemente en el hospital? ¿Por qué? ________________________________________________________________________ ¿Ha tenido cirugía?_________________________________________ ¿Cuándo?_______________________________________________
Hora_________________ BP___________________ Pulse________________ 30
Journal of the New York State Nurses Association, Volume 46, Number 1
Temp________________ Resp___________________