De effecten van selectieve dorsale rhizotomie en intensieve fysiotherapie: een case-report Petra Busschers*, Alexander Reeuwijk en Petra van Schie
Selectieve Dorsale Rhizotomie (SDR) is een neurochirurgische operatie ter vermindering van spasticiteit in de benen, die kan worden toegepast bij kinderen met een spastische diplegie op basis van cerebrale parese. Na de operatie krijgen deze kinderen een intensieve fysiotherapeutische nabehandeling. Dit case-report beschrijft de effecten van SDR en intensieve fysiotherapie bij een kind met een spastische diplegie. De resultaten zijn onderverdeeld volgens het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) model.
Cerebrale Parese (CP) wordt gedefinieerd als ‘een klinisch syndroom gekenmerkt door een persisterende houdings- of bewegingsstoornis ten gevolge van een niet-progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens hun ontwikkeling heeft beschadigd’.1 Recent is er een nieuwe versie van de definitie gepresenteerd, waarbij is toegevoegd dat er beperkingen in activiteiten moeten zijn en dat de aandoening vaak gepaard gaat met stoornissen in sensoriek, cognitie, communicatie, perceptie en/of gedrag.2 CP komt voor bij 1,5 en 3,0 per 1000 levendgeborenen.3 De classificatie van de motorische stoornissen bij CP gebeurt op grond van type, lokalisatie en ernst van de stoornis.1 Het meest voorkomende type motorische stoornis (± 80%) bij kinderen is het type met spasticiteit, gedefinieerd als: ‘een bewegingsstoornis, gekenmerkt door een snelheidsafhankelijke toename van tonische rekreflexen (spiertonus) en verhoogde
peesreflexen, door overprikkelbaarheid van de rekreflex, als één van de symptomen bij een beschadigd eerste motorisch neuron’.4 Binnen de revalidatiegeneeskunde zijn verschillende behandelmogelijkheden om de mate van spasticiteit te verminderen, zodat deze minder interfereert met vaardigheden en mogelijke (bio)mechanische veranderingen op de lange termijn voorkomen kunnen worden.1 Een van deze mogelijkheden is Selectieve Dorsale Rhizotomie (SDR), een neurochirurgische operatie ter vermindering van spasticiteit in de benen. Operatief worden de sensibele achterwortels van L2 tot en met S1 gesplitst om vervolgens middels elektrostimulatie tijdens de operatie de zenuwdelen te identificeren, die (vooral) een rol spelen bij de rekreflexactiviteit. Deze geïdentificeerde sensibele zenuwdelen worden vervolgens doorgenomen.5 Om voor SDR in aanmerking te komen moet een kind een spastische
Samenvatting Doel: Dit case-report beschrijft de effecten van SDR en intensieve fysiotherapie bij een jongen van 5,5 jaar met een spastische diplegie op basis van cerebrale parese (CP) met als doel te lopen zonder hulpmiddel. Methode: Om het effect van SDR en fysiotherapie te kunnen objectiveren zijn er verschillende meetinstrumenten op lichaamsfunctie- en activiteiten niveau volgens het ICF gebruikt. Op lichaamsfunctieniveau werd de mate van spasticiteit bepaald, de passieve Range of Motion (ROM) van de onderste extremiteit gemeten en het gangbeeld geanalyseerd. Op activiteitenniveau werd de Gross Motor Function Measure (GMFM) vastgelegd. Het Gross Motor Function Classification System (GMFCS) is gebruikt om het niveau van grof motorisch functioneren te classificeren. De Functional Mobility Scale (FMS) werd toegevoegd aan het GMFCS om meer inzicht te krijgen in de manier van voortbewegen. Het looppatroon werd nader geclassificeerd volgens de looptypen indeling van Becher. Resultaten: Een jaar na de operatie is de jongen in staat stukjes binnenshuis los te lopen. De mate van spasticiteit in alle grote spiergroepen in de onderste extremiteit afgenomen en de passieve ROM van de enkeldorsaalflexie en de popliteale hoek zijn toegenomen ten opzichte van voor de operatie. Tevens is er een vooruitgang van 13% geconstateerd op de GMFM-88 en op de GMFM-66 is een significante vooruitgang van 9,83 punten bepaald ten opzichte van voor de operatie. Het GMFCS niveau is onveranderd (niveau III), de FMS veranderde van 2,2,1 naar 4,3,2. Het looppatroon is veranderd van looptype 4 naar looptype 3 volgens de classificatie van Becher. Conclusie: SDR gevolgd door intensieve fysiotherapie heeft voor deze jongen een positief effect gehad, zowel op lichaamsfunctie- als op activiteitenniveau.
8 • Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2007
Petra Busschers*, fysiotherapeut kinderafdeling revalidatiecentrum Heliomare, student Professional Master Kinderfysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht. Correspondentieadres: Relweg 51, 1949 EC, Wijk aan Zee. p.busschers@heliomare.nl Alexander Reeuwijk, fysiotherapeut bewegingslaboratorium afdeling revalidatiegeneeskunde en sectie fysiotherapie VUmc Amsterdam Petra E.M. van Schie, kinderfysiotherapeut/ orthopedagoog en onderzoeker afdeling revalidatiegeneeskunde en sectie fysiotherapie VUmc Amsterdam
diplegie hebben op basis van cerebrale parese, met voldoende kracht in de m. quadriceps en gluteaalmusculatuur en voldoende selectiviteit van bewegen in de onderste extremiteit. Het kind moet voldoende selectiviteit en kracht hebben, geoperationaliseerd als zeven keer vanuit hurkzit tot stand kunnen komen, kniehoogstand kunnen handhaven en (in gesteunde positie) alternerende stapbewegingen kunnen maken. Tevens moet het kind voldoende cognitieve en communicatieve mogelijkheden hebben en moeten kind en ouders voldoende gemotiveerd zijn om het intensieve trainingsprogramma aan te kunnen.1,6,7 Mc Laughlin et al.(2002) beschrijven de resultaten van SDR bij 82 kinderen onder de acht jaar met CP in een meta-analyse van drie randomized clinical trials (RCT’s). Zij rapporteren een significante afname van de mate van spasticiteit in de heupadductoren, knieflexoren en enkelplantairflexoren. Tevens beschrijven zij een significante vooruitgang op de Gross Motor Function Measure (GMFM) na SDR en intensieve fysiotherapie in vergelijking met kinderen die alleen fysiotherapeutisch zijn behandeld.8 Dit case-report beschrijft de effecten van een SDR en intensieve fysiotherapie bij een jongen van 5,5 jaar met een spastische diplegie op basis van CP. Tevens beschrijft het de opbouw en inhoud van de (kinder)fysiotherapeutische behandelingen in het revalidatiecentrum.
Materiaal en methoden In dit case-report is het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) model gebruikt om onderscheid te maken tussen gemeten effecten op het niveau