DTF-fecten Het ontwikkelen van een rode vlaggenlijst als hulpmiddel bij de kinderfysiotherapeutische besluitvorming in de directe toegankelijkheid kinderfysiotherapie Harry Crombag* en Bouwien Smits-Engelsman# * Docent Master Opleiding Kinderfysiotherapie en kinderfysiotherapeut in Centrum voor Fysiotherapie de Bundeling, Brunsum. # Hoofd Master Opleidingen Fysiotherapie, Avansplus te Breda en Hoogleraar Ontwikkelingskinesiologie, Motor Control Lab, Division of Motor Control and Neuroplasticity, Dept. of Biomedical Kinesiology K.U.Leuven, Belgie. Tijdens de trainingen door het KNGF als voorbereiding voor de verplichte scholing Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) werden de trainers voorzien van een (concept) rode vlaggenlijst. Deze lijst was opgesteld voor volwassenen en bleek ongeschikt voor de screening van kinderen. Dit was de aanleiding om met een groep kinderfysiotherapeuten een vakspecifieke lijst te ontwikkelen. De ontwikkeling en de status van die lijst zal hier kort worden toegelicht. Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie In 2001 sprak het KNGF zich in een lange Termijn Visie uit om per 1 januari 2006 de Directe Toegankelijkheid voor de Fysiotherapie gerealiseerd te hebben. Via een pilot studie was al ervaring opgedaan met directe toegankelijkheid. Deze proef pakte zo goed uit dat minister Hoogervorst in een brief van 21-11-2003 aan de 2e Kamer al aankondigde: ‘Ik ben dan ook van plan om patiënten rechtstreeks toegang te geven tot de fysiotherapeut. Deze heeft zich de laatste decennia ontwikkeld tot een goede deskundige op het gebied van klachten die met bewegen te maken hebben’. DTF Kinderfysiotherapie Ter voorbereiding van de DTF is door het KNGF (projectgroep DTF) en de kamer Fysiotherapie, Academie Gezondheidszorg Utrecht, een concept DTF-module ontwikkeld, die door de verschillende cursusaanbieders verder uitgewerkt kon worden. In deze module werden de onderdelen aanmelding, inventarisatie hulvraag, screening, ‘pluis/niet pluis’, informeren en adviseren opgenomen. De modules zouden dan, na een rondgang langs de oplei-
dingen (veelal ook de cursusaanbieders) en de definitieve goedkeuring door het KNGF, binnen de verplichte nascholing DTF worden gebruikt. Om de module DTF te kunnen geven zijn door het KNGF ‘train de trainer’ bijeenkomsten georganiseerd voor alle aanbieders. Na de eerste bijeenkomst was duidelijk dat de algemene DTFmodule aangepassing behoefde ten aanzien van problemen waarvoor ouders direct hulp zouden kunnen vragen aan de kinderfysiotherapeut. Veel kinderfysiotherapeuten werken alleen met kinderen en hadden daarom behoefte aan een wat andere opzet van de DFT-module dan de algemene fysiotherapeut. De vraagstellingen en casuïstieken in de concept DTF-module zijn aangepast voor kinderfysiotherapeuten (met name door Ria Nijhuis-van der Sanden, Gera Peters en Bouwien SmitsEngelsman, zeer ervaren kinderfysiotherapeuten en onderzoekers). Verder bleek er behoefte te bestaan aan een rode vlaggenlijst, die specifiek op de kinderpraktijk gericht was. In de ontwikkeling van deze specifieke kinderfysiotherapeutische rode vlaggenlijst zijn vier fasen te onderscheiden geweest, die wij hier kort beschrijven. Voordat begonnen werd met het geven
van specifieke DTF-training voor kinderfysiotherapeuten, werd door het docententeam van de Master Opleiding Kinderfysiotherapie van Avansplus in Breda (13 docenten met langdurige praktijkervaring in verschillende echelons en langdurige onderwijservaring) gebrainstormd over ervaringen vanuit de praktijk. De leidende vraag was, wanneer zij een kind niet in behandeling hebben genomen of zouden nemen maar het eerst door zouden sturen voor nader onderzoek. Iedereen heeft zijn “pluis niet pluis” ervaringen opgeschreven. De eerste fase van de ontwikkeling kenmerkte zich door het samenstellen van een lijst via “brain mapping” en explicitering aan de collega’s van de genoemde onderliggende factoren bij het niet pluis gevoel. Hiermee ontstond een lijst met mogelijke risico’s per leeftijdsgroep en een lijstje met risicofactoren die bij alle leeftijden van belang zouden zijn. Door dit proces ontstond het eerste concept van een rode vlaggenlijst voor de kinderfysiotherapeut (versie I). Vervolgens werden in deze 1e fase de formuleringen van concept 1 aangepast. Hiervoor werd via twee mail rondes tussen het docententeam de overlap eruit gehaald die ontstond doordat signalen bij meerdere leeftijdsgroepen voorkwamen. Deze punten werden naar een algemeen deel verplaatst. Diagnoses werden vervangen door beschrijvingen in observatie termen. Met deze voorlopige rode vlaggen lijst (versie II) zijn de docenten aan hun DTF-cursussen begonnen. Fase twee van de ontwikkeling van de rode vlaggenlijst heeft plaats gevonden gedurende het DTF-scholingstraject. Via de opdrachten in de module werden twee jaar lang rode vlaggen aangedragen door een groot aantal cursisten.
Vervolgens is aan een grote groep collega’s (n=90) een voorlopige lijst voorgelegd en hen is gevraagd hoe belangrijk ze de genoemde rode vlaggen vonden. Het woord ‘belangrijk’ dient uitgelegd te worden als een rode vlag in absolute zin. Dat betekent: géén kinderfysiotherapeutische interventie en direct doorverwijzen in verband met dreigende onderliggende pathologie of gevaar. Er waren vijf scoringsmogelijkheden. Vijf (5): uiterst belangrijk als rode vlag en één (1): minder belangrijk. Datgene wat men als minder belangrijk beoordeelt, zou uitgelegd kunnen worden als keuze voor een twee sporenbeleid. Men ziet een indicatie voor kinderfysiotherapie en tevens stuurt men door voor verdere diagnostiek (score 1 t/m 3). Als 75% of meer van de respondenten (zie tabel 1) het item met 4 of 5 scoorden, beschouwen we dit als een rode vlag. Als de respondenten vaker de score 1, 2 of 3 gaven, beschouwen wij dit als een indicatie voor een twee sporen beleid (in tabel: SB = tweesporen beleid; RV = rode vlag). De 3e fase werd door het Inter Collegiaal Overleg (IOF) kinderfysiotherapeuten Oostelijk Brabant vorm gegeven. Het IOF nam de taak op zich de scoring van alle ingevulde rode vlaggenlijsten te turven en de gegevens te verwerken. Hierdoor konden de genoemde rode vlaggen qua importantie (gebaseerd op de 1-5 schaal) worden gerangschikt. Op basis van deze uitgebreide try-out en belangrijke toetsing door het praktijkveld, bestaande uit meer dan honderd collega’s (DTFdeelnemers en IOF, werd een nieuwe lijst gemaakt (versie III). Opvallend was dat er geen nieuwe vlaggen toegevoegd werden. We konden daarom gerust zijn dat de belangrijkste rode vlaggen voor
Kinderfysiotherapie • maart 2007 • 17