Sousa ganhara PMAQ by Nubya Sousa

MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO A SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA

PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA (PMAQ)

MANUAL INSTRUTIVO

Sumário Lista de Abreviações ............................................................................................................... 3 1. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica . 4 2. Atenção Básica em Saúde ............................................................................................. 8 3. Fases de Implantação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica ............................................................................................. 10 3.1 Adesão e Contratualização ....................................................................................... 10 3.1.1 Adesão e Permanência no Programa .............................................................. 10 3.1.2 Compromissos ..................................................................................................... 13 3.1.3 Indicadores de Contratualização ....................................................................... 16 3.1.4 Critérios de Parametrização e Equivalência das Diferentes Modalidades de Organização da Atenção Básica com a Estratégia Saúde da Família ................. 20 3.1.5 Limites para a Adesão e Contratualização ao Programa .............................. 23 3.1.6 Etapas para a Adesão ao Programa no Sistema de Gestão de Programas do Departamento de Atenção Básica (SGDAB) ....................................................... 23 3.2 Desenvolvimento ......................................................................................................... 26 3.2.1 Autoavaliação ....................................................................................................... 26 3.2.2 Monitoramento ..................................................................................................... 29 3.2.5 Educação Permanente ....................................................................................... 31 3.2.4 Apoio Institucional ................................................................................................ 32 3.3 Avaliação Externa ....................................................................................................... 35 3.3.1 Certificação das Equipes de Atenção Básica ................................................. 35 3.3.2 Critérios para a Certificação das Equipes de Atenção Básica ..................... 37 3.3.3 Critérios de Estratificação dos Municípios para o Processo de Certificação das Equipes de Atenção Básica .................................................................................. 40 3.4 Recontratualização ..................................................................................................... 41 Referências ......................................................................................................................... 43

Lista de Abreviações AB – Atenção Básica ACS – Agente Comunitário de Saúde AMAQ – Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica CIB – Comissão Intergestores Bipartite CIR - Comissão Intergestores Regional CIT – Comissão Intergestores Tripartite CMS – Conselho Municipal de Saúde CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CONASEMS – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde DAB – Departamento de Atenção Básica EAB – Equipe de Atenção Básica ESB – Equipe de Saúde Bucal ESF – Estratégia Saúde da Família GM – Gabinete do Ministro IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística MS – Ministério da Saúde PAB – Piso da Atenção Básica PIB – Produto Interno Bruto PMAQ – Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PNAB – Política Nacional da Atenção Básica RAS – Rede de Atenção à Saúde SAS – Secretaria de Atenção à Saúde SF – Saúde da Família SGDAB – Sistema de Gestão de Programas do Departamento de Atenção Básica SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SISPRENATAL - Sistema de Monitoramento e Avaliação do Pré-Natal e Puerpério SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISCOLO - Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero SUS – Sistema Único de Saúde TC – Termo de Compromisso UBS – Unidade Básica de Saúde UF – Unidade da Federação

1. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica Uma das principais diretrizes atuais do Ministério da Saúde é executar a gestão pública com base na indução, monitoramento e avaliação de processos e resultados mensuráveis, garantindo acesso e qualidade da atenção em saúde a toda a população. Nesse sentido, diversificados esforços têm sido empreendidos no sentido de ajustar as estratégias previstas na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) na direção de reconhecer a qualidade dos serviços de Atenção Básica (AB) ofertados à sociedade brasileira e estimular a ampliação do acesso e da qualidade nos mais diversos contextos existentes no país. Nos últimos anos, com o alcance de uma cobertura estimada de mais de metade da população brasileira pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e uma cobertura populacional por outros modelos de AB que pode variar entre 20% e 40%1, a questão da qualidade da gestão e das práticas das equipes de AB tem assumido maior relevância na agenda dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse sentido, o Ministério da Saúde (MS) propõe várias iniciativas centradas na qualificação da AB e, entre elas, destaca-se o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). O PMAQ foi instituído pela Portaria nº 1.654 GM/MS de 19 de julho de 2011 e foi produto de um importante processo de negociação e pactuação das três esferas de gestão do SUS que contou com vários momentos nos quais, Ministério da Saúde e os gestores municipais e estaduais, representados pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), respectivamente, debateram e formularam soluções para viabilizar um desenho do Programa que possa permitir a ampliação do acesso e melhoria da qualidade da Atenção Básica em todo o Brasil. O principal objetivo do Programa é induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à Atenção Básica em Saúde. Entre os seus objetivos específicos, podemos destacar: I - Ampliar o impacto da AB sobre as condições de saúde da população e sobre a satisfação dos seus usuários, por meio de estratégias de facilitação do acesso e melhoria da qualidade dos serviços e ações da AB; II - Fornecer padrões de boas práticas e organização das UBS que norteiem a melhoria da qualidade da AB; III - Promover maior conformidade das UBS com os princípios da AB, aumentando a efetividade na melhoria das condições de saúde, na satisfação dos 1

Valor estimado, considerando diferentes modos de cálculo tendo como base ou a quantidade de Unidades Básicas de Saúde que se organizam a partir de diversificados modelos de Atenção Básica, diferentes da Estratégia Saúde da Família e/ou o número de profissionais que atuam nestas UBS.

usuários, na qualidade das práticas de saúde e na eficiência e efetividade do sistema de saúde; IV - Promover a qualidade e inovação na gestão da AB, fortalecendo os processos de Autoavaliação, Monitoramento e Avaliação, Apoio Institucional e Educação Permanente nas três esferas de governo; V - Melhorar a qualidade da alimentação e uso dos Sistemas de Informação como ferramenta de gestão da AB; VI - Institucionalizar uma cultura de avaliação da AB no SUS e de gestão com base na indução e acompanhamento de processos e resultados; e VI - Estimular o foco da AB no usuário, promovendo a transparência dos processos de gestão, a participação e controle social e a responsabilidade sanitária dos profissionais e gestores de saúde com a melhoria das condições de saúde e satisfação dos usuários. O compromisso com a melhoria da qualidade deve ser permanentemente reforçado com o desenvolvimento e aperfeiçoamento de iniciativas mais adequadas aos novos desafios colocados pela realidade, tanto em função da complexidade crescente das necessidades de saúde da população, devido à transição epidemiológica e demográfica e ao atual contexto sociopolítico, quanto em função do aumento das expectativas da população em relação à eficiência e qualidade do SUS. O PMAQ se insere em um contexto no qual o Governo Federal, progressivamente, se compromete e desenvolve ações voltadas para a melhoria do acesso e da qualidade no SUS. Entre eles, é importante destacar o Programa de Avaliação para a Qualificação do SUS, que possui como objetivo principal, avaliar os resultados da nova política de saúde, em todas as suas dimensões, com destaque para o componente da AB. Trata-se de um modelo de avaliação de desempenho dos sistemas de saúde, nos três níveis de governo, que pretende mensurar os possíveis efeitos da política de saúde com vistas a subsidiar a tomada de decisão, garantir a transparência dos processos de gestão do SUS e dar visibilidade aos resultados alcançados, além de fortalecer o controle social e o foco do sistema de saúde nos usuários. Dentre os desafios que o PMAQ pretende enfrentar para a qualificação da AB, destacam-se: I - Precariedade da rede física, com parte expressiva de UBS em situação inadequada; II - Ambiência pouco acolhedora das UBS, transmitindo aos usuários uma impressão de que os serviços ofertados são de baixa qualidade e negativamente direcionados à população pobre; III - Inadequadas condições de trabalho para os profissionais, comprometendo sua capacidade de intervenção e satisfação com o trabalho; IV – Necessidade de qualificação dos processos de trabalho das equipes de AB, caracterizados de maneira geral, pela sua baixa capacidade de realizar o acolhimento dos problemas agudos de saúde; pela insuficiente integração dos membros das equipes; e pela falta de orientação do trabalho em função de prioridades, metas e resultados, definidos em comum acordo pela equipe, gestão municipal e comunidade; 5

V - Instabilidade das equipes e elevada rotatividade dos profissionais, comprometendo o vínculo, a continuidade do cuidado e a integração da equipe; VI - Incipiência dos processos de gestão centrados na indução e acompanhamento da qualidade; VII - Sobrecarga das equipes com número excessivo de pessoas sob sua responsabilidade, comprometendo a cobertura e qualidade de suas ações; VIII - Pouca integração das equipes de AB com a rede de apoio diagnóstico e terapêutico e com os outros pontos da Rede de Atenção à Saúde (RAS); IX - Baixa integralidade e resolutividade das práticas, com a persistência do modelo de queixa-conduta, de atenção prescritiva, procedimento-médico-centrada, focada na dimensão biomédica do processo saúde-doença-cuidado; XI - Financiamento insuficiente e inadequado da AB, vinculado ao credenciamento de equipes independentemente dos resultados e da melhoria da qualidade. Considerando todos esses desafios, assim como os avanços alcançados pela Política Nacional de Atenção Básica nos últimos anos, o Ministério da Saúde, com a contribuição e incorporação da perspectiva dos gestores estaduais e municipais, estruturou o desenho do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica a partir de sete diretrizes que norteiam sua organização e desenvolvimento: I - Possuir parâmetro de comparação entre as equipes da atenção básica, considerando as diferentes realidades de saúde: Um importante elemento que sempre deve estar presente em processos de avaliação da qualidade dos serviços de saúde é a presença de mecanismos que assegurem a possibilidade de comparação das ações de saúde ofertadas pelos diversificados serviços de Atenção Básica, respeitando as diversidades dos diferentes contextos. II - Ser incremental, prevendo um processo contínuo e progressivo de melhoramento dos padrões e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestão, o processo de trabalho e os resultados alcançados pelas equipes de saúde da atenção básica: A escolha dos padrões e indicadores para o monitoramento e avaliação das ações desenvolvidas pelas Equipes de Atenção Básica (EAB) considerou, inicialmente, um conjunto de aspectos passíveis de serem mensurados para a totalidade das equipes, independentemente do contexto no qual elas estão inseridas. Contudo, se prevê a necessidade de, ao longo do desenvolvimento do Programa, a definição de novos padrões e indicadores que permitam o acúmulo continuado e adequação dos compromissos a serem contratualizados, coerentes com as especificidades regionais e locais. III – Ser transparente em todas as suas etapas, permitindo o permanente acompanhamento de suas ações e resultados, pela sociedade: O processo de aperfeiçoamento das políticas de saúde pressupõe a presença de mecanismos que privilegiem o acompanhamento permanente, por parte do conjunto da sociedade, das ações empreendidas pelos serviços de saúde, assim como os resultados por

eles produzidos. Nesse sentido, o desempenho da gestão municipal2 e das EAB participantes do PMAQ poderá ser acompanhando pelos estados, municípios e sociedade civil organizada, dentre outros, por meio do portal do Departamento de Atenção Básica no endereço eletrônico: www.saude.gov.br/dab. IV - Envolver, mobilizar e responsabilizar o gestor federal, gestores estaduais, do Distrito Federal, municipais e locais, equipes e usuários num processo de mudança de cultura de gestão e qualificação da atenção básica: Desde a adesão e contratualização ao PMAQ, gestores e EAB deverão responsabilizar-se por uma série de ações que poderão qualificar o processo de trabalho da gestão e dos trabalhadores da Atenção Básica. Os usuários também estarão envolvidos no Programa, na medida em que poderão potencializar as mudanças por meio do acompanhamento e do debate a respeito do desempenho das equipes e gestão municipal, em espaços como os Conselhos Locais e Municipais de Saúde. Além disso, uma importante dimensão que estará presente no processo de avaliação das EAB participantes do Programa será a avaliação da satisfação dos usuários. V - Desenvolver cultura de negociação e contratualização, que implique na gestão dos recursos em função dos compromissos e resultados pactuados e alcançados: Um dos elementos centrais do PMAQ consiste na instituição de mecanismos de financiamento da AB mediante a contratualização de compromissos por parte das EAB, da gestão municipal e estadual e a vinculação das transferências de recursos segundo o desempenho das equipes. Busca-se, com isso, reconhecer os esforços da gestão municipal e dos trabalhadores da AB que procuram desenvolver ações que aumentam o acesso e a qualidade da atenção ofertada à população. VI - Estimular a efetiva mudança do modelo de atenção, o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientação dos serviços em função das necessidades e da satisfação dos usuários: Todo o desenho do PMAQ considera a necessidade de se reconhecer a qualidade da AB produzida e ofertada à população, com o objetivo de induzir a mudança do processo de trabalho e, consequentemente, o impacto causado por essa mudança nos usuários e trabalhadores. Tendo como referência os princípios da Atenção Básica, o Programa procura estimular a mudança do modelo de atenção a partir da compreensão de que as condições de contexto, assim como a atuação dos diversos atores, podem produzir mudanças significativas nos modo de cuidar e gerir o cuidado que permitam a qualificação das EAB. O Programa tem ainda como pressuposto e objetivo o desenvolvimento dos trabalhadores. Busca mobilizá-los, ofertar e provocar estratégias de educação permanente e estimular a constituição e aperfeiçoamento de mecanismos que assegurem direitos, vínculos mais estáveis e qualificação das relações de trabalho. Ao mesmo tempo, o PMAQ procura incorporar a percepção da população usuária além de convidá-la à participação, mediante a constituição de espaços de participação, pactuação e avaliação, que nortearão a organização da atenção em função das necessidades concretas da população.

No presente documento, o Distrito Federal será tratado como município e a gestão local de saúde do Distrito Federal será tratada como gestão municipal, para evitar a repetição da especificidade do DF ao longo de todo o seu conteúdo.

VII – Ter caráter voluntário para a adesão tanto das equipes de atenção básica quanto dos gestores municipais, partindo do pressuposto de que o seu êxito depende da motivação e proatividade dos atores envolvidos: A adesão ao PMAQ e a incorporção de processos voltados para a melhoria do acesso e da qualidade da AB pressupõe o protagonismo de todos os atores envolvidos durante o processo de implementação do Programa e a natureza voluntária para sua participação está associada à ideia de que o reforço e a introdução de práticas vinculadas ao aumento da qualidade da AB somente poderão se concretizar em ambientes nos quais os trabalhadores e gestores sintam-se motivados e se percebam essenciais para o seu êxito.

2. Atenção Básica em Saúde A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção, a proteção e a recuperação da saúde, com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, próxima da vida das pessoas. É operacionalizada por meio do exercício de práticas de cuidado e de gestão, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior freqüência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade e resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento deve ser acolhido. É o contato e a porta de entrada preferencial dos usuários na rede de atenção à saúde. Orienta-se pelos princípios e diretrizes do SUS a partir dos quais assume funções e características específicas. A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade e inserção sócio-cultural, buscando produzir a atenção integral, por meio da promoção de sua saúde, da prevenção, do diagnóstico, do tratamento, da reabilitação e da redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer sua autonomia. Destacam-se entre seus princípios e diretrizes: I - Territorialização e Responsabilização Sanitária O processo de territorialização consiste em uma etapa fundamental de apropriação/conhecimento do território pelas equipes de trabalhadores da atenção básica, onde ocorre a cartografia do território a partir de diferentes mapas (físico, socioeconômico, sanitário, demográfico, rede social etc). Por meio da territorialização, amplia-se a possibilidade de reconhecimento das condições de vida e da situação de saúde da população de uma área de abrangência, bem como dos riscos coletivos e das potencialidades dos territórios. A dimensão da responsabilidade sanitária diz respeito à responsabilidade que as equipes devem assumir em seu território de atuação (adstrição), considerando questões ambientais, epidemiológicas, culturais e socioeconômicas, contribuindo, por meio de ações em saúde, para a diminuição de riscos e vulnerabilidades. 8

II - Adscrição dos Usuários e Vínculo A adscrição dos usuários é um processo de vinculação de pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de serem referência para o seu cuidado. O vínculo, por sua vez, consiste na construção de relações de afetividade e confiança entre o usuário e o trabalhador da saúde, permitindo o aprofundamento do processo de co-responsabilização pela saúde, construído ao longo do tempo, além de carregar, em si, um potencial terapêutico. III - Acessibilidade, Acolhimento e Porta de Entrada Preferencial O estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupõe uma lógica de organização e funcionamento do serviço de saúde, que parte do princípio de que a unidade de saúde deve receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus serviços, de modo universal e sem diferenciações excludentes. O serviço de saúde deve se organizar para assumir sua função central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver problemas de saúde e/ou de minorar danos e sofrimentos, ou ainda se responsabilizar com a resposta ainda que ela seja ofertada em outros pontos de atenção da rede. A proximidade e a capacidade de acolhimento, vinculação e responsabilização são fundamentais para a efetivação da atenção básica como contato e porta de entrada preferencial da rede de atenção. IV - Cuidado Longitudinal A longitudinalidade do cuidado pressupõe a continuidade da relação clínica, com construção de vínculo e responsabilização entre profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo permanente, acompanhando os efeitos das intervenções em saúde e de outros elementos na vida dos usuários, ajustando condutas, quando necessário, evitando a perda de referências e diminuindo os riscos de iatrogenia decorrentes do desconhecimento das histórias de vida. V - Ordenação da Rede de Atenção à Saúde A Atenção Básica deve ser organizada como base da RAS, por sua capilaridade e lógica de trabalho, devendo possuir um papel chave na ordenação da RAS. Para isso, é necessário ter cobertura populacional adequada e alta capacidade de cuidado, com elevado grau de resolutividade. A ordenação da RAS, dessa forma, implica também em que a maior parte dos fluxos assistenciais, linhas de cuidado e ofertas de apoio terapêutico e diagnóstico sejam elaborados e implantados com base nas necessidades de saúde identificadas pelos serviços de atenção básica. VI - Gestão do Cuidado Integral em Rede O vínculo construído por uma atenção básica de fato resolutiva, humanizada e integral permite o desenvolvimento gradativo da gestão do cuidado dos usuários pelas equipes, nos vários cenários e momentos de cuidado, inclusive quando a continuidade do cuidado requer o encaminhamento para outros pontos de atenção da RAS, momento em que a coordenação da atenção básica é decisiva. 9

VII - Trabalho em Equipe Multiprofissional Considerando a diversidade e complexidade de situações com as quais a atenção básica lida, há que se ter/construir capacidades de análise e intervenção ampliadas diante das demandas e necessidades para a construção de uma atenção integral e resolutiva. Isso requer a presença de diferentes formações profissionais e um alto grau de articulação entre os profissionais de modo que não só as ações sejam compartilhadas, mas também haja um processo interdisciplinar no qual progressivamente os núcleos de competência profissionais específicos vão enriquecendo o campo comum de competências ampliando, assim, a capacidade de cuidado de toda a equipe. Essa organização pressupõe que o processo de trabalho centrado em procedimentos profissionais passe a ter como foco o usuário, onde o cuidado é o imperativo ético-político que organiza a intervenção técnico-científica.

3. Fases de Implantação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica está organizado em quatro fases que se complementam e que conformam um ciclo continuo de melhoria do acesso e da qualidade da AB, a saber: 1 – Adesão e Contratualização 2 – Desenvolvimento 3 – Avaliação Externa 4 – Recontratualização

3.1 Adesão e Contratualização A primeira fase do PMAQ consiste na etapa formal de adesão ao Programa, mediante a contratualização de compromissos e indicadores a serem firmados entre as Equipes de Atenção Básica e os gestores municipais, e desses com o Ministério da Saúde num processo que envolve pactuação regional e estadual e a participação do controle social.

3.1.1 Adesão e Permanência no Programa O Ministério da Saúde, com o objetivo de qualificar toda a Atenção Básica de todo o país, a partir de um processo pactuado de forma tripartite, permite a adesão para o PMAQ das equipes de Saúde da Família, estratégia prioritária para expansão e fortalecimento da AB no Brasil, e também de Equipes de Atenção Básica organizadas em outras modalidades, contanto que cumpram os pressupostos e exigências previstas no Programa.

Dessa maneira, todas as equipes de saúde da atenção básica3, incluindo as equipes de saúde bucal, em diferentes modalidades, poderão aderir ao PMAQ, desde que se encontrem em conformidade com os princípios da Atenção Básica4. As adesões serão voluntárias e pressupõem um processo inicial de pactuação entre Equipes de Atenção Básica e gestores municipais, que devem anteceder a formalização de adesão dos municípios com o Ministério da Saúde. O processo de adesão ao PMAQ será permanente e não haverá data limite para as EAB e os gestores municipais ingressarem no Programa, excetuando os sete meses que antecedem as eleições municipais. Portanto, nos anos em que ocorrerem eleições municipais, o Sistema de Gestão de Programas do Departamento de Atenção Básica (SGDAB) estará aberto para a adesão ao PMAQ até o final do mês de fevereiro. Contudo, cada município somente poderá realizar a adesão de nova(s) Equipe(s) de Atenção Básica no Programa uma vez por ano, com intervalo mínimo de seis meses entre uma adesão e outra. Neste primeiro ano de implantação do Programa, será feita uma exceção à regra, na medida em que as inscrições ocorrerão entre os dias 1° de setembro e 31 de outubro de 2011, ficando suspensas novas inscrições para o ano de 2012 e abrindo novamente no ano de 2013. As adesões ao PMAQ serão por meio do SGDAB, que estará disponível no portal do DAB no endereço: www.saude.gov.br/dab. É importante destacar, ainda, que cada município poderá incluir todas ou apenas uma parte de suas equipes no Programa, respeitando os limites para a adesão e contratualização descritos na seção 3.1.5 deste instrutivo. Após a homologação da adesão, realizada pelo Ministério da Saúde, o município receberá, mensalmente, mediante transferência fundo-a-fundo, 20% do valor integral do Componente de Qualidade do Piso da Atenção Básica Variável (PAB Variável), por Equipe de Atenção Básica participante, considerando a competência do mês em que a homologação foi publicada. O valor integral do Componente de Qualidade do PAB Variável será igual a R$ 6.500,00 por Equipe de Atenção Básica, podendo chegar a R$ 8.500,00 nos casos em que houver Equipe de Saúde Bucal vinculada a EAB. Desse modo, cada município receberá, ao aderir ao Programa, R$ 1.300,00 por EAB e R$ 1.700,00 quando houver ESB vinculada a EAB5. Após o processo de avaliação externa do Programa, previsto para a fase 4, o valor a ser transferido por EAB será vinculado ao seu desempenho. O Ministério da Saúde realizará a homologação dos municípios e EAB que aderirem ao Programa, mensalmente, publicando portaria que especifica o conjunto 3

O detalhamento do processo de formalização de adesão ao Programa no SGDAB encontra-se descrito no item 3.1.6 deste instrutivo. 4 Os critérios de parametrização e equivalência dos diversificados modelos de organização da Atenção Básica com a Estratégia Saúde da Família encontram-se descritos com maior detalhamento no item 3.1.4 deste instrutivo. 5 Esses valores serão reajustados periodicamente pelo Ministério da Saúde, conforme disponibilidade orçamentária.

de municípios que passam a participar do PMAQ, com a respectiva quantidade de equipes. Para efeito de formalização da adesão ao Programa, será considerada a data de publicação da A homologação dos municípios e referida portaria. EAB que aderirem ao Programa, mediante portaria publicada pelo Após a homologação da MS, será feita no início do mês, para adesão do município, o gestor deverá o conjunto de municípios que informá-la ao Conselho Municipal de cumpriram todas as etapas previstas Saúde (CMS)6, à Comissão para a adesão ao PMAQ no SGDAB, Intergestores Regional (CIR)7 e à até o último dia do mês anterior. Comissão Intergestores Bipartite (CIB)8. É importante lembrar que essa etapa não impedirá a homologação da adesão do município no PMAQ, nem o início das transferências dos recursos vinculados ao Programa. No entanto, o carregamento eletrônico dos documentos digitalizados que comprovam que o município informou sua adesão aos colegiados mencionados, será condição para a solicitação do processo de avaliação externa, a ser realizada na fase 4 do PMAQ. No que diz respeito às condições para a permanência no Programa, os municípios serão descredenciados do PMAQ e deixarão de receber os incentivos financeiros nas situações em que a gestão municipal não formalizar, via SGDAB, o pedido de avaliação externa no período máximo de seis meses para o primeiro ciclo e de dezoito meses para os próximos ciclos do Programa. Nesses casos, os municípios ficarão ainda impedidos de aderir ao Programa por um período de dois anos. Esse mecanismo procura evitar adesões sem compromisso efetivo com o cumprimento integral do ciclo de qualidade do Programa. Por sua vez, a permanência das EAB no PMAQ ficará condicionada: I - Às mesmas exigências que disciplinam o pagamento do PAB Variável previstas na Política Nacional de Atenção Básica vigente9. Entre elas destaca-se o cadastramento e atualização regular, por parte dos gestores, de todos os profissionais das Equipes de Atenção Básica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), assim como o cumprimento da carga horária de acordo com o informado;

No Distrito Federal, essa comunicação deverá ser realizada ao Conselho de Saúde do Distrito Federal. 7 Ou comissão, conselho ou comitê análogo, presente no estado. 8 No Distrito Federal, essa comunicação deverá ser realizada ao Colegiado de Gestão da Secretaria de Estado da Saúde do DF. 9 Para os casos de Equipes de Atenção Básica vinculadas a modalidades de organização diferentes da ESF, passam a valer exigências semelhantes em termos de funcionamento e alimentação dos sistemas de informação, às das equipes de Saúde da Família, para efeitos de permanência no PMAQ.

II - À alimentação mensal do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), inclusive do novo relatório PMA2-Complementar10, por meio da utilização do Transmissor Simultâneo11 pelo município, para o envio da base de dados do SIAB; do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN); e do Módulo de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde12, permitindo, com isso, o efetivo monitoramento dos indicadores contratualizados no âmbito do Programa; III - À não piora em mais de um desvio padrão por 3 meses ou mais no escore dos indicadores de monitoramento alcançado e considerado no processo de certificação; IV - À não verificação por órgãos de controle e sistema nacional de auditoria de que as condições certificadas não estão mais presentes, devendo, nesse caso, ser realizado processo conforme as disposições do sistema nacional de auditoria; V - À garantia, por gestores e equipes, da identificação visual estabelecida pelo Ministério da Saúde, contendo informações tais como, a carteira de serviços ofertados pela equipe, o horário de funcionamento da Unidade Básica de Saúde, o nome e escala dos profissionais, o telefone da ouvidoria do município (quando houver) e do Ministério da Saúde, além do endereço na internet em que se encontram informações a respeito dos resultados alcançados pela equipe13.

3.1.2 Compromissos O processo de contratualização prevê: 1 – A assinatura de um Termo de Compromisso (TC) por parte da(s) Equipe(s) de Atenção Básica com à gestão municipal; 2 - A assinatura de um TC entre a gestão municipal e o Ministério da Saúde no processo de adesão, que tem como pré-etapa a contratualização da gestão com suas equipes; e 3 - A assinatura de um TC e/ou uma resolução da CIB prevendo compromissos firmados entre a gestão municipal e estadual, para o apoio e participação no PMAQ.

O Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) está sendo modificado com a inclusão de novos campos referentes ao atendimento dos profissionais da equipe (médico, enfermeiro e cirurgião dentista), que utilizarão ficha específica (PMA2-Complementar) para o registro da produção, além da complementação de informações no cadastramento familiar sobre o Programa Bolsa Família. 11 O novo formato de arquivo do SIABMUN exige a informação desagregada por equipe, quando da transferência para a esfera nacional (DATASUS), via transmissor. 12

Futuramente, com o progressivo aperfeiçoamento do processo de monitoramento do Programa dos sistemas de informação em saúde, a permanência no PMAQ também ficará condicionada alimentação regular de sistemas tais como o Sistema de Monitoramento e Avaliação do Pré-Natal Puerpério (SISPRENATAL), o Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) e Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA). 13 O Ministério da Saúde publicará posteriormente os padrões visuais de identificação das equipes.

e a e o

São compromissos das equipes e dos três entes de gestão: I – Compromissos das Equipes de Atenção Básica: i. Organizar o processo de trabalho da equipe em conformidade com os princípios da atenção básica previstos no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica e na PNAB; ii. Implementar processos de acolhimento à demanda espontânea para a ampliação, facilitação e qualificação do acesso; iii. Alimentar o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) de forma regular e consistente, independentemente do modelo de organização da equipe; iv. Programar e implementar atividades, com a priorização dos indivíduos, famílias e grupos com maior risco e vulnerabilidade; v. Instituir espaços regulares para a discussão do processo de trabalho da equipe e para a construção e acompanhamento de projetos terapêuticos singulares; vi. Instituir processos autoavaliativos como mecanismos disparadores da reflexão sobre a organização do trabalho da equipe, com participação de todos os profissionais que constituem a equipe; vii. Desenvolver ações intersetoriais voltadas para o cuidado e a promoção da saúde; viii. Pactuar metas e compromissos para a qualificação da Atenção Básica com a gestão municipal. II – Compromissos das Gestões Municipais: i. Garantir a composição mínima da(s) Equipe(s) de Atenção Básica (EAB) participante(s) do Programa, com seus profissionais devidamente cadastrados no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES); ii. Manter alimentação regular e consistente do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), com informações referentes a(s) Equipe(s) de Atenção Básica participante(s) do Programa, permitindo o seu monitoramento permanente; iii. Garantir oferta mínima de ações de saúde para a população coberta por cada Equipe de Atenção Básica, de acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e traduzidas pelos indicadores e padrões de qualidade definidos pelo Programa; iv. Aplicar os recursos do Componente de Qualidade do PAB Variável em ações que promovam a qualificação da Atenção Básica; v. Estruturar a Coordenação de Atenção Básica, constituindo e garantindo condições de funcionamento da equipe de gestão responsável pela implantação local do Programa; vi. Instituir processos de Autoavaliação da gestão e da(s) Equipe(s) de Atenção Básica participante(s) do Programa; vii. Definir o território de atuação da Unidades Básicas de Saúde (UBS) e a população adscrita por Equipe de Atenção Básica; viii. Implantar Apoio Institucional e Matricial à(s) Equipe(s) de Atenção Básica do município; ix. Realizar ações de Educação Permanente com/para a(s) Equipe(s) de Atenção Básica; x. Implantar processo regular de Monitoramento e Avaliação, para acompanhamento e divulgação dos resultados da Atenção Básica no município; 14

xi. Realizar ações para a melhoria das condições de trabalho das Equipes de Atenção Básica; xii. Apoiar a instituição de mecanismos de gestão colegiada nas Unidades Básicas de Saúde; xiii. Solicitar ao Ministério da Saúde Avaliação Externa das Equipes de Atenção Básica participantes do Programa, nos prazos estipulados;xiv. Apoiar a realização do processo de Avaliação Externa das Equipes de Atenção Básica participantes do Programa, oferecendo condições logísticas de hospedagem e transporte para a equipe de avaliadores externos. III – Compromissos das Gestões Estaduais: i. Instituir mecanismos de Apoio Institucional aos municípios participantes do Programa, para potencializar os processos de melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica; ii. Implantar processo regular de Monitoramento e Avaliação, para acompanhamento e divulgação dos resultados da Atenção Básica no estado; iii. Ofertar ações de Educação Permanente e outras estratégias de qualificação da gestão, do cuidado e da gestão do cuidado; iv. Pactuar, com a Comissão Intergestores Bipartite, estratégias e diretrizes para a implementação do Programa no estado, de acordo com suas diretrizes; v. Estimular e promover o intercâmbio de experiências entre os diversos municípios, para disseminar tecnologias e conhecimentos voltados para a melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica; vi. Contribuir com a coordenação nacional do processo de Avaliação Externa a que devem ser submetidas as equipes participantes do Programa, por meio do CONASS; vii. Realizar estudos sobre a viabilidade técnica e financeira para o estabelecimento ou orientação dos mecanismos de co-financiamento estadual da Atenção Básica, em convergência com a Política Nacional de Atenção Básica. IV – Compromissos do Ministério da Saúde: i. Assegurar a efetiva implementação do Programa no âmbito nacional, estadual, do Distrito Federal e municipal; ii. Transferir regularmente os recursos referentes ao Componente de Qualidade do PAB Variável, de acordo com as regras do Programa; iii. Efetuar a análise do cumprimento das condições de adesão e de permanência dos municípios no Programa. iv. Elaborar instrumentos e promover processos de Apoio Institucional para subsidiar a implantação do Programa; v. Ofertar ações de Educação Permanente e outras estratégias de qualificação da gestão, do cuidado e da gestão do cuidado; vi. Implantar processo regular de Monitoramento e Avaliação, para acompanhamento e divulgação dos resultados da Atenção Básica no país; vii. Realizar avaliações que orientem o aperfeiçoamento do Programa e ampliem sua capacidade de gestão e de adequação às necessidades dos atores envolvidos em sua implementação; viii. Financiar e coordenar (de maneira tripartite) o processo de Avaliação Externa a que devem ser submetidas as equipes participantes do Programa; 15

ix. Coordenar o processo de recontratualização de ações para melhoria da qualidade da Atenção Básica, de maneira singularizada com cada Equipe de Atenção Básica participante do Programa, a partir do seu desempenho no processo de Certificação.

3.1.3 Indicadores de Contratualização No momento de adesão ao programa, entre os compromissos a serem contratualizados pelas Equipes de Atenção Básica e pelas gestões municipais, encontra-se um conjunto de indicadores que foi eleito a partir da possibilidade de acesso a informações que possam ter como grau mínimo de agregação as EAB. Como a unidade de avaliação do PMAQ será a equipe de Atenção Básica, a escolha dos indicadores ficou limitada àqueles que possam ser monitorados e avaliados por meio do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), uma vez que esse é o único sistema disponível para a alimentação e acompanhamento das equipes de maneira individualizada. Contudo, em 2012 o Ministério da Saúde iniciará a implementação de um novo sistema de informação que permitirá o registro nacional de informações em saúde, vinculado ao uso do Cartão Nacional de Saúde e com capacidade de interoperabilidade com os diversificados sistemas utilizados pelos estados e municípios. A implantação desse sistema, somada ao processo de informatização da rede de atenção, ampliará o horizonte de indicadores e informações a serem acompanhadas. A escolha do SIAB justifica-se ainda pelo fato de o sistema permitir a alimentação de dados cadastrais sobre a população adscrita a cada equipe (faixa etária, sexo, características epidemiológicas,...) permitindo a análise da suficiência e adequação da oferta de serviços a algumas necessidades específicas da população coberta pela equipe avaliada. Para viabilizar o uso do SIAB no monitoramento do PMAQ, foi realizada uma revisão do sistema, com vistas ao monitoramento dos resultados por equipe e inclusão de novos campos e atributos relacionados aos indicadores eleitos para a contratualização e monitoramento do Programa. Em consonância com as diretrizes do PMAQ, o processo de monitoramento deverá ser alvo de aperfeiçoamento contínuo tanto dos indicadores, como dos parâmetros de desempenho. Tendo em vista as limitações atuais dos sistemas de informação em saúde para um acompanhamento mais efetivo das coberturas e dos resultados esperados das equipes de Atenção Básica, optou-se por iniciar o monitoramento com os indicadores disponíveis que apresentassem maior solidez. Espera-se, com a melhoria da alimentação do SIAB, induzida pelo processo de monitoramento do PMAQ, a constituição de uma base de dados mais consistente, que permita a inclusão de novos indicadores e torne mais robusta essa etapa da avaliação de desempenho. Diante de tudo isso, foram selecionados quarenta e sete indicadores, subdivididos em sete áreas estratégicas e classificados segundo a natureza de seu uso:

i. Indicadores de desempenho: vinculados ao processo de avaliação externa e que serão utilizados para a classificação das EAB, conforme o seu desempenho. ii. Indicadores de monitoramento: a serem acompanhados de forma regular para complementação de informações sobre a oferta de serviços e resultados alcançados por cada equipe, sem, no entanto, influenciar na pontuação atribuída às EAB no processo de avaliação externa. Nos próximos ciclos de implementação do programa, esses indicadores poderão ser incorporados ao conjunto de indicadores de desempenho. Mesmo que uma temática conte só com indicadores de monitoramento, será avaliada e induzida sua qualificação por meio da avaliação externa e da verificação no processo de certificação contribuindo assim para que questões importantes não fiquem fora do processo de melhoria da qualidade. Os indicadores selecionados se referem a algumas dos principais focos estratégicos da atenção básica (pré-natal, prevenção do câncer do colo do útero, saúde da criança, controle da hipertensão arterial sistêmina e do diabetes mellitus, saúde bucal, saúde mental e doenças transmissíveis), assim como a iniciativas e programas estratégicos do Ministério da Saúde (rede cegonha, rede de atenção psicossocial, rede de urgência e emergência), buscando uma sinergia entre o PMAQ e as prioridades pactuadas pelas três esferas de governo. Cumpre destacar, ainda, que os indicadores definidos para contratualização no PMAQ guardam relação com os indicadores historicamente pactuados no âmbito do Pacto Pela Saúde e com os indicadores utilizados para a construção do Indicador Nacional de Saúde, no âmbito do Programa de Avaliação para a Qualificação do SUS. Quadro síntese dos indicadores selecionados: Área Estratégica 1. Saúde da Mulher 2. Saúde da Criança 3. Controle de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica 4. Saúde Bucal 5. Produção Geral 6. Tuberculose e Hanseníase 7. Saúde Mental Total

Natureza do Uso Desempenho Monitoramento 6 1 6 3

Total 7 9

4 4 0 0 24

3 8 2 4 23

7 12 2 4 47

Logo a seguir, encontram-se listados os quarenta e sete indicadores selecionados, segundo a área estratégica e a natureza do seu uso. Para uma apropriação maior dos indicadores do PMAQ, estão apresentadas no anexo deste instrutivo as fichas técnicas de cada indicador, com um detalhamento não só da sua fórmula de cálculo e fontes, mas também de suas possibilidades de uso, parâmetros para interpretação de resultados e ações com potencial de melhorar os resultados de cada indicador.

1. Saúde da Mulher: Desempenho: 1.1 Proporção de gestantes cadastradas pela Equipe de Atenção Básica; 1.2 Média de atendimentos de pré-natal por gestante cadastrada; 1.3 Proporção de Gestantes que iniciaram o pré-natal no 1º trimestre; 1.4 Proporção de Gestantes com o pré-natal em dia; 1.5 Proporção de gestantes com vacina em dia; 1.6 Razão entre exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 15 anos ou mais. Monitoramento: 1.7 Proporção de gestantes acompanhadas por meio de visitas domiciliares.

2. Saúde da Criança: Desempenho: 2.1 Média de Atendimentos de Puericultura; 2.2 Proporção de crianças menores de 4 meses com aleitamento exclusivo; 2.3 Proporção de Crianças menores de 1 ano com vacina em dia; 2.4 Proporção de crianças menores de 2 anos pesadas; 2.5 Média de consultas médicas para menores de 2 anos; 2.6 Média de consultas médicas para menores de 5 anos. Monitoramento: 2.7 Proporção de crianças com baixo peso ao nascer; 2.8 Proporção de crianças menores de um ano acompanhadas no domicílio; 2.9 Cobertura de crianças menores de 5 anos de idade no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN).

3. Controle de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica: Desempenho: 3.1 Proporção de diabéticos cadastrados; 3.2 Proporção de hipertensos cadastrados; 3.3 Média de atendimentos por diabético; 3.4 Média de atendimentos por hipertenso. Monitoramento: 3.5 Proporção de diabéticos acompanhados no domicílio; 3.6 Proporção de hipertensos acompanhados no domicílio. 18

4. Saúde Bucal: Desempenho: 4.1 Média da ação coletiva de A contratualização de indicadores de escovação dental supervisionada; Saúde Bucal só se aplicará nas 4.2 Cobertura de primeira consulta situações em que a adesão da EAB odontológica programática; for vinculada a uma ESB. 4.3 Cobertura de 1ª consulta de atendimento odontológico à gestante; 4.4 Razão entre tratamentos concluídos e primeiras consultas odontológicas programáticas. Monitoramento: 4.5 Média de instalações de próteses dentárias; 4.6 Média de atendimentos de urgência odontológica por habitante; 4.7 Taxa de incidência de alterações da mucosa oral.

5. Produção Geral: Desempenho: 5.1 Média de consultas médicas por habitante; 5.2 Proporção de consultas médicas para cuidado continuado/ programado; 5.3 Proporção de consultas médicas de demanda agendada; 5.4 Proporção de consulta médica de demanda imediata. Monitoramento: 5.5 Proporção de consultas médicas de urgência com observação; 5.6 Proporção de encaminhamentos para atendimento de urgência e emergência; 5.7 Proporção de encaminhamentos para atendimento especializado. 5.8 Proporção de encaminhamentos para internação hospitalar; 5.9 Média de exames solicitados por consulta médica básica; 5.10 Média de atendimentos de enfermeiro; 5.11 Média de visitas domiciliares realizadas pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) por família cadastrada; 5.12 Proporção de acompanhamento das condicionalidades de saúde pelas famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família

6. Tuberculose e Hanseníase: Monitoramento: 6.1 Média de atendimentos de tuberculose; 6.2 Média de atendimentos de hanseníase. 19

7. Saúde Mental: Monitoramento: 7.1 Proporção de atendimentos em Saúde Mental exceto usuários de álcool e drogas; 7.2 Proporção de atendimentos de usuário de álcool; 7.3 Proporção de atendimentos de usuário de drogas; 7.4 Taxa de prevalência de alcoolismo.

3.1.4 Critérios de Parametrização e Equivalência das Diferentes Modalidades de Organização da Atenção Básica com a Estratégia Saúde da Família A Estratégia Saúde da Família é, desde 1994, a opção brasileira para expansão e fortalecimento da Atenção Básica. Desde então, observamos um importante aumento de sua cobertura e, ao mesmo tempo, do acesso global a serviços, insumos e ações em saúde. No entanto, vários municípios, sobretudo aqueles localizados na região centro-sul do país, na década de 1990, já possuíam importantes redes de Atenção Básica implantadas, responsáveis pelo cuidado de um número expressivo de brasileiros. Esses serviços que existem em boa parte do país cobrindo de 20 a 40% da população, conforme o critério que se use, se organizam em maior ou menor grau segundo os princípios da AB. O fato é que, reconhecendo que a ESF não teve caráter substitutivo nestes lugares, é necessário que os serviços se organizem segundo os princípios da Política Nacional de Atenção Básica qualificando a atenção à saúde de toda a população. Salienta-se mais uma vez que, com o objetivo de qualificar toda a Atenção Básica do país, o Ministério da Saúde considera, para o PMAQ, as equipes de Saúde da Família estratégia prioritária para expansão e fortalecimento da AB no Brasil, mas reconhece a necessidade de incorporar as Equipes de Atenção Básica organizadas em outras modalidades nos processos de qualificação, contanto que cumpram os pressupostos e exigências previstas no Programa. Após amplo debate e pactuação tripartite, o Ministério da Saúde formulou parâmetros mínimos para que as EAB organizadas de maneira diferente da ESF possam aderir ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. O conjunto de parâmetros construídos consideram núcleos mínimos de profissionais que compõem as equipes e a carga horária de trabalho. Conforme descrito nas diretrizes do PMAQ, todas as Equipes de Atenção Básica participantes do Programa deverão se organizar de maneira a assegurar os princípios da Atenção Básica, tais como a definição do território de atuação das UBS e da população adscrita por EAB.

Para efeitos de parametrização no PMAQ, a adesão das EAB que se organizam de maneira diferente da ESF ficará condicionada ao seu cadastramento no CNES, agrupando os profissionais de nível superior, de acordo com as seguintes faixas de carga horária:

Soma da Carga Horária Mínima de Médicos 70 horas 100 horas 150 horas

Soma da Carga Horária Mínima de Enfermeiros 60 horas 80 horas 120 horas

Equivalência com a ESF 1 Equipe de SF 2 Equipes de SF 3 Equipes de SF

Uma Unidade Básica de Saúde que possuir a quantidade de profissionais médicos cuja carga horária somada extrapole as 150 horas, e a de profissionais enfermeiros extrapole as 120 horas poderá conformar mais de uma EAB. Em uma situação na qual a soma da carga horária dos médicos de uma UBS chegue a 220 horas e a de enfermeiros chegue a 180 horas, essa unidade poderá conformar uma EAB (150 horas médicas e 120 horas de enfermagem) que equivale a três equipes de SF, mais uma EAB (70 horas médicas e 60 horas de enfermagem) que equivale a uma equipe de SF. Alternativamente, essa mesma unidade poderá conformar duas EAB14, sendo que cada uma delas equivale a duas equipes de SF. Nos casos em que existirem ações em saúde bucal, e a adesão da EAB estiver vinculada a uma ESB, a carga horária do cirurgião dentista deverá estar de acordo com as faixas descritas no quadro abaixo: Soma da Carga Horária Mínima de Cirurgião Dentista 40 horas 80 horas 120 horas

Equivalência com a ESF 1 Equipe de SF 2 Equipes de SF 3 Equipes de SF

O valor de transferência do Componente de Qualidade do PAB Variável, por EAB que se organiza de maneira diferente da ESF, obedecerá a equivalência descrita nos quadros acima. Nos casos em que a EAB equivale a três equipes da Saúde da Família, o gestor municipal receberá mensalmente o valor referente a três EAB do Componente de Qualidade do PAB Variável. Para a parametrização, a composição das EAB deve ainda atender às seguintes regras: 14

Nesse caso, a distribuição da carga horária médica e de enfermagem por EAB poderá se dá de diferentes maneiras. Exemplo: (a) duas equipes com 110 horas médicas e 90 horas de enfermagem cada; (b) uma equipe com 100 horas médicas e 80 horas de enfermagem e outra com 120 horas médicas e 100 horas de enfermagem; etc.

I – Os profissionais médicos que serão considerados para a composição da equipe são: A distribuição de carga horária dos i. Generalista; profissionais médicos (generalista, ii. Clínico; clínico, pediatra e ginecologistaiii. Pediatra; obstetra) fica a cargo do gestor, iv. Ginecologistadevendo respeitar o perfil obstetra. demográfico e epidemiológico local. II – Será obrigatória a presença do profissional médico generalista ou clínico e a soma da carga horária desses profissionais deve ser igual ou maior do que a soma da carga horária dos demais profissionais médicos. Por razões demográficas, a necessidade de médicos que atendem a população adulta (generalista ou clínico) é maior do que a de médicos que atendem crianças (pediatra) e aspectos específicos relacionados à saúde sexual e reprodutiva das mulheres (ginecologista-obstetra). III - A presença do ginecologista-obstetra é opcional e quando não houver o mesmo na equipe, as ações de atenção integral à saúde da mulher serão realizadas pelo generalista e/ou clínico e enfermeiro, conjuntamente; IV – Os profissionais médicos generalistas, clínicos e pediatras, assim como enfermeiros e cirurgiões dentista deverão, individualmente, ter carga horária mínima igual a 20 horas semanais; V – O profissionais médicos ginecologista-obstetras, quando presentes, deverão, individualmente, ter carga horária mínima igual a 10 horas semanais. Cada equipe poderá ter diferentes faixas de população adscrita, devendo ter relação com as faixas de carga horária dos profissionais. O gestor municipal deverá definir a população sob a responsabilidade de cada equipe e, a partir dessa definição, ela deverá cadastrar sua população e passar a alimentar, de maneira regular e consistente, no SIAB, o conjunto de informações necessárias para o monitoramento de suas ações. Como já fora salientado, as EAB também deverão cadastrar a população adscrita e alimentar essas informações no SIAB, como condição para permanência no PMAQ, considerando que boa parte dos seus indicadores será calculada com base no cadastro. No entanto, para essa modalidade de AB os dados cadastrais poderão ser inseridos em uma única micro-área e vinculados não necessariamente a um ACS, mas a qualquer profissional da Equipe de Atenção Básica. Um mesmo profissional poderá estar vinculado a duas UBS e até a dois municípios diferentes, desde que sua carga horária global não ultrapasse os limites estabelecidos pela regulamentação do setor. No que se refere à população adscrita por Equipe de Atenção Básica, o Ministério da Saúde considerará para o Programa as faixas de população adscrita, em relação à composição da carga horária de profissionais médicos e enfermeiros, conforme descrito no quadro a seguir:

Soma da Carga Horária Mínima de Médicos 70 horas 100 horas 150 horas

Soma da Carga Horária Mínima de Enfermeiros 60 horas 80 horas 120 horas

Faixas Populacionais Adscritas de Referência (habitantes) Mínima Máxima 3.450 7.000 7.001 10.000 10.001 15.000

3.1.5 Limites para a Adesão e Contratualização ao Programa15 Em decorrência do cronograma de evolução logística, administrativa e orçamentária do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, em seu primeiro ano de implantação serão fixados, para a adesão em 2011 (correspondendo ao período 2011-2012), por município, tetos percentuais de Equipe de Atenção Básica que poderão aderir ao Programa, considerando o número de equipes da Estratégia Saúde da Família. Para os primeiros 6 meses, o número total de EAB que poderão aderir ao PMAQ será igual a 17.664, e de saúde bucal será 14.590. Como não há informações precisas a respeito do número de EAB que se organizam em modalidades diferentes da ESF, para efeito de definição dos tetos de adesão por município, será considerado o número de equipes da Saúde da Família existente no município. Cada município poderá aderir o equivalente a 50% de suas Equipes de Saúde da Família. Exemplo: Um município com 24 equipes de SF e 5 EAB que se organizam em outras modalidades, poderá aderir o equivalente a 50% de suas equipes de SF. Nesse caso, o limite de adesão desse município será igual a 12, de suas 29 equipes. Quando 50% resultar em um número com fração, esse será arredondado para cima. Nos casos em que a cobertura da ESF é igual a zero, o município poderá aderir inicialmente 1 EAB e os municípios com apenas 1 equipe de saúde da família poderão fazer a adesão dessa equipe.

3.1.6 Etapas para a Adesão ao Programa no Sistema de Gestão de Programas do Departamento de Atenção Básica (SGDAB) A adesão ao PMAQ será formalizada pelo Sistema de Gestão de Programas do Departamento de Atenção Básica (SGDAB) e seguirá as seguintes etapas:

Em função da deliberação da Comissão Intergestores Tripartite do dia 25 de agosto de 2011, as regras que definem o limite de Equipes de Atenção Básica que poderão aderir ao PMAQ no primeiro momento foram alteradas.

I – Manifestação de Interesse do Gestor Municipal: i. O gestor municipal deverá acessar o portal do Departamento de Atenção Básica no endereço: www.saude.gov.br/dab e entrar no Sistema de Gestão de Programas do Departamento de Atenção Básica (SGDAB); ii. No SGDAB, o gestor deverá selecionar a opção do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica; iii. Em seguida, o gestor deverá realizar o cadastro do usuário responsável pela gestão do Programa no município, selecionando o seu estado e município, dentre as opções apresentadas; iv. O próximo passo será visualizar o conjunto de indicadores a serem contratualizados pelo Será fundamental o envolvimento do município; Caso seja de interesse do gestor municipal na divulgação e gestor municipal, nesta etapa ele convencimento dos profissionais poderá também pactuar as metas 16 da(s) EAB em participar do PMAQ, para o conjunto de indicadores . orientando a respeito dos principais v. Em seguida, o gestor deverá aspectos do Programa e ofertando liberar a(s) Equipe(s) de Atenção as condições necessárias para que Básica de seu município para iniciar a a(s) EAB do município possa(m) fase de adesão e contratualização. aderir e participar dele. v. Após a liberação da(s) EAB, o gestor deverá apontar os principais desafios para a qualificação da Atenção Básica no município. Essas informações serão fundamentais para a organização e planejamento das ações que serão empreendidas pelos gestores estadual e federal, com o intuito de apoiar o processo de qualificação da Atenção Básica; II – Adesão e Contratualização da(s) Equipe(s) de Atenção Básica: i. Após a manifestação de interesse do gestor municipal e a liberação para a adesão e contratualização das equipes, cada EAB interessada em participar do Programa deverá acessar o portal do DAB no endereço: www.saude.gov.br/dab e acessar o Sistema de Gestão de Programas do Departamento de Atenção Básica (SGDAB); ii. No SGDAB, a EAB deverá selecionar a opção do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica; iii. Em seguida, a EAB deverá realizar o cadastro do usuário responsável pela equipe, selecionando o seu estado, município e equipe, dentre as opções apresentadas17; 16

A pactuação de metas não possui caráter obrigatório e deve ser realizada nas situações em que o gestor municipal entender a necessidade e/ou importância de definir previamente as metas para parte ou para a totalidade dos indicadores. É importante destacar que, o alcance ou não das metas pactuadas não será um critério para a certificação das equipes. Como se poderá observar no item 3.3.2 deste Manual Instrutivo, os critérios de certificação considerarão o desempenho das equipes em relação às demais equipes que compõem o mesmo estrato a ser considerado para a avaliação externa. 17 Cumpre destacar que, somente estarão disponíveis para o cadastramento, adesão e contratualização as Equipes de Atenção Básica regularmente cadastras no CNES.

iv. Após a realização do cadastro, a EAB visualizará o conjunto de indicadores a serem contratualizados. Caso seja definido pelo gestor municipal, nesta etapa as equipes deverão pactuar as metas para o conjunto de indicadores18. v. O próximo passo será apontar, a partir da perspectiva dos profissionais da EAB, os principais desafios para a qualificação dos serviços ofertados pela equipe. Essas informações serão fundamentais para a organização e planejamento das ações que serão empreendidas pelos gestores municipal, estadual e federal, com o intuito de apoiar o processo de qualificação da Atenção Básica; vi. Finalmente, a equipe deverá, no próprio SGDAB, gerar o arquivo eletrônico com o Termo de Compromisso (TC) que será o instrumento de formalização da sua adesão e contratualização no PMAQ, e encaminhar o documento, assinado pelo responsável da equipe, ao gestor municipal19. III – Adesão e Contratualização do Gestor Municipal: i. Na medida em que as EAB realizarem o seu cadastro e iniciarem o processo de adesão, o gestor municipal terá na tela do SGDAB as EAB que realizaram essa etapa; ii. Uma vez findado o prazo estabelecido pelo gestor municipal para a etapa de adesão e contratualização das EAB do seu município, o gestor deverá ordenar a totalidade das equipes que manifestaram interesse em participar do Programa em ordem de prioridade, definindo, caso haja um número de equipes interessadas em participar maior do que o estipulado pelos critérios de definição de limites de adesão por município, a(s) EAB que deverá(ão) ser homologada(s) no primeiro momento e a(s) EAB que A partir do dia 1º de novembro de ficará(ão) em condição de espera para 2011, após transcorridos dois meses possível homologação posterior, caso da primeira etapa de adesão ao a adesão nacional seja inferior ao PMAQ, caso a adesão das EAB seja limite previamente estabelecido; inferior ao limite de 16 mil equipes, o iii. Em seguida, o gestor Ministério da Saúde iniciará a municipal deverá carregar homologação das EAB dos eletronicamente o TC da(s) EAB municípios que já aderiram ao assinado(s) e digitalizado(s), em Programa e que cadastraram formato PDF, na opção “carregar equipes em condição de espera para Termo de Compromisso” do SGDAB. posterior homologação, respeitando Esse carregamento eletrônico deverá a proporcionalidade de equipes em ser realizado no campo específico de 20 espera existentes em cada cada equipe e deverá respeitar os município. limites de EAB que poderão aderir ao Programa no primeiro momento; 18

Do mesmo modo que para o caso da gestão municipal, a pactuação de metas não possui caráter obrigatório e deve ser realizada nas situações em que o gestor municipal entender a necessidade e/ou importância de sua(s) equipe(s) definir(em) previamente as metas para parte ou para a totalidade dos indicadores. 19 Essa etapa também poderá ser realizada por meio do SGDAB, com o carregamento eletrônico do TC assinado pelo responsável da equipe e digitalizado em formato PDF. 20 O carregamento eletrônico do Termo de Compromisso assinado e digitalizado da(s) equipe(s) poderá também ser feito por cada equipe.

iv. Finalmente, o gestor deverá, também no SGDAB, gerar o arquivo eletrônico com o Termo de Compromisso municipal, que será o instrumento de formalização da sua adesão e contratualização no PMAQ, e carregar eletronicamente o documento digitalizado, em formato PDF, na opção “carregar Termo de Compromisso”, com a assinatura do Secretário Municipal de Saúde, no SGDAB. Após a finalização da adesão do município, o Ministério da Saúde analisará se a documentação carregada eletronicamente está de acordo com regras definidas e procederá pela homologação de adesão do município e sua(s) respectiva(s) equipe(s). Nos casos em que a documentação for considerada inválida ou inconsistente, o Ministério da Saúde entrará em contato com o município para solicitar a sua adequação.

3.2 Desenvolvimento A segunda fase do PMAQ consiste na etapa de desenvolvimento do conjunto de ações que serão empreendidas pelas Equipes de Atenção Básica, pelas gestões municipais e estaduais e pelo Ministério da Saúde, com o intuito de promover os movimentos de mudança da gestão, do cuidado e da gestão do cuidado que produzirão a melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica. Esta fase está organizada em quatro dimensões: 1 – Autoavaliação; 2 – Monitoramento; 3 – Educação Permanente; e 4 – Apoio Institucional

3.2.1 Autoavaliação A autoavaliação é o ponto de partida da fase de desenvolvimento, uma vez que os processos orientados para a melhoria da qualidade devem iniciar-se pela identificação e reconhecimento, pelas próprias equipes, das dimensões positivas e também problemáticas do seu trabalho, produzindo sentidos e significados potencialmente facilitadores/mobilizadores de iniciativas de mudança e aprimoramento. Avaliar pode significar a formação de opinião e a emissão de juízo de valor sobre determinado assunto. E, freqüentemente, a temática avaliação está associada a aspectos negativos como punição e eliminação daqueles que não alcançaram determinado resultado. O PMAQ busca contribuir para a superação desses vieses e situa a autoavaliação como instrumento que estimula o coletivo a colocar seu processo de trabalho em análise e a pensar modos de mudá-lo para superar problemas e alcançar objetivos pactuados por este mesmo coletivo. Trata-se de um processo que pretende orientar permanentemente a tomada de decisões se 26

constituindo como uma ação central para melhoria da qualidade das ações de saúde. No âmbito do Programa, recomenda-se que a autoavaliação seja realizada a partir de ferramenta composta por um conjunto de padrões de qualidade, ou seja, por um conjunto de declarações acerca da qualidade esperada quanto à estrutura, aos processos e aos resultados das ações da Atenção Basica, configurando-se assim como uma ferramenta de potencial pedagógico de caráter reflexivo e problematizador que abre possibilidades de construção de soluções a partir da identificação de problemas. Considerando a complexidade e relatividade inerente ao conceito de qualidade, que varia de acordo com o contexto histórico, político, econômico, científico e cultural da sociedade (Uchimura & Bosi, 2002), é desejável que o instrumento de autoavaliação utilizado contemple os diferentes pontos de vista dos atores envolvidos no fazer em saúde - usuários, profissionais e gestores entendendo que todos são co-responsáveis pela qualificação do SUS. Os processos autoavaliativos devem ser constituídos não apenas pela identificação de problemas, mas também pela realização de intervenções no sentido de superá-los. Não sendo possível intervir em tudo aquilo que se julga necessário – a considerar tempo, recursos, questões políticas, etc. – é fundamental que sejam estabelecidas prioridades de investimento, para, a partir do reconhecimento das prioridades, se construir estratégias de ação com iniciativas concretas para a superação dos problemas identificados. Desse modo, processos auto-avaliativos comprometidos com a melhoria contínua da qualidade poderão potencializar os demais processos da fase de desenvolvimento do PMAQ, na medida em que contribuirá para, além de outras coisas, a identificação das maiores necessidades para a educação permanente e o apoio institucional. Nesse sentido, a autoavaliação não deve ser encarada como um momento de pouca relevância, tampouco como um momento angustiante que poderá resultar em punições ou desmotivação dos trabalhadores. Ao mesmo tempo, para que possa se constituir como ação crítico-reflexiva, é importante que a autoavaliação seja realizada entre pares, coletivamente, considerando todos os atores envolvidos com a Atenção Básica em seus diferentes âmbitos. Com base no resultado da autoavaliação, serão identificadas as situações que precisam ser revistas e/ou modificadas. Considerando tudo isso, o DAB oferecerá um instrumento autoavaliativo Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: AMAQ – construído a partir da revisão e adaptação de diversificadas ferramentas utilizadas e validadas nacional e internacionalmente. Cumpre destacar que, a ferramenta ofertada pelo Ministério da Saúde poderá ser combinada com outras ferramentas, cabendo aos gestores municipais e às Equipes de Atenção Básica definirem o uso do(s) instrumento(s) ou ferramenta(s) que se adéqüe(m) à sua necessidade e realidade. Sua elaboração foi orientada a partir do princípio de que todos os serviços de Atenção Básica possam utilizá-la. 27

O instrumento AMAQ foi construído considerando ainda as seguintes diretrizes: I - Refletir os objetivos centrais e diretrizes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica; II - Ser capaz de promover reflexões sobre as responsabilidades, tanto no que se refere à forma de organização e à prática de trabalho dos atores envolvidos na gestão municipal e Equipes de Atenção Básica, com vistas a promover o acesso com qualidade aos serviços oferecidos; III - Estimular a efetiva mudança do modelo de atenção e o fortalecimento da orientação dos serviços em função das necessidades e satisfação dos usuários; IV - Refletir padrões de qualidade que tenham caráter incremental em si mesmo, cuja adequação da situação analisada se dá por meio de escala numérica; e V - Possibilitar a quantificação das respostas autoavaliativas, de maneira a viabilizar a constituição de escores gerais de qualidade. A partir desses elementos, o AMAQ foi organizado em dimensões e subdimensões para um conjunto de padrões de qualidade que abrangem o que é esperado em termos de qualidade na gestão e na atenção direta à saúde no âmbito da atenção básica. Esses padrões de qualidade caracterizam-se por sua abrangência, referindo-se a uma visão ampla do sistema e das ações em saúde e por serem capazes de evidenciar mudanças – tanto os avanços, quanto os retrocessos. Contudo, é importante destacar que o AMAQ não pretende esgotar todo o universo das práticas em atenção básica, entretanto, compõe-se de um determinado conjunto de ações que são consideradas estratégicas e potenciais produtoras de mudanças no cotidiano dos serviços. Com o objetivo de sistematizar as ações de melhoria da qualidade, sugere-se que sejam construídos planos de ação, inicialmente contemplando problemas menos complexos e que estejam sob a responsabilidade do ator em questão. Para contribuir com o processo de organização do uso do AMAQ, a Equipe de Atenção Básica poderá registrar os resultados das autoavaliações e seu plano de ação para o enfrentamento das fragilidades identificadas, no SGDAB. O objetivo dessa estratégia é possibilitar que as equipes monitorem a execução do plano de intervenção, bem como a análise evolutiva dos resultados autoavaliativos. Não há uma periodicidade definida para a realização das autoavaliações. No entanto, destaca-se que entre uma autoavaliação e outra deve haver um intervalo de tempo suficiente para a realização de alguns movimentos no sentido da melhoria da qualidade. Dito de outra forma, é fundamental que o intervalo de tempo entre duas autoavaliações permita a execução de parte do plano de ação para que, ao se autoreavaliar, as equipes já sejam capazes de identificar não apenas os impasses, mas também os resultados de suas intervenções. Por fim, cabe lembrar que a realização de autoavaliações, de tempos em tempos, com auxilio de instrumentos estruturados, não exclui a existência e importância das “praticas avaliativas” cotidianas, nem sempre conscientes ou 28

planejadas, e que também podem mobilizar os trabalhadores na direção do aprimoramento de suas práticas.

3.2.2 Monitoramento Na fase de desenvolvimento do PMAQ, o monitoramento dos indicadores contratualizados constitui um dos elementos essenciais para a implementação do Programa. O monitoramento dos indicadores busca: I - Orientar o processo de negociação e contratualização de metas e compromissos entre equipes de AB e gestor municipal, assim como entre este e as outras esferas de gestão do SUS; II - Subsidiar a definição de prioridades e programação de ações para melhoria da qualidade da AB, tanto para as equipes participantes, quanto para os gestores das três esferas de governo; III - Promover o aprendizado institucional, ao permitir a identificação e priorização de desafios para melhoria da qualidade da AB, o reconhecimento dos resultados alcançados e a efetividade ou necessidade de aperfeiçoamento das estratégias de intervenção; IV - Promover a democratização e transparência da gestão da AB e o fortalecimento da participação do usuário, por meio da publicização de metas, padrões de qualidade e resultados alcançados; e V - Fortalecer a responsabilidade sanitária e o protagonismo dos diversos atores, ao revelar tanto as fragilidades quanto os sucesso, motivando as equipes de saúde e gestores da AB para enfrentarem os desafios; Cumpre destacar que, no ciclo de melhoria da qualidade da AB, alcançar bons resultados nos indicadores e padrões de qualidade pressupõe a realização constante de ações de monitoramento, para um diagnóstico de prioridades de educação permanente, apoio institucional e programação e contratualização de ações para a melhoria dos processos de trabalho. No âmbito do trabalho das Equipes de Atenção Básica, o uso da informação constitui um elemento essencial para a gestão do cuidado, na medida em que o primeiro passo para a organização do processo de trabalho de uma equipe deve ser o cadastramento domiciliar e a elaboração de um diagnóstico situacional que oriente as ações da equipe para o enfrentamento dos problemas de saúde. Esse diagnóstico deve orientar o planejamento e a programação de ações de maneira pactuada com a comunidade e as ações implantadas pela equipe devem ser acompanhadas e avaliadas sistematicamente, visando o aperfeiçoamento constante dos processos de trabalho. A gestão municipal e as EAB, com o intuito de promover a ampliação da melhoria do acesso e da qualidade, devem promover a melhoria dos indicadores e do desempenho da equipe nos padrões de qualidade da Atenção Básica. Elas precisam ofertar um conjunto de ações compatível com as necessidades de saúde da população, com qualidade satisfatória, traduzindo esse esforço nos resultados 29

dos indicadores e nos padrões de qualidade a serem avaliados, inclusive em termos de satisfação dos usuários. Para o Ministério da Saúde, o acompanhamento sistemático daquilo que tem sido produzido pelas equipes permitirá a verificação do alcance de resultados mínimos nos indicadores contratualizados. Considerando que a alimentação regular e consistente dos sistemas de informação constitui uma responsabilidade geral de todos os profissionais e gestores do SUS e um importante critério de qualidade da AB, é esperado que os resultados nos indicadores reflitam em alguma medida o esforço das equipes de saúde e de gestão na melhoria da qualidade da AB, devendo haver uma coerência entre o desempenho das equipes nos indicadores e a conformidade de suas ações com padrões de qualidade associados a boas práticas em Atenção Básica. Além disso, como será apresentado posteriormente, o desempenho das equipes para o conjunto de indicadores contratualizados irá compor uma parte da avaliação externa para certificação de qualidade das equipes de AB. Será calculada, para cada indicador de desempenho, uma pontuação proporcional ao alcançado pelas equipes, comparando-se o resultado obtido pela equipe com os respectivos parâmetros mínimos e/ou com as médias do seu município, do seu estado, da sua região, do Brasil e/ou do estrato de municípios do qual faz parte, conforme definido no item 3.3.3, no mesmo período. No que se refere aos processos locais de monitoramento da AB, alguns pressupostos podem ser úteis para orientar o seu desenho, implantação e aperfeiçoamento. Entre eles, podemos destacar: I - Ter caráter formativo, pedagógico e reorientador das práticas, numa abordagem em que a informação possa produzir mudança na ação. O processo de monitoramento não deve ser entendido como um fim em si mesmo ou apenas como cumprimento de um compromisso meramente formal, mas sim como um mecanismo capaz de produzir a mudança, gerando propostas para a melhoria da qualidade das ações e processos monitorados, além de promover aprendizado institucional e responsabilização; II - Subsidiar a gestão da AB, incorporando informações sobre desempenho aos processos decisórios e alinhando os processos de monitoramento, planejamento, educação permanente e apoio institucional; III - Evitar a vinculação dos processos de monitoramento a consequências punitivas que reforcem resistências, deturpação de resultados ou tensões desnecessárias que dificultem a apropriação de seus resultados e comprometam o interesse e motivação dos profissionais em alimentar adequadamente os sistemas informação; IV – Reconhecer o sucesso das equipes que tiverem bom desempenho estimulando-as na busca de melhores resultados; V- Permitir a identificação de experiências exitosas e a criação de oportunidades de cooperação horizontal entre as equipes, promovendo o reconhecimento entre pares e relações solidárias, mais do que a competição por melhores resultados;

VI - Possuir mecanismos que assegurem a participação democrática dos envolvidos, constituindo um processo de negociação e pactuação entre sujeitos que compartilham co-responsabilidades; VII - Estabelecer mecanismos de divulgação sistemática dos resultados do processo de monitoramento da AB, com vistas à democratização e transparência desses processos, ao aprendizado institucional, ao reconhecimento dos resultados alcançados e ao enfrentamento dos desafios para melhoria da qualidade da AB.

3.2.5 Educação Permanente A consolidação e o aprimoramento da Atenção Básica como importante reorientadora do modelo de atenção à saúde no Brasil requer um saber e um fazer em educação permanente que seja encarnado na prática concreta dos serviços de saúde e em consonância com os principais objetivos e diretrizes para a melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica. O redirecionamento do modelo assistencial impõe claramente a necessidade de reformulações no processo de qualificação dos serviços de saúde e de seus profissionais e as mudanças no processo de trabalho em saúde passam a exigir de seus atores (trabalhadores, gestores e usuários) maior capacidade de intervenção e autonomia que possa contribuir para o estabelecimento de práticas transformadoras em saúde e que propiciem o estreitamento dos elos entre concepção e execução do trabalho. Nesse sentido, a educação permanente, além da sua evidente dimensão pedagógica, deve ser encarada também como uma importante “estratégia de gestão”, com grande potencial provocador de mudanças no cotidiano dos serviços, em sua micropolitica, bastante próximo dos efeitos concretos das práticas de saúde na vida dos usuários, e como um processo que se dá “no trabalho, pelo trabalho e para o trabalho”. A Educação Permanente deve pressupor um processo pedagógico que contemple desde a aquisição/atualização de conhecimentos e habilidades até o aprendizado que parte dos problemas e desafios enfrentados no processo de trabalho, envolvendo práticas que possam ser definidas por múltiplos fatores (conhecimento, valores, relações de poder, planejamento e organização do trabalho, etc.) e que considerem elementos que façam sentido para os atores envolvidos (aprendizagem significativa). As estratégias de educação permanente podem se estruturar com base na vivência e nos problemas da prática de trabalho das Equipes de Atenção Básica com vistas à qualidade, humanização e acesso na AB, promovendo a inovação na gestão da AB, por meio do fortalecimento dos processos de monitoramento, avaliação, apoio institucional e planejamento em saúde nas três esferas de governo. Outro pressuposto importante da educação permanente seria o planejamento/programação educativa ascendente, em que, a partir da análise coletiva dos processos de trabalho, identificam-se os nós críticos (de natureza diversa) a serem enfrentados na atenção e/ou na gestão, possibilitando a construção de estratégias contextualizadas que promovam o diálogo entre as políticas gerais e a singularidade dos lugares e das pessoas, estimulando experiências inovadoras na 31

gestão do cuidado e da rede básica de serviços, reconhecendo o mérito de equipes e gestores que alcancem melhor desempenho e resultados na AB. A vinculação dos processos de educação permanente às estratégias de apoio institucional pode potencializar enormemente o desenvolvimento de competências de gestão e de cuidado na Atenção Básica, na medida em aumenta as alternativas para o enfrentamento das dificuldades vivenciadas pelos trabalhadores em seu cotidiano. No âmbito do PMAQ, a inclusão da educação permanente como uma de suas dimensões estruturantes está associada à necessidade de se estimular a problematização do cotidiano pelas equipes da AB e pela gestão local, buscando aumentar a capacidade de análise e intervenção dos profissionais de saúde diante das suas demandas concretas. Procura-se, por meio do PMAQ, contribuir inclusive para que os cursos pré-formatados sejam ofertados/incorporados em momentos e com mediações que considerem necessidades de formação dos trabalhadores , para que façam mais sentido e tenham maior valor de uso. Assim, é central que sejam construídos processos de educação permanente nas equipes de cuidado e gestão, entre as equipes, no âmbito municipal, no âmbito regional e estadual. Complementando o exposto acima, dentre as ferramentas e estratégias a serem ofertadas pelo Ministério da Saúde, com foco na educação permanente, destacam-se as comunidades de práticas, que deverão propiciar a constituição de um importante espaço de ampla comunicação dos gestores e trabalhadores da Atenção Básica, por meio da disseminação das diversificadas formas de comunicação já instituídas e da instalação de ambientes que privilegiem a possibilidade de visualizar e compartilhar inovações e diferentes modos de fazer, com forte potencial de “contágio”. Portanto, será ofertado pelo Ministério da Saúde um espaço virtual que assegure a interação entre os indivíduos e coletivos, em um ambiente que permita a troca dinâmica de informações e experiências entre gestores e trabalhadores, com a apresentação de dificuldades, narrativas vinculadas ao seu cotidiano, de maneira a viabilizar o aprendizado mediante as trocas e a reflexão sobre a sua experiência e a experiência do outro, facilitando ainda a sistematização de tecnologias da gestão e do cuidado.

3.2.4 Apoio Institucional O apoio institucional deve ser pensado como uma função gerencial que busca a reformulação do modo tradicional de se fazer coordenação, planejamento, supervisão e avaliação em saúde. Ele deve assumir como objetivo a mudança nas organizações, tomando como matéria-prima os problemas e tensões do cotidiano. O apoio institucional deve ainda operar como um forte disparador de processos que propiciem o suporte ao movimento de mudança deflagrado por coletivos, buscando fortalecê-los no próprio exercício da produção de novos sujeitos. 32

As ações de apoio institucional demandam uma perspectiva que considere o objeto de trabalho do apoiador como um processo de trabalho de coletivos que se organizam para produzir saúde. Nesse sentido, pressupõe-se o esforço de transformar as relações de supervisão e os modelos de gestão verticalizados em relações horizontais que ampliem os graus de democratização, publicização, autonomia, emancipação e de compromisso dos trabalhadores e gestores, baseados em relações contínuas e solidárias entre apoiador e equipe, contemplando demandas e ofertas de ambos. A prática do Apoio Institucional está inscrita num processo de crítica e reinvenção dos modos de fazer gestão nos espaços coletivos. Crítica aos limites e problemas de práticas de gestão autoritárias, verticais, centralizadas; às práticas de não reconhecimento da história e da potência do outro; às práticas que pressupõem a mera reprodução de modos de fazer; às práticas que desconsideram a importância de processos de subjetivação que produzam liberdade e compromisso. No cotidiano do trabalho das Equipes de Atenção Básica, os profissionais enfrentam grandes desafios, tais como, compor-se e manejar-se como equipe; estabelecer uma nova relação com as atividades de acolhimento; discutir casos e implementar projetos terapêuticos que ampliem a clínica, produzindo protagonismo, autonomia e cidadania, dentre tantos outros, que vêm sendo apresentados ao longo do presente documento, e a introdução da dimensão do apoio institucional, no âmbito do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, procura dialogar com a necessidade da gestão municipal, estadual e federal ofertar dispositivos que contribuam para a superação dos desafios enfrentados pelas EAB. A organização do apoio institucional enquanto dispositivo organizacional para implementação de políticas no âmbito municipal requer relevância e resgate das experiências positivas vivenciadas pelos municípios e estados, assim como das dificuldades enfrentadas pelos mesmos. Diante disso, a constituição dos papéis de “apoiador” e de “apoiado” se sustenta no encontro de diversificadas experiências dos sujeitos e requer a conciliação de arranjos fixos de organização do processo de trabalho com a variabilidade dos problemas e dos saberes e práticas que podem resolvê-los (Nunes, 2011). O apoio institucional na saúde deve adotar como diretriz a democracia institucional, a autonomia dos sujeitos e a produção do cuidado integral, uma vez que o trabalho do apoiador envolve sempre a sua inserção em espaços coletivos, de maneira a permitir uma análise aprofundada dos aspectos de contexto que constrangem a atuação dos profissionais, bem como o exercício de autoanálise pelas equipes. A revelação e análise dos problemas e dificuldades das equipes/coletivos apoiados deve estar atrelada a um esforço de potencialização das equipes e suas experiências, evitando a culpabilização e impotência, o que não quer dizer desresponsabilização. Dessa forma, o desenvolvimento de ações de apoio institucional deve possuir um caráter compartilhado e ser construído a partir das realidades e singularidades de cada território, além de pressupor planejamento, avaliação constante e agendas 33

de educação permanente para o desenvolvimento das dimensões gerenciais, pedagógicas e matriciais desempenhadas pelos apoiadores. A centralidade do apoio institucional no âmbito do PMAQ está fortemente associada à ideia de que os esforços de gestão e de atenção à saúde realizados pelos gestores e pelos trabalhadores das Equipes de Atenção Básica, no sentido de qualificar aquilo que é ofertado à população, devem ser alimentados pelo encontro das diversas experiências e saberes, em espaços de ampla comunicação que possam potencializar os resultados produzidos pelo trabalho desses atores. O apoiador deve ajudar as equipes a colocar o próprio trabalho em análise e produzirem alternativas para o enfrentamento conjunto dos desafios. Entre as estratégias de apoio institucional do PMAQ, compreende-se o apoio do Ministério da Saúde às coordenações estaduais de atenção básica, COSEMS e municípios (eventualmente), o apoio das coordenações estaduais de atenção básica à gestão da atenção básica nos municípios e o apoio da gestão municipal às equipes de saúde. Nessas dimensões, há pelo menos três planos presentes, quais sejam, (a) o das relações interfederativas, (b) o relativo ao desenho e articulação da atenção básica com outros pontos de atenção da rede, bem como das linhas de cuidado, e (c) o que se refere ao processo de trabalho das equipes e à micropolítica do cotidiano. É importante considerar que, a despeito da lógica do apoio institucional ser a mesma para as três dimensões de apoio descritas (Ministério da Saúde, coordenações estaduais e gestões municipais), há certas especificidades que marcam cada uma delas, de modo que cada um dos três planos (relações interfederativas, arranjos da rede e processo de trabalho cotidiano das equipes), ainda que sempre presentes, terão pesos ou ênfases diferenciadas, a depender do lugar do apoiador e do apoiado. Por exemplo, no apoio às equipes de saúde, os planos dois e três (em especial) tendem a ser mais marcantes. Particularmente em relação ao apoio às equipes de saúde, é fundamental que haja um dimensionamento adequado do número de equipes por apoiador, lembrando a necessidade de construção de vinculo entre os mesmos, que pode ser potencializada a partir da construção de agendas regulares de encontros. A seguir, apresentam-se alguns exemplos de ações que podem ser realizadas por apoiadores: I – Discussão e montagem das agendas das equipes enquanto dispositivos que organizam e orientam o trabalho coletivo cotidiano em função das necessidades e prioridades de saúde; II – Suporte à implantação do acolhimento a demanda espontânea; III – Suporte à construção de projetos terapêuticos singulares; IV – Facilitação da organização de intervenções intersetoriais; V – Análise de indicadores e informações em saúde; VI – Facilitação dos processos locais de planejamento; VII – Discussão do perfil de encaminhamentos da unidade; 34

VIII - Mediação de conflitos, buscando ajudar na conformação de projetos comuns entre trabalhadores, gestores e usuários, sem pretender eliminar diferenças e tensões, mas buscando enriquecer os processos com o convívio das diferenças, o esforço de escuta/diálogo, a conversão das crises paralisantes em crises produtivas e a construção de projetos comuns. Embora os exemplos citados dêem maior ênfase ao apoio institucional às Equipes de Atenção Básica, grande parte das indicações também se aplica para o apoio à gestão estadual e municipal.

3.3 Avaliação Externa A terceira fase do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica consiste na avaliação externa que será a fase em que se realizará um conjunto de ações que averiguará as condições de acesso e de qualidade da totalidade de municípios e Equipes da Atenção Básica participantes do Programa. Essa fase subdivide-se em duas dimensões: I – Certificação de desempenho das Equipes de Atenção Básica e gestões municipais participantes do PMAQ: avaliação do acesso e da qualidade das EAB participantes do PMAQ, por meio do monitoramento dos indicadores contratualizados e pela verificação de um conjunto de padrões de qualidade no próprio local de atuação das equipes; II - Avaliação do acesso e da qualidade da Atenção Básica não relacionada ao processo de certificação: constituída por um processo avaliativo que contempla a avaliação da rede local de saúde pelas Equipes de Atenção Básica e processos complementares de avaliação da satisfação do usuário e da utilização dos serviços. Todo o processo de avaliação externa do PMAQ será conduzido por Instituições de Ensino e/ou Pesquisa contratadas pelo Ministério da Saúde para desenvolver os trabalhos de campo, mediante a aplicação de diferentes instrumentos avaliativos.

3.3.1 Certificação das Equipes de Atenção Básica O processo de certificação das Equipes de Atenção Básica deve ser entendido como um momento de reconhecimento do esforço de melhoria do acesso e da qualidade da AB desenvolvido pelas equipes participantes e pelo gestor municipal. Ao mesmo tempo, o objetivo do processo de certificação das equipes não se limita ao reconhecimento daquelas que possuem elevados padrões de qualidade, mas também daquelas que desenvolvem ações para o fortalecimento dos processos de gestão e de trabalho, com vistas à melhoria da qualidade. Considerando que o conceito de qualidade varia de acordo com o contexto histórico, político, econômico e cultural e conhecimentos acumulados sobre o tema, é esperado que o PMAQ seja constantemente aperfeiçoado, de modo a contemplar, progressivamente, a diversidade dos cenários em que será implantado; a 35

necessidade de adequação dos critérios, parâmetros e ferramentas de avaliação e gestão, com vistas às novas demandas e desafios da Política de Atenção Básica e ao momento histórico de implantação do SUS; e a necessidade de revisão de conceitos, metodologias e ferramentas, com base no aprendizado institucional da implantação do PMAQ e na colaboração dos diferentes atores envolvidos. A cada ciclo do Programa, novos parâmetros de qualidade podem ser definidos, induzindo avanços na direção do que se espera em termos de desenvolvimento da gestão, das equipes e do alcance dos resultados de saúde da população. Ao aderir ao PMAQ, o prazo para que o município solicite a avaliação externa, via Sistema de Gestão de Programas do Departamento de Atenção Básica, será de dois a seis meses, contados a partir da data de publicação da portaria que homologa a adesão do município e Equipe(s) de Atenção Básica ao Programa. Para o ano de 2011-2012 teremos uma situação excepcional: dado o cronograma logístico, administrativo e orçamentário do primeiro ano de implantação do Programa, para todos os municípios, a avaliação externa ocorrerá seis meses após a adesão. A partir do segundo ciclo de implementação do Programa, a Equipe de Atenção Básica será avaliada a cada dezoito meses.

Excepcionalmente, no primeiro ano de implantação do PMAQ, a avaliação externa ocorrerá, para todos os municípios participantes, seis meses após a adesão ao Programa, não se aplicando a regra de solicitação da avaliação externa entre dois e seis meses.

A solicitação da avaliação externa ficará condicionada, além dos critérios acima expostos de permanência no Programa e de informação à CIR, CIB e CMS, à alimentação no SGDAB, de um conjunto de informações referentes às práticas das EAB para as situações em que essas práticas apresentarem maior grau de subjetividade e maior variabilidade da maneira como podem ser desenvolvidas. O sistema possibilitará que cada EAB possa descrever, a partir de formulários padronizados, como são desenvolvidas ações tais como o acolhimento e o diagnóstico de saúde. Essas informações serão fundamentais para nortear o trabalho do avaliador externo que verificará no local de atuação da equipes a conformidade do que foi informado com aquilo que pode ser observado. Cumpre destacar que, a avaliação externa será feita para a totalidade de equipes participantes do município. Portanto, em municípios com mais de uma equipe participante do Programa, não será possível solicitar a avaliação externa das equipes em momentos diferentes. No que diz respeito à verificação dos padrões de qualidade no próprio local de atuação das equipes, o processo de avaliação externa consistirá na aplicação de um instrumento composto por um elenco de padrões de qualidade, alinhados aos padrões do AMAQ, e suas respectivas formas de verificação, que representam ou traduzem a qualidade esperada. 36

O instrumento de avaliação externa será organizado em quatro grandes dimensões e doze subdimensões que consistem nos eixos de análise orientadores dos padrões de qualidade. Ao contrário da autoavaliação (baseada exclusivamente em respostas dos próprios avaliados), a certificação terá como base principal evidências constatadas por meio de documentos (atas, relatórios, instrumentos, prontuários, etc...), da observação direta e outras fontes verificáveis. Vale ressaltar que, a seleção dos elementos que comprovam adequação aos padrões de qualidade consideram também soluções locais e inovações que cumpram os objetivos vinculados ao padrão, principalmente os relacionados aos processos de trabalho, não limitando a criatividade e proatividade das equipes e da gestão municipal. Dimensões e Subdimensões do Instrumento de Certificação das Equipes de Atenção Básica Unidade de Análise

Gestão

Equipes

Dimensão

Subdimensão

Implantação e Implementação da Atenção Básica no Município Organização e Integração da Rede de Gestão Municipal Atenção à Saúde Gestão do Trabalho e da Educação Controle Social/ Satisfação do Usuário Apoio Institucional Coordenação da Gestão do Monitoramento e Avaliação Atenção Básica M&A Infraestrutura, Rotinas e Equipamentos Unidade Básica Insumos, Imuno-biológicos e de Saúde Medicamentos: Perfil da Equipe Perfil, Processo Organização do Processo de Trabalho de Trabalho e Atenção Integral à Saúde Atenção à Saúde Controle Social/Satisfação do Usuário

3.3.2 Critérios para a Certificação das Equipes de Atenção Básica As Equipes de Atenção Básica serão certificadas, conforme o seu desempenho, considerando três dimensões: I – Implementação de processos autoavaliativos; II – Verificação do desempenho alcançado para o conjunto de indicadores contratualizados; III – Verificação de evidências para um conjunto de padrões de qualidade.

No processo de certificação, a nota final de cada equipe será composta a partir da seguinte distribuição: Dimensão I – Implementação de processos autoavaliativos II – Verificação do desempenho alcançado para o conjunto de indicadores contratualizados III – Verificação de evidências para um conjunto de padrões de qualidade

Partindo do entendimento de que a implementação de processos autoavaliativos é de extrema importância para a melhoria da qualidade da gestão e atenção à saúde, 10% da nota final da certificação de cada Equipe de Atenção Básica será vinculada à realização da autoavaliação, independentemente dos resultados alcançados.

Percentual da Nota Final da Certificação 10% 20%

70%

A realização da autoavaliação deverá ocorrer após a adesão ao Programa. Processos autoavaliativos desenvolvidos em momentos anteriores não serão considerados para a pontuação vinculada a autoavaliação.

A partir dos resultados alcançados para o conjunto de indicadores contratualizados, as EAB poderão receber até 20% da nota final do processo de certificação e a partir do seu desempenho para o conjunto de padrões de qualidade a serem verificados no local de atuação das equipes, elas poderão receber até 70% da nota final. A certificação será norteada por parâmetros que permitam a comparabilidade de desempenho entre equipes, a partir da verificação das médias de desempenho, considerando as três dimensões definidas. Mas, considerando a diversidade de cenários sócioeconômicos, epidemiológicos e demográficos entre os municípios brasileiros, serão consideradas, nos processos de avaliação, as diferenças dos municípios participantes e as especificidades de respostas demandadas aos sistemas locais de saúde e às EAB. Nesse sentido, para a classificação de desempenho das equipes, cada município será distribuído em diferentes estratos, definidos com base em critérios de equidade, e o desempenho de suas equipes será comparado à média e ao desvio padrão do conjunto de equipes pertencentes ao mesmo estrato. A partir da avaliação externa, as Equipes de Atenção Básica poderão ser classificadas em quatro categorias:

I – Desempenho insatisfatório: quando o resultado alcançado for menor do que -1 (menos um) desvio padrão da média do desempenho das equipes contratualizadas em seu estrato; II – Desempenho regular: quando o resultado alcançado for menor do que a média e maior ou igual a -1 (menos um) desvio padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato; III – Desempenho bom: quando o resultado alcançado for maior do que a média e menor ou igual a +1 (mais um) desvio padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato; e IV – Desempenho ótimo: quando o resultado alcançado for maior do que +1 (mais 1) desvio padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato. A partir do segundo ciclo de certificação, o desempenho de cada equipe será comparado não somente com as demais equipes, mas também com o seu desenvolvimento ao longo de uma certificação e outra. Esse aspecto permitirá a análise da equipe com ela mesma ao longo do tempo, considerando a evolução do seu desempenho no esforço de melhoria da qualidade empreendido desde a adesão ao programa. Uma vez que a equipe seja certificada, o gestor municipal passará a receber valores diferenciados do Componente de Qualidade do PAB Variável, conforme o seu desempenho. Nos casos em que, no processo de certificação, a equipe seja classificada como insatisfatória, o gestor municipal deixará de receber o valor de incentivo referente a essa equipe e eles, equipe e gestor local, terão que assumir um termo de ajuste. Nas situações em que a equipe for classificada como regular, o gestor permanecerá recebendo 20% do Componente de Qualidade do PAB Variável (R$ 1.300,00), mas a equipe terá também que, mediante recontratualização, assumir um termo de ajuste.

Após o processo de certificação, os municípios receberão os valores referentes ao Componente de Qualidade do PAB Variável, conforme o desempenho de sua(s) equipe(s), retroativamente, a contar do mês de competência da solicitação da avaliação externa.

Quando a equipe for classificada como boa, o repasse referente a essa equipe passará a ser de 60% do Componente de Qualidade do PAB Variável (R$ 3.900,00) e quando a equipe for classificada como ótima o repasse será de 100% do Componente de Qualidade (R$ 6.500,00).

3.3.3 Critérios de Estratificação dos Municípios para o Processo de Certificação das Equipes de Atenção Básica Com o intuito de assegurar maior equidade na comparação das EAB no processo de certificação, os municípios serão distribuídos em estratos que levam em conta aspectos sociais, econômicos e demográficos. Foi construído um índice que varia de zero a dez, composto por cinco indicadores: 1 - Produto Interno Bruto (PIB) per Capita, 2 - Percentual da população com plano de saúde, 3 - Percentual da população com Bolsa Família, 4 - Percentual da população em extrema pobreza, 5 - Densidade demográfica. O PIB per capita utilizado foi o do ano de 2008, fornecido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Devido a grande disparidade entre o menor e o maior valor, utilizou-se uma técnica de normalização para atribuir uma pontuação de zero a cinco para a metade dos municípios que recebem os menores valores do PIB per capita. A outra metade recebeu pontuação distribuída de cinco a dez. Os dados referentes a densidade demográfica também foram disponibilizados pelo IBGE e da mesma forma que para o PIB, este indicador apresentou forte variabilidade entre o menor e o maior valor. Por essa razão, foi necessário utilizar a mesma técnica de normalização para atribuir a pontuação referente a esse indicador. Os dados referentes à cobertura da população com planos de saúde, por município, são do ano de 2009 e foram disponibilizados pela Agência Nacional de Saúde. Cada município obteve uma pontuação de zero a dez , conforme o percentual de pessoas com plano de assistência médica. O percentual da população em extrema pobreza foi calculado pelo IBGE, com base no universo preliminar do censo demográfico de 2010. Cada município obteve uma pontuação de zero a dez, de acordo com o percentual de pessoas que não estão em extrema pobreza. Por sua vez, o percentual da população com Bolsa Família foi informado pelo Ministério de Desenvolvimento e Combate à Fome e tem como referência o ano de 2010. Cada município obteve uma pontuação de zero a dez, conforme o percentual de pessoas que não recebem o Bolsa Família. Para a composição do índice, os cinco indicadores receberam diferentes pesos, sendo que foi considerada, para cada município, a menor pontuação entre o percentual da população com bolsa família e o percentual da população em extrema pobreza. 40

Indicador Produto Interno Bruto per Capita Percentual da população com plano de saúde Percentual da população com Bolsa Família Percentual da população em extrema pobreza Densidade demográfica

Peso 2 1 1 1 1

Os municípios foram distribuídos em seis estratos, de acordo com a sua pontuação total e seu porte populacional21: Estrato 1 2 3 4

5 6

Critérios de Estratificação Municípios com pontuação menor que 4,82 e população de até 10 mil habitantes. Municípios com pontuação menor que 4,82 e população de até 20 mil habitantes. Municípios com pontuação menor que 4,82 e população de até 50 mil habitantes. Municípios com pontuação entre 4,82 e 5,4 e população de até 100 mil habitantes; e municípios com pontuação menor que 4,82 e população entre 50 e 100 mil habitantes Municípios com pontuação entre 5,4 e 5,85 e população de até 500 mil habitantes; e municípios com pontuação menor que 5,4 e população entre 100 e 500 mil habitantes Municípios com população acima de 500 mil habitantes ou com pontuação igual ou superior a 5,85.

3.4 Recontratualização A quarta fase do PMAQ constitui o processo de recontratualização que deve ocorrer após a certificação da Equipe de Atenção Básica. Com base na avaliação de desempenho de cada equipe, uma nova contratualização de indicadores e compromissos deverá ser realizada, completando o ciclo de qualidade previsto pelo Programa. Nessa fase está prevista a pactuação singular das equipes e dos municípios com o incremento de novos padrões e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalização de um processo cíclico e sistemático a partir dos resultados alcançados pelos participantes do PMAQ. A partir dos resultados alcançados pelas equipes, será possível identificar tendências que nortearão a construção de novas estratificações que levem em consideração a realidade das regiões, a área de localização das UBS e outras questões que aumentarão a possibilidade de comparações mais equitativas.

O estrato em que se encontra cada município estará disponível no portal do DAB.

Ao mesmo tempo, o desempenho das equipes poderá ser comparado não somente com as demais equipes, mas também com a sua evolução, assegurando que o esforço empreendido pelos gestores e trabalhadores possa ser considerado no processo de certificação.

Referências ALMEIDA, PF et al. Desafios à coordenação dos cuidados em saúde. Cad Saúde Pública, RJ, Fev. 2010. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Avaliação para melhoria da qualidade da estratégia saúde da família / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Política de Educação e Desenvolvimento para o SUS Caminhos para a Educação Permanente em Saúde. 2004. CAMPOS, G.W.S. Saúde Paidéia. Hucitec, 2003. CAMPOS, G.W.S. Um método para análise e co-gestão de coletivos. Hucitec, 2000. CAMPOS, GWS & GUERRERO, AVP. Manual de práticas de atenção básica: saúde ampliada e compartilhada. Ed. Hucitec . SP 2008. FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.; MERHY, E.E. O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim (MG). In: O trabalho em saúde: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. Hucitec, 2004. MERHY, Emerson Elias. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. In: MERHY, Emerson Elias e ONOCKO, Rosana (Org).Agir Em Saúde: um desafio para o publico. Hucitec, 1997. OLIVEIRA. Gustavo Nunes de. Devir apoiador: uma cartografia da função apoio. Tese de doutorado. Campinas, 2011. STARFIELD, B. Atenção Primaria: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologias . Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. UCHIMURA, K. Y.; BOSI, M. L. M. Qualidade e subjetividade na avaliação de programas e serviços de saúde. Cad. Saúde Pública, [S.l.], v. 18, n. 6, p. 15611569, 2002.

Elaboração e informações Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Edifício Premium, SAF Sul, Quadra 2, Lote 5/6, Bloco II, Subsolo CEP: 70.070-600, Brasília – DF Fone: (61) 3306-8090 / 6606-8044 Correio eletrônico: dab@saude.gov.br Endereço eletrônico: www.saude.gov.br/dab Outubro de 2011

Hêider Aurélio Pinto

Patrícia Sampaio Chueiri Régis Cunha de Oliveira Silvia Reis

Coordenação Técnica Geral:

Colaboração

Allan Nuno Alves de Sousa

Alexandre Teixeira Trino Andréia Gimenez Nonato Vila Danillo Fagner Vicente de Assis Edneusa Mendes Nascimento Edson Hilan Gomes de Lucena Eduardo Augusto Fernandes Nilson Elisabeth Susana Wartchow Elizabeth Regina de Freitas Silva Gilberto Alfredo Pucca Júnior Lucinadja Gomes da Silva Maria Beatriz Kneipp Natali Pimentel Minóia Patrícia Constante Jaime Roberta Maria Leite Costa Rodrigo Cabral da Silva Rosa Maria Sampaio de Carvalho Rosani Pagani Sônia Maria Dantas de Souza Wellington Mendes Carvalho Wesley Fernando Ferrari

Supervisão Geral:

Revisão Técnica Alexandre de Souza Ramos Aristides Oliveira Eduardo Alves Melo Marina Manzano Capeloza Leite Patrícia Sampaio Chueiri

Elaboração Técnica Aliadne C. Soares de Sousa Allan Nuno Alves de Sousa Aristides Oliveira Carolina Pereira Lobato Cínthia Lociks de Araújo Dirceu Ditmar Klitzke Eduardo Alves Melo Fernando Maia Hêider Aurélio Pinto

MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO A SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA

PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA (PMAQ)

MANUAL INSTRUTIVO – ANEXO FICHA DE QUALIFICAÇÃO DOS INDICADORES

1. Área: Saúde da Mulher 1.1 Indicador: Proporção de gestantes cadastradas pela Equipe de Atenção Básica. Conceito: percentual de gestantes cadastradas pela equipe de Atenção Básica em relação ao total de gestantes estimadas para área de adscrição da equipe, no período considerado. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de gestantes cadastradas pela equipe de Atenção Básica em determinado local e período Número de gestantes estimadas na área de equipe, no mesmo período

X 100

Gestantes estimadas na área da equipe = percentual de gestantes usuárias do SUS estimadas para o município x população cadastrada na faixa etária de 10 a 59 anos. Gestantes usuárias do SUS estimadas para o município = (Total de gestantes estimadas para o município x percentual de população feminina usuária do SUS na faixa de 10 a 59 anos Total de gestantes estimadas para o município = (nascidos vivos do ano anterior + 10%) População feminina usuária do SUS na faixa de 10 a 59 anos = População feminina na faixa etária de 10 a 59 anos - População feminina na faixa etária de 10 a 59 anos beneficiária de assistência ambulatorial de planos privados de saúde. Fonte: Numerador: Ficha A do SIAB Denominador: SINASC (nascidos vivos), IBGE (população feminina de 10 a 59 anos) e ANS (População feminina de 10 a 59 anos beneficiária de assistência ambulatorial de planos privados de saúde). Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Analisa a captação das gestantes para realização do Pré-natal com a equipe de Atenção Básica da área onde as gestantes residem. Permite analisar a proporção de gestantes cadastradas no SIAB, em função do quantitativo de gestantes estimadas para determinado local e período. O resultado pode ser influenciado por vários fatores: condições socioeconômicas da população, cobertura de planos privados de saúde, etc. Dados extraídos de uma base limpa do SIAB apontam uma captação média de 43% das gestantes no cadastramento das equipes da Saúde da Família, com uma variação entre 27% (AC) e 49% (MG). Esse indicador permite subsidiar os processos de planejamento, gestão e monitoramento das ações voltadas à atenção pré-natal, parto, puerpério e

atenção à saúde da criança, tanto para as equipes de atenção básica, como para a gestão municipal. Limitações: Diagnóstico tardio de gravidez. Ações que promovem a melhoria do indicador: Busca ativa das gestantes na área de abrangência da equipe, por meio de visitas domiciliares regulares, para cadastramento e início precoce do prénatal. Capacitação/atualização os profissionais das equipes com vista à qualificação dessa ação e à alimentação do sistema de informação da atenção básica. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Acompanhamento das taxas de natalidade na área de abrangência da equipe ou do município para análise de tendências e interpretação de resultados desse indicador.

iii

1.2 Indicador: Média de atendimentos de pré-natal por gestante cadastrada. Conceito: analisa a média de atendimentos de pré-natal, realizados por médico e enfermeiro da equipe de Atenção Básica, por gestante cadastrada em determinado local e período. Método de cálculo: Número de atendimentos de pré-natal em determinado local e período Número de gestantes cadastradas no mesmo local e período Interpretação e uso: Estima a média de atendimentos por gestante cadastrada, isto é, a suficiência da oferta desses atendimentos diante da demanda potencial estimada pelas gestantes cadastrada. Dados extraídos de uma base limpa do SIAB apontam, em 2010, uma média de 7 atendimentos/gestante, com uma variação entre 5 (SP e MG) e 9 (AL, PB, SE, CE). Fonte:

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB.

Periodicidade: mensal Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação de todos os profissionais das equipes, dentro de suas competências específicas, para melhorar o acesso e qualidade das ações de pré-natal e a alimentação do sistema de informação da atenção básica. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Implantação de protocolo para as ações de pré-natal e monitoramento da conformidade das práticas das equipes de Atenção Básica em relação aos parâmetros de qualidade estabelecidos, inclusive no que diz respeito à humanização desse tipo de atendimento. Garantia de disponibilidade suficiente de insumos, equipamentos, exames e medicamentos necessários ao atendimento de pré-natal, segundo os parâmetros de qualidade vigentes. Garantia de acesso a referências especializadas para os casos de prénatal de alto risco. Busca ativa das gestantes na área de abrangência da equipe, por meio de visitas domiciliares regulares, para cadastramento e início precoce do prénatal. Acompanhamento das taxas de natalidade e da cobertura populacional por planos privados de saúde, na área de abrangência da equipe ou do

município, para análise de tendências e melhor interpretação de resultados desse indicador. Atualização sistemática do cadastro de usuários, a fim de garantir um monitoramento adequado do indicador e favorecer a continuidade do cuidado: ações de busca ativa de gestantes, acompanhamento prioritário das famílias com gestantes nas visitas domiciliares, busca de gestantes faltosas às consultas de pré-natal, visita ao recém-nascido e à puérpera, etc.

1.3 Indicador: Proporção de Gestantes que iniciaram o pré-natal no 1º trimestre. Conceito: percentual de gestantes cadastradas que iniciaram o pré-natal no 1º trimestre, em determinado local e período. Método de cálculo: Número de gestantes acompanhadas que iniciaram o prénatal no primeiro trimestre em determinado local e período Total de gestantes cadastradas no mesmo local e período Fonte:

X 100

Numerador: Relatório SSA2 do SIAB. Denominador: Relatório SSA2 do SIAB.

Periodicidade: Mensal Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Interpretação e uso: Esse indicador avalia a precocidade do acesso ao acompanhamento pré-natal. A captação de gestantes para início oportuno do pré-natal é essencial para o diagnóstico precoce de alterações e intervenção adequada sobre condições que vulnerabilizam a saúde da gestante e da criança. Segundo dados extraídos de uma base limpa do SIAB (2010), em média, 79% das gestantes acompanhadas pelos ACS teriam começado o pré-natal no 1º trimestre, com uma variação entre 56% (AC) a 89% (SP). Limitações: O desconhecimento da data da última menstruação e inconsistências no registro da idade gestacional. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação de todos os profissionais das equipes, dentro de suas competências específicas, para melhorar a captação precoce de gestantes e a alimentação do sistema de informação da atenção básica. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Busca ativa das gestantes na área de abrangência da equipe e atualizar periodicamente no SIAB os dados referentes ao cadastro de gestantes e ao início do pré-natal.

1.4 Indicador: Proporção de Gestantes com o pré-natal em dia. Conceito: percentual de gestantes que estão com o pré-natal em dia em relação ao total de gestantes cadastradas, em determinado local e período. Em alguma medida, esse indicador permite inferir as condições de acesso ao prénatal. Esse indicador depende da adesão da gestante ao atendimento de prénatal e do acolhimento e acessibilidade da equipe de atenção básica. O início do pré-natal no primeiro trimestre e a regularidade das consultas são condições essenciais para o alcance de um número satisfatório de atendimentos com qualidade. A atenção pré-natal deve ter uma média de 7 atendimentos durante a gestação (pelo menos uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre), além da consulta de puerpério. Método de cálculo: Número de gestantes com o pré-natal em dia, em determinado local e período Total de gestantes cadastradas, no mesmo local e período

X 100

Interpretação e uso: Esse indicador permite avaliar a adesão e regularidade ao acompanhamento Pré Natal. Dados extraídos de uma base limpa do SIAB que apontam, em 2010, 90% das gestantes acompanhadas pelos ACS estariam com o pré-natal em dia, com uma variação entre 66% (DF) a 96% (MT). Fonte:

Numerador: Relatório SSA2 do SIAB. Denominador: Relatório SSA2 do SIAB.

Periodicidade: Mensal Ações que promovem a melhoria do indicador: Captação precoce das mulheres com suspeita de gravidez para início oportuno do pré-natal. Estratégias para facilitação do acesso e adesão ao atendimento de prénatal (humanização do atendimento, flexibilização de horários, lembrete das consultas agendadas, busca ativa de gestantes faltosas as consultas do prénatal, etc.) Capacitação dos profissionais da atenção básica para alimentação adequada e oportuna do SIAB. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação / contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Capacitação dos profissionais por meio da implantação de protocolo de atenção pré-natal e monitoramento da conformidade das condutas ao preconizado no protocolo.

vii

1.5 Indicador: Proporção de gestantes com vacina em dia. Conceito: percentual de gestantes cadastradas que estão com a vacina toxóide tetânico em dia, no mesmo local e período. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de gestantes com vacina em dia em determinado local e período Número de gestantes cadastradas no mesmo local e período

Fonte:

X 100

Numerador: Relatório SSA2 do SIAB. Denominador: Relatório SSA2 do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Esse indicador mede a cobertura vacinal de toxóide tetânico entre as gestantes cadastradas na área da equipe de Atenção Básica, a partir dos dados provenientes do acompanhamento das gestantes por meio de visitas domiciliares regulares. É influenciado por fatores socioeconômicos e culturais, assim como pelas condições de acesso da população à Unidade Básica de Saúde. Em geral, os segmentos populacionais com níveis socioeconômicos menos favorecidos apresentam menores coberturas vacinais. A cobertura de planos privados e a utilização de clínicas privadas de vacinação não devem interferir de forma significativa nesse indicador, considerando que a imunização é uma das ações básicas mais utilizadas por todas as classes sociais na rede pública de serviços do SUS e que essa informação deve ser coletada nas visitas a todos os domicílios da área da equipe, referindo-se à situação vacinal de cada gestante acompanhada, independente do local onde tenha sido imunizada. Esse indicador subsidia o planejamento, gestão e avaliação das ações voltadas para a atenção pré-natal, em especial a vacinação de gestantes contra o tétano. Dados de 2010, obtidos de uma base limpa do SIAB, apontam que 93% das gestantes acompanhadas pelos ACS (vinculados à ESF) estariam com a vacinação em dia, com uma variação entre de 67% (DF) a 98% (CE). Limitações: Interpretação incorreta dos critérios adotados para classificar as gestantes de acordo com a situação vacinal. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação de todos os profissionais das equipes, dentro de suas competências específicas, para melhorar a cobertura vacinal de gestantes e a alimentação do sistema de informação da atenção básica.

viii

Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Realizar busca ativa das gestantes na área de abrangência da equipe e atualizar periodicamente no SIAB os dados referentes ao cadastro de gestantes e às gestantes vacinadas. Privilegiar as famílias com gestantes nas visitas domiciliares da equipe. Implantar estratégias para melhorar a cobertura vacinal das gestantes: mobilização de todos os profissionais da equipe para verificação da situação vacinal das gestantes em todas as oportunidades; atividades educativas para conscientização das gestantes; iniciativas de facilitação do acesso, como flexibilização dos horários de aplicação das vacinas, etc.

1.6 Indicador: Razão entre exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 15 anos ou mais. Conceito: expressa a produção e a oferta de exames citopatológicos do colo do útero (Papanicolaou) na população feminina com 15 anos ou mais em determinado local e período. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de exames citopatológicos do colo do útero, em mulheres na faixa etária de 15 anos ou mais*, em determinado local e período População feminina cadastrada, nesta faixa etária, em determinado local e período *A faixa etária prioritária para rastreamento do câncer do colo do útero na população feminina continua sendo de 25 a 64 anos; como no SIAB só é possível registrar na faixa etária acima de 15 anos, no primeiro ciclo de avaliação do PMAQ será utilizada essa faixa etária. Ressalta-se que, além da baixa incidência de câncer em mulheres jovens, há evidências de que o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos seja menos eficiente do que em mulheres mais maduras (Sasieni, 2009). Mulheres jovens sexualmente ativas devem ser orientadas sobre anticoncepção, doenças sexualmente transmissíveis e práticas de sexo seguro. Essas medidas podem ser implementadas sem a necessidade da inclusão no programa de rastreamento (USA/CDC, 2006). Fonte:

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB

Periodicidade: Mensal Interpretação e uso: Esse indicador possibilita verificar se as equipes de Atenção Básica estão realizando ações de rastreamento do câncer do colo do útero. Dados extraídos de uma base limpa do SIAB apontam que, em 2010, uma razão média de 0,08, variando de 0,03 (DF) a 0,14 (MA). Nota: Para a faixa etária de 15 anos ou mais, não há um parâmetro consensual para análise deste indicador, pois o parâmetro de 0,3 refere-se exclusivamente à população alvo do programa (25 a 64 anos), dentro da freqüência recomendada (1 exame a cada 3 anos). Limitações: Como não é possível extrair a população alvo dos dados informados, este indicador limita-se a quantificar os exames citopatológicos realizados, não sendo possível inferir sobre a oferta para a população alvo do programa (25 a 64 anos).

Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação de todos os profissionais das equipes, quanto às diretrizes do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero: periodicidade, população alvo, método e a alimentação do sistema de informação da atenção básica. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Orientação à população quanto à necessidade do exame e realizar busca ativa das mulheres na idade de 25 a 64 anos, para realização do exame citopatológico conforme normas preconizadas pelo Programa de Controle do Câncer de Colo de Útero.

1.7 Indicador: Proporção de gestantes acompanhadas por meio de visitas domiciliares. Conceito: percentual de gestantes acompanhadas por meio de visitas domiciliares, em relação às cadastradas, em determinado local e período. Método de cálculo: Número de gestantes acompanhadas por meio de visitas domiciliares em determinado local e período Total de gestantes cadastradas no mesmo local e período Fonte:

X 100

Numerador: Relatório SSA2 do SIAB. Denominador: Relatório SSA2 do SIAB.

Interpretação e uso: Mede a proporção de gestantes acompanhadas por meio de visitas domiciliares e permite avaliar possíveis dificuldades na realização das visitas, além de subsidiar o planejamento, gestão e avaliação das ações voltadas para a atenção pré-natal. O objetivo desse acompanhamento é o monitoramento da situação de saúde de todas as gestantes da área, independente de onde elas estejam fazendo o pré-natal, de modo a estimular a adesão regular ao pré-natal, estimular hábitos de vida e condutas saudáveis e seguras, além da possibilidade de identificar situações de risco que exijam intervenções oportunas para proteção da gestante e do concepto. Periodicidade: mensal Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitar os profissionais da equipe para alimentação correta e oportuna do SIAB. Capacitar os profissionais da equipe para a melhoria da qualidade do acompanhamento domiciliar das gestantes, reforçando a importância de executar todas as ações previstas para essas visitas: detectar precocemente as gestantes, estimular o início do pré-natal no 1º trimestre, verificar o cartão da gestante em cada visita (pré-natal em dia, vacinação em dia,...), reforçar a importância da adesão regular ao pré-natal e estimular hábitos de vida saudáveis para a gestante e o bebê, entre outros.

xii

2. Área: Saúde da Criança 2.1 Indicador: Média de Atendimentos de Puericultura. Conceito: Este indicador expressa o número médio de atendimentos de puericultura (Acompanhamento de Crescimento e Desenvolvimento), realizados por médico ou enfermeiro, por criança menor de 2 anos cadastrada na equipe de Atenção Básica, em determinado local e período. O objetivo desse atendimento permite o diagnóstico precoce de problemas relacionados ao crescimento, estado nutricional, desenvolvimento neuropsicomotor e comportamental, além da prevenção de doenças imunopreveníveis e da promoção de hábitos de vida saudáveis, entre outros. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de atendimentos de puericultura (médico e enfermeiro) para menores de 2 anos Número de menores de 2 anos* acompanhados no mesmo local e período *Menores de 2 anos é o número de crianças com idade até 23 meses e 29 dias da Ficha C (é a cópia do cartão da criança que fica com o ACS) utilizada para acompanhamento domiciliar pelo ACS, registrado no consolidado SSA2. No relatório SSA2 é a somatória de crianças de 0 a 11 meses e 29 dias com crianças de 12 a 23 meses e 29 dias. Fonte:

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB Denominador: Relatório SSA2 do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Mede a relação entre a produção de atendimentos de puericultura e as crianças menores de 2 anos acompanhadas pela equipe de Atenção Básica no domicílio, avaliando a potencial suficiência da oferta desses atendimentos ambulatoriais, caso a produção fosse igualmente distribuída por todas essas crianças. Apesar das ações de puericultura não se limitarem às crianças menores de 2 anos, esta faixa etária está sendo priorizada pela Rede Cegonha. Considerando o número de atendimentos de puericultura preconizados para menores de 1 ano (7 / ano) e crianças entre o 1º e 2º ano de vida (2 / ano), e o número médio de crianças menores de 2 anos segundo o censo 2010, a média de atendimentos de puericultura para crianças nessa faixa etária seria de 4,5 / criança / ano. Esse indicador pode subsidiar o planejamento, gestão e avaliação da atenção à saúde da criança.

xiii

Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação técnica da equipe, particularmente dos profissionais que fazem o acompanhamento domiciliar, para identificar e captar precocemente as crianças, iniciando de forma oportuna a puericultura na unidade básica de saúde. Capacitação de médicos e enfermeiros para qualificar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianças, melhorando a confiança técnica dos profissionais e a satisfação dos usuários com essas ações. Monitoramento desse indicador e utilização dos resultados para programar as ações de puericultura e reorganizar os processos de trabalho, com vistas à expansão do acesso das crianças a essas ações de saúde. Garantia de condições adequadas para realização dessas ações pelas equipes de Atenção Básica, com suficiência de equipamentos, vacinas, insumos e medicamentos e suplementos essenciais à sua execução de forma resolutiva.

xiv

2.2 Indicador: Proporção de crianças menores de 4 meses com aleitamento exclusivo. Conceito: percentual de crianças acompanhadas no domicílio que estão sendo alimentadas exclusivamente com leite materno até os 120 dias de vida, em determinado local e período. ALERTA: A faixa etária recomendada para o aleitamento materno exclusivo é até 6 meses, mas, devido à atual forma de agregação das faixas etárias no SIAB, esse indicador será monitorado para a faixa de até 4 meses. Depois dos 6 meses, a amamentação deve ser complementada com outros alimentos, mas é bom que a criança continue sendo amamentado até 2 anos ou mais. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de menores de 04 meses com aleitamento materno exclusivo* em determinado local e período Número de menores de 04 meses** acompanhadas no mesmo local e período

X 100

*É o número de crianças com idade até 3 meses e 29 dias que estão em aleitamento exclusivo, registrado no consolidado SSA2. **Menores de 4 meses é o número de crianças com idade até 3 meses e 29 dias da Ficha C (é a cópia do cartão da criança que fica com o ACS) utilizada para acompanhamento domiciliar pelo ACS, registrado no consolidado SSA2. Fonte:

Numerador: Relatório SSA2 do SIAB. Denominador: Relatório SSA2 do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Estima a freqüência da prática do aleitamento materno exclusivo nos primeiros quatro meses de vida. Níveis de prevalência elevados estão associados a boas condições gerais de saúde e de nutrição da população infantil, sugerindo potencial resistência às infecções. Segundo resultados regionais obtidos de uma base limpa do SIAB (2010), em média 76% das crianças acompanhadas pelos ACS nessa faixa etária estariam em aleitamento materno exclusivo, com uma variação entre 70% (NE) a 82% (N). Um estudo realizado em 2008 sobre aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 6 meses nas capitais brasileiras, apontou uma prevalência de 41%, com variação entre 56% (Belém) e 27% (Cuiabá) (Brasil, 2009).

Esse indicador pode subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação e ações da equipe voltadas para a saúde da criança e da mulher. Ações que promovem a melhoria do indicador: Análise das condições de saúde e nutrição dos lactentes e orientar medidas oportunas para que a maioria das crianças seja mantida em aleitamento materno exclusivo até completar seis meses de vida. Realização de atividades de grupo de gestantes com enfoque na orientação e preparação para o aleitamento materno. Ações educativas para a gestante e sua família, tanto nas consultas como nas visitas domiciliares, orientações sobre a importância do aleitamento materno exclusivo e dar suporte às possíveis dificuldades das mães em aleitamento. Priorização das famílias com crianças até 2 anos nas visitas domiciliares, enfatizando a importância do aleitamento exclusivo até os seis meses de idade e a manutenção do aleitamento associado a outros alimentos até os dois anos de idade.

xvi

2.3 Indicador: Proporção de Crianças menores de 1 ano com vacina em dia. Conceito: Percentual de crianças menores de 1 ano imunizadas de acordo com o esquema vacinal vigente para essa faixa etária, em determinado local e período. Devem ser considerados os seguintes tipos de vacinas e respectivo esquema, de acordo com o período de análise: - Tetravalente (contra difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções pela bactéria haemophilus influenza tipo b), 3 doses em menores de 1 ano; - Poliomielite oral, 3 doses em menores de 1 ano; - Tuberculose – BCG, 1 dose em menores de 1 ano; - Hepatite B, 3 doses em menores de 1 ano; Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de menores de 01 ano com vacina em dia*, em determinado local e período Número de menores de 01 ano cadastrados no mesmo local e período

X 100

*Com esquema vacinal em dia Fonte:

Numerador: Relatório SSA2 do SIAB. Denominador: Relatório SSA2 do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Estima a proporção da população infantil menor de 1 ano imunizada de acordo com o esquema vacinal preconizado pelo Programa Nacional de Imunização (PNI). A meta operacional básica do Programa Nacional de Imunização (PNI) é vacinar 100% das crianças menores de 1 ano com todas as vacinas indicadas no calendário básico. Segundo dados extraídos de uma base limpa do SIAB (2010), 97% das crianças menores de 1 ano acompanhadas pelos ACS estariam com a vacinação em dia, com uma variação entre 96% (NE, N) a 99% (CO). Esse indicador permite subsidiar o planejamento, gestão e avaliação das coberturas vacinais em menores de 1 ano. Valores médios elevados podem encobrir bolsões de baixa cobertura em determinados grupos populacionais, comprometendo o controle das doenças. A desagregação dos dados por micro-área pode demonstrar essas variações e intervenções em áreas específicas.

xvii

Ações que promovem a melhoria do indicador: Busca ativa das crianças menores de 01 ano na área de abrangência da equipe e atualização periódica do cadastro no Sistema de Informação de Atenção Básica - SIAB, por meio de visitas domiciliares regulares. Verificação da situação vacinal na Caderneta de Saúde da Criança em todos os atendimentos, aproveitando oportunidades para atualizar o esquema vacinal e orientar as famílias sobre a sua importância. Monitoramento periódico desse indicador com vistas à programação de ações para melhoria da cobertura vacinal: campanhas, busca ativa, ações educativas, flexibilização de horários de atendimento, mutirões de imunização em áreas de difícil acesso, etc.

xviii

2.4 Indicador: Proporção de crianças menores de 2 anos pesadas. Conceito: este indicador expressa o percentual de crianças menores de 2 anos pesadas entre as acompanhadas no domicílio, em determinado local e período. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de menores de 2 anos* pesadas em determinado local e período Número de menores de 2 anos** acompanhados no mesmo local e período

X 100

*Menores de 2 anos pesadas é o número de crianças com idade até 23 meses e 29 dias registrado no consolidado SSA2. No relatório SSA2 é a somatória de crianças de 0 a 11 meses e 29 dias pesadas com crianças de 12 a 23 meses e 29 dias pesadas. **Menores de 2 anos é o número de crianças com idade até 23 meses e 29 dias da Ficha C (é a cópia do cartão da criança que fica com o ACS) utilizada para acompanhamento domiciliar pelo ACS, registrado no consolidado SSA2. No relatório SSA2 é a somatória de crianças de 0 a 11 meses e 29 dias com crianças de 12 a 23 meses e 29 dias. Fonte:

Numerador: Relatório SSA2 do SIAB. Denominador:Relatório SSA2 do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Mede a cobertura de crianças de 02 anos pesadas, em relação ao total das acompanhadas no domicílio. A mensuração periódica do peso das crianças permite a identificação precoce de situações de risco e necessidades de intervenção associadas com baixo peso, desnutrição ou sobrepeso. Considerando que as famílias com crianças devem ser priorizadas nas visitas domiciliares e que a mensuração do peso constitui uma atividade essencial para o acompanhamento das crianças, espera-se que a totalidade das crianças com menos de 2 anos sejam regularmente pesadas. Segundo dados obtidos de uma base limpa do SIAB, mais de 90% das crianças acompanhadas na Saúde da Família seriam pesadas, com uma variação regional entre 85% (N) a 91% (NE). Esse indicador pode subsidiar o planejamento, gestão e avaliação da atenção à saúde da criança.

xix

Ações que promovem a melhoria do indicador: Busca ativa de crianças que não frequentam os serviços de saúde. Pesagem da criança em toda oportunidade de atendimento e atualização do peso na Caderneta de Saúde da Criança. Melhoria da qualidade dessas informações no SIAB, vinculando essas ações à vigilância alimentar e nutricional realizada por meio do SISVAN nas comunidades. Realização de ações de vigilância alimentar e nutricional, no âmbito da atenção básica para a população adscrita. Monitoramento com regularidade desse indicador, utilizando seus resultados para a programação de ações e reorganização dos processos de trabalho da equipe com vistas à melhoria da sua cobertura. Garantia de disponibilidade de equipamentos antropométricos em quantidade e condições de funcionamento adequados.

2.5 Indicador: Média de consultas médicas para menores de 2 anos. Conceito: número médio de consultas médicas por criança menor de 2 anos , em determinado local e período. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de consultas médicas para menores de 2 anos, no mesmo local e período Número de menores de 2 anos acompanhadas, no mesmo local e período

Fonte:

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB. Denominador: Relatório SSA2 do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Permite analisar a suficiência da produção de consultas médicas para essa faixa etária em relação à demanda potencial das crianças menores de 2 anos acompanhadas pela equipe nos domicílios, no mesmo local e período. Esse indicador considera, além dos atendimentos médicos programáticos (puericultura), as consultas de urgência e demanda agendada, permitindo uma análise mais abrangente da acessibilidade da equipe para as doenças prevalentes nessa faixa etária e outras demandas espontâneas. Com base em parâmetros de programação da PPI e do Prograb metade dos atendimentos de puericultura e a estimativa de doenças prevalentes na infância -, estima-se uma média anual de 2,8 consultas médicas por criança menor de 2 anos. Esse indicador permite avaliar a adequação do volume da produção de consultas médicas em relação às necessidades da população, subsidiando processos de planejamento, gestão e avaliação voltados para a assistência médica à saúde da criança. ALERTA: é importante que os registros de atendimentos de puericultura realizados pelos médicos também sejam registrados na Ficha D de consultas médicas por faixa etária, para não subestimar a oferta de atendimentos médicos que esse indicador pretende mensurar. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação dos profissionais da equipe para alimentação adequada do SIAB e acompanhamento domiciliar das famílias cadastradas. Capacitação dos médicos para a qualificação dos atendimentos à criança, promovendo maior segurança e resolubilidade do profissional nessas ações e maior confiança e satisfação da população com o trabalho da equipe. Reorganização dos processos de trabalho da equipe de Atenção Básica para melhorar a acessibilidade ao atendimento médico de forma oportuna.

xxi

Aperfeiçoamento do acolhimento e classificação de risco para melhoria do acesso da demanda espontânea (urgências e demanda agendada). Monitoramento periódico desse indicador, utilizando seus resultados para programação de ações e reorganização de processos de trabalho da equipe. Garantia de disponibilidade de equipamentos, insumos e medicamentos para o atendimento de qualidade em Saúde da Criança.

xxii

2.6 Indicador: Média de consultas médicas para menores de 5 anos. Conceito: número médio de consultas médicas por criança menor de 5 anos cadastrada, em determinado local e período. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de consultas médicas para menores de 5 anos, no mesmo local e período Número de menores de 5 anos cadastrados, no mesmo local e período Fonte:

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB. Denominador: Ficha A do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Permite analisar a suficiência da produção de consultas médicas para essa faixa etária em relação à demanda potencial das crianças menores de 5 anos cadastradas pela equipe nos domicílios, no mesmo local e período. Esse indicador considera, além dos atendimentos médicos programáticos (puericultura), as consultas de urgência e demanda agendada, permitindo uma análise mais abrangente da acessibilidade da equipe para as doenças prevalentes nessa faixa etária e outras demandas espontâneas. Com base em parâmetros de programação da Progamação Pactuada e Integrada (PPI) e do Prograb - metade dos atendimentos de puericultura e estimativa de doenças prevalentes na infância -, estima-se uma média anual de 1,7 consultas médicas por criança menor de 5 anos. Segundo dados extraídos de uma base limpa do SIAB (2010), a média de consultas médicas por criança nessa faixa etária estaria em 1,7, variando de 1,6 (SE) a 1,9 (S e N). Esse indicador permite avaliar a adequação do volume da produção de consultas médicas em relação às necessidades da população, subsidiando processos de planejamento, gestão e avaliação voltados para a assistência médica à saúde da criança. ALERTA: é importante que os registros de atendimentos de puericultura realizados pelos médicos também sejam registrados na Ficha D de consultas médicas por faixa etária, para não subestimar a oferta de atendimentos médicos que esse indicador pretende mensurar. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação dos profissionais da equipe para alimentação adequada do SIAB e acompanhamento domiciliar das famílias cadastradas. Capacitação dos médicos para a qualificação dos atendimentos à criança, promovendo maior segurança e resolubilidade do profissional nessas ações e maior confiança e satisfação da população com o trabalho da equipe.

xxiii

Reorganização dos processos de trabalho da equipe de Atenção Básica para melhorar a acessibilidade ao atendimento médico de forma oportuna. Aperfeiçoamento do acolhimento e classificação de risco para melhoria do acesso da demanda espontânea (urgências e demanda agendada). Monitoramento periódico desse indicador, utilizando seus resultados para programação de ações e reorganização de processos de trabalho da equipe. Garantia de disponibilidade de equipamentos, insumos e medicamentos para o atendimento de qualidade em Saúde da Criança.

xxiv

2.7 Indicador: Proporção de crianças com baixo peso ao nascer. Conceito: Percentual de crianças com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas, em determinado local e período. Compreende a primeira pesagem do recém nascido, preferencialmente realizada durante a 1ª hora de vida, no Hospital ou Maternidade onde nasceram Esse indicador é calculado com base na proporção de registros de nascidos vivos cuja primeira pesagem foi menor que 2.500 g e o total de nascidos vivos. Essa informação pode ser obtida no Prontuário, na declaração de nascido vivo ou na Caderneta de Saúde da Criança. Função do Indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de crianças com peso ao nascer menor que 2.500 g, em determinado local e período Número de nascidos vivos no mesmo local e período Fonte:

X 100

Numerador: Relatório SSA2 do SIAB. Denominador: Relatório SSA2 do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Mede, percentualmente, a freqüência de nascidos vivos de baixo peso, em relação ao total de nascidos vivos e pretende antes de tudo verificar em que medida as equipes de AB estão identificando esse grupo de risco para acompanhamento prioritário. A ocorrência de baixo peso ao nascer expressa retardo do crescimento intra-uterino ou prematuridade e representa importante fator de risco para a morbimortalidade neonatal e infantil. Portanto, trata-se de um grupo de risco que deve ser identificado e acompanhado com prioridade máxima pelas equipes de AB. O indicador serve como preditor da sobrevivência infantil: quanto menor o peso ao nascer, maior a probabilidade de morte precoce. Valores em torno de 5-6% são encontrados em países desenvolvidos, e convenções internacionais estabelecem que esta proporção não deve ultrapassar 10%. Segundo dados de 2009 do SINASC, a média nacional seria de 8,4%, variando de 6,7% (TO) a 9,68% (DF). Segundo dados extraídos de uma base limpa do SIAB, 9,5% dos nascidos vivos cadastrados pelas equipes da ESF seriam de baixo peso, com uma variação entre 8% (NE) a 11% (S). Proporções elevadas de nascidos vivos de baixo peso estão associadas, em geral, a baixos níveis de desenvolvimento sócio-econômico e de assistência materno-infantil, não só referentes ao pré-natal, mas também à prematuridade relacionada ao excesso de partos cirúrgicos. Esse indicador pode subsidiar iniciativas de intervenção na qualidade do pré-natal e orientar condutas de risco das gestantes que vulnerabilizam ao baixo peso ao nascer (tabagismo, alcoolismo e outras). Pode ser utilizado para

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processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações voltadas para a promoção da saúde reprodutiva, bem como proteção e atenção à saúde infantil. Esse indicador não é influenciado apenas pela qualidade do pré-natal ou por fatores de risco sobre os quais as equipes possam atuar, mas também por outros aspectos, como a qualidade da assistência ao parto e interrupção prematura da gestação. É importante observar que as maiores freqüências de baixo peso ao nascer são apresentadas por estados onde a proporção de partos cesáreos também está acima da média nacional. Ações que promovem a melhoria do indicador: Busca ativa das gestantes, puérperas e nascidos vivos na área de abrangência da equipe, realização do cadastro e acompanhamento mensal dos mesmos por meio de visitas domiciliares, com atualização regular do Sistema de Informação de Atenção Básica - SIAB. Capacitação dos profissionais para qualificação das ações de pré-natal, aumentado a segurança dos profissionais e a satisfação das usuárias com o atendimento. Discussão em Grupos de Gestantes sobre temas relevantes para prevenção de fatores de risco, prematuridade e baixo peso ao nascer (tabagismo, alcoolismo, etc). Monitoramento desse indicador para subsidiar o planejamento e avaliação das ações para melhoria da qualidade do pré-natal e a atenção à Saúde da Criança. Melhoria do acesso e qualidade do registro de peso ao nascer nas maternidades, casas de parto e hospitais.

xxvi

2.8 Indicador: Proporção de crianças menores de um ano acompanhadas no domicílio. Conceito: este indicador mede o percentual de crianças menores de um ano residentes que foram acompanhados por meio de visitas domiciliares dentre as cadastrados pela equipe, em determinado local e período. Função do Indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de crianças menores de 1 ano acompanhadas em determinado local e período Número de crianças menores de 1 ano cadastradas no mesmo local e período

Fonte:

X 100

Numerador: Relatório SSA2 do SIAB. Denominador: Relatório SSA2 do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Esse indicador expressa a proporção de crianças menores de 1 ano acompanhadas por meio de visitas domiciliares regulares. O objetivo dessa ação é o acompanhamento desse grupo prioritário de forma proativa pela equipe, de modo a monitorar sua situação de saúde, estimular a realização de ações preconizadas para essa faixa etária (consultas de puericultura em dia, vacinação em dia, aleitamento materno,...), identificar precocemente situações de risco para encaminhamento oportuno e realizar ações educativas junto à família para melhoria da qualidade do cuidado à criança, entre outros. Essa informação pode subsidiar o planejamento, gestão e avaliação das ações voltadas para a Saúde da Criança. Ações que promovem a melhoria do indicador: Melhoria da qualidade dos registros das visitas domiciliares a crianças, nas fichas de acompanhamento das famílias. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação / contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Capacitação da equipe para qualificar as ações de acompanhamento domiciliar das crianças menores de 1 ano: identificação precoce de recémnascidos para a 1ª visita domiciliar e cadastramento, atualização periódica do cadastro, priorização desse grupo prioritário nas visitas programadas, orientações para melhoria da qualidade do cuidado e proteção à saúde da criança, etc.

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2.9 Indicador: Cobertura de crianças menores de 5 anos de idade no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). Conceito: Percentual de crianças menores de cinco anos de idade cujo estado nutricional foi acompanhado no âmbito da Atenção Básica por meio do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) em determinado espaço geográfico, no período considerado. Função do Indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de menores de cinco anos com estado nutricional acompanhado no SISVAN X 100 Número de menores de cinco anos cadastradas no mesmo local e período Fonte:

Numerador: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN. Denominador: Ficha A do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Mede a proporção de crianças menores de cinco anos que tiveram o estado nutricional acompanhado dentro das ações de puericultura da atenção básica à saúde, por meio do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN.Nas crianças menores de cinco anos, a vigilância nutricional por meio do SISVAN permite avaliar indicadores como peso-para-idade, altura-paraidade e Índice de Massa Corporal (IMC) para idade, permitindo o cálculo de importantes prevalências, tais como desnutrição (ponderal e crônica), eutrofia (para quaisquer dos indicadores), excesso de peso e obesidade. O indicador de desnutrição infantil no Pacto pela Saúde (baixo peso para idade em crianças menores de cinco anos) é obtido a partir do SISVAN, portanto a melhoria da cobertura desse sistema também promove o alcance da meta pactuada pelo município. Limitações: Em alguns municípios brasileiros, o acompanhamento nutricional do SISVAN é limitado ao acompanhamento das crianças beneficiárias do Programa Bolsa Família, gerando um viés na cobertura do público-alvo. Ações que promovem a melhoria do indicador: Melhorar a qualidade das ações de puericultura: acompanhamento nutricional do máximo de crianças no território das equipes, busca ativa de crianças que não freqüentam os serviços de saúde, disponibilidade de equipamentos antropométricos nas unidades, etc Capacitação dos profissionais da AB para melhoria da alimentação do SISVAN e do SIAB, assim como a sua utilização para o diagnóstico individual e coletivo, e orientação das ações das equipes em relação à agenda de alimentação e nutrição nas comunidades. Realização de ações de vigilância alimentar e nutricional no âmbito da atenção básica para a população adscrita.

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3. Área: Controle de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica 3.1 Indicador: Proporção de diabéticos cadastrados. Conceito: este indicador expressa o percentual de diabéticos cadastrados dentre os diabéticos estimados para a população de 15 anos ou mais, residente em determinado local e período. Apesar dos protocolos e estudos sobre as ações de controle do diabetes focalizarem a população com 18 anos ou mais, considerando a impossibilidade atual de desagregação das faixas etárias do SIAB, no 1º ciclo de avaliação do PMAQ será considerada a faixa etária de 15 anos ou mais. A importância do diagnóstico populacional para controle dessa doença se justifica amplamente, pois além da sua prevalência estar aumentando, o diabetes lidera como causa de cegueira, doença renal, amputação, além de expor a um aumento de mortalidade, principalmente por eventos cardiovasculares. Para o cadastro são consideradas diabéticas as pessoas com essa doença referida pela família, mas cujo diagnóstico tenha sido estabelecido por um médico. Esta informação é de registro no momento da visita domiciliar (Ficha B – DIA) e está disponível no Cadastro da Família (Ficha A) do Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB. Diabéticos estimados – no 1º ciclo de avaliação do PMAQ, serão considerados os resultados da última Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD-2008) sobre o percentual de adultos com 15 anos ou mais que referiram diagnóstico médico de Diabetes Mellitus. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de diabéticos cadastrados em determinado local e período Número estimado* de diabéticos de 15 anos ou mais no mesmo local e período

X 100

*Número estimado de diabéticos na área coberta pela equipe de atenção básica = (Pessoas com 15 anos ou mais cadastradas na área coberta pela equipe X parâmetro de prevalência estadual) / 100. Fonte:

Numerador: Ficha A do SIAB. Denominador: PNAD – 2008 e Ficha A do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Esse indicador estima a captação de pessoas com diabetes na população de 15 anos ou mais cadastrada, isto é, em que medida a equipe de Atenção Básica tem conhecimento dos diabéticos da sua área de adscrição.

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Portanto, essa informação contribui tanto para a análise das condições de saúde da população como para a avaliação das ações das equipes para o controle do Diabetes Mellitus. O cadastramento dos diabéticos é o primeiro passo para a programação e organização dos processos de trabalho da equipe voltados ao controle dessa doença, na medida em que a equipe que não conhece os diabéticos da sua área de adscrição, não tem condições de acompanhamento adequado desse grupo de risco. Parâmetros de programação preconizados pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2006) definem que pelo menos 65% dos diabéticos estimados deveriam ser acompanhados pelas equipes de atenção básica. No entanto, considerando que apenas 50% dos diabéticos tenham o diagnóstico médico, é imprescindível a busca ativa de novos casos. Segundo os resultados obtidos de uma base de dados do SIAB, 52% dos diabéticos estimados estariam cadastrados pelas equipes da Saúde da Família, variando de 33% (AP) a 68% (SP). Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2008 (PNAD), a prevalência média referida de diabéticos entre pessoas com 15 anos ou mais seria de 4,5%, com uma variação de 2,6% em Roraima a 6% em São Paulo (Tab. 1, pág. xli), diferença que pode expressar tanto desigualdades de acesso ao diagnóstico como variações na exposição a fatores de risco. Esse indicador pode subsidiar o planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações preventivas e assistenciais relativas ao Diabetes Mellitus e as doenças associadas, tais como estimativa de demanda de medicamentos e da necessidade de profissionais e serviços especializados para tratamento das doenças causadas pelo diabetes, como doença renal crônica. Limitações: Considerando que a confirmação diagnóstica de Diabetes Mellitus é feita com base laboratorial (glicemia plasmática), a dificuldade de acesso a serviços de apoio diagnóstico pode determinar uma subestimativa da prevalência de Diabetes Mellitus na comunidade. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação de todos os profissionais das equipes, dentro de suas competências específicas, para melhorar o diagnóstico e cadastramento de pessoas com diabetes. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação / contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Busca ativa de pessoas com diabetes e/ou com fatores de risco para Diabetes Mellitus na comunidade (obesidade, antecedentes familiares, sintomas sugestivos, etc), por meio de campanhas de rastreamento, informação e/ou levantamentos. Realização de processos educativos, priorizando a promoção de hábitos de vida saudáveis, o auto-cuidado e a busca de casos suspeitos de Diabetes Mellitus.

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3.2 Indicador: Proporção de hipertensos cadastrados. Conceito: este indicador expressa o percentual de hipertensos cadastrados dentre os hipertensos estimados para a população de 15 anos ou mais, residente em determinado local e período. Apesar dos protocolos e estudos sobre as ações de controle da hipertensão focalizarem a população com 18 anos ou mais, considerando a impossibilidade atual de desagregação das faixas etárias do SIAB, no 1º ciclo de avaliação do PMAQ será considerada a faixa etária de 15 anos ou mais. A importância do diagnóstico populacional para controle da hipertensão se baseia na sua alta prevalência e vários efeitos adversos à saúde, incluindo, entre outras, mortes prematuras, ataques cardíacos, insuficiência renal e acidente vascular cerebral. Para o cadastro são consideradas hipertensas as pessoas com essa doença referida pela família, mas cujo diagnóstico tenha sido estabelecido por um médico. Esta informação é de registro no momento da visita domiciliar (Ficha B – HA) e está disponível no Cadastro da Família (Ficha A) do Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB. Hipertensos estimados – no 1º ciclo de avaliação do PMAQ serão considerados os resultados da última Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD-2008) sobre o percentual de adultos com 15 anos ou mais que referem diagnóstico médico de Hipertensão Arterial. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de hipertensos cadastrados em determinado local e período Número estimado* de hipertensos de 15 anos ou mais no mesmo local e período

X 100

*Número estimado de hipertensos na área coberta pela equipe de atenção básica = (Pessoas com 15 ou mais anos de idade cadastradas na área coberta pela equipe X parâmetro de prevalência estadual) / 100. Fonte:

Numerador: Ficha A do SIAB. Denominador: PNAD – 2008 e Ficha A do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Esse indicador estima a captação de pessoas com hipertensão arterial sistêmica na população de 15 anos ou mais cadastrada, isto é, em que medida a equipe de Atenção Básica tem conhecimento dos hipertensos da sua área de adscrição. O cadastramento dos hipertensos é o primeiro passo para a programação e organização dos processos de trabalho da equipe voltados ao controle dessa doença, na medida em que a equipe que não conhece os

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hipertensos da sua área de adscrição, não tem condições de acompanhamento adequado desse grupo de risco. A hipertensão arterial está associada à exposição a fatores de risco, entre os quais se destacam o consumo elevado de sal, tabagismo, estresse e obesidade. O risco de hipertensão arterial também aumenta com a idade. Segundo parâmetros da programação preconizados pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2006) pelo menos 80% dos hipertensos estimados deveriam ser acompanhados pelas equipes de atenção básica. Segundo os resultados obtidos de uma base de dados “limpa” do SIAB, 63% dos hipertensos estimados estariam cadastrados nas equipes da Saúde da Família, variando de 39% (PA) a 79% (MG). Essas diferenças podem expressar tanto desigualdades de acesso ao diagnóstico como variações na exposição a fatores de risco. Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), em 2008 a prevalência de hipertensão referida entre pessoas com mais de 15 anos teria variado entre menos de 12% no Amapá a mais de 22% no Rio de Janeiro, sendo que a média brasileira estaria em 18% (Tab. 1, pág xli). Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação de todos os profissionais das equipes, dentro de suas competências específicas, para melhorar o diagnóstico e cadastramento de pessoas com hipertensão. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Realizar busca ativa de pessoas com hipertensão e/ou com fatores de risco para essa doença na comunidade (obesidade, antecedentes familiares, sintomas sugestivos da doença e de suas complicações, etc), tanto por meio de campanhas como pelo rastreamento regular da hipertensão. É recomendado o rastreamento a cada dois anos nas pessoas com pressão arterial menor que 120/80 e rastreamento anual se a pressão sistólica estiver entre 120 e 139 mmHg ou a diastólica entre 80 e 90 mmHg. Instituir, como rotina de atendimento da equipe de saúde, a avaliação da pressão arterial de todas as pessoas adultas que comparecerem à unidade de saúde para algum atendimento. Subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações preventivas e assistenciais relativas à Hipertensão e às doenças associadas, tais como estimativa de demanda de medicamentos e da necessidade de profissionais e serviços especializados para tratamento das doenças causadas pela hipertensão, como doença renal crônica. Capacitação dos profissionais da equipe para identificação de pessoas com exposição a fatores de risco e orientação para o auto-cuidado (reduzir consumo de sal, controlar o peso, praticar atividade física regular, evitar tabagismo e uso excessivo de álcool, etc).

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Tabela 1 Prevalências estimadas de Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus na população de 15 anos ou mais, por UF. Brasil, 2008. UF

Hipertensão

Diabetes

Rondônia Acre Amazonas Roraima Pará Amapá Tocantins Maranhão Piauí Ceará Rio G. Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Paraná Santa Catarina Rio G. do Sul Mato G do Sul Mato Grosso Goiás Distrito Federal

13,7 14,9 13,4 12,2 12,1 11,7 14,8 13,1 16,3 15,4 16,4 18,0 19,7 16,2 16,7 16,6 20,8 20,2 22,1 19,3 18,8 18,8 20,0 20,0 16,4 17,2 15,4

4,0 2,9 3,6 2,6 3,3 4,0 3,6 3,3 2,8 3,9 4,0 3,7 4,5 4,1 4,4 3,2 4,7 4,6 5,5 6,0 5,1 4,7 5,0 4,7 4,5 4,1 4,4

Brasil

17,9

4,5

Fonte: PNAD 2008

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3.3 Indicador: Média de atendimentos por diabético. Conceito: número médio de atendimentos para a população diabética com 15 anos ou mais, residente em determinado local e período. O atendimento dos portadores de diabetes nas unidades básicas de saúde é realizado por médicos e enfermeiros das equipes, cujo registro se dá na Ficha D – Ficha para Registro de Atividades, Procedimentos e Notificações, e é consolidado no relatório PMA2 – Relatório de Produção e de Marcadores para Avaliação, do Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB. O número de diabéticos é levantado por meio das visitas domiciliares (Ficha B – DIA) e registrado como doença referida pela família no Cadastro (Ficha A) do SIAB. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de atendimentos de médico e de enfermeiro para pessoas com diabetes em determinado local e período Número de pessoas com diabetes com 15 anos ou mais cadastrados no mesmo local e período Fonte:

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB. Denominador: Ficha A do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Esse indicador permite avaliar a adequação do volume de atendimentos às necessidades potenciais da população diabética cadastrada, supondo que esses atendimentos fossem igualmente distribuídos para cada um dos diabéticos da área da equipe. Portanto, não se trata de um indicador de acesso, mas sim da oferta de atendimentos para pessoas com diabetes. Segundo os resultados obtidos da base de dados do SIAB, a produção registrada de atendimentos para diabéticos seria suficiente para uma média de 4,5 atendimentos por diabético cadastrado na Saúde da Família, variando de 3 (RS) a 6 (CE). Segundo parâmetros de programação preconizados pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2006), espera-se que pelo menos 65% dos diabéticos estimados sejam acompanhados pelas equipes de atenção básica. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação dos profissionais das equipes para alimentação adequada e oportuna do SIAB. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão.

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Capacitação dos profissionais das equipes nas ações de controle do diabetes com base em protocolo(s) baseados em evidências (Cadernos da Atenção Básica nº 14, 16 e 29) e monitorar sua implantação, avaliando a conformidade das condutas às melhores práticas. A melhoria da qualidade dos atendimentos aos diabéticos promove o aumento da confiança da população na equipe, aumento da utilização da UBS e maior adesão aos tratamentos; Humanização do cuidado ao paciente diabético, respeitando sua autonomia e promovendo o auto-cuidado. Adequação dos horários e condições de atendimento às necessidades dos usuários, considerando que a população economicamente ativa geralmente tem dificuldade de faltar ao trabalho para acompanhamento de problemas de saúde. Melhoria da acessibilidade não só ao atendimento programado, mas também às urgências. Disponibilização dos exames complementares definidos nos protocolos de controle da diabetes, assim como a serviços de referência especializada. Garantia de oferta regular e suficiente de medicamentos definidos nos protocolos de controle da diabetes. Atividades educativas e de promoção à saúde para diabéticos e familiares, com o objetivo de estimular o auto-cuidado, a adesão ao tratamento e às recomendações em termos de mudança de estilo de vida (alimentação, atividade física, lazer). Organização de grupos de ajuda mútua, como grupos de caminhada, trocas de receitas, técnicas de auto-cuidado, entre outros. Priorização das famílias com diabéticos nas visitas domiciliares, sob responsabilidade das equipes. Busca ativa de diabéticos na comunidade, por meio de campanhas de rastreamento e/ou levantamento cadastral. Atualização do cadastramento de todos os usuários, a fim de favorecer ações de vigilância e busca de faltosos, visando à continuidade do cuidado. Agendamento das consultas de controle necessárias e desenvolver estratégias para lembrar os pacientes das consultas (visita do ACS, telefonema, entrega domiciliar de lembrete da consulta).

xxxv

3.4 Indicador: Média de atendimentos por hipertenso. Conceito: número médio de atendimentos na população hipertensa com 15 anos ou mais, residente em determinado local e período. O atendimento de hipertensos na unidade básica de saúde é realizado por médico e enfermeiro, cujo registro se dá na Ficha D – Ficha para Registro de Atividades, Procedimentos e Notificações, e é consolidado no relatório PMA2 – Relatório de Produção e de Marcadores para Avaliação, do Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB. Os dados de cadastro são de registro no momento da visita domiciliar (Ficha B – HA) e estão disponíveis como doença referida pela família (Hipertensão arterial (HA) no Cadastro da Família (Ficha A) do SIAB. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho. Método de cálculo: Número de atendimentos médicos e de enfermeiro para hipertensos em determinado local e período Número de hipertensos com 15 anos ou mais cadastrados no mesmo local e período Fonte:

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Esse indicador permite avaliar a adequação do volume de atendimentos às necessidades potenciais da população hipertensa cadastrada, supondo que esses atendimentos fossem igualmente distribuídos para cada um dos hipertensos da área da equipe. Portanto, não se trata de um indicador de acesso, mas sim da oferta de atendimentos para pessoas com hipertensão. Entre os fatores que podem influenciar a utilização das unidades básicas de saúde para o controle da hipertensão podemos citar: fatores socioeconômicos, condições de acesso (distância da UBS, horário de atendimento,...), cobertura de planos privados de saúde, confiança da população na equipe de saúde da unidade básica, entre outros. Segundo os resultados obtidos da base de dados do SIAB, a produção registrada de atendimentos para hipertensos seria suficiente para uma média de 3,5 consultas por hipertenso cadastrado na Saúde da Família, variando de 2 (RS) a 5 (CE). Segundo parâmetros de programação preconizados pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2006) espera-se que pelo menos 80% dos hipertensos estimados sejam acompanhados pelas equipes de atenção básica. Esse indicador subsidia a análise da assistência ao hipertenso, permitindo a avaliação de variações geográficas (microáreas, áreas etc) e temporais na oferta de atendimentos aos hipertensos que sugiram situações de desigualdade e tendências que demandem ações e estudos específicos.

xxxvi

Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação dos profissionais das equipes para alimentação adequada e oportuna do SIAB. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Capacitação dos profissionais das equipes para as ações de controle da hipertensão com base em protocolo(s) de controle de diabetes baseados em evidências (Cadernos da Atenção Básica nº 14, 15 e 29) e monitoramento da conformidade das condutas da equipe às práticas preconizadas nos protocolos implantados. Melhoria da qualidade dos atendimentos aos hipertensos, promovendo o aumento da confiança da população na equipe, aumento da utilização da UBS e maior adesão ao tratamento; Humanização do cuidado à pessoa com hipertensão, promovendo sua autonomia e o auto-cuidado. Adequação dos horários e condições de atendimento às necessidades de saúde da população, considerando que a população economicamente ativa geralmente tem dificuldade de se ausentar do trabalho para acompanhamento de problemas de saúde. Melhoria da acessibilidade não só ao atendimento programado, mas também às urgências. Disponibilização dos exames complementares definidos nos protocolos de controle da diabetes, assim como a serviços de referência especializada. Garantia de oferta regular e suficiente de medicamentos definidos nos protocolos de controle da diabetes. Priorização as famílias com hipertensos nas visitas domiciliares, sob responsabilidade das equipes. Busca ativa de hipertensos na comunidade, por meio de campanhas de rastreamento e/ou levantamento cadastral. Atividades educativas e de promoção à saúde para hipertensos e familiares, com o objetivo de estimular o auto-cuidado, a adesão ao tratamento e as recomendações em termos de mudança de estilo de vida (alimentação, atividade física, lazer). Atualização do cadastramento de todos os usuários, a fim de favorecer ações de vigilância e busca de faltosos, visando à continuidade do cuidado. Agendamento das consultas de controle necessárias e desenvolvimento de estratégias para lembrar os pacientes das consultas (visita do ACS, telefonema, entrega domiciliar de lembrete da consulta)

xxxvii

3.5 Indicador: Proporção de diabéticos acompanhados no domicílio. Conceito: este indicador mede o percentual de diabéticos residentes que foram acompanhados por meio de visitas domiciliares dentre os cadastrados pela equipe, em determinado local e período. O cadastro e o acompanhamento mensal são realizados no momento da visita domiciliar. São considerados diabéticos acompanhados aqueles que receberam pelo menos uma (01) visita domiciliar no mês de referência. Função do Indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de diabéticos acompanhados em determinado local e período Número de diabéticos cadastrados no mesmo local e período

Fonte:

X 100

Numerador: Relatório SSA2 do SIAB. Denominador: Relatório SSA2 do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Esse indicador expressa a proporção da população diabética acompanhada por meio de visitas domiciliares regulares. Avaliar as variações geográficas (microáreas, áreas etc) e temporais do acompanhamento dos diabéticos cadastrados, identificando principais dificuldades para a realização das visitas domiciliares. Dados de uma base limpa do SIAB apontam que, em 2010, 92% dos diabéticos cadastrados eram acompanhados pelos ACS, variando de 90% (S) e 98% (N). Subsidiar o planejamento, gestão e avaliação das ações voltadas para a população adulta e para ações de controle da Diabetes Mellitus. Ações que promovem a melhoria do indicador: Melhoria da qualidade dos registros das visitas domiciliares a diabéticos, nas fichas de acompanhamento das famílias. Estabelecimento de estratégias de acompanhamento de pessoas diabéticas que não costumam estar em casa no horário das visitas domiciliares. Estabelecimento de metas de acompanhamento domiciliar das pessoas com diabetes e acompanhamento de resultados alcançados. Capacitação da equipe para qualificar as ações de acompanhamento dos diabéticos: identificação da presença de fatores de risco e encaminhamento para investigação diagnóstica; encaminhamento para atendimento na unidade diante da presença de sinais de complicações ou problemas no tratamento; acompanhamento e estímulo à adesão ao tratamento medicamentoso (quando for o caso) e às orientações de dieta, atividades físicas, controle de peso, cessação do hábito de ingerir bebidas alcoólicas.

xxxviii

3.6 Indicador: Proporção de hipertensos acompanhados no domicílio. Conceito: este indicador mede o percentual de hipertensos residentes na área da equipe que foram acompanhados por meio de visitas domiciliares dentre os cadastrados, em determinado local e período. Os registros do cadastro e do acompanhamento mensal são realizados no momento da visita domiciliar. *São considerados hipertensos acompanhados aqueles que receberam pelo menos uma (01) visita domiciliar no mês de referência. Função do Indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de hipertensos acompanhados em determinado local e período Número de hipertensos cadastrados no mesmo local e período Fonte:

X 100

Numerador: Relatório SSA2 do SIAB. Denominador: Relatório SSA2 do SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Este indicador expressa a proporção da população hipertensa acompanhada por meio de visitas domiciliares regulares. Também pode subsidiar o planejamento, gestão e avaliação das ações voltadas para a população adulta e para ações de controle da hipertensão arterial. Dados extraídos de uma base limpa do SIAB apontam que, em 2010, 92% dos hipertensos cadastrados eram acompanhados pelos ACS, variando de 89% (S) a 97% (N). Ações que promovem a melhoria do indicador: Estabelecimento de estratégias de acompanhamento de pessoas hipertensas que não costumam estar em casa no horário das visitas domiciliares. Estabelecimento de metas de acompanhamento das pessoas com hipertensão pelos ACS e acompanhamento de resultados. Capacitação dos profissionais da equipe para qualificar as ações de acompanhamento dos hipertensos: identificação da presença de fatores de risco e encaminhamento para investigação; acompanhamento e estímulo à adesão ao tratamento medicamentoso (quando for o caso) e às orientações de dieta, atividades físicas, controle de peso, cessação dos hábitos de fumar e ingerir bebidas alcoólicas. Melhoria da qualidade dos registros dos ACS, nas fichas de acompanhamento das famílias. Monitoramento dos dados de cobertura cadastral dos hipertensos, sob responsabilidade da equipe.

xxxix

4. Área: Saúde Bucal 4.1 Indicador: supervisionada.

Média

ação

coletiva

escovação

dental

Conceito: cobertura média de pessoas participantes na ação coletiva de escovação dental supervisionada realizada em determinado local e período. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de pessoas participantes na ação coletiva de escovação dental supervisionada realizada em X 100 determinado local e período* População cadastrada no mesmo local e período Fonte:

Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB

Periodicidade: trimestral, semestral ou anual. Interpretação e uso: Este indicador estima a proporção pessoas que poderiam ser beneficiadas pelas ações de escovação dental com orientação/supervisão de um profissional de saúde bucal, visando à prevenção de doenças bucais, mais especificamente cárie dentária e doença periodontal. Considerando que, na maioria dos locais, a escovação dental supervisionada será realizada com dentifrício fluoretado, este indicador também permite estimar o acesso ao flúor tópico, o meio mais eficaz de prevenção de doenças bucais, além da oportunidade de consolidar o hábito de escovação. Deve-se assinalar que o foco desse indicador está na expansão do acesso a essa ação e não na freqüência com que ela é realizada. Por isso, situações em que a ação é desenvolvida de forma trimestral, igualam-se àquelas em que a frequencia é menor. Segundo a Portaria 95/2006, a frequencia (concentração por pessoa) de escovação dental supervisionada direta pode ser semestral, quadrimestral ou trimestral (Brasil, 2006) e o “Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil” orienta que não há evidência científica da efetividade dessa ação quando o intervalo é superior a 12 meses, mas “realizá-la numa frequencia maior do que quatro vezes por ano não implica ganhos adicionais relevantes no processo educativo, onerando desnecessariamente os recursos alocados à atividade” (Brasil, 2009). A freqüência de realização (trimestral, quadrimestral ou semestral) é uma decisão a ser tomada no nível local em função da análise de recursos disponíveis, melhor adequação técnica, viabilidade, dentre outros fatores a considerar na programação local. Segundo dados do SIA-SUS, em 2010 a produção desses procedimentos potencialmente seria suficiente para uma cobertura média nacional de 33% com uma variação de 2% (DF) a 89% (CE). xl

Esse indicador pode contribuir para o planejamento e monitoramento das ações de prevenção, promoção e auto-cuidado realizadas pelas equipes de saúde bucal, subsidiando processos de gestão e avaliação de políticas de saúde bucal. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação/atualização dos profissionais das equipes com vista à qualificação dessa ação e à alimentação correta e oportuna do sistema de informação da atenção básica. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Programação de ações coletivas voltadas para a prevenção em saúde bucal. Garantia de disponibilidade suficiente de insumos necessários ao desenvolvimento dessa ação pelas equipes (ex.: kits de escova e creme dental fluoretado, materiais educativos de escovação dental). Articulação intersetorial para expansão do acesso a essas ações (escolas, centros comunitários, comunidades terapêuticas, etc).

xli

4.2 Indicador: Cobertura programática.

primeira

consulta

odontológica

Conceito: proporção da população cadastrada pela equipe de Atenção Básica com acesso a tratamento odontológico. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de primeiras consultas odontológicas programáticas no período X 100 População cadastrada no mesmo local período Fonte:

Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Este indicador reflete a proporção de pessoas que tiveram acesso ao tratamento odontológico do programa de saúde bucal desenvolvido pela equipe. Por meio dessa consulta odontológica programática o indivíduo ingressa no programa, a partir de uma avaliação / exame clínico odontológico realizado com a finalidade de diagnóstico e elaboração de um Plano Preventivo Terapêutico - PPT. Portanto, as primeiras consultas odontológicas só devem ser registradas quando o plano preventivo terapêutico for elaborado. Este indicador aponta a tendência de inserção das ações odontológicas nos programas de saúde como parte de cuidados integrais, a exemplo do que ocorre em vários programas de saúde: mental, mulher, trabalhador, adolescente, idoso, etc. Não devem ser considerados para cálculo desse indicador os atendimentos eventuais, como os de urgência/emergência, que não tem seguimento previsto. Segundo dados do SIA-SUS, em 2010 a produção desses procedimentos daria uma cobertura média nacional de 17%, com uma variação de 5,9% (RO) a 64% (TO). No entanto, é preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa produção. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD-2008) aponta que mais de 40% dos entrevistados teria ido ao dentista nos últimos 12 meses, variando de 26% (AL) a 48% (PR e SC). No entanto, apenas 35% das pessoas entrevistadas teriam utilizado o SUS no seu último atendimento odontológico, variando de 11% (DF) a 66% (PB). Este indicador pode contribuir para analisar a cobertura da população que teve acesso a tratamento odontológico e para o planejamento e monitoramento de ações de saúde bucal na atenção básica realizadas pelas equipes, além de subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações voltadas para o acesso ao atendimento odontológico.

xlii

Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação/atualização dos profissionais da Atenção Básica para melhorar a qualidade dessas ações e a alimentação do sistema de informação da atenção básica. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/ contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Planejamento do processo de trabalho da equipe de saúde bucal de forma a garantir acesso amplo da demanda programada. Programação das ações de atendimento, considerando critérios para classificação de risco. Garantia de disponibilidade suficiente de insumos e equipamentos para a realização dos Planos Preventivo-Terapêuticos (PPT) dentro da resolubilidade esperada na Atenção Básica.

xliii

4.3 Indicador: Cobertura de 1ª consulta de atendimento odontológico à gestante. Conceito: proporção de gestantes cadastradas pela equipe que tiveram acesso a atendimento odontológico. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de gestantes atendidas em primeira consulta pelo cirurgião dentista da equipe de saúde bucal em determinado local e período X 100 Número de gestantes cadastradas no mesmo local e período Fonte:

Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Este indicador expressa a cobertura de gestantes com acompanhamento odontológico em relação às cadastradas pela equipe. Compreende o registro de primeira consulta odontológica realizada pelo cirurgião-dentista às gestantes cadastradas, visando, principalmente, prevenir agravos de saúde bucal que possam comprometer a gestação e o bem estar da gestante. A Atenção Odontológica à gestante compreende a realização de avaliação diagnóstica, restaurações e cirurgias, quando indicadas considerando-se o período da gestação, além de ações de educação e prevenção. Espera-se a ocorrência de, no mínimo, uma avaliação odontológica a cada trimestre de gestação. Entretanto, para efeito de cálculo desse indicador será registrada no SIAB apenas a 1ª consulta à gestante e, se houver necessidade de implementar um plano preventivo terapêutico, também será feito o registro no campo 1º atendimento odontológico do SIAB e do SIA. Os atendimentos subsequentes à 1ª consulta serão registrados apenas no S I A – SUS, e quando esse tratamento for concluído, será registrado no campo respectivo do SIAB. Portanto, as consultas de urgência e aquelas a fim de executar o plano de tratamento não devem ser consideradas no campo de 1º atendimento à gestante. Todo serviço de saúde deve estabelecer, como rotina, a busca ativa das gestantes de sua área de abrangência. Para isso, os profissionais de saúde bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais profissionais da atenção básica, tanto nas atividades educativas em grupo como no acompanhamento de pré-natal. Este indicador pode contribuir para o planejamento e monitoramento das ações realizadas pelas equipes de saúde bucal, particularmente o acesso de gestantes a atendimento odontológico, subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações voltadas para o acesso ao atendimento odontológico e programação de trabalho.

xliv

Limitações: Dificuldades relacionadas a fatores culturais, que explicam o “medo” da gestante à consulta odontológica, principalmente relacionado ao uso do raio-X. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação / atualização dos profissionais da equipe responsáveis pela alimentação do sistema de informação da atenção básica. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Integração entre os profissionais da saúde bucal e os outros membros da equipe de atenção básica para a programação de ações e encaminhamento das gestantes cadastradas e acompanhadas no pré-natal. Capacitação dos profissionais de saúde para qualificar as ações de acompanhamento / tratamento odontológico na gestação, tanto no que diz respeito à humanização e qualidade técnica dos atendimentos, quanto nas abordagens educativas para estimular o auto-cuidado e dirimir medos infundados da população sobre o tratamento odontológico na gestação. Garantia de disponibilidade suficiente de insumos e equipamentos para a realização dos Planos Preventivo-Terapêuticos (PPT) dentro da resolubilidade esperada na Atenção Básica. Planejamento do processo de trabalho e programação das ações da equipe de saúde bucal, de forma a garantir acesso amplo ao atendimento da demanda programada de pré-natal, considerando inclusive a utilização de critérios para classificação de risco.

xlv

4.4 Indicador: Razão entre Tratamentos Concluídos e Primeiras Consultas Odontológicas Programáticas. Conceito: expressa a relação entre Tratamentos Concluídos e as Primeiras Consultas Odontológicas Programáticas. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de Tratamentos Concluídos (TC) pelo cirurgião dentista da equipe de saúde bucal em determinado local e período Número de Primeiras Consultas Odontológicas Programáticas realizadas pelo cirurgião dentista da equipe de saúde bucal em determinado local e período Fonte:

Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Este indicador mede a relação entre tratamentos concluídos e primeiras consultas odontológicas programáticas. Permite avaliar se a equipe mantém uma boa relação entre acesso (número de primeiras consultas odontológicas programáticas) e resolubilidade (número de tratamentos concluídos), ou seja, em que medida a equipe está concluindo os tratamentos iniciados. Considerando a fórmula de cálculo desse indicador, temos duas possibilidades: a) Resultado menor que 1 (um): indica que o número de tratamentos concluídos foi menor do que os tratamentos iniciados. Porém, quando esse resultado é muito menor do que 1, isso pode apontar dificuldade de conclusão dos tratamentos iniciados. b) Resultado maior que 1 (um): indica que tratamentos estão sendo concluídos sem que novos tratamentos sejam iniciados. Essa situação aponta para uma possível falha na capacidade de promover acesso a novos pacientes. Este indicador pode contribuir para o planejamento e monitoramento do acesso e da resolubilidade do atendimento da equipe de saúde bucal, além de subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação das ações de saúde bucal. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação /atualização dos profissionais responsáveis pela alimentação do sistema de informação da atenção básica. Capacitação /atualização do cirurgião dentista da equipe de atenção básica para a qualificação dos atendimentos e melhoria da adesão aos tratamentos. Estratégias para garantir a adesão aos tratamentos programáticos (humanização do atendimento, busca ativa de faltosos, lembrete aos usuários das consultas agendadas, etc)

xlvi

Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Garantia de disponibilidade suficiente de insumos e equipamentos para a realização e conclusão dos Planos Preventivo-Terapêuticos (PPT) dentro da resolubilidade esperada na Atenção Básica. Garantia de disponibilidade suficiente de referências especializadas que condicionem a continuidade e conclusão dos tratamentos iniciados. Planejamento do processo de trabalho da equipe de saúde bucal de forma a garantir acesso e resolubilidade no atendimento à população adscrita.

xlvii

4.5 Indicador: Média de instalações de próteses dentárias. Conceito: número de instalações de próteses dentárias implantadas em relação ao total estimado da população que necessita do tratamento reabilitador. Compreende o registro do número de instalações de próteses dentárias, sejam elas próteses totais, parciais removíveis ou fixas, realizadas pelo cirurgião dentista, sobre o número estimado de pessoas que necessitam de prótese entre as cadastradas. Função do Indicador: Monitoramento Método de cálculo: Número de instalações de próteses dentárias realizada pela equipe de saúde bucal, em determinado local e período População cadastrada em determinado local e período x 0,03* *segundo dados do SB Brasil 2010, estima-se que pelo menos 3% da população necessitam de prótese total em ao menos um maxilar. Fonte:

Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: A reabilitação protética é uma das prioridades da Política Nacional de Saúde Bucal, fruto de grande demanda da população. Uma das diretrizes dessa Política é a inclusão do tratamento de reabilitação protética na Atenção Básica. Nos municípios onde este tipo de tratamento é referenciado aos Centros de Especialidades Odontológicas - CEO ou serviços específicos, é dever da equipe referenciar e acompanhar o paciente. Embora, para efeitos de cálculo, esteja sendo considerada apenas a população com necessidade de prótese total, todos os tipos de reabilitação devem ser ofertados à população, como próteses parciais removíveis e coroas unitárias. Assim, este indicador contribui no planejamento das ações, permitindo visualizar quanto da demanda de reabilitação de prótese dentária está sendo atendida. Por sua natureza, é um indicador cumulativo, ou seja, quanto maior o período, melhores serão os resultados. Este indicador pode contribuir para o planejamento e monitoramento das ações de reabilitação protética, realizadas ou acompanhadas pela equipe de saúde bucal. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação / atualização dos profissionais responsáveis pela alimentação do sistema de informação da atenção básica. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de xlviii

apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Inclusão da reabilitação protética no escopo de ações da equipe de saúde bucal, dentro do seu nível de resolubilidade. Inclusão da reabilitação protética na programação de capacitações/atualizações da equipe de saúde bucal. Garantia de credenciamento de um serviço de referência de Laboratório de Próteses Dentárias. Planejamento do atendimento voltado à busca ativa das pessoas com necessidade de reabilitação protética. Garantia de disponibilidade suficiente de insumos e equipamentos para a realização das ações de reabilitação protética sob responsabilidade da Atenção Básica. Estabelecimento de um sistema de referência e contra-referência para o acompanhamento adequado desse indicador, nos municípios em que a reabilitação protética seja referenciada aos Centros de Especialidades Odontológicas - CEO ou para outros serviços específicos.

xlix

4.6 Indicador: Média de atendimentos de urgência odontológica por habitante. Conceito: número médio de atendimentos de urgência odontológica por habitante em determinado local e período. Função do Indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de atendimentos de urgência realizados pelo cirurgião dentista da equipe de saúde bucal em determinado local e período População cadastrada em determinado local e período Fonte:

Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: A equipe de Saúde Bucal precisa estar apta a oferecer o primeiro atendimento aos casos de urgência odontológica. Para tanto, deve desenvolver estratégias de acolhimento e planejamento de acordo a demanda para as ações de odontologia. Esse indicador auxilia no planejamento da equipe de saúde bucal, permitindo que ela avalie a demanda de urgência de sua área de abrangência e planeje melhor seu processo de trabalho para acolhimento adequado. A longo prazo, também permite avaliar a capacidade de prevenção dos casos de urgência odontológica por meio do atendimento programático regular. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação /atualização os profissionais responsáveis pela alimentação do sistema de informação da atenção básica. Capacitação / atualização dos profissionais de saúde bucal para o atendimento às urgências odontológicas. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Planejamento do processo de trabalho da equipe de saúde bucal, de forma a garantir o atendimento às demandas de urgência odontológica, inclusive com utilização de triagem e classificação de risco. Ações educativas para informar à população que a equipe de saúde bucal é o serviço de referência para primeiro atendimento das urgências odontológicas. Realização de planejamento/programação para atendimento das urgências odontológicas, Garantia de disponibilidade suficiente de insumos e equipamentos para os atendimentos às urgências odontológicas.

4.7 Indicador: Taxa de incidência de alterações da mucosa oral. Conceito: proporção de indivíduos com alterações de mucosa oral na população cadastrada. São consideradas alterações de mucosa oral: processos proliferativos não neoplásicos, neoplasias benignas, neoplasias malignas, doenças infecciosas (bacterianas, fúngicas ou virais), doenças mucocutâneas e manifestações bucais de doenças sistêmicas. Função do Indicador no PMAQ: Monitoramento Método de cálculo: Número de diagnósticos de alteração da mucosa oral de usuários atendidos pela equipe de saúde bucal em determinado local e período População cadastrada em determinado local e período Fonte:

X 1000

Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Esse indicador expressa os casos novos de alterações da mucosa oral diagnosticados pela equipe de saúde bucal na população cadastrada, avaliando, em alguma medida, a integralidade do atendimento em saúde bucal na Atenção Básica, isto é, o quanto a equipe está mobilizada para a avaliação e diagnóstico precoce de alterações da mucosa oral. Este indicador é calculado a partir do registro de diagnósticos de alterações da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas, visando, principalmente, a prevenção do câncer de boca. Este indicador pode contribuir para o planejamento e monitoramento das ações para diagnóstico precoce de lesões da mucosa oral e câncer de boca, subsidiando processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações voltadas para a promoção da saúde, fatores de risco para o câncer bucal, prevenção e diagnóstico precoce. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação / atualização dos profissionais da Atenção Básica responsáveis pela alimentação do sistema de informação da atenção básica. Capacitação / atualização dos profissionais da Atenção Básica para melhorar a qualidade e cobertura do exame e diagnóstico precoce de lesões na mucosa oral. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Desenvolvimento de intervenções centradas na promoção de hábitos de vida saudável, ações educativas de prevenção e controle dos fatores e condições de risco, detecção precoce das lesões de mucosa e câncer de boca.

Realização de exames periódicos em usuários com maior vulnerabilidade para o desenvolvimento do câncer de boca, isto é, aqueles que apresentarem mais de um dos seguintes fatores de risco: sexo masculino, mais de 40 anos, tabagista e/ou etilista, exposição ocupacional a radiação solar sem proteção, portador de deficiência imunológica (congênitas e/ou adquiridas). Integração da Equipe Saúde Bucal aos programas de controle do tabagismo, etilismo e outras ações de proteção e prevenção do câncer. Atividades educativas para informar sistematicamente a população para o diagnóstico precoce do câncer de boca.

lii

5. Área: Produção Geral 5.1 Indicador: Média de consultas médicas por habitante. Conceito: este indicador reflete a média de consultas médicas realizadas por residente cadastrado da área de abrangência da equipe em determinado período e fornece uma estimativa da suficiência da oferta total de consultas médicas diante da demanda potencial da população cadastrada. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número total de consultas médicas em determinado local e período População cadastrada residente na área em determinado período. Fonte:

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: A oferta de consultas médicas reflete a capacidade da rede básica em prestar assistência médica individual à população cadastrada. As consultas médicas consideradas no cálculo desse indicador se referem não só às consultas médicas de cuidado continuado, como também aos atendimentos médicos à demanda agendada e imediata (de urgência). Esse indicador contribui para avaliar a adequação do volume da produção de consultas médicas em relação às necessidades da população. Resultados insatisfatórios nesse indicador devem ser alvo do apoio institucional às equipes, promovendo uma auto-análise sobre a adequação do modelo ofertado e o risco de comprometimento da sua resolubilidade sobre as necessidades de saúde da população. Esse indicador pode subsidiar os processos de planejamento, gestão e avaliação das equipes e da rede básica como um todo. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação /atualização dos profissionais das equipes para melhorar a alimentação do sistema de informação da atenção básica (SIAB). Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Apoio institucional para promoção da integralidade e longitudinalidade da Atenção Básica, isto é, para a melhoria do acesso tanto da demanda programada como da espontânea, assim como do vínculo e continuidade do cuidado.

liii

5.2 Indicador: Proporção de consultas médicas para cuidado continuado/ programado. Conceito: este indicador reflete a proporção de consultas médicas de cuidado continuado realizadas pela equipe de atenção básica em relação ao total de consultas médicas básicas. As consultas de cuidado continuado/programado constituem ações programáticas individuais, direcionadas para os ciclos de vida, doenças e agravos prioritários e que necessitam de um acompanhamento contínuo. As ações programáticas direcionadas para o acompanhamento dos ciclos de vida têm como principais objetivos: 1) a identificação precoce de alterações que venham a comprometer o desenvolvimento normal e a qualidade de vida; 2) a prevenção de agravos; 3) o estímulo à adoção de hábitos que protejam a saúde e promovam o bem estar; 4) O controle de doenças crônicas, de cuidado continuado e tratamento prolongoado. São exemplos: ações de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança e do adolescente; atenção pré-natal; acompanhamento da saúde do idoso; controle do diabetes e hipertensão; tratamento da tuberculose e hanseníase, asma e outras afecções respiratórias crônicas, doença falciforme, distúrbios psicossociais, entre outros. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de consultas médicas básicas para cuidado continuado em determinado local e período Número total de consultas médicas básicas no mesmo local e período Fonte:

X 100

Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Relatório PMA2 do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: O acompanhamento continuado constitui um dos principais atributos da atenção básica, promovendo o controle de situações de risco e complicações, a manutenção da saúde e a qualidade de vida da população da área adscrita. Portanto, uma equipe que apresente uma oferta desses procedimentos aquém do mínimo esperado pode estar desenvolvendo um modelo excessivamente centrado na demanda espontânea; por outro lado, a equipe que realize quase exclusivamente atendimento programático/continuado não estará aberta à demanda espontânea. Nos dois casos observa-se um desequilíbrio na integralidade do cuidado. Os resultados desse indicador devem ser comparados àqueles referentes à demanda agendada e imediata. O objetivo desse indicador é verificar a participação das consultas médicas programáticas e de cuidado continuado na oferta geral desses

liv

procedimentos médicos, analisando sua suficiência em relação ao esperado e sua relação com a demanda espontânea, visando à integralidade do cuidado. Essas informações devem subsidiar os processos de planejamento, gestão e avaliação das equipes e da rede básica como um todo. Resultados insatisfatórios nesse indicador devem ser alvo do apoio institucional às equipes, promovendo uma auto-análise sobre a adequação do modelo ofertado e o risco de comprometimento da sua resolubilidade sobre as necessidades de saúde da população. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação / atualização dos profissionais das equipes para melhorar a alimentação do sistema de informação da atenção básica (SIAB). Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Capacitação dos profissionais para busca ativa, acolhimento humanizado, atendimento com base em padrões de boas práticas e promoção do auto-cuidado. Apoio institucional para promoção da integralidade e longitudinalidade da Atenção Básica, isto é, para a melhoria do acesso tanto da demanda programada como da espontânea, assim como do vínculo e continuidade do cuidado.

5.3 Indicador: Proporção de consultas médicas de demanda agendada. Conceito: este indicador reflete a proporção de consultas médicas de demanda agendada realizadas nas unidades básicas de saúde em relação ao total de consultas médicas básicas. A consulta médica de demanda agendada consiste no atendimento ao usuário que procura a unidade de saúde em demanda espontânea que não constitui urgência. Por meio do acolhimento e classificação de risco, verificase a data de agendamento do cuidado para o mais breve possível, de acordo com a gravidade do caso e a disponibilidade de atendimento. Portanto, o que caracteriza esse tipo de consulta não é o prazo de agendamento em si, mas a possibilidade de agendá-lo para uma data futura por não constituir uma urgência. Recomenda-se que, caso não seja possível o atendimento no mesmo dia, o agendamento não deve ultrapassar 30 dias e o usuário deve sair da unidade com a data do atendimento e as devidas orientações de auto-cuidado. Função do Indicador no PMAQ: Avaliação de Desempenho Método de cálculo: Número de consultas médicas básicas de demanda agendada em determinado local e período Número total de consultas médicas básicas no mesmo local e período Fonte:

X 100

Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Relatório PMA2 do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: O objetivo desse indicador é verificar a participação das consultas médicas de demanda agendada na oferta geral desses procedimentos médicos, analisando sua suficiência em relação ao esperado e sua relação com o atendimento continuado/programado, visando à integralidade do cuidado. A integralidade do cuidado define uma organização dos processos de trabalho de modo a atender as diferentes necessidades de saúde da população, não só para ações preventivas, como também para as queixas sobre doenças manifestas. Segundo Starfield (2002, p. 65), o acesso não pode estar condicionado ao “grau de necessidade” do usuário, “já que não se pode esperar que os indivíduos conheçam a gravidade ou urgência de muitos de seus problemas antes de buscarem atendimento”. Além disso, enquanto principal porta de entrada do sistema de saúde, a Atenção Básica não pode negar o atendimento à demanda espontânea, pois esse acolhimento é inclusive uma condição para o vínculo e para conquista da confiança da população. Uma equipe que apresente uma oferta de consultas de demanda espontânea aquém do mínimo esperado pode estar desenvolvendo um modelo excessivamente centrado nas ações preventivas e programáticas; por outro lado, a equipe que

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realize quase exclusivamente atendimento à demanda espontânea deve ter baixas coberturas das ações programáticas, o que sugere um modelo de pronto-atendimento, centrado na doença, e baixa conformidade com alguns atributos da Atenção Básica, como a longitudinalidade. Nos dois casos se observa um desequilíbrio na integralidade do cuidado. Os resultados desse indicador devem ser comparados àqueles referentes à demanda imediata / de urgência e aos cuidados continuados/programados. Resultados insatisfatórios nesse indicador devem ser alvo do apoio institucional às equipes, promovendo uma auto-análise sobre a adequação do modelo ofertado e o risco de comprometimento da sua resolubilidade sobre as necessidades de saúde da população. Essas informações devem subsidiar os processos de planejamento, gestão e avaliação das equipes e da rede básica como um todo. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação/atualização dos profissionais das equipes para melhorar a alimentação do sistema de informação da atenção básica (SIAB). Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Capacitação dos profissionais para acolhimento humanizado, triagem, classificação de risco e promoção do auto-cuidado. Apoio institucional para promoção da integralidade, longitudinalidade e caráter de porta de entrada da Atenção Básica.

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5.4 Indicador: Poporção de consulta médica de demanda imediata. Conceito: este indicador reflete a proporção de consultas médicas para o primeiro atendimento de imediata ou de urgência, em relação ao total de consultas médicas básicas. Entende-se por demanda imediata/urgência aqueles agravos à saúde que apresentam risco de vida e, por isso, necessitam de assistência imediata para recuperação do estado de saúde ou estabilização/suporte de vida e encaminhamento a outro ponto da rede. Função do indicador no PMAQ: Avaliação de desempenho Método de cálculo: Número de consulta médica de demanda imediata em determinado local e período Número total de consultas médicas básicas no mesmo local e período Fonte:

X100

Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Relatório PMA2 do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: O objetivo desse indicador é analisar o quanto as equipes funcionam como porta de entrada para o primeiro atendimento às urgências e, em alguma medida, sua disposição de acolhimento às urgências básicas; deve-se monitorar tanto a suficiência dessa oferta em relação ao esperado, quanto a sua relação com os outros tipos de atendimento médico individual, visando à integralidade do cuidado. Tanto a Política Nacional de Atenção Básica como a Política Nacional de Atenção às Urgências pretendem ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral os usuários em situação de urgência/emergência na Atenção Básica, de forma ágil e oportuna. Essa demanda é influenciada em grande medida por fatores socioeconômicos, epidemiológicos, demográficos, infra-estrutura da atenção básica e do sistema municipal de saúde, acesso a outros pontos da rede, etc. Uma equipe que apresente uma oferta desses procedimentos aquém do mínimo esperado pode estar desenvolvendo um modelo restritivo à demanda espontânea, talvez pelas condições inadequadas de atendimento às urgências; por outro lado, a equipe que realize um número excessivo de atendimentos imediatos pode estar com baixas coberturas de ações programáticas. Nos dois casos observa-se um desequilíbrio na integralidade do cuidado. Os resultados desse indicador devem ser comparados àqueles referentes à demanda agendada e aos cuidados continuados/programados. Essas informações devem subsidiar os processos de planejamento, gestão e avaliação de cada equipe e da rede básica como um todo. Resultados insatisfatórios nesse indicador devem ser alvo do apoio institucional às equipes, promovendo uma auto-análise sobre a adequação do

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modelo ofertado e comprometimento da resolubilidade da Atenção Básica, do vínculo e confiança da população. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação / atualização dos profissionais das equipes para melhorar a alimentação do sistema de informação da atenção básica (SIAB). Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Apoio institucional para promoção da integralidade e resolubilidade da Atenção Básica, isto é, para a melhoria do acesso tanto da demanda programada como da espontânea, assim como do vínculo e caráter de porta de entrada da Atenção Básica ao primeiro atendimento de urgência. Capacitação dos profissionais para acolhimento humanizado, triagem, classificação de risco e atendimento resolutivo às urgências básicas. Garantia de condições adequadas para o atendimento às urgências nas unidades básicas (espaço físico, equipamentos, medicamentos e outros insumos).

lix

5.5 Indicador: Proporção de consultas médicas de urgência com observação. Conceito: este indicador reflete a proporção de atendimentos de urgência com observação em relação ao total de consultas médicas básicas. Trata-se do atendimento médico de urgência em que o usuário fica em observação na unidade básica, com ou sem medicação, para recuperação do estado de saúde ou estabilização e encaminhamento a outro ponto da rede. Função do Indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de consultas médicas de urgência com observação em determinado local e período Número total de consultas médicas básicas no mesmo local e período Fonte:

X 100

Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Relatório PMA2 do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: O objetivo desse indicador é analisar a capacidade das equipes para o primeiro atendimento às urgências em condições de observação para recuperação ou estabilização do estado de saúde dos pacientes. Também permite inferir a disposição de acolhimento às urgências básicas; deve-se monitorar tanto a suficiência dessa oferta em relação ao esperado, quanto a sua relação com os outros tipos de atendimento médico individual, visando à integralidade do cuidado. Tanto a Política Nacional de Atenção Básica como a Política Nacional de Atenção às Urgências pretendem ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral os usuários em situação de urgência/emergência na Atenção Básica, de forma ágil e oportuna. Essa demanda é influenciada em grande medida por fatores socioeconômicos, epidemiológicos, demográficos, infra-estrutura da atenção básica e do sistema municipal de saúde, acesso a outros pontos da rede, etc. A oferta insuficiente desses procedimentos, aquém do mínimo esperado, pode refletir condições inadequadas de atendimento às urgências com observação; por outro lado, a desproporção desses atendimentos pode estar relacionada com baixas coberturas de ações programáticas ou dificuldade de acesso a unidades especializadas de urgência e emergência. Nos dois casos pode estar ocorrendo um desequilíbrio na integralidade do cuidado. Os resultados desse indicador devem ser comparados àqueles referentes aos outros atendimentos de demanda espontânea e aos de cuidados continuados/programados. Essas informações devem subsidiar os processos de planejamento, gestão e avaliação de cada equipe e da rede básica como um todo.

Resultados insatisfatórios nesse indicador devem ser alvo do apoio institucional às equipes, promovendo uma auto-análise sobre a adequação do modelo ofertado, as condições para realizar esse tipo de atendimento e o comprometimento da resolubilidade da equipe, assim como do vínculo e confiança da população. Limitações: Insuficiência/inexistência de espaço físico, equipamentos, medicamentos e outros insumos para o atendimento resolutivo das urgências com observação nas unidades básicas. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação /atualização dos profissionais das equipes para melhorar a alimentação do sistema de informação da atenção básica (SIAB). Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação / contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Apoio institucional para promoção da integralidade e resolubilidade da Atenção Básica, isto é, para a melhoria do acesso tanto da demanda programada como da espontânea, assim como do vínculo e caráter de porta de entrada da Atenção Básica ao primeiro atendimento de urgência. Capacitação dos profissionais para acolhimento humanizado, triagem, classificação de risco e atendimento resolutivo às urgências básicas com observação; Melhoria das condições de atendimento às urgências com observação nas unidades básicas (espaço físico, equipamentos, medicamentos e outros insumos).

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5.6 Indicador: Proporção de encaminhamentos para atendimento de urgência e emergência. Conceito: este indicador reflete a proporção dos encaminhamentos para atendimento em serviços de urgência e emergência em relação ao total de consultas médicas básicas. Não devem ser registrados os casos de urgência atendidos na própria unidade ou no domicílio do paciente e que não foram encaminhados para outros serviços. Função do indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de encaminhamentos para atendimento de urgência e emergência em determinado local e período Número total de consultas médicas básicas no mesmo local e período Fonte:

X 100

Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Relatório PMA2 do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação: Este indicador mede a relação entre número de encaminhamentos para atendimento de urgência e emergência e as consultas médicas básicas, com o objetivo de analisar a disposição de acolhimento e a capacidade de atendimento da equipe para as urgências. Proporções elevadas desses encaminhamentos podem sugerir baixa resolubilidade da equipe nos atendimentos de urgência. Essas informações devem subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de cada equipe e da rede básica como um todo. Resultados insatisfatórios nesse indicador devem ser alvo do apoio institucional às equipes, promovendo uma auto-análise sobre a adequação do modelo ofertado, as condições para realizar esse tipo de atendimento e o comprometimento da resolubilidade da equipe, assim como do vínculo e confiança da população. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação / atualização dos profissionais da equipe responsáveis pela alimentação do sistema de informação da atenção básica Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Apoio institucional para melhorar a integralidade e resolubilidade da Atenção Básica, isto é, para a melhoria do acesso tanto da demanda

lxii

programada como da espontânea, assim como do vínculo e caráter de porta de entrada da Atenção Básica ao primeiro atendimento de urgência/emergência básica. Capacitação dos profissionais para acolhimento humanizado, triagem, classificação de risco e atendimento resolutivo às urgências/emergências básica; Melhoria das condições de atendimento às urgências/emergência nas unidades básicas (espaço físico, equipamentos, medicamentos e outros insumos).

lxiii

5.7 Indicador: especializado.

Proporção

encaminhamentos

para

atendimento

Conceito: este indicador reflete o número de encaminhamentos para atendimento especializado em relação ao total de consultas médicas básicas. Para o cálculo deste indicador, consideram-se os atendimentos ou tratamentos em qualquer especialidade como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e todas as especialidades médicas. Função do indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de encaminhamentos para atendimento especializado em determinado local e período Número total de consultas médicas básicas no mesmo local e período Fonte:

X 100

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB Denominador: Relatório PMA2 do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação: Este indicador mede a relação entre as consultas médicas e os encaminhamentos para atendimento especializado, tendo como objetivo avaliar a resolubilidade da consulta médica. Esse indicador avalia, em alguma medida, se as queixas que levam os usuários à unidade não estão sendo solucionadas. O número elevado de encaminhamentos para especialidades pode estar ligado a condições inadequadas e baixa resolubilidade dos atendimentos. Resultados insatisfatórios (número elevado de encaminhamentos) nesse indicador devem ser alvo do apoio institucional às equipes, promovendo uma auto-análise sobre a adequação do modelo ofertado, as condições para realizar esse tipo de atendimento e o comprometimento da resolubilidade da equipe, assim como do vínculo e confiança da população. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação / atualização os profissionais da equipe responsáveis pela alimentação do sistema de informação da atenção básica. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Implantação dos protocolos direcionados para os ciclos de vida, doenças e agravos prioritários, além do monitoramento da conformidade das condutas às boas práticas preconizadas pelos protocolos implantados.

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Melhoria das condições de atendimento nas unidades básicas (espaço físico, equipamentos, medicamentos e outros insumos).

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5.8 Indicador: Proporção de encaminhamentos para internação hospitalar. Conceito: Este indicador reflete a proporção dos encaminhamentos médicos para internação hospitalar em relação ao total de consultas médicas básicas. Função do indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de encaminhamentos para internação hospitalar em determinado local e período Número total de consultas médicas básicas no mesmo local e período Fonte:

X 100

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB Denominador: Relatório PMA2 do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Uma proporção de internações hospitalares além do esperado pode refletir condições inadequadas de atendimento e até problemas no cuidado continuado que comprometam a resolubilidade da equipe no sentido de evitar internações por condições sensíveis à atenção básica. Resultados insatisfatórios nesse indicador (muitos encaminhamentos para internação) devem ser alvo do apoio institucional, promovendo uma autoanálise sobre a adequação do modelo ofertado e o comprometimento da resolubilidade da equipe, assim como do vínculo e confiança da população. Ações que promovem a melhoria do indicador: Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Apoio institucional para melhoria da integralidade e resolubilidade da equipe, isto é, para a melhoria do acesso tanto da demanda programada como da espontânea, assim como do vínculo e caráter de porta de entrada da Atenção Básica ao primeiro atendimento. Capacitação dos profissionais para acolhimento humanizado, triagem, classificação de risco e atendimento resolutivo nas unidades básicas. Melhoria das condições de atendimento nas unidades básicas (espaço físico, equipamentos, medicamentos e outros insumos). Implantação de protocolos direcionados para os ciclos de vida, doenças e agravos prioritários e monitoramento da conformidade das condutas às boas práticas preconizadas nos protocolos implantados.

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5.9 Indicador: Média de exames solicitados por consulta médica básica. Conceito: este indicador reflete o número médio de exames solicitados por consulta médica básica. Para o cálculo desse indicador consideram-se os exames de patologia clínica, radiodiagnóstico, citopalógico cervico-vaginal, ultrassonografia obstétrica, entre outros. Função do indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de exames solicitados em determinado local e período Número total de consultas médicas básicas no mesmo local e período Fonte:

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB Denominador: Relatório PMA2 do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Esse indicador mede a relação entre número de exames complementares solicitados e as consultas médicas básicas. A solicitação de exame é influenciada por fatores ligados a organização do sistema de saúde, características do médico e do paciente (sexo, idade, patologia, etc). A solicitação exagerada de exames complementares tem vários efeitos negativos, como exemplo, podemos citar: aumento do custo financeiro para o sistema público de saúde; demanda excessiva nos laboratórios e outros serviços de apoio diagnóstico; desvalorização do exame clínico; atraso no diagnóstico; diagnósticos equivocados (falso-negativos); sofrimento desnecessário do paciente pela expectativa de um resultado ruim ou até falsopositivo. Parâmetros assistenciais do Ministério da Saúde estimam que 30 a 50% das consultas ambulatoriais podem gerar pedidos de exames de laboratório. Dados nacionais do S I A - SUS mostram que, no Brasil, 52% a 76% das consultas culminam no pedido de exames. O número de exames por requisição tem sido, em média, de 4,4. Esse indicador permite verificar, em alguma medida, a racionalidade das solicitações de exames pelo médico durante a consulta, isto é, se a quantidade de exames solicitados está de acordo com os protocolos clínicos estabelecidos. Resultados insatisfatórios (solicitação de grande quantidade de exames) nesse indicador devem ser alvo do apoio institucional, promovendo uma autoanálise sobre a adequação do modelo ofertado.

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Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação/atualização dos profissionais da equipe responsáveis pela alimentação do sistema de informação da atenção básica. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Implantação dos protocolos direcionados para os ciclos de vida, doenças e agravos prioritários e monitoramento da conformidade das condutas às boas práticas definidas pelos protocolos adotados.

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5.10 Indicador: Média de atendimentos de enfermeiro. Conceito: este indicador reflete o número de atendimentos de enfermeiro realizado em relação ao número total de pessoas cadastradas pela equipe de saúde da área adscrita. Função do indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de atendimentos de enfermeiro em determinado local e período Número total de pessoas cadastradas no mesmo local e período Fonte:

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Este indicador mede a relação entre os atendimentos de enfermeiro e a população cadastrada pela equipe de saúde da área adscrita. A integralidade do cuidado do enfermeiro define a organização do seu processo de trabalho de modo a atender as diferentes necessidades de saúde da população, tanto para a demanda programada, como também para a demanda espontânea, referente a doenças prevalentes e, particularmente, com condutas de enfermagem definidas em protocolos de atenção. O atendimento de enfermeiro faz parte das ações programáticas individuais, direcionadas para os ciclos de vida, doenças e agravos prioritários e que necessitam de um acompanhamento contínuo. São exemplos: ações de crescimento e desenvolvimento da criança e do adolescente, atenção pré-natal, prevenção de câncer cérvico – uterino (Papanicolau), acompanhamento da saúde do idoso; entre outros e dentre as doenças que necessitam de cuidado continuado, podemos citar: asma e outras afecções respiratórias crônicas, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, tuberculose, hanseníase, doença falciforme, distúrbios psicossociais, dentre outras. O objetivo desse indicador é contribuir para avaliar a adequação da produção de atendimentos de enfermeiro em relação às necessidades da população, analisando sua suficiência em relação ao esperado. Essas informações devem subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação das equipes e da rede básica como um todo. Resultados insatisfatórios nesse indicador devem ser alvo do apoio institucional às equipes, promovendo uma auto-análise sobre a adequação do modelo ofertado e o risco de comprometimento da sua resolubilidade sobre as necessidades de saúde da população

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Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação / atualização os profissionais da equipe responsáveis pela alimentação do sistema de informação da atenção básica. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Capacitação dos profissionais para acolhimento humanizado, triagem, classificação de risco e atendimento resolutivo nas unidades básicas. Implantação dos protocolos direcionados para os ciclos de vida, doenças e agravos prioritários e monitoramento da conformidade das condutas com as boas práticas preconizadas pelos protocolos implantados.

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5.11 Indicador: Média de visitas domiciliares realizadas pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) por família cadastrada. Conceito: este indicador reflete a proporção de visitas domiciliares realizadas pelo Agente Comunitário de Saúde-ACS em relação ao número total de famílias cadastradas. As visitas domiciliares realizadas pelos ACS constituem ações programáticas, direcionadas para os ciclos de vida, doenças e agravos prioritários e que necessitam de um acompanhamento contínuo. Nota: Esse indicador se aplica apenas às equipes de Atenção Básica que contam com ACS. Função do Indicador no PMAQ: monitoramento Método de cálculo: Número de visitas domiciliares realizadas pelo ACS às famílias cadastradas em determinado local e período Número total de famílias cadastradas em determinado local e período Fonte:

Numerador: SIAB - Relatório SSA2 do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: O objetivo desse indicador é verificar a produção de visitas domiciliares realizadas pelos agentes comunitários de saúde às famílias da área adscrita, analisando sua suficiência em relação ao esperado. Essas visitas são essenciais tanto para a manutenção do cadastro atualizado como para acompanhamento das famílias, particularmente daquelas mais vulneráveis e/ou com membros em condição de acompanhamento prioritário: gestantes, crianças, hipertensos, diabéticos, hipertensos, etc. A freqüência com que o serviço de saúde se faz presente na residência das pessoas, embora não parametrizada em termos ideais, está relacionada à incorporação de hábitos saudáveis e indica tendência de mudança de modelo assistencial num enfoque de promoção da saúde. Essas informações devem subsidiar os processos de planejamento, gestão e avaliação das equipes e da rede básica como um todo. Resultados insatisfatórios nesse indicador devem ser alvo do apoio institucional às equipes, promovendo uma auto-análise sobre a adequação do modelo ofertado e o risco de comprometimento da sua resolubilidade sobre as necessidades de saúde da Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação/atualização dos agentes comunitários de saúde das equipes para melhorar a alimentação do SIAB.

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5.12 Indicador: Proporção de acompanhamento das condicionalidades de saúde pelas famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família. Conceito: percentual de famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família acompanhadas pela Atenção Básica em determinado espaço geográfico, no período considerado. Método de cálculo: Número de famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família acompanhadas pela atenção básica no mesmo local e período Número de famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família cadastradas no mesmo local e período Fonte:

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Numerador: Módulo de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde Datasus / MS Denominador: Ficha A do SIAB

Periodicidade: semestral. Interpretação e uso: Mede a proporção de famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família cadastradas e que foram acompanhadas para as condicionalidades de saúde pela atenção básica. As condicionalidades de saúde compreendem a vacinação e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianças menores de 7 anos de idade e o pré-natal para gestantes. A falta de acompanhamento das condicionalidades pode ter repercussão sobre o recebimento do benefício pelas famílias, assim como percentuais municipais de acompanhamento de famílias inferiores a 20% repercutem no recebimento dos recursos do Índice de Gestão Descentralizada- IGD pelo município. Ações que promovem a melhoria do indicador: Atenção à saúde com qualidade para as famílias mais vulneráveis: captação de famílias em situação de vulnerabilidade social e ampliação do acesso aos serviços; articulação com a rede de proteção social do município no sentido de proporcionar uma atenção integral às famílias; realizar busca ativa das famílias que não frequentam as unidades de saúde; sensibilização dos profissionais de saúde em relação à realização dos direitos à saúde e à alimentação, que estão associados ao Programa Bolsa Família e ao seu papel como agentes para a garantia desses direitos. Fomento à identificação de famílias beneficiárias e a organização do acompanhamento das condicionalidades ao longo de cada vigência nas ações rotineiras das unidades de saúde. Programação de metas e monitoramento da cobertura de famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família no âmbito da atenção básica para a população adscrita.

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6. Área: Vigilância - Tuberculose e Hanseníase 6.1 Indicador: Média de atendimentos de tuberculose. Conceito: número médio de atendimentos para pessoas com tuberculose cadastradas em determinado local e período. O atendimento de pessoas com tuberculose nas unidades básicas de saúde é realizado por médicos e enfermeiros das equipes, cujo registro se dá na Ficha D – Ficha para Registro de Atividades, Procedimentos e Notificações, e é consolidado no relatório PMA2 – Relatório de Produção e de Marcadores para Avaliação, do Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB. O número de pessoas com tuberculose é levantado no momento da visita domiciliar e registrado como doença referida pela família no SIAB. Função do Indicador no PMAQ: Monitoramento Método de cálculo: Número de atendimentos médicos e de enfermeiro para pessoas com tuberculose em determinado local e período Número de pessoas com tuberculose cadastradas no mesmo local e período Fonte:

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB. Denominador: Ficha A - SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Mede o número médio de atendimentos por pessoa com tuberculose, avaliando a suficiência da oferta desses procedimentos frente à demanda potencial, supondo que esses atendimentos fossem igualmente distribuídos para cada uma das pessoas com tuberculose cadastradas na área da equipe. Não permite a avaliação da cobertura ou acesso real das pessoas com tuberculose, mas apenas da adequação do volume de atendimentos às necessidades potenciais da população cadastrada pela equipe. Esse indicador contribui para a análise das condições de saúde da população e para a avaliação das ações das equipes para o controle da tuberculose. Também pode subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas públicas voltadas para a assistência das principais doenças transmissíveis. Entre os fatores que podem influenciar a utilização das unidades básicas de saúde para o controle de tuberculose podemos citar: fatores socioeconômicos, condições de acesso (distância da UBS, horário de atendimento,...), organização do sistema local de saúde, confiança da população na equipe de saúde da unidade básica, entre outros. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação de todos profissionais das equipes para as ações de controle da tuberculose, de acordo com as suas competências específicas,

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segundo as recomendações do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) / Ministério da Saúde e do Caderno da Atenção Básica nº 21 – Vigilância em Saúde, disponível no site do Ministério da Saúde. Monitoramento da conformidade dos atendimentos para o controle da tuberculose realizados pelas equipes, segundo o Caderno da Atenção Básica nº 21 – Vigilância em Saúde, disponível no site do Ministério da Saúde. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Garantia de exames complementares definidos nos protocolos de controle da tuberculose, assim como a serviços de referência especializada. Garantia de acesso regular e suficiente de medicamentos definidos pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)/Ministério da Saúde, aos pacientes acompanhados pelas equipes de Atenção Básica. Priorização das famílias com casos de tuberculose nas visitas domiciliares, sob responsabilidade das equipes, com vistas à adesão ao tratamento, auto-cuidado e identificação precoce de situações que demandem encaminhamento para atendimento. Busca ativa de casos de tuberculose na comunidade, por meio de campanhas de rastreamento e/ou levantamento cadastral. Atividades educativas e de promoção à saúde para pessoas com tuberculose e familiares, com o objetivo de favorecer o diagnóstico precoce de novos casos, a adesão ao tratamento, além de evitar preconceitos devidos à desinformação. Atualização periódica do cadastramento familiar, a fim de favorecer ações de vigilância e busca de faltosos, visando à continuidade do cuidado. Agendamento das consultas de controle necessárias e estabelecimento de estratégias para promover o comparecimento regular dos pacientes (lembretes antecipados das consultas, flexibilização de horários de atendimento, etc) Estabelecimento de estratégias que possam favorecer a adesão ao tratamento (acompanhamento regular desses pacientes por meio de visitas domiciliares, busca de faltosos aos atendimentos, tratamento diretamente observado -TDO). Acompanhamento e orientação, até a alta por cura, inclusive dos casos de tuberculose investigados e tratados em unidades de referência (ex.: TB extra-pulmonar, TB com HIV ou TB multirresistente).

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6.2 Indicador: Média de atendimentos de hanseníase. Conceito: número médio de atendimentos para pessoas com hanseníase cadastradas em determinado local e período. O atendimento de pessoas com hanseníase nas unidades básicas de saúde é realizado por médicos e enfermeiros da equipe de atenção básica. O registro dessas ações se dá na Ficha D – Ficha para Registro de Atividades, Procedimentos e Notificações, e é consolidado no relatório PMA2 – Relatório de Produção e de Marcadores para Avaliação, do Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB. Os dados de cadastro das pessoas com hanseníase são registrados no momento da visita domiciliar (Ficha B – HAN) e estão disponíveis como doença ou condição referida pela família (Hanseníase (HAN)) no Cadastro da Família (Ficha A) do SIAB. Função do Indicador no PMAQ: Monitoramento Método de cálculo: Número de atendimentos de médico e de enfermeiro para pessoas com hanseníase em determinado local e período Número de pessoas com hanseníase cadastradas no mesmo local e período Fonte:

Numerador: Relatório PMA2 do SIAB. Denominador: Ficha A - SIAB.

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Mede o número médio de atendimentos por pessoa com hanseníase, avaliando a suficiência da oferta desses procedimentos frente à demanda potencial, supondo que esses atendimentos fossem igualmente distribuídos para cada uma das pessoas com hanseníase cadastradas na área da equipe. Não permite a avaliação da cobertura ou acesso real das pessoas com hanseníase, mas apenas da adequação do volume de atendimentos às necessidades potenciais da população cadastrada pela equipe. Esse indicador contribui para a análise das condições de saúde da população e para a avaliação das ações das equipes para o controle da hanseníase. Também pode subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas públicas voltadas para a assistência das principais doenças transmissíveis. Entre os fatores que podem influenciar a utilização das unidades básicas de saúde para o controle da hanseníase, podemos citar: fatores socioeconômicos, condições de acesso (distância da UBS, horário de atendimento,...), organização do sistema local de saúde, confiança da população na equipe de saúde da unidade básica, entre outros. Em alguns municípios esses atendimentos não são realizados pelas equipes de atenção básica da área onde residem as pessoas com hanseníase, as quais são acompanhadas de forma centralizada por unidades de referências da atenção

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especializada, o que dificulta o acesso da população ao atendimento e interfere no resultado desse indicador. Esse indicador permite avaliar variações geográficas (micro-áreas, áreas, etc) e temporais na cobertura do atendimento de pessoas com hanseníase, identificando situações de desigualdade e tendências que demandem ações e estudos específicos, como parte do conjunto de ações de vigilância epidemiológica da doença. Também pode subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas públicas e ações de saúde direcionadas para o controle da hanseníase. Ações que promovem a melhoria do indicador: Implantação do protocolo de controle da hanseníase nas equipes segundo as recomendações do Programa Nacional de Controle da Hanseníase (vide Caderno da Atenção Básica nº 21 – Vigilância em Saúde, disponível no site do Ministério da Saúde). Monitoramento da conformidade dos atendimentos para o controle da hanseníase realizados pelas equipes, segundo as recomendações do Programa Nacional de Controle da Hanseníase. Capacitação de todos os profissionais das equipes de Atenção Básica, de acordo com as suas competências específicas, para as ações de controle da hanseníase: prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica, combate ao estigma, efeitos adversos de medicamentos/ farmacovigilância e prevenção de incapacidades. Planejamento de ações para o controle da hanseníase na comunidade, com a participação dos agentes comunitários de saúde. Garantia de exames complementares definidos nos protocolos de controle da hanseníase, assim como a serviços de referência especializada. Garantia de acesso regular e suficiente a medicamentos definidos nos protocolos de controle da hanseníase. Priorização das famílias com casos de hanseníase nas visitas domiciliares, sob responsabilidade das equipes. Busca ativa de casos de hanseníase na comunidade, por meio de campanhas de rastreamento e/ou levantamento cadastral. Atividades educativas e de promoção à saúde para pessoas com hanseníase e familiares, com o objetivo de estimular o auto-cuidado e a adesão ao tratamento. Atualização do cadastramento de todos os usuários, visando o acompanhamento domiciliar e a continuidade do cuidado. Agendamento das consultas de controle necessárias e estratégias para promover o comparecimento regular dos pacientes (lembretes antecipados das consultas, flexibilização de horários de atendimento, etc) Estratégias que possam favorecer a adesão ao tratamento (acompanhamento regular por meio de visitas domiciliares, busca de faltosos e de pessoas que abandonam o tratamento, etc). Acompanhamento e orientação, até a alta por cura, inclusive dos casos de hanseníase que, por apresentarem outras doenças associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias e/ou endodrinopatias), intercorrências clínicas ou estados reacionais, tenham sido encaminhadas para unidades de referência de maior complexidade.

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7. Área: Saúde Mental 7.1 Indicador: Proporção de atendimentos em Saúde Mental exceto usuários de álcool e drogas. Conceito: percentual de atendimentos em Saúde Mental realizados por médico e enfermeiro, exceto para usuários de álcool e drogas, em relação ao total de atendimentos. Função do Indicador no PMAQ: Monitoramento. Método de cálculo: Número de atendimentos em Saúde Mental, em determinado local e período Número total de atendimentos de médico e de enfermeiro, no mesmo local e período

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Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Relatório PMA2 do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Permite conhecer a participação dos atendimentos de Saúde Mental na produção total de atendimentos de médico e enfermeiro realizados pela equipe. Esse indicador pretende evidenciar o quanto a equipe tem se dedicado ao cuidado à saúde mental (depressão, transtornos de ansiedade, transtornos psicóticos, etc), podendo indicar o quanto a equipe está sensível à questão. O monitoramento dele auxilia as equipes a planejarem e avaliarem suas ações e a ampliarem o acesso a esses portadores, suas famílias e a comunidade. Além disso, pode contribuir para orientar as iniciativas de intervenção em relação ao cuidado dos pacientes com problemas relacionados à saúde mental, assim como as intervenções com familiares e com a comunidade. Considerando que o acompanhamento continuado dos pacientes pode requerer visitas domiciliares, recomenda-se que, no registro de qualquer atendimento domiciliar de pacientes vinculados a atendimento continuado, como o de saúde mental, o profissional (médico ou enfermeiro) faça o registro tanto no campo “visita” como no campo “Tipo de atendimento de médico e enfermeiro em saúde mental”; desse modo, quando esses atendimentos forem feitos no domicílio, também serão considerados no cálculo do indicador, apesar da sua fórmula considerar apenas o campo “Tipo de atendimento de médico e enfermeiro em saúde mental”. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação dos profissionais de Atenção Básica para melhoria do acesso e qualidade das ações de saúde mental, de forma humanizada e de acordo com as melhores práticas, incluindo não só os usuários de saúde mental, mas também suas famílias e a comunidade do território.

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Discussão com a equipe sobre os resultados desse indicador, com foco no planejamento das ações relacionadas ao cuidado individual, grupos de apoio, grupo com familiares, etc. Sensibilização da equipe para análise comparada desse indicador com outros que reflitam resultados em saúde mental, por exemplo: internações psiquiátricas, número de casos discutidos no matriciamento (NASF e/ou Saúde Mental), número de pacientes usuários de benzodiazepínicos, número de pacientes que estão em acompanhamento em serviços especializados de saúde mental, etc. Capacitação/atualização dos profissionais das equipes para melhorar a alimentação do SIAB. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão.

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7.2 Indicador: Proporção de atendimentos de usuário de álcool. Conceito: percentual de atendimentos de usuário de álcool sobre total de atendimentos realizados por médico e enfermeiro. Função do Indicador no PMAQ: Monitoramento Método de cálculo: Número de atendimentos de usuário de álcool em determinado local e período Número total de atendimentos de médico e de enfermeiro, no mesmo local e período Fonte:

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Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Relatório PMA2 do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e usos: Permite conhecer a participação dos atendimentos aos usuários de álcool na produção total de atendimentos de médico e enfermeiro realizados pela equipe. Esse indicador pretende evidenciar o quanto a equipe tem se dedicado ao cuidado aos usuários de álcool, podendo indicar o quanto a equipe está sensível à questão. O monitoramento dele auxilia as equipes a planejarem e avaliarem suas ações e a ampliarem o acesso a esses usuários, suas famílias e a comunidade. Considerando que o acompanhamento continuado dos pacientes pode requerer visitas domiciliares, recomenda-se que, no registro de qualquer atendimento domiciliar de pacientes vinculados a atendimento continuado, como o de usuário de álcool, o profissional (médico ou enfermeiro) faça o registro tanto no campo “visita” como no campo “Tipo de atendimento de médico e enfermeiro: usuário de álcool”; desse modo, quando esses atendimentos forem feitos no domicílio, também serão considerados no cálculo do indicador, apesar da sua fórmula considerar apenas o campo “Tipo de atendimento de médico e enfermeiro: usuário de álcool”. Ações que promovem a melhoria do indicador: Capacitação/atualização dos profissionais das equipes para melhorar a alimentação do sistema de informação da atenção básica (SIAB). Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Busca ativa de pessoas adultas na comunidade que têm problemas relacionados ao álcool. Sensibilização e capacitação de toda a equipe para levantar o problema do alcoolismo com as famílias do território, principalmente durante o

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acompanhamento domiciliar, bem como para intervir de forma qualificada nessas situações. Discussão com a equipe sobre os resultados desse indicador, com foco no planejamento das ações relacionadas ao cuidado individual, grupos de apoio, grupo com familiares, etc. Desenvolvimento de trabalho intersetorial no território, para articulação de ações de promoção da saúde, prevenção e tratamento do alcoolismo (ex.: ação social, escola, redes comunitárias, Alcoólicos Anônimos, etc).

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7.3 Indicador: Proporção de atendimentos de usuário de drogas. Conceito: percentual de atendimentos de usuários de drogas em relação a todos os atendimentos realizados pelo médico e enfermeiro. Função do Indicador: Monitoramento Método de cálculo: Número de atendimentos de usuário de drogas, em determinado local e período Número total de atendimentos de médico e de enfermeiro, no mesmo local e período Fonte:

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Numerador: Relatório PMA2-Complementar do SIAB Denominador: Relatório PMA2 do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Permite conhecer a participação dos atendimentos aos usuários de drogas na produção total de atendimentos de médico e enfermeiro realizados pela equipe. Esse indicador pretende evidenciar o quanto a equipe tem se dedicado ao cuidado aos usuários de drogas, podendo indicar o quanto a equipe está sensível à questão. O monitoramento dele auxilia as equipes a planejarem e avaliarem suas ações e a ampliarem o acesso a esses usuários, suas famílias e a comunidade. Considerando que o acompanhamento continuado dos pacientes pode requerer visitas domiciliares, recomenda-se que, no registro de qualquer atendimento domiciliar de pacientes vinculados a atendimento continuado, como o de usuário de drogas, o profissional (médico ou enfermeiro) faça o registro tanto no campo “visita” como no campo “Tipo de atendimento de médico e enfermeiro: usuário de drogas”; desse modo, quando esses atendimentos forem feitos no domicílio, também serão considerados no cálculo do indicador, apesar da sua fórmula considerar apenas o campo “Tipo de atendimento de médico e enfermeiro: usuário de drogas”. Ações que promovem a melhoria do indicador: Busca ativa de pessoas adultas na comunidade que têm problemas relacionados às drogas. Sensibilização e capacitação de toda a equipe para levantar o problema do uso de drogas com as famílias do território, principalmente durante o acompanhamento domiciliar, bem como para intervir de forma qualificada nessas situações. Discussão com a equipe sobre os resultados desse indicador, com foco no planejamento das ações relacionadas ao cuidado individual, grupos de apoio, grupo com familiares, etc. Desenvolvimento de trabalho intersetorial no território, para o articulação de ações promoção da saúde, prevenção e tratamento dos usuários de drogas (ex.: ação social, escola, redes comunitárias, Alcoólicos Anônimos, etc).

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Capacitação/atualização dos profissionais das equipes para melhorar a alimentação do SIAB. Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão. Sensibilização da equipe para acrescentar ao monitoramento outros indicadores que também demonstrem o resultado do seu trabalho, tais como: internações psiquiátricas, número de casos discutidos no matriciamento (NASF e/ou Saúde Mental), número de casos discutidos com o NASF, etc.

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7.4 Indicador: Taxa de prevalência de alcoolismo. Conceito: proporção de pessoas dependentes de álcool na população cadastrada com 15 anos ou mais. Função do Indicador no PMAQ: Monitoramento Método de cálculo: Número de alcoolistas cadastrados na população de 15 anos ou mais, em determinado local e período Número de pessoas de 15 anos ou mais cadastradas, no mesmo local e período Fonte:

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Numerador: Ficha A do SIAB Denominador: Ficha A do SIAB

Periodicidade: mensal Interpretação e uso: Esse indicador reflete a proporção de alcoolistas na população com 15 anos ou mais na área de abrangência da equipe. De acordo com o I Levantamento Nacional sobre os padrões de consumo de álcool na população brasileira (2007), do total da população com 18 anos ou mais, 9% seria dependente de bebidas alcoólicas. Ressalta-se a importância da identificação precoce de pessoas com consumo considerado de risco nas ações de prevenção do uso abusivo de álcool. A Organização Mundial da Saúde considera consumo de risco a ingestão superior a 2 doses diárias para homens e a 1 dose para mulheres. O acompanhamento e monitoramento do indicador auxiliam as equipes a planejarem suas ações e a ampliarem a qualidade da atenção prestada aos usuários de álcool, suas famílias e comunidade. É importante ressaltar que o consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode causar dependência e está relacionado a vários agravos (violência, suicídio e acidentes de transito) e doenças, como cirrose alcoólica, pancreatite alcoólica, demência, polineuropatia, miocardite, desnutrição, hipertensão arterial, infarto do miocárdio e certos tipos de câncer (boca, faringe, laringe, esôfago e fígado) (Ripsa, 2008). O monitoramento desse indicador permite avaliar em que medida as equipes de atenção básica estão identificando os usuários com consumo excessivo de álcool no seu território. O resultado desse indicador poderá ser comparado às estimativas de indivíduos que consomem bebidas alcoólicas de forma abusiva. Esse indicador também pode contribuir para orientar as iniciativas de intervenções em relação ao cuidado das pessoas com problemas relacionados ao álcool, assim como as intervenções com familiares e com a comunidade.

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Ações que promovem a melhoria do indicador: Busca ativa de pessoas adultas na comunidade que têm problemas relacionados ao álcool. Sensibilização e capacitação de toda a equipe para levantar o problema com as famílias do território, principalmente durante o acompanhamento domiciliar, bem como para intervir de forma qualificada nessas situações. Discussão com a equipe sobre os resultados desse indicador, com foco no planejamento das ações relacionadas ao cuidado individual, grupos de apoio, grupo com familiares, etc. Desenvolvimento de trabalho intersetorial no território, para articulação de ações de promoção da saúde, prevenção e tratamento do alcoolismo (ex.: ação social, escola, redes comunitárias, Alcoólicos Anônimos, etc). Capacitação/atualização dos profissionais das equipes para melhorar a alimentação do sistema de informação da atenção básica (SIAB). Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados, negociação/contratualização de metas, definição de prioridades de apoio institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão.

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Referências Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_prevalencia_aleitamento_ materno.pdf Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2009. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Diretrizes para a programação pactuada e integrada da assistência à saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Monitoramento na atenção básica de saúde: roteiros para reflexão e ação / Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísitca. Fundação Oswaldo Cruz. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio: um panorama da saúde no Brasil, Acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à Saúde. Brasília, 2008. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/panorama_saude_brasil_20 03_2008/PNAD_2008_saude.pdf Rede Interagencial de Informação para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Ripsa, 2ª Ed. Brasília: OPAS, 2008. Starfield, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.

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