20
16
С практической точки зрения необходимо помнить, что инспираторный стридор возникает при сужении просвета верхних дыхательных путей выше 5–6-го кольца трахеи (т. е. наблюдается снижение скорости воздушного потока на вдохе), а экспираторный стридор указывает на сужение просвета трахеи ниже указанного уровня. Экспираторный стридор в клинической практике встречается реже и указывает на локальное сужение в нижней части трахеи и главных бронхов, что чаще наблюдается при трахеобронхомаляции этих анатомических структур. Во всех случаях стридор служит признаком диспноэ. Инспираторный стридор по силе звука наиболее выраженный. Все перечисленные виды стридора могут наблюдаться при психогенных нарушениях дыхания. В отечественной литературе экспираторный стридор часто называют визингом, хотя на самом деле визинг выявляется при аускультации и соответствует сухим свистящим хрипам над обоими легкими. В клинической практике необходимо дифференцировать следующие термины: стертор, стридор и визинг (wheezing). Еще раз повторим, что стридор представляет собой удлиненное шумное дыхание в фазу вдоха и/или выдоха и чаще связан с поражением гортани (экстраторакальная обструкция), а визинг — свистящее дыхание, связанное с интраторакальной обструкцией. По интенсивности звука стридор значительно превосходит визинг. Клинически важно отличать экспираторный стридор от экспираторного визинга, который имеет место только при практически тотальном сужении мелких бронхов и бронхиол обоих легких и является маркером бронхообструктивного синдрома. Экспираторный визинг у детей в большинстве случаев указывает на наличие бронхиальной астмы или обструктивного бронхита у детей
©
Н
ов
а
Кн иг а,
ся. В фазе вдоха — это инспираторный стридор, в фазе выдоха — экспираторный стридор, а в обеих фазах дыхания — смешанный стридор. Во всех случаях стридор указывает на серьезные затруднения дыхания и служит признаком диспноэ. Инспираторный и экспираторный стридор значительно чаще встречается у детей по сравнению со взрослыми, что обусловлено более значительной узостью и анатомо-физиологическими особенностями верхних дыхательных путей в раннем детском возрасте, в то время как у взрослых экспираторный тип преобладает над другими видами стридора и встречается при большем количестве нозологий. По длительности любой из видов стридора может быть острым и хроническим; острый стридор еще называют вариабельным. Инспираторный стридор у детей может наблюдаться при наличии сужения в области гортани, что сопровождается упорным лающим кашлем, охриплостью голоса и наблюдается при стенозирующем ларинготрахеите (ложный и истинный круп), эпиглоттите, бактериальном трахеите, пороках развития гортани (ларингомаляция) и последствиях травматических повреждений гортани (внешняя травма или интубация), психогенных нарушениях дыхания (дисфункция голосовых связок). Смешанный стридор чаще наблюдается при пороках развития трахеи и бронхов (трахеобронхомаляции, синдром Мунье – Куна), реже — пороках развития дуги аорты (удвоение дуги аорты, левостороннее отхождение правой подключичной артерии) и аномалии легочного ствола (значительное расширение). Смешанный стридор, как правило, является стойким, т. е. имеет хроническое течение. В целом двухфазный стридор указывает на значительное сужение гортани и трахеи как выше уровня 5–6-го кольца трахеи, так и ниже данного уровня.
146
Глава 6