SVA 4ª edición by ignacio lopez

4陋

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Depósito Legal C 1801-2012 I.S.B.N. 978-84-695-4774-8 Directores y ©: José Ramón Casal Codesido y Manuel José Vázquez Lima "Esta publicación refleja conclusiones, hallazgos y comentarios propios de los autores y, por tanto, son responsabilidad única y exclusivamente de los mismos. Se podrían mencionar estudios clínicos que contengan indicaciones, posologías y/o formas de administración de productos no autorizados actualmente en España. Se recuerda que cualquier fármaco mencionado deberá ser utilizado de acuerdo con la Ficha Técnica vigente en España"

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EDITORES - COORDINADORES José Ramón Casal Codesido Médico de Urgencias del Hospital El Bierzo de Ponferrada Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Titulo Propio de Especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias Presidente de SEMES de Castilla y León Manuel José Vázquez Lima Coordinador de Urgencias del Hospital Do Salnés de Vilagarcía de Arousa Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Titulo Propio de Especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias Vicepresidente 1º de SEMES Galicia

AUTORES COLABORADORES Castro Otero, Ángeles Corullón Fernández, María Jesús Cobelo López, Manuel Carmelo De Castro Valentín, Sara Diz Tomé, María Isabel Durán Rosende, Belén Fernández Fernández, Gregorio González Estévez, María José Grande Freire, Jaime López Prada, Beatriz Meis Blanco, Belinda Méndez Iglesias, Stella Maris Rodríguez Alonso, Roberto Rodríguez Bouzada, Natividad Sánchez Sindín, María Goretti Serantes Pombo, Javier Villaverde Cabaleiro, Luis

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PRÓLOGO Queridos lectores: Supone para mi una enorme satisfacción y un gran honor realizar el prólogo de esta 4º edición, que se dice pronto, aunque desde la primera edición haya pasado ya más de una década, de la obra Guía rápida de soporte vital avanzado, “hermana pequeña” de la Guía de actuación en Urgencias, pero no por ello menos importante o necesaria. Al contrario, siempre compañera de viaje del Médico de Urgencias y Emergencias cuando el tiempo para consultar se reduce a unos minutos o segundos o, simplemente, no hay tiempo para consultar o discutir cuál debe ser la dosis, actuación, protocolo o algoritmo adecuado cuando llega al box vital un paciente con un trauma grave, una arritmia con inestabilidad hemodinámica, intoxicado, en coma o con parada cardiorrespiratoria (PCR). Y es que es ésta una Guía, de las pocas que existen de estas características, “tiempo-dependiente”, ya que su claridad, precisión, facilidad de consulta y rigor nos permitirá no tener que demorar la atención vital del paciente crítico, la que no puede esperar porque esta demora de la atención supone para el paciente perder posibilidades de sobrevivir o aumentar las de originar daño en los órganos vitales y presentar secuelas de por vida. Bajo este prisma es fácil entender porqué es necesario, imprescindible y de “carácter obligatorio” que esta guía esté en la bata o pijama de todo urgenciólogo y que haya sido reconocida como obra de interés científico por la SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias). Tras revisar detenidamente esta 4ª edición actualizada que incorpora novedades respecto a la previa como el protocolo de hipotermia tras PCR, la lectura de la radiografía de tórax en el trauma grave, el manejo de la VMNI, de la fibrilación auricular o de la trombosis venosa profunda, entre otras, solo procede por mi parte felicitar sinceramente a los 17 autores y los dos coordinadores de la obra, Dr. José Ramón Casal Codesido y Dr. Manuel José Vázquez Lima, por el esfuerzo de síntesis realizado y el excelente trabajo conseguido a través 9 capítulos claves en algo más de 100 páginas. Este logro ha sido posible gracias a la experiencia, la ilusión,

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la voluntad y el compromiso de dos especialistas en Medicina de Urgencias y Emergencias (MUE), urgenciólogos de verdad. Quienes tenemos la fortuna de conocer desde hace años a los dos coordinadores y su obra desde las primeras ediciones podemos asegurar que se trata, en el caso de ambos, sin duda, del ejemplo y referencia nacional del urgenciólogo integral, que todo futuro residente de esta disciplina querría llegar a ser, y digo esto con un enorme orgullo y satisfacción de estar seguro de lo que afirmo, no porque sean compañeros y amigos, sino por el reconocimiento de miles de colegas que han “devorado” las anteriores ediciones de esta excelente guía rápida tras centenares de consultas a la vera del paciente. Se denomina MUE a la especialidad médica con habilidades quirúrgicas que comprende el conocimiento, prevención, diagnóstico y tratamiento de la patología urgente y emergente, entendiendo como urgente a toda aquella condición que, en opinión del paciente, su familia, o quien quiera que asuma la responsabilidad de la demanda, requiere una asistencia inmediata y como emergente aquellas condiciones urgentes que ponen en peligro inmediato la vida del paciente o la función de algún órgano. Para que la MUE asegure la calidad de la asistencia a los pacientes urgentes y emergentes se precisan tres condiciones: urgenciólogos de verdad, guías y manuales como la 4ª edición de la Guía rápida de soporte vital avanzado y, necesariamente, la especialidad de MUE primaria a través de cinco años de formación específica. Quiero finalizar reiterando mi satisfacción y agradeciendo a los dos coordinadores (Dr. José Ramón Casal Codesido y Dr. Manuel José Vázquez Lima) y a todos los autores por su esfuerzo y generosidad al cedernos su experiencia y conocimientos a través de esta magnífica obra. “Las esencias más sutiles y exquisitas se guardan en frascos pequeños, los consejos y claves más importantes para tratar al enfermo urgente y emergente en esta guía rápida de soporte vital avanzado” Agustín Julián Jiménez Médico de Urgencias del Complejo Hospitalario de Toledo. Secretario Científico de SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias) 6

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NOTA DE L OS AU TO RES

Llegamos a la 4ª edición de la Guía de Soporte Vital Avanzado con la satisfacción de ver cómo ha sido un elemento útil para gran cantidad de médicos y enfermer@s de los Servicios de Urgencias y Emergencias y para todos aquellos profesionales que manejan el paciente crítico. En esta edición hemos intentado actualizar todos los temas, así como añadir nuevos aspectos, sin duda vitales, en el manejo de nuestros pacientes. Así, la VMNI, la lectura rápida de una Rx de tórax ante un trauma grave, el manejo de la FA y una ampliación de los fármacos en situaciones críticas son algunas de las mejoras de la Guía. Las patologías que manejamos, la mayoría tiempo dependientes, hacen de esta profesión algo único. El trabajo en los Servicios de Urgencias y Emergencias, no siempre reconocido por el usuario o las administraciones, con todas sus connotaciones, hace de esta Especialidad una práctica de la medicina apasionante y muy especial. Especialidad que más pronto que tarde saldrá a la luz porque así lo demanda la Sociedad que ve en su creación una mejora imprescindible de la calidad asistencial de las “patologías tiempo dependientes” de las que antes hablábamos. Nos gustaría agradecer al Dr. Agustín Julián el prólogo de esta obra, gran profesional y amigo y un referente para todos aquellos que nos dedicamos a la medicina de urgencias. De su buen hacer nos empapamos todo este colectivo de profesionales. 7

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Agradecer también a Laboratorios Rovi, sin cuya ayuda y apuesta por la medicina de urgencias y por este proyecto en particular, esta Guía no hubiera sido posible.

José Ramón y Tato Coordinadores de la Guía

A todos aquellos a los que les pueda resultar útil esta Guía de Soporte Vital A nuestras familias

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1. Algoritmos de PCR........................................................... a. Adultos................................................................................. b. Niños................................................................................... c. Hipotermia en PCR..............................................................

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2. Actuación ante un Trauma Grave. S. C. Q..................... a. Modo de actuación ante un trauma grave ........................... b. Lectura de Rx columna cervical en el trauma grave ........... c. Lectura sistemática de Rx de tórax en el trauma grave....... d. Clasificación del Shock hemorrágico .................................. e. Valoración superficie corporal quemada ............................. f. Algoritmo del paciente quemado .........................................

19 21 22 23 25 26 27

3. Vía aérea/ ventilación....................................................... a. Tubos de Guedell ................................................................ b. Tubos de IOT ...................................................................... c. Mascarillas laríngeas .......................................................... d. Secuencia de IOT rápida ..................................................... e. Parámetros de ventilación mecánica .................................. f. VMNI...................................................................................

29 31 31 32 33 34 35

4. Cardio-Circulatorio ......................................................... a. ECG Básico ......................................................................... b. Cardiopatía isquémica ........................................................ c. Arritmias y bloqueos ........................................................... d. Otros ECG de urgencias ...................................................... e. Manejo inicial IAM .............................................................. f. Manejo de la FA................................................................... g. Taquicardias complejo estrecho ......................................... h. Taquicardias complejo ancho ............................................. i. Bradicardia/ Bloqueo AV ..................................................... j. Cardioversión eléctrica .......................................................

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k. Colocación de marcapasos ................................................. l. Desfibrilador y ventilador..................................................... m.Protocolo de la TVP.............................................................

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5. Neurológico ..................................................................... a. Glasgow adultos ................................................................. b. Glasgow niños .................................................................... c. Crisis epiléptica adultos ...................................................... d. Crisis epiléptica niños ......................................................... e. Manejo inicial del ICTUS en urgencias ................................ f. Escala de Rankin modificada ............................................... g. Escala de ICTUS NIHSS ......................................................

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6. Toxicología ....................................................................... a. Algoritmo del paciente intoxicado ....................................... b. Intoxicaciones/ Tratamiento.................................................

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7. Farmacología en “situaciones críticas” ........................ a. Adultos ................................................................................ b. Niños ..................................................................................

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8. Pruebas diagnósticas ..................................................... a. Gasometría arterial .............................................................. b. Mapa del equilibrio Ácido-Base .......................................... c. LCR y líquido sinovial .........................................................

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Formulas, Parámetros y Protocolos útiles de aplicación en Urgencias ..................................................................... a. Fórmulas de utilidad............................................................ b. Niveles de CarboxiHb........................................................... Bibliografía ............................................................................... Abreviaturas ............................................................................

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AL GORIT MO DE PCR EN ADU LTO S PARO CARDÍACO

Iniciar SVB: compresiones / ventilaciones con bolsa mascarilla a ritmo de 30:2 hasta la llegada del desfibrilador

Monitorización

(inicialmente en modo palas)

Identificar RITMO y comprobar pulso

FV/TVSP

ASISTOLIA / AESP

Ritmos desfibrilables

Ritmos no desfibrilables

13 ALGORITMOS DE PCR

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A S I S T OL IA / A E S P EN ADU LTO S RCP 30:2 durante 2 minutos (5 ciclos) Adrenalina iv cada 3-5 minutos. Detectar causas reversibles

Verificar ritmo y comprobar pulso

Si FV/TVSP iniciar protocolo correspondiente

Continúa en asistolia / AESP RCP 30:2 durante 2 minutos y volver a verificar ritmo y pulso

F V / T V S P E N A DU LTO S Desfibrilación precoz: 200J bifásicos / 360J monofásicos seguida de RCP durante 2 minutos

Verificar ritmo y comprobar pulso

Si A / AESP iniciar protocolo correspondiente

Continúa en FV /TVSP: 2ª desfibrilación (200J bifásicos / 360J monofásico) + RCP durante 2 minutos. Adrenalina cada 3-5 min. Tras la 2ª dosis: amiodarona 300mg en bolo IDENTIFICAR CAUSAS 14 ALGORITMOS DE PCR

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MUY IMPORTANTE: • Importancia de la desfibrilación precoz en FV / TVSP. • Minimizar el tiempo y número de interrupciones del masaje cardiaco. ¡RCP DE CALIDAD! al menos 100 compresiones por minuto, descender el pecho al menos 5 centímetros. • Comprobar la correcta posición de los electrodos y correcto funcionamiento del material. ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS 1. La vía de administración ideal es la INTRAVENOSA seguida de la vía INTRAÓSEA. 2. Comenzar la administración de fármacos (adrenalina) en cuanto tengamos una vía. Se administrarán durante las maniobras de RCP o justo después de realizar la desfibrilación. 3. FV / TVSP: • 1 mgr de adrenalina cada 3 – 5 minutos. • Tras 2 – 3 dosis de adrenalina considerar fármacos antiarrítmicos: amiodarona 300 mg en bolo, si se precisa dosis posterior: 150 mg, seguida de perfusión de 1 mg/ min durante 6 horas y luego 0,5 mg/ min hasta un máximo de 2 g. 4. Asistolia / AESP: • 1 mgr de adrenalina cada 3 – 5 minutos. • Se recomienda Mg en casos refractarios de FV si sospecha de hipomagnesemia o Torsade de Points. • Bicarbonato: considerar en caso de acidosis demostrada, hiperK+ o intoxicación por ADT. DETECTAR CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES

5 H: • Hipotermia. • Hipovolemia. • Hipoxia. • Acidosis (Hidrogeniones). • Hipocaliemia / Hipercaliemia.

5 T: • Tóxicos. • Taponamiento cardiaco. • Neumotórax a tensión. • Trombosis (cardiaca, pulmonar). • Traumatismos. 15

ALGORITMOS DE PCR

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A LGOR IT MO D E P CR EN N IÑ O S Confirmar PCR Iniciar SVB (30:2 con opción a 15:2 para 2 reanimadores) hasta la llegada del desfibrilador Canalizar vía venosa periférica

ASISTOLIA/ AESP RCP durante 2 minutos. Adrenalina cada 3-5 minutos.

FV / TVSP 1ª desfibrilación a 2 - 4 J/kg + RCP durante 2 minutos. Adrenalina cada 3 – 5 minutos.

• Si continúa en A / AESP: RCP 30:2 durante 2 min. • Si FV / TVSP iniciar protocolo correspondiente.

• Si continúa en FV / TVSP: 2ª desfibrilación y posteriores a 4 J/kg sin sobrepasar los 10 J/kg seguida de RCP. • SI A / AESP iniciar protocolo correspondiente.

✓ La vía de administración ideal es la intravenosa, seguida de la intraósea: • En menores de 6 años: en espina tibial. • En mayores de 6 años: en maleolo externo. ✓ Dosis de Adrenalina: 0,01 mg/kg/iv. ✓ Tras 2 – 3 dosis de adrenalina, considerar amiodarona 5mg/kg iv. ✓ La energía de las desfibrilaciones es igual para monitores monofásicos como bifásicos. Se pueden usar desfibriladores desde lactantes. ✓ Siempre considerar las 5H y 5T (iguales que en adultos).

CU ID A D O S P OS T RE A NIMA CIÓ N EN ADU LTO S • Correcta oxigenación y ventilación: mantener Sat02 > 94%. IOT y uso

de capnografía.

• Mantener correcta sedoanalgesia. • Correcta perfusión tisular: mantener TAS > 90 mmHg. Administrar

• • • •

sueroterapia y drogas vasoactivas si fuera necesario (adrenalina: 0,1 – 0,5 mcg/kg/min, dopamina: 5 - 10 mcg/kg/min, noradrenalina: 0,1 – 0,5 mcg/kg/min). Hipotermia terapéutica: mantener Tª entre 32 – 34º excepto en sepsis, shock cardiogénico o fracaso multiorgánico. Reevaluación neurológica. Control metabólico. Tratar complicaciones: convulsiones, arritmias etc.

16 ALGORITMOS DE PCR

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HIP OT E RMI A EN PCR PROTOCOLO HIPOTERMIA DESPUÉS DE LA PARADA CARDÍACA INDICACIONES Paradas reanimadas. 1er ritmo detectado es FV o TV sin pulso. Recuperación de pulso (circulación espontánea) tras RCP. No recuperación de conciencia (no responde a estímulos verbales, GCS <10). NOTA: podemos incluir paradas con otros ritmos iniciales (asistolia o actividad eléctrica sin pulso) si lo consideramos oportuno. Serán paradas que tienen posibilidades de recuperación: 1- Parada presenciada con rápida llegada de la ambulancia (5-15 min). 2- Mejor si ya se ha iniciado RCP básica por algún presente.

CONTRAINDICACIONES Paciente obedece órdenes tras recuperación de circulación espontánea. PCR debida a traumatismo o sangrado severo. Embarazo conocido o sospechado. Coagulopatía conocida (no computa el tto con Sintrom), sangrado activo o infección. Enfermedad terminal u órdenes de no resucitar. Shock grave (colapso cardiopulmonar inminente): la necesidad de aminas a dosis bajas no contraindica necesariamente la hipotermia. Posibilidad de que el coma se deba a otra etiología: drogas, TCE, ACV.

3- Duración de la reanimación < 30-60 min.

Si han pasado más de 8 horas tras la recuperación del pulso tras RCP.

OBJETIVO: • Temperatura central de 32-34 oC durante 24 horas. • La Tª central se medirá con sonda esofágica. MOMENTO: • Inducir la hipotermia lo más rápido que se pueda. Lo ideal sería comenzar en la propia ambulancia con bolsas de hielo y suero frío. • Beneficio si han pasado menos de 8 horas tras la recuperación del pulso. 17 ALGORITMOS DE PCR

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MÉTODO DE ENFRIAMIENTO 1. Inducción rápida: método interno + externo. A- Metodo interno: Cristaloides frios: SSF o RL a 4ºC: dosis total de 30-40 ml/Kg (aprox. 2 litros para 70 Kg). Esta recomendación se puede modificar si el paciente muestra datos de sobrecarga hídrica (reducir volumen total a 1,5 L) ¡ojo!, posible edema pulmonar. B- Método externo: a. Manta fría a 27º. b. Bolsas con hielo + agua en cabeza y zonas de grandes vasos (cuello, axilas e ingles). Proteger la piel de las lesiones cutáneas por frío con sábanas o empapadores. 2. Mantenimiento: Importante anticiparse al cambio de Tª central (tarda 15 min. en reflejarse). Hay que actuar con 15 minutos de antelación. a. Cuando se llega a 34 oC: retirar la mitad del hielo aplicado. b. Cuando se llega a 33,5 oC: retirar otro cuarto del hielo. c. Mantener la temperatura en 33 oC (poner manta a 32º). d. Evitar escalofríos. SEDACIÓN: Midazolam + Fentanilo Bolo de Midazolam: 0.1-0.2 mg/ kg (para 70 kg ½ a 1 ampolla).

RELAJACIÓN: Rocuronio Durante el enfriamiento rápido inicial:

Bolo de Fentanest®: 1-3 microgr/kg (para 70 kg ½ a 1 ampolla).

• Rocuronio: dosis inicial rocuronio: 0,3 mg/kg.

Perfusión continúa (para 70 Kg): Midazolam (0.2 mg/Kg/h), 2 ampollas de 15 mg en 100 cc de SF en 2-4 h (25-50 cc/h) + Fentanest® (1microgr/Kg/h), 1 ampolla en 100cc de SF en 60´ para sedación RASS entre 0 y -3.

• Si necesario repetir bolos de 0,15 mg/Kg. Vigilar la aparición de escalofríos (empieza antes por la musculatura del tronco). Si persisten escalofríos, dar dosis puntuales del mismo.

18 ALGORITMOS DE PCR

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MODO DE ACTUACIÓN ANTE UN TRAUMA GRAVE Anexos a la revisión 1aria

Revisión primaria: A-B-C-D-E

Resucitación

Reevaluación

Anexos a la revisión 2aria

Revisión secundaria detallada

Precauciones básicas: gorro, bata, mascarilla, botas, gafas, guantes Valorar el estado del paciente en 10´´: Identificarse, preguntar cómo se llama y qué le ha pasado A: vía aérea con protección columna cervical B: respiración con O 2 C: circulación con control de hemorragia

Reevaluación

D: déficit neurológico. Valorar ECG y pupilas E: exposición. Evitar hipotermia

Cuidados definitivos

Es necesaria una reevaluación constante del estado de: vía aérea, ventilación, oxigenación, situación hemodinámica y neurológica. 21 ACTUACIÓN ANTE UN TRAUMA GRAVE. S. C. Q.

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LECTURA RX COLUMNA CERVICAL EN EL TRAUMA GRAVE 1ª línea o espinal anterior: borde anterior de los cuerpos vertebrales. Debe de dibujarse sin escalones > 1mm. 2ª línea o espinal posterior: borde posterior de los cuerpos vertebrales. Es el límite anterior del canal raquídeo. Sin escalones > 1mm. 3ª línea: pasa por las líneas espino laminares. Viene a ser el límite posterior del canal raquídeo. 4ª línea: borde posterior de las apófisis espinosas. Es una línea muy irregular. Aunque la Rx lateral de columna cervical es una de las 3 que se deben de hacer en todo paciente politraumatizado, para una posterior correcta valoración de la misma se debería valorar una anteroposterior y una transoral para visualizar correctamente la odontoides.

22 ACTUACIÓN ANTE UN TRAUMA GRAVE. S. C. Q.

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LECTURA RX DE TÓRAX EN EL TRAUMA GRAVE Primero comprobar que la Rx sea del paciente Evaluación rápida de la Rx Relacionar clínica con hallazgos radiológicos Puntos a explorar: seguir sistemática: A, B, C, D, …

5 3

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1= A (vía aérea): valorar el árbol traqueo bronquial. • Posición del tubo si lo hay. • Aire intersticial o pleural que haga sospechar lesión traqueobronquial. • Neumomediastino, enfisema subcutáneo, … 2= B (ventilación): valorar el espacio pleural y parénquima. • Hemotórax, neumotórax, hematomas o infiltrados pulmonares. 3= C (corazón y grandes vasos): valorar mediastino. • Aire o sangre que desplace mediastino, derrame pericárdico. • Rotura aórtica: Fx primeras costillas, mediastino ancho, desviación traquea a la dcha., elevación y rotación a la derecha del bronquio principal dcho., descenso bronquio principal izqdo., desviación a la dcha. del esófago (SNG). 23 ACTUACIÓN ANTE UN TRAUMA GRAVE. S. C. Q.

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4= D: valorar diafragmas. • Inicialmente puede no verse nada. • Elevación, irregularidad, densidad tipo masa en tórax. • Aire o contenido gástrico en tórax. • Desviación contralateral del mediastino. • ¡OJO!, valorar lesiones asociadas en hígado, bazo, … 5= E (esqueleto): valorar arcos costales y resto sistema óseo. • Escápula: grandes vasos, contusión pulmonar. • 1ª a 3ª costillas: fractura, Ntx, lesión vía aérea o gran vaso. • 4ª a 9ª costillas: Ntx, Hemotx, contusión pulmonar. • 9ª a 12ª costillas: contusión pulmonar, bazo, hígado, … • Manubrio y cuerpo esternal: ojo a la contusión cardiaca. 6= Tejidos blandos. • Aire subcutáneo. 7= Tubos y líneas. • Tubo endotraqueal, tubos torácicos, vías venosas centrales, SNG.

24 ACTUACIÓN ANTE UN TRAUMA GRAVE. S. C. Q.

< 100

Frecuencia cardiaca

>2000

Ansiedad, confusión Cristaloides, valorar sangre

Cristaloides

Ansiedad Cristaloides

Estado mental

2 vías periféricas de grueso calibre. • Calentar suero. • Comenzar con 1000- 2000 ml en adultos ó 20 ml/Kg en niños tan pronto sea posible.

•

Reposición volemia

Confusión, letargo Cristaloides y sangre. Valorar cirugía

5 - 15

< 15

> 35

↓

>140

> 40 %

20 - 30

30 - 40

↓

>120

30 – 40 %

Grado IV

Ansiedad moderada

20 - 30

Nó↓

>100

15 – 30 %

Grado III 1500 - 2000

> 30 - 50

14 - 20

Frecuencia respiratoria

Grado II 750 - 1500

Diuresis ml/h

Nó↑

Presión de pulso

< 15%

% volemia perdida

T. Arterial

< 750

Sangre perdida (en ml)

Grado I

C LA SIFICACIÓ N DEL SH O CK H EM O RRÁG ICO

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ACTUACIÓN ANTE UN TRAUMA GRAVE. S. C. Q.

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VAL OR A C IÓN DE S U P ERF ICIE COR P OR AL Q U EM ADA ADULTOS Y NIÑOS > 10 AÑOS CABEZA Y CUELLO 9% TORAX 18% ESPALDA 18% CADA MIEMBRO SUPERIOR 9% PERINÉ 1% CADA MIEMBRO INFERIOR 18%

NIÑOS ≤ 1 AÑO CABEZA Y CUELLO 19% TORAX 18% ESPALDA 18%

CADA MIEMBRO SUPERIOR 9%

CADA MIEMBRO INFERIOR 13%

De 1 a 10 años: por cada año se disminuye un 1% la SCQ de la cabeza y se aumenta un 0.5% la de cada extremidad inferior.

26 ACTUACIÓN ANTE UN TRAUMA GRAVE. S. C. Q.

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A LGORIT MO DE L PACIEN TE Q U EM ADO INSPECCIÓN DE LA ZONA AUTOPROTECCIÓN

VALORACIÓN PRIMARIA A,B,C IOT y SVA como politraumatizado.

¿Vía aérea permeable?

• Si inhalación de humos: O 2 con mascarilla reservorio a 15 lpm, FiO2 del 100%. Valorar intubación precoz. • Si no inhalación de humos: O2 a 2 lpm, FiO2 del 28%, si saturación < 95%.

• Exploración física + toma de constantes. Valoración de las lesiones atendiendo a los criterios de gravedad: profundidad, extensión, edad, localización, patologías asociadas. • Quitar la ropa (NO quitar la ropa adherida a la piel), cubrir con sábana estéril. • Pruebas complementarias (dependiendo de la gravedad): GAB con carboxihemoglobina, BQ con CPK, orina y sedimento, Rx Tórax, monitorización EKG en quemaduras eléctricas. Otras.

LEVES Lavado son suero fisiológico, antisépticos tópicos, desbridamiento de flictenas, antibióticos tópicos, profilaxis antitetánica, analgésicos.

27 ACTUACIÓN ANTE UN TRAUMA GRAVE. S. C. Q.

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GRAVES - MUY GRAVES

Tratamiento hospitalario • • • •

Monitorización de constantes vitales. O2 al 100% con mascarilla reservorio. Valorar IOT. Broncodilatadores nebulizados. Vía venosa del mayor calibre posible. Reposición hidro-electrolítica:

Ringer Lactato: 4 cc/kg/ % SCQ: El 50% a pasar en las primeras 8 horas, el 50% restante a pasar en las siguientes 16 horas. Analgésicos: metamizol, toradol, morfina (de ½ a 1 amp/ 4 h), fentanilo (de ½ a 1 amp/ 4 h) iv. Protección gástrica: omeprazol iv / 8 h. Dieta absoluta. Antieméticos, si precisa. Profilaxis tromboembólica con HBPM. Sondaje vesical. Control de diuresis. SNG en grandes quemados / IOT. Si agitación: midazolan, haloperidol. Profilaxis antitetánica. Escarectomía en lesiones que puedan comprometer la circulación distal, lesiones circunferenciales en tronco. Elevar miembros afectados para evitar el síndrome compartimental.

• • • • • • • • • • •

DERIVACIÓN A UNIDAD DE QUEMADOS • Quemaduras de 2º >25% (adultos) o >15% (niños y >60 años). • Quemaduras de 3º >10%.

IOT • • • •

Si Insuficiencia respiratoria aguda. Inconsciencia. Estridor en paciente que va a ser trasladado. Pueden precisar IOT precoz (¡ojo!): quemaduras en cavidad oral, quemaduras faciales o ronquera.

28 ACTUACIÓN ANTE UN TRAUMA GRAVE. S. C. Q.

Guía r

áp id

guía rápida

soporte

avanzado

TUBOS DE GUEDELL (Cánulas de Mayo) Objetivo: Mantener vía aérea permeable al ser introducidos por la boca. Tamaño: Desde ángulo mandibular hasta comisura bucal. Color Azul Negro Blanco Verde Naranja Rojo Amarillo Nº 00 0 1 2 3 4 5 Cm 5 6 7 8,5 9,5 10 12 Introducción: En adultos inicialmente con concavidad hacia techo de la boca, posteriormente giro 180º hasta su ubicación definitiva. En lactantes siempre con concavidad hacia suelo de la boca y ayudado con un depresor. TUBOS DE IOT

Edad Prematuro 1 Kg 1 - 2.5 Kg Neonato 6 meses 6m - 1 año 1 - 2 años 3 – 4 años 5 – 6 años 7 – 8 años 9 – 10 años 11 – 12 años Mujeres adultas Varones adultos

Tubo Nº 2.5 3 3 - 3.5 3.5 - 4 4 - 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7 - 7.5 8

31 VÍA AÉREA. VENTILACIÓN

guía rápida

M AS C A R IL L A S L ARÍN G EAS No aísla plenamente vía aérea, tiene como ventaja que se puede colocar a ciegas. Colocación: A. Monitorizar y preoxigenar. B. Deshinchar el neumotaponamiento y lubricar la parte posterior. Cuello ligeramente flexionado, cabeza extendida, neutra en traumatizados. C. Coger el tubo como un lápiz e introducir lentamente con la copa dirigida hacia la lengua y la opuesta resbalando por paladar duro y blando. D. Mantener la línea negra del dorso del tubo alineada con el septo nasal. E. Hinchar el balón: 20 a 40 cc (números 3 a 5) con lo que el tubo retrocede 1- 2 cm. F. Confirmar la posición auscultando los pulmones y el epigastrio. G. Colocar una cánula oro faríngea y fijar el tubo. Mascarilla laríngea según el peso del paciente: NÚMERO 1

PESO

VOLUMEN

< 5 Kgs

4 ml

1,5

5 – 10 Kgs

7 ml

10 – 20 Kgs

10 ml

2,5

20 – 30 Kgs

15 ml

30 – 50 Kgs

20 ml

50 – 70 Kgs

30 ml

>70 Kgs

40 ml

32 VÍA AÉREA. VENTILACIÓN

guía rápida

S E C UE NCIA D E INT UBACIÓ N (IO T) RÁPIDA 1. Se precisa Monitorización del paciente (Electrocardiográfica + Pulsioximetría) y tener acceso de vía venosa. 2. Preoxigenación haciendo respirar al paciente oxígeno al 100% con mascarilla reservorio. Intentar conseguir saturaciones próximas al 100% previo a IOT. En pacientes en apnea o con saturaciones bajas, utilizar bolsa mascarilla con reservorio conectado a oxigeno con alto flujo aplicando maniobra de Sellick. 3. Examinar el equipo previa IOT. 4. Premedicar (para un paciente de 70 kg): 1/2 ampolla de 0,15mg de Fentanilo iv (Fentanest®) + 1 ampolla de 15mg de Midazolam iv (Dormicum®) ó 1 ampolla de Etomidato de 20mg (Hypnomidate®). Valorar la utilización de Atropina (de 0,5 a 1mg iv). 5. Relajación (para un paciente de 70 kg): 1 ampolla de Succinilcolina iv (Anectine®) o 1 ampolla de 50 mg de Rocuronio (Esmerón®). 6. Previo a IOT comprobar correcta relajación del paciente. ¡OJO! Puede necesitar cánula orofaríngea mientras ventilamos. 7. Retirar sistema de ventilación, cánula orofaríngea, y dentadura postiza si existiera y no lo hemos hecho antes. 8. Laringoscopia para introducir el tubo. No superar los 20 – 25 segundos en cada intento. Si se fracasa volver a ventilar como se estaba realizando anteriormente. Antes de un nuevo intento comprobar correcta sedo-relajación. 9. Si creemos exitosa la IOT, inflar el neumobalón y comprobar la correcta posición del tubo en la tráquea (auscultar el tórax en 5 puntos, incluído epigastrio) ventilando con el Ambú. Comprobar con capnógrafo si se dispone de ello. 10. Conectar al respirador y regular parámetros según patología y peso. 11. Optimización continua de las constantes y sistemas utilizados. 12. Para adaptación al respirador se usará Fentanilo, Midazolam o Propofol en perfusión según tablas. 33 VÍA AÉREA. VENTILACIÓN

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PA R Á M E TR OS DE VE NT IL ACIÓ N M ECÁN ICA Convencional

Patrón Obstructivo

Patrón Restrictivo

Asma

Pediatría

V.T.

10 -12 ml/Kg

8 ml /Kg

5 -7 ml /Kg

10 ml/ Kg

F.R.

10 -12 rpm

8 rpm

12 – 20 rpm

8 rpm

30-60 Neonatos 25-40 Lactantes 20-30 Preescolares 12-20 Escolares

FiO2

Aire mezcla ó<1

1:2

1:3

1:1

1:3

1:1,5 / 1:2

3-5 cm H2O

45 cm H2O

50 – 55 cm H2O

15-20 cm H2O

Patrón

Relación I:E PEEP Límite de Presión

Recordar : • Volumen minuto = Volumen Tydal (VT) x Frecuencia respiratoria (FR). • PEEP en adultos: únicamente en ICC/EAP (2-5 cm H2O). • En situación de PCR, situar F.R. y límite de presión en Para mantener sedación y adaptación a ventilación mécanica se puede utilizar la siguiente perfusión para un paciente de 75 kg: diluir 4 ampollas de Midazolam 15 mg + 2 Fentanilo 150µg en 100 cc SF. Perfusión de 25 ml/h (se pasa 0,2 mg/kg/h de midazolam y 1 µg/Kg/h de fentanilo). No olvidar pautar relajación muscular. Rocuronio 50 mg cada 30-40´. 34 VÍA AÉREA. VENTILACIÓN

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V E N T IL ACIÓN ME C Á NICA N O IN VASIVA (VM N I) Se considera un modo ventilatorio controlado por presión (o limitado por presión), donde cada ciclo es disparado por el paciente y es asistido por el ventilador. BiPAP: mediante presión de soporte durante la inspiración y presión positiva (PEEP) en la espiración en insuficiencia respiratoria hipercápnica. CPAP: mediante presión positiva continua en la vía aérea en EAP. Presión de soporte: IPAP (presión inspiratoria) - EPAP (presión espiratoria). Indicaciones

Contraindicaciones

Insuficiencia respiratoria hipercápnica:

- Inestabilidad hemodinámica (TA < 90 mmHg o uso de vasopresores).

- EPOC agudizada. - Pacientes no candidatos a intubación: enfermos terminales con una causa irreversible de insuficiencia respiratoria aguda, deseo de no ser intubados, órdenes de no resucitar, etc. Insuficiencia hipoxémica:

respiratoria

- Edema pulmonar cardiogénico. - Insuficiencia respiratoria en pacientes inmunodeprimidos. - Pacientes no candidatos a intubación.

- Paciente no colaborador o lesiones en vías aéreas superiores (quemaduras…). - Fallo multiorgánico. - Inestabilidad ECG con evidencia de isquemia o arritmias ventriculares significativas. - Necesidad de intubación para proteger la vía aérea de broncoaspiración (coma o convulsiones) o para manejo de secreciones. - Hipoxemia refractaria (PaO2 < de 60 mmHg con FiO2 de 1).

35 VÍA AÉREA. VENTILACIÓN

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MANEJO DE LA VMNI Explicar al paciente el procedimiento, los objetivos que perseguimos y las posibles molestias. Colocarlo semisentado a 45º. La máscara más habitual en urgencias es la naso-bucal. Buscar el tamaño idóneo para el paciente y recordar que cuanto más grande es la mascarilla más posibilidad hay de reinhalar el CO2 espirado (“Rebreathing”), motivo por el que es necesario utilizar mas EPAP y en ocasiones sustituir los puertos espiratorios por válvulas espiratorias específicas (Plateau, Whisper, Swivel). Insuficiencia Respiratoria Aguda sin hipercapnia (p. ej: EAP) Utilizamos el modo CPAP, inicialmente con una PEEP o EPAP de 4 cmH2O , con incrementos posteriores de 2 en 2 cmH2O, hasta conseguir la respuesta adecuada (valorar aumento de la PaO2 y disminución del trabajo respiratorio). Insuficiencia Respiratoria Aguda con hipercapnia En estos pacientes, además del ajuste de la EPAP, tenemos que programar presión de soporte (IPAP). El objetivo es conseguir un volumen corriente de aproximadamente 7-20 mL/kg de peso según tolere el paciente. Habitualmente empezamos con 13 – 15 cmH2O de IPAP en los pacientes con EPOC descompensado y de 17 – 18 cm H2O en los enfermos con patología restrictiva. Se irá ajustando también de 2 en 2 cmH2O según la respuesta del paciente. Existe respuesta positiva a la VMNI si disminuyen la disnea, la frecuencia respiratoria por debajo de 25 rpm y los signos de trabajo respiratorio.

36 VÍA AÉREA. VENTILACIÓN

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PARÁMETROS DE LA VMNI F.R.

Normalmente 12 , aunque es el paciente el que marca el número de respiraciones, el aparato asegura este mínimo de respiraciones que indicamos.

T.i.

1,5-2 s . Con un tiempo inspiratorio corto reducimos la eficacia de la ventilación y el paciente notará disconfort por incrementos de presión muy bruscos en la vía aérea. Con un Ti largo el paciente sentirá la necesidad de iniciar la espiración cuando la BIPAP se encuentra todavía en fase inspiratoria.

I/E

1,5-2/3 . Relación inspiración/espiración. Si la FR aumentase, tanto los tiempos inspiratorios como los espiratorios disminuirían, pero nunca la relación I/E programada.

Rampa

0,1-0,2 s. Tiempo de paso de EPAP a IPAP: tanto más corto cuanto menor sea el tiempo inspiratorio es decir cuanto mayor sea la frecuencia respiratoria del paciente.

IPAP

13-15 en EPOC; 17-18 en restrictivos.

PEEP

4-6 ; en modo CPAP (EPAP=IPAP) >4 en EAP. No menos de 4 cmH2O por peligro de rebreathing.

FiO2

Aporte externo de O2 a flujo de 2 litros/minuto ó FiO2 inicial del 30% (para objetivo de Sat.O2 de 90%).

Los parámetros se irán modificando a medida que el paciente se adapte a la máquina y precisemos más presión para conseguir la mejoría buscada. Con la presión de soporte (IPAP-EPAP) controlamos ventilación del paciente. Con la EPAP y la FiO2 controlamos la oxigenación del paciente.

37 VÍA AÉREA. VENTILACIÓN

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MONITORIZACIÓN DE LA VMNI Monitorizar: • Comodidad del paciente. • Adaptación a la máscara (si hemos programado demasiada presión y hay contractura de la musculatura abdominal o fugas debemos disminuir primero la CPAP o EPAP y después la IPAP, para disminuir la presión pico en la mascarilla). • Frecuencia cardiaca. • Frecuencia respiratoria. • Uso de musculatura accesoria (si contracción de músculo ECM aumentar IPAP). • Saturación de O2 (si la Sat O2 < 85-90% aumentar la FiO2 y/o la EPAP). • Gasometría (realizar una en la primera hora y según evolución, cada 2 a 6 horas). • Complicaciones (vómitos, erosiones piel…).

distensión

gástrica,

• Parámetros del ventilador (si volumen Tidal espiratorio < 7ml/kg ó < 400ml, aumentar la IPAP hasta conseguirlo; si hay inspiraciones fallidas aumentar la EPAP).

38 VÍA AÉREA. VENTILACIÓN

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Parámetros a introducir: Modo: elegir S/T o CPAP. IPAP: ajustar el valor, inicialmente 1 4. EPAP: ajustar el valor, inicialmente 6. Frecuencia respiratoria rescate: ajustar por debajo de la real del paciente. FiO2: ajustar entre 24 y 100.

Parámetros de monitorización: Modo S/T Presión de soporte

11,1

Frecuencia respiratoria real

Volumen corriente

634

Fuga 58 PIP (presión inspiratoria pico) 12,7 Relación I/E

1:1.6

FiO2 28

39 VÍA AÉREA. VENTILACIÓN

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• TOMA CORRIENTE • FILTRO • TOMA DE O2 • BIPAP • FIJACIÓN • MÁSCARA/INTERFACE • SONDA PRESIÓN • TUBULADORA • ORIFICIO EXHALACIÓN

40 VÍA AÉREA. VENTILACIÓN

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0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 (25 mm/s) 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0

E CG BÁSICO EJE ELÉCTRICO -90 -120

aVL

-30

-150

±0

-180 +150 +120 III

+30 +90 aVF

El eje es perpendicular a la derivación en la que el QRS es isodifásico.

-60

+60

aVR

BLOQUEOS DE RAMA Derecha: - QRS ≥ 0,12 s. - Morfología típica en V1: rSR´. - Onda T invertida en V1 y V2.

III

AVR AVL

Tiempo

Izquierda: - QRS ≥ 0,12 s. - Complejos en M en derivaciones izquierdas (I, V5 y V6)

AVF

V1 V2 V3 V4 V5 V6 - Morfología típica en V1: rS o QS. - Onda T negativa (opuesta al QRS) en derivaciones izquierdas. 43 CARDIOCIRCULATORIO

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CARDIOPAT ÍA IS QU ÉM ICA LOCALIZACIÓN DEL IAM: ZONA CORAZÓN INFARTADA

DERIVACIONES AFECTADAS

ANTEROSEPTAL ANTERIOR LATERAL LATERAL ALTO ANTERIOR EXTENSO INFERIOR O DIAFRAGMÁTICO

V1 — V3 V3 — V4 V5 — V6 I, aVL V1-V2,V3,V4,V5,V6 II, III, aVF

Isquemia: Subepicárdica: T invertida de ramas simétricas. Subendocárdica: T positiva de ramas simétricas. DI

DII

aVR

DIII

aVL

Lesión: Subepicárdica: Elevación convexa del ST (“lomo de delfín”).

44 CARDIOCIRCULATORIO

aVF

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Subendocárdica: Descenso del ST.

2 x RR ( 25 mm/s )

Necrosis: Q patológica o complejo QS. V1

1 x RR ( 50 mm/s )

400 300 200 150 125 100 90 80 75 70 65 60 55 50

Frecuencia

45 CARDIOCIRCULATORIO

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ARRIT MIAS Y B LO Q U EO S Taquicardia Sinusal: ritmo sinusal con >100 lpm. II

Bradicardia Sinusal: ritmo sinusal con < 60 lpm. II

Extrasístoles: Auriculares: QRS estrecho, precedido de P.

Ventriculares: QRS ancho, no precedido de P.

Fibrilación Auricular: ausencia de P, ondas f, QRS estrecho, ritmo irregular.

46 CARDIOCIRCULATORIO

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Flutter Auricular: ondas F (en dientes de sierra), QRS estrecho, ritmo regular.

Taquicardia Paroxística Supraventricular: ritmo regular, QRS estrecho (a veces puede ser ancho), 150-200 lpm.

Taquicardia Ventricular: QRS ancho, 140-200 lpm.

Fibrilación Ventricular: parada cardiaca, QRS ancho, ritmo totalmente anárquico.

Bloqueo Sinoauricular: pausas debido a ausencia de latido sinusal.

47 CARDIOCIRCULATORIO

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Ritmo de la Unión A-V: ritmo regular, ondas P no visibles, ocultas por el QRS o negativas en II, III y aVF

Bloqueo Aurículo-Ventricular: Primer grado: alargamiento del PR. Todas las P conducen.

Segundo grado: algunas P no conducen. Hay dos tipos: Wenckebach o Mobitz I: alargamiento progresivo del PR hasta que se bloquea una P que no es conducida.

Mobitz II: cada cierto número de P alguna no conduce. II

Tercer grado o bloqueo completo: ninguna P conduce. Hay disociación A-V (ritmo auricular y ritmo ventricular totalmente independientes).

48 CARDIOCIRCULATORIO

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OT ROS E CG DE U RG EN CIAS Pericarditis: elevación cóncava del ST de forma difusa.

aVR

aVL

III

aVF

Preexcitación (W.P.W.): PR corto (< de 0,12), onda delta, QRS ensanchado (también puede verse QRS estrecho). V4

Marcapasos: se ven espículas, morfología de bloqueo de rama.

Unicameral

Bicameral

Síndrome de Brugada: ascenso del ST en V1-V3 en tienda de campaña, onda T negativa y Bloqueo de rama derecha. V1

49 CARDIOCIRCULATORIO

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Hiperpotasemia: el hallazgo más precoz: T altas y picaduras, luego: ensanchamiento del QRS, alargamiento del PR, junto con reducción e incluso desaparición de la onda P y distintos grados de bloqueo A-V. I

aVR

aVL

III

aVF

II 25 mm/s

10mm/mV

Hipopotasemia: depresión del ST con aplanamiento de la onda T e incremento de la onda U. Predispone a la torsade de Pointes y a las arritmias por digital.

U T ± 2.5 mEq/l

± 3.5 mEq/l

50 CARDIOCIRCULATORIO

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MANE J O INICIAL DEL IAM OBJETIVOS ANTE SCA • SCASEST: estratificación del riesgo de forma precoz para decidir la estrategia de manejo terapéutico. • SCACEST: reperfusión coronaria inmediata. DIAGNÓSTICO Dolor típico de >20 minutos de duración (o variable), con al menos una de las tres siguientes posibilidades de cambios en el ECG: • Elevación del ST >2mm en dos derivaciones precordiales contiguas en el ECG. • Elevación de al menos 1 mm en derivaciones del ECG de cara inferior, acompañado de: - Descenso del ST >2mm en V1 y V2, o V3 y V4 o - Elevación del ST de 1 mm en aVL y V6. • Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo. MEDIDAS GENERALES • Rápida clasificación, evaluación clínica inmediata y exploración física “dirigida y breve”. • Monitorización cardiaca con monitor-desfibrilador y constantes. • ECG 12 derivaciones en el menor tiempo posible. • Estabilización hemodinámica. • Vía venosa periférica. Extracción de sangre: hemograma completo, coagulación, ionograma, urea, creatinina, glucemia y marcadores de daño miocárdico. • Rx portátil (< 30’). No debe retrasar el tratamiento. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO (MONA) • O2 a 2-4l/min mediante gafas nasales o mascarilla si precisa. • Administrar nitroglicerina sl (Cafinitrina®) cada 5’, hasta 3 dosis o desaparición del dolor. Se puede iniciar tratamiento con Nitroglicerina en perfusión continua, tras la administración sl si persiste dolor y no existe hipotensión. 51 CARDIOCIRCULATORIO

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• Si no cede dolor pautar Cloruro Mórfico (2-4 mg) iv. Repetir dosis a los 5 minutos si fuese necesario. Vigilar TA. Si infarto de cara inferior utilizar preferentemente Meperidina (Dolantina®) 1/2 ó 1 amp iv, o Tramadol. • Administrar hasta 160- 325 mg de Acido acetil salicílico vo. Si no es posible administrar ½ amp de Acetilsalicilato de Lisina (que corresponde a 0,25g de AAS) (Inyesprin® 1 ampolla = 900 mg) iv. • Protección gástrica (1 amp de omeprazol o ranitidina iv). • Administrar 300 mg de clopidogrel (Plavix®) vo. • β-bloqueantes: atenolol 25-50mg/24h vo o iv lento si no hay contraindicación. • Ponerse en contacto con UCI/ Unidad Coronaria/ Cardiología intervencionista según tiempo y disponibilidad. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN (IAM de hasta 12 h de evolución) 1. Angioplastia Primaria (si existe disponibilidad), indicado si: - Tiempo de evolución de los síntomas > 3 horas. - Tiempo < de 3 horas y un tiempo “puerta- balón < 120 minutos”. - Administrar previamente (hasta 1 hora antes) HPNF según dosis indicadas e inhibidores IIbIIIa (abciximab, Reopro®). 2. Fibrinolisis, indicada si: - Tiempo de evolución de los síntomas < 3 horas de evolución y tiempo “médico- balón > 120 minutos” y tiempo “médicoaguja < 30 minutos”. - Administrar previamente al tratamiento trombolítico dosis de Enoxaparina 0.3 cc iv (Clexane®) o Fondaparinux (Arixtra®) o HPNF según dosis indicadas. - A continuación iniciar tratamiento trombolítico: TNK (Metalyse®).

52 CARDIOCIRCULATORIO

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MA NE J O DE LA FA PREVENCIÓN TROMBOEMBÓLICA CHA2DS2-VASc y HAS-BLED C H A2 D S2 V A S

ICC o FEVI<40% HTA Edad ≥ 75 años Diabetes Stroke (ACV/TIA/TEP) Enf. Vasc. periférica Edad 65-75 años Sexo femenino

HTA Enf. hepática/renal: IRC, cirrosis, Bilirr>2 Stroke Sangrado: anemia, Hª sangrado Labilidad INR Edad > 65 años Drogas/Fárm: AINE’s, alcohol, antiplaquetas

A S B L E D

1 1 2 1 2 1 1 1

Evalúa riesgo de ETV 0  Nada o AAS (100 mg) 1  ACO o AAS ≥ 2  ACO

1 1-2 1

Evalúa riesgo de sangrado

1 1 1

≥ 3 mejor control del INR

1-2

ANTICOAGULACIÓN • ACO: AVK (Sintrom®)  rango INR 2-3. • Antagonistas Trombina o Factor Xa: o Dabigatran (Pradaxa®): 150 mg/12h ó 110 mg/12h (si riesgo de sangrado o mayores). o Rivaroxaban (Xarelto®): 20 mg/24h. o En camino Apixaban (Eliquis®) y Edoxaban (Lixiana®?).

53 CARDIOCIRCULATORIO

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INESTABILIDAD HEMODINÁMICA Criterios Hipotensión severa Anemia grave IC grave, EAP Mala perfusión perif. ↓ nivel conciencia Acidosis

Cardioversión Eléctrica (CVE) • 100200J bifásicos o 360J monofásico. • Sedación: Propofol (1-2.5 mg/kg  7 cc al 1%) o Midazolam (3-15 mg) ± Fentanilo. • Premedicar con antiarrítmico: Amiodarona, Flecainida, Propafenona. • Palas mejor antero-posterior.

CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA (CVF) (Si < de 48 de sospecha de inicio) ¿Interesa volver a RS? 1ª episodio o FA paroxística FA secundaria a causa transitoria FA sintomática estable

¿Sin cardiopatía estructural? No clínica cardiológica No datos de IC Expl. cardiológica normal EKG: no bloqueos, no necrosis, no crecimientos,… Rx Tórax normal Si dudas: manejar como cardiopatía estructural

FA sintomática con FC normal FA 2ª a causa corregible Joven

CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL: SI • Amiodarona (Trangorex®): 5 mg/kg en 1ª hora seguido de 50 mg/Kg/h o 2 amp. en 30’  2 amp. en 8h  4 amp. en 24h. ¡Ojo hipotensión!. CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL: NO • Fleca (Apocard®): 2 mg/kg iv en 10’ ó 3 comp/vo. Si tratamiento previo con fleca: 1-2 comp/vo. Conviene asociar β-bloq vo 30’ antes. • Propafenona (Rytmonorm®): 2 mg/kg iv en 10’ ó 450-600 mg/vo. 54 CARDIOCIRCULATORIO

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• Vernakalant (Brinavess®): 3 mg/kg iv en 10’ y si no revierte 2 mg/kg 15’ después. Puede usarse en cardiopatía isquémica (30 días después). Contraindicado en hipotensión, EAo, ICC. No usar con antiarrítmicos I-III administrados 4h antes o 4h después. Puede seguirse de CVE. CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA (FC) ¡Siempre!. Se admite control laxo de FC < de 110 lx’ si no da clínica • Paciente estable sin hipotensión o IC: o β-bloq: Atenolol (Tenormin®): 1 amp. de 5 mg. en 100 cc de SF iv en 20’ (posib. de dosis de carga de ½ amp/iv en 5´) ó 25-50 mg/vo. o Antag. NDHP del Ca++: Diltiazem (Masdil®) oral o Verapamilo (Manidon®) 1 amp. de 5 mg/iv en 5´. • Paciente con ICC o hipotensión: Amiodarona. o Paciente en FA con preexcitación (p.e. WPW): Amiodarona. Contraindicados: β-bloqueantes, Antagonistas NDHP del Ca++, Digoxina, Adenosina. • En IC puede ser beneficioso asociar Digoxina (1-2 amp.) + β -bloq. • En FA lenta: Isoproterenol (Aleudrina®): 5 amp. de 0.2 mg en 245 de SG5% pasando con bomba 0,5-2,5 ml/min. Atropina no recomendable en FA lenta de QRS ancho. Valorar marcapasos externo o CVE. CRITERIOS DE INGRESO • Angina grave • IC/TEP/ACVA • No control de FC

• Inestabilidad hemodin. • Conversión FAflutter • Proarritmia

55 CARDIOCIRCULATORIO

• PR corto • Arritmia ventric. • IR, alt. electrol.

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TA Q U I CARDIA C OMP L EJO ESTRECH O Vía Aérea y apoyo ventilatorio si precisa Administrar O2. Monitorización Acceso venoso ¿Paciente inestable? TA sistólica < 90 mm Hg Dolor precordial ICC Alteración nivel de conciencia SI

¿Ritmo regular? NO

Maniobras vagales Adenosina 6 + 12 + 12 (*) Monitorización continua

Sedo-analgesia Choque eléctrico sincronizado

Taquicardia irregular de complejo estrecho. Probalbe FA. Controlar las frecuencias: • b-bloq o Diltiazem • Digoxina o amiodarona si IC (ACO si <48h)

¿Conversión? NO

Posible TSV

Posible Flutter o Taquicardia de la unión. Controlar la frecuencia

CONSIDERACIONES Recordar que las descargas se deben realizar bajo sedación - analgesia. (*) Administrar las dosis con un intervalo de 1-2 minutos.

Taquicardia de complejo estrecho

56 CARDIOCIRCULATORIO

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TA QUIC A R D IA CO M PLEJO AN CH O Vía Aérea y apoyo ventilatorio si precisa Administrar O2 Monitorización Acceso venoso

¿Paciente inestable? TA sistólica < 90 Dolor precordial ICC Alteración nivel de conciencia NO

Irregular

Regular

FA con bloqueo de rama FA por pre-excitación (considerar amiodarona) TV polimofa p.e torsades de pointes (dar 2gr Mg en 10min)

Si TV: amiodarona 300mg iv en 20-60 min; después 900 en 24h Si confirmado previamente TSV con bloqueo de rama: Adenosina 6+12+12

Taquicardia de complejo ancho.

57 CARDIOCIRCULATORIO

Sedo-analgesia cardioversión sincronizada (hasta 3 intentos)

Amiodarona 300mg iv en 10-20 min y repetir la descarga seguido de Amiodarona 900mg en 24h

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B R A D IC A R D IA O BLO Q U EO AV Vía Aérea y apoyo ventilatorio si precisa Administrar O2 Monitorización Acceso venoso ¿Signos de baja perfusión? Alteración estado mental Dolor torácico Hipotensión Otros signos de shock SI

Considerar: Atropina 0.5 mg hasta 3mg Adrenalina en perfusión (**) Dopamina en perfusión(***) Preparar para MP transcutáneo (*)

Observación

Marcapasos definitivo

CONSIDERACIONES Previo a realización de cualquier maniobra: monitorizar al paciente, administrar O2 y obtener vía venosa.

(*) Siempre usar sedo-analgesia previa. (**) Perfusión de Adrenalina: 2-10 mcg/min iv. Diluir 6 ampollas de 1 mg en 100 cc Suero Fisiológico a un ritmo de 2 a 10 ml/hora (para 70 Kg de peso). (***) Perfusión de Dopamina: 2-10 mcg/min iv. Diluir 2 ampollas de 200 mg en 100 cc Suero Fisiológico a un ritmo de 4 a 10 ml/hora (para 70 Kg de peso).

Bloqueo

58 CARDIOCIRCULATORIO

guía rápida

CARDIOV E RS IÓN ELÉCTRICA Colocación de las palas A. Negativa: paraesternal derecha. B. Positiva: ápex.

Nota: En la mayoría de los desfibriladores manuales ya viene indicado en las palas; además la posición en la mayor parte de los desfibriladores modernos es indiferente.

Procedimiento A. Monitorizar al paciente. B. Oxígeno. C. Sedo - Analgesia (Midazolam 0.1-0.2 mg/kg-Fentanilo). D. Tener todo el material para manejo avanzado de vía aérea preparado. E. Lubricar las palas: gel o compresas con solución salina. Evitar contacto entre ellas y aplicarlas sobre el tórax. F. Comprobar en la pantalla el ritmo. G. Seleccionar la energía de carga. H. Modo Sincrónico. Comprobar que se reconocen y marcan los complejos ventriculares. J. Pulsar el botón de carga (en las palas o en el monitor). K. Mientras se espera la señal acústica o visual que indica “carga completa”: 1. Situar las palas en posición sobre el tórax presionando con fuerza (10 - 20 Kg). 2. Confirmar el ritmo en el monitor. 3. Aviso enérgico de descarga. L. Confirmar retirada personal. M. Pulsar simultáneamente los dos botones de descarga. Esperar a que se produzca la descarga, puede tardar unos segundos. N. Comprobar la eficacia del procedimiento en el monitor. Reevaluar al paciente. DOSIS DE ENERGÍA EN CARDIOVERSIÓN: DOSIS INICIAL ARRITMIA MONOFÁSICO BIFÁSICO FA 200J 120 – 200J TAQUICARDIA VENTRICULAR 100J 100J MONOMORFA FLUTTER AURICULAR 50 – 100J 50 – 100J OTROS RITMOS 50 – 100J 50 – 100J SUPRAVENTRICULARES Si falla la primera descarga, se debe aumentar la dosis de forma escalonada. NOTA: la cardioversión eléctrica puede ser realizada también mediante los “parches” (electrodos) que se utilizan para DESA o marcapasos externo fijando estos parches en la posición de las palas y siguiendo el mismo procedimiento especificado.

59 CARDIOCIRCULATORIO

Guía r

áp

guía rápida id

soporte

avanzado

COL OC A C IÓN MA RCAPASO S Marcapasos: Dispositivo capaz de generar estímulos eléctricos intermitentes que transmitidos al corazón a través de unos electrodos provocan la despolarización de sus fibras y la contracción cardiaca. Posición electrodos: A. Línea paraesternal Derecha/ Ápex. B. Ántero/ Posterior. Previo a su utilización: A. Paciente monitorizado. B. Oxígeno. C. Vía venosa. D. Si paciente consciente: Sedo - Analgesia previa (Midazolam 0.1-0.2 mg/kg – Fentanilo). Puesta en funcionamiento: A. Colocar los electrodos tal y como indican estos. B. Seleccionar frecuencia (60 - 70) y modo fijo. C. Incrementar de manera progresiva la intensidad hasta conseguir la mínima eficaz para que “capture”. Cada espiga debe generar un QRS a continuación. D. Comprobar que la “captura eléctrica” genera “captura mecánica”, esto es, cada espiga seguida de QRS en el monitor debe corresponderse con un latido registrado en el pulso periférico (por ejemplo con un pulsioxímetro).

25 nn/sec

60 CARDIOCIRCULATORIO

guía rápida

DESF I BRILA DOR Selector derivación ECG

Alarmas Encendido Selector de energía

Registro

Palas

Marcapasos Carga Sincronizador

F. R.

VEN T I L AD OR OXILOG 2000 Volumen Tydall

O2 50% o 100%

Encendido

Relación I/E

Presión Máxima Vía aérea

PEEP

61 CARDIOCIRCULATORIO

Modo ventilatorio

guía rápida

P R OT OCOL O TVP

Hemograma y bqca Coagulación, Dímero D GAB (si precisa) Rx tórax (si precisa)

Sospecha clínica de TVP

Criterios de Wells ≥ 2 puntos

≤ 1 punto

TVP poco probable

TVP probable

ECO doppler

Dímero D –

–

Dímero D ECO doppler

No TVP Dx alternativo –

No TVP Dx alternativo

–

No TVP Dx alternativo

Tto TVP +

Reevaluación en 7 días

Tto TVP

HBPM. Anticoagulación oral. Media de compresión fuerte y deambulación precoz. Analgésicos y antiinflamatorios si dolor. Si tromboflebitis: cloxacilina 500mg/6h/7días. Valorar ingreso.

62 CARDIOCIRCULATORIO

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ESCALA DE WELLS DE PROBABILIDAD DE TVP Neoplasia activa o tratada en los últimos 6 meses

Inmovilización o parálisis en el miembro afecto

Reposo >3 días o cirugía en las últimas 4 semanas

Cordón venoso palpable en territorio profundo

Edema en toda la pierna

Diferencia diámetro >3 cm a 10 cm bajo la rodilla

Edema con fóvea

Presencia de circulación colateral (no varicosa)

Diagnóstico alternativo

-2

TVP poco probable ≤ 1 punto;

TVP probable ≥ 2 puntos

TRATAMIENTO 1. HBPM: durante los primeros 7-10 días o tratamiento completo (de 1 a 3 meses). Algunas opciones:  Bemiparina (Hibor®): 115 UI/kg/día: • Para <50 kg: (5.000 UI, 0.2 ml)/24 h. • Para 50-70 kg: (7.500 UI, 0.3 ml)/24 h. • Para >70 kg: (10.000 UI, 0.4 ml)/24h.  Enoxaparina (Clexane®).  Nadroparina (Fraxiparina®). 2. Valorar anticoagulación oral: se van a ir solapando a las HBPM hasta que el INR alcance el rango terapéutico. Algunas opciones:  Acenocumarol (Sintrom®).  Rivaroxaban (Xarelto®): 15 mg/12 h vo durante las 3 primeras semanas y luego 20 mg/24 h vo durante 3-6 meses según la causa. No necesita monitorización.  En el embarazo: HBPM hasta el final. 3. Valorar tratamiento con filtro de vena cava si existe TVP proximal con sangrado o riesgo de sangrado que contraindique la anticoagulación, iniciándose tratamiento anticoagulante en cuanto cese el riesgo de sangrado.

63 CARDIOCIRCULATORIO

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E S C AL A D E C OMA DE G LASG O W ADU LTO S

Apertura Respuesta Ocular Verbal Espontánea 4 Orientado 5 Ordenes 3 Confuso 4 Estímulo doloroso 2 Inapropiado 3 Ninguna 1 Incomprensible 2 Ninguna 1

Respuesta Motora Ordenes Localiza dolor Retira dolor Flexiona Extensión Ninguna

6 5 4 3 2 1

E S C A L A DE COMA DE G LASG O W N IÑ O S

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

APERTURA OCULAR > 1 AÑO < 1 AÑO Espontánea 4 Espontánea A la orden verbal 3 Al grito Al dolor 2 Al dolor No responde 1 No responde RESPUESTA MOTORA > 1 AÑO < 1 AÑO Obedece órdenes - — Localiza el dolor 5 Localiza el dolor Flexión – retirada 4 Flexión – retirada Flexión anómala 3 Flexión anómala Extensión 2 Extensión No responde 1 No responde RESPUESTA VERBAL > 5 ‑AÑOS 2 – 5 AÑOS < 2 AÑOS Orientado, conversa 5 Palabras adecuadas 5 Sonríe, llora, gorgea Desorientado 4 Palabras inadecuadas 4 Llora continuamente Palabras inapropiadas 3 Llora, grita 3 Llanto, grito exagerado Sonidos incomprensibles 2 Gruñido 2 Gruñido No responde 1 No responde 1 No responde

67 NEUROLÓGICO

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C R ISIS E P IL É P T ICA EN ADU LTO S • Protección de la vía aérea con tubo de Guedel • Oxigenoterapia. • Vía periférica. • Subyugar crisis con: - De 5 a 10 mg (1/2 a 1 amp) de Valium® iv, ó - Entre 5 y 15 mg iv de Dormicum®. • Tratamiento anticomicial: - Levetiracetam (Keppra®, viales de 5 ml con 500 mg): dosis de 1500 mg en 100 cc SF en 15-30 min. Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. - Ácido Valproico (Depakine inyectable®, ampollas de 400 mg en 4 ml): INICIO: BOLO de 15 – 20 mg/Kg iv lento a pasar en 3 – 5 minutos. TRAS 30 MINUTOS: Perfusión de 0.5 – 1 mg/Kg/h

Kg 50 70 90

BOLO mg 750-1000 1050-1400 1350-1800

amp. 2 3 4

mg/ 24h 1200 1680 2160

PERFUSIÓN amp/24 h 3 4 5

ml/ h * 10.4 10.4 10.4

En mayores de 65 años reducir a la mitad la dosis de mantenimiento. En casos resistentes aplicar un bolo de 10 mg/kg a los 20 min. del primero.

REGLA NEMOTÉCNICA: Para 70 Kilos de peso, 3 ampollas en bolo y 4 en perfusión: 3 + 4 = 7 (relacionar el 7 con los 70 Kg de peso). Esto mismo sirve para: 50 Kg (2 + 3 = 5) 90 Kg (4 + 5 = 9) *Una dilución cómoda podría ser (250 cc de suero fisiológico – ml de Depakine® que metemos en la dilución) a un ritmo entre 10 y 11 ml hora a pasar en 24 horas

- Fenitoína (Fenitoína Rubio®, ampollas de 250 mg; Epanutin®, comp de 100 mg). Dosis de ataque:  iv: 15-20 mg/kg (4 viales en 250 cc SF en 20 min).  oral: 900 mg en 24 h (3-3-3). 68 NEUROLÓGICO

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CRIS IS E P IL É P TICA EN N IÑ O S Ante un niño con crisis epiléptica la actuación sería: • Protección de la vía aérea con tubo de Guedel. • Oxigenoterapia. • Vía periférica. • Subyugar crisis con: - Diacepam:  Rectal (Stesolid®): 0,3-0,5 mg/kg/dosis (máximo 10 mg).  iv (Valium®): 0,1-0,3 mg/kg/dosis (máximo 10 mg). - Midazolam (Dormicum®):  iv: dosis inicial de 0,1-0,2 mg/kg.  Oral (absorción mucosa)/sublingual: 0,3-0,5 mg/kg, máximo 10 mg. - Si no cede en 10 minutos, se repite dosis. • Tratamiento anticomicial: - Ácido Valproico (Depakine inyectable®), ampollas de 400 mg en 4 ml. INICIO: BOLO de 20 mg/Kg iv lento a pasar en 3 – 5 minutos. TRAS 30 MINUTOS: Perfusión de 1 mg/Kg/h Kg 5 10 15 20 25 30 35 40

BOLO mg 100 200 300 400 500 600 700 800

amp 0.25 0.5 0.75 1 1.25 1.5 1.75 2

mg/ 24h 120 240 360 480 600 720 840 960

PERFUSIÓN amp/24 h 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4

ml/ h * 10.4 10.4 10.4 10.4 10.4 10.4 10.4 10.4

En menores de 1 año la dosis de perfusión se dividirá por 4. En casos resistentes aplicar un bolo de 10 mg/kg a los 20 min del primero.

* Una dilución cómoda podría ser (250 cc de suero fisiológico – ml de Depakine® que metemos en la dilución) a un ritmo entre 10 y 11 ml hora a pasar en 24 horas

- Fenobarbital (Luminal®, ampollas de 200 mg/1 ml): 15-20 mg/ kg iv (máximo 300 mg) en 1 dosis, seguido de 5-10 mg/kg/dosis a intervalos de 20 min (máx 40 mg/kg). Sólo en neonatos. - Fenitoína: 15-20 mg/kg iv en 15 min. 69 NEUROLÓGICO

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M A N E J O I NIC IA L DE L ICT US EN U RG EN CIAS 1. Medidas de soporte vital avanzado si es necesario. Mantener permeable la vía respiratoria con oxigenación adecuada (saturación de O2>90%). 2. Anotar la hora de inicio de la sintomatología neurológica. Determinar TA, FR, FC, Tª, SaO2 y glucemia capilar. 3. Canalización de vía venosa periférica, en el brazo no parético. 4. Paciente en decúbito con elevación de la cabeza a 20-30º (evita broncoaspiraciones y disminuye la HTIC). Barras laterales en la cama. 5. Solicitar TC cerebral sin contraste, Rx tórax y ECG. 6. Inicialmente dieta absoluta. Solución fisiológica isotónica 1.500 ml cada 24 horas. No se administrarán soluciones glucosadas (ya que favorecen el edema cerebral citotóxico y aumentan el área de infarto), excepto en pacientes diabéticos a tratamiento con insulina. 7. Si existe disminución del nivel de conciencia: SNG y sonda vesical. 8. En pacientes con glucemia >150 mg/dl, se iniciará tratamiento con insulina rápida (la hiperglucemia empeora el pronóstico). Si glucemia <80 mg/dl se sustituirá el suero salino por glucosado 5%. 9. Si la TAS >185 mmHg ó TAD >105 mmHg en dos determinaciones diferentes separadas 15 minutos, se iniciará tratamiento con: - Labetalol: 10-20 mg iv en 1-2 minutos. Se puede repetir cada 20 minutos o hasta un máximo de 300-400 mg/día. Contraindicaciones: asma, IC, trastornos de conducción, bradicardia. - Urapidilo: en bolos (20 segundos) de 6,25 a 12,5 mg. Se puede repetir hasta 3 veces cada 5 minutos. En caso de que sea necesario, se puede pautar una perfusión continua de mantenimiento (hasta control de la TA) con 50 mg (2 ampollas) en 100 ml de suero fisiológico a 15-45 ml/h. Deben evitarse disminuciones bruscas de TA ya que reducen la perfusión en áreas de penumbra e incrementan el infarto. Evitar vía sublingual. 70 NEUROLÓGICO

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10. Si la TAS <120 mmHg ó TAD <60 mmHg en dos determinaciones diferentes separadas 15 minutos, deberán investigarse otras posibilidades diagnósticas, debido a una elevada probabilidad de coexistencia de un IAM silente o de otras alteraciones cardiovasculares graves (disección aórtica, insuficiencia cardiaca con fallo ventricular izquierdo, etc.). Mientras no se determine el diagnóstico, deberá iniciarse la administración suero fisiológico, cristaloides o coloides si fuera preciso. 11. Si la Ta axilar es >37.5ºC se administrará paracetamol o metamizol iv, ya que la hipertermia empeora el pronóstico de cuadro. 12. Profilaxis de gastritis por estrés con ranitidina u omeprazol. 13. Profilaxis de ETV (TVP/TEP) con HBPM, una vez descartada la posibilidad de tratamiento fibrinolítico y en ausencia de contraindicaciones para su administración. 14. Evaluar escalas: NIHSS, Rankin y Glasgow, y anotar resultados. 15. Si el paciente cumple criterios para fibrinolisis se contactará con la Unidad de Ictus y se procederá a su administración si no hay contraindicación. 16. Este protocolo deberá estar terminado en el plazo máximo de 1 hora. Criterios de inclusión de fibrinolisis: - En principio edad comprendida entre 18 y 80 años (aunque a efectos prácticos no existe limitación en cuanto a edad, pero sí respecto a calidad de vida previa. Escala Rankin). - Diagnóstico clínico de ictus isquémico que causa un déficit neurológico incapacitante. NIHSS >4 y <25. - Inicio de síntomas en el plazo de 4 horas y media antes del inicio del tratamiento trombolítico, (si el paciente despierta con clínica tras dormir, contar tiempo desde la última vez que se vio asintomático -al acostarse-).

71 NEUROLÓGICO

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Criterios de exclusión de fibrinólisis: - Evidencia de hemorragia en TAC. - Crisis epiléptica al inicio del ictus. - Ictus previo en los 3 últimos meses. - Cirugía mayor o traumatismo importante en los 3 últimos meses. - Historia de hemorragia intracraneal o sospecha de hemorragia subaracnoidea (aunque TAC sea normal) o condiciones que puedan predisponer a ésta (aneurisma cerebral, malformaciones arteriovenosas). - Administración de heparina en las 48 horas anteriores y un tiempo de tromboplastina por encima del rango normal de laboratorio. - Diátesis hemorrágica conocida. - Tratamiento con acenocumarol o warfarina y un INR>1,4. - Plaquetas <100.000/mm3. - Manifestaciones clínicas de sangrado importante. - Historia de daño a nivel del SNC (neoplasia, cirugía intracraneal o espinal). - Retinopatía hemorrágica. - TAS >185 mmHg o TAD >110 mmHg antes de la infusión del rt-PA que precisa tratamiento intensivo para su control (más de 2 bolos de fármacos endovenosos). - Antecedentes recientes (< 10 días) de masaje cardíaco, maniobra obstétrica, punción en un punto no compresible (por ejemplo, vía subclavia o yugular). - Endocarditis bacteriana, síndrome aórtico agudo. - Pancreatitis aguda. - Enfermedad ulcerosa gastroduodenal en los últimos 3 meses, varices esofágicas, aneurisma arterial, malformación arteriovenosa. - Neoplasia con riesgo de sangrado. - Enfermedad hepática grave, incluyendo fallo hepático, cirrosis, hipertensión portal y hepatitis activa. - Glucemia inferior a 50 o superior a 200 mg/dl.

72 NEUROLÓGICO

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Pauta de administración de rt-PA (Actylise®, frascos-ampolla de 50mg) • Se administrarán 0,9 mg/kg (dosis máxima 90 mg). • 10% de la dosis total se administra en bolo durante un minuto. • El resto de la dosis se administra en infusión continua durante una hora. • No se administrará heparina, aspirina o anticoagulantes orales en las siguientes 24 h (hasta comprobar mediante neuroimagen que no hay transformación hemorrágica). PESO Kg

DOSIS TOTAL (mg) 1 mg = 1 ml

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 ≥100 Kg

45 49,5 54 58,5 63 67,5 72 76,5 81 85,5 90

BOLO (10 % dosis total en 1 minuto) 4,5 mg = 4,5 ml 4,95 5,4 5,85 6,3 6,75 7,2 7,65 8,1 8,55 9

PERFUSIÓN (en 1 hora) 40,5 mg 44,55 48,6 52,65 56,7 60,75 64,8 68,85 72,9 76,95 81

ES C A L A DE RANKIN M O DIFICADA: Puntuación 0 1 2 3 4 5 6

Definición Asintomático. Incapacidad no significativa pese a la existencia de síntomas: capaz de realizar su trabajo y actividad habituales. Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades previas, capaz de realizar sus necesidades personales sin ayuda. Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda, capaz de caminar sin ayuda de otra persona. Incapacidad moderadamente grave: incapaz de caminar sin ayuda, incapaz de atender sus necesidades sin ayuda. Incapacidad grave: limitado a cama, incontinencia, requiere cuidados de enfermería y atención constante. Muerte.

73 NEUROLÓGICO

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E S CAL A D E IC T U S N IH SS Punto/instrucciones

Definiciones/Puntuación 0 = Alerta, respuestas normales. 1 = No alerta pero responde a estímulos mínimos. 2 = No alerta. Requiere estímulos repetidos o dolorosos para reaccionar. 3 = Sólo respuestas reflejas o falta total de respuestas. Coma.

1a.Nivel de consciencia

1b.Orientación (preguntar mes y edad) 1c.Órdenes motoras Ordenar: Cierre los ojos y abra los ojos.Cierre la mano no parética y luego ábrala. 2.Movimiento ocular

3.Visual

4.Paresia facial

0 = Ambas respuestas son correctas. 1 = Una respuesta correcta. 2 = Ninguna respuesta correcta. 0 = Ambas órdenes son correctas. 1 = Una orden correcta. 2 = Ninguna orden correcta. 0 = Normal. 1 = Paresia parcial de la mirada. 2 = Paresia total o desviación forzada de la mirada conjugada. 0 = No alteración visual. 1 = Hemianopsia parcial. 2 = Hemianopsia completa. 3 = Ceguera total. 0 = Movimiento normal y simétrico. 1 = Borramiento del surco nasogeniano o mínima asimetría al sonreír. 2 = Parálisis total o casi total de la zona inferior de la hemicara. 3 = Parálisis completa con ausencia de movimiento en toda la hemicara.

74 NEUROLÓGICO

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Punto/instrucciones

5.Paresia del brazo Ordenar levantar y extender el brazo. No valorar la fuerza de la mano. Primero el no parético. .

6.Paresia de la pierna Ordenar levantar y extender la pierna. Explorar primero la no parética.

7.Dismetría

Definiciones/Puntuación Lado derecho 0 = Mantiene la posición durante 10 segundos. 1 = Claudicación en <10 seg, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama. 2 = Puede levantar la extremidad, pero ésta contacta con la cama en < 10 seg. 3= Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente. 4 = Ausencia total de movimiento. 9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuación global. Lado izquierdo Igual que el lado derecho. Lado derecho 0 = Mantiene la posición durante 5 seg. 1 = Claudicación en < 5 seg, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama. 2 = Puede levantar la extremidad, pero ésta contacta con la cama en < 5 seg. 3 = Existe movimiento de la extremidad, pero no la lenta contra gravedad o cae inmediatamente. 4 = Ausencia total de movimiento. 9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuación global. Lado izquierdo Igual que el lado derecho. 0 = Ausente. 1 = Presente en una extremidad. 2 = Presente en dos extremidades. 9 = Amputación o fusión de la articulación. No sumar en la puntuación global.

75 NEUROLÓGICO

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Punto/instrucciones 8.Sensibilidad

9.Lenguaje

10.Disartria

11.Extinción o inatención

Definiciones/Puntuación 0 = Normal. 1 = Pérdida leve o moderada (el paciente nota que se le toca). 2 = Pérdida total (no nota que se le toca). 0 = Normal. 1 = Afasia leve o moderada. 2 = Afasia grave (imposibilidad de entenderse con el interlocutor). 3 = Mudo, con comprensión nula. 0 = Normal. 1 = Leve o moderada (puede ser entendido, aunque con dificultad). 2 = Grave, ininteligible o mudo/ anártrico. 9 = Intubado u otras barreras físicas. No sumar en la puntuación global. 0 = Sin alteraciones. 1 = Negligencia frente a un estímulo (visual, tactil, auditivo…). 2 = Hemi-inatención o negligencia grave, o a más de una modalidad.

76 NEUROLÓGICO

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A L G ORIT MO DE L PACIEN TE IN TO XICADO Valoración Primaria: A - B - C Nivel de conciencia: GCS ¿Vía aérea permeable?

IOT / SVA

• Exploración física y toma de constantes. • Anamnesis completa: Tipo de tóxico, cantidad, vía de administración, tiempo transcurrido, medidas previas adoptadas. sintomatología. • Pruebas complementarias: GAB, BQ con CPK, Rx Tórax, monitorización EKG si tóxico arrtimogénico.

• • •

MEDIDAS DE SOPORTE Protección de la vía aérea. Oxigenoterapia. Estabilización hemodinámica y metabólica.

SI NO CONOCEMOS EL ORIGEN DE LA INTOXICACIÓN ADMINISTRAREMOS: • NALOXONA (Naloxone ®): 1 ó 2 amp iv. • TIAMINA (Benerva ®): 1 amp im (100 mg). • FLUMACENILO (Anexate ®): 0.3 – 0.5 mg iv cada 5 minutos (máximo 2 mg). • Suero glucosado al 33 %. • GLUCOSMON R 50 si hipoglucemia severa. DISMINUIR LA ABSORCIÓN Y AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Vía conjuntival / cutánea: Lavado con suero fisiológico durante 15´ – 20´. En la vía cutánea se puede usar jabón suave.

Vía respiratoria: Oxígeno con ventimask a una concentración variable (30% - 50% dependiendo de grado de hipoxemia).

Vía digestiva: la más frecuente. • LAVADO GÁSTRICO: Hasta 4 – 6 horas post-ingesta (contraindicado en: pacientes comatosos, intoxicación por cáusticos, derivados de petróleo, objetos cortantes, patología esofágica previa). • En niños se puede inducir el vómito con jarabe de ipecacuana 30 ml en 200 ml de agua, (contraindicado en pacientes comatosos, ingestión de cáusticos, derivados del petróleo, agentes convulsionantes, embarazadas y niños < 6 meses). • CARBÓN ACTIVADO: 50 gr en 250 cc de agua. Si tóxicos de vida media larga se puede repetir hasta 3 veces en 24 h. EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y MEDIDAS ESPECÍFICAS

79 TOXICOLOGÍA

TRATAMIENTO

VÍA

DOSIS

PERFUSIÓN

NOTAS

IN TO XICACIO N ES / TRATAM I E N T O

Medidas de soporte BARBITÚRICOS Lavado Gástrico y Carbón Activado si procede Medidas de soporte ANTIDEPRESIVOS Lavado Gástrico y Carbón Activado TRICÍCLICOS Si agitación Valium® iv ó im Si arritmia usar Lidocaína Medidas de soporte Lavado Gástrico y Carbón Activado NEUROLÉPTICOS Si extrapiramidalismos: Akinetón® 1 amp (5mg) iv cada media hora hasta 20 mg 5 ampollas en ANTÍDOTO: Naloxona 0,4 mg OPIÁCEOS 500cc SG Naloxone® sc (1 ampolla) en 5 horas Ampollas de 0,4mg/1cc it Repetir dosis (100cc/h) Asociar medidas de soporte precisas iv hasta 1,2 mg (0,4mg/h)

TOXICOLOGÍA

Vigilar posible aparición del Sd. Neuroléptico Maligno y Tratar con Dantroleno 10mg/Kg/iv

Monitorizar ECG, electrolitos y TA

Benerva® im Suero Glucosado + vit B6 ETÍLICA Haloperidol® im si agitación Distraneurine® si convulsiones sc Posibilidad ANTÍDOTO: Flumacenilo 0,5 mg 2 ampollas de BENZODIACEPINAS convulsiones Anexate® im (1ampolla) 0,5 en 100cc en pacientes Ampolla de 0,5mg/5cc it hasta 6 dosis 25 cc/hora iv con anticomiciales

INTOXICACIÓN

Instituto Nacional de Toxicología: 914112676

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TRATAMIENTO

VÍA

DOSIS

PERFUSIÓN

NOTAS

Medidas Generales Si euforia: Valium® 10 – 20 mg vo Si convulsiones: Valium® 10 mg iv COCAÍNA Cuadro Psicótico: Haloperidol 1 amp. im No posee antídoto Arritmias: Antagonistas del calcio ó ß bloqueantes El tratamiento de las ANFETAMINAS Medidas Generales de Soporte complicaciones es similar al de las por cocaína Medidas Generales de Soporte DROGAS DE DISEÑO Cuadro Psicótico: Haloperidol im Crisis de Pánico: Alprazolam 1 – 2 mg vo Dosis Tóxica mayor de SALICILATOS Medidas Generales de Soporte 150 – 200 mg/Kg vo: carga de iv: 150 mg/kg en Dosis Tóxica mayor Medidas Generales de Soporte vo 140 mg/ kg 200cc SG en 15´ de 150 mg/Kg ANTÍDOTO:N- Acetilcisteína PARACETAMOL seguido de 70 mg/Kg luego 50 mg/kg (entre 10 – 15 gr) Flumil antídoto® (sobres de 250 mg iv cada 4 h. en 500cc SG Entre 15 y 25 y amp de 300 mg y 2 gr) hasta 17 dosis. en 4h. es letal Tratamiento sintomático de Cámara Hiperbárica CO las complicaciones a criterio del Medidas de soporte General especialista Suspender Diuréticos y Digital Viales de 80mg Ritmo de la Tratar la posible HipoK+ diluidos en 20 ml dilución 30´ DIGITAL Bradicardia sintomática: seguir protocolo iv de ClNa + 100 ml por vial ANTÍDOTO: anticuerpos de SF (240 ml /h) antidigital (Digitales Antidot BM®)

INTOXICACIÓN

guía rápida

TOXICOLOGÍA

Brevibloc® Ampollas de 100mg/10cc

Lincaina® Ampollas al 2 y 5% 20 y 50 mg/cc

Sulmetín® Ampollas de 1,5gr/10cc

Esmolol

Lidocaina

Sulfato Magnésico

Amiodarona

Trangorex® Ampollas 150 mg/3cc

Adenosina

Tenormin® Ampollas de 5mg

Adenocor® Ampollas 6mg/2cc

Atenolol

Vía

Nombre comercial Presentación

Nombre fármaco

ANTIARRÍTMICOS

FARMACOLOGÍA EN “SITUACIONES CRÍTICAS”

85 1- 2 gr en 100 ml en 1´ - 2´

1 mg/kg Para 70 kg 3cc al 2%

40-50 mg en 1´ (1/2 ampolla) (para 70-80 kg)

1 ampolla iv lenta en 1´

1 ampolla en 10´ (TV)

6mg→12mg→12mg

Dosis

2 ampollas en 60´ (TSV, FA)

Perfusión

FÁRM ACO S EN SVA

Notas

FV refractaria Torsade de Pointes Nunca en bloqueos

2ª elección en TV Contraindicado en bloqueos

Similar al anterior Ventaja: vida media muy corta

β-bloqueante cardioselectivo útil en arritmias supraventriculares y en SCA. Contraindicado en ICC, broncoespasmo y bloqueos Vigilar TA

Útil en arritmias complejo ancho y estrecho Ojo si toma β-bloqueantes

Importante bolo SF No en OCFA guía rápida

Vía

sc iv

Nombre comercial Presentación

Hypnomidate® Ampollas de 20mg/10cc

Fentanest® Ampollas de 0,15mg/3cc

Dormicum® Ampollas de 15mg/3cc Ampollas de 5mg/3cc

Morfina® Ampollas al 1% y 2% 10- 20mg/1cc

Diprivan® Ampolla de 200mg/20cc Viales 50cc con 1 gr

Nombre fármaco

Etomidato

Fentanilo

Midazolan

Morfina

Propofol

SEDACIÓN - ANALGESIA

Sedación superficial: 0,5-1mg/kg IOT: 3-4 mg/kg (para 70 kg 1 ampolla)

3- 10 mg lento ½ a 1 ampolla al 1%

0,1 a 0,2 mg/kg para 70 kg ½ a 1 ampolla

1-3µg/kg 1/2 a 1 ampolla (70kg)

0,3 mg/kg 1 ampolla para 70kg

Dosis

Notas

0,3-3 mg/kg/hora Vial de 50cc: entre 1 y 10 cc/h (para 70 kg)

Probablemente el mejor fármaco para la sedación en urgencias Se revierte con flumacenilo

0,1- 0,2 mg/kg/h 2 ampollas de 15mg en 100cc SF en 2-4 horas (25-50 cc/h)

Precaución en cardiópatas Perfecto en procesos terapéuticos/diagnósticos cortos

Vigilar ventilación paciente Se revierte con naloxona

Analgésico opiáceo de gran potencia Cuidado enf. respiratorias

Perfecto IOT en pacientes inestables hemodinamicamente. No modifica TA No utilizar en perfusión 1-4 µg/kg/h 2 ampollas en 100cc SF en 60´

Perfusión

guía rápida

FARMACOLOGÍA EN “SITUACIONES CRÍTICAS”

Nimbex® Ampollas de 10mg/5cc

Anectine® Ampollas de 100mg/2cc

Esmerón® Ampollas de 50mg/5cc

Cisatracurio

Succinil colina

Rocuronio

Vía

Nombre comercial Presentación

Nombre fármaco

RELAJACIÓN MUSCULAR Notas

Relajante muscular no despolarizante Duración efecto 30´-40´ Útil en situaciones de: estómago lleno e HT intraocular

0,45-0,9mg/kg 1 ampolla para 80 kg

Relajante muscular no despolarizante Duración efecto 30-40´ Muy rápido como relajante muscular Duración efecto entre 2 y 6´ Cuidado en hiperK+

Perfusión

1mg/kg ½ a 1 ampolla para 70kg

0,15 mg/kg 1 ampolla para 70 kg

Dosis

guía rápida

FARMACOLOGÍA EN “SITUACIONES CRÍTICAS”

Vía iv sc iv

iv iv

Nombre comercial Presentación

Adrenalina® Ampollas 1mg/1cc

Atropina® Ampollas de 1mg/1cc

Bicarbonato sódico 1M® Ampollas de 10cc

Cloruro cálcico® Ampollas de 1g/10cc

Dopamina® Ampollas de 200mg

Dobutrex® Ampolla de 500mg

Nombre fármaco

Adrenalina

Atropina

Bicarbonato

Cloruro Cálcico

Dopamina

Dobutamina

OTROS FARMACOS “VITALES”

5-10cc cada 10´

1cc/kg inicial (7 ampollas para 70 kg) Posterior 0,5 cc/kg cada 20´

Hasta 3 mg 0,5 mg hasta max de 3 mg (bradicardia)

1 mg/3´(PCR) 0,1 a 1mg (anafilaxia)

Dosis

Notas

Vasodilatación renal: 2-4μg/kg/´(2-4 cc/h) ↑ contractibilidad miocárdica: 4-10µg/kg/´ (4-10 cc/h) Dosis inicial: 4cc/h Rango dosis 2-10µg/kg/´ (4-10cc/h)

2 ampollas en 250 SF 1cc/h = 1µg/kg/min (para 70 kg)

Básico en HiperK+. Protección toxicidad cardiaca

Sólo si pH < 7.1 Discutible utilización RCP prolongada

Dosis menores de 0,5 producen bradicardia

Básico en PCR hoy (futuro incierto) Muy útil en bradicardia hasta marcapasos

2 ampollas en 100cc SF 1cc/h = 1μg/kg/min (para 70 kg)

6 ampollas en 100cc SG 2 a 10cc/h (bradicardia)

Perfusión

guía rápida

FARMACOLOGÍA EN “SITUACIONES CRÍTICAS”

iv sl aer

Solinitrina® Ampollas de 5 mg Trinispray® Aerosol (pulsación 0,4mg) Vernies® (1cp = 0,4 mg)

Noradrenalina Braun® Ampollas de 10mg/10cc

Levosimendan

Nitroglicerina

Vasopresina

Simdax® Amp 12,5 mg/5 ml Diluir 1 ampolla en 500 cc (1cc=25mcg)

Noradrenalina

Vía

Nombre comercial Presentación

Nombre fármaco

Continuación

40 U en bolo único

Aerosol o sl 0,4 mg cada 5- 10´ (1 cp o una pulsación)

12- 24 mcg/kg/min (10´) Bolo inicial: pasar para 70 kg entre 33 y 66cc en 10´

Dosis

1 ampolla (10 mg) en 100cc de SF

50 mg (10 ampollas) en 500cc SG 5% en frasco de cristal Empezar por 6 ml/h

0,1-0,2 mcg/kg/min 17-34 ml/h (para 70 kg)

Perfusión

Indicado en FV (alternativa a adrenalina)

Vasoconstrictor periférico potente Útil en Shock séptico Dosis de 0,05 a 0,5 µg/kg/´ Para 70 kg de 5 a 50 cc/h

Ajustar dosis iv: Aumentar cada 10´ hasta ↓ TAS< 10% en normotensos o 30% en hipertensos, evitar ↑ de FC Proteger de la luz

Agente inotrópico ICC con bajo gasto Vigilar TA y arrtitmias

Notas

guía rápida

FARMACOLOGÍA EN “SITUACIONES CRÍTICAS”

Somiaton® Ampollas de 0,25 mg Ampollas de 3 mg

Glypressin® Ampollas de 1mg

Somatostatina

Terlipresina

Nimotop® frasco de 50cc /10mg

Nimodipino

FARMACOLOGÍA EN “SITUACIONES CRÍTICAS”

90 Vía iv

Nombre comercial Presentación

Urbason® Ampollas de 250 mg

Nombre fármaco

Metilprednisolona

C. Lesión Medular

Vía

Nombre comercial Presentación

Nombre fármaco

B. Hemorragia Subaracnoidea

Vía

Nombre comercial Presentación

Nombre fármaco

A. Hemorragia Digestiva

FARMACOS “ESPECÍFICOS”

30 mg/Kg en bolo 8 ampollas

Dosis

2 mg/cada 4 h. Si peso <50 kg dar 1 mg

1 ampolla de 0,25 mg iv directa

Dosis

Perfusión

5,4 mg/Kg/h durante 23 h

Protección gástrica asociada

Notas

Vigilar estrechamente TA

Perfusión

Notas

Perfusión

Análogo sintético de la vasopresina con acción más prolongada

Monitorizar TA

Notas

Comenzar con 5 cc/h (1mg/h) Si bien tolerado a las 2 h pasar a 10cc/h

1 ampolla de 3 mg diluida en 500 cc SF en 12 horas

guía rápida

Manitol® al 20% Frascos de 100 y 500cc (20 gr y 100gr)

Manitol

Vía

Nombre comercial Presentación

Reopro® Viales de 10 mg en 5cc

Nombre fármaco

Abciximab

E. Inhibidores GIIbIIIa y Fibrinolíticos

Vía

Nombre comercial Presentación

Nombre fármaco

D. Hipertensión Intracraneal

60 kg: 7,5 cc 65 kg: 8,1 cc 70 kg: 8,8 cc 75kg: 9,4 cc >75 kg: 10cc

0,25 mg/kg. Bolo lento en > 1´.

Dosis

1 gr/kg en 30´ 350 cc (70kg)

Dosis

Notas

Paciente siempre con sondaje vesical

Notas

FARMACOLOGÍA EN “SITUACIONES CRÍTICAS”

Continua

Sangrado activo. Trauma, cirugía intrarraquídea o intracraneal en 2 meses previos. Neoplasia intracraneal. El fármaco debe ser filtrado Aneurisma o malformapreviamente ción AV. Requiere vía venosa exclusiva Diátesis hemorrágica Siempre administrar previamente conocida. Heparina NF Trombocitopenia preexistente (< 100.000 plaquetas). Tratamiento con anticoagulantes orales. EAP

Contraindicaciones

1 gr/kg en 6h

Perfusión

guía rápida

Vía

Actylise® Amp 1mg/1ml (50ml)

rTPA

Vía

Nombre comercial Presentación

Metalyse® Viales de 8.000 (8cc) Viales de 10.000 (10cc)

Nombre comercial Presentación

Nombre fármaco

TNK Tecneplasa

Nombre fármaco

50 kg: 4,5ml 60 kg: 5,4 ml 70 kg: 6,3 ml 80 kg: 7,2 ml 90 Kg: 8,1 ml

50 kg: 40,5 ml 60 kg: 48,6 ml 70 kg: 56,7 ml 80 kg: 64,8 ml 90 Kg: 72,9 ml

Perfusión 90% restante de dosis total en 1 hora

FARMACOLOGÍA EN “SITUACIONES CRÍTICAS”

Contraindicaciones similar TNK

Indicación Lisis Ictus Isquémico (4,5h)

Dosis total del fármaco 0,9 mg/kg

Notas

Indicaciones claras: IAM con ↑ ST No aplicar si existen contraindicaciones Siempre tto coadyudante Obligado monitorización ECG, TA Nunca mezclar con dextrosa

Hemorragia activa Sospecha de rotura cardiaca Disección aórtica Antecedentes de Ictus hemorrágico Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma Ictus no hemorrágico < 6 meses Traumatismo importante < 14 días Cirugía mayor o litotricia < 14 días Embarazo Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días

Dosis

Notas

Contraindicaciones

Bolo inicial del 10% dosis total en 1´

<60 kg: 6.000 U (6cc) 60- 70 kg: 7.000U (7cc) 70- 80 kg: 8.000 U (8cc) 80- 90 kg: 9.000 U (9cc) > 90 kg: 10.000 U (10cc)

Bolo único en 10´´

Dosis

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500-1000mg en 10´ Dosis maxima 3gr

Keppra® Viales 500mg

Depakine® Viales 400mg

Levetiracetam

Valproato

15-20mg/kg en 5´

15- 18 mg/ Kg de peso

Fenitoina Rubio® Ampollas de 250 mg

Dosis

Fenitoina

Vía

Nombre comercial Presentación

Nombre fármaco

F. Anticomiciales

1mg/kg/h en 24h

Crisis comiciales Vigilar función hepática/ pancreática

Crisis comiciales

Se puede prefundir en 20 minutos si se precisa. Estricta monitorización ECG del paciente. Control TA

4 ampollas en 250 SF (para 70 kg) entre 20´ y 2 h 500-1500mg/12h

Notas

Perfusión

guía rápida

FARMACOLOGÍA EN “SITUACIONES CRÍTICAS”

0,3

0,35

0,4

0,2

0,15

0,25

0,1

0,05

0,03

FARMACOLOGÍA EN “SITUACIONES CRÍTICAS”

3,5

2,5

1,5

0,5

0,3

cc dilución

Adrenalina

Dosis mg

Peso

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,06

Dosis mg

0,6

cc dilución

Atropina

0,6

Dosis mg

cc dilución

Midazolam

Dosis mg

3,5

2,5

1,5

0,5

0,3

cc dilución

Succinil- colina

Diluciones: Adrenalina: una ampolla + 9 cc de SF 1cc = 0,1 mg. Dilución 1:1000. Atropina: una ampolla + 9 cc de SF. 1 cc = 0,1 mg. Midazolam: una ampolla de 5 mg + 7 cc de SF 1 cc = 0,5 mg. Succinil- Colina: una ampolla + 8 cc de SF 1cc = 10 mg. Las pautas especificadas a continuación están referidas a dichas diluciones.

FÁ R MA CO S PARA IO T y en SVA EN N IÑ O S se g ú n pes o

guía rápida

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Alcalosis

Acidosis

Met.+ Resp.

Respiratoria

Metabólica

Met.+ Resp.

Respiratoria

Metabólica

GASOMETRÍA ARTERIAL

↓

↓ N↑

Comp.

↑

↓

↑

Desc.

↓

↑

↑↑

↑ N

↑ N↑

Comp.

↓

↑

Desc.

↑

↓↓

N↓

↑

↓

Desc Comp.

↓

N↓

↓ N↓

HCO3 22-28 meq/l

Comp.

pCO2 40 mmHg

Desc.

pH 7.35-7.45

PRU EBAS DIAG N Ó STICAS

↑

↓

↑

↓

↑

↓

E.B. 0± 3meq/l

guía rápida

M A PA E QUIL IBRIO ÁCIDO –BASE H+ en sangre arterial (en nmol/L) 100 90 80 70 60 60 56

120 110 100 90 80

20 70

[HCO3-] en plasma arterial (mmol/L)

Alcalosis metabólica

Acidosis respiratoria crónica

44 40

30 25

36 32 Acidosis respiratoria aguda

28 24

20 Normal

Alcalosis respiratoria aguda Alcalosis respiratoria crónica

20 16 12 Acidosis metabólica

8 4

15 10

Pco2 (mmHg)

0 7.0

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

7.6

7.7

7.8

pH en sangre arterial

Se representan las relaciones entre el pH arterial y la concentración de H+ y HCO3- con los límites de confianza para el 95% de las compensaciones respiratorias y metabólicas normales para los trastornos del equilibrio ácido-base primarios. Fuente: Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición. McGraw-Hill. Interamericana 2011.

98 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

purulento >50.000 PMN >90% <0,5 Séptica, microcristalina, sd Reiter, AR

Microcristalina, inflamatoria crónica, séptica, tumoral

Degenerativa, mecánica, normal

Etiología

Infeccioso

turbio 2.000-50.000 PMN 70-90% 0,5-0,8

Inflamatorio

claro 0-2.000 PMN 25 % 0,8-1

Aspecto Leuc/mm3 Tipo celular Gluc suero/LS

No inflamatorio

LÍQUIDO SINOVIAL

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

99 Punción traumática, coagulopatía, TBC, lesión meniscal, neuropatía

hemático hemático

Hemartros

ASPECTO CÉLULAS PROTEINAS GLUCOSA 50-80 mg/dl, NORMAL transparente No 0,15-0,45 g/l ó +40-50% glucemia. SÉPTICA turbio PMN +++ ↓ VIRUS claro Linfos. + normal TBC variable Linfos. +++ ↓

LCR

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Valores normales

FÓ RM U LAS DE U TILIDAD Fórmula de Aplicación Consideraciones

Déficit de Sodio

5-10 mm Hg

Na (orina) x Cr (plasma) 1 Na (plasma) x Cr (orina)

Diferencia = Palveolar de O2 – Pa O2 P. alveolar de O2 = 150 – 1.25 x PaCO2

0,6 × Peso (kg) × (120 - Na (p)

Reponer la mitad en 30´

Añadir al cálculo: 30 cc por pérdidas insensibles + pérdidas por orina

<1 >2

Sodio corregido en Na corregido = Na medido + glucemia / 36 hiperglucemia

↓↓

Útil para descartar pseudohiponatremias

Hiponatremia

Coma hiperosmolar ↑↑ Tto con Manitol Osmolaridad 2 x (Na + K) + Glucosa/18 + Urea/5.6 270 a 285

La mitad en las 1as 8 horas Ajustar para diuresis 1cc /kg /hora

Insuficiencia Renal Prerrenal Postrenal o NTA

↑↑ TEP

0.6 x peso (kg) x (CO3H- deseado - CO3H- medido)

Líquidos según superficie 4 cc / Kg / %STQ corporal quemada

Excreción fraccional de Sodio

Diferencia alveolo- arterial de O2

Déficit de CO3H-

Déficit de Agua 0,6 × peso × (1- Na actual / Na deseado)

Rabdomiolisis Anión GAP Anión GAP =Na – (Cl+CO3H-) 12 +/- 4 ↑↑ IRA Intoxicaciones Cetoacidosis Ac. láctica

Nombre

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F Ó R M U L A S Y PA R Á M E T R O S Ú T I L E S D E A P L I C A C I Ó N E N U R G E N C I A S

103

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N IV E LE S DE CARBOX IHEM O G LO BIN A < 10%

Asintomáticos o pueden tener cefaleas

10- 20%

Asintomático, cefalea

20- 30%

Mareo, vértigo, nauseas, vómitos, disnea.

30- 40%

Alteraciones visuales

40- 50%

Confusión, desorientación, síncope.

> 50%

Coma, disfunción cardiopulmonar y muerte

Correlación “clásica” entre niveles de CO- Hb y clínica

La correlación está sujeta a una gran variabilidad individual. Indicación O2 Hiperbárico (Cámara) • Pérdida de conocimiento. • Pacientes con clínica neurológica o cardiaca. • Acidosis Metabólica. • Niveles de COHb > 30%. • Mujeres embarazadas y niños. 104 F Ó R M U L A S Y PA R Á M E T R O S Ú T I L E S D E A P L I C A C I Ó N E N U R G E N C I A S

guía rápida

BIBL IOGRAFÍA

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Manual de Soporte Vital Avanzado en Urgencias Prehospitalarias. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061. 2007. Moratal Margarit R. Manual de Protocolos en Emergencias Extrahospitalarias 2ª Edición. Ed. Arán Ediciones S.L. 2002. Moya Mir MS, Piñera Salmerón P, Mariné Blanco M. Tratado de Medicina de Urgencias. Ed Ergon. Madrid. 2010. Moya Mir MS. Normas de Actuación en Urgencias. 4ª ed. Editorial Panamericana. Madrid. 2005. Nicole L. Kupchik, RN, CCNS, CCRN-CMC. Development and implementation of a therapeutic hypothermia protocol. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 7 (Suppl.). Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005; section 4. Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2005; 67 S1; S39-S86. Progaliam. Xunta de Galicia. 2005. Quesada Suescum A., Rabanal Llevot J. M. Actuación en el manejo del Trauma Grave. Ed. Ergón 2006. Souto Mata F, Martínez Melgar JL., Katcher W, Rama Sorbías JM, Paz Esquete J. Experiencia con el uso de rocuronio en la intubación en una unidad de soporte vital avanzada móvil (USVA).USEM Vol. 9, nº 1-2009. Stephen Bernard, MD. Hypothermia after cardiac arrest: Expanding the therapeutic scope. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 7 (Suppl.). The American Heart Association. 2010 Guidelines. Vademécum internacional. Medicom. 2012. Vázquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Guía de Actuación en Urgencias 4ª Edición. Ofelmaga 2012.

108

guĂa rĂĄpida

Abreviaturas

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ABRE V IATU RAS

AESP : amp : AV : BAV : BCRIHH : cc : DEM : ETV : FA : FR : FV : GCS : HBPM : HPNF : IAM : I/E : im : IOT : it : iv : J : MMII : MMSS : MP : PEEP : RCP : RL : sc : SCQ : SF/SSF : SG : SNG : SVB : TA : TAS : TSV : TV : TVSP : VT :

Actividad Eléctrica Sin Pulso. ampolla. Aurículo Ventricular. Bloqueo Aurículo Ventricular. Bloqueo Completo de Rama Izquierda del Haz de His. centrímetros cúbicos. Disociación Electro- Mecánica. Enfermedad Troboembólica Venosa. Fibrilación Auricular. Frecuencia Respiratoria. Fibrilación Ventricular. Escala de coma de Glasgow. Heparina Bajo Peso Molecular. Heparina no fraccionada. Infarto Agudo de Miocardio. Relación Inspiración / Espiración. intramuscular. Intubación Orotraqueal. intratraqueal. intravenoso. Julios. Miembros inferiores. Miembros superiores. Marcapasos. Presión Positiva Espiratoria Final. Reanimación Cardiopulmonar. Ringer Lactado. subcutáneo. Superficie Corporal Quemada. Suero Fisiológico. Suero Glucosado. Sonda Nasogástrica. Soporte Vital Básico. Tensión Arterial. Tensión Arterial Sistólica. Taquicardia Supra Ventricular. Taquicardia Ventricular. Taquicardia Ventricular Sin Pulso. Volumen Tydall.

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NOTA S

112 NOTAS

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NOTAS

113 NOTAS

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NOTA S

114 NOTAS