DIETETICA SPECIALA

DIETETICA SPECIALĂ Se vor studia următoarele tipuri de dietetică specială: Dietoterapia în obezitate Dietoterapia în bolile de stomac Dietoterapia înbolile intestinale Dietoterapia în bolile hepatice Dietoterapia în afecţiunile biliare Dietoterapia în bolile pancreasului Dietoterapia în bolile cardiace Dietoterapia în ateroscleroză Dietoterapia în diabetul zaharat Dietoterapia în hiperlipoproteinemii Dietoterapia în denutriţie Dietoterapia în bolile renale Anexe –propuneri de raţii echilibrate -comentare nutriţională a raţiilor propuse DIETOTERAPIA ÎN OBEZITATE Din datele publicate despre obezitate ,publicate de către OMS,reiese,pentru prima dată în istoria omenirii,că pe pământ trăiesc în această perioadă mai mulţi oameni graşi decât slabi.În lume există mai mult de 1,3 miliarde de oameni supraponderali,dintre care 312 milioane sunt obezi.(după „International Obesity Task Force-2004),circa 1,7 miliarde de persoane au,deja ,acest risc de obezitate.

Alarmant este faptul că apare o supraponderabilitate de 10% la copii,iar 2% dintre aceştia sunt obezi(după Mincu,2007). În SUA peste 30% dintre adulţi sunt obezi.De asemenea ,50% dintre băieţii între 2 -19 ani prezimtă această maladie.

După Agenţia Standardelor pentru Alimentaţie (publicată în 2004),obezitatea este o bombă cu ceas şi una dintre cele mai grave probleme de sănătate atât în prezent ,cât şi pentru viitor.

Obezitatea la copii va pune în pericol dentru prima dată într-un secol,speranţa de viaţă a populaţiei.

1

Costul tratamentului bolilor produse ca urmare a obezităţii depăşeşte pe cel datorat vârstei,tutunului şi alcoolului.Există şi un ambient socia modern care favorizează apariţia obezităţii.

Astfel,în SUA,doar 17% din copii merg pe jos la şcoală,iar 44% dintre americani consideră că mersul pe jos este dificil ,ceea ce explică scăderea ponderii acestuia cu 42% în ultimii 20 de ani.

De asemenea stilul de alimentaţie este unul necorespunzător pentru această ţară.Consumul alimentar din restaurantele „Fast Food” a crescut de 18 ori faţă de 1970.Un hamburger tipic a devenit de 6 ori mai voluminos decât a fost iniţial (în 2003 faţă de 1953 ),iar caloriile au sporit de la 210cal la 680 de calorii.Dintre vegetalele cele mai consumate de americani sunt cartofii.Se observă că ocreştere cu 10% a numărului de restaurante de tip „fast food” ,se înregistrează î creştere a obezităţi cu 9%.Acest fenomen este corelat cu acela de a renunşa la masa în familie,masa gătită,care ar fi mult mai puţin calorică şi mai sănătoasă.Servitul mesei în afară de casă influenţează autocontrolul ingestiei calorice.

Este interesant faptul remarcat de sociologul american Philip Slater,şi anume:”solitudinea marchează societatea americană”.Americanii de orice vârstă mănâncă singuri,la orice oră,indiferent ce,în ritmul rapid al programelor de lucru sau de TV.Peste 40% din americani iau masa la restaurante în mod constant.Ei consumă aici cu 200 de calorii în plus faţă de necesar şi sunt lipsiţi de ambientul educativ al mesei de familie.

Alimentaţia nu este singura cauză a acesttui fenomen,deşi,indiscutabil ,este cea mai importantă.

Epidemiologii americani afirmă că obezitatea este în creştere ,favorizată de dispariţia meselor din familie ,fapt ce va accentua pe viitor scăderea speranţei de viaţă. „Destinul popoarelor-spunea Jean Kervasdoue-trebuie căutat în evoluţia demografică a populaţiei”.

Un exemplu negativ este în România ,în care scăderea natalităţii în 8paralel cu creşterea mortalităţii generale va duce ca în anii 2050 populaţia să ajungă la 17 milioane.

Caracterizarea obezităţii Obezitatea se caracterizează prin creşterea masei de ţesut adipos a organismului ,având drept consecinţă crearea unui surplus supraponderal de 20% din greutatea ideală ,cu implicaţii asupra condiţiei estetice,psihosociale şi biologice a bolnavului.

Greutatea ideală a fost stabilită pe baza unor cercetări epidemiologice ,prin care s -a urmărit concordanţa cu cea mai mare speranţă de viaţă.

Standardele obezităţii (după Mincu şi Hâncu) ÎNĂLŢIME

1,45 1,48 1,50 1,52

BĂRBAŢI GREUTATEA RECOMAND. KG -

BĂRBAŢI OBEZITATE KG 2

FEMEI GREUTATEA RECOMAND. KG 48 46,5 47 48,5

FEMEI OBEZITATE KG 54 55 56 58

1,54 1,56 1,58 1,60 1,62 1,64 1,66 1,68 1,70 1,72 1,74 1,76 1,78 1,80 1,82 1,84 1,86 1,88 1,90 1,92

55,5 57,6 58,6 59,4 60,6 61,7 63,5 65 66,5 68 69,4 71 72,6 74,2 75,8 77,6 79,3 81

68 69 71 73 75 77 78 80 82 84 86 87 89 91 94 95 97 99

49,5 50,4 51,3 52,6 54 55,4 56,8 58,1 60 61,3 62,6 -

59 61 62 64 66 67 69 71 72 74 76 -

Menţionăm că aprecierea strictă a greutăţii corporale ,fără a se şine seama de contextul clinic al subiectului,poate să dea false rezultate de obezitate.Este cazul celor cu hipertrofie exagerată a masei musculare sau cu retenţie hidro-salină.Examenul fizic face distincţia necesară.

Clasificare : Obezitatea se clasifică în funcţie de criteriile etiopatogenetice ,anatomice,clinice şi histopatologice,Cea mai frecventă formă este cea primară.

1.Obezitate primară a)familială -cu comportament alimentar abuziv b)nonfamilială -cu sedentarism -mecanisme asociate din primele 2 forme -fără cauză aparentă(normofagie şi fără sedentarism) 2.Obezitate secundară a)endocrină -SindromCushing,insulinom,ovar polichistic b)hipotalamică -tumorală,inflamatorie,posttraumatică,vasculară clasificarea obezităţii după criterii anatomice: -obezitate androidă -obezitate ginoidă -obezitate mixtă Clasificarea obezităţii după criterii clinice: -obezitate statică,metabolică,normofagică -obezitate dinamică,de reglare,hiperfagică Clasificarea obezităţii după criterii histologice: -obezitate hipertrofică -obezitate hiperplazică 3

-obezitate mixtă (după Mincu,şi Hâncu,1983) Etiopatogenie : Obezitatea apare în condiţiile unui bilanţ energetic pozitiv.Ea se instalează prin dezechilibrul creat în cadrul mecanismelor adaptative ce intervin în controlul greutăţii corporale.În constituirea obezităţii nu este suficient numai un aport caloric crescut,întrucât există numeroase persoane care în aceste condiţiiîşi păstrează greutatea normală de -a lungul întregii vieţi,fără a face eforturi deosebite.Adaptarea la variaţiile de aport caloric apare ca o modificare a consumurilor energetice faţă de cele teoretic necesare.Din acest punct de vedere ,noţiunea de necesar este greu de definit( C, Dumitrescu,1991).

Conform concepţiilor moderne,obezitatea se instalează în urma alterării componentelor ce intervin în consumul caloric al organismului.Acestea sunt reprezentate de metabolismul bazal,efectul energetic al alimentelor,termogeneza adaptivă,efectul termic al efortului fizic.

Metabolismul bazal scade odată cu creşterea vârstei,ceea ce favorizează apariţia excesului ponderal.Reducerea sa se produce şi în hipotiroidism.

Efectul termic al alimentelor reprezintă cantitatea de energie consumată pentru digestia,absorbţia,transportul şi metabolismul alimentelor ingerate.Valoarea sa este de 10% din totalul caloriilor consumate.Există date care susţin că unele forme de obezitate se însoţesc de o acţiune specifică scăzută ,ceea ce creează premisele stocării caloricee sub formă de grăsimi.

Termogeneza adaptativă este reprezentată de consumul energetic necesar adaptării la stresurile din mediul ambiant Se pare că scăderea sa are un efect important în instalarea obezităţii.

Efectul termic al efortului fizic este reprezentat de consumul energetic necesar desfăşurării activităţii fizice.În condiţiile unei activităţi normale,el reprezintă 30% din cheltuielile energetice ale organismului.Prezenţa sedentarismului explică posibilitatea apariţiei obezităţii.

Deşi şi-a pierdut prioritatea în determinarea obezităţii,consumul excesiv de alimente reprezintă factorul esenţial de risc al obezităţii.Acesta poate avea un caracter motivat,fiind asociat unor cauze decelabile(pubertatea,menopauza,sarcina,tulburări endocrine,medicamente ca:”Rezerpina”,”Clorpramazinul” şi fără cauze decelabile.

Consecinţele clinice ale obezităţii sunt multiple.Acestea acţionează nefast asupra stării de sănătate.Câteva din aceste complicaţii ,le vom reda în tabelul următor:

COMPLICAŢIILE OBEZITĂŢII Ateroscleroza sistemică Hipertensiunea arterială Diabetul zaharat Boala poliartrozică Hiperproteinemiile Litiaza biliară Boala varicoasă Intertrigo Manifestări varicoase Complicaţii ginecologice şi obstetric.

Litiaza renală Tulburări psihosociale Hiperuricemia Maladia canceroasă Hirsuitismul (după Mincu,2007)

4

Obiectivele dietoterapiei În prezent este unanim acceptată ideea că reducerea pondeală nu se poate obţine ,indiferent de cauza obezităţii,decât printr-o dietă hipocalorică.Prescripţia acesteia trebuie să satisfacă anumite cerinţe: să asigure principiile nutritive necesare menţinerii stării de sănătate în condiţiile menţinerii unei balanţe calorice negative să fie variată să ţină seama de preferinţele culinare ale obezului să ţină seama de situaţia sa financiară să respecte credinţa sa religioasă să fie în conformitate cu stilul său de viaţă Consumul alimentar hipocaloric trebuie prezentat obezului ca fiind necesar să fie utilizat o lungă perioadă de timp.

Problematica tratamentului obezităţii este rezolvată atunci când ,după o perioadă de instruire medicală ,pacientul este capabil sş-şi regleze el însuşi regimul ,să-l adapteze particularităţilor sale constituţionale şi programului său de lucru.Pentru aceasta ,el trebuie să capete informaţii privind valoarea calorică a raţiei alimentare ,compoziţia sa nutritivă,care să nu-i afecteze echilibrul său biologic -,modul de preparare a hranei,repartiţia acesteia pe mese şi cum să intervină asupra acesteia în cazul curbei ponderale.

Valoarea calorică a dietei Pentru ca obezii să poată slăbi,alimentaţia trebuie să furnizeze mai puţine calorii decât nevoile energetice zilnice ale organismului.Pentru a face acest lucru.este nevoie ca subiectul să cunoască necesarul său caloric.

Valoarea acestuia se află prin înmulţirea greutăţii ideale cu necesarul/kcorp.Rezultatul obţinut reprezintă energia la care individul nu-şi schimbă greutatea corporală.Dieta obezilor trebuie să fie inferioară acestei valori,astfel încât,diferenţa energetică să fie asigurată prin combustia internă a organismului.

Gradul de restricţie calorică depinde de o seamă de factori,dintre care cei mai importanţi sunt:obiceiurile alimentare,motivaţia necesităţii reducerii greutăţii corporale,aplicarea dietei în condiţii de spital sau acasă,voinţa pacientului şi prezenţa unor boli asociate.

Dacă obezul este marcet preponderent de hrană şi convingerea sa că trebuie să slăbească nu este deosebit de puternică,restricţia calorică nu poate fi prea puernică de la început,pentru că riscăm să ne lovim chiar în refuzul pacientului de a urma cu rigurozitate prescripţiile indicate.

Acelaşi lucru se poate constata şi în situaţia în care organismul utilizează foarte eficent energia calorică ,bolnavul stocând sub formă de grăsimi ,caloriile consumate.Dacă,dimpotrivă ,se observă că,deşi aportul caloric este depăşit,nu se înregistrează o creştere ponderală semnificativă,se poate utiliza o restricţionare mai puţin severă.

5

În caz de spitalizare,se merge pe dietă „şoc”,dată fiind valoarea energetică scăzută pe care aceasta o aduce (200,400,650 kcal).Pacienţii nu practică în acest timp exerciţii fizice,sau dacă acestea sunt efectuate,este nevoie de o supraveghere strictă medicală. În ambulatoriu este suficientă asigurarea unei raţii cu 800-1000kcal/zi,aceasta permiţând efectuarea normală a activităţilor zilnice de către pacient. Explicaţia este aceea că pentru întreţinerea funcţiilor vitale,un om are nevoie de 1400-1600 kcal/zi,iar în condiţiile unui regim sedentar de încă 800 kcal.în condiţiile unei activităţi considerată a fi grea,se consumă încă pe atâtea kcal.Ori ,scăderea caloriilor în dieta administratăă obezului,duce ,implicit, la consumarea caloriilor interne,care provin,mai ales din depozitele de grăsime internă. În stabilire gradului de restricţie calorică,trebuie ţinută seama şi de vârsta obezului.Regimurile de”atac” sunt lipsite de risc la tineri,dar la vârstnici prezintă un grad ridicat de risc,putându-se instala plachete trombocitare.

Prezenţa hepatitei cirotice,a nefropatiilor cronice,a bolilor psihice ,a cardiopatiei ischiemice,a tendinţei de hipercoagulabilitate a sângelui,contraindică folosirea de regimuri restrictive prea severe.

Dacă pacientul este perfect sănătos şi este hotărât ferm să slăbească,atunci ,în spital se începe tratamentul cu o dietă restrictivă de 240 kcal,( 300g de brânză /zi ),care durează cam 3 săptămâni.ulterior se va trece la o dietă de 400 kcal,reprezentată de 250 ml de lapte ,90 g brânză de vaci,100 g carne,100g fructe,300 g legume,care durează alte 3 săptămâni.Se trece apoi la dieta de 500 kcal,formată din 300g de brânză,300 ml de lapte sau iaurt,300g de vegetale,alte 3 săptămâni.În final se va ajunge la dieta de 600 kcal,formată din 250 ml de late sau iaurt,150g de brânză,150 de carne,200 g de fructe,400 g de legume ,încă 3 săptămâni. În toată această perioadă ,bolnavul trebuie să slăbească 10-15 kg,sau chiar mai mult,în funcţie de reactivitatea individuală şi de tipul de obezitate instalat.

Ulterior,terapia se va continua cu un regim de menţinere de 4 săptămâni de 800 kcal/zi,format din 500 ml lapte,180 g de brânză,150 g de carne,250g de fructe,600 g legume.După alte 5-10 săptămâni se va creşte raţia la 1000 kcal,iar tratamentul se va finaliza cu o dietă de 1200 kcal,care va dura 6 săptămâni.În concluzie,tratamentul în spital,care începe cu o dietă „şoc” de 200 kcal,are următoarele faze: dieta 1=240 kcal=3-4 săpt. dieta 2=400 kcal=3 săpt. dieta 3=500 kcal=3 săpt. dieta 4=600 kcal=3 săpt. dieta 5=800 kcal=4 săpt. =menţinere dieta 6=1000 kcal=5-10 săpt. =menţinere dieta 7=1200 kcal=6 săpt.

Este obligatoriu ca o dietă „şoc”,începută la spital să se continuie în ambulatoriu încă 4 săptămâni,timp în care se va aplica aceeaşi dietă de 800 kcal;apoi se va continua tratamentul şi cu celelalte etape de menţinere. În tratamentul cronic,regimul n u va depăşi 1500-1600 kcal.

Este foarte importantă trecerea treptată de la un aport caloric inferior la unul mai ridicat,altfel apare riscul creşterii în greutate.Explicaţia este dată de reducerea arderilor metabolice bazale ,astfel încât un regim de 1000 kcal/zi ,dacă este introdus brusc după unul de 240 kcal,este uşor asimilabil,determinând pierderea rapidă a deficitului ponderal obţinut.Aceasta este cauza pentru care persoanele obeze supuse restricţiilor calorice

6

severe ,atunci când abandonează regimul alimentar,se vor îngrăşa extrem de repede.Pe de altă parte,tot reducerea adaptativă a metabolismului bazal explică de ce, chiar în timpul curei de slăbire corect duse,uneori nu se mai scade în greutate ,fiind necesară revenirea pe cure hipocalorice mai severe,decât cele utilizate în momentul constatării creşterii în greutate.De aceea,trecerea de la un aport caloric la altul ,se va face în timp,cu prudenţă şi sub controlul permanent al greztăţii corporale.

După un ciclu de creştere progresivă de 240-600 kcal/zi ,la 1200-1400 kcal/zi,efectul terapeutic este un succes,dacă deficitul ponderal nu scade.În acest caz,ciclul dietelor hipocalorice se reia de mai multe ori,până când se va ajunge la greutatea corporală dorită.

Regimurile moderat restrictive,de 1500 kcal,durează ,în medie,1-2 ani,pentru vârstele de 20-30 de ani,2-3 ai pentru categoria de 30-45 de ani şi totă viaţa pentru cei mai în vârstă de această limită.

O menţiue deosebită trebuie făcută asupra postului total,care a fost folosit pentru reducerea rapidă a greutăţii corporale.Durata sa este estimată ântre 4-14 zile,dar s-a ajuns şi la perioade de 62-249 zile( Runcie şi Thompson.1970 ),cu pierdere de 40% dein greutatea totală. În prezent acest post este utilizat doar pentru 1-2 zile ,la începutil terapiei După care raţia calorică creşte treptat.În timpul postului se bea 2 -3 l de apă,diureza minimă trebuie să fie de 1,5l apă.Dacă,în ciuda postului apare oliguria,postul se întrerupe.Regimul este destul de bine suportat,pentru că swenzaşia de foame dispare după 2 zile,dar pot apare alte inconveniente ,care pot duce la perturbarea gravă a sănătăţii pacientului,cum ar fi:accidentele vasculare cerebrale,datorate mobilizării rapide a grăsimilor din ţesuturi. În această perioadă poate să intervi nă moartea subită a persoanei,datorită perturbărilor de ritm ventricular.La aceasta concură şi scăderea cantităţii de K ,cât şi scăderea capacităţii contractile a miofibrilelor.În afara acestor afecţiuni,se constată apariţia de perturbări psihice,manifestate prin senzaşia de euforie,de agresiune sau de depresie.Modificările psihice pot fi atât de marcante,încât trebuie întrerupt rapid acest tip de dietă. În timpul postului prelungit se constată apariţia unui bilanţ azotat negativ,pierderea zilnică proteic este de 25-30 g/zi.Se estimează că ,prin acest tip de dietă ,pierderea de greutate esre de 25% prin pierdere proteică şi numai de 20% prin pierdere lipidică.

Odată cu aceste pierderi,mai apar: scăderea capacităţii de autoapărare astenia marcată a obezilor creşte producţia deacid uric,ceea ce va duce la apariţia hiperuricemiei inaniţia anemiile perturbări ale constantelor fiziologice perturbări grave metabolice Este perturbat şi metabolismul mineral,echilibrele dintre:Ca-Mg;Na-K,etc,Acest regim va duce la reducerea valorilor tensiunii arteriale,fapt sesizat de către pacient prin ameţeli apărute în momentul în care se ridică în picioare;apare demineralizarea oaselor,modificarea consistenţei unghiilor şi a părului,dureri abdominale cu caracter colicativ,tulburări ale ciclului menstrual,a spermatogenezei şi a potenţei sexuale.Se constată apariţia hipovitaminozelor de vit B şi C,din care organismul nu îşi poate face rezerve.

7

zile,este necesară supravegherea pacientului de către medic.În plus,reducerea lipidelor ,în acest tip de dietă ,nu diferă de cea în dieta de 800 kcal/zi.

Postul este contraindicat în cazul asocierii infarctului de miocard,accidentelor vasculare cerebrale,insuficienţei grave renale,anemiei etc.

Conţinutul dietei în principii nutritive De o deosebită importanţă pentru tratamentul obezităţii este aspectul calitativ al raţiei.Pentru dieta obezului nu este acelaşi lucru dacă aceeaşi cantitate de calorii provine din lipide ,proteine sau glucide.Unele cercetări au demonstrat că un regim de 1000 kcal,administrat obezului dă rezultate diferite ,în funcţie de compoziţia acestuia.Astfel,dacă din 1000 kcal,900 sunt date de glucide,bţine o pierdere de greutate de se obţine o creştere ponderală de 50-100g/zi,dacă aceste calorii provin din lipide ,se obţine o pierdere de 300 400g/zi,iar dacă provin din proteine,o pierdere de 100-200 g/zi.(Mincu,2007).

Pe de altă parte ,cercetările cu carbon 14 au arătat că cea mai mare parte din lipidele depuse provin din glucide,ceea ce duce la concluzia că glucidele sunt mai lipoformatoare decât lipidele.

Aceste constatări stau la baza realizării raţiilor restrictive.

Dezechilibrul alimentar,în sensul consumului unei mari cantităţi de glucide sub formă de zahăr,dulciuri,făinoase,pâine etc,este considerat factor principal în constituirea obezităţii comune generalizate.Într-adevăr,anchetele alimentare,afectuate în Centrul de nutriţie din Bucureşti,atestă,în marea majoritate a cazurilor un consum exagerat de glucide,fie că acestea provin di n făinoase,din dulciuri rafinate,fie din fructoză.Datele statistice de pretutindeni arată un consum cresc ut de zahăr în detrimentul celui de amidon.

Rolul nefast al glucidelor în alimentaţia obezului ,chiar în cazul unor raţii restrictive caloric,a fost demonstrată clinic şi experimental.Alimentaţia glucidică declanşează apetitul,prin modificările neuro-hormonale pe care le produce.Obezul care mănâncă multe dulciuri este mereu flămând;odată schimbat sistemul alimentar,foamea dispare sau este atenuată foarte mult.

O altă modalitate de intervenţie a glucidelor în sporire excesului ponderal o constituie legătura acestora cu metabolismul hidroelectric,în sensul că acestea produc o retenţie de apă în organism. În privinţa consumului de dulciuri,s-a constatat că este vorba ,mai mult de gustul obezului,decât de o alimentaţie reală.

Toate aceste fapte duc la concluzia că în tratamentul obezităţii nici un regim alimentar nu poate fi eficient ,dacă nu se înlătură definitiv dulciurile concentrate şi zahărul şi dacă nu se limitează făinoasele şi pâinea.

2.Raţia proteică În metabolismul individual al obezului,proteinele joacă un rol foarte important.Proteinele cresccu 30% pierderile calorice survenite în timpul digestiei,absorbţiei,transportuluişi metabolizării alimentelor digerate,reducând din valoarea energetică ce rezultă în final pentru economia organismului. combat starea de astenie cresc rezistenţa la toxine menţin tonusul normal al organismului,buna dispoziţie şi munca

8

Având în vedere rolul deosebit al proteinelor,ele vor fi nelipsite în realizarea dietei obezilor.Pentru a preveni bilanţuri azotate negative ,este necesară utilizarea unei cantităţi mai mari de proteine decât necesarul de bază( 1 g/kcorp/zi) .Doar în condiţii de spitalizare se va putea utiliza o raţie alimentară cu un conţinut mai mic de proteine decât este necesar. În regimurile hipocalorice de durată ,este nevoie de a utiliza o cantitate de 2g de glucide la 1g de proteină şi asta pentru a preveni utilizarea acestora în scop energetic.

3.Raţia lipidică Pare surprinzător faptul că consum crescut numai e lipide nu provoacă o creştere a acumulării de ţesut gras în organism,aşa cum se întâmplă după o administrare a unei raţii glucidice.Pentru acest caz,în cazul unor raţii monotone,se preferă cele bogate în lipide.

Dietele hiperlipidice sunt greu tolerate de vârstnici,aterosclerotici,renali etc.Trebuie reamintit că lipidele aduc 9 cal/g,ceea ce poate compromite cura de slăbire. În concluzie,trebuie să subliniem că lipidele trebuie introduse în raţia obezului,iar raportul dintre cele vegetale şi animale trebuie să fie de 1/1,pentru a nu compromite sinteza de vitamine liposolubile.Pe de altă parte,lipidele dau senzaţie de saţietate obezului,limitându-i dorinţa de a ingera noi cantităţi de alimente.

4.Vitaminele Dieta obezului trebuie să acopere toate pierderile de vitamine.Un regim adecvat este cel care conţine cantităţi suficiente de proteine şi este bogat în legume şi fructe.Cantitatea de lipide admise în raţie,cât şi o cantitate mică de unt asigură suportul material pentru sinteza de vitamine liposolubile.

Marea majoritate a nutriţioniştilor recomandă un supliment vitaminic în cazul unor raţii hipocalorice.

5.Mineralele şi apa Substanţele minerale sunt suficiente pentru organism în cazul unor raţii hipocalorice,dar cu proteine sificiente.

Reducerea consumului de sare este recomandată pentru a preveni retenţia de apă şi pentru a se diminu apetitul alimentar.În cazul în care apar complicaţii cardiace,acest consum trebuie diminuat şi mai drastic.

Apa nu trebuie redusă ,ci doar consumată în afara meselor,ppentru că reduce senzaţia de saţietate.

6.Alcoolul Consumul de băuturi alcoolice este interzis în curele de slăbire,pentru că el creşte apetitul alimentar şi aduce un aport de 7cal/100 ml.Reduce mobilizarea lipidelor din ţesuturi,favorizând stocarea acestora.Prin alterarea funcţiilor ficatului ,se perturbă sinteza proteică ,ceea ce perturbă şi mai mult metabilismul azotat.

7.Fibrele alimentare În ultimul timp se acordă o tot mai mare importanţă introducerii fibrelor alimentare în dieta obezului.În plus,dietele bogate în fibre sunt mai sărace în calorii.Acestea prezintă următoarele avantaje prin consumarea lor: -cresc volumul bolului fecal

9

-scad timpul de eliminare a acestttuia -nu permit lipidelor şi glucidelor de a penetra în intestinul subţire -dau senzaţia de saţietate -cresc timpul de masticaţie a alimentului 8.Alimente permise şi interzise în alimentaţia obezului ALIMENTE PERMISE ALIMENTE INTERZISE Cărnuri grase Fasolea verde Peştele gras Castraveţii Conservele de carne şi peşte Roşiile Afumăturile Ardeiul gras Brânzeturile grase şi sărate Ridichile Cartofii Varza albă Pastele făinoase Vinetele Pâinea Ţelina Fasolea uscată Andivele Lintea Conopida Mazărea uscată Dovleceii Prunele Spanacul Strugurii Urzicile Stafidele Ştevia Curmalele Sparanghelul Prunele uscate Ciupercile Frişca îndulcită Grapfruit Smântâna Fragii de pădure Slănina Lămâie Cremele Mandarine Aluaturile cu unt Pepene galben Sosurile cu rântaş Portocalele Sosurile grele Piersicile-limitat Nucile,alunele,castanele Caisele timpurii Siropurile Mere creţeşti Băuturile alcoolice Vişine Laptele integral Gutui Supele cu finoase Gutui –limitat Cafeaua,ceaiul rusesc,sarea peste 5g Căpşuni Regimurile pe bază de fructe şi legume trebuie administrate şi în funcţie de toleranţa digestivă individuală,întrucât sunt persoane cărora excesul de fibre le produce meteorism,disconfort abdominal,diaree,vomă.Cel mai frecvent dau acest fenomen,varza,spanacul şi dovleceii.

Proteinele animale trebuie asigurate din carnea slabă de vacă,viţel,miel,pasăre,peşte slab,ouă tari,iaurt,lapte ecremat,brânză slabă de vaci.Lipidele vor fi doar în cantităţi reduse ,sub formă de uleiuri vegetale (20-30 g/zi),margarină şi unt(10-15 g).pâinea se recomandă să nu depăşească 100 g /zi.Se preferă pâinea neagră şi cea intermediară.Sarea nu va

10

depăşi 3-5 g;lichidele recomandate sunt:laptele ecremat,sucul de legume,compotul cu zaharină,sucul de fructe neândulcit,sifonul,ceaiurile de măceş,mentă şi coji de măr.

O menţiune aparte trebuie făcută asupra interdicţiei anumitor regimuri alimentare care s-au folosit şi ocazional mai sunt încercate în terapia dietetică a obezităţii.Este vorba de: consumul în fiecare zi a unui alt aliment dietele strict vegetariene regimurile monoalimentare regimurile,libere,hipoglucidice regimurile libere,hipolipidice Ele favorizează denutriţia proteică,depleţia de potasiu şi magneziu.Ele nu au un efect prea lung asupra slăbiriişi accentuează tulburărilr psihice datorită insuccesului terapeutic.

Repartiţia alimentelor pe mese Una din cele mai mari greşeli care se comit în alimentaţie şi care conduc la apariţia şi agravarea obezităţii este reducerea numărului de mese la numai una sau 2 pe zi.De altfel,cu mici excepţii,ancheta alimentară evidenţiază că persoanele supraponderale mănâncă la ore neregulate,omiţând micul dejun şi prânzul ,dar vor consuma mari cantităţi de alimente în a 2-a parte a zilei şi mai ales seara.

Mulţi obezi se arată nedumeriţi că medicul le prescrie să mănânce puţin şi des,în limitele caloriilor prescrise şi că nu le este permis să aibe o dată pe zi o masă copioasă ,ţinând seama că în timpul zilei nu s-au atins de nimic.În plus,ei constată că ,în ciuda eferturilor lor de a răbda în cursul zilei la tentaţiile culinare din dorinţa de a slăbi,consumul alimentelor seara,la o singură masă ,nu-i ajută de loc să slăbească.

Acest lucru îi deprimă ,făcându-i să dispere în încercarea lor de a slăbi,uneori să abandoneze orice iniţiativă ,pentru simplul motiv că li se par inutile.

Acestor constatări de ordin clinic li s-au adăugat cele experimentale ,care au confirmat că ,cu cât mesele sunt mai puţine ,cu atât şansa de adepozita aportul nutritiv sub formă de grăsime este mai mare.

Explicaţiile legate de necesitatea fracţionării raţiei nutritive în mai multe prize pe zi pentru a nu îngrăşa pacienţii şi a le reduce greutatea corporală sunt numeroase: masa unică creşte senzaţia de foame creşte absorbţia principiilor nutritive se eliberează cantităţi mai mari de insulină este facilitată depunerea grăsimii în ţesuturile de rezervă Dacă se consumă alimentele la mai multe mese,energia necesară pentru digestia şi absorbţia lor va fi mai mare,ceea ce va duce la scăderea în greutate.

Pe de altă parte,masa unică este urmată de repaus în faţa TV,de citit-de activităţi care implică sedentarismul.

S-a constatat că o masă frugală,urmată de o plimbare scurtă,este un mijloc ideal de a pierde din greutate,prin creşterea consumului energetic din muşchi,din tubul digestiv,aflat în plin proces de macerare a hranei şi progresiune a ei spre segmentele finale ale intestinului. În concluzie,atât profilaxia,cât şi tratamentul obezităţii trebuie să prevadă divizarea alimentelor consumate la 4-5 mese pe zi,indiferent de gradul de restricţie calorică.Desigur,cu cât numărul de calorii permise este mai mic,cu atât dificultatea practică

11

de a alcătui meniurile este mai mare.De aceea,inventivitatea şi fantezia ,dublate de cunoştinţe ferme de alimentaţie,sunt indispensabile obţinerii unor rezultate terapeutice. În anexe vor fi prezentate tabele cu conţinutul alimentelor în nutrimente,vitamine şi săruri minerale,toate calculate la 100 g de aliment consumabil.Alături de aceasta,se va prezenta şi valoarea digestibilă a fiecărui aliment prezentat.Se vor prezenta câteva exemple de raţii pentru diferite valori energetice,care vor constitui suportul construirii de raţii restrictive personalizate,pe diferite nivele energetice.

II.DIETOTERAPIA ÎN BOLILE DE STOMAC

1.Regimul alimentar în dispepsiile gastrice Dispepsiile gastrice nu sunt încă bine individualizate,ele împărţindu-se: -forme primitive-datorate unei alimentaţii nepotrivite -forme secundare-datorate altor boli:diabet,insuficienţă renală,ateroscleroză O altă formă de clasificare a acstora este ca dispepsii organice: -în urma unei apendicite,litiaze renale,hernii,intoxicaţii -funcţionale-din cauză nervoasă Măsuri dietoterapice Alimente permise şi interzise în dispepsii gastrice ALIMENTE PERMISE Carnea de vacă Carnea de pasăre bine fiartă Ouăle fierte moi

ALIMENTE INTERZISE Rântaş Sosuri Ceapa prăjită 12

Supe de carne neunse Peştele slab Lapte cu fidea Pâinea albă de o zi Pâinea prăjită Legume a la grec Legume sub formă de pireuri Fructe coapte la cuptor Compot nedulce Untul şi uleiul Ceaiul după fiecare masă

Cartofi prăjiţi Maioneză Usturoiul Castraveţii Mazărea Lintea Fasolea Cărnurile grase Mezelurile Untura Conservele nedietetice Brânzeturile nefermentate Ouăle tari Zarzavaturilr şi fructele crude Dulciurile concentrate

Regimul alimentar în gastrite Gastritele sunt afecţiuni inflamatorii difuze ale mucoasei gastrice.Ele pot avea un caracter acut sau cronic.Cele acute apar în contextul unor agresiuni ocazionale asupra mucoasei gastrice,pe când cele acute se instalează în urma celor acute.

Gastritele acute survin după agresiuni alimentare (masticaţie incompletă,abuz de vegetale cu conţinut crescut de fibre groase,ingestia exagerată de alcool,consumul de produse prea reci sau prea calde,abuzuri ocazionale de condimente sau de grăsimi prăjite etc.).Acest tip de afecţiuni epidemică,viroza herpetică,zona Zoster,toxiinfecţiile alimentare,infecţiile generale etc.Agresiunile pot fi şi chimice-medicamente,substanţe toxice,acidocetoze,reflux duodenogastric-sau alergice-sensibilizare la unele alimente sau medicamente.

Aceste modificări au un caracter relativ uşor reversibil,regenerarea mucoasei făcânduse în câteva zile sau cel mult în 4-6 săptămâni.

Riscul evoluţiei prelungite creşte odată cu repetarea tot mai deasă a puseelor acute.

Manifestările caracteristice ale bolii sunt: greţuri şi vărsături dureri în etajul superior al abdomenului eructaţii gust neplăcut senzaţie de plenitudine dureri continue de cap indispoziţie generală manifestări infecţioase Aceste manifestări pot fi estompate sau,dimpotrivă, se pot acutiza.

13

Gastritele cronice Procesul inflamator are un caracter parcelar,fiind localizat la un capăt sau altul al stomacului.Instalarea acestui tip de gastrite se realizează prin împletirea condiţiilor genetice cu cele de mediu.Predispoziţia ereditară se pare că este caracteristică la bărbaţii de grupa sanguină A,cu ochi albaştrii,cu încărunţire precoce şi care prezintă în familie şi alţi membrii cu aceste afecţiuni.

Factorii de mediu care acţionează în sensul inducerii gastritelor sunt factori exogeni: -Helicobacter pilori agresiunile alimentare stresul,medicamentele etc Factorii endogeni care pot induce gastrita,sunt: insuficienţa renală infecţiile cronice pulmonare guta bolile endocrine insuficienţele cardiace ciroza hepatică afecţiunile autoimune afecţiunile biliare şi pancreatice Gastritele se prezintă sub mai multe forme: gastritele superficiale gastritele atrofice atrofia gastrică Din punct de vedere clinic,majoritatea gastritelor au o simptomatologie redusă;bolnavii acuză: dureri postprandiale în etajul superior al abdomenului senzaţie de saţietate prelungită balonări postprandiale greaţă vărsături depresiuni nervoase Datorită acestor manifestări,bolnavii îşi reduc treptat raţia alimentară,slăbesc şi se anemiază.La început,durerile se manifestă intermitent,apoi din ce în ce mai des,până devin permanente.

Tratarea corectă şi la timp a gastritelor este singura modalitate de prevenire a complicaţiilor acestei boli şi de asigurare a unui confort de viaţă a pacienţilor.

Concomitent cu tratamentul medicamentos,în gastrite trebuie urmată şi o conduită dietoterapică,pentru a se vindeca sau a se ameliora afecţiunea.

Principii dietoterapice în terapia gastritelor Aceste concepţii recomandă evitarea unor diete dezechilibrate sau prea restrictive în principii nutritive,ce se dovedesc nocive nutriţiei generale a bolnavului,mai ales după o suferinţă lungă a stomacului.De aceea se urmăreşte readaptarea treptată la o alimentaţie cât mai apropiată de normal şi evitarea elementelor nocive stomacului,atât prin alimentul ca atare,cât şi modul său de preparare.

14

Evitându-se ingestia unei cantităţi prea mari de alimente la mese,se protejează stomacul de u efort prea mare digestiv.Trebuie respectată următoarea conduită dietetică: masticaţia să fie înceată şi completă ingurgitarea alimentelor să nu fie prea rapidă luarea meselor se va face într-un mediu de calm se va evita lectura la masă,privitul la TV sunt interzise discuţiile în contradictoriu se interzice fumatul nu sunt permise băuturile alcoolice se evită emoţiile intense sunt interzise alimentele tari,iritante,condimentele sunt interzise cărnurile grase şi prăjite se recomandă consumarea alimentelor prea calde şi prea reci Pentru a evita un travaliu prelungit al stomacului,trebuie ca conţinutul acestuia să stagneze cât mai puţin în el.Ţinând cont de acest avertisment,este indicat ca să se aleagă alimente din cele permise în aşa fel,încât nu îl agreseze.

Se va ţine seama de următoarele prescripţii: lichidele şi semilichidele părăsesc cel mai repede stomacul alimentele solide părăsesc stomacul mult mai încet,de aceea trebuie asociate cu cele lichide şi semilichide:de asemenea,trebuie ţinut seama că această asociere va duce la îmbibarea mai puternică a bolului alimentar cu lichid,ceea ce va preveni apariţia constipaţiilor grăsimile prelungesc stagnarea alimentelor în stomac,de aceea trebuie evitată creearea unei diete pe bază de multe lipide. acelaşi efect de prelungire a stagnării a alimentelor în stomac îl au şi amestecurile proteine-lipide zahărul întârzie evacuarea bolului ,mai ales dacă este servit la sfârşitul masei. cu cât alimentele servie sunt la o temperatură mai apropiată faţă de aceea a corpului,cu atâta se vor evacua mai rapid În alcătuirea dietei în gastrite,se ţine cont de anumite particularităţi ale acestei suferinţe digestive ale bolnavului.Se are în vedere forma clinică a gastritei,implicaţiile existente,preferinţele culinare,gradul de solicitare fizică şi ontelectuală,posibi lităţile de procurare a alimentelor.Prin aceste măsuri,se caută protejarea maximă a mucoasei gastrice,atât în gastrita acută,cât şi în cea cronică. În alcătuirea dietei se vor îndepărta toate alimentele iritante şi se va întocmi un program de alimentaţie care să restabilească starea de confort digestiv general al bolnavului.Se poate observa că anumite alimente ,care sunt acuma iritante pentru mucoasa gastrică ,au fost înainte bine tolerate,tragem concluzia că este esenţială luarea în seamă a particularităţilor individuale.Dacă toleranţa alimentară pentru unele produse este dificilă,se va putea încerca modificarea dietei,în sensul înlocuirii acestora cu altele ,sau cu aceleaşi alimente ,dar preparate diferit.

Selecţia alimentelor pentru bolnavii de gastrită se va face eliminând,în primul rând ,alimentele bogate în fibră alimentară,acestea pot,însă să fie acceptate,dacă sunt preparate astfel încât fibra să devină inofensivă pentru bolnav.Din această cauză ,se preferă utilizarea acestor alimente sub formă de pireuri,sosuri,paste,budinci,sufleuri de legume verzi.

15

În stabilirea conduitei dietoterapice ,trebuie să se ţină cont şi de necesităţile calorice ale bolnavului.Aceasta se face în funcţie de greutatea corporală,de activitatea fizică şi intelectuală, a)Dietoterapia în gastritele acute în primele 24 de ore se suspendă alimentaţia orală se permite consumul doar de apă fiartă şi răcită după 1-2 zile,dacă a dispărut senzaţia de greaţă,se va trece la alimentaţia cu alimente servite la temperatura camerei,şi anume: supe de zarzavat limpede supe cu puţin orez brânză proaspătî de vaci carne tocată proaspătă paste făinoase cu apă şi lapte pâine albă veche gelatină de iaurt suc de fructe budinci sufleuri de brânză de vaci Se recomandă ca după fiecare masă,bolnavul să stea culcat ,cu o compresă călduţă pe abdomen.De asemenea,se recomandă ca după fiecare masă,bolnavul să bea ceai de muşeţel sau de mentă.

Acest regimva dura 8-10 zile,după care se trece la o alimentaţie normală,evitânduse,incontinuare ,alimentele iritante şi greu digerabile.Se vor avea in vedere particularităţile nutritive ale individului,preferinţele sale culinare şi starea de igienă a alimentelor. b)Dietoterapia în gastritele cronice ALIMENTE PERMISE Supele de carne Borşurile Supele-creme Carnea de vacă.pasăre sau viţel Peştele slab fiert,copt în pergament Orezul Grişul Pastele făinoase

ALIMENTE INTERZISE Carnea grasă Carnea de vânat Mezelurile grase Condimentele Conservele nedietetice Moluştele Slănina Legumele tari-castraveţii -ridichile -ceapa -usturoiul -lintea -fasolea -mazărea Alimentele prăjite în grăsime Sosurile cu rântaş Dulciurile rafinate

Fulgii de ovăz Pâinea albă veche de o zi Iaurt ,lapte acidulat,chefir

16

Brânza de vaci

Băuturile iritante-ceaiul tare -cafeaua -alcoolul Alimentele prea sărate Pâinea neagră sau intermediară Pâinea albă proaspătă Sarea

Ouăle fierte moi sau tari Legumele fierte Fructe coapte fără coajă Prăjituri cu mere coapte,biscuiţi

Regimul alimentar în boala ulceroasă Ulcerul gastric este o afecţiune caracteristică prin apariţia de eroziuni de dimensiuni limitate ce interesează în mod variabil pereţii gastrici sau duodenali.

Constituirea leziunilor ulceroase este un fenomen complex,care implică scăderea capacităţii de apărare a mucoasei şi, pe de altă parte,creşterea ponderii factorilor de agresiune asupra acesteia.În ultima perioadă, se accentuează agresiunea lui Helicobacter pillori,de care suferă peste 60% din toţi bolnavii de stomac.

Manifestarea cea mai intensă a ulcerului este durerea.Ea este resimţită ca şi crampe însoţite sau nu de arsuri ale abdomenului superior.

Unele ulcere pot evolua fără durere.

Ulcerele mari evoluează,aproape întotdeauna cu dureri de mare intensitate ,care nu cedează la o medicaţie obişnuită.

Dacă nu se respectă prescripţiile dietoterapice,ulcerul se complică,apărând : hemoragii digestive superioare perforaţia acută cu peritonită generalizată penetrarea peretelui stomacului cicatrizări repetate periviscerita malignizarea Alături de aceste fenomene clinice,bolnavul are de suferit şi prin pierderea temporară a capacităţii de muncă ,apar fenomene psihice.

Pe lângă obligaţiile pecuniare legate de spitalizare ,medicaţie,intervenţii chirurgicale,cure balneare,ulcerul implică şi cheltuieli impuse de absenteism,de scăderea productivităţii ,pensionării.În ţările din apus,acesta reprezintă cam 1% din totalul cheltuielilor medicale.

Tratamentul ulcerului gastric sau duodenal,este,în majoritatea cazurilor,de natură medicală.Numai în număr mic de situaţii se intervine chirurgical ,pentru a rezolva efectele produse.

Terapia medicală are ca principal obiectiv reducerea secreţiei clorhidropeptice şi protejarea mucoasei împotriva agresiunilor de natură mecanică ,chimică şi termică.Acest lucru se poate realiza cu ajutorul regimul alimentar şi al medicaţiei antiulceroase.

Bolnavul ulceros trebuie să înveţe ce şi când să mănânce.În acest fel co ntribuie la reducerea riscului de reactivare a maladiei,mai ales în cazul în care sunt prezenţi factori ulcerogeni.Nutriţia deficitară facilitează acţiunea altor agenţi cu potenţial nociv asupra mucoasei intestinale. s-a constatat că o serie de alimente ca laptele ,ouăle,carnea,posedă capacitatea de tamponare a acidităţii gastrice(proteinele de comportă în mediu gastric ca şi substanţe 17

alcaline).Acest efect este favorabil pentru protejarea leziunii ulceroase de acţiunea corozivă a acidului clorhidric. În ceea ce priveşte laptele ,produs alimentar considerat a avea calităţi terapeutice în tratamentul acestei maladii,se observă că efectul să de balsam nu durează mai mult de 20 de minute.După acest interval ,prin concentraţia mare de calciu pe care o conţine ,începe să stimuleze secreţia gastrică acidă,care atinge niveluri care depăşesc capacitatea de tamponare a laptelui.Din aceste considerente,multe studii susţin lipsa beneficiului terapeutic al dietei lactate (Mincu,2007).

Efectul excitosecretor al laptelui poate fi compensat prin administrarea laptelui în doze mici şi dese.Monotonia acestui tip de dietă şi carenţa nutriţională pe care o antrenează alimentaţia predominant lactată,face ca să se renunţe tot mai mult la acest tip de dietă.

Dieta îşi exercită efectul antiexcitator numai dacă se asociază cu alimente protectoare ,reparatoare .

Regimul alimentar trebuie să nu conţină alimente ca: supe şi ciorbe de carne dulciuri concentrate sarea de bucătărie alimentele prăjite în grăsime apele minerale carbogazoase condimentele iritante Pare firească întrebarea dacă se poate folosi acest tip de alimentaţie în cazul medicaţiei cu Omeprazol pe parcursul a 4 săptămâni .Modificărila gastrice sunt prezente şi la 2 luni de la această medicaţie.

Nu trebuie uitat că leziunea ulceroasă trebuie protejată nu numai împotriva agresiunii chimice(acide),dar şi împotriva agresiunii mecanice şi a celei fizice-alimentele insuficient mestecate,foarte celulozice,dar şi servirea alimentelor prea reci sau calde.

Pe de altă parte ,trebuie avut în vedere că ulcerul este o boală de durată şi că nerespectarea unei diete între crize duce la îndesirea acestora,la accentuarea intensităţii lor şi la cedarea mai dificilă la tratament.

S-a observat că apariţia de complicaţii ale ulcerului sunt mai frecvente în timp la bolnavii fără de regim decât la cei care respectă o dietă corespunzătoare.

De asemenea s-a observat că este necesară asigurarea unei protecţii alimentare,alături de cea medicamentoasă.

După ieşirea din puseul acut,nutriţia se apropie tot mai mult de deprinderile alimentare anterioare.Se fac totuşi anumite corecţii,în sensul eliminării sau limitării unui anumit tip de alimente.

Principii dietoterapice în boala ulceroasă Regimul alimentar albolnavilor ulceroşi a cunoscut de -a lungul timpului o serie de transformări ,uneori radicale în funcţie de gradul de cunoaştere a mecanismelor de producere a bolii,de modul său de evoluţie şi de nutriţie căpătate.

Indeferent de medicaţia folosită,cel puţin pe perioada acută a bolii,consumul de alimente care agresează mucoasa digestivă din punct de vedere mecanic,termic sau chimic,este dăunător şi nu poate fi dăunător bolnavului ce ingeră produse nutritive.De

18

altfel,o parte dintre pacienţi refuză în mod constant o serie de alimente cu proprietăţi acidifiante ,pentru că simt că le fac rău.

Plecând de la observaţia că alimentele stimulează în mod variabil secreţia gastrică ,sau selectat,în vederea alegerii produselor necesare întocmirii dietei antiulceroase ,acelea sunt excitante slabe ale secreţiei acide fiartă,albuşul de ou,pireul de legume,supele mucilaginoase,apa,apele minerale etc.La polul opus se situează excitanţii puterniciai secreţiei gastrice ,care trebuie evitaşi ,cel puţin pe perioada puseului ulceros acut,alimentele prăjite în grăsime,băuturile alcoolice,cafeaua,carne preparată termic insuficient,condimentele.

Această delimitare netă a produselor alimentare nu coresp unde suficient realităţii.Chiar dacă într-o primă etapă unele produse alimentele sunt puţin excitante,în etapa următoare ,ele pot deveni excitanţi foarte puternici.

Prin prisma concepţiilor actuale,efectul asupra stimulării gastrice trebuie să aibe în vedere nu numai influenţa directă a alimentelor asupra mucoasei gastrice ci şi efectele indirecte asupra aceleiaşi secreţii,dar cu punct de plecare în afara stomacului( secreţia la gândul ingestiei unui anumit aliment,secreţi în timpul masticaţiei,secreţia nervoasă).

Un alt aspect al dietei îl reprezintă influenţa grăsimilor neprăjite asupra secreţiei sucului gastric.Numeroase studii de specialitate au demonstrat reducerea secreţiei gastrice în contextul consumării unor grăsimi neprăjite(Mincu,2007).Efectul hiposecretor este direct ,dar şi indirect ,prin refluxul duodenal,pe care cale se pot aduce în stomac secreţii alcaline.Inhibiţia este trecătoare,pentru că ,după câteva ore,ele se transformă în săpunuri,care au rol de a mări această secreţie gastrică.În plus,dieta cu grăsimi,indicată mulţi ani de şcoala germană,are şi alte efecte colaterale negative,ca:cardiopatiaischiemică,ateroscleroză,accident vascular cerebral .

Prin prisma celor afirmate,consumul de lipide trebuie individualizat,ţinînd seama de obiceiurile culinare ale bolnavilor,de starea fiziologică,de afecţiunile asociate.

Proteinele alimentare sunt şi ele susceptibile la unele discuţii privind alcătuirea dietei de acest tip.S-a constatat că ,în condiţiile în care carnea s -a pus la fiert în apă rece,în mediul ambiant se eliberează o serie de fracţiuni proteice cu rol stimulativ asupra protecţiei de suc gastric.Dacă introducerea cărnii se face după ce aceasta a început să fiarbă, ,se formează la suprafaţa ei o manta proteică care împiedică ieşirea în exterior a elementelor componente gastrosecretorii.În cea de -a 2-a situaţie,produsul culinar poate fi administrat ulceroşilor ,ceea ce nu se poate face în prima situaţie.Carnea propriu-zisă poate să tamponeze o parte din aciditatea sucului gastric ,intervenind în acest fel la protecţiei mucoasei gastrice.Cu toate acestea,excesul de carne presupune un efort digestiv mare ,stimulând,în acelaşi timp,contracţiile gastrice şi duodenale ,ceea ce intensifică suferinţele bolnavului. privitor la activitatea pe care o desfăşoară ca stimulator secretor,după ce s-a hidrolizat în fracţiuni proteice.Din această cauză se recomandă a se administra la 2 ore ziua îb cantităţi mici şi la 4 ore noaptea,pentru că aceasta este perioada în care laptele este un protector gastric.

Efect similar cu al laptelui îl are şi albuşul de ou.

Glucidele au şi ele o influenţă i mportantă asupra secreţiei gastrice.Felul diferit în care acţionează se datorează concentraţiei acestora în glucoză şi asocierii cu alte elemente.De aceea,utilizarea lor necesită unele precizări:deşi la început au o acţiune de inhibare a secreţiei gastrice,ulterior produc o eliberare bruscă a insulinei,care va duce la o mare stimulare a secreţiei gastrice.

19

Toate aceste nuanţări privind efectele alimentelor în diferite etape ale secreţiei gastrice,trebuie avute în vedere când se pune în discuţie cruţarea chimică a mucoasei.Cum de obicei se consumă amestecuri de macronutrienţi,activitatea excitatoare asupra mucoasei gastrice se modifică.

Pentru a întări protecţia faţă de mucoasa gastrică,un rol important îl are prepararea culinară a alimentelor.Astfel,în timp ce pâinea prăjită stimulează secreţia gastrică,cea veche de o zi este protectoare. consumate zilnic şi volumul acestora.Cu cât cantitatea de alimente consumate la o masă este mai mare,cu atâta efortul depus de stomac pentru digestia acestora creşte,iar răspunsul dinamic este mai agresiv.Mesele reduse cantitativ,dar dese ,destind pereţii stomacului şi nu mai antrenează ma ri cantităţi de HCl.Pe de altă parte,ele nu mai solicită funcţia contractilă a stomacului,contribuind la instalarea unor perioade de repaus mai lungi,atât de necesare vindecării ulcerului.

Refacerea mucoasei gastrice necesită şi utilizarea unor alimente moi,care să nu rănească mucoasa;este necesar,de aceea ,eliminarea din alimentaţie a alimentelor tari(legumele şi fructele care au un mare conţinut de celuloză-fibre alimentare brute-ori aceste alimente se vor prepara culinar de aşa mod ,încât să transforme acest tip de fibră în una mai accesibilă nutritiv.Este cazul legumelor şi a fructelor cu coajă,sâmburi,produsele animale cu cartilaje,tendoane,aponevroze.Trebuie subliniat că nu toate fibrele au caracter ulcerogen.Cele fine,sau prelucrate termic au caracter protector,întrucât absorb pepsina şi HCl,împiedicând exercitarea activităţii lor corozive.

Efectul iritant al alimentelor se poate exercita şi dacă acestea sunt consumate în cantităţi mari la o singură masă.Prin contactul lor cu pereţii stomacului,aflată în permanentă contracţie,şi conţinutul gastric,se pot obţine mici eroziuni ,care,în llipsa unei refaceri eficiente şi la timp ,sunt puncte pentru instalarea ulcerului.

Un alt factor de care trebuie să s ţină seama este evitare consumului de soluţii zaharoase sau sărate concentrate.Ele irită pereţii cavităţii gastrice şi determină apariţia de secreţii abundente.

Un alt principiu de care se va ţine seama atunci când se creeaz o dietă pentru boala ulceroasă ,este administrarea alime ntelor la temperaturi cât mai apropiate temperaturii corpului,pentru că produsee prea reci sau prea calde determină creşterea activităţii secretorii a stomacului.

Alcătuirea dietei în boala ulceroasă În afara condimentelor iuţi,conservele de carne şi din peşte,alimente pregătite prin prăjire în grăsime şi din cele ce conţin celuloză greu digestibilă,în boala ulceroasă – exceptând perioadele de criză-se pot folosi majoritatea alimentelor ,cu condiţia ca acestea să fie pregătite în mod corespunzător ,pentru a nu irita mucoasa gastro-intestinală.

Fiecare aliment va trebui supus unor modificări termice ,mecanice şi chimice pentru a deveni mai uşor digerabil,să reducă la minim efortul secretor şi contractil al stomacului şi duodenului ,să diminueze producţia de HCl şi să o neutralizeze în cea mai mare măsură.

1.Laptele este alimentul de bază utilizat în hrana ulceroţilor.El nu se administrează acidulat,doar sub formă de lapte dulce.În situaţia în care nu este tolerat,alimentul va fi mai bine acceptat dacă se amestecă cu ceai de plante sau cu apă alcalină,dacă se adaugă 5g citrat de sodiu sau o linguriţă de carbonat de calciu/1l de lapte.Toleranţa cea mai bună este dacă se administrează la fierturile de cereale(griş cu lapte,orez cu lapte)sau

20

împreună cu ouăle ,la prepararea diferitelor creme.Trebuie amintit că administrat în cantităţi mici şi repetate,este mai bine tolerat decât dacă este administrat în cantităţi mari odată.

2.Carnea şi derivatele de carne ocupă,de asemenea un loc important în alimentaţia ulcerosului.Fierberea ei implică respectarea anumitor reguli: cum este introducerea cărnii în apa deja fierbinte sau care fierbe deja.Fragmentarea cărnii prin tocare are efecte benefice asupra leziunilor ulceroase .Se realizează,astfel o mărire a suprafeţei de contact între carne şi sucul gastric,lucru de mare importanţă,pentru că,câdacă ţinem seama de activitatea de tamponare a proteinei asupra sucului gastric,creşte,astfel,prin mărunţire capacitatea de tamponare a proteinelor.

Aşadar,carnea va fi tocată şi administrată ca şi perişoare dietetice,musaca dietetică etc.Apa în care se fierbe carnea nu se va consuma.În felul acesta,tocătura ,care în mod obişnuit este neprielnică,devine un aliment dietetic ,care se prepară fără adaosul componentelor excitosecretorii.

Tot în mod tradiţional,este folosită în alimentaţia ulcerosului şi supa de zarzavat şi pâinea albă prăjită.Ulterior,s-a constatat activitatea excitosecretorie a sărurilor minerale din supă şi cea a pâinii prăjite. În locul acestor practici eronate,gastrotehnia actuală propune utilizarea supelor din cereale,obţinute prin fierberea boabelor de grâu,orz,ovăz,griş sau fulgi de ovăz sau strecurate.Se recomandă pastele făinoase care dau un decoct mucilaginos cu un rol protector pentru mucoasa gastrică.Se pot utiliza şi biscuiţii,care ,prin compoziţia lor,fac o dezagregare uşoară,asigurând o digestie rapidă şi scurtând perioada de şedere a alimentelor în stomac.

Tot în cadrul alimentelor uşor digerabile intră şi aluatul fiert.El este rapid trecut în duoden ,deoarece în timpul fierberii el înglobează mult aer sub formă de ochiuri caracteristice ,ceea ce uşurează pătrunderea sucului digestiv şi,implicit ,digestibilitatea acestuia.Aluatul este o masă de amidon a cărui pregătire s-a obţinut prin coagularea la căldură a albuminei din albuşul de ou bătut spmă şi încorporat făinii.Reţeaua de albumină este rapid digerată în stomac şi elimină granule de amidon ,care în acest fel,nu se aglomerează într-o masă compactă indigestă cum se întâmplă în cazul aluaturile dospite, Un preparat culinar folosit în dietetica bolii ulceroase este gelatina –proteina care se digeră în stomac sub acţiunea HCl şi a pepsinei.Ea are 2 calităţi esenţiale:este antiacidă ,datorită că leagă HCl liber şi eliberează treptat elementele încorporate,cum este laptele ,cărora le facilitează digestia. În ceea ce priveşte legumele ,fragmentarea şi fierberea lor la aburi protejează stomacul de efectul iritant mecanic ,fără a lipsi organismul de aportul de vitamine şi minerale necesare.Fructele sunt folosite coapte la cuptor sau sub formă de suc natural.

Prin tehnicile culinare folosite se caută ca,în afara unei cât mai bune digestibilităţi a hranei,să se creeze o diversificare a meniului ,pentru a evita monotonia şi,implicit,refuzul acestuia de a se alimenta corespunzător.

Foarte multe scheme de tratament indică un regim în etape,în funcţie de nivelul evolutiv al bolii care are la bază principiul protejării maxime a mucoasei lezionate în perioada acută ,cu lărgirea ulteriosară în mod progresiv,a dietei prin introducerea de noi alimente .Ideea de bază este punerea pe cât posibil în repaus a stomacului şi a duodenului ,ceea ce permite refacerea cât mai rapidă a zonelor afectate.Prin administrarea alimentelor în cantităţi mici,eşalonat.se reduce efortul digestic ,creându-se astfel condiţii cicatrizării optime.

21

Se începe prin administrarea laptelui ,a supelor mucilaginoase ,ouă fierte moi şi s ajunge ,după câteva săptămâni ,la o alimentaţie apropiată de cea a persoanelor sănătoase (exceptând condimentele iuţi ,conservele de carne şi de peşte.În standardizarea dietetică a bolii ulceroase nu este atât de importantă includerea unui aliment într-o perioadă sau alta.De o mare importanţă este introducerea treptată a produselor nutritive,menţinerea unui ritm frecvent de mese mici,cruţarea chimică şi mecanică permanentă ,individualizarea sa în funcţie de etapa evolutivă a bolii ,de toleranţa individuală şi de starea de nutriţie a bolnavului.

Scurtarea sau prelungirea unui stadiu dietetic rămâne la prelungirea unui stadiu dietetic rămâne la aprecierea medicului nutriţionist ,ca şi introducerea mai timpurie sau mai tardivă a unui aliment sau a altuia.

Probleme mai importante apar când se instalează complicaţii ale bolii.În acest context,principiile generale care stau la alcătuirea dietei sunt date peste cap.Dieta trebuie adaptată fiecărui caz în parte ,ţinând seama de natura complicaţiilor ,de severitatea lor şi de implicaţiile pa care la are aceasta asupra organismului.

Un alt factor de care se va ţine seama în alcătuirea regimului alimentar este preferinţa culinară.Aforţa introducerea unui aliment ,în condiţia repulsiei totale a bolnavului faţă de acesta,nu face decât să înrăutăţească evoluţia leziunii ulceroase ,dată fiind starea de încordare psihică pe care o creează ideea de a consuma alimente pe care nu le poţi suporta.Prescripţiile medicale trebuie făcute în funcţie de preferinţele bolnavului,acesta devenind,astfel,mai ataşat de recomandările nutriţionistului.

Nu lipsită de importanţă este şi disponibilitatea sezonieră a unor alimente.În practica nutriţională,mai ales în fazele mai cronice ale bolii,folosirea unei game lari de alimente din acelea permise,duce la o reală diversificare a meniurilor.Lipsa unor alimente sau dificultăţile de procurare de ordin financiar,reprezintă aspecte de care trebuie să se ţină seama în elaborarea regimului bolnavului ulceros.

Un alt factor esenţial în conduita dietetică este stabilirea necesarului de calorii.Acesta este mai scăzut în faza iniţială a bolii ,când se impune repausul la pat,crescând în mod evident în fazele cronice ale bolii,când este nevoie de desfăşurarea în bune condiţii a activităţii socio-profesionale.Aceste necesare sunt următoarele: 25 kcal/kcorp/zi- în repausul la pat,în condiţiile greutăţii ideale 30-35kcal/kcorp/zi –în cazul desfăşurării de exerciţii uşoare 35-40kcal/kcorp/zi –pentru exerciţii moderate 40-45kcal/kcorp/zi –pentru exerciţii intense 50-60kcal/kcorp/zi –pentru exerciţii foarte intense Dietoterapia ulcerului acut necomplicat Scopul dietoterapiei este de a reduce secreţia gastrică ,de a diminua inflamaţia mucoasei gastrice,de astimula procesele reparatorii.

1.În primul stadiu al bolii se consumă o gamă restrânsă de alimente: laptele-călduţ şi uşor îndulcit;se poate adăuga puţină vanilie puţină smântână proaspătă sau frişcă mucilagiile preparate cu unt desărat ouă moi sau omletă gelatină de lapte creme de lapte şi ou

22

ceai slab de plante uşor îndulcit Această etapă durează câteva zile ,uneori chiar mai puţin.Trebuie ţinut seamacă în această fază organismul nu beneficiază de hrană vegetală şi din această cauză se poate epuiza repede din punct de vedere vitaminic şi mineral.

2.În stadiul al 2-lea al regimului dietetic din puseul acut ,în funcţie de evoluţia clinică a pacientului şi a stării sale de nutriţie,alimentaţia se diversifică ,introducându-se: supe de orez strecurate griş cu lapte fulgi de ovăz pâine albă de 1 zi pireuri de legume cu foarte puţin unt Acest regim se ţine 7-10 zile şi prin el se asigură 1700-1800 kcal.

3.În etapa a 3-a se introduc: perişoare dietetice din carne de peşte şi legate cu ou supe de cereale pasate brânză de vaci sau telemea desărată făinoase fierte caş proaspăt sufleuri de carne supe de zarzavat fierte cu făinoase şi strecurate prin sită prăjituri de casă Carnea trebuie fiartă bine şi se adaugă treptat.Se evită cărnurile grase sau bogate în elemente fibroase.Sarea se foloseşte în cantitate mică.Se servesc 5 -6 mese/zi,reducânduse astfel efortul contractil al stomacului şi grăbindu-se cicatrizarea. În stadializarea dietei ulcerului acut subliniem că este de cea mai mare importanţă introducerea treptată a alimentelor şi nu includerea ce rogurozitate a unui produs nutritiv într-o etapă sau alta.De asemenea,este important de reamintit că durata fiecărui stadiu nutriţional nu este fixă ,ci se stabileşte în funcţie de caracteristicile individuale a fiecărui individ în parte.

Dietoterapia ulcerului cronic După depăşirea puseului acut şi instalarea calmului,este necesar ca ,prin dietă să se continue protejarea mucoasei gastrice şi duodena le,asigurând necesarul de calorii şi principii nutritive care să facă subiectul apt pentru activitatea fizică şi intelectuală pe care o are de prestat.

Eforturile dietetice trebuie cuplate cu evitarea celorlalţi factori de risc:fumat,alcool,stres,în caz contrar riscul reapariţiei puseului acut este iminentă.

Alimentele permise şi interzise în ulcerul cronic ALIMENTELE PERMISE Laptele dulce Făinoase –fulgi de ovăz -griş -fidea -tăiţei

ALIMENTELE INTERZISE Laptele bătut Iaurtul,chefirul

23

-orez -spaghete Cremă de lapte Brânzeturi proaspete de vacă Unt proaspăt şi nesărat Pateu de pasăre Supele mucilaginoase,preparate din lapte şi făinoase cu puşin unt Supa-crema de cartofi Carnea de pasăre ,vacă şi viţel Carnea de peşte slab Zarzavaturile şi legumele fierte -dovlecei -morcovi -conopidă cu untdelemn sau unt Biscuiţi Pâinea de 1 zi

Brânzeturile fermentate Oule tari Maioneza Peştele gras Peştele conservat Sardelele Racii Icrele Carnea de porc

Untura Supele de carne în care carnea a fost pusă la fiert în apă rece Ciorbele grase

Prăjituri de casă-gelatine -sufleuri -tarte Compoturile nu foarte dulci Fructele coapte la cuptor Sucurile naturale de fructe

Carnea conservată Mezelurile grase Afumăturile Zarzavaturile crude tari -andive -gogoşari -ridichi -varză -castraveţi -ardei Ciupercile Legumele uscate-fasole boabe -linte -mazăre uscată Condimente-muştar -hrean -piper -boia Ţelina Prazul Ceapa Usturoiul Murăturile Fructele crude olaginoase-nuci 24

-migdale -alune Ciocolata Cafeaua Marmelada Dulceţurile Îngheţata Pâinea neagră Trebuie evitate ca aceste alimente să fie pregătite ca sosuri cu rântaş,prăjeli .Nu se vor administra sub formă de alimente prea fierbinţi sau prea reci.Nu se va consuma apa carbogazoasă.

Dietoterapia în cancerul gastric Una din posibilităţile mai rare de evoluţie a ulcerului gastric este apariţia cancerului gastric.Diagnosticul se pune de multe ori tardiv ,ceea ce reduce speranţa de viaţă a acestor bolnavi.Înaceste condiţii se caută să se asigure o nutriţie cât mai adecvată ,care să compenseze diminuarea apetitului şi eventuala scădere ponderală.Se ţine con de caracerul stenozat sau nu al neoplasmului.Când se îngustează comunicarea dintre esofag şi stomac şau să permită alimentelor să pătrundă în spaţiile amintite.

Dieta se alcătuieşte din : ouă fierte legume şi fructe fierte şi făcute pireuri carne fiartă şi trecută de 2 -3 ori prin maşină sucuri de legume şi fructe proaspete lapte cu carbonat de calciu Dacă stenoza este strânsă ,nu se pot asigura prin alimentaţia orală mai mult de 15001600 kcal/zi,diferenţa trebuie administrată parenteral.Dacă neoplasmul este situat în alte zone decât cele amintite,şi nu sunt probleme cu evacuarea,se poate recurge la o paletă mult mai largă de alimente,evitându-se anorexia, Sunt interzise alimentele iritante,prea fierbinţi ori prea reci,cât şi condimentele iuţi.S e evită mesele prea voluminoase.

Dintre alimentele permise amintim: laptele şi derivatele din lapte ouăle fierte moi şi derivatela acestora carnea de pasăre,viţel sau peşte slab creierul şi ficatul fierte şi tocate mărunt ,sub formă de pastă legume cu celuloză fină ,bine fierte,sub formă de pireuri fructele sub formă de compoturi pasate sucuri naturale 25

Dacă neoplasmul a fost descoperit precoce,se intervine chirurgical.Postoperator,alimentaţia se îmbunătăţeşte treptat,pe măsura vindecării cicatricei.

Se are în vedere asigurarea necesarului de calorii şi nutrienţi ,la limita necesară bolnavului,în funcţie de faza de neoplasm la care se găseşte.

Împărţirea alimentelor în funcţie de tipul de evacuare gastrică ALIMENTE CE PĂRĂSESC STOMACUL ÎN 1-2 ORE Apa Apă carbogazoasă Ceai rusesc Cafea Cacao Bere Vin roşu Lapte fiert Bulion de carne Ouă fierte moi ALIMENTE CE PĂRĂSESC STOMACUL ÎN 2-3 ORE Cafea cu frişcă Cacao cu lapte Vin de Malaga Vin dulce Apă Lapte fiert Ouă crude,tari,jumări,omletă Cârnaţi din carne de vită cruzi Creier de viţel fript Creier de viţel-rasol Stridii crude Crap fiert Batog fiert Conopidă fiartă Sparanghel fiert Piure de cartofi Compot de cireşe Cireşe crude

100ml 220ml 200ml 200ml 200ml 200ml 200ml 200ml 200ml 100g

200ml 200ml 200ml 200ml 300-500ml 300-500ml 100g 100g 250g 250g 72g 200g 200g 150g 150g 150g 150g 150g

26

Pâine albă Pesmet Covrigi Biscuiţi

70g 70g 70g 50g

ALIMENTELE CE PĂRĂSESC STOMACUL ÎN 3-4 ORE Carne fiartă de pasăre Carne de potârniche friptă Porumbel fiert Porumbel fript Picioare de viţel fierte Şuncă fiartă Friptură slabă de viţel Rinichi prăjiţi Somon fiert Icre negre Mreană în oţet Scrumbie afumată Pâine neagră Biscuiţi Orez fiert Gulii,cartofi,morcovi,spanac fiert Salată de castraveţi ,mere

250g 250g 250g 195g 250g 100g 200g 75g 200g 200g 150g 150g 150g 150g 150g 150g 150g

ALIMENTENTE CE PĂRĂSESC STOMACUL ÎN 4-5 ORE Fileu de vacă fript Limbă afumată Felii de peşte afumat Iepure fript Gâscă friptă Raţă friptă Heringi Piure de mazăre Fasole verde fiartă

250g 250g 100g 250g 250g 280g 200g 150g 150g

III.DIETOTERAPIA ÎN BOLILE INTESTINALE

27

COLON 1.Noţiuni de anatomia şi fiziologia intestinului Absorbţia produşilor alimentari prin mucoasa intestinului subţire este timpul esenţial al digestiei.Pentru a înţelege mai bine datele legate de dietoterapia acestei porţiuni a tubului digestiv,este necesară prezentarea ,pe scurt a anatomiei şi fiziologiei acestui segment.

Segmantul anatomic cuprins între stomac(pilor) şi anus ,se poate împărţi în 2 mari porţiuni:intestinul subţire şi intestinul gros.Intestinul subţire se împarte în duoden.jejun şi ileon.

Duodenul este un organ fix,retroperitonial,situat între stomac-zona de început a digestiei şi intestin-zona finală a digestiei.Duodenul este locul unde se colectează toate secreţiile hepatice şi pancreatice ,precum şi propria sa secreţie.De aceea,el este centrul fermenţilor digestivi exocrini şi endocrini.La funcţia duodenală participă şi motilitatea duodenală,prin mişcările sale peristaltice şi antiperistaltice.

Intestinul subţire este un organ flotant,mobil,lung de 5-6 m.Peretele său,este format din 3 straturi: o parte externă,o parte medie şi una internă.Mucoasa are o suprafaţă enormă ,datorită vilozităţilor intestinale ,a căror număr este de un milion,iar suprafaţa lor totală depăşeşte 40-50 metri pătraţi.Glucidele,fierul,calciul se absorb în partea superioară a intestinului,Na,vit.B12,şi grăsimile se absorb mai ales în ileon.Proteinele se absorb în ansele proximale. În timpul digestiei,produsul alimentar traversează diverse segmente ale intestinului subţire.Duodenul este traversat foarte rapid.Înaintarea prin intestin se încetineşte pe măsura apropierii de valvula cecală.Stagnarea ileală este uneori prelungită,dar,în mod normal,evacuarea se realizează în 6-9 ore.

Excitantul fiziologic al translaţiei conţinutului intestinal este distensia intestinală.La duoden există mişcări peristaltice.La nivel de jejun există mişcări de brasaj şi ondulaţii peristaltice,foarte frecvente,ceea ce face ca transportul bolului să fie destul de rapid .

Colonul primeşte conţinutul intestinului subţire.Anatomic,el poate fi împărţit în mai multe segmente: cecul ,unde are loc şi ambusura ileonului,continuat cu colonul ascendent ce merge până la unghiul hepatic şi se continuă cu colonul transvers ,care,de fapt,traversează abdomenul către partea stângă până la unghiul splenic şi se continuă.

Colonul are o dublă funcţie: digeră reziduurile amilacee nedigerate în intestin prin flora microbiană existentă aici dezhidratează chimul lichid format în intestinul subţire Digestia grăsimilor este foarte slabă în colon.Mai este şi digestia proteinelor şi glucidelor.În colon are loc resorbţia apei,precum şi concentrarea K în fecale.De asemenea ,se mai resorb şi unele minerale.

Colonul are şi el 2 tipuri de mişcări: mişcări propulsive sau de masă contracţii nepropulsive,care segmentează Digestia în colon are loc prin intermediul unor bacterii.

Chimul pe care ileonul îl devarsă în colonul drept conţine încă o mare cantitate de apă,cu 10% substanţă uscată,electroliţi,pigmenţi biliari sub formă de bilirubină.Aproape toate elementele sunt digerate sub influenţa enzimelor şi sunt absorbite la nivelul

28

intestinului subţire ,rămânând numai unele proteine şi grăsimi (sub formă de acizi graşi) şi mai ales glucide.Acestea sunt descompuse în intestinul gros următoarele: elemente nedigerabile,care joacă în colon rol de balast;lignina care înveleşte cerealele ,fibrele celulozice dure şi nedigerabile ale legumelor verzi şi ale celor uscate celuloză digerabilă,care nu poate fi atacată decât decât de către enzimele de origine bacteriană ,celuloza mai fină a unor legume şi proteine sau hemiceluloza din fructe glucidele neabsorbite în intestinul subţire ,în cantitate variabilă;amidonul a cărui digerabilitate este inegală ,amidonul din orez este bine digerat şi absorbit în intestinul subţire ;amidonul din grâu şi,mai ales ,din cartof şi porumb ajunge într-o cantitate mai mare în colonul drept.

Două fenomene antrenează colonul în formarea scaunelor normale: absorbţia de apă,Na,Cl.,mai ales la nivelul colonului drept fermentaţia şi putrefacţia bacteriană ,care trebuie să se echilibreze normal În colonul drept ,flora intestinală digeră resturile de amidon şi de celuloză,producând acizi şi dioxid de carbon.În colonul stâng ,fenomenul de fermentaţie este înlocuit cu cel de putrefacţie a resturilor proteice nedigerate şi,mai ales ,a proteinelor secretate de către colon.Ele duc la formarea de indol,scatol,amoniac.

Microflora este abundentă.Afost denumită „saprofită”.Aceasta înseamnă că se hrăneşte cu materii organice inerte,producând fermentaţia şi putrefacţia lor. În condiţii normale,germenii saprofiţi sunt nu numai inofensivi ,ci şi utili.Peste 90% din flora microbiană din colon este moartă în fecale.În timp ce în partea cecală,bacteriile sunt foarte active ,în colonul terminal ele sunt inactive.Flora microbiană este : iodofilă flora de fermentaţie flora de putrefacţie Flora se adaptează la alimentaţie.Intestinul nou-născutului este steril la naştere.El se populează cu bacterii pe măsura consumării diferitelor alimente.Când bea lapte de mamă,apare flora microbiană de tip „Cory-nebacterium”,iar când bea lapte de vacă apar „Lactobacillus bifidus”.Când alimentaţia devine mixtă,apare „Escherichia coli”.

Intestinul absoarbe din substanţele introduse cam 99% din apă,95% din grăsimi,99,5% din glucide,90% din K şi 99% din Cl. Rolul alimentaţiei funcţionale în patologia colonului

Colonul conţine un ecosistem bacterian foarte variat.Bacteriile găsite în colon reprezintă 90% din totalul bacteriilor din organism.Cele mai comune bacterii sunt bifidobacterium şi eubacterium.

Colonul copilului este steril la naştere,dar devine populat cu bacterii în urma începerii consumării hranei.Colonizarea iniţială este esenţială pentru popularea ulterioară cu bacterii.Diferinţele care sunt înregistrate ,depind de tipul de alimente şi de mediu.Microflora copilului hrănit la sân este dominată de bifidobacterii.Datorită hranei ulterioare ,copilul ajunge rapid la o microfloră formată din bifidobacteria,bacteroizii,,clostridia,streptococii.După un timp ,flora asemănătoare adultului se instalează definitiv.

29

Microflora gastrointestinală joacă un rol major în eliberarea energiei prin fermentaţia reziduurilor dietetice,care scapă digestieiîn tractul gastrointestinal superior.Produsele finale ale fermentaţiei ajunse în colon sunt acizii graşi cu lanţ scurt:acid acetic,acid propionic şi buturic.Procesul de fermentaţie include un mare număr de modificări în metabolismul gastrointestinal ,cu beneficii pentru sănătate.Aceasta induce o scşdere de pH,o creştere a apei fecale şi scăderea toxicităţii acestora şi,în acelaşi timp ,proprietăţi laxative.

O stimulare a absorbţiei mineralelor este accentuată.

Diferitele componente ale florei din colon sunt echilibrate.Unele dintre ele sunt benefice (bifidobacteriile şi lactobacilii) şi altele sunt neutre(eubacteriile).Ambele tipuri de bacterii au rolul de a scădea sau suprima flora din colon.,cu efecte negative pentru sănătate,ca acelea care includ bacteriile proteolitice:clostridium dificille,clostridium perfringens,bacteriile cu activitate sulfat-reducătoare şi alte specii de enterobacterii.Astfel s-a creat ,la nivelul colonului o anumită simbioză între aceste bacterii.Aceasta poate fi perturbată prin susţinerea unui stil de viaţă modern.

Microflora bacteriană se găseşte la baza barierei care previne acţiunea negativă pe sănătate a ainvadării de către bacterii a tractului gastrointestinal.Un rol major îl are de la vârste timpurii sistemul imun ,căruia i se datorează echilibrul între rezistenţa la infecţii şi toleranţa la antigeni.

Alimentaţia funcţională are efecte asupra colonului Prin 3 strategiidietetice se menţine o balanţă echilibrată şi stimulată asupra sănătăţii prin intervenţia în funcţiiunea microflorei din colon a probioticelor ,prebioticelor şi sinbioticelor.Componentele alimentaţiei funcţionale previn alterarea microflorei din colon.Au o activitate benefică atunci când cresc bifidobacteriile şi lactobacilii.

Probioticele sunt aduse de suplimente alimentare cu conţinut bacterian(bifidus şi lactobacili)crescut şi au o acţiune benefică asupra stării de sănătate a consumatorului.

Prebioticele sunt suplimente alimentare nedigerabile ce stimulează selectiv dezvoltarea bifidobacteriilor şi a lactobacililor.

Produsele lactate prebiotice sunt obţinute din lapte fermentat, cu culturi specifice de bacterii lactice.Între acestea se situează şi laptele nefermentat ,smântâna,brânza telemea,îngheţata,la care s-au adăugat diferite forme de culturi viabile.

Dintre bacteriile probiotice amintim: lactobacillus acidophillis bifidobacteriile Prebioticele nu sunt absorbite în partea superioară a tractului intestinal.Ele stimulează dezvoltarea bifidobacteriilor ,de aceea se numesc şi factori bifidogeni.

Efectele benefice ale prezenţei bifidobacteriilor în tractul gastrointestinal depind şi de prezenţa HC şi a altoe factori endogeni.De aceea ,prebiotecele sunt incluse în compoziţia acestora.În ultimii ani,lactoza a fost utilizată în producerea de bifidogeni. În general,factorii bifidogeni sunt oligoglucide cu lanţ relativ scurt -3-5 resturi de monoglucide-care nu sunt digerate în stomac şi în intestinul subţire şi stimulează creşterea bifidobacteriilor şi a lactobacililor,cresc disponibilitatea Ca şi Mg ,previn unele stadii de carcinogeneză.(G.Costin,Rodica Segal)

30

Sinbioticele sunt produse care conţin atît prebiotice ,cât şi probiotice,şi se găsesc mai ales în produsele lactate.Consumul acestora a crescut starea de imunitate,rezistenţa la infecţii,reducerea fenomenului de maldigestie al lactozei După R.Segal şi G.Costin,se pot face următoarele observaţii: influenţa pozitivă asupra creşterii producerea de riboflavină,niacină,tiamină,piridoxină,ciancobalamin intensificarea absorbţiei mineralelor creşterea răspunsului imunitar prin intensificarea producerii de IgA reducerea de bacterii patogene prin reducerea de acizi lactici şi acetici reducerea fenomenelor de intoleranţă la lactoză suprimarea enzimelor microbiene ,dăunătoare,asociate cu cancerul de colon la animale reducerea microflorei intestinale ,în special după afecţiunile gastro-intestinale severe sau utilizarea antibioticelor evitarea constipaţiei reducerea colesterolului seric efect inhibitor faţă de mutagenitate

IV. DIETOTERAPIA ÎN BOLILE HEPATICE Ficatul este unul dintre cele mai importante organe din corp,cu rol deosebit în procesele de digestie şi metabolism.După ce s-a efectuat digestia la nivelul stomacului şi intestinului,factorii nutritivi sunt dirijaţi spre ficat pe calea venei porte ,aici având loc desfăşurarea unor procese metabolice importante de transformare şi stocare a acestora. Între alte funcţii foarte importante,ficatul o are şi pe aceea de a fabrica bila ,care este apoi transportată la nivelul intestinului subţire sau este stocată în vezica biliară.La nivelul intestinului,bila îşi va îndeplini misiunea de a parteicipa la digestia lipidelor.

Organismul nu poate trăi fără ficat şi orice suferinţă a acestui organ se va repercuta asupra nutriţiei şi stării de sănătate a individului.

Din multitudinea de afecţiuni hepatice amintim acelea,asupra cărora dieta are o influenţă deosebită.

Dintre suferinţele acute ,vom aminti hepatita acutî virală,iar dintre cele cronice hepatita cronică şi cirozele hepatice.

Noţiuni introductive despre hepatita virală acută

31

Hepatita acută reprezintă o boală contagioasă ,care poate fi transmisă pe cale digestivă sau sanguină . Boala poate evolua în mai multe faze ,care se succed la aumite intervale ,dar uneori poate fi inaparentă clinic,descoperindu-se numai probele biologic alterate sau poate prezenta o simptomatologie foarte atenuată,care ar putea trece neobservată multă vreme. durează cam 7 zile şi se caracterizează prin dureri musculare şi articulare ,dureri de cap ,somnolenţă ,stare subfebrilă ,astenie,scăderea apetitului ,greaţă,balonări,constipaţie.Concomitent,bolnavul are dureri în zona ficatului,în dreapta,sub marginea coastelor.

După această perioadă de ,urmează alta de stare ,în care bolnavul prezintă o coloraţie galbenă a tegumentelor şi mucoaselor(icter);urinele se colorează intens,iar scaunele se decolorează.

Icterul apare ca urmare a afectării funcţiei hepatice de fabricare şi eliminare a bilei,care nu mai este transportată pe cale normală în intestin,ci trece în sânge ,infiltrânduse în tegumente şi mucoase.În această faz dispare greaţa,voma,;ficatul se măreşte şi devine mai consistent.După această fază urmează cea de declin,în care icterul începe să pălească,starea generală se ameliorează treptat,urina începe să se decoloreze şi scaunul să se coloreze normal.Bolnavul intră în convalescenţă.Are loc regenerarea treptată a ficatului,cu reluarea funcţiilor sale.Refacerea totală se produce lent,,în câteva luni,până la un an,în care bolnavul trebuie ţinut sub supraveghere continuă sub aspect nutriţional.

Regimul alimentar în hepatita virală acută Cunoscând corelaţia strânsă dintre alimentaţie şi ficat,se înţelege de ce regimului alimentar îi revine un rol important în tratamentul acestei boli.

Principiul general valabil este asigurarea unui aport nutritiv optim ,concordant cu o stare de nutriţie a individului ,pentru a nu complica leziunile existente cu altele rezultate din dezechilibrele nutritive ale dietei.

1.Aportul caloric Aportul caloric se va aprecia în funcţie de starea de nutriţie a individului ,pentru a nu accentua dezechilibrele nutriţionale ale organismului.În general,se va da o raţie suficientă din punct de vedere energetic de 40-45 kcal/kcorp ,care să împiedice eventuala utilizare a propriilor ţesuturi ale organismului ,în scopul producerii energiei.

Aportul de proteine va fi limitat sau exclus numai în formele de evoluţie proteinelor se va face îndată ce situaţia bolnavului o va permite ,sub strictă supraveghere medicală.

2.Lipidele Lipidele se vor administra în proporţie normală,dar foarte proaspete şi corect pregătite culinar.În aceste condiţii ,aportul lor va fi restrâns temporar,revenindu-se apoi la necesarul normal,odată cu ameliorarea toleranţei,întrucât ele ajută la realizarea raţiei normo-sau hpocalorice necesare bolnavului.

3.Glucidele Glucidele vor completa portul caloric al raţiei alimentare ,recomandându-se în proporţii normale ,concordante cu starea individului.Acestea nu vor fi date în exces ,cunoscându-se că în această zaharat,ca urmare a suprasolicitării activităţii

32

pancreasului.Se vor prefera glucidele provenite din legume şi fructe ,cereale,care nu duc la o creştere brutală a glicemiei.

4,Vitaminele Vitaminele sunt elemente esenţiale pentru menţinerea sănătăţii persoanelor bolnave de hepatită acută virală.Ele se găsesc în cantităţi suficiente ,dacă dieta este corect pregătită,satisfăcând necesarul atât în vitamine liposolubile ,cât şi în cele hidrosolubile. În cazl când dieta nu o permite,se va trece la administrarea de suplimente vitaminice ,până se va realiza un aport optim .În perioada în care dieta are caracter hipolipidic,se va trece la administrarea vitaminelor liposolubile,până la limita necesarului fiziologic. În ceea ce priveşte aportul de sare ,aceasta nu se va rstrânge doar când apare un dezechilibru al metabolismului hidroelectrolitic,cu retenţie de sodiu.

Regimul bolnavului va fi individualizat în funcţie de starea de sa de nutriţie şi de stadiul evolutiv al bolii. În perioada preicterică se recomandă realizarea unei diete care să deetermine o cruţare cât mai completă a funcţiilor digestive.Se vor administra: compoturi ceaiuri jeleuri sucuri de fructe sau de legume miere de albine supe de legume limpezi supe-creme de făinoase mucilagii lapte piureuri de de legume(de cartofi,legume) preparate cu puţin iaurt sau cu lapte Mesele vor fi servite în cantităţi reduse,pentru a nu încărca stomacul,şi mai frecvent,pentru a realiza aportul caloric. În perioada de stare ,când icterul este evident,apetitul revine,de obicei,parţial sau total.Întrucât secreţia biliară este tulburată,,se va urmări toleranţa la lipide a bolnavului.Când aceasta este scăzută,se va proceda la restrângerea acestora în dietă,utilizându-se cele fin emulsionate,proaspete şi în cantitate strict dependentă de toleranţa bolnavului.

Sunt interzise lipidele supuse tratamentului termic.

Se poate administra: lapte şi iaurt proaspăt brânzeturi slabe proaspete caş orez fidea griş pâine pesmet legume sărace în celuloză fructe coapte sau compoturi Mesele vor fi în număr mai mare,dar reduse cantitativ.

33

În faza de declin,alimentaţia se va îmbogăţi treptat,fapt uşurat şi de creşterea apetitului,de dispariţia icterului,cu recolorarea sacunului şi decolorarea urinei.

Alimentele permise în această perioadă sunt următoarele: carnea proaspătă şi slabă de pui ,găină,curcan,vită,viţe,peşte slab,pregătite rasol,înnăbuşit,fript,ca o tocătură dietetică;precizăm că noţiunea de tocătură dietetică înseamnă trecerea prin maşină a cărnii şi condime ntarea ei cu condimente aromate şi bine tolerate de bolnavi,şi nu tocătura tradiţională,care presupune amestecul de carne tocată cu ceapă prăjită şi cu grăsimi,aceste alimente fiind nepermise în alimentaţia bolnavului. vaci foarte proaspătă,eventual preparată în casă,caşul şi urda albuşul de ou în preparate(preferabil tratate termic),gălbenuşul foarte proaspăt ,de 2 ori /săptămână,în preparate dietetice grăsimile foarte proaspete ,preferabil cele lactate ,frişcă,smântânăsau ulei crud,adăugat la preparatele de legume pâinea albă,veche de 1 zi,făinoasele(griş,ore z.fidea,tăiţei) preparate în budinci,cu lapte,cu brânză şi cu ou sau cu carne legume cu conţinut scăzut de celuloză ca piureuri,soteuri,sufleuri,salate proaspete sau coapte bine mărunţite sau ca sucuri de legume şi fructe fructele pot fi consumate ca atare ,dacă sunt bine pârguite,fără coajă şi sâmburi ,ca piureuri ,sucuri proaspete,compoturi,jeleuri,gemuri deserturile se vor prepara din lapte cu făinoase ,creme cu lapte şi ou,gelatine cu lapte sau suc de fructe,aluaturi dietetice preparate cu fructe condimentarea se va face cu condimente aromate,bine tolerate de bolnav(tarhon.pătrunjel,mărar,leuştean,cimbru,suc de lămâie) Sunt interzise următoarele alimente: carnea grasă de porc ,oaie,raţă,gâscă,toate sortimentele bogate în ţesut conjunctiv,vânatul,moluştele,peştele gras,conservele de carne şi de peşte de orice fel,icrele -brânzeturile grase,fermentate ,brânza topită -ouăle în exces şi cele gătite nedietetic,prăjite,omletă,incluse în sosuri reci,nedietetice grăsimile prăjite în orice fel,untura,seul,slănina,grăsimile mai puţin proaspete;se va controla atent durata de valabilitate şi modul în care au fost conservate pâinea neagră ,făinoasele nerafinate ,aluaturile dospite foarte proaspete legume bogate în celuloză grosolană :castraveşi,ridichi,gulii,varză,leguminoase uscate fructe bogate în celuloze:alune,nuci deserturile preparate cu multă grăsime(creme cu unt) sau cu mult ou băuturile prea reci ,excitante şi alcoolul sub orice formă sosurile preparate nedietetic (rântaşurile),cele pregătite cu multă grăsime şi ou(maioneză şi toate sosurile pe bază de maioneză) condimentele iuţi:piper,boia,hrean,ceapă,usturoi,muştar Se vor interzice mesele voluminoase,unice .Se vor prefera cele mai numeroase şi de volim mai scăzut.Bolnavul va avea în vedere că alimentele trebuie bine masticate;se va repara dantura stricată.

O mare importanţă o reprezintă modul în care sunt gătite şi prezentate alimentele.Se vor evita prepatratele elaborate laborios,cu o expunere îndelungată la aer ,cu tratament termic îndelungat sau excesiv condimentate.

Nu se va folosi prăjirea ca tehnică gastrotehnică pentru nici un preparat.Obţinerea alimentelor prin tratament termic se va face prin fierbere,înăbuşire,frigere sau coacere.

34

Preparatele trebuie să fie gustoase şi frumos prezentate bolnavului pentru a asigura consumarea lor în cantităţile stabilite conform necesităţilor nutritive ale subiectului aflat în această situaţie-fapt indispensabil într.o evoluţie pozitivă.

Alimentaţia de cruţare hepatică va fi respectată cam un an după debutul bolii,în condiţiile în care evoluţia este pozitivă .După această perioadă ,se poate relua alimentaţia normală ,pentru omul sănătos,structurată dietetic. În unele situaţii,hepatita virală acută poate îmbrăca forme grave ,care implică modificarea tratamentului dietetic.

Noţiuni introductive privind hepatita virală cronică Afecţiunile recunoscute tot mai des ,sunt hepatitele cronice ,care sunt o continuare a hepatitelor acute ,cu evoluţie nefavorabilă sau incorect tratată În afara acestora se întâlnesc şi alte forme de afectare a ficatului,cum ar fi:dezechilibrele nutriţionale ,intoxicaţii cu diverse substanţe toxice sau medicamente .

Acest tip de hepatită se prezintă sub 2 forme: 1.Hepatita cronică persistentă Aceasta se caracterizează prin manifestări clinice sau poate fi lipsită de aceasta. jenă în partea dreaptă diminuarea apetitului oboseală probe biologice modificate 2.Hepatita cronică agresivă (activă sau evolutivă) se caracterizează prin manifestări clinice ca: balonări postprandiale dureri în hipocondrul drept scăderea apetitului pierderea în greutate oboseală la orice mic efort mărirea ficatului în volum astenie accentuată 3.Hepatita cronică necrocizată Reprezintă cea mai severă formă a acestei afecţiuni.Se caracterizează prin alterarea profundă a probelor biologice ,concomitent cu alterarea stării generale a bolnavului.

Regimul alimentar în hepatitele cronice Alimentaţia acestor bolnavi trebuie strict supravegheată ,pentru că are un rol important în stabilirea liniei dietetice în evoluţia acestei boli.

Ca şi conduită generală ,rămâne valabilă realizarea unei diete care să respecte necesarul caloric şi material al hepaticului.

Astfel,dacă starea generală nu a fost afectată,se va indica un regim normocaloric.Dacă bolnavul prezintă o decompensare nutritivă severă,concomitent cu afectarea ficatului,se va crea o dietă hipercalorică de diferite grade.Corecţia este

35

indispensabilă ,pentru ca bolnavul să nu utilizeze nutrimente din ţesuturile proprii în scopul obţinerii energiei,cunoscut fiind constituie nevoia sa cea mai stringentă,chiar cu riscul de a o realiza pe seama propriilor constituenţi.

Concomitent,bolnavul trebuie să primească un aport suficient de proteine ,care contribuie la regenerarea şi menţinerea ţesutului hepatic ,structural şi funcţional.Asigurarea necesarului de calorii va determina o asigurare a necesarului proteic.Trebuie avut în vedere ca să se asigure o proteină valoroasă,în care să fie bine reprezentaţi aminoacizii esenţiali .

Aportul de lipide va fi normal sau ponderat ,cu respectarea proporţiei optime între grăsimile saturate şi cele nesaturate,în sensul preponderenţei celei de-a doua.Acest fapt este imprtant ,cunoscundu-se consecinţele nefaste asupra ficatuluiale consumului în exces al grăsimilor bogate în acizi graşi polinesaturaţi.

Raţia de glucide va completa necesarul caloric.acestea se va asigura din:legume,fructe,cereale,mai puţin dulciuri concentrate.

Suplimentele vitaminice sunt recomandate în cazurile în care nu se realizează un aport corespunzător cu nevoile individuale de dietă.

Alimente permise şi interzise în hepatita persistentă ALIMENTE PERMISE Carne de vită şi viţel Carne de pasăre Carne de peşte slab Conserve de carne dietetice Lapte dulce

ALIMENTE INTERZISE Carnea grasă de porc Vânatul Mezelurile nedietetice Conservele de carne sau de peşte Cărnurile prăjite-şniţele -pateuri Tocătură nedietetice Brânzeturile grase Ouăle prăjite Grăsimile prăjite-untură -slănină -seul Pâinea –neagră -intermediară -făinoasele nerafinite

Iaurt Brânză de vaci proaspătă Urdă,caş Ouă proaspete,moi,la 2-3 zile Grăsimi foarte proaspete:unt, -frişcă -smântână -uleiuri vegetale Pâine albă şi intermdiară

Legume cu celuloză puţină-crude -prăjite -grase Fructele oleaginoase-măsline -nuci -alune

Făinoasele rafinate:-griş -orez -fidea -spaghete Legume proaspete cu conţinut scăzut de celuloză

Deserturi grase-cu ciocolată -cacao

36

Fructe:-proaspete -sucuri de fructe -compoturi -salate de fructe -gelatine -sufleuri Deserturi cu făină diluată în apă rece

Băuturi excitante-cafea -alcool -ceai

Condimente iritante-boia iute -ardei iute -hrean -usturoi -muştar

Condimente :-aromate -pe bază de vegetale Se vor evita mesele excesive ,preparatele laborios elaborate ,cele condimebtate excesiv şi cu condimente interzise ,mesele unice de volum mare ,mesele la ore neregulate,cele abundente,servite seara înainte de culcare.

Hepatita cronică agresivă Alimentaţia va fi normocalorică sau hipercalorică ,în cazul coexistenţei denutriţiei,normoproteică ,alcătuită din proteine cu valoare biologică mare ,cu un aport de lipide la limita inferioară a normalului ,normoglucidică,cu un aport suficient de vitamine şi minerale.

ALIMENTE PERMISE ALIMENTE INTERZISE Carne de vită Carnea de porc grasă Carne de pasăre Carnea de peşte gras Carne de peşte Carnea de pasăre grasă Şuncă dietetică proaspătă Viscerele Carne tocată şi gătită dietetic Conservele de carne şi peşte Lapte dulce Afumăturile Iaurt Mezelurile nedietetice Brânză de vaci proaspătă Brînzeturile grase,fermentate,sărate Caşul dulce Oule prăjite -fierte tari Albuşul de ou Pâinea neagră Gălbenuşul în preparatele dietetice Pâinea prea proaspătă Grăsimi foarte proaspete-unt Făinoasele nerafinate -frişcă -ulei vegetal -smântână dulce Pâinea albă veche de 1 zi Legumele cu celuloză dură Legume verzi cu celuloză fină,ca: Fructe cu celuloză dură -sufleuri -budinci -piureuri 37

Fructe fără coajă şi seminţe -coapte -compoturi -sucuri de fructe Deserturi cu fructe şi brânză de vaci Condimente-pătrujel -mărar -cimbru -dafin Sosuri dietetice

Deserturi grase Băuturile alcoolice

Ccondimente iuţi

Noţiuni introductive privind cirozele hepatice Cirozele hepatice sunt afecţiuni ale ficatului,cu evoluţie severă ,produse fie ca urmare a unei hepatite cu evoluţie severă ,fie prin tulburări severe ,fie prin tulburări nutriţionale severe ,prin alcoolism,sau prin suferinţe ale căilor biliare,cu obstruarea acestora,care duc a modificarea structurii ficatului,sclerozarea sau fibrinarea în diferite grade. În această fază se produce o perturbare a circulaţiei hepatice,cu oxigenarea insuficientă a celulei hepatice.Cu timpul se instalează insuficienţa hepatică,în urma căreia bolnavul moare,prin comă hepatică.

Alte manifestări ale acestei afecţiuni ,sunt: pierdere marcantă în greutate greaţă balonări oboseală varice esofagiene tulburări metabolice edem generalizat (anasarcă) Regimul alimentar în cirozele hepatice În cazul cirozelor hepatice gene rele,alimentaţiei îi revine un rol important. În majoritatea cazurilor,ciroticii sunt bolnavi care prezintă o denutriţie generală care trebuie corectată.De aceea se va da o alimentaţie hipercalorică proteic,alimentaţia va fi mai bogată în aceste elemente,deci,dieta va avea un caracter hiperproteic. În cazul în care există pericolul apariţiei comei cirotice,,se va restrânge aportul de proteine.

Lipidele se vor da în cantitate limitată,la limita inferioară a necesarului,sau puţin sub limita necesarului.În cazul prezenţei icterului ,se înregistrează o reducere a toleranţei faţă de acestea.În acest caz,este necesară scăderea lor la valoarea lor tolerată.

Compensator,glucidele vor completa aportul caloric care trebuie să fie suficient pentru a împiedica utilizarea propriilor ţesuturi în scopul producerii energiei.

38

Aportul de vitamine trebuie asigurat la nivel de necesar,chiar mai mult,dacă nu se poate face acest lucru alimentar,se va realiza prin administrarea suplimentelor vitaminoase.

Aportul de sodiu este moderat;dacă ciroza este decompensată,se va asigura o cantitate de 500 mg/zi.

Alimentaţia în ciroza compensată fără ascită şi fără icter ALIMENTE PERMISE Carne slabă de pui Carne slabă de viţel Carne slabă de găină Carne slabă de curcan Peştele slab-toate preparate-rasol -grătar -înăbuşit -tocătură dietetică Lapte dulce Lapte bătut Iaurt Brânză de vaci proaspătă Urdă Caşul dulce Albuşul în preparate

ALIMENTE INTERZISE Carnea grasă de orice tip Mezelurile grase Afumăturile Conservele de carne Cărnurile fezandate

Vânatul Icrele Brânzeturile fermentate Brânzeturile grase Brânzeturile topite Ouăle în exces Grăsimile- prăjite -untura -slănina -seul Pâinea neagră Legume bogate în celuloză

Gălbenuşul -0,5/zi,în preparat dietetic Grăsimile foarte proaspete: -untul -smântâna -frişca dulce Pâinea albă veche de o zi Făinoasele rafinate-date moderat Legumele proaspete cu celuloză puţină,ca:soteuri -budinci -piureuri Fructe cu celuloză redusă-ca atare -compoturi -fructe coapte -gelatine -jeleuri -sucuri de fructe Deserturi cu fructe sau brânză

Leguminoasele uscate Fructele oleaginoase Fructele foarte celulozice cu coajă şi sâmburi Deserturi pregătite cu mult unt sau alt tip de grăsime

Preparatele de patiserie cu: -nuci 39

-alune -ciocolată -cacao -cozonac Condimente iuţi,picante

Condimente aromate: -mărar -pătrunjel -leuştean -dafin -cimbru

Supele grase Ciorbele pregătite cu rântaş Sosurile pregătite nedietetic Vor fi evitate mesele prea voluminoase ,excesiv condimentate ,unice ,cele servite înainte de culcare şi orele neregulate de masă.

Se va evita consumul de lichide în timpul mesei.Alcoolul este interzis în orice timp şi de orice fel.Menţionăm că se pot produce alterări profunde hepatice la aceşti bolnavi în urma consumării chiar a unei mici cantităţi de alcool,cu consecinţe fatale,uneori. În cazul cirozei decompensate ,cu ascită şi edeme,în care se combină tulburări metabolice complexe,hidroelectrolitice,hormonale.De obicei,bolnavul prezintă o puternică denutriţie proteică ,care concură la apariţia acestor edeme.În acest caz,alimentaţia trebuie să realizeze un aport caloric suficient ,bogat în proteine şi glucide ,dar sărac în lipide.Aportul de sodiu trebuie restrâns la 500 mg /zi.Aceasta presupune excluderea sării din alimente şi excluderea alimentelor care sunt bogate în sodiu.

Se va suplimenta raţia cu vitamine şi săruri minerale,care nu sunt aduse de raţie.

Alimentaţia în ciroză decompensată,cu ascită şi edeme ALIMENTE PERMISE Carnea slabă de pasăre sau vită Brânza desodatăl Laptele desodat Ouăle numai în preparate,limitat Grăsimi ca:-unt desodat -ulei proaspăt -smântână proaspătă Pâinea fără sare,albă,veche de o zi Făinoasele fără ou Legumele cu celuloză fină ca: -dovlecei -roşii -ardei -fasole verde tânără Fructele fără celuloză brută -coapte -crude

ALIMENTE INTERZISE Carnea grasăde orice fel Cărnurile fezandate Vânatul Mezelurile de orice tip Peştele gras de orice tip Conservele de carne de orice tip Icrele Viscerele

Afumăturile

40

-jeleuri,gelatine,sucuri Deserturile ce fructe,gemuri fără conservant

Laptele şi toate preparatele din lapte nedesodate Condimente aromate Brânzeturile fermentate Brânzeturile frământate Brânzeturile topite Caşcavalurile Ouăle Grăsimile cu sare –untura -margarina -slănina Pâinea sărată de orice fel Făinoasele sărate Legimele bogate în sodiu ca: -ţelina -varza -sfecla -spanacul -ridichile Fructele oleaginoase şi cele cu celuloză dură Deserturile pregătite cu multă grăsime,ou,bicarbonat de sodiu,nuci,alune,dulceţuri cu conservant Sosuri preparate nedietetic Condimente iuţi,picante Supe şi ciorbe grase,nedietetice Prepararea alimentelor se va face fără adăugare de sare,iar condimentarea se va face doar cu condimente permise.Durata acestui regim hiposodat va fi în funcţie de durata edemelor şi a ascitelor. În iminenţa apariţiei insuficienţei hepatice celulare,evidenţiată prin tulburări de comportament,stare de euforie,alternînd cu cea de apatie şi somnolenţă ,tremurături ale membrelor superioare ,tulburări de orientare în spaţiu ,se va reduce aportul de proteină ,aceste substanţe şi derivaţii lor,neputînd fi eliminaţi din organism(produşii de dezasimilaţie proteică),vor induce coma hepatică.

V. DIETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE BILIARE

41

Noţiuni introductive privind afecţiunile biliare exteriorul acestora sunt extrahepatice.Surplusul de bilă care nu se utilizează nevoie.

Căile biliare pot prezenta unele afecţiuni.Colecistita poate fi acută sau cronică.Alteori,la nivelul vezicii se pot forma calculi ,în cursul litiazei biliare.Alteori aceste afecţiuni se pot prezenta simultan,apărând colecistita calculoasă. În grosime vezicii biliare se găsesc fibre musculare ,care asigură contracţiile ritmice ale acesteia ,favorizând propulsia şi evacuarea bilei.Acest sistem muscular al bilei se poate deregla ,ducând la apariţia de dischinezii biliare .Dereglarea poate fi în sensul accentuării activităţii acesteia-hipertonie,sau în sensul slăbirii ei-hipotonie.

Colecistita reprezintă o tulburare a funcţiei vezicii biliare ,însoţită de inflamaţia acesteia.De cele mai multe ori se datorează colibacilului care populează intestinul ,dar poate fi produsă şi de alţi germeni.Boala se poate manifasta dramatic,cu febră mare,vărsături,,alterarea stării generale,frisoane, dureri intense localizate în partea dreaptă a abdomenului ,sub formă de colică biliară. În unele cazuri,puseul acut poate ceda ,starea generală se ameliorează ,dar fenomenele se pot repeta într-o atenuată ,în legătură cu mese necorespunzătoare sau diferite eforturi ale vezicii biliare.Şi alte cauze pot determina suferinţa cronică a acesttui organ.Este vorba de colecistita cronică dispeptice,greaţă,vărsături,gust amar în gură,anorexie,ca şi modificări ale tranzitului intestinal.

Litiaza biliară se caracterizează prin existenţa calculilor în vezică sau în căile biliare.Prezenţa acestora poate fi perfect tolerată,fără ca bolnavul să prezinte simptomatologie specială ,uneori se descoperă chiar întâmplător.Mobilizarea calculilor prin căile biliare este dureroasă şi se manifestă prin crize puternice.Afecţiunea se manifestă mai ales la persoanele grase,cu abuzuri alimentare în antecedente ,mai ales de origine animală.

Principii dietoterapice în afecţiunile biliare Ca principii generale,alimentaţia va realiza un aport caloric corespunzător stării de nutriţie a bolnavului.Astfel,va fi hipocalorică pentru cei supraponderali,normocalorică pentru cei normoponderali şi chiar uşor hipercalorică pentru cei care prezintă aspecte de denutriţie.

Aportul de proteine,ca şi cel de glucide este unul normal.Regimul hipolipidic nu realizează în unele cazuri necesarul de vitamine liposolubile,care trebuie administrate pe cale medicamentoasă.

Dieta în colecistita acută În acestă afecţiune,în primele 24 de ore,bolnavul,stând la pat,va consuma regimuri hidrolizate pe bază de limonade,ceaiuri îndulcite sau supe limpezi de legume.Se vor consuma 2-3 l de lichide administrate la interval de 1-2 ore ,în funcţie de

42

pierderi.Concomitent,bolnavul primeşte o medicaţie calmantă pentru durere,şi,eventual,antibiotice.

După 48 de ore,alimentaţia se va îmbogăţi cu : mucilagii făinoase supe de cereale piureuri de legume pregătite cu iaurt sau lapte degresat brânzeturi proaspete de vaci lapte paste făinoase fierte peşte alb slab carne slabă de pasăre fiartă sufleuri de legume pregătite ca sufleuri pâine albă prăjită Dieta în colecistita cronică În colecistita cronică,bolnavul va păstra un regim de cruţare colecistică,realizat astfel:

ALIMENTE PERMISE Carnea slabă şi proaspătă de pasăre Peşte slab proaspăt –rasol,fript,copt Albuş de ou în preparate dietetice-fiert moale,omletă dietetică-după toleranţă individuală Pâine albă veche de o zi Făinoase rafinate fierte,preparate cu brânză ,lapte sau carne Grăsimi foarte proaspete,datesupe grase de carne în cantitate foarte mică Legumele cu celuloză fină –piureuri -sufleuri Fructe bine coapte,cu conţinut celulozic redus Deserturile cu gem,fructe,brânză ,albuş de ou,sucuri de fructe Supe-creme de legume Supe slabe de carne Supe limpezi de legume Borşurile Sosuri dietetice

ALIMENTE INTERZISE Carnea de porc Carnea de gâscă Mezeluri Conservele de carne de orice tip Peşte gras Brânzeturile grase Brânzeturile fermentate Ouăle fierte tari Omleta nedietetică Gălbenuş de ou în cantitate mare Grăsimi prăjite de orice fel Pâinea neagră Pâinea proaspătă de orice fel Excesul de făinoase Legumele cu celuloză dură crude Leguminoase uscate Fructe crude cu celuloză dură Fructe oleaginoase Deserturi foarte grase 43

Condimente iuţi,picante Supe grase de carne Borşuri cu smântână Ciorbele grase Se vor evita mesele rare ,dar foarte voluminoase,preparatele laborios elaborate,alimentele prea reci sau prea calde.

Dieta în litiaza biliară Litiaza biliară necesită un regim de prevenire a colecistului .În fazele acute,manifestate prin colici biliare,se va administra o alimentaţie lichidă şi semilichidă. Întrucât calculii sunt de natură colesterolemică,prezenţa acestora presupunâ nd şi creşterea colesterolului sanguin,,regimul alimentar va implica o dietă fără colesterol sau cu acesta ,dar în cantităţi mici.Se vor evita alimente bogate în colesterol,ca: creier ficat icre carne de porc unt brânzeturi grase icre slănină În afara perioadelor dureroase,se recomandă tratament în staţiunile balneare,specializate,ca:Olăneşti,Slănic-Moldova,Malnaş,Borsec etc.

Dieta în dischinezia biliară hipertonă Alimentaţia în acest tip de afecţiune va fi una de cruţare a colecistului.Având în vedere că elementul nervos este un factor important de provocare a suferinţei,este nevoie de corectarea sa prin administrare de sedative,antispastice,concomitent cu respectarea unui programm de repaus la pat.

Se vor evita mesele rare şi prea abundente,în care apare tensiune nervoasă,se va preveni oboseala fizică şi cea intelectuală.Uneori este nevoie de schimbarea locului de muncă sau de viaţă,dacă acesta stă la originea tulburărilor bolnavului.

Dieta în dischinezia biliară hipotonă Această afecţiune se caracterizează prin scăderea sau pierderea funcţiei motorii a diferitelor părţi ale căilor biliare.

Afecţiunea apare adesea la bolnaviicu denutriţie concomitentă ,care trebuie corectată prin o alimentaţie corespunzătoare,cu scopul de a avea un aport corespunzător de energie şi de factori nutritivi. În acelaşi timp,alimentaţia trebuie să asigure şi o reluare a funcţiilor motrice ale veziculue biliare.

44

În acest scop,se vor administra alimente cu efect colagog,ca: unt ulei de măsline smântână gălbenuş de ou margarină

ALIMENTE PERMISE Carne slabă de pasăre Carne de vită fiartă sau înăbuşită Iaurt Brânză de vaci Caş,urdă Ouă în preparate dietetice Unt,ulei ,smântână Pâine veche de 1 zi Legume cu celuloză fină Fructe bine coapte Sucuri de fructe Deserturi dr fructe

ALIMENTE INTERZISE Alimente prăjite în grăsimi Sosuri nedietetice Carnea grasă de orice tip Peştele gras Fripturile prăjite Brânzeturile fermentate Alimentele cu celuloză dură Făinoasele nerafinate Fructele olaginoase Produsele de patiserie Alimentele laborios pregătite Condimentele iuţi Alcoolul

Dieta bolnavilor operaţi de vezică biliară În cazul când este necesară intervenţia chirurgicală,funcţia acesteia este preluată de căile biliare,care se vor adapta la noua situaţie.Astfel,canalul coledoc se va dilata mult,permiţând acumularea bilei în interiorul său.

Bolnavul poate suferi o serie de tulburări ca urmare a îndepărtării vezicii biliare,ca: dureri în partea dreaptă tulburări de scaun Acestea pot face ca bolnavul să elimine o serie de alimente din alimentaţia sa,intervenind denutriţia severă.

Pentru a preântâmpina apariţia acestora,bolnavul trebuie supravegheat atent printr-o alimentaţie corespunzătoare nevoilor sale nutritive,,dar care să fie adaptată modificărilor apărute.

Bolnavii vor consuma mese dese şi puţin voluminoase,care să poată fi uşor digerate ,corelat cu modul nou de secreţie a bilei.Grăsimile trebuie repartizate la toate mesele în mod uniform ,pentru a fi transformate pe măsură ce se secretă bila.

Alimentaţia acestor bolnavi va trebui să cruţe vezica nou formată.

ALIMENTE PERMISE Carnea de pasăre Carnea de vită şi viţel

ALIMENTE INTERZISE Cărnurile grase de orice tip Mezeluri 45

Peştele proaspăt slab Iaurtul Brânza de vaci proaspătă Laptele diluat Albuşul de ou în preparate-sufleuri Gălbenuşul-moderat-în preparate Grăsimi foarte proaspete Pâinea albă veche de 1zi Făinoasele rafinate-moderat Legume proaspete ,cu celuloză fină -preparate fierte,coapte -sufleuri -budinci -salate Fructe proaspete bine coapte -piureuri -sucuri de fructe -jeleuri -compoturi nu prea dulci Deserturi –aluaturi dietetice-cu -fructe -brânză de vaci -gelatine -miere de stup -mereng -bezele -peltea Sosuri dietetice Condimente aromate

Viscere Afumături Peşte gras Conserve de carne şi peşte Tocături tradiţionale Vânat Carne fezandată Brânzeturi fermentate Caşcaval Brânzeturile topite

Ouăle în exces

Grăsimile,ca:-untura -slănina -margarina Smântână

Aluaturile dospite prea proaspete Legumele bogate în celuloză dură Fructele bogate în celuloză Fructele oleaginoase Prăjiturile grase,cu cremă Condimente iuţi,picante Alcoolul Băutirile prea reci Trebuie acordată o mare importanţă tehnicilor de gaastronomie,care va fi simplă şi dietetică.

Bolnavul va respecta cu stricteţe orele de masă ,pentru a se crea sau reeduca reflexele secretorii digestive.Se va evita consumul de lichide în timpul mesei.Se va păstra repausul după masă ,iar masa de seară va fi servită mai devreme ,pentru a se asigura somnul în condiţii bune şi o digestie corespunzătoare.

Bolnavul poate consuma după mese ceaiuri de plante medicinale călduţe.

Pe măsură ce se realizează funcţia de reuervor al canalului cledoc,toleranţa la grăsimi creşte,simptomatologia va dispare ,în condiţiile respectării recomandărilor nutritive.

46

VI.DIETOTERAPIA ÎN BOLILE PANCREASULUI

Noţiuni introductive privind afecţiunile pancreatice Explorarea clinică a ficatului,condiţiile necesare pentru precizarea afectării şi a tipului de leziune se lovesc de numeroase piedici.(Mincu,2007).Aceasta face ca diagnosticul să fie pus tardiv,în plină insuficienţă pancreatică,sau cu prilejul intervenţiei chirurgicale de urgenţă.

Se ştie că pancreasul joacă un rol foarte important în nutriţie ,prin producţia de enzime ,putând provoca tulburări nutritive foarte grave.

Pancreasul secretă amilaza (necesară metabolizării glucidelor),tripsina şi chimotripsina (necesare metabolizării proteinelor) şi bicarbonatul de sodiu ,care permite menţinerea în duoden a mediului alcalin necesar activităţii enzimatice.

Consecinţele majore ale insuficienţei pancreatice exocrine vor fi scăderea digestiei şi resorbţiei proteinelor,dar în mod special al grăsimilor.Asimilare glucidelor va rămâne neschimbată ,deoarece amilaza se produce şi în duoden şi în glandele salivare.Chiar

47

după eliminarea chirurgicală a pancreasului,resorbţia glucidelor va rămâne aproape neschimbată,pa când cea a proteinelor şi a grăsimilor va scădea dramatic.

Steeatorea va duce la o puternică slăbire.Resorbţia vitaminelor,însă,rămâne aproape neschimbată.Aceasta se explică prin aceea că resorbţia acestora depinde mai ales de bilă decât de pancreas.În pancreatitele cronice,mucoasa intestinală rămâne intactă,fapt ce explică aprtittul bun al bolnavului,cît şi prin o resorbţie aproape perfectă a vitaminelor.

Sub formă evolutivă,pancreatitele se prezintă sub 2 forme: 1.cronică 2.acută Regimul în pancreatita cronică Regimul alimentar indicat în pancreatita cronică ,deşi trebuie adaptat la fiecare caz în parte ,va respecta următoarele indicaţii: să fie hipercaloric(2600-6000 kcal) să fie bogat în proteine;această cantitate variază între100-150 g/zi din cantitatea totală de proteină,60% trebuie să fie de origine animală acest tip de regim stimulează apetitul,nu produce fermentaţii,furnizează organismului aminoacizii esenţialinecesari pentru regenerare tisulară şi are un efect tonifiant general să fie hiperglucidic-în medie 400 g /zi,uneori chiar mai mult dacă există stare de denutriţie;apotul de glucide este posibil ,neexistând alterări ale funcţiei de secreţie a amilazei şi este necesar şi este necesar pentru a aduce un surplus de elemente calorice;în caz de diabet,,aceasta se va echilibra ,dar la o cantitate mai mare de glucide să fie hipolipidică-se ştie că absenţa lipazei pancreaticescade digestia lipidelor şi resorbţia lor,fapt ce duce la eliminarea lor în scaun,fenomen cunoscut cu denumirea de steatoree(diaree cu grăsimi).Cam 40% din grăsimi se resorb totuşi din intestin şi în insuficienţe foarte grave, grăsimile scad foarte mult .În această situaţie,trebuie administrată o dietă cu lipide mai multe,pentru a preântâmpina scăderea exagerată în greutate.Administrarea orală ,concomitent cu masa ,a unor enzime pancreatice ,cum ar fi:”Nutrizim”,”Pancreolipaza”,”Triferment”,”Festal”,ameliorează mult digestia grăsimilor,ceea ce va da posibilitatea de a creşte lipidele între 60-140 g ,în raport cu scăderea în greutate –fapt care va permite să se ajungă la valoarea calorică necesară.

Totuşi,o dietă bogată în proteine şi glucide şi mai săracă în lipide pare cea mai avantajoasă pentru tratamentul îndelungat al pancreatitelor cronice,cu insuficienţă pancreatică.Corectarea digestiei prin terapie medicamentoasă este adesea o necesitate care completează şi ajută regimul alimentar în menţinerea greutăţii şi astării de bine ,în general. În principiu,regimul trebuie să respecte câteva indicaţii generale: alimente le capabile să mărească apetitul ,uşor digerabile şi care sut recomandabile şi prin valoarea lor proteică ,sunt:carnea,peştele,brânzeturile slabe carnea cea mai uşor digerabilă este cea de vacă şi viţel ,oaie,eventual de porc slab,pasăre sau ficat;carnea friptă are avantajul că la un volum mic,aduce o cantitate de proteină egală cu cea dintr-un volum mai mare de carne fiartă.Se pot înlocui 100g carne cu 2 ouă moi sau cu ochiuri în apă.

48

dintre grăsimi,uşor tolerate sunt untul proaspăt de vacă,brânzeturile care conţin mai puţin de 50%grăsimi;laptele se va da ecremat,crud ;uleiul de floarea soarelui,porumb sau soia,după necesarul stării de denutriţie se pot prescrie 4-5 mese /zi,cam egale ca volum,ceea ce va permite ,pe de o parte,o solicitare mai mică a tubului digestiv şi a organelor anexe,iar,pe de altă parte,un aport alimentar mai abundent decât în sistemul cu 3 mese. În cazul de apariţie a diabetului zaharat,regimul va avea caracteristicile regimului de diabet,cu menţiunea că nu se vor scădea glucidele sub 240-250g/zi,iar lipidele vor creşte cu prudenţă,astfel ca starea de nutriţie a bolnavului să nu fie distrusă.

VII. DIETOTERAPIA ÎN BOLILE CARDIACE

49

Importanţa mereu crescândă pe care o are în epoca noastră problema bolilor cardiovasculare decurge din faptul că ele reprezintă principala cauză de deces a epocii contemporane:50-55% din cazurile de mortalitate.În România aceasta ocupă primul loc ,cu 46% din cazurile de mortalitate.Printre bolile cardiace şi vasculare care contribuie la această mortalitate menţionăm: infarctul de miocard hemoragia cerebrală arteriopatiile cu gangrena picioarelor insuficienţa cardiacă Astăzi,infarctul de miocard este de 3 ori mai frecvent sub vârsta de 40 de ani decât ce era în urmă cu 30-40 de ani ,iar hemoragia cerebrală este de 4 ori mai frecventă decât la 50-55 de ani.Este de reţinut că femeile fac infarctde 1femeie la 3 bărbaţi,dar după 50 de ani numărul infarctelor se egalizează.

Aceasta se datorează alimentaţiei,stresului,fumatului,bolii hipertensive şi altor factori de risc ,care se întâlnesc din ce în ce mai des şi la femeia zilelor noastre.

Regimul alimentar în infarctul de miocard În cazul instalării unui infarct de miocard,bolnavul trebie să păstreze obligatoriu un repaus la pat ,care variază ,după forma clinică ,de la 3 -4-5 săptămâni.În primele 2 săptămâni,repausul va fi obligatoriu.

Regimul alimentar va avea ca obiectiv restabilirea progresivă a unei circulaţii normale şi furnizarea elementelor nutritive necesare pentru corectarea tulburărilor metabolice generale şi locale. În primele 2 zile se va administra acestor bolnavi apă cu linguriţa,după care se va trece la ceauiuri ,apă,sucuri de fructe,în cantităţi de 1-1,5l/zi. În următoarele zile ,se va trece la un regim hipocaloric ,sărac în lipide şi fără sare.Se recomandă 500 mg /zi,cantitate care se va creşte la 750 mg.Alimentele se vor repartiza în 4-6 mese.Bolnavul nu va fi lăsat să e hrănească singur ,pentru a vita eforturile suplimentare.Se vor da 800-1000 kcal,obţinute din 120-150 g glucide ,50-60 g proteine ,20-30 g grăsimi. În următoarele 5-6 zile ,regimul va fi crescut caloric ,menţinându-se uşor hipocaloric,hipolipidic şi hipoglucidic.

Regimul va fi alcătuit din următoarele alimente: supe-creme de legume supe limpezi de legume chisel de fructe sucuri de fructe ceaiuri slabe budinci terciuri de făinoase piureuri de legume preparate cu lapte gelatine de lămâi Se vor introduce treptat carnea tocată fiartă sau tocătura friptă,salatele de legume,rase mărunt (sfeclă,morcovi,asezonate cu lamâie ).Din a 3-a săptămână se va

50

trece la un regim ce va trebui dus toată viaţa.Acesta va cuprinde:50-55% glucide,1520%proteine şi 30%lipide,la un aport caloric normal în raport cu vârsta ,sexul şi munca.Dacă bolnavul are tendinţe de normală.

Glucidele vor fi date mai ales sub formă de pâine intermediară sau integrală (max,250g/zi).Preparatele din griş,fulgi de ovăz ,orez,,paste făinoase ,vor fi consumate cu moderaţie din cauza pericolului de îngrăşare.Se vor prepara fără adaos de zahăr.Cozonacii şi alte produse zaharoase nu se vor consuma numai ocazional.Nu se vor consuma torturile şi prăjiturile cu cremă de orice fel.Cartofii vor fi daţi 150 g /zfierţi sau copţi ,evitând modurile de preparare în care se utilizează grăsimile (cartofii prăjiţi).Se vor prescrie din abundenţă legume şi fructe crude,sub formă de salate,care au avantajul balastului alimentar şi aduc importante cantităţi de vitamine ;din această cauză nu se consumă preparate termic.

Proteinele vor fi de origine animală (40 -50%),restul de origine vegetală.Se va folosi carnea slabă de vită sau pasăre;dintre viscere,singurul admis este plămânul.La prepararea cărnii,înainte de prelucrarea termică,se va îndepărta orice urmă de grăsime.Se va prefera rasolul,frătarul şi friptturile înăbuşite.Nu se vor consuma cărnurile împănate cu grăsime şi nici sosurile nedietetice.

Dintre peşti,sunt interzişi crapii,heringii şi scrumbiile.Ouăle vor fi consumate în cantitate moderată ,de 3-4 ori pe săptămână.Dintre produsele lactate se recomandă laptele ecremat sau iaurtul ecremat,interzicându-se frişca,smântâna şi brânzeturile sărate.

Vor fi evitate ciocolata,cafeaua,cacao,vinurile şi lichiorurile.

Se recomandă sucurile de fructe şi legume,amestecurile de lapte şi sucuri naturale ,lapte bătut,iaurt degresat,ceaiurile. În ceea ce priveşte conţinutul de grăsimi,,acesta nu va depăşi 70-80 g/zi,din care jumătate este de origine animală.

Din punct de vedere calitativ,vom da prioritate celor de origine vegetală ,fără a exclude cele de origine animală ,care se vor situa la 10-15 %.

Insuficienţa cardiacă reprezintă un stadiu avansat al majorităţii bolilor cardiovasculare,caracterizată prin incapacitatea cordului de a -şi îndeplini funcţia sa normală de alimente a ţesuturilor şi viscerelor organismului cu sânge.Este vorba de o scădere a forţei de contracţie,urmată de hipertrofia şi dilatarea sa.La orignea acestei boli stau : hipertensiunea arterială bolile valvulelor care închid orificiile inimii(stenoza mitrală) inflamaţiile miocardului tulburările de irigaţie sanguină ale miocardului(sau bolile coronariene) Se deosebesc următoarele tipuri de insuficienţă cardiacă: insuficienţa cardiacă dreaptă insuficienţa cardiacă stângă insuficienţa cardiacă globală Însuficienţa cardiacă se caracterizează prin aceea că bolnavul prezintă dispnee(sete de aer) la eforturi şi chiar la repaus,dispnee care se poate accentua noaptea când bolnavul este culcat.

Insuficienţa cardiacă dreaptă apare ca urmare a tulburărilor din mica circulaţie,datorate unor afecţiuni pulmonare.Se caracterizează prin creşterea în volum a

51

ficatului,care devine dureros,învineţirea tegumentelor şi a mucoaselor,care devin cianotice,datorită insuficienţei oxigenării sângelui la nivelul plămânilor.

Insuficienţa cardiacă globală reprezintă o asociere dintre cele 2 tipuri prezentate anterior,,caracterizându-se prin asocierea simptomelor din fiecare tip de insuficienţa dreaptă şi stângă. împiedicare a apariţiei acestei insuficienţe ,în cazul existenţei unei leziuni cardiace,fie curativ,în cazul în care insuficienţa cardiacă este instalată.

La bolnavii de insuficienţa cardiacă,trebuie să avem în vedere ,pe de o parte,asigurarea necesarului de calorii şi factori nutritivi,în funcţie de nevoile organismului,şi,pede altă parte,eliminarea edemelor,prin mobilizarea lichidelor reţinute în organism printr-o diureză mai mare.

Regimul va trebui să supună inima la minim de efort.De aceea se vor evita mesele prea abundente,preferându-se mesele cu volum mai mic,dar mai frecvente.Se vorevita,de asemenea,şi alimentele greu digerabile,,ca şi acelea care au fost supuse unei prelucrări laborioase.

Regimul va fi foarte sărac în sare(hiposodat),iar în formele severe,chiar desodat.Cantitatea de sare admisă se va stabili după gradul de infiltrare cu lichid a ţesuturilor,deci,după mărimea edemelor.

Pentru că regimul hiposodat este greu de suportat de către bolnav,trebuie să se evite monotonia în prepararea alimentelor,prezentându-se o gamă cât mai largă de produse asezonate cu condimente permise ,pentru a masca sau evita lipsa sării. În general,un regim bogat în proteine conţine şi o mare cantitate de sare.De aceea ,regimul hiposodat va fi şi hipopriteic,mai ales când este afectată şi funcţia renală.Raţia de proteine este de 60-80 g /zi.

ALIMENTE PERMISE Laptele-numai în cantitatea de sodiu permisă Brânzeturile proaspete nesărate -caş -urdă -brînză de vaci Brânza desodată Carnea de pui,vacă -100-150g Oul fiert Gălbenuş-limitat Grăsimile-untul nesărat -smântâna -frişca -uleiul vegetal -margarina nesărată Pâinea albă fără sare Fructele –toate-fierte -compoturi -coapte ca piureuri -gelatine

ALIMENTE INTERZISE Brânzeturile grase Brânzeturi fermentate

Caşcavalul Telemeaua Brânza topită Carnea grasă de porc Carnea de raţă

Vânatul Viscerele

52

-rase pe răzătoare -sucuri de fructe Legumele-salate -piureuri -soteuri -mâncare de legume Făinoase fierte,fără sare -griş -orez,fulgi de ovăz -mămăligă pripită

Mezelurile

Afumăturile

Cărnurile conservate cu sare Conservele de carne şi peşte

Băuturile în limita lichidelo permise -ceaiuri de plante -sucuri de fructe -chisel de lapte -sifon Condimente aromate-mărar -tarhon -leuştean -chimen -muştar fără sare -varză murată fără sare Sosurile dietetice -de legume -sos alb -de caramel -de smântână Supele-din legume permise -creme îngroşat cu făină -de fructe

Peştele sărat,afumat şi gras

Pâine cu sare

Făinoasele cu bicarbonat şi sare Grăsimile:-slănina -untura -untul sărat -margarina sărată Legumele bogate în sodiu: -ţelina -sfecla -spanacul -varza creaţă -ridichile -varza,castraveţii,gogoşarii muraţi -conopida -varza de Bruxelles Leguminoase uscate Fructele oleaginoase

53

Băuturile:-alcoolul -apele minerale -iaurtul -laptele bătut -ceaiul tare -cafeaua Sosurile cu zeamă de carne Sosuri cu usturoi Maioneza şi sosul cu maioneză Sosul cu muştar Condimente iuţi:boiaua -piperul -usturoiul -hreanul Fumatul Alături de fumat,este interzisă consumarea de lichide în timpul mesei şi,de asemenea,consumul băururilor prea reci.

Mesele nu vor fi prea voluminoase pentru a nu îngreuna munca cordului.

Regimul alimentar în hipertensiunea alimentară Apariţia de medicamente din ce în ce mai active privind reducerea tensiunii arteriale,face ca acestă afecţiune să reacă neobservată de către bolnav,care va crede că o poate rezolva printr-o simplă medicaţie medicamentoasă,fără a fi necesară o alimentaţie corespunzătoare.Această concepţie este complet greşită şi va duce ,categoric la apariţia de valori foarte ridicate ale tensiunii arteriale,care se pot solda cu accidente foarte grave,chiar cu moartea bolnavului.

Din această cauză ,nu trebuie uiatat că factorul alimentar devine tot mai important ,atunci când trebuie realizată o scădere a acestei valori a tensiunii şi menţinerii ei la aceste valori un timp câz mai îndelungat.

Se ştie astăzi că este o legătură foarte strânsă între hipertensiune şi valoarea colesterolului din sânge.O serie de cercetări arată rolul hipertensiunii în apariţia de ateroscleroză coronariană,a celei a vaselor cerebrale şi a vaselor periferice.Hipertensiunea duce la instalarea insuficienţei cardiace.

Toate acestea arată cât de important este tratamentul hipertensiunii în prevenirea acestor boli.

Fiecare hipertensiv are o importantă modificare a sistemului nervos.De aceea,repausul fizic,asociat cu o destindere nervoasă şi indispensabilă pentru găsirea echilibrului,este necesară mai ales la începutul tulburărilor.Orele de somn bine reglate sunt necesare.Repausul total este necesar numai în forma avansată a bolii.

Clima nu este recomandată.Schimbările bruşte,ex.călătoriile prea lungi sau un concediu prelungit într-un mediu climatic total diferit de cel în care trăieşte,sunt periculoase.

Regimul alimentar urmăreşte realizarea unei diete echilibrate ,fără excese.Apariţia unor complicaţii impune tratarea acestora.

54

De la început trebui precizată importanţa scăderii cantităţii de sare din alimentaţia acestor bolnavi.

Un alt criteriu este scăderea în greutate până la normal.

ALIMENTE PERMISE Laptele degresat Brânza proaspătî de vaci Caşul slab desărat Urda dulce Carnea slabă(150g/zi)-pui -vită -viţel Peştele slab fiert,rasol,copt Ouăle-limitat Grăsimile-unt desărat -ulei vegetal -se vor da 50% din necesar Pâinea de orice tip ,fără sare Făinoase limitat-fără sare-griş -orez -fulgi de ovăz -fidea fără sare

ALIMENTE INTERZISE Laptele integral Brânzeturile sărate Brânzeturile grase Carrnea grasă de orice tip Viscerele Vânatul Peştele gras Mezelurile Grăsimile prăjite sau în cantităţi mari Pâinea neagră

Legumele cu mult sodiu: -ţelină -spanac -varza acră -murături -cu celuloză Fructe oleaginoase Dulciuri preparate cu bicarbonat -cu aluat dospit -cu unt şi gălbenuş Băuturi alcoolice

Fructele crude,coapte Dulciuri fără sare şi bicarbonat Băuturile permise:-lapte simplu -lapte amestecat cu cafea de orz -iaurt -ceai de măceşe -sucuri de legume -sucuri de fructe Condimente aromate-pătrunjel -mărar -leuştean -dafin -cimbru -zeamă de lămâie

Cafea Ceaiul tare Apele minerale sodate

55

Supe de legume

Condimente iuţi: -boiaua -piper -sarea -ceapa -usturoiul -hreanul Supe de roşii Supele de carne Sosuri dietetice de legume Sosuri cu muştar Sos alb Sosuri cu grăsimi prăjite Maioneza Se vor administra 4-5 mese /zi,reduse cq şi volum.Mesele se vor desfăşura într-o atmosferă de calm,cu repaus înainte şi după masă.Masa de seară se va servi cu cel puţin 2-3 ore înainte de culcare.

O dată pe săptămână,bolnavul va urma un regim de descărcare,,alcătuit din legume şi fructe în exclusivitate.Pentru bolnavii supraponderali acest obicei poate fi mai frecvent.

Regimul alimentar în vulvopatuule compensate Regimul nu va fi restrictiv decât în cazul supraponderalilor.Dacă este vorba de denutriţie,se va corecta printr-un tip de alimentaţie adecvată.În acest caz,aportul proteic va fi de 1,5-2 g /kcorp/zi,chiar mai mult,cantitatea de glucide şi lipide se va menţine în limite normale.

Se va avea în vedere ,chiar la indivizii normoponderali,ca inima să nu fie supusă eforturilor grele.Se vor elimina alimentele greu de digerat.Aportul de sare va fi limitat la 2 -3 g/zi,pe timp îndelungat.

Aporttul de lichide va fi relativ scăzut.Sunt contraindicate băuturile carbogazoase,care favorizează meteorismul abdominal şi îngreunează activitatea inimii.Se exclud rinichii,fasolea uscată,castraveţii,se limitează excesul de cartofi,castanele şi uneori laptele,pentru a preveni meteorismul abdominal.

Prezentăm un model de regim încazul unei valvulopatii cu tendinţă de cedare cardiacă: Dimineaţa: ceai cu lapte sau lapte fără ceai pâine intermediară prăjită,veche unt sau brânză de vacă peltea miere de albine Ora 10: iarna sau primăvara se va consuma pâine cu unt sau brânză vara şi toamna se vor consuma fructe Dejun: carne de pui,viţel,peşte:fiartă,grătar,înăbuşită garnitură de piure de cartofi,morcovi,cartofi copţi budinci de paste făinoase budinci de legume 56

pâine prăjită sau veche,fără sare fructe:mere coapte,piureuri de fructe,gelatine,tarte cu fructe Ora 17: ceai iaurt pâine prăjită cu unt biscuiţi cu dulceaţă fructe Cina: pâine cu unt sau brânză de vaci şuncă ou fiert moale ochiuri în apă chiftele de zarzavat fructe

VIII. DIETOTERAPIA ÎN ATEROSCLEROZĂ Ateroscleroza este o boală a pereţilor vasculari,dezvoltată prin acumularea de lipide ,inflamaţie cronică ,moarte celulară şi tromboză.Consecinţele sunt bolile cardiovasculare şi cerebrovasculare.leziunile de atroscleroză au fost clasificate de Stary în: 1.Leziune iniţială 2.Striuri lipidice a)predispuse la progresie b)rezistente la progresie 4.Aterom 5,Fibroaterom 6.Leziune cu defect de suprafaţă Hipercoleesterolemia şi ateroscleroza Nu se poate vorbi de acţiunea radicalilor liberi în metabolism şi rolul lor aterogen,dacă nu se vorbeşte de rolul lor în patogenia aterosclero zei ,şi ,deci,în producerea bolilor cardiovasculare.

Colesterolul a fost descoperit în anul 1815 de către chimistul francez Michel Eugene Chevreul ,în calculii biliari.Apoi a fost depistat în leziunile arteriale.Structura colesterolului a fost stabilită de Adolf Otto Reinhold,chimist german,în 1932.

Studiul epidemiologic a debutat în 1915,sub conducerea lui Victor R.Langen ,care fixează relaţia dintre colesterol şi ateroscleroză.

57

În anul 1919,2 medici americani anunşă că obezitatea scade speranţa de viaţă.

Al 2-lea război mondial furniează ocazia de a se verifica relaţia dintre atroscleroză şi alimentaţie.Relaţia dintre consumul de unt,lapte şi ouă pare evidentă.

Studiul efectuat în Capetown(1955) este relevant.Aici convieţuiesc 3 comunităţi:negrii Bantu,cu o mortalitate în bolile caardiovasculare foarte scăzută;metişii-a căror mortalitate în bolile cardiovasculare este mai mare şi albii,care prezintă această mortali tate într-un procent foarte ridicat.Mortalitatea este corelată cu consumul de grăsimi animale.

Principalii factori de risc sunt alimentaţia,fumatul şi sedentarismul.

Boala coronariană este încă responsabilă în SUA de mortalitatea a 550000 de indivizi anual.Cheltuielile directe sunt estimate la 8 miliarde de dolari/an,iar cele preventive,de peste 60 de miliarde.

Studiile demonstrează că la baza aterosclerozei stă LDL colesterolul.

Prin oxidare,LDL devine toxic pentru celulele vasculare ,stimulând eliberarea de enzime lizozomiale în spaţiul extracelular.

Deci,hipercolesterolemia este un factor de risc incontestabil în patogenia aterosclerozei ,studii recente evidenţiază rolul deosebit al oxidării fosfolipidelor în aterogeneză. enzimatice,enzime ca:mieloperoxidaza,lipoxidaza,prezente în peretele vascular.Sub formă oxidată in teracţionează cu receptorii specifici care mediază ateroscleroza.

Fosfolipidele oxidate conţin grupări reactive ce se leagă cu proteinele,formând lipidproteinele .Aceste forme modificate a proteinelor sunt nefuncţionale.

Studii in vitro demonstrează că acumularea în peretele arterial al acestor substanţe dece la apriţia şi agravarea acestei afecţiuni.

Fosfolipidele sunt substanţe esenţiale pentru integritatea peretelui celular.Oxidarea este originea tuturor efectelor preaterosclerotice.HDL are efect protector în aterogeneză ,prin prevenirea oxidării fosfolipidelor sau distrugerea celor deja oxidate Acţiunea antioxidanţilor blochează acest fenomen.Studii recente pe animale arată abilitatea acestor antioxidanţi în prevenirea aterosclerozei la animale.Deci,antioxidantele inhibă dezvoltarea aterosclerozei şi creşte rezistenţa LDL la oxidare.

Supraalimentarea cu antioxidanţi se asociază cu o creştere a LDL la oxidare.Vitamina C este şi ea un protector al LDL,când este încorporată în acesta.

Alimentele ca factori antioxidanţi Factorii antioxidanţi,alimentari,depind de canitaea de aliment ingerată şi de densitatea nutriţională a mesei.Un consum scăzut de fructe ,legume şi cereale este dăunător.La 1500 jcal/zi trebuinţele noastre în micronutriente sunt nesatisfăcute.La fel,la prelucrarea industrială a alimentelor –făina albă,conservarea îndelungată a fructelor şi legumelor,sărăcesc conţinutul lor în antioxidanţi.Fibrele de tărâţe ingerate îngreunează absorbţia de zinc şi cupru,deşi sunt importante ,pentru că uşurează tranzitul intestinal.

Produsele lactate ,indicate corect pentru bogăţia de calciu,perturbă, la femeia ce se află în menopauză ,absorbţia de zinc.

Micronutrientele aduse prin alimentaţie cu rol antioxidant Vitamina E ,termen generic pentru tocoferoli,este cel mai puternic antioxidant.Ea acţionează cu radicalii peroxil pentru a forma radical tocoferal,mai stabili şi protejează

58

membranele celulare şi lipoproteinele.De asemenea,formează un factor important de prevenire a cancerului şi a maladiilor cardiovasculare.Scăderea ingerării cantităţilor acestei vitamine,duce la creşterea riscurilor apariţieie bollilor coronariene.

Acţiunile vitaminei E sunt următoarele: 1.Blochează radicalii liberi din lanţul reacţiilor care distrug celulele 2.Blochează oxidarea LDL-colesterolului 3.Previne atacurile cardiace acute 4.Blochează acţiunea negativă a grăsimilor pe celule vasculare 5.Reface funcţia imunitară 6.Previne apariţia cancerului şi blochează multiplicarea celulelor canceroase 7.Protejează celulele cerebrale de maladii degenerative 8.Previne instalarea cataractei şi a degenerescenţei musculare 9.Acţionează pozitiv pe claudicaţia membrelor inferioare şi atenuează durerea Aportul nutriţional este de 12 mg/zi.Principalele surse sunt uleiurile vegetale şi de peşte ,cât şi consum de vitamina C. Vitamina C are o puternică acţiune antioxidantă şi regenerează vitamina E.Are un efect imunostimulent.Aportul ilnic este de 60 mg/zi Din păcate,adulţii consumă mai puţin de 22/3 din cantitatea recomandată,mai ales de peste 60 de ani.Are acţiune anticancerigenă şi este benefică vascular.

Carotenoizii -600 de tipuri de molecule se găsesc în fructe şi legume .Sunt puternic fotoprotectori ,inhibă lipoperoxidazele şi oxidarea LDL-colesterolului.Predomină vitamina A-cu rol important în prevenirea cataractei.

Zincul şi seleniul sunt prezenţi în locul de activitate a enzimelor protectoare:glutationperoxidaza.Astfel joacă un rol antioxidant puternic.Ambele au o acţiune imunoprotectoare puternică.Zincul inhibă peroxidarea lipidică .În competiţie cu fierul şi cuprul,,reduce producţia de radicali OH liberi.

Polifenolii se găsesc în tot regnul vegetal.

Acţiunea antioxidantă a vinului a fost studiată ,mai ales la vinul roşu,în conţinutul căruia se găseşte rosveratrolul,care este un puternic protector în bolile cardiovasculare.

Magneziul inhibă acţiunea peroxidazei lipidice.Necesităţile/zi sunt de 400 mg/zi.El se găseşte în ciocolată,legume,fructe uscate,produse cerealiere.

Fierul este necesar mai ales în primii ani de viaţă,necesităţile dr fier scad mai ales la menopauză.

Stilul alimentaţiei antiaterogene este asemănător cu cel aplicat în bolile cardiovasculare.

59

IX. DIETOTERAPIA ÎN DIABETUL ZAHARAT Diabetul zaharat afectează pe glob azi 194 de milioane persoane,iar cifrela Federaţiei Internaţionale de diabet prevăd o creştere de până la 333 de milioane în 2025.Se estimează că o creştere intensă a obezităţii duce la o creştere a diabetului.

Diabetul zaharat este o perturbare metabolică de etiologii multiple ,caracterizate prin hiperglicemie cronicăşi asociată cu tulburări metabolice ale glucidelor ,lipidelor şi proteinelor.Aceste anomalii se datorează perturbării secreţiei de insulină ,ori perturbare a acţiunii insulinei ,ori ambele. În prezent,diabetul este clasificat în diabetul de tip I şi diabetul de tip II. Diabetul de tip I afectează mai ales subiecţii tineri,(sub 40 de ani )şe întâlneşte la 20% din totalul de bolnavi de diabet.Boala se instalează ca urmare a citoli zei celulei βpancreatice.Simptomatologia caracteristică: poliuria polidipsia scăderea în greutate creşterea apetitului duc la o diagnosticare rapidă a bolii.Alături de aceste manifestări,apar: glicemia ridicată glicozuria cetonemia -toate având valori peste normal,vor face diagnosticul şi mai sigur.

Instalarea bolii comei,de la debutul primelor semne de diabet este de 30 de zile .Insulinoterapia va restabili rapid valoarea normală a glicemiei.

60

Diabetul de tip II reprezintă cam 80% din totalul cazurilor de diabet.În Occident se estimează că 4-6% din totalul de populaţie suferă de diabet.După OMS,în 2025,numărul bolnavilor de diabet II se va dubla.

Diabetul de tip II se leagă de dezordinea din viaţa subiectului.Prevalenţa creşte la populaţiile în curs de dezvoltare,odată cu creşterea sedentarismului şi a supranutriţiei.Acest tip de boală incude şi apariţia complicaţiilor de tipul: retinopatia nefropatia neuropatia nervoasă Supraponderabilitatea şi sedentarismul sun factori de risc major în tipul 2 de diabet.Peste 70-80% din diabetici sunt obezi.Relaţia dintre diabet şi obezitate este continuă şi graduală.Distribuţia grăsimii este foarte importantă pentru diabetici.Grăsimea dispusă abdominal este importantă pentru instalarea diabetului.Reducerea greutăţii corporale duce la scăderea hiperglicemiei pe nemâncate ca o consecinţă a reducerii producerii postabsorbative hepatice a insulinei.Compoziţia dietei influenţează tipul 2 de diabet ;grăsimile şi ingestia de glucide sunt asociate c u obezitatea.Ingestia crescută şi lipsa cheltuielilor energetice concură la acest lucru.Consumul excesiv de dulciuri la copii ,duce la obezitate.Consumul crescut de fibre alimentare scade glucoza postprandială.Consumul de glucide bogate în fibre va preveni diabetul.

Consumul de vegetale ,fructe scade riscul de diabet II. Grăsimile animale sunt cele mai agresive.

Diabetul de tip 2 are o evoluţie blândă,în general,datorită caracterului relativ al deficitului insulinosecretor.Sunt situaţii când descoperirea maladiei are loc cu ocazia manifestării unor complicaţii ale sale.Spre ex.pe fondul macronagiopatiei diabetice,poate apare infarctul de miocard,accidente vasculare cerebrale ,arteriopatia obliterană a membrelor inferioare,hipertensiunea arterială,fără ca pacientul să se ştie suferind de diabet.Totodată,conservarea insulinosecreţiei relative este capabilă să blocheze lipoliza şi cetogeneza ,dar nu şi creşterea glicemiei.Aşa se explică posibilitatea instalării comei diabetice hiperosmolare şi nu acelei cetoacidozice.

Indiferent de caracterul insulino sau noninsulinodependent al diabetului,de-a lungul evoluţiei acestuia apar complicaţii cronice cu caracter mai mult sau mai puţin sever.Instalarea lor se realizează treptat şi visceral.Cu cât numărul afecţiunilor viscerale este mai mare ,cu atât caracterul invalidant al bolii este mai evident.

Deosebit de grave sunt afecţiunile viscerale care scurtează durata de viaţă a bolnavului.Din acest punct de vedere,în cazul diabetului de tip 1,mortalitatea la copiii bolnavi este de 10 ori mai mare decât la cei sănătoşi,riscul mai mare este la fete decât la băieţi.Pot apare şi alte tipuri de complicaţii,ca: insuficienţa renală complicaţii cardiace ateroscleroza complicaţii infecţioase Pentru diabetul de tip 2 ,un rol decisiv în estimarea speranţei de viaţă îl deţine apariţia complicaţiilor cardiovasculare ,renale sau infecţioase.

Specificăm că numai în cazul afectării vasculare ,ateroscleroza se instalează cu 10 ani mai devreme ca la restul populaţiei.Aceasta poate atrage după sine consecinţe de rigoare: risc crescut de miocard

61

angină pectorală accidente cerebrale vasculare prioritar în îngrijirea diabeticilor.Odată apărute,evoluţia lor poate fi doar parţial influenţată ,mai ales în cazul complicaţiilor cronice ,obligând la măsuri terapeutice energice.Din cadrul acestora,un rol important îi revine regimului alimentar.

Obiectivele dietei diabetul zaharat În primul rând are în vedere restabilirea concentraţiei normale a glicemiei şi optimizarea spectrului lipidic sanguin.Menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de limitele fiziologice are drept consecinţe prevenirea sau întârzierea instalării complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat.Dieta contribuie la dezvoltarea normală somatică a copiilor şi adolescenţilor,la menţinerea normală a greutăţii corporale la adulţi şi vârstnici.Orice deviaţie a ritmului de creştere ,a luării sau pierderii în greutate faţă de normalul ponderal,duce la necesitatea evaluării a nivelelor glicemice.

Regimul alimentar la diabetici urmăreşte asigurarea unei nutriţii corespunzătoare pentru femeia gravidă şi pentru copil,imediat după naştere.

Pe de altă parte,la bolnavii insulinodependenţi trebuie menţinută o eşalonare corectă a meniurilor şi a gustărilor şi o sincronizare cu tipul de insulină administrat,pentru a împiedica creşterea exagerată a glicemiei.Pe baza anchetei alimentare şi a modului de viaţă se urmăreşte stabilirea unei diete specifice fiecărui individ în parte.Se creează subiectului,un grad mai mare de independenţă şi o mai bună integrare în mediul socioprofesional.La diabeicii supraponderali,,dita,alături de practicarea zilnică a exerciţiilor fizice ,are drept scop reducerea greutăţii până la standardele optime şi creşterea toleranţei la glucide.

Un ultim obiectiv este ca dieta să asigure o stare de nutriţie optimăă a bolnavului.

Principiile generale ale alimentaţiei în diabetul zaharat Pentru atingerea obiectivelor propuse se au în vedere mai multe aspecte nutriţionale: proporţia de glucide să reprezine 50-60% din totalul caloric să se consume zilnic minim 30-40 gde fibre /zi să se limiteze cantitatea de lipide la mai puţin de 30% din totalul caloric proporţia dintre acizii graşi saturaşi,mononesaturaţi şi polinesaturaţi să fie egală cantitatea de colesterol să fie maxim de 300 mg/zi consumul de sare este maxim de 6 g/zi raţia de lipide poate ajunge până la 35% din necesarul de lipide,dar se face pe seama lipidelor mononesaturate sarea la hipertensivi sava incadra sub 3 g/zi sunt excluse dulciurile concentrate edulcolanţii se folosesc în doze moderate Respectarea acestor principii este uneori prea grea pentru bolnavi,iar nerespectarea lor va duce,în mod cert agravarea acestei boli.

Evaluarea necesarului energetic

62

Aportul caloric trebuie stabilit astfel încât să se atingă şi să se menţină greutatea optimă.Necesităţile calorice ale diabeticilor nu sunt diferite faţă acelor sănătoase,în condiţiile în care aceştia sunt asimptomatici,şi nu pierd calorii pri glicozurie.Necesarul caloric depinde de sex,vârstă,activitate fizică şi intelectuală,înălţime.

Acoperirea cheltuielilor energetice în funcţie de gradul de activitate fizică se apreciază astfel: pentru repaus la pat: 25-30 kcal/kcorp/zi exerciţiu uşor:30-35 kcal/kcorp/zi exerciţiu moderat:35-40 kcal/kcorp/zi exerciţiu intens :40-50 kcal/kcorp/zi Pentru copii se apreciază un necesar de 90 kcal/kcorp/zi,până la 5 ani Principii nutritive în alimentaţia diabeticului Glucidele Conform concepţiilor moderne vizând diabetul zaharat,raţia glucidică trebuie să ajungă la 55% din necesarul caloric.La acest % s-a ajunsndatorită observaţiilor conform cărora dieta „convenţională”,constând în 40% lipide şi 20% proteine din necesarul caloric ,s-a dovedit de mai multe ori aterogenă ,crescând riscul instalării macroangiopatiei diabetice (Mincu,2007).Proporţia crescută de glucide se menţine în cazul insulinodependenţilor ,cantitatea de glucide fiind subordonată consumului caloric total.Dacă se adaugă o dietă hipergliceridimică,totalul de glucide trebuie redus.Aceste diete bogate în glucide sunt benefice ,dacă sunt asociate alimentelor bogate în fibre alimentare(30-40 g/zi).

Cantitatea şi sursa glucidelor din dieta diabeticului au o importanţă deosebită în alcătuirea meniurilor.Alimentaţia mixtă constă atât în utilizarea glucidelor simple monoglucide ,cât şi complexe –poliglucide.O parte din monoglucide-glucoza,fructoza –nu se recomandă să fie consumate ca atare,pentru că produc creşteri glicemice mari ,greu de controlat terapeutic.Se recomandă,în schimb,consumul predominant de poliglucide ,a valori crescute şi imediate ale glicemiei. S-a observat că nu apar diferenţe semnificative în valorile glicemiei şi ale glicozuriei,prin consumul de monoglucide sau poliglucide.Se preferă ca poliglucidele sunt recomandate în alimentaţia diabeticilor,pe când consumul monoglucidelor este recomandat în alimentaţia persoanelor fără afecţiuni metabolice. În ultimul timp s-a observat că unrlr alimente,deşi au acelaşi conţinut în glucide,realizează răspuns glicemic diferit.Această constatare şi-a găsit aplicabilitate în realizarea dietelor pentru diabetici.

S-au efectuat numeroase cercetări privind răspunsul glicemic al diferitelor alimente.S a ajuns astfel la elaborarea indexului glicemic,care reprezintă % din aria curbei glicemice obţinută la 3 ore după ingestia a 50 g de glucoză ,a curbei glicemie a diferiţilor carbohidraţi.

Indexul glicemic=suprafaţa de sub curba glicemică la 3 ore după consumul glucidelor consumate/suprafaţa de sub curba glicemică la 3 ore după consumul de glucoză Unii autori folosesc ca punct de referinţă ,în loc de glucoză ,50 g de pâine albă. În tabelul de mai jos ,vom exemplifica indexurile glicemice a unor alimente: AIMENT SPECIFICARE CANTITATE 63

Pâine Cereale Vegetale Leguminoase

Zaharuri Lactate

Pâine albă Pâine integrală Pâine de secară Orez alb Spaghete şi alte paste făinoase Cartofi uscaţi Cartofi noi,fierţi Fasole boabe Mazăre verde Mazăre congelată Linte verde Glucoză Zahăr Fructoză Lapte ecremat

100 99 58 83 66 116 135 60 56 74 43 138 86 30 46

Din acest tabel rezultă că unele alimente,deşi consistente glucidic şi caloric,au indice glicemic relativ mic –fasolea,mazărea,lintea.De asemenea ,se constată că alimentele bogate în lipide –laptele ,îngheţata-cresc puţin glicemia comparativ cu pâinea.Cartofii au indici glicemici ridicaţi,parţial influenţaţi şi de modul de preparare.De aceea,în alimentaţia diabeticului ,se preferă ,în loc de cartofi,pastele făinoase.

S-a constatat că indexul glicemic se modifică prin încorporarea alimentelor în prânzuri mixte.De aici a rezultat faptul că în contextul alimentaţiei mixte,produse cu index glicemic diferit pot avea efecte diferite asupra curbei glicemice.Factorii care intervin în influenţarea indexului glicemic ,exceptând concentraţia de carbohidraţi,sunt multipli: conţinutul de grăsimi proteinele din alimente fibrele allimentare amidonul greu digerabil forma fizică a hranei mărimea particulelor de amidon temperatura alimentelor fitaţii sau inhibitorii naturali enzimatici gradul de prelucrarea mecanică a alimentelor în timpul masticaţiei gradul de control metabolic În consecinţă,indexul glicemic nu reflectă corect răspunsul glicemic postprandial ,după prânzuri combinate,astfel încât prescrierea în dieta diabeticilor a alimentelor cu index glicemic mic este numai parţial justificată.S-a observat,totuşi ,că aceste produse – leguminoasele,orezul,orzul se asociază pe termen lung cu ameliorarea răspunsului glicemic şi lipidic ,argumentând folosirea lor ca principale surse de glucide,mai ales în dieta diabeticilor insulinodependenţi.Pe lângă ele se pot asocia ca surse de glucide şi diferite produse cerealiere,pâinea şi pastele făinoase-cartoful se preferă a fi înlocuit cu paste făinoase.De modul în care acestea sunt preparate şi de cantitatea de vegetale şi lipide folosite la alcătuirea meniurilor,depinde intensitatea răspunsului glicemic.

64

Importanţa indicelui glicemic pentru dieta diabeticului ,deşi pe de o parte este logică ,pe de altă parte este relativă,fiind limitată de ingestia alimentelor în prânzuri combinate şi de faptul că vegetalele –au indice glicemic mic-sunt greu acceptate în consumul zilnic de unii diabetici.

La nivel individual,se pare că există un răspuns glicemic consecvent faşă de aceleaşi produse glucidice.Diferenţele între subiecţi vizând glicemia postprandială depind de tipul de diabet,vârstă,sex,greutate corporală şi rasă umană.Plecînd de la aceste observaţii,s-a concluzionat că este necesară tedtarea alimentelor pe mici grupuri de oameni,dar şi pe grupuri distincte.

Zahărul în dieta diabeticului este un element foaret controversat.El a fost contraindicat multă vreme ,datorită răspunsului glicemic crescut,dar s-a observat că utilizarea unei cantităţi de 25 g /zi în condiţii de efot fizic obişnuit ,la diabeticii bine echilibraţi metabolic,nu are rezultate mai rele decât utilizarea altor alimente cu indexuri mai scăzute.

Conform unor studii,puterea glicemiantă a zahărului poate fi comparabilă cu a pâinii;se recomandă a nu se exclude acest aliment în totalitate din dieta diabeticului.Acesta,ca şi răcoritoarele cu zahăr ,pot fi consumate de către diabetic doar în asociaţie cu alimente bogate în fibre alimentare,în prânzurile mixte.

Concentraţia glucidică a alimentelor este necesară în aprecierea aportului caloric ţinând cont şi de indicele glicemic în alcătuirea meniurilor care să producă creşteri glicemice cât mai reduse. În funcţie de concentraţia glucidică,se cunosc 3 tipuri de alimente: -produse alimentare nerestrictive -produse alimentare care se consumă doar cântărite -produse alimentare interzise ALIMENTE PERMISE Carnea

Mezelurile

Peştele

% GLU.

ALIMENTE RESTRICTIVE Fructe prospete -mere -fragi -căpşuni -zmeură-caise -vişine -cireşe timpurii -portocale -piersici -gutui Legume -ţelina -sfecla -morcovul fiert Laptele şi derivatele4%grăs.

-iaurt -caş -urdă -brânză dulce 65

% GLUC 10

ALIMENTE INTERZISE Făinurile

% GLUC 75

10

Biscuiţii

74

Zahărul

100

-cartofi -orez -griş -paste făinoase -mazărea -fasolea uscată -pâinea albă -mămăligă Viscerele Brânzeturi fermentate Ouă Grăsimi Legume -varză albă -varză roşie -conopidă -spanac -dovlecei -ciuperci -ridichi -castraveţi -fasole verde -salată verde -ştevie -vinete -roşii -păpădie

5

Ciocolata Bomboane

60 80

Siropuri Halvaua Rahatul

70 45 70

Mierea Stafidele Smochinele Prăjiturile Îngheţata Vinul dulce Mustul Pepsi-cola

80 71 58

Lipidele În diabetul zaharat se recomandă ca aportul lipidic să nu depăşească 30% din necesarul caloric al raţiei,datorită rolului aterogen al lipidelor,în contexrul unui metabolismul perturbat.Dacă conţinutul glucidic al raţiei este mai ridicat,,lipidele pot constitui 35-40% din nivelul caloric al raţiei,cu menţiunea ca majoritatea să fie grăsimi nesaturate.Dacă diabetul se asociază cu hipertrigliceridemii,se vor administra doar 20% lipide.

66

Concomitent cu reducerea aportului de grăsimi,este necesară şi modificarea % între componentele lipidice ale din alimentaţie.În primul rând,se are în vedere scăderea % de acizi graşi saturaţi la mai puţin de 10% din grăsimile consumate.Reducerile suplimentare sunt necesare,doar când LDLeste crescut peste limita admisă.Concomitent cu reducerea grăsimilor saturate,se are în vedere creşterea% celor nesaturate.Creşterea acizilor polinesaturaţi faţă de cei saturaţi astfel ca raportul dintre ei să devină 0,8 ,are un pute rnic efect hipocolesterolemiant.Nu toţi acizii graşi polinesaturaţi oferă o reală protecţie .Astfel,cei din grupa ω-6 Favorizează apariţia trombozei şi induc ateroscleroza.Dimpotrivă,cei din clasa ω-3 ,derivaţi din uleiul de peşte au un efect antiagregant .Trebuie evitată creşterea raportului ω-6/ω-3.

Plecând de la această premiză,se recomandă consumul de 2-3 ori /săptămână a cărnii de peşte în locul oricărui alt tip de carne şi a ouălor.

Vitaminele Asigurarea unei cantităţi suficiente de vitamine şi de săruri minerale este necesară în ameliorarea tulburărilor metabolice complexe ,pe care la determină diabetul.Acest lucru este esenţial,pentru că s-a observat o mare carenţă vitaminică la diabetici,mai ales din categoria vit.B. Fibrele alimentare Fibrele alimentare sunt componente poliglucide ale vegetalelor care nu pot fi supuse digestiei în intestinul subţire.Unele dintre ele pot fi metabolizate în colon.

O parte dintre ele au un rol structural şi sunt insolubile în apăceluloză,hemicelulozele,ligninele.Ele se găsesc în vegetalele cu fibră dură şi în tărâţă.

Altele sunt solubile în apă şi au un rol de vindecare a zonelor lezate ale plantelorpectinele,mucilagiile,gumele.

Prima categorie intervine în formarea bolului fecal şi stimularea peristaltismului intestinal.A2-a categorie formează geluri care sechestrează o parte din prncipiile nutritive , şi le reduc rata de absorbţie.Totodaă fibrele solubile prelungesc timpul de golire gastrică,împiedicând furnizarea unor alte cantităţi de glucide intestinului spre a fi absorbite.

Din acest punct de vedere,sunt indicate fibrele care au o vâscozitate ridicată şi care au proprietatea ,pe lângă creşterea timpului de evacuare gastrică,de a limita difuzarea produşilor desecreţie produşi.Ca mecanisme hipoglicemiante ,mai sunt implicate creşterea sensibilităţii la insulină şi elaborarea prin fermentaţie colonică a fibrelor alimentare a unor substanţe ce ocantităţi destul de importante de glucide.

Prin efectul lor benefic asupra controlului metabolic al diabetului zaharat ,se preconizează ca în dieta diabeticilor să se crească proporţia de fibre alimentare. ingerate.Pentru a evita unele perturbări ca flatulenţa,balonările,cantitatea de fibre care se va administra diabeticului va fi mai mică la început,apoi se va creşte treptat,organismul adaptându-se cu acest tip de alimentaţie.

Apa se va administra în cantităţile dictate de satisfacerea senzaţiei de sete,exceptând cazurile de insuficienţă renală avansată.

Apa nu trebuie consumată în timpul meselor ,pentru că determină creşterea glicemiei postprandiale,ca urmare a evacuării a alimentelor din stomac.

Edulcolantele

67

Edulcolantele sunt substanţe folosite în loc de zahăr pentru îndulcirea alimentelor.Ele se împart în: calorigene-fructoza -sorbitol -manitol -xylitol -aspartam necalorigene-zaharina -ciclamaţii

Alcoolul Alcoolul este nociv pentru diabetici.la cei insulinodependenţi poate masca simptomele timpurii ale hipoglicemiei ,iar pe de altă parte blochează producţia hepatică de glucoză ,împiedicând astfel îndepărtarea acestei complicaţii prin resurse endogene.

Băuturile alcoolice sunt interzise mai ales la cei obezi,pentru că stimulează pofta de mâncare şi duc la depăşirea aportului caloric.

Datorită alcoolului este accentuată gluconeogeneza şi vor apare afecţiuni de tipul:cardiopatii,nefrite,tromboze etc.Aportul energetic nu trebuie redus datorită surplusului calorigen adus de alcool ,întrucât creşte riscul hipoglicemiilor.Aşa-numita bere fără alcool conţine mai mult alcool decât cea permisă ,cât şi o foarte scăzută cantitate de zaharoză.

Alcătuirea meniurilor Alcătuirea meniurilor se face în funcţie de valoarea calorică admisă,de restricţiile şi permisiunile alimentare ,de preferinţele culinare ale bolnavului şi de posibilităţile sale materiale.Pentru realizarea unei alimentaţii corecte este necesară educaţia bolnavului şi a familiei sale în scopul primirii cunoştinţelor dietetice necesare şi aderării la indicaţiile primite.

Necesarul energetic individual se calculează ,prin înmulţirea greutăţii ideale cu consumul caloric impus de gradul de activitate fizică depusă de bolnavul respectiv.

Din rezultatul obţinut se calculează câte lipide ,glucide şi proteine se dau alimentaţia diabeticului şi de valoarea calorică a acestora.Spre ex.,un bolnav de 70 de kg şi 30 kcal/korp/zi,valoarea necesarului caloric zilnic se ridică la 2100 kcal(70x30 ).Dintre acestea se optează pentru glucide la un % din raţie ,ceea ce înseamnă 1155 kcal.Acestea împărţite la 4 dau 289 g glucide/zi.Pentru lipide şi glucide raţionamentul este acelaşi: -lipide:30% din raţie =630 kcal :9=70 g -proteine:15% din raţie=315 kcal:4(nr de calorii eliberate prin ardere)=79kcal În anexe se vor regăsi tabele în care este înscrisă,atât valoarea în macronutriente,cât şi cea în micronutriente.

Plecând de la alimentele permise zilnic,cu cântarul se repartizează glucidele pe mese: 20% la micul dejun 10% la gustările de dimineaţă şi de după masă 30% la prânz

68

30% în intervalul cină-culcare Se preferă sursele de glucide complexe a căror absorbţie este lentă împiedică creşterea bruscă a glicemiilor.Asocierea de legume şi zarzavaturi din grupa celor care sunt permise ,limitează în plus creşterea glicemiei.

Alimentelor permise zilnic,cu cântarul,li se adaugă produse din categoria celor ce pot fi consumate în limitele raţiei lipidice şi proteice (carne,peşte,brânzeturi,ouă,grăsimi,smântână).Se pune accent pe consumul zilnic de produse de origine animală care aduc aport de proteină valoroasă biologic şi pe grăsimile nesaturate.

Produsele bogate în hidraţi de carbon sunt interzise.

Principii de gastrotehnie Modul de preparare a alimentelor în diabetul zaharat are ca scop ,pe de o parte,satisfacerea preferinţelor gustative ale bolnavului şi,pe de altă parte ,asigurarea unor preparate mai sănătoase. În primul râns,la prepararea alimentului nu se va folosi zahărul şi derivatele lui.Se recurge la zaharină,,care se adaugă la sfârşitul pregătirii culinare.În felul acesta se înlătură gustul de amărui .Recent s-au interzis capsule de aspartam ,care eliberează la sfârşitul coacerii gustul de dulce,fără riscul degradării substanţei prin expunerea la remperatturi ridicate.

Sursele de proteine animale se prepară numai prin fierbere,frigere şi coacere.

Prăjirea în grăsimi este contraindicată,pentru că rezultă prin ea produşi de degradare ,care pot determina ateroscleroza.Se recomandă metode moderne :fierberea în vapori sub presiune,în teflon.

Alimentele vegetale trebuie consumate crude ,pentru a se con serva conţinutul de vitamine.Dacă este nevoie de prepararea lor termică,aceasta se face sub presiune,pentru evita pierderile de vitamine.

Prepararea sosurilor se face fără făină.Pentru îngroşare se folosesc legumele trecute prin sită.În cazul în care este necesară făina,aceasta intră ,neapărat în calculul glucidic.

Ca preparate ,se preferă soteurile,budincile,mâncărurile de carne etc.

Pâinea ,dacă se consumă prăjită,se va cântări întotdeauna înainte de prăjire ,pentru că prin dezhidratare creşte concentraţia de glucide.

Particularităţi dietetice 1.Diabetul zaharat insulinodependent În acest tip de diabet se urmăreşte asigurarea unei sincronizări precise a meselor cu insulinoterapia şi menţinerea aceluiaşi raporta glucidic.în felul acesta se limitează fluctuaţiile glicemiei şi se evită reacţiile hipoglicemice.

După ultimele studii,proporţia glucidelor a crescut în raţie la 55-60% din nivelul energetic,fără ca echilibrul glicemic să se altereze,dacă se instituie o insulinizare adecvată a bolnavilor.În ceea ce priveşte raportul dintre lipidele saturate şi cele nesaturate ,acesta va fi de 0,8.Proporţia de 15% din raţie a proteinelor,se consideră suficientă,pentru că ea asigură creşterea şi dezvoltarea.

69

Raţia calorică la copiii de 1-3 ani,este de 110 kcal/kcorp/zi,scăzând odată cu creşterea în vârstă.

Un alt aspect al dietoterapiei la bolnavii insulinodependenţi îl reprezintă repartiţia % optimă a aportului de glucide pe 6 mese.

2.Diabetul zaharat insulinonondependent Această formă de diabet se asociază în cele mai multe cazuri cu obezitate şi relativ rar cu o greutate corporală normală sau uşor scăzută.

La diabeticii nonobezi ,dieta trebuie să asigure un aport caloric proporţional cu greutatea ideală şi să permită desfăşurarea în mod normal a activităţilor în care este implicat bolnavul.

Răspunsul optim la regimul alimentar poate să apară după mai multe săptămâni ,prin contrast cu formele de diabet asociat obezităţii când echilibrarea glicemiei survine mult mai rapid.Dacă hiperglicemia persistă mai mult de 8-10 săptămâni,în condiţii de respectare corectă a alimentaţiei,atunci se impun măsuri terapeutice suplimentare.

La diabeticii obezi,principalul obiectiv dietoterapeutic este reducerea greutăţii corporale .Această scădere,este însoţită şi de o îmbunătăţire a metabolismului glucidic.În funcţie de severitatea bolii şi a gradului de obezitate,este suficient,uneori,o simplă reducere în greutate,care va duce la reducerea glicemiei,nemaitrebuind să se apeleze la medicaţia specifică în diabet.

Ameliorarea toleranţei la glucide apare în câteva zile la instituirea dietei,fapt datorat mai mult restricţiei calorice decât scăderii în masă adipoasă.

Reducerea în greutate are ca efect şi o normalizare a valorilor tensionale ,a constantelor specifice rinichilor .Se constată şi o reducere a proteinuriei. În diabetul zaharat insulinoindependent asociat obezităţii,reducerea calorică are o importanţă primordială atât faţă de raţia hidraţilor de carbon şi a grăsimilor ,cât şi faţă de regularitatea aportului alimentar.Rezultate foarte bune se înregistrează la consumul redus cu 1000 de calorii faţă de consumul anterior.

Chiar şi în cazul regimului hipocaloric,trebuie menţinut raportul cu care participă fiecare macronutrient în raţie,cât şi rapoartele de energie trebuie menţinute în limita celor recomandate anterior.

Exemple de raţii alimentare atât pentru diabeticul insulinodependent,cât şi cel insulinoindependent se vor găsi în anexe.

X. DIETOTERAPIA ÎN HIPERLIPOPROTEINEMII Lipoproteinemiile plasmatice sunt asocieri moleculare între diverse componente lipidice din sânge –trigliceride,colesterol,acizi graşi –şi proteinele circulante.Ele constituie forma fundamentală de transport a grăsimilor şi a substanţelor liposolubile.Ele constituie forma de transport fundamentală a grăsimilor şi a substanţelor liposolubile.De aceea,orice referire la perturbările metabolice,presupune implicarea lipoproteinelor .la nivelul cărora au loc de fapt modificările patologice cantitative şi calitative.

70

În funcţie de densitatea lor,lipoproteinele se clasifică în: cu densitate foarte joasă-VLDL cu densitate joasă-LDL cu densitate intermediară-IDL cu densitate mare HDL chilomicroni Chilomicronii reprezintă principala formă de transport a lipidelor serice ,fiind formate 90% din colesterol şi fosfolipide ,componenta proteică se găseşte în % mai mic.

VLDL reprezintă forma de transport a trigliceridelor în organism.% de trigliceride este de 60%,iar a colesterolului de 15%.Cea mai mare parte de lipide este de provenienţă hepatică,diferenţa provine din grăsimile absorbite în intestin sau din degradarea chilomicronilor.Concentraţia lor serică creşte în condiţiile consumării de cantităţi ridicate de dulciuri rafinate,de paste făinoase,de grăsimi saturate etc.La aceasta se mai adaugă stresul,sedentarismul,obezitatea.

LDLconstituie principclul transportor al colesterolului liber şi esterificat.El conţine în constituţia sa 60% colesterol .Prin urmare,subiecţii care au această componentă ridicată,au şi o valoare a colesterolului ridicată.Şi aceastş valoare devine crescută dacă subiectul se hrăneşte cu cantităţi sporite de grăsimi saturate,este obez,sedentar sau stresat.

HDL au un rol protector a vaselor de sânge împotriva instalării aterosclerozei .Ele reuşesc acest lucru prin împiedicarea ataşării LDL de celula musculară netedă a vaselor de sânge.Se apreciază că scăderea s HDLcu numai de 10%echivalează cu o creştere de 50% a riscului de afectare aterosclerotică.

Valorile medii normale ale lipoproteinemiilor furnizate de cuantificarea lipidogramei pe medii de agar(Mincu,Hâncu,1986)

VÂRSTA HDL VLDL LDL 19 237±42 70±14 333±84 20-29 227±50 78±14 334±86 30-39 225±49 85±16 370±91 40-49 183±38 109±18 388±94 50-59 180±41 122±24 418±96 Peste 60 180±40 140±23 460±101 Creşterea acestora peste limitele fiziologice poartă numele de hiperlipoproteinemii.Conform recomandărilor OMS ,hiperlipoproteinemiile se împart în următoarele categorii: tipulI.-chilomicronemie bazală tipul II.-hiperLDL tipul II b-hiper LDL şi hiperVLDL tipul III.-IDLîn % normale tipul IV.-hiper VLDL tipul V.-chilomicronemie bazală şi hiper VLDL Dată fiind uşurinţa cu care se poate determina valoarea colesterolului şi a trigliceridelor,în practica medicală se utilizează pe scară largă determinarea acestor valori.

Valoriile medii normale ale colesterolemie,trigliceridemiei şi lipemiei 71

(Mincu,Hâncu,1986)

VÂRSTA 19 20-29 30-39 40-49 50-59 Peste -60

COLESTEROLEM. 120-170 130-180 130-190 130-220 140-230 140-239

TRIGLICERIDEMIE 40-60 40-75 40-85 50-115 50-125 60-135

LIPEMIE 600-640 600-650 600-660 610-680 620-720 640-780

Influenţa principiilor nutritivi asupra reducerii hiperlipoproteinemiilor Numeroase studii au evidenţiat că anumite principii nutritive deţin capacitatea de a reduce valoarea colesterolemiei şi/sau trigliceridemiei.Rezultatele acestor observaţii permit modificarea alimentaţiei,în scopul obţinerii de rezultate satisfăcătoare în reducerea acestor valori.

Lipidele Influenţa lipidelor asupra lipemiei este rezultatul efectului diferitelor grupe de acizi graşi;grăsimile polinesaturate –din uleiul de germeni de porumb ,floarea soarelui,peşte,determină scăderea colesterolului,cele mononesaturate –uleiul de măsline-îl lasă indiferent,iar cele saturate,îk cresc.

AGPN din seria ω-6-a cărui cap de listă este acidul linoleic,nu au aşa o acţiune intensă de scădere a colesterolului ca şi acizii nesaturaţi din seria ω-3,a cărei cap de listă este acidul linolenic.Astfel,administraţi în cantităţi egale,ficatul de morun are o activitate de 4 ori mai mare decât uleiul din germeni de porumb.Conform cercetărilor americane,o valoare mai mare de 220 mg/100 ml ser devine nocivă şi un factor de risc pentru ateroscleroză.

Colesterolemia normală este de 180-220 mg/100 ml ser Cercetătorii Nerun şi Devon au administrat timp de 3 săptămâni subiecţilor sănătoase 8g/zi de acizi graşi din seria ω-3 şi au observat că ,după această perioadă,valoarea colesterolului a scăzut.

Totuşi ,mărirea exagerată a cantităţilor de acizi graşi nesaturaţi din această serie,poate duce la fragilizarea vaselor coronariene,a membranelor lipoproteice,induce fenomene de îmbătrânere şi poate duce la fenomene de instalare a necrozei cardiace. În aceste condiţii,FAO/OMS recomandă un consum de 3% din valoarea calorică a acestor acizi graşi;la femeile gravide ,de 5%,iar la cele care alăptează de 7 -8%.Aportul crescut de AGPN duce la necesitatea unui consum mai mare de antioxidanţi,dintre care cel mai important este vit.E.Dacă nu se introduce această substanţă în cantităţi insuficiente,aceşti acizi devin chiar factori de risc în apariţia de ateroscleroză. În practica nutriţională,se consideră că este necesar ca raportul dintre vit E şi AGPN să fie minim de 0,6,pentru aa evita acumularea de peroxizi sau de radicali liberi în organism (Segal,1986).

Implicaţiile în creşterea lipemiei o au şi acizii”trans”,care nu se găsesc în lipidele naturale ,dar se găsesc în margarine sau ulei de soia hidrogenat selectiv.

72

Cercetări actuale acuză transformarea din acizi „cis” în acizi „trans”,prin proces de prelucrare industrială intensă.Aceştia au o acţiune de creştere a colesterolului.

Glucidele În ultimele decenii,s-a stabiit o corelaţie între nivelul de colesterolseric şi consumul de glucide,mai ales de acelea rafinate.Dacă la persoanele tinere aflate în atanţie,după un consum crescut de glucide (7-9 zile),nivelul colesterolului şi a trigliceridelor a crescut ,după o alimentaţie mai echilibrată,aceasta va scădea la normal,aceasta datorită faptului că aceste persoane au un metabolism echilibrat şi o perturbare ,urmată de revenire,nu va produce afecţiuni majore.La persoanele în vârstă,acest lucru nu este valabil;o perturbare metabolică datorată unui consum prelungit de glucide,va duce la creşteri foarte mari de colestero, dar această creştere nu se mai poate controla prin o revenire a alimentaţiei la liite normale,dacă perturbarea este foarte mare.

Cercetările medicale au arătat că introducerea în alimentaţia omului sănătos a unei cantităţi de 400 g/zi,dar fără a afecta nivelul energetic al raţiei,duce la creşterea colesterolului seric,pe când aceeaşi cantitate introdusă la persoanele cu ateroscleroza sau cardiace,duce la creşteri de trigliceride serice.

Studiul comparativ al influenţei glucidelor asupra lipidelor plasmatice la persoanele cu hiperlipidemie,arată că fructoza provoacă o creştere a trigliceridelor serice.un efect mai moderat îl au zaharoza şi glucoza ,în timp ce amidonul reduce nivelul lipidelor sanguine.

Se remarcă faptul că zaharoza măreşte nivelul lipidelor şi lipoproteinelor cu densitate mică,în măsură mai mică decât diata cu lactoză(Turmi,1979);în procesele de absorbţie a colesterolului exogen ,lactoza are o influenţă mult mai mică decât fructoza:pectina a demonstrat că are efecte hipocolesterolemiante mult mai evidente decât în cazul utilizării celulozei.

Date fiind consecinţele hiperlipemiante ale glucidelor,orientare generală este în direcţia scăderii consumului de glucide rafinate.Pot fi folosite alte componente ale glucidelor:celuloză,hemiceluloze,pectine ,care scad absorbţia de lipide alimentare :ex.pectina are capacitatea de a lega de molecula sa o cantitate de 4 ori mai mare decât greutatea sa de lipide.

Proteinele Diverse studii folosind proteine vegetale,au demonstrat că acestea au o acţiune hipocolesterolemiantă,mai ales soia.Instalarea hipercolesterolemiei se poate face şi prin consum de proteine aniale,mai ales cazeină,pe când prin consum de produse din soia ,colesterolul scade.Cercetările au arătat că există o mare diferenţă între acţiunea de creştere a colesterolului chiar şi între diferite produse proteice animale.

Proteinele oului de găină menţi n valoarea colesterolului la aceleaşi valori,ca şi când s ar consuma produse vegetale(gluten).Cea mai mare creştere de colesterol se manifestă la consumul de lactoalbumină şi lactoglobulină şi cazeină,mai puţin intens în cazul consumului de carne de vită şi de porc şi neânsemnată la administrarea de proteină din ou.Proteinele vegetale au un efect hipocolesterolemiant. În urma cercetărilor nutriţionale,s-a stabilit că o dietă cu proteină din soia are un efect hipocolesterolemiant mai puternic decât cel hipolipidic total.

73

Numeroşi autori corelează acţiunea hipocolesterolemiantă a proteinelor vegetale cu acţiunea saponinelor,sitosterolului şi a fibrelor alimentare.Hipocolesterolemia se datorează spectrului specific de aminoacizi,iar acţiunea specifică a soiei se datorează conţinutului scăzur de aminoacizi cu sulf.Experimental s-a demonstrat că dietele cu proteine din soia elimină o mai mare cantitate de steroli prin fecale decât cele din cazeină.

Se consideră că proteinele vegetale au o acţiune hipocolesterolemiantă prin modificarea excreţiei hepatice a colesterolului,deoarece,în cazul alimentaţiei vegetale,colesterolul se elimină prin bilă în mai mare măsură decât se secretă din sânge.

Fibrele alimentare s-a constatat că celuloza ,hemicelulozele,pectina,gumele au o acţiune benefică în scăderea lipidelor serice.Ele produc o scădere puternică a colesterolului total ,a trigliceridelor şi a fosfolipidelor serice ,concomitent cu creşterea eliminării de aceste substanţe prin fecale. Îmbogăţirea regimului alimentar cu rădăcinoase ,tuberculi,legume verzi şi cereale integrale ,în condiţiile ingerării de zaharoză,este însoţită de o reducere a valorii de VLDL,de LDL şi de colesterol total.Efectul fibrelor este determiat de calitatea acestora.De ex,fulgii de ovăz nu determină o reducere progresivă a colesterolului total,în timp ce ingerarea de tărâţe de ovăz a provocat o reducere a acestor substanţe.

Majoritatea nutriţioniştilor afirmă că este nevoie să se introducă în dieta bolnavilor cantităţi ridicate de fibre,insistându-se pentru fabricarea unor produse bogate în aceste produse. În afară de preparatele din tărâţe de grâu,se realizează produse din tărâţe de porumb,orz,ovăz şi din coji de soia ,ultimele având o bună influenţă asupra metabolismului protidic.

Un efect pozitiv îl au pectinele şi gumele vegetale,chiar mai intensă decât a tărâţelor de grâu.S-a stabilit că pectina leagă de 4 ori mai multe lipide decât este greutatea moleculei sale.După 4-6 săptămână de administrare a pectinei,se observă o diminuare ,atât a colesterolului,prin împiedicarea absorbţiei sale,cât şi o accelerare a eliminării prin acizii biliari.Astfel,prin administrarea a 9g pectină /zi timp de 42 de zile,a dus la scăderea colesterolului cu 10%.

Vitaminele Vitaminele care au un efect puternic asupra lipoproteinemiei sunt cele din grupa B,A,E şi C. Cauzele care le produc sunt multiple: insuficienţa vitaminelor în alimentaţie raţie dezechilibrată utilizarea produselor cu o densitate calorică mare raport incorect între grăsimile vegetale şi cele animale antioxidanţi insuficienţi vârsta starea neuropsihică şi fizică de durată S-a constatat că o dietă hipovitaminică şi cu alimente mai sărace în colesterol,dă rezultate mai slabe decât una mai bogată în colesterol şi cu o încărcătură vitaminică mai mare.

Explicaţia se poate da pentru toate vitaminele enumerate: 1.Vitaminele B intensifică activitatea piruvat-dehidrogenazei,fapt ce va duce la formarea unei mai mari cantităţi de piruvat şi lactat,care ,prin lanţuri metabolice

74

proprii,duce la formarea glucidelor simple şi a lipidelor.De asemenea ,acest proces poate avea loc şi în cadrul procesului de glicoliză,în etapa formării dihidroxiacetonei,care,prin reducere,se transformă în glicerol,alcoolul gliceridelor.

2.Vitamina C participă la reglarea proceselor de schimb lipidic,are rolul de a scădea nivelul colesterolului seric şi de a activa lipoproteinlipazele.

3.Vitamina PP influenţează atât metabolismul colesterolului ,cât şi pe cel al trigliceridelor.În cazul de hipovitaminoze,creşte puterea de captare a acizilor graşi de către celulele adipoase şi este diminuată activitatea enzimelor care distrug aceste substanţe.

4.Acidul nicotinic are efect hipocolesterolemiant prin accentuarea eliminării colesterolului prin acizii biliari.

5.Vitamina A participă laa scăderea colesterolului prin procesele de activare a fosfolipazelor,diminuând procesele de fosforilare oxidativă. Întrucât ,în urma proceselor de rafinare a cerealelor şi grăsimilor,scade concentraţia în vitamine,se preconizează îmbogăţirea cu aceste produse a alimentelor.

Substanţe minerale Cercetările din ultima vreme au demonstrat că o serie de minerale intervin în modificarea spectrului lipidic al organismului.Astfel,s -a constatat că un deficit de Mg produce o marcantă hipertrigliceridemie şi un nivel ridicat de colesterol.

Pentru că alimentaţia actuală este săracă în Mg,datorită proceselor de prelucrare şi rafinare a alimentelor,se recomandă o îmbogăţire a alimentelor cu 200 mg Mg/kg.

Cromul participă şi el la procesul de reducere a colesterolului ,pein acţiunea de creştere a catabolismului colesterolului.

Conceptul dietei unice Până în anii trecuţi ,se aplicau 5 tipuri de diete care aveau scop reducerea colesterolului seric.Pentru că nu există totdeauna posibilitatea tipizării bolii,s-a recurs la formularea unei diete unice care să aibă acelaşi efect.

Realizarea acesteia constă în scăderea progresivă a lipidelor alimentare –mai ales a celor saturate-,a glucidelor rafinate ,concomitent cu modificarea celorlalte princpii nutritive ,asigurându-se un aport energetic şi nutritiv conform cerinţelor organismului,fără a se produce dezechilibre vitaminice şi minerale.

Pentru a creşte aderenţa bolnavilor la acest fel de regim,este necesar să se facă 2 etape de trecere de 4-5 săptămâni,timp suficient pentru ca bolnavul să se obişnuiască c u un nou mod de a se alimenta.A 3-a etapă esste cea terapeutică. În primele 2 etape se face scăderea treptată a lipideor din raţie,iniţial cu 30%,apoi cu încă 30%,iar în etapa de tratament se va ajunge la 20% din necesarul de lipide.

Colesterolul scade,dacă din raţia alimentară se elimină : carnea de porc peştele gras viscerele mezelurile grase icrele pielea de pasăre slănina

75

gălbenuşul de oufrişca produsele lactate din laptele nedegresat Se pot utiliza produse: peştele slab pui slab fără piele curcan iepurele Prepararea lor se va face prin fierbere ,frigere şi înăbuşire. În alcătuirea meniului,este necesar să se cunoască conţinutul alimentelor în colesterol,lipide total şi lipide saturate(%)

ALIMENTUL

COLEST

CARNE Peşte-crap Pasăre slabă fără piele Vacă Porc-slab Miel Ficat de porc Viscere Icre MEZELURI Salam de Sibiu Parizer Pate de ficat LACTATE Lapte integral Iaurt Brânză de vacă Brânză dietetică de vacă Telemeade oaie Telemea de vacă OUĂ De găină-integral Gălbenuş GRĂSIMI Smântână 20% Unt Untură de porc Margarină Uleiuri vegetale LEGUMINOASE Fasole boabe

125 90 90 420 300 2000

LT

LS

2,8 5 8 30 20 6 4,8 3

0,6 1 12 10 1,6 1,6

43,2 26 25 14 10 30

3,5 3,2 9 1,2 20 17

2,2

500 500

12 12

3,4 3,4

100 280

20 80 99,6 16 100

81

1,7

76

49

13

Mazăre boabe 1,9 FRUCTE ŞI SEMINŢE Arahide 44,5 Alune 34 Măsline verzi 10 Măsline negre 35 Nuci 60 PRODUSE ZAHAROASE Bomboane de ciocolată 39 Ciocolată 30 Îngheţată 40 10,6 6,6 DERIVATE DE CEREALE Pâine albă-grâu 2 Pâine inteermediară 0,8 Cornuri 0,6 Chifle 0,7 Orez 1 Griş 0,8 Paste făinoase 1 Paste cu ou 2,2 Biscuiţi 9,5 Paralel cu reducerea drastică a grăsimilor saturate şi a colesterolului ,hrana se suplimentează moderat cu acizi graşi nesaturaţi,din uleiul de floarea soarelui,germeni de porumb,soia sau măsline.

De asemenea ,creşte şi aportul de glucide bogate în fibre alimentare .Se recomandă folosirea produselor cerealiere nerafinate,a legumelor şi fructelor proaspete,a pâinii integrale.

Rezultatele respectării dietei unice sunt spectaculoase în privinţa trigliceridelor ,dar cel mai importante vizează colesterolemia.Aceasta scade cu peste 25%,iar rezultatele sunrt şi mai bune dacă se asociază cu scăderea în greutate.

XI. DIETOTERAPIA ÎN DENUTRIŢIE 77

Denutriţia este o afecţiune instalată în condiţiile în care necesarul caloric şi/sau proteic nu pot fi satisfăcute prin alimentaţie.Cele 2 deficite apar împreună,dar ,totdeauna ,unul este mai pregnant. ingestia unor alimente sărace proteic sau energetic.

Acest aport inadecvat este legat de următorii factori: sărăcie ignoranţa utilizării corecte a alimentelor abandonul vârstnicilor catastrofe naturale războaie migraţii forţate disponibillităţi scăzute de hrană diete hipocalorice şi hipoproteice Denutriţia secundară se instalează în următoarele condiţii: reducerea aportului alimentar diete hipocalorice şi hipoproteice modificarea utilizării şi stocării de energie creşterea pierderilor calorice şi proteice creşterea consumului caloric De obicei,aceşti factori se asociază în diferite modalităţi,ducând la apariţia denurtiţiilor alimentare mai mult sau mai puţin severe.Depistarea lor reprezintă o etapă esenţială în terapia eficace a denutriţie.

Principii generale ale dietoterapiei în denutriţie Dietoterapia ocupă un rol esenţial în denutriţie,dovedindu-se,însă,pe cât de laborioasă,pe atât de greu de aplicat în unele situaţii.Dificultăţile derivă fie din cauza unor factori subiectivi-anorexii nervoese,psihoze cu refuzul categoric în a mânca-fie din cauza unor factori obiectivi care ţin de modificările funcţionale şi anatomice induse în denutriţiecapacitatea digestivă redusă,atrofierea mucoasei gastrice,scăderea secreţiilor diunt gestive,atonia mucoasei tubului digestiv.

Modalităţile de răspuns ale denutriţiei la tentativele de hrănire sunt diverse şi mult diferite faţă de persoanele sănătoase.Astfel,la o încărcare solidă bine tolerată de un subiect normal,denutriţii,la o eliminare scăzută a natriului,riscă să prezinte fenomene de insuficienţă cardiacă congestivă ,mergând să ajungă la stadiul de edem pulmonar acut.

De asemenea,în cazul realimentării bruşte ,deşi organismul are nevoie de o cantitate sporită de principii alimentare ,prin lipsa adaptativă a aparatului digestiv,apar vărsături,diaree şi depleţie de K.To todată aportul ridicat şi rapid fi satisfăcute,duce la instituirea „bolii de realimentaţie”.Ea se manifestă prin semne de avitaminoză(B),caracterizată prin: limbă roşie,depapilată şi dureroasă realimentarea progresivă realimentare fracţionată

78

cantitatea de alimente cu care se începe realimentarea va fi puţin mai mare decât cea înainte de realimentare se preferă alimentarea pe cale bucală administrarea de proteină se va face din surse cât mai agreabile,sapide şi stimulante pentru digestie meniul va fi variat şi gustos se evită alimentele prea bogate în fibre alimentare nu se administrează alimente pregătite prea laborios sunt interzise dulciurile rafinate alimentele cele mai bune sunt acelea care aduc 1ml apă/1 calorie Alimentaţia orală se face în condiţiile în care se respectă principiile generale ale realimentării în denutriţie. Înainte de instalarea sa,din discuţiile avute cu bolnavul,se caută să se afle durata perioadei de subalimentaţie ,cantitatea şi calitatea diferitelor alimente consumate,obiceiurile alimentare,gusturile şi preferinţele reallimentare ,se realizează o apropiere de bolnav,care se dovedeşte deosebit de benefică asupra psihicului acestuia,care este de cele mai multe ori afectat.

Se începe cu un rgim lichid ,semilichid sau solid ,în funcţie de severiatea denutriţiei ,de posibilităţile de masticaţie,deglutiţie şi digestie ale pacientului.

Mesele se administrează în 5-7 prize/zi,pentru a evita vomismentele ,diareea,instalarea hipoglicemiilor.La copii este preferabilă ,în prima fază a realimentării,forma lichidă sau semilichidă a conţinutului alimentar.Creşterea valorii calorice şi proteice la copiii cu denutriţie severă ,în special la cei cu mai puţin de 3g /dl proteinemie sau cu serioase tulburări metabolice ,se realizează la 2-3 zile .Pentru copiii mai mari şi adulţi cu apetit păstrat ,hrana multă energie într-un volum mic. În mod practic ,la persoanele mature cu toleranţă digestivă păstrată ,realimentarea orală se porneşte de la cantităţile consumate spontan de bolnavi şi se creşte raţia treptat cu 500 kcal la 3-4 zile ,iar cea proteică cu 2g la 2 zile,apoi la 4 ,apoi la 8 zile,până la o raţie de 2500-3000 kcal.Acest tip de dietă va aduce 150-200g proteină/zi,aceasta însemnând 2-2,5g proteină/zi. În cazul în care alimentaţia anterioară realimentării este nul-greva foamei-se tinde a se raliza rapid un consum de 500kcal/zi,30-40g de proteină ,pentru a reduce catabolismul azotat şi a se evita acidoza.În nici un caz nu se realizează o realimentare bruscă ,pentru că aceasta va avea urmări catastrofale.

Proteinele recomandate sunt cele cu valoare biologică mare ,care provin din lapte,ouă,carne slabă,peşte,extracte de soia,lapte praf înglobat în piureuri de legume.Dieta trebuie suplimentată cu vitamine şi săruri minerale.

Alimentele administrate sunt reduse ca volum ,se servesc uneori acidulate pentru a stimula apetitul şi într-o formă care să nu necesite o masticaţie îndelungată.Felurile de mâncare trebuie să fie cu atât mai variate ,apetisante şi prezentate pe rând (nu toate deodată),pentru a crea bolnavului,adesea inaăetent şi astenic ,plăcerea şi posibilitatea de a consuma raţia prescrisă.

Răspunsul organismului denutrit la dietoterapie este fără un câştig evident în greutate la început,din contră ,se constată o pierdere de greutate datorită instalării unei diureze puternice,cu dispariţia consecutivă a edemelor.

După 7-15 zile apare o perioadă rapide de creştere în greutate,curba ponderală ulterioară va avea o ascensiune mai lentă.

79

Valoarea calorică a acesteia se creşte prin consumul făinoaselor ,untului,zahărului şi a laptelui.

XII.DIETOTERAPIA ÎN BOLILE RENALE Rinichii îndeplinesc în organism funcţia de excreţie a substanţelor toxice şi a substanţelor toxice şi a deşeurilor rezultate din diverse metabolisme.Ei sunt formaţi din o multitudine de unităţi structurale –nefronii.Aceştia sunt alcătuiţi din glomeruli,în constituţia cărora se găseşte un ghem de capilare sanguine ,care se realizează o suprafaţă foarte mare de 2 m²,favorabilă pentru filtrarea plasmei şi formarea urinii-în 24 de ore trece de 300 de ori prin rinichi-şi din tubi care reprezintă continuarea glomerulilor şi cre,unindu-se în conducte din ce în ce mai mari,vor forma căile urinare-uretere,uretra,vezica-prin care se elimină urina formată.

Distingem mai multe boli renale bilaterale ,după tipul de leziuni morfologice: nefropatiile glomerurale-când este bolnav glomerulul nefropatii tubulare-când leziunile predomină la nivelul sistemului tubular al nefronului nefropatiile interstiţiale-când leziunile se găsesc la nivelul ţesutului interstiţial al nefronului(pielonefritele) nefropatii vasculare Regimul alimentar în glomerulonefrita acută Glomerulonefrita poate fi difuză când afectează toţi glomerulii,sau în focar când afectează un număr mai mic de glomeruli.Forma difuză poate apărea ca urmare a unei

80

infecţii cu streptococi(scarlatină),virale,lupice,iar formele în focar pot fi urmare a unei infecţii sau manifestări imunologice. În general,debutul glomerulonefritei acute difuze se face la 15-20 de zile de la o infecţie faringiană .El poate fi brusc,caracterizându-se prin hipertermie,greţuri,vărsături,dureri lombare,urină de culoare închisă şi în cantitate mică.

După un timp apar simptomele care caracterizează boala: edeme hipertensiune arterială oligourie(scăderea cantităţii de urină) hematii şi albumină în urină Boala necesită un tratament foarte corect condus ,imediat ce a fost diagnosticată,întrucât poate evolua spre o formă cronică,cu imposibilitate de vindecare.De aceea, este de preferat ca tratamentul să se facî la spital. În cadrul tratamentului,dietetica ocupă un loc foaret important .Bolnavu ,care a stat în pat tot acest timp,va primi în primele 24 de ore un regim fără sare.Unii autori recomandă în această perioadă chiar un regim de foame.De obicei,regimul în această perioadă este un regim hidric,în care bolnavul va consuma: ceai diuretic siropuri apă îndulcită cu zahăr După 2 zile,dacă evoluţia este favorabilă,bolnavul va mai putea consuma: alimente bogate în glucide orez zahăr paste făinoase fructe-când diureza este mai mare de 1000 ml/zi Aceste alimente sunt repartizate,în timpul zilei,astfel: Dimineaţa -60-90g orez fiert îndulcit cu zahăr şi miere un măr copt un pahar de suc de fructe Ora 10:-1/2 pahar de fructe Ora 13:-60-90g de orez fiert îndulcit cu zahăr şi miere 1/2 pahar de suc de fructe-mere şi portocale 1 măr fără coajă şi sâmburi 1 banană,portocală sau un cartof copt Ora 16:-un cartof fiert sau copt 1 măr,piersică sau prună uscată 1/2 pahar de suc de fructe Cina:-60-90 g fructe –caise,grapefruit,prune,smochine 1/2 pahar de suc de fructe Înainte de culcare:-1/2 pahar de suc de fructe Acest regim va aduce 2000 kcal ,20g proteină,5g lipide,430-470g glucide,150mg Na,200mg Cl. Acest rgim este monoton şi insipid şi el nu trebuie prelungit mai mult de 5-7 zile.

S-a recomandat ,în această perioadă şi regimul bazat numai pe fructe,care are avantajul aportului de proteină ,dar este sărac în Na.Acesta nu poate fi recomandat în cazul în care bolnavul urinează puţin,pentru că este bogat în K,substanţă ,care dacă nu se

81

poate elimina prin urină,duce la intoxicarea organismului,uneori cu consecinţe grave pentru bolnav. Îndată ce diureza devine satisfăcătoare (peste 1000 ml/zi),regimul va fi îmbogăţit cu supă de legume proaspete-din acelea care sunt sărace în Na.Treptat se vor introduce şi alimente cu un conţinut mai mare de proteine :laptele desodat,brânza de vaci,caşul,urda.La bază vor sta :pâinea fără sare,gălbenuşul de ou,marmelada,sos alb,sos caramel.

Apoi se vor introduce: peştele de râu carnea fiartă,friptă ori coaptă în pergament,în limita proteinelor admise făinoasele sub formă de budinci cu lapte sau cu nuci şi zahăr legumele sub formă de salate de crudităţi,pregătite cu ulei ca piureuri,soteuri cu unt,budinci dulciurile:tartă cu fructe,ecler,clătite cu dulceaţă,aluaturi fără sare grăsimile:unt desărat,ulei,smântână,frişcă băuturile:sucurile de fructe,ceaiurile de plante supele de legume ,făinoase,fructe sosurile dietetice condimente asezonate permise Sarea se va administra astfel: în primele 24 de ore regimul va fi complet desărat din a 3-a zi se vor introduce 300 mg de Na,crescându-se treptat,în funcţie de starea clinică a bolnavului,şi numai la indicaţia medicului.

Se poate ajunge la 3-4 g de sare/zi.Mesele se vor administra în 5-6 secţiuni.

Regimul alimentar în glomerulonefrita cronică În unele cazuri,în care forma acută a fost tratată incorect sau a fost severă,poate să se instaleze şi forma cronică a acestei afecţiuni.Circa 20% din formele acute se îndreaptă spre cele cronice.Persistenţa focarelor de infecţie şi acutizarea lor,este o cauză care va duce la cronicizarea acestei boli.

Momentul decisiv în care o glomerulonefrită acută trece în cea cronică nu este foarte bine precizat.Bolnavii care nu se vindecă după puseul acut intră într-un proces latent al formei cronice ,în care nu pot fi urmăriţi şi depistaţi din cauza perioadei asimptomatice lungi ,ccare separă cele 2 forme de manifestare a acestei afecţiuni. În raport cu evoluţia,se cunosc 2 forme clinice de glomerulonefrită: forma hipertensivă-în care predomină hipertensiunea arterială forma nefrotică,în care predomină pierderea masivă de albumină prin urină,concomitent cu apariţia unor edeme mari Glomerulonefritele cronice evoluează treptat către insuficienţă renală cronică ,în care rinichii nu sunt capabili să îndeplinească funcţia lor de eliminare a deşeurilor din organism.În acest fel,o serie de substanţe toxice se vor acumula în sânge.Dintre acestea ,cele rezultate din metabolismul proteic au un rol deosebit ,în primul rând ureea,a cărei acumulare în organism poartă numele de uremie sau azotemie. În afara acestei forme,glomerulonefritele pot evolua şi în forme staţionare ,sau se pot vindeca.

82

Pentru a preântâmpina evoluţia bolii către insuficienţă renală cronică,bolnavul trebuie să ia o serie e măsuri ca: păstrarea unui repaus fizic zilnic suficient (3-4 ore/zi) se va putea munci numai dacă funcţiile renale o permit evitarea frigului evitarea infecţiilor evitarea aglomeraţiilor unde este posibilă infectarea cu diferiţi agenţi La bolnavii de glomerulonefrită cronică,regimul alimentar va consta din: brânză de vaci,eventual desodată,dacă hipertensiunea este foarte mare caş şi urdă dulce ouă:3-4 /săptămână grăsimi animale limitate:10-15g/zi grăsimi vegetale:ulei de floarea soarelui,de soia,adăugate crude la legume şi fructe,subformă de salate,50-60 ml/zi pâine albă sau intermediară,dar fără sare făinoase în cantitate mică:griş,orez,fulgi de ovăz,fidea,fierte fără sare legume sărace în Na şi celuloză:morcovi,dovlecei,fasole verde tânără,salată verde,roşii,ardei,vinete rase mărunt,fierte sau coapte fructe crude,fierte,ca piureuri şi ca şi compot dulciuri preparate fără bicarbonat şi fără sare,din aluat uscat,crud,cu biscuiţi,brânză,fructe,gelatine,gemuri etc băuturi:lapte simplu,degresat,lapte amestecat cu cafea de orz sau cu ceai,lapte bătut,iaurt,ceai de măceş sau din alte plante,sucurile de fructe şi legume condimente aromate:pătrunjel,tarhon,leuştean,dafin,cimbru sarea nu va depăşi 1 g/zi Regimul va fi normocaloric,bogat în proteine,normo sau hiperglucidic,sărac în lipide şi sare.

La bolnavii de glomerulonefrită cronică,dar care evoluează cu sindrom nefrotic,regimul administrat va fi normocaloric,bogat în proteine,bogat în glucide,sărac în lipide şi sare

ALIMENTE PERMISE Carnea de vacă slabă Carnea de pui Peşte de râu Brânza de vaci Urda dulce ,caşul proaspăt Ouă limitat,numai în preparate Pâinea albă,fără sare Făinoase în budinci -cu zahăr şi nuci -cu unt -cu foarte puţin lapte Legume proaspete Fructe crude ca salate,compoturi

ALIMENTE INTERZISE Carnea grasă de porc Carnea de oaie Carnea de vânat Mezelurile Viscerele Peştele gras Conserve din orice carne Afumături

Carnea sărată-conservată Brânzeturile sărate 83

Dulciuri din aluat fără sare -fără bicarbonat -cu fructe Grăsime:10-15g/zi-unt Băuturi:-sucuri de fructe -ceaiuri diuretice -lapte desodat -compot Condimente aromate Supe de legume Supe cu aluat Borşuri Supe cu fructe

Brânzeturile grase Ouăle în cantitate mare Grăsimile sărate

Slănina Untul cu sare Untura Seul Legume bogate în Na: -ţelina -spanac -ridichi -gulie Leguminoase uscate Usturoiul Conservele de legume Dulciuri preparate cu bicarbonat Albuşurile cu sare Aluaturile cu unt Supele de carne Supele grase Sosuri cu zeamă de carne Maioneza Sosul de muştar Condimente iuţi

Regimul alimentar în nefropatiile interstiţiale În cele ce urmează ,vom prezenta regimul în pielonefritele cronice. În stadiil iniţiale ,sindromul humoral este cel al nefritei cu pierdere de sare.Din această cauză,este contraindicat regimul fără sare ,fiind indicat un regim cu sare,la care se adaugă unul cu mult K. În fazele ulterioare,se va stabili un regim alimentar,care va consta din: lapte şi drivatele sale carne în cantitate maximă de 100 g/zi şi numai de 3-4 ori /săptămână ,carne fiind dietetică şi gătită dietetic ouă-de 3 ori/săptămână grăsimi ca şi la glomerulonefrite pâine albă veche de o zi,100-200 g /zi legume verzi fierte sau ca piureuri,cartofi,sucuri de legume fructe crude sau fierte în compoturi 84

dulciuri:mierea,gelatinele din fructe băuturi:apele alcaline,laptele degresat,supele strecurate de legume-2-2,5 l/zi condimente:oţet,lămâie,pătrunjel,mărar,tarhon.leuştean supe:-creme,limpezi,de legume, sosuri dietetice La acest regim se poate adăuga 1-2 linguriţe de bicarbonat/zi.

Regimul alimentar în insuficienţele renale În cazul în care bolnavul a ajuns în stadiul de insuficienţă renală cronică,asistăm la apariţia unor perturbări ale metabolismului hidroelectrolitic, la alterarea stării generale,,la acumularea în sânge a produşilor toxici care rezultă din cataliza proteică,produşi care nu mai pot fi eliminaţi prin rinichiul bolnav(creşterea ureei sanguine).

Regimul bolnavului poate fi adoptat în funcţie de starea acestuia ,va fi hipercaloric(pentru a împiedica utilizarea ţesuturilor proprii în scopul obţinerii caloriilor necesare ,care ar duce la creşterea deşeurilor metabolice,deci şi la cea a ureei),hipoprotidic ,pentru că proteinele sunt substratul necesar obţinerii ureei,hiperglucidic şi normolipidic.

Dintre alimentele permise amintim aceleaşi alimente care erau permise şi în celelalte afecţiuni renale.

Prezentăm în continuare clasificarea alimentelor în funcţie de conţinutul lor proteic. salată -vinete -creson -morcovi -ardei -ţelină -hrean -mânătărci -ciuperci -varză roţie -andive -castraveţi -cartofi -dovlecei 1.Alimente cu un conţinut sub 3% a)Legume:-anghinare sparanghel -păpădie -măcriş -măsline b)Fructe:-caise proaspete şi confiate -ananas -castane -migdale -banane -gutui -piersici -smochine -zmeură -fragi -mure -coacăze -prune -mandarine struguri c)Dulciuri:-zahăr -miere -dulceţuri -tapioca d)Grăsimi:-unt -ulei

85

-untură -margarină -frişcă Categoria B:Alimente cu conţinut proteic între 3-10% -pâinea de secară -grişul -pâinea de grâu -făina de castane -turta dulce -făină de castane -brioşe -orez -biscuiţi -porumb -prăjituri cu frişcă -secara -toate cerealele -fasolea albă -mazărea -ciocolata -laptele Categoria C:Alimentele cu conţinut proteic între 10-15% -creier -lapte condensat -rinichi -ou -cotlet de porc -brânzeturi -şuncă -ţipari carne de gâscă

-midii

-piept de porc sărat -scoici Categoria D:Alimente cu conţinut mai mare de 15% de proteină -leguminoase uscate -făina de leguminoase uscate -ciuperci uscate -carnea de vită ,berbec,cal,porc,ficat,peşte,melci,crustacei -lactate-brânza slabă de vaci,Camembert,Roquefort,laptele praf Alimentele se pot consuma la discreţie în regimuri hipoproteice,fiind sărace de proteină,cele ami ntite la categoria A. În continuare vom prezenta câteva exemple de diete de tip hipoproteic: MIC G ORA 10 G DEJUN Zahăr 150 Pâine hipoproteică 50 Regim cu 25 g de proteine lapte 100 cafea 200 zahăr 15 pâine unt

PRÂNZ

50 20 86

G

CINA

G

Unt Pâine

60 10

compot miere

200 100

ulei cartofi Legume verzi unt fructe

15 300 200

salata ulei paste

50 15 75

20 100

unt pâine

20 25

miere

100 Regim alimentar cu 30 g proteine fructe 100 suc de 200 fructe cafea cu lapte 100 dextroză 90 zahăr 10 prăjituri 50

pâine

25

dulceaţă

200

cartofi

250

unt legume ulei

30 150 15

bulion de roşii tapioca lapte unt

20 100 20

Regimul alimentar în litiază renală Există mai multe feluri de litiază în raport direct cu componenta chimică a pietrei.Astfel deosebim: litiaza urică litiaza oxalică litiaza fosfatică litiaza calcică etc.

1.Regimul alimentar în litiaza urică Litiaza urică poate să apară în cazul unei gute ,dar poate să vină şi să evolueze independent.De asemenea ,este cazul să arătăm că hiperuricemia poate să apară şi ca o complicaţie a aunor boli ca leucemiile acute şi cronice.

Litiaza urică are reputaţia de a fi cea mai benignă dintre litiazele urinare,fiind bine tolerată ,foarte rar hemoragică ,dureroasă sau infectată.

Bolnavii sunt,de obicei obezi,sau au o ereditate încărcată-gutoşi sau litiazici din familie.

Litiaza urică se caracterizează printr-o eliminare de microcristale de acid uric în urină şi o aciditate anormală a urinei,pH-ul urinar fiind apropiat de valoarea 5.

Tratamentul medicamentos presupune alcalinizarea urinei.Dacă alcalinizarea este prea puternică,apare pericolul formării de litiază fosfatidică.

Alcalinizarea se obţine medicamentos prin adaos de bicarbonat de Na(5 g/zi ),sau citrat de K,în aceeaşi cantitate,piperazină.

Regimul alimentar prevede ,pe lângă creşterea pH-ului urinar,excluderea alimentelor care induc formarea acidităţii urinare.Acest regim va fi unul lacto-fructo-vegetarian,alcătuit din lapte şi produse lactate,fructe ca atare,sucuri de fructe şi de legume (cu excepţia spanacului,ciupercilor şi a leguminoaselor),paste făinoase ,pâine,mămăligă.Proteinele se vor administra în cantitate limitată din următoarele alimente:carne de vacă,oaie,peşte,brânzeturi nesărate ,nefermentate.Se vor interzice viscerele ,conservele de carne,sosurile de carne.Carnea se va servi doar la prânz,în cantitate limitată.

Grăsimile se vor administra în cantitate limitată ,în raport de greutatea bolnavului.

Ca deserturi se permit cremele cu lapte,făinoasele cu lapte,tartele cu fructe,cu brânză.

Sarea se va consuma în cantitate.Sunt interzise alcoolul,cafeaua,drojdia de bere.

Obezii vor primi o alimentaţie hipocalorică,urmărindu-se scăderea lor în greutate.

2.Litiaza oxalică Litiaza oxalică deţine o mare pondere între tipurile de litiază renală.Prezenţa acesteia (oxalat de calciu)impune căutarea unuia sau mai multor factori:pierderi 87

hidrice,climat cald,alimente bogate în oxalaţi,creşterea cantităţii de Ca etc. Tulburarea biochimică în urma căreia apare această afecţiune este legată de perturbări în metabolismul glicocolului.

Bolnavii vor primi o dietă săracă în glucide,pentru a nu se produce fermentaţie oxalică.Conţinutul proteic al raşiei va fi ridicat,alimentele acide împiedică puţin formarea de oxalaţi.

Creşterea cantităţii de proteină are avantajul de a opri dezvoltarea fermentaţiilor intestinale.

ALIMENTELE PERMISE Laptele Brânzeturi nefermentate Carnea slabă albă şi de vită Ouăle în preparate Grăsimi limitat Pâinea –limitat Făinoase –orez,griş,fulgi Legume-conopida -varza -ciuperci -salata verde -mazăre -ridichi Fructe-mere -pere -piersici -caise -struguri -gutui Dulciuri nerafinate

ALIMENTELE INTERZISE Carnea grasă Conserve de carne Peştele gras Viscerele Afumăturile Vânatul Multe ouă Legume-spanac -sparanghel -ştevia -rubarba -cartofii-limitat Fructe:-prune -agrişe -coacăze -smochine -banane Dulciuri-ciocolata -cacao -mierea -marmelada -dulceaţa Aluat cu bicarbonat Condimente iuţi

Băuturi-ceaiuri de plante -sucuri de legume şi fructe Sarea-1-2 g/zi Supe de carne Sosuri dietetice

Supe de legume Sosuri nedietetice

3)Litiaza fosfatică Litiaza fosfatică se pune în evidenţă în urma unei radiografii incidentale.

88

Eliminarea de fosfaţi are loc în condiţiile creşterii surmenajului,srării febrile,sau a unei alimentaţii bogate în carne.Precipitarea fosfatului de calciu are loc numai în condiţiile unei urine alcaline.

Calculii fosfatici sunt opaci,au formă de coral,mărind bazinetul şi calicele.

ALIMENTELE PERMISE Laptele limitat-250-300 ml Carnea şi peştele slab Ouăle limitat Pâinea albă veche de o zi Făinoase de orice fel Leguminoase cu conţinut scăzut de calciuvarza -dovleci -mazărea -fasolea verde -varza de Bruxelles Fructele –mere -coacăze -afine -prune Dulciuri nerafinate Băuturi-ceaiuri de –cireşe -vişine -porumb -cafea cu apă -cacao cu apă Condimente aromate Sarea 2-3 g/zi Supe de carne,făinoase Sosuri dietetice

ALIMENTELE INTERZISE Laptele integral şi derivatele Conserve de peşte Gălbenuşul de ou Pâine nelimitat Leguminoase uscate Fructe oleaginoase

Deserturi rafinate

Băuturi alcoolice Condimente picante

Supe de legume,lapte.fructe Borş de legume

Conţinutul alimentelor în macronutrienţi şi micronutrienţi,necesare întocmirii dietelor cu un anumit conţinut fiziologic,se vor găsi în anexe.

89

XII. ANEXE 1. CONŢINUTUL ÎN SUBSTANŢE NUTRITIVE AL PRINCIPALELOR PRODUSE ALIMENTARE (după GONŢEA ) CO NECO PRO ALIMENTUL MES MES TIDE TI TI BIL BIL G 1 2 3 4 Laptele şi derivatele sale Lapte de vacă 100 3,5 Lapte de vacă normalizat 100 3,5 Lapte smântânit 100 3,5 Lapte de bivoliţă 100 5,6 Lapte de vacă bătut integral 100 3,5 Iaurt extra 100 4,0 Iaurt gras 100 3,2 Iaurt slab 100 3,3 Lapte praf din lapte normalizat 100 27,0 Lapte praf –lapte smântânit 100 30 Brânză foarte grasă de vacă 100 12 Brânză grasă de vacă 100 13 Brânză slabă de vacă 100 17 Urdă 100 18 Brânză de burduf 100 28 Brânză telemea de oaie 100 17 Brânză telemea de vacă 100 17 Caşcaval Dobrogea 100 25 Brânză Schweizer 100 26 Brânză de Olanda 100 20 Brânză topită Bucegi 100 36 Brânză topită pentru copii 100 28,8 Brânză topită grasă 100 20,3 Carne şi derivatele sale Carne de vacă slabă 30 143 21 Carne de vacă semigrasă 30 143 20 Carne de vacă grasă 33 143 18 90

LIPI DE G 5

GLU CI DE G 6

E NER GIE KCAL 7

3,6 2,5 0,1 6,5 3,6 4,0 3,2 0,1 24 16 17,5 9 1,2 4 28 20 17,2 25 26 20,8 36 28,8 20,3

4,8 4,9 4,9 5,0 4,0 3 3 3,9 40 45 5 4,5 4 6 0,5 1 1 1 0,2 0,5 0,9 1 1

67 65 58 104 64 67 55 30 498 456 234 156 97 136 377 270 243 334 350 317 358 330 271

-

118 156 228

3,3 8,0 16,

Carne de viţel slabă 35 Carne de viţel semigrasă 35 Carne de porc slabă 20 Carne de porc semigrasă 20 Carne de porc grasă 20 Carne de oaie slabă 25 Carne de oaie semigrasă 25 Carne de miel 30 Carne de găină slabă 16 Carme de găină grasă 16 Carne de curcă slabă 12 Carne de curcă grasă 12 Carne de gâscă semigrasă 14 Carne de gâscă grasă 14 Carne de raţă 14 Carne de iepure 16 Creier de bovine Ficat de bovine Ficat de porc Limbă de bovine Rinichi Inimă de bovine Salam de Sibiu Salam rusesc Salam italian Salam de vacă Bicaz Debreţin Şuncă presată Lebervurst Parizer,cremvurst,polonez Tobă de porc,cal I Tobă de porc,cal II Conserve de carne de porc în suc propriu Haşe din carne de vită Pateu de ficat Carne de porc cu fasole boabe Carne de porc cu mazăre Carne de vită cu fasole Peşte şi preparate din peşte Babuşcă 55 Calcan 60 Crap 55 Heringi slabi de primăvară 45 Heringi graşi de vară 45 91

154 154 154 125 125 133 138 143 118 118 114 114 116 116 116 118 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

22 20 20,4 16,5 15 20 17 18 20 19 24,5 20,6 18,4 16 19,6 22 10 20 19 16 18 15 26,5 17 17,4 20 22 18,4 17,4 10,1 23 21,6

3,0 6,8 6,8 21 35 6,5 28 20 5 9,5 8,5 15,3 20 35 6,5 1,5 9 5 6 15 5 3 43,4 36 26,8 16,1 13 26,7 24,2 26,6 22 8,4

4 3 0,4 0,8 1,4 0,7 -

118 149 143 269 388 144 331 260 128 167 179 227 260 392 136 98 125 146 146 207 122 93 510 402 316 234 149 324 302 289 299 167

100

13,5

29,3

-

327

100 100 100 100 100

20 8,7 15 7,8 10

8 12 25 10 6

3,2 0,9 19 10 9,4

156 160 295 161 135

222 250 222 182 182

17,3 17 18,9 19,1 17,7

4,5 2 2,8 6,5 18,5

-

113 86 104 139 245

Morun Nisetru Plătică Şalău Scrumbii de Dunăre Somn pană Ştiucă Crap sărat Heringi slabi,săraţi Heringi graşi,săraţi Scrumbii de Dunăre,sărate Ştiucă sărată Conserve de stavrizi în ulei Conserve de crap în tomate Conserve de ştiucă în tomate Icre de crap Icre de ştiucă Icre negre Icre de Manciuria Ouă şi derivatele sale Ou de găină integral Gălbenuş de ou Albuş de ou Praf de ouă Ou de găină(50g) Ou de raţă (60 g) Legume proaspete Andive Anghinare Ardei gras verde Ardei gras roşu Cartofi noi Cartofi maturi Castraveţi Ceapă verde Ceapă uscată Ciuperci Conopidă Dovlecei Fasole verde Gulii Hrean Lobodă Mazăre verde boabe Mărar frunze

12 12 55 40 45 12 45 57 48 48 48 48 -

114 114 222 167 182 114 182 232 194 194 194 194 100 100 100 100 100 100 100

17,5 18,5 16,9 19,4 14,2 16,8 19,1 24,4 19,0 18,9 19,9 22,8 22,5 22,5 12,4 14,2 25,0 27,0 26

4,7 17,3 3 0,9 25,9 18,8 0,4 4,4 6,2 19,2 20,7 0,5 12,3 8,7 4.0 3,0 1,5 15,0 12,0

2,8 2,8 -

115 230 78 83 299 244 83 141 135 254 274 98 207 162 123 130 125 246 255

-

100 100 100 100 100 100

14 16 13 45 7 7

12 32 0,2 40 6 8

0,6 0,3 0,5 1,8 0,3 0,2

171 364 57 564 85 102

33 63 27 27 15 28 6 46 38 9 43 36 53 -

150 270 137 137 100 117 139 100 106 185 162 100 110 175 162 100 212 100

1,9 1,7 1,1 1,3 1,7 2,1 1,3 1 1,5 5 2,8 0,9 2 1,8 2,2 2,9 8,4 1,8

0,1 0,1 0,2 0,4 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,5 0,3 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 0,5 -

3,2 7,5 4,6 7,3 17,4 19,1 2,9 3,5 10,5 2,5 3,5 3,2 5,2 6,2 17,2 1,4 14 5.4

92

22 38 25 39 80 89 19 20 51 35 30 18 33 33 81 19 96 30

Morcov Napi Păstârnac Pătrunjel-frunze Pătrunjel-rădăcini Pătlăgele roşii Pătlăgele vinete Praz Ridichi de lună Ridichi de iarnă Salată verde Sfeclă roşie Spanac Sparanghel Ştevie Ţelină Urzici Usturoi Varză albă Varză de Bruxelles Varză chinezească Varză roşie Legume conservate Conopidă în apă Dovlecei în apă Fasole verde în apă Mazăre în apă Sparanghel în apă Bame în bulion Ghiveci în bulion Roşii în bulion Vinete în bulion Ghiveci în bulion Tocană de legume Tomate umplute cu orez Ardei umpluţi cu orez Vinete împănate Bame în ulei Suc de tomate Bulion de tomate Pastă de tomate Cartofi dezhidrataţi Ciuperci dezhidratate Morcovi dezhidrataţi Castraveţi muraţi

8 20 5 3 24 17 40 28 39 21 21 33 39 27 24 21 21

109 100 125 105 100 103 131 120 167 139 164 126 126 149 100 164 100 100 137 131 126 126

1,5 1,1 1,4 3,6 1,1 1,1 1,3 2,3 0,6 1,3 1,9 1,3 3,5 2 4,6 1,4 7,9 7,2 1,8 4 1,3 1,9

0,3 0,2 0,5 0,7 0,8 0,3 0,2 0,4 0,1 0,1 0,3 0,1 0,3 0,2 0,2 0,7 0,2 0,2 0,5 0,2 0,2

8,8 6,6 15 6,6 10 4,4 4,8 9,9 3,8 4,9 2,9 9 2 2,6 5,9 7,1 26 5,8 7 2,9 5,6

45 32 72 48 53 25 27 54 19 26 22 43 25 21 33 68 137 33 50 19 33

-

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0,9 1,8 1,5 2,4 0,8 1,5 1,2 1,7 1,1 2,5 1,4 2,1 1,4 1,5 1,9 1,1 3,6 4,7 7,4 41,7 9,3 -

0,5 0,4 0,5 0,1 0,6 0,5 0,4 0,5 8 6 8 8 8 6 0,4 1,7 1,5 -

1,5 2,5 2,4 8,1 2,7 6 3,8 4,7 2,5 3,4 5,5 8,4 8,2 2,4 6,2 4,6 11,5 17,6 77 30,8 61,4 3,6

10 21 20 48 15 36 25 30 19 98 94 117 114 90 91 23 60 92 350 315 304 15

93

Varză acră

-

Fructe proaspete Afine 3 Agrişe 5 Ananas 35 Banane 32 Caise-soiuri alese 7 Caise comune 8 Căpşuni 4 Cantalupi 52 Cireşe amare 12 Cireşe –soiuri 10 Coacăze roşii 4 Coacăze negre 4 Coarne 32 Corcoduşe 15 Dude 3 Fragi de pădure 5 Grapefruit 30 Gutui 16 Lămâi 35 Mandarine 38 Măceşe 12 Mere 8 Mure 4 Pepeni galbeni 5o Pepeni verzi 54 Pere 14 Piersici 12 Portocale 30 Prune 15 Zmeură 2 Scoruşe 32 Struguri 6 Vişine 11 Fructe uscate Caise fără sâmburi Curmale cu sâmburi 50 Măceşe cu seminţe 40 Mere Pere Piersici fără sâmburi Prune cu sâmburi 17 Smochine -

94

100

1,2

-

3,3

25

103 105 154 147 107 109 104 208 114 111 104 104 147 117 103 105 143 119 154 161 114 109 104 200 205 116 114 143 117 102 147 107 112

0,7 1,3 0,4 1,3 1,1 0,9 0,8 1 1,1 1,5 1 0,7 0,6 1,3 1,3 0,5 0,5 0,5 0,9 0,8 4,1 0,3 1,5 0,5 0,5 0,6 0,9 0,8 0,6 1,4 1,6 2,1 1,2

0,6 0,4 0,2 0,6 0,1 0,2 0,6 0,1 0,4 0,3 0,6 0,7 0,4 0,1 0,6 1 0,2 0,5 0,7 0,1 1,2 0,4 1,4 0,1 0,1 0,5 0,1 0,2 0,1 0,6 0,2 1,7 0,5

13,9 6,5 11,9 13,4 12,9 11,5 8,2 6,9 17,8 18,3 10,2 13,7 16,9 10,2 14,5 9,8 6,5 14,5 6,2 8,7 21,8 16,9 14,1 5,o 5,4 16 12,4 10,1 17,2 13,6 15,4 18,5 13,6

66 48 53 66 58 54 43 30 80 82 54 65 78 45 81 57 38 66 30 40 127 74 77 23 29 73 56 47 74 67 72 100 65

100 200 167 100 100 100 100 100

5,2 1,9 2,2 1,8 2,4 3 2,5 4,3

0,4 0,6 0,7 3,4 0,4 0,6 0,5 1,3

68 74 62,2 70 70 69,4 71,0 58

304 326 270 302 300 304 306 267

Stafide

-

100

2,5

-

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

0,08 0,09 0,09 0,02 0,09 0,16 0,13 0,81 0,18 0,71 0,81

-

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

-

0,5

71

307

-

15 14,2 17,4 8,7 14,1 13,7 12,3 20 17 10,6 17,4 14,7

62 58 72 36 57 56 51 83 73 44 74 63

-

28,0 23,7 26,5 25 24 21,5 25,8 29,5 23,5 24,7

115 99 109 102 98 89 107 122 97 102

Sucuri de fructe Afine Gutui Mere Mure Pere Prune Zmeură Struguri Nectar de caise Nectar de gutui Nectar de piersici Nectar de vişine Compoturi Afine Caise Cireşe Gutui Mere Pere Piersici Prune Zmeură Vişine

0,5 0,2 0,24 0,25 0,25 0,1 0,2

Leguminoase uscate Fasole boabe Linte boabe Mazăre boabe

Produse derivate din cereale Pâine de grâu albă Pâine intermediară Pâine neagră Pâine de secară Pâine graham Cornuri ,chifle Făină de grâu 0-30% Făină de grâu 75% Făină de grâu 85% Făină de secară Făină de porumb Arpacaş de orz Orez decorticat Griş Fulgi de ovăz 95

100 100 100

23 25 21,5

1,7 1,9 1,9

47 52 53

303 337 323

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

10,3 8,7 8,4 7,8 9,1 10,7 10,8 11 11,5 8,9 9,5 9,6 7,6 11,2 13,6

2 0,8 1,2 1,3 1 0,6 0,9 1,1 1,4 1,2 1,7 1,5 1 0,8 6,3

54 52,2 48,5 47,5 51 53,5 73,6 72,9 71,3 74,6 72,1 72 75,8 73,3 65,3

282 255 245 239 256 269 354 354 352 352 351 348 351 354 382

Paste făinoase obişnuite 100 Paste cu ouă 100 Biscuiţi 100 Fructe şi seminţe oleaginoase Alune 50 200 Arahide 58 238 Castane 15 117 Fisticuri Măsline greceşti 15 117 Măsline verzi 15 117 Migdale dulci 40 167 Nuci 55 222 Dovleac-seminţe 12 114 Floarea-soarelui 20 125 Mac-seminţe 100 Produse zaharoase Zahăr 100 Glucoză 100 Lactoză 100 Miere de albine 100 Amidon 100 Caramele cu lapte 100 Caramele cu fructe 100 Dropsuri 100 Drajeuri 100 Bomboane fondante 100 Bomboane de ciocolată 100 Praline 100 Cacao praf 100 Ciocolată menaj 100 Ciocolată cu lapte 100 Ciocolată cu vanilie 100 Marţipan 100 Nuga 100 Halva de floarea –soarelui 100 Halva din susan 100 Siropuri,gemuri,dulceţuri Sirop de fructe 100 Gem de caise 100 Gem de piersici 100 Gem de prune 100 Gem de zmeură 100 Gem de căpşuni 100 Gem de gutui 100 Dulceaţă de nuci verzi 100 96

9,6 10,2 8,2

1 2,2 9,5

75,9 79,1 74

360 366 337

8,7 25,8 10,7 22,3 2 24 24 19,8 28 14,7 19,5

33,8 44,5 7 54 35 10 55 60 47 32 41

11,7 15,8 69,7 13,8 7,2 8,1 13,2 3,7 5,1 14,5 18,7

408 584 400 650 372 136 664 654 572 420 536

0,2 0,4 3,1 7 3 23,4 6,5 6,9 5,1 9,3 9 18,8 13,9

9,1 33,8 15 20,2 27,5 39,9 33,1 28,5 35,0 31,5 32,5

99,9 77,7 99 81,3 83 96 92 92,2 98,8 98,8 78,7 56,3 40,2 61,6 49,8 58,9 46,7 53 43 47,4

410 310 407 335 340 398 381 405 405 420 574 450 449 536 608 570 495 575 546 554

0,09 0,65 0,65 0,62 0,34 0,35 -

-

70 73 74,5 72,5 74,3 74 75 76,1

288 302 308 300 304 304 308 312

Dulceaţăde trandafir Jeleu de afine Jeleu de mure Marmeladă amestec Marmeladă extra Magiun de prune Fructe confiate Grăsimi Smântână 20% Smântână 30%Unt Untură de porc Untură de gâscă Seu Untdelemn de f-s Ulei de soia margarină

-

100 100 100 100 100 100 100

0,6 0,5 0,46 0,42 1,5 0,3

-

80,3 76 65 72,3 71 55 75

328 314 269 299 292 246 309

-

100 100 100 100 100 100 100 100 100

3,5 2,5 8 0,2 0,5 0,3 0,5

20 30 80 99,6 99 99,4 99,9 99,8 83

3,1 2,3 2,5 -

213 299 806 928 923 927 929 928 766

VALORILE ALIMENTELOR ÎN ELEMENTE MINERALE ALIMENT

1

2

3

4

97

5

6

7

K mg

Na Mg

Lapte şi derivatele sale Lapte vacă 160 50 Lapte praf 1280 400 Smântână -1 126 35 Smânt.centrif.

95 80 Unt 10 6 Brânză vaci 120 30 Brânză grasă 150 20g Caşcaval 180 1,4g Schweizer 220 1,3g Ouă Ou de găină integral 140 130 1 ou de găină 70 65 Gălbenuş 120 50 Albuş 150 180 Carne Carne vită 350 70 Carne porc 350 65 Carne oaie 360 90 Carne viţel 350 110 Carne găină 350 85 Ficat 325 85 Rinichi 300 60 Preparate din carne Şuncă 350 1,2g Cârnaţ proaspăt 1,2g porc 170 Slănină afumată 1,2g 150 Lebărvurst 280 1g

Ca mg

Mg mg

Fe mg

P mg

Cl Mg

125 1000 90 70 15 250 500 700 900

12 96 10 5 2 25 30 45 50

0,05 0,6 0,06 0,2 0,2 0,5 0,6 0,8 1,0

90 760 70 60 25 180 400 500 750

98 784 80 50 8 150 3g 2,1g 2g

60 30 140 5

12 6 15 10

2,8 1,4 6,0 0,1

220 110 500 35

160 80 80 200

10 10 13 11 14 10 12

25 25 27 25 28 25 20

3,5 3,0 2,5 2,5 1,5 14 10

230 215 195 240 200 350 250

75 70 85 90 60 100 300

15

20

1,5

150

1,6g

14

12

2

110

1,8g

6

1

1

110

1,8g

9

6

6

230

1,5g

Peşte şi preparate de peşte Peşte slab 330 100 35 Peşte semigr 300 80 35 Peşte gras 260 130 40 Icre 400 900 70 Produse derivate din cereale Orez glasat 200 30 15 Arpacaş orz 300 40 25 Fulgi ovăz 370 35 60 Griş 180 25 20 98

30 25 20 22

1,0 1,5 2,5 2,5

220 250 280 200

240 200 200 1800

30 70 120 20

0,5 2 4 1,5

150 300 350 120

35 15 70 50

Tapioca Făină integrală grâu Făină 85% Făină 70% Paste făinoas Mălai Pâine integral Pâine albă P.secară Pesmeţi Biscuiţi Fasole Mazăre Linte Andive Carote vară Cartofi Castraveţi Ceapă uscată Ceapă verde Ciuperci Conopidă Dovleac Fasole verde Gulii Hrean Mazăre verde Morcovi Napi Păstârnac Pătrunjel Praz Ridichi iarnă Ridichi lună Salată verde Sfeclă roşie Spanac Sparanghel Ţelină Tomate Tomate bulion Varză albă

20

10

8

5

350

40

35

120

26 26 22 22 28 12 20 20 15

200 30 160 25 140 200 300 10 190 400 120 360 200 400 140 360 90 350 Leguminoase uscate 1500 60 1000 35 700 90 Legume 400 20 150 12 550 20 170 15 130 25 270 20 470 12 120 48 300 15 275 10 340 55 400 45 340 15 220 100 240 60 380 20 900 35 200 70 280 152 120 60 320 60 100 150 700 70 160 17 340 130 310 25 950 80 400 30

40

15

3

400

45

60 20 35 120 45 20 35 16 18

2 1,5 1,5 3 2,5 1,2 2,5 1,5 0,5

250 120 110 250 200 120 180 100 150

50 50 300 40 600 550 600 550 500

110 80 60

160 120 80

6,0 5,0 8,0

400 300 250

50 60 65

450 25 15 23 32 40 3 25 40 40 70 50 25 50 60 57 300 60 40 35 55 28 75 13 56 15 70 72

15 8 35 10 8 30 14 17 8 35 40 40 40 15 10 25 50 20 20 10 40 14 57 11 30 20 65 70

2,5 0,5 1 0,3 1 0,6 4,5 1 0,4 1 0,5 1,2 2 1 0,5 1,3 6 0,7 2 1,5 2 1,5 3 1,1 1 0,6 2 1,5

65 33 55 25 45 45 135 60 20 60 35 50 100 40 28 70 120 57 35 25 50 30 55 35 35 30 80 60

70 28 60 60 25 20 30 80 30 35 40 60 36 50 70 35 150 24 60 20 79 50 100 50 150 60 180 40

99

0,5

Varză murată Varză creaţă Varză roşie Vinete Afine Agrişe Banane Castane Caise Cireşe Coacăze Corcoduşe Fragi Grapefruit Gutui Lamâi Măceşe Mere Mure Pepene galben Pepene verde Pere Piersici Portocale Prune Prune uscate Zmeură Struguri Vişine

350 250 250 240 Fructe 120 370 380 510 320 280 275 290 160 230 200 170 220 120 260 320 270 130 260 200 300 800 220 300 290 vitamine A-UI

13g 20 32 10

65 60 55 11

20 17 10

1,1 1,0 2 0,4

30 60 35 20

1,8g 25 30 60

2 3 8 1 3 3 3 2 2 4 3 5 3 2 14 8 3 3 3 4 3 12 3 2 3

15 60 8 35 17 18 36 25 25 20 15 40 60 8 36 20 9 12 10 50 20 55 40 20 20

10 18 40 85 12 15 15 15 13 10 6 13 30 5 16 20 5 10 8 13 10 30 30 14 20

1,2 1,3 0,4 1,5 0,4 0,6 1,3 0,5 0,8 0,3 0,4 0,6 2 0,4 1,6 0,8 0,3 0,2 0,4 0,4 0,5 3 1,5 0,5 0,6

12 43 30 150 25 20 30 25 30 10 28 20 25 10 50 30 15 12 20 23 25 90 35 20 30

1,6 15 70 6 0,8 1 14 1,5 15 2 2 5 23 1,5 4 4o 8 8 1 1 4 1,5 20 1 1,5

PP mg

C Mg

caroten μg

Lapte şi derivatele sale 150 35 150 35 1000 300 2000 500 3500 700 50 20 1200 130 Ouă Ou integral 2000 700 Ou de găină 1000 350 Lapte integral Iaurt Smântână Frişcă Unt Brânză vaci Caşcaval

B1 μg

B2 μg

B6 mg

45 45 40 25 30 50

200 200 140 120 250 400

0,1 0,1 0,5

0,2 0,2 0,5 1,5

2 2 1,5 1 1,5 1

120 60

360 180

0,4 0,2

0,2 0,1

-

100

Carne vită Carne oaie Carne porc Carne viţel Carne pasăre Ficat Rinichi Creier Parizer Salam vară Cârnaţi porc Cârnaţi ficat Şuncă Slănină

Carne şi produse de carne 30 6 160 6 160 60 4 900 60 3 200 60 15 150 25000 2500 370 1000 300 200 Preparate din carne 70 90 200 80 350 140 450 6000 1500 300 900 10 400

250 200 200 300 160 3500 2000 200 200 200 1500 200 100

0,4 0,2 0,6 0,3 0,8 0,4 0,5 0,6 0,5 0,7 -

6 5 6 7 8 17 8 6

1 0,6 0,8 1 3 25 10 12

6 5 5 6 7 2

2 1 -

Peşte Peşte slab P semigras Peşte gras Untură peşte

200 10 160 600 150 1000 120 0,5-3 milioan Produse şi derivate de cereale Orez glasat 30 40 Arpacaş orez 250 Fulgi ovăz 100 200 Griş 100 150 Făină grâu100 200 450 Făină 85% 120 300 Făină 75% 80 150 Paste făinoas 60 120 Mălai 400 350 Pâine integrală 250 Pâine albă 100 Pâine secară 220 biscuiţi 60 Leguminoase uscate Fasole 100 550 Mazăre 150 700 Linte 170 600 Legume Andive 1300 50 Ardei gras 2500 140 Cartofi noi 40 110 Cartofi vechi 30 120 101

150 160 180

0,3 0,2 -

4 3 4

1 1 1

-

-

-

-

30 150 100 80 200 120 70 60 200 150 50 140 -

0,2 0,2 0,5 0,6 0,4 0,2 0,1 0,25 0,15 -

1 2,5 3 2 5 3 2 1 1 2 1 1,5 -

-

250 300 250

0,35 0,35 0,35

2,5 3 2

-

110 50 100

0,25

0,2 1 1,5

10 150 20 14

-

Castraveţi Ceapă uscată Ceapă nouă Ciuperci Conopidă Dovleac Fasole verde Gulii Hrean Lobodă Mărar Mazăre verde Morcovi Napi Păstârnac Pătrunjel frunz Praz Ridichi iarnă Ridichi lună Salată verde Sfeclă roşie Spanac ţelină Tomate Tomate bulion Usturoi Varză albă Varză murată Varză creaţă Varză roşie Vinete Fructe Afine Agrişe Castane Caise Cireşe Coacăze negr Fragi Gutui Lamâi Măceşe Mere Mure

-

100 30 2000 40 500 500 150 100 500 6000 190 30 5500 2000 7000 7000 20 2500 780 80 50 4000 220

45 70 150 40 100 45 150 75 20 100 300 80 60 120 140 80 70 50 80 60 150 35 70 40 100 50 130 130 70

40 30 40 200 100 70 200 180 250 70 90 30 20 120 100 220 50 45 80 60 100 80 60

0,1 0,2 0,15 0,25 0,2 0,2 0,12 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 -

0,5 60 0,1 0,5 1 1 0,2 1 0,2 0,8 0,2 0,3 0,5 0,3 0,3 0,8

8 8 45 8 50 10 20 50 100 60 25 7 20 20 200 30 26 20 50 10 50 10 25 20 10 50 20 64 60 10

-

900 1500 350 250 300 250 5000 50

150 220 40 60 50 40 50 50 30 45

80 60 60 50 50 30 30

0,09 0,08 0,05 0,05 0,02 0,25

0,1 0,3 0,4 0,3 1

14 35 20 8 10 200 70 40 10 50 1000 5

102

Pepene galb 800 Pepene roşu Pere 400 Piersici 50 Portocale 250 Prune 450 Prune uscate 1200 Zmeură 300 Struguri 10 Vişine 100 Fructe oleaginoase Alune Nuci 120 magium 9 3

30 30 30 60 60 120 150 25 50 -

30 20 70 40 60 150 50 20 -

0,05 0,04 0,04 0,05 0,1 0,1 0,09 0,12 -

0,2 0,9 0,3 0,4 0,4 -

15 15 5 5 50 5 3 30 3 12

50 -

-

-

-

3,5 9 3

103