Solitary Pulmonary Nodule (SPN) A
Solitary Pulmonary Nodule เป็ นภาวะที่มีบาดแผลหรือรอยของเนื ้อเยื่อติดเชื ้อที่มีขนาดเส้ นผ่านศูนย์ กลางขนาด
เล็กกว่า 3 เซนติเมตร ถูกล้ อมรอบด้ วยเนื ้อเยื่อปอดและไม่มีความผิดปกติอื่น รอยโรคขนาดเล็กนี ้ตรวจพบได้ ยากด้ วยภาพ xray
ช่อ งอก แต่ตรวจพบได้ ม ากขึ ้นด้ ว ยการท า CT scans ถึง แม้ ว่า ส่ว นใหญ่ ข องรอยโรคนี ้เป็ นเนื ้องอกที่ ไม่ อัน ตราย แต่ ก็
สามารถกลายเป็ นเนื ้อเยื่อที่อนั ตรายขึ ้นได้ จึงไม่สามารถละเลยได้ อัตราการรอดชีวิตใน 5 ปี ของผู้ป่วยมะเร็ งปอดระยะ IA ที่ ผ่าตัดรักษาแล้ วหายมี 60-80% ส่วนผู้ป่วยมะเร็งปอดระยะท้ ายๆมี 5-16% ถึงอย่างไรก็ตามการสรุ ปนี ้ เป็ นการตรวจคัดกรองที่ ไม่ได้ พิสจู น์ว่าลดอัตราการตายจากมะเร็ งปอดได้ และไม่สามารถให้ ข้อบ่งชี ้ได้ อย่างตายตัว มีการศึกษามากมายถึงประโยชน์ ของการใช้ CT ตรวจคัดกรองในปั จจุบนั อย่างต่อเนื่องและอาจนาไปสูข่ ้ อสรุปที่แตกต่างได้ B
นอกจากมะเร็ ง หลอดลมที่มี การวินิ จฉัยได้ เช่น เดี ยวกันแล้ ว ยังรวมถึงเนื ้องอกชนิดอื่นด้ วย เช่ น
carcinoid
และ
metastatic disease เนื ้องอกที่ไม่อันตรายที่เป็ นสาเหตุของ SPN มากที่สด ุ คือ ชนิด granuloma (เนื ้องอกที่ประกอบด้ วย
เนื ้อเยื่อเม็ดเล็กๆซึง่ กลมและแข็ง) ที่เกิดผลบ่อยๆจากการติดเชื ้อที่มีมาก่อน จากเชื ้อประจาถิ่น หรื อเชื ้อ Mycobacterium มี การศึกษาเกี่ ยวกับ สาเหตุอื่ น เช่ น การอักเสบเรื อ้ รั ง การเกิ ดพัง ผื ด ก้ อ นเนื อ้ งอกที่ ไ ม่ อันตราย เช่ น fibromas
การติดเชื ้อ เช่น pneumonia,
rounded pneumonia, ฝี (abscess), echinococcus
hamartomas
และ
และ Dirofilaria การ
อักเสบของแผล เช่น Wegener’s และไขข้ ออักเสบ สาเหตุอื่นๆ เช่น ถุงน ้าที่หลอดลมม amyloid, intrapulmonary lymph nodes, rounded atelectasis และ mucoid impaction C
การดาเนิ นการขั ้นต้ นกาหนดว่ า ถ้ า มีความคงที่ข องแผลมากกว่ า 2 ปี แสดงว่ า เป็ นลักษณะที่ ไม่ อัน ตรายและไม่
จาเป็ นต้ องติดตามผลเพิ่มเติม สมัยก่อนการมีความคงที่ของโรคจากการฉายภาพไม่ได้ ป้องกันได้ เสมอไป จาเป็ นต้ องติดตาม ผลเพราะเนื ้องอกที่อนั ตราย เช่น มะเร็งที่ถงุ ลมปอด (BAC) สามารถเจริ ญได้ อย่างช้ าๆ ดังนั ้นจึงต้ องมีการศึก ษามากกว่า 2 ปี ก่อนที่จะยอมรับว่าวิธีนี ้นามาใช้ ประโยชน์ได้ โดยเฉพาะสาหรับรอยโรคที่ไม่ปรากฏเป็ นก้ อนแข็งชัดเจน D
ถ้ าการวินิจฉัยเบื ้องต้ นไม่ ได้ ใช้ การตรวจเนื ้องอกด้ วย High-resolution
chest CT
ก็ควรทาเพราะวิธีนี ้ได้ รับการ
ยอมรับว่ ามีความสามารถดีกว่าในการคาดคะเนขนาดรอยโรค การเกาะของแคลเซียม และลักษณะเฉพาะอื่นๆ การทา IV contrast
เพิ่ มเติม ถูกแนะน าโดยผู้เชี่ ยวชาญ เพื่ อความแน่ชัดของสาเหตุของเนื ้องอกที่ ไม่ อัน ตราย เช่น arteriovenous
fistulas เป็ นการระบุที่ชัดเจนมากขึ ้น การทา CT scan อาจใช้ เป็ นทางเลือกหนึ่งในการวินิจฉัยโรคได้ เช่นกัน โดยทั่วๆไปเนื ้อ
งอกที่มีหลายๆก้ อนจะถูกค้ นพบได้ ดีกว่า SPN E
การประเมิน ความเสี่ยงเกี่ยวข้ องกับ การฉายภาพรังสีแ ละปั จจัยต่างๆของผู้ป่วย รอยที่ มีขนาดใหญ่ กว่ามักจะเป็ น
malignant (ก้ อนเนื ้อร้ าย) รอยที่เล็กมากๆ(น้ อยกว่า 5 มม.) มักจะเป็ น benign (ไม่อันตราย) การมีแคลเซียมมาเกาะเป็ นชั ้น
หนาปกคลุมออกมาจากตรงกลาง ขอบเรี ยบ และการมีไขมันหรื อกระดูกอ่อนเป็ นลักษณะเฉพาะของ benign การมีรัศมีแผ่
ออกจากศูนย์กลางการมีหนามแหลมปกคลุมขึ ้น ผนังหนา การเกาะของแคลเซียมไม่เป็ นวงกลมหรื อเป็ นแถบยาว เป็ นลักษณะ ของ malignancy (เนื ้อร้ าย) ปั จจัยทางการตรวจโรค เช่น อายุ การเคยเป็ นมะเร็ งมาก่อน ไอเป็ นเลือด โรคปอดอุดตันเรื อ้ รัง (COPD) การสัมผัสกับสภาพแวดล้ อมที่ไม่อาจหลีกเลีย่ งได้ ประวัติการเป็ นมะเร็ งปอดของญาติที่มีความสัมพันธ์ ใกล้ ชิดก็เพิ่ม โอกาสการเป็ นมะเร็ งได้ เช่ นกัน หลายๆการศึกษามีการวางเป้าหมายเพื่อแบ่งเบาความเสี่ยงบนพื ้นฐานของลักษณะเฉพาะ อย่างไรก็ตามยังไม่มีการยอมรับอย่างเป็ นทางการ F
ผู้ป่ วยที่ มี ความเสี่ยงต่ า (ปราศจากปั จจัยเสี่ยงที่กล่าวถึง ก่อ นหน้ า นี )้ สามารถถูกติ ดตามการรั กษาและการฉาย
ภาพรังสี เมื่อก่อนแนะนาให้ ทา CT
chest ซ ้าๆ ที่ 3, 6, 9, 12 และ 24
ชั่วโมง แต่ในปั จจุบัน guideline ที่ป ระกาศจาก
Fleischner society มีการแนะนาที่น้อยกว่าว่า CT scan อาจจะเหมาะสมกับรอยโรคที่ขนาดเล็กกว่า 8
มม. ตามที่กล่าวไว้
ในการชี ้แนะนั ้นว่าไม่ควรทา CT scan ซ ้าถ้ าไม่จาเป็ น สาหรับรอยโรคที่มีขนาดเล็กกว่า 5 มม. ในกรณีที่ไม่มีปัจจัยเสีย่ งอื่นๆ G
ผู้ป่ วยที่ มี ความเสี่ยงปานกลางส่ว นมากยื น ยัน ด้ ว ยการตรวจเพิ่ ม เติ ม แต่ มี ข้ อ ยกเว้ น เมื่ อ แพทย์ มี การคาดคะเน
การศึกษาถึงสาเหตุของการอักเสบหรื อการติดเชื ้อ ในกรณีนี ้การทา CT scan ซ ้าใน 4-6 สัปดาห์ หลังการรักษาที่เหมาะสม สามารถแสดงความเชื่อมัน่ และไม่จาเป็ นต้ องประเมินเพิ่มเติม สาหรับสิ่งที่ยังเหลือติดตัวผู้ป่วย ส่วนมากขึ ้นกับความจาเพาะ ของบริเวณที่เป็ นโรค ลักษณะเฉพาะของผู้ป่วย และความเชี่ยวชาญของหน่วยงานที่ให้ บริ การ PET scan มีความไว(มากกว่า 95% ในบางการศึกษา) และความจาเพาะดีสาหรับรอยโรคที่ขนาดใหญ่ กว่า 1 ซม. ผล false - negative สามารถเกิดขึ ้นได้
กับเนื ้องอกที่มีการเจริ ญอย่างช้ าๆ และผล false-positive สามารถเกิดขึ ้นในแผลที่มี metabolic activity สูง เช่น การติด เชื ้อ CT-guided transthoracic needle ใช้ ในกรณีที่เป็ น peripheral lesions ด้ วยความไวสูง (ประมาณ 90%) สาหรับ malignancy แม้ ว่าจะให้ ผลน้ อยสาหรับ benign ที่เป็ นสาเหตุของ SPN แผลภายในหลอดลมหรื อแผลที่ feeding bronchus
เป็ นตัวอย่างที่ดีสาหรับการทา bronchoscopy สุดท้ ายการศึกษาเซลล์ของสิ่งขับที่ไม่รุกรานและเป็ นประโยชน์ ถ้า positive แม้ ว่าจะมีความไวค่อนข้ างต่า H
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ที่มีความเสี่ยงสูง ควรมีการผ่าตัด SPN ออก ซึ่งเป็ นวิธีปกติที่เหมาะสมผ่าน VATS แทนการผ่าตัด
ทรวงอก มี อั ต ราการเกิ ดโรคน้ อยลง ใช้ ใ นคนที่ ห้ า มผ่ า ตั ดหรื อ ปฏิ เ สธการผ่ า ตั ด เป็ นทางเลื อ กส าหรั บ การรั ก ษาของ malignancy
ที่ ท าให้ มี ชี วิ ต อยู่ แ ละอาจเป็ นส่ ว นหนึ่ ง ของการฉายรั ง สี เคมี บ าบั ด และการรั ก ษาที่ แ ปลกใหม่ เช่ น
radiofrequency ablation