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Dispositivos de polvo seco: tipos, ventajas, inconvenientes y aplicaciones Juan Luis Rodríguez Hermosa Miriam Calle Rubio María Asunción Nieto Barbero Javier de Miguel Díez Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense. Madrid

que se genera es de tipo heterodisperso y el tamaño de las partículas respirables que se originan oscila entre 1 y 2 micras2. En general, estos sistemas son pequeños y fáciles de transportar y de manejar por el paciente. En su contra puede estar el hecho de que algunos enfermos, acostumbrados durante muchos años al uso de los cartuchos presurizados, no están predispuestos, en principio, a aprender el manejo de nuevos dispositivos ni a entrenarse con estos nuevos sistemas de inhalación.

Los cartuchos presurizados son el sistema de inhalación más extendido y el mejor conocido por la mayoría de los pacientes. No obstante, uno de los errores que con mayor frecuencia cometen los pacientes que siguen un tratamiento con cartuchos presurizados es el de no conseguir coordinar bien la maniobra inspiratoria con el disparo del cartucho1. Además, los dispositivos presurizados tienen otro inconveniente en el hecho de llevar gases propelentes, que son nocivos para el medio ambiente. Estos dos motivos, entre otros, hicieron necesario el desarrollo de otros sistemas de inhalación que mejoraran estos problemas. Los primeros inhaladores de polvo seco aparecieron hace unos 30 años, aunque al principio sólo estaban disponibles para administrar cromoglicato disódico (“spinhaler”). Ha sido recientemente, sin embargo, cuando estos dispositivos han adquirido mayor protagonismo en el tratamiento de las enfermedades respiratorias. Ello ha coincidido en el tiempo con la comercialización de nuevos fármacos antiinflamatorios y broncodilatadores.

Los inhaladores de polvo seco tienen la ventaja, respecto a los cartuchos presurizados, de que no requieren la coordinación entre la pulsación del dispositivo y la inhalación del producto. Tampoco utilizan propelentes clorofluorocarbonados, que se ha demostrado que son perjudiciales para la capa de ozono de nuestro planeta (tabla I). El paciente percibe menos la introducción del fármaco en las vías aéreas, lo que puede ser importante en lo que se refiere al cumplimiento y la adherencia al tratamiento. Por ese motivo, algunos dispositivos añaden a la sustancia activa partículas de glucosa o de lactosa, con el objetivo de que el enfermo note que se ha tomado la medicación. Las partículas de glucosa o de lactosa

Los dispositivos de polvo seco contienen el principio activo en forma de polvo. El enfermo simplemente debe realizar una inspiración profunda para inhalar el fármaco. El aerosol

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TABLA I. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DISPOSITIVOS DE POLVO SECO Ventajas

Desventajas

No requieren coordinación

Necesitan un flujo inspiratorio mínimo de 30-60 l/minuto

No utilizan gases propelentes

Producen un gran impacto orofaríngeo

Tienen un indicador de dosis*

No permiten percibir la inhalación*

Son de fácil manejo

El fármaco se apelmaza si se humedece Son más caros

* No todos los dispositivos

ladores de polvo seco son el sistema preferido por la mayoría de los enfermos. Su máxima limitación está en que requieren que el flujo aéreo inspiratorio mínimo esté, según el dispositivo, entre 30 y 60 l/minuto. Este flujo puede no alcanzarse en los niños, en los ancianos o en los pacientes con un trastorno respiratorio grave.

son de mayor tamaño que las del fármaco activo (20 a 25 micras), por lo que se quedan, por impactación, en el tracto respiratorio superior. Los inconvenientes de los inhaladores de polvo seco son escasos. Al usarlos hay que evitar el espirar por la boquilla de inhalación. También hay que recordar que deben conservarse en un lugar seco, ya que si se humedecen puede apelmazarse el fármaco y obstruir e inhabilitar el sistema de inhalación. La limpieza del dispositivo debe realizarse con un paño sin pelusa o con un papel seco, nunca con agua. Además, en la mayoría de los casos el dispositivo no es reciclable. Finalmente, su precio suele ser elevado.

Los inhaladores de polvo seco se clasifican, de acuerdo con el número de dosis del fármaco que proporcionan, en dos tipos diferentes: sistemas unidosis y sistemas multidosis3. Los sistemas unidosis están constituidos por cápsulas o alvéolos que contienen una sola dosis del medicamento a administrar. Estas cápsulas se perforan, previamente a la inhalación, por un procedimiento que varía ligeramente de unos dispositivos a otros. Por lo general estos sistemas requieren mayores flujos inspiratorios que los sistemas multidosis. En el mercado existen varias formas comerciales: el “spinhaler”, el “cyclohaler”, el “aerolizer”, el “berotec inhaletas”, el “atrovent inhaletas” y el “rotahaler”. Los fármacos disponibles para administrar por el sistema unidosis son los siguientes: fenoterol, cromoglicato disódi-

Los dispositivos de polvo seco son especialmente útiles, por sus características, en los pacientes que tienen dificultades para coordinar la maniobra inspiratoria cuando utilizan los cartuchos presurizados convencionales. Además, pueden emplearse en los enfermos laringuectomizados y traqueostomizados. Sin embargo, no pueden aplicarse en los pacientes sometidos a ventilación mecánica. Diversos estudios indican que, de forma global, los inha-

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co, formoterol y bromuro de ipratropio (fig. 1). Los sistemas multidosis contienen múltiples dosis del fármaco a aplicar. Actualmente existen tres tipos fundamentales: el “accuhaler”, el “turbuhaler” y el “easyhaler”. El sistema “accuhaler” contiene 60 dosis de la sustancia activa. Las diferentes dosis están cubiertas y acopladas a una tira autoenrrollable y están protegidas individualmente en un “blister” de aluminio termosellado. El “accuhaler” ha sustituido al antiguo sistema “diskhaler”. El funcionamiento del dispositivo es relativamente sencillo. Cada vez que se acciona la pestaña que carga el sistema, un óvulo se desplaza hacia la zona de inhalación y, al mismo tiempo, es agujereado, lo que deja al fármaco preparado para que sea inhalado. El “accuhaler” lleva un contador de dosis, que va cayendo a medida que se consume el medicamento, lo que permite saber al paciente el número de dosis que aún le quedan. Además, los últimos cinco números aparecen en rojo, para recordarle que debe adquirir un nuevo inhalador. Para que la inhalación pueda percibirse sin dificultad, el fármaco lleva mezclado un excipiente de lactosa. Las sustancias comercializadas con este dispositivo son la fluticasona, el salmeterol (figs. 2a y 2b) y las combinaciones salmeterol/fluticasona.

Fig. 1: Sistema de polvo seco unidosis tipo “aerolizer”.

rojo cuando sólo quedan 20 dosis del producto. Se advierte así del vaciamiento del dispositivo. En los diseños más recientes se ha incorporado un contador con cifras, que indican las dosis restantes. El fármaco, al no contener ningún aditivo, no se percibe prácticamente nada cuando es inhalado. También este dispositivo es muy sensible a la humedad, ya que, al estar todo el medicamento en un único depósito, es fácil que se apelmace. Otros inconvenientes son que el tamaño de las partículas varía en relación con el flujo inspiratorio que se utilice y el que se requiere un flujo algo mayor que el de otros sistemas para conseguir que la inhalación sea adecuada. Los fármacos disponibles para ser administrados con este dispositivo son la terbutalina, la budesonida y el formoterol (figs. 3a y 3b).

El sistema “turbuhaler” contiene 100 ó 200 dosis del medicamento micronizado en un depósito. El dispositivo está constituido por un disco giratorio dosificador que, al accionarse, libera y deposita la dosis del fármaco que va a inhalarse. Al inspirar, las partículas del medicamento adquieren una gran velocidad, por las turbulencias que se crean al pasar el aire por unos conductos helicoidales hechos al efecto y que son los que dan nombre al dispositivo. El artilugio lleva una pequeña ventana en la que aparece un color

El sistema “easyhaler” contiene 200 dosis del fármaco. Su diseño y su funcionamiento son

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a

b

Accuhaler Indicador de dosis Lleno Vacío

Carcasa externa Hueco para poner el dedo

Aplicador bucal o boquilla

Palanca

Fig. 2a y 2b: Sistema de polvo seco multidosis tipo “accuhaler”.

a

similares a los de los clásicos inhaladores presurizados, lo que facilita al paciente el aprendizaje de este sistema, pero sin que sea necesaria la coordinación ni el empleo de cámaras espaciadoras. Al apretar el pulsador, la dosis exacta se coloca en el canal de salida. Un “clic” indica al paciente que la dosis se ha cargado y que está dispuesta. Si el enfermo, por error, apretara de nuevo el pulsador, la dosis extra se eliminaría, pasando a un compartimento separado, evitándose así problemas de sobredosificación. La pieza bucal tiene un canal estrecho y alargado. Gracias a su diseño ergonómico se consigue que su adaptación a los labios y a la boca del enfermo sea muy buena. Se evita así que la lengua se sitúe delante del canal de salida, obstruyéndolo, con el consiguiente máximo

Turbuhaler

Boquilla

Tapa

Indicador de dosis

Rosca

Fig. 3a y 3b: Sistema de polvo seco multidosis tipo “turbuhaler”.

b

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aprovechamiento de la fuerza inspiratoria del paciente. Se facilita, asimismo, que se generen partículas de pequeño tamaño, que es fácil que lleguen de forma adecuada a las vías respiratorias inferiores. Cada dosis lleva una pequeña cantidad de lactosa, que ayuda al paciente a reconocer que ha tomado la medicación. El dispositivo incorpora, además, un contador, lo que permite conocer las dosis restantes. En España sólo la beclometasona, por el momento, puede ser administrada con este sistema, aunque en otros países también está disponible el salbutamol (fig. 4).

Easyhaler

Fig. 4: Sistema de polvo seco multidosis tipo “easyhaler”.

BIBLIOGRAFÍA 1. Carrión Valero F, Maya Martínez M, Fontana Sanchis I, Díaz López J, Marín Pardo J. Técnica de inhalación en los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Arch Bronconeumol 2000; 36: 236-240. 2. Terzano C, Colombo P. State of the art and new perspectives on dry powder inhalers. Eur Rev Med Pharmacol Sci 1999; 3: 247-254. 3. Giner Donaire J, Basualdo Martín LV, Casan Clará P, Hernández Carcereny C, Macián Gisbert V, Martínez Sanz I, Mengíbar Bellón A. Utilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol 2000; 36: 34-43.

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