INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA PROFESOR: Dr. Gerardo Ramírez Colín ALUMNA: Franco Quiroz Vireli
CONSTIPACIÓN, OBSTIPACIÓN Y ESTREÑIMIENTO
8 de Febrero 2014
CONSTIPACION, OBSTIPACIÓN Y ESTREÑIMIENTO
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Introducción En la literatura mundial se habla de constipación y estreñimiento como un mismo término, siendo utilizado cada uno de acuerdo al país de referencia. Obstipación se refiere a la imposibilidad de canalizar gases con la consecuente distensión abdominal, siendo parte del cuadro de constipación. El conocimiento del proceso fisiológico que interviene en el tránsito colónico y la defecación, es importante para el manejo efectivo de la constipación. El colon proximal tiene la capacidad de absorber habitualmente unos 1500cc de líquido por día producto del material vertido por el íleon a través de la válvula ileocecal (pudiendo llegar a 4-6 litros /día antes de presentarse un cuadro de diarrea) . El resultado, es la formación de un bolo fecal firme (100-200 g), que es evacuado entre 1-3 veces por día a tres veces por semana. El funcionamiento motor del colon es conocido en forma insuficiente. La complejidad funcional y a las dificultades técnicas para su estudio nos impide un acabado conocimiento de todos los procesos involucrados en su comportamiento fisiológico. Se sabe no obstante, que durante la mayoría del tiempo existen contracciones segmentarias no peristálticas; estas contracciones no son propulsivas y tienen como finalidad mezclar el contenido colónico y favorecer la absorción. Existe además otra actividad motora que ocurre pocas veces al día y que consiste en ondas peristálticas de hasta 200 mmHg cuya función es hacer progresar el contenido intraluminal. Son los denominados "movimientos en masa", que pueden aparecer en cualquier punto del colon. En ocasiones transportan el contenido colónico a través de un segmento intestinal y en otras llegan más distalmente pudiendo iniciar el proceso de la defecación. Este suceso puede completarse con la contracción rectal y la relajación refleja del esfínter anal interno (RRAI). Si en un momento dado el acto de la defecación es socialmente inadecuado, se produce la contracción voluntaria del esfínter anal externo con la supresión defecatoria y el movimiento retrógrado del contenido colónico. Si por el contrario, la defecación se produce por la relajación del esfínter anal externo con la consiguiente expulsión del contenido rectal. La defecación también puede ser iniciada voluntariamente sin que exista deseo previo de defecar, mediante el esfuerzo defecatorio. En esta situación, el incremento de la presión intraabdominal y la anulación consciente de los mecanismos inhibidores desencadenan la dinámica defecatoria. Durante el proceso defecatorio, además de las diferentes actividades motoras, se producen ciertos cambios anatómicos. La relajación de la musculatura estriada del esfínter anal externo y del músculo puborrectal que aumenta la angulación del recto, favorecen el pasaje del contenido rectal hacia el conducto anal. Gracias al desarrollo de las exploraciones complementarias del colon y del ano, se ha observado que la mayoría de pacientes con constipación crónica presentan alguna alteración de la fisiología del colon, recto y/o ano. Estas disfunciones son básicamente tres: la afectación de la motilidad del colon, la obstrucción funcional de la salida a nivel de la pelvis y la percepción rectal anormal. Estas afecciones pueden presentarse por separado o combinadas.
Epidemiologia La constipación es comúnmente entendida por parte de los médicos, como una disminución en el número de evacuaciones intestinales producto de alteraciones funcionales u orgánicas. El auto reconocimiento como constipado por parte de los pacientes, se relaciona habitualmente con la evacuación de heces duras y/o al esfuerzo evacuatorio frecuente. En un CONSTIPACION, OBSTIPACIÓN Y ESTREÑIMIENTO
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estudio realizado en Inglaterra entre individuos sanos, se estableció que el 99% de la población tiene entre 3 evacuaciones intestinales por semana y 3 tres evacuaciones intestinales por día. La constipación es un síntoma que afecta a un gran número de personas en el mundo, repercutiendo negativamente en la calidad de vida de quienes la padecen. Es la causa mas frecuente de automedicación y genera ingentes gastos a los sistemas de salud. Es el motivo de consulta número uno entre los gastroenterólogos de los EEUU. La prevalencia estimada para la población general en países occidentales varia entre el 1,9% y el 27.2% 2 con una mediana de 12 a 19%. Si se evalúa la misma en relación al sexo el índice femenino-masculino es de 2.2:1. Entender la constipación resulta muchas veces complicado debido a la variedad de definiciones por parte de médicos y pacientes. Generalmente referida como ausencia de evacuaciones satisfactorias, tanto en cantidad como calidad, junto con sensación de disconfort producto del esfuerzo defecatorio. Basado en estudios epidemiológicos realizados en Inglaterra, se intento definirla como una frecuencia evacuatoria menor a tres veces por semana, pero ello carecía de aplicabilidad universal. Debido a esta disparidad de criterios para definir a la constipación, en el año 1990 se reunió un comité de gastroenterólogos en Roma .Estos sentaron por consenso los criterios de Roma modificados en 1999 y conocidos como criterios de Roma II que incorporan sintomatología reflejada por la obstrucción del tracto de salida y excluyen síntomas relacionados con el síndrome de intestino irritable, como la presencia esporádica de heces liquidas.
Definición La constipación se puede definir de acuerdo a los criterios de Roma II Criterios de Roma II 1. Dos o más de las siguientes situaciones deberán estar presentes por lo menos durante 12 semanas que no necesariamente deben ser consecutivas: 2. Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones. 3. Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones. 4. Materia fecal dura o tipo escíbalo en más del 25% de las deposiciones. 5. Maniobras digitales para facilitar la evacuación en más del 25% de las deposiciones. 6. Menos de tres deposiciones por semana.
Factores de riesgo A pesar que los índices de prevalencia de la constipación varían ampliamente entre los diferentes grupos poblacionales del mundo, existe acuerdo entre cuales son los factores de riesgo para padecer de constipación. El más aceptado es el del sexo. Las mujeres tienen más tendencia que los varones a padecer de constipación y ésta se incrementa con la edad. A su vez está asociada al sedentarismo, a la ingesta pobre en calorías, al bajo ingreso per capita, al pobre nivel educativo, a los antecedentes de abuso sexual y depresión, entre otros. La ingesta de medicamentos como los diuréticos, antidepresivos, antihistamínicos y antiespasmódicos predisponen a la constipación. CONSTIPACION, OBSTIPACIÓN Y ESTREÑIMIENTO
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A pesar de ello, la modificación de uno o varios factores de riesgo no implica necesariamente un mejoramiento en el funcionamiento intestinal. Estudios realizados en los EE.UU. confirman que los pacientes constipados crónicos consumen una porción importante de los recursos destinados a salud y experimentan un impacto negativo en sus actividades cotidianas, calidad de vida y en su productividad. No existen en nuestro país datos fehacientes sobre el real impacto económico ocasionado por esta afección. Más de la mitad de las consultas médicas por constipación reciben la prescripción de un laxante o catártico. Un número no determinado, recibirá la indicación de realizar un colon por enema y/o una colonoscopía para la evaluación anatómica del colon. La constipación ciertamente puede exponer a los individuos a un mayor riesgo de padecer un cáncer colorrectal, por ello la exclusión de esta patología es quizá la mejor alternativa costo/efectiva como primer paso en el estudio de un individuo con constipación.
Evaluación del paciente Un detallado interrogatorio, haciendo hincapié en las características de la actividad intestinal y los hábitos dietéticos son de suma importancia en estos pacientes. La frecuencia de las evacuaciones, consistencia de la materia fecal, duración del esfuerzo evacuatorio, presencia o no de dificultad evacuatoria, sensación de evacuación incompleta, necesidad de digitación rectal y/o vaginal, aparición de dolor, sangrado, mucus ,y/o antecedentes de pólipos o cáncer de colon, son informaciones que deberán constatarse. La consistencia de las deposiciones. Esto es considerado como un mejor indicador del tránsito colónico que las frecuencias de las deposiciones, para es muy útil emplear la Escala de Forma de las Deposiciones de Bristol que es una medida diseñada para ayudar a los pacientes a describir la consistencia de las materias fecales
Devroede menciona como patologías asociadas a la hipotensión ortostática (30%), galactorrea idiopática (15%) disfunciones motoras del esófago, estómago, ano y vejiga. CONSTIPACION, OBSTIPACIÓN Y ESTREÑIMIENTO
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La constipación suele ser multifactorial y resultar de trastornos sistémicos, neurológicos, o ser secundar
medicamentos. (Ver Tabla 2) El examen físico del paciente, especialmente de la zona perineal y del conducto anal, es muy útil para eliminar causas de la constipación. Habrá declasificarse observarse durante Descartadas las etiologías extraintestinales , puede en:el1)perine constipación coneltránsito normal, reposo y el pujo. El descenso perineal por debajo de las tuberosidades isquiáticas puede con tránsito lento ano-rectal , 3) trastornos de la defecación o la evacuación rectal indicar laxitud 2)constipación perineal. El examen digital posibilita determinar la existencia de, también conocid impactación fecal, de relajación o de contracción paradojal haz puborrectal comoconstatar síndrome la de falta obstrucción del tracto salida (SOTS) y 4) unadel combinación de 2) y 3).(ver Tabla 1 y/o esfínter externo , la presencia de un defecto en la pared anterior debido a un rectocele anterior, el prolapso palpable de la mucosa durante el esfuerzo evacuatorio DuranteTabla la endoscopia pueden hallarse patologías como la melanosis coli (debido al 1 SUBTIPOS DE CONSTIPACION abuso de laxantes) o una úlcera solitaria de recto (por prolapso de la cara anterior del recto). Las pruebas de laboratorio útiles en los pacientes con constipación son : las pruebas de la función tiroidea, la calcemia, la glucemia, el ionograma, el hemograma y un análisis de orina. FISIOPATOLOGIA PRACTICA Se requiere elSUBTIPOS examen completo del colon para excluir enfermedades VISION estructurales Constipación con transito Pobremente entendida ; sensación de Frecuentemente relacionada como el cáncer. En los pacientes adultos mayores de 50 años con constipación es prudente normal. constipación a pesar de una velocidad de con la enfermedad de intestino realizar una colonoscopia o una sigmoidoscopía. Entransito la radiología contrastada, se debe poner normal. irritable. énfasis en tomasConstipación de perfil del recto, pues es así como se ondas podrá apreciardeel segmento estrecho de transito Disminución de las contráctiles Los síntomas habitualmente lento.de segmento corto. propulsión de gran amplitud colon. colónica incluyenyuna disminución en el en casos de un Hirshprung El estudio de la del dinámica rectal se de deposiciones y en la realiza mediante, la medición de la velocidad de tránsito, la videodefecatografianúmero y la resonancia de sensación magnética dinámica del piso pelviano. La manometría, la prueba de expulsión ausencia del balón ,la defecatoria. ecografía esfinteriana y los estudios neurofisiológicos complementan la evaluación .Estos se Constipación por patología Disfunción de la musculatura del piso pelviano Asociado típicamente con desarrollan con del mas el capitulo “Estudios para colo defecatorio recto pisodetalle pelvianoen (SOTS). (anatómica y/o evaluar funcional).las disfunciones esfuerzo anales” . prolongado y sensación de evacuación incompleta.
Etiología
Siendo que esta patología afecta más al sexo femenino, en un alto porcentaje se asocia a otras Desde un puntoalteraciones de vista etiológico, la constipación diferentes formas clínicas. y/o enterocele). del piso pélvico (cistocele, abarca histerocele, colpocele,sigmoideocele son resueltas en conjunto con urólogos , ginecólogos y actualmente por La constipaciónMuchas suele de serellas multifactorial y resultar de trastornos sistémicos, neurológicos, o ser secundaria a medicamentos. uroginecólogos22 23 24. Descartadas las etiologías extraintestinales , puede clasificarse en: 1) constipación con tránsito normal, 2) constipación con tránsito lento , 3) trastornos de la defecación o la evacuación rectal, también conocida como síndrome de obstrucción del tracto de salida (SOTS) y 4) una combinación de 2) y 3).
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Siendo que esta patología afecta más al sexo femenino, en un alto porcentaje se asocia a otras alteraciones del piso pélvico (cistocele, histerocele, colpocele,sigmoideocele y/o enterocele). Muchas de ellas son resueltas en conjunto con urólogos , ginecólogos y actualmente por uroginecólogos
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Los pacientes con constipación poseen síntomas que suelen ser intermitentes. Responden habitualmente a una adecuación higiénico dietética. Si se prolongan en el tiempo se convierte en crónica y conlleva un proceso de diagnóstico orientado a determinar su etiología para aplicar tratamientos específicos. Las alternativas mencionadas en los puntos 2, 3,4 y 5 pueden eventualmente requerir una solución quirúrgica.
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