DIGESTIVNI SISTEM U STAROSTI by Mladen Davidovic

Davidovi} M.,1999- Digestivni sistem u starosti u: Gastroenterologija tre}i deo, J. Teodorovi}, Excelsior :700-719

DIGESTIVNI SISTEM U STAROSTI Davidovi} Mladen

Zna~aj digestivnih bolesti u starosti je izuzetno veliki,jer u~estvuju zna~ajno u morbiditetu i mortalitetu starih osoba (1).U~estalost ulkusne bolesti opada u starosti,ali raste broj hospitalizacija zbog nje ,a mortalitet se u 90% slu~ajeva vezuje za ostarele.Ishemi~ni kolitis gotovo da ne postoji u mladjem dobu,a karcinom ù~ne kese ma koliko da je redak,odnosi se prete`no na starije ljude.Incidenca opstipacija i inkontinencije je izuzetno velika i jo{ uvek zna~ajan terapeutski problem,koji ugroàva kvalitet ìvota posebno starih osoba u specijalizovanim ustanovama za negu i le~enje.

USLOVNO FIZIOLO[KE STAROSTI

PROMENE DIGESTIVNOG APARATA U

Anatomske i fiziolo{ke promene koje pojavljuju u starosti mogu zavisiti vi{e od uticaja sredine,navika(ishrana,duvan,alkohol,lekovi) nego od efekata same starosti.Zapa`ene promene su evidentne na vezivnom tkivu,a manje izra`ene na epitelnim } elijama.Prakti~no,manje su upadljive promene u apsorpciji,nego recimo u motilitetu. POSLEDICE USLOVNO FIZIOLO[KIH PROMENA DIGESTIVNOG APARATA U STAROSTI FIZIOLO[KE PROMENE

POSLEDICE

Oslabljen ukus i miris

Anorexia

Smanjenje salivarne sekrecije

Neinteresovanje za hranu Poreme}aji ukusa

Gubitak zuba

Neadekvatno `vakanje

Smanjenje `eluda~ne sekrecije HCL

Osetljivost na bakterijske infekcije hranom,prolivi, bakterijski "overgrowth".

Smanjena sekrecija digestivnih enzima

Intolerancija na masti i masnu hranu

Smanjena apsorpcija hranljivih sastojaka

Gubitak te`ine

Sni`en motilitet kolona

Zatvor

Diverticulosis coli

Divertikulitis,ste~eni megakolon,

Volvulus Smanjen tonus sfinktera i smanjen odgovor na rektalnu Zatvor,fekalna inkontinencija, distenziju analne bolesti(fisure,ulceracije, hemoroidi)

Tabela 1

Usna {upljina i `drelo Oko 65 godine 50% stanovni{tva je bez zuba,dok iznad 75 god. taj procenat raste preko 8o.Vi{e od 20% starih preko 65 godina àli se na suva usta.Broj acinusnih }elija pljuva~nih `lezda je smanjen u starosti.îni se ipak da je najve}e smanjenje lu~enja pljuva~ke pre posledica drugih bolesti i efekta lekova nego starosti same po sebi.Broj tela{aca za ukus je izuzetno individualno varijabilan,ali ne opada sa godinama.Neinteresovanje za hranu u ostarelih je posledica promena u percepciji mirisa i uticaja mnogih drugih faktora kao {to je integrativna funkcija centralnog nervnog sistema ,lekovi, ishrana i oralna higijena.Poreme}aj gutanja je izuzetno ~esto stanje.Posledica je vi{e i ~e{}e pridruènih neuromuskularnih bolesti nego starenja,iako starost uzrokuje usporeno kretanje bolusa u orofarinksu.

Jednjak

Poreme}aji motiliteta su ~esti u starosti.Na jednjaku se posebno zapa`aju disregulacioni poreme}aji u smislu tercijarnih kontrakcija i usporenog pra`njenja.Smanjen je tonus distalnog ezofagealnog sfinktera,{to olak{ava nastanak gastroezofagealnog refluksa.U ljudi preko 60 godina starosti hijatusna hernija je 6 puta ~e{}a nego u ljudi ispod trideset godina.

@eludac Sa godinama starosti se usporava pra`njenje èluca.Opada sekrecija èluda~nog soka,pribli`no 5 mEq/h za svaku dekadu.To opadanje je u jasnoj korelaciji sa ve}om u~estalo{}u sluzoko`nih promena od superficijalnog do atrofi~kog gastritisa.S druge strane,~injenica je da se i u dubokoj starosti mogu na}i osobe sa normalnom sluzokoòm èluca uz smanjeno ili normalno lu~enje èluda~nog soka.Broj parijetalnih } elija opada sa godinama,dok nivo serumskog gastrina raste.

Tanko crevo Povr{ina creva u starosti opada za oko 10%.Sposobnost apsorpcije ugljenih hidrata i belan~evina je manja nego u mladih osoba.Posebno je ispitivana apsorpcija dxiloze,glukoze i galaktoze.Sposobnost apsorpcije proteina je zna~ajnije smanjena ako su u pitanju ve}e koli~ine proteina.Postoje podaci i o smanjenoj apsorpciji masti,kao i nekih minerala.Zbog manje apsorpcije kalcijuma , magnezijuma ,cinka i selena stari zahtevaju hranu bogatiju ovim mineralima da bi odr`ali njegov balans u organizmu.Kolonizacija tankog creva bakterijama u ostarelih je jedan od mogu}ih uzroka smanjene apsorptivne mo}i,a pretstavlja posledicu gubitka protektivne barijere `eluda~nog soka.

Pankreas Sekretorna rezerva pankreasnih }elija je izgleda dovoljno velika da zadovolji digestivne zahteve u starosti.Morfolo{ke promene u smislu infiltracije pankreasa masnim i fibrioznim tkivom se ipak zapa`aju u starijih.Promer glavnog i akcesornog pankreati~kog kanala je zna~ajno ve}i nakon {este dekade(ERCP-metoda).

Bilijarni trakt U starih se smanjuje lu~enje ù~i,a ona postaje bogata holesterinom.Muskulatura zida ù~ne kese ~esto hipertrofi{e ,a zbog smanjene elasti~nosti zida postoji tendencija ka ptozi.Promer holedohusa je statisti~ki zna~ajno ve}i.Osetljivost ù~ne kese na stimulaciju je u starih manja i sporija,ali je nivo holecistokinina 33 vi{i.Kontraktilnost ù~ne kese je ista kao u mladih.

Jetra Zapremina jetre opada sa godinama.U isto vreme opada i protok krvi kroz jetru,u proseku za 1% godi{nje.To rezultira smanjenom perfuzijom hepatocita,{to mo`e imati uticaja na metabolizam mnogih lekova.Registrovane promene u nivou albumina i alkalne fosfataze u serumu vi{e su posledica drugih bolesti i promena nego opadanja funkcije jetre.

Debelo crevo Uporedo sa starenjem se smanjuje tonus kako abdominalne muskulature tako i muskulature debelog creva {to vodi opstipaciji. Divertikuloza debelog creva je 5 puta ~e{}a u osoba preko 70 godina nego u onih ispod 50 godina.Postoje promene i u mikroflori debelog creva u smislu ve}e procentualne zastupljenosti koliformnih bacila i gljivica,a smanjenja broja laktobacila i anaeroba.U poslednje vreme se javljaju tvrdnje o ve}oj proliferativnoj sposobnosti sluzokoè debelog creva ostarelih,kao odgovor na razne stimuluse.To bi trebalo da sugeri{e mogu}e posledice u kancerogenezi.Starenje je udruèno smanjenjem pritiska analnog sfinktera,posebno u èna. Rektum starih osoba reaguje inhibicijom tonusa analnog sfinktera na manje pove}anje zapremine rektuma u odnosu na mladje.To svakako ima uticaja na ve}u u~estalost fekalne impakcije u starosti. Navedene promene rezultiraju smanjenjem telesne mase u dugove~nih,{to bi predstavljalo poèljno stanje da nije pra}eno deficitom vitamina i oligominerala.Uticaj na navike u ishrani je takodje nepovoljan jer rezultira uno{enjem prete`no lako svarljive biolo{ki nekvalitetne hrane,a smanjuje unos dijetalnih vlakana.Produèno pra`njenje èluca,smanjena apsorpcija i hipoalbuminemija kompromituju metabolizam lekova.Upotreba ulcerogenih lekova je ~e{}a u starosti,a nuz efekti njihove primene teì.

Naj~e{}e abdominalne bolesti u ostarelih: Funkcionalni poreme}aji .................................................31% Ulkusna bolest.................................................16% Neoplazme...................................................................15% Divertikularna bolest..................................................7% Inflamatorne crevne bolesti......................................6% Hiatus hernia.................................................................6% Cholelithiasis................................................................5% Bolesti jetre................................................................4% Razno..............................................................9% Tabela 2

Levitan R. 1989. (2)

Starenje je udruèno sa smanjenim apetitom i ose}ajem gladi. Usporeno je pra`njenje èluca kako u odnosu na ~vrstu,tako i te~nu hranu.Po nekim autorima(3) nije promenjeno vreme tranzita:orocekalno kao ni kroz celokupno crevo. Sluzokoà gastrointestinalnog trakta je posebno osetljiva na starenje obzirom na visok stepen obnavljavanja }elija.U funkcionalnom pogledu to se odnosi na indukovanje

malnutricije ili malapsorbcije odredjenih sastojaka,kao na ve}u u~estalost nekih GI bolesti ili neoplazmi (4).

DISFAGIJA U STAROSTI

Oteàno gutanje je ~est problem ljudi u tre}em dobu.Sa aspekta lekara ,internisti smatraju da je to problem otorinolaringologa,ovi opet misle neurologa,a svi zajedno da se u to najbolje razumeju defektolozi i fizijatri.Jedna {vedska studija ( 13) je pokazala da od 39 pacijenata sa disfagijom samo 14 njih je sa razumevanjem prihva}eno od strane lekara.S druge strane samo 40% pacijenata koji imaju disfagiju poseti svog lekara,a mnogi od njih imaju uz oteàno gutanje, bol u grudima uz pirozu.(15). Po ameri~kim podacima incidenca referisane disfagije porasla je u poslednjih 10 godina od 3 pro mile na 10 /1000. Kod starih Holandjana(preko 87 godina) 16% ima problema sa gutanjem (19 ). PROMENE APARATA ZA @VAKANJE I GUTANJE U STAROSTI Polovina populacije preko 65 godina nema zube , a 67% onih starijih od 75 godina. Po nekim autorima taj procenat raste i preko 80% (5). Opada broj acinusnih }elija pljuva~nih `lezda. Vi{e od 20% ljudi starijih od 65 godina se àli na suva usta. Atrofiraju mi{i}i za `vakanje i smanjuje se njihova ukupna masa (6). Jezik ~esto uve}ava volumen , a broj tela{aca za ukus , po nekim autorima , opada za 60% (7) , mada ima i suprotnih mi{ljenja. U svakom slu~aju u starosti postoji velika inter individualna varijabilnost , a ako se gubitak ukusa i javi odnosi se prvenstveno na gorko i slatko. To moè objasniti i mnoge dijetalne gre{ke starih kao i ve}u mogu}nost trovanja hranom zbog oteànog prepoznavanja ukusa i mirisa. Gubitak apetita i neinteresovanje za hranu u ostarelih je posledica promena u percepciji mirisa i uticaja mnogih drugih faktora kao {to je integrativna funkcija centralnog nervnog sistema , lekovi , ishrana i oralna higijena. Ose}aj ukusa moè biti izmenjen kako farmakolo{kim efektom leka , tako i njegovim neprijatnim mirisom , odnosno ukusom.Uporedo sa godinama starosti dolazi do progresivnog opadanja faringealnog i supragloti~nog senzibiliteta ,{to doprinosi pojavi disfagije u starosti-Aviv 1994(14). UZROCI OROFARINGEALNE DISFAGIJE U STAROSTI Maligniteti Bolesti CNS-a Poreme}aj perifernog NS Poreme}aj mi{i}ne funkcije Mehani~ki Postoperativni

Faringealni karcinom Tumori, Parkinsonova bolest, {log Diabetes mellitus Hipotireoza Strikture, osteofiti, struma Laringektomija

Lekovi Poreme}aj motiliteta gornjeg ezogaealnog sfinktera

/ / tabela 3

Disgenezija ( dysgenesia ) - poreme}aj percepcije ukusa mogu izazvati tricikli~ni antidepresivi , sulfasalazin , hlorfibrat , levo dopa , soli zlata , litijum i metronidazol. Antiholinergici smanjuju salivaciju , izazivaju suva usta, a nedostatak nekih vitamina kao {to su B2 i niacin takodje moè biti udruèn sa poreme}ajima ukusa. Poreme}aj gutanja , izuzetno ~esto stanje , posledica je vi{e i ~e{}e pridruènih neuro-muskularnih bolesti nego starenja , iako starost uzrokuje usporeno kretanje bolusa u orofarinksu , mada ne zna~ajno . OROFARINGEALNA DISFAGIJA Pacijenti sa orofaringealnom disfagijom pate od oteànog transporta zalogaja od zuba do baze jezika. Simptomi su ~esto teì kad pacijent guta te~nu hranu. Znaci transportne disfagije uklju~uju nazalnu regurgitaciju ili aspiraciju oralnog sadràja. U meri u kojoj je orofaringealna disfagija posledica neuro-muskulaturnih poreme}aja pacijenti mogu patiti od drugih neuro-muskularnih disfunkcija kao {to su dizartrija , nazalni govor , disfunkcija kranijalnih nerava , malaksalost ili senzorni poreme}aji (8). Uslovno fiziolo{ke promene aparata za gutanje u ostarelih mogu uticati na sporije gutanje,ali ne izazivaju nu`no disfagiju.Multipli pokreti jezika,blaà i slabije za~injena hrana produàvaju akt gutanja. Disfagiju ipak izazivaju specifi~ne promene u toku neurolo{kih, neuromuskularnih, sistemskih, imunolo{kih ili drugih bolesti(16). Orofaringealna disfagija posebno uklju~uje dva tipa poreme}aja, a to su : krikofaringealna ahalazija i disfagija posle intubacije. Krikofaringealna ahalazija predstavlja slabost navedenog mi{i}a da funkcioni{e sinhrono sa ostalim u~esnicima u gutanju. Asinhronizam rezultira potiskivanjem bolusa uprkos zatvorenom sfinkteru {to uzrokuje simptome disfagije. Mnogi poreme}aji mogu izazvati krikofaringealnu disfunkciju a predominiraju neuro-muskularne bolesti, a ~esto i dijabeti~na neuropatija. Simptomi su intermitentni , a mnogi pacijenti razvijaju bronho pulmonalne komplikacije. Disfagija posle intubacije predstavlja sekvelu povrede glasne ìce , obi~no unilateralno nakon endotrahealne intubacije. Osobe koje su imale traheostomiju takodje mogu pokazati znake orofaringealne disfagije. Le~enje orofaringealne disfagije zavisi od uzroka. Buìranje gornjeg ezofagusnog sfinktera je ~esto korisno i kada le~enje osnovnog neuro-muskularnog uzroka nije efikasno (7). Miotonija gornjeg ezofagealnog sfinktera je uspe{na u nekim slu~ajevima krikofaringealne ahalazije. Apsolutna kontraindikacija za miotoniju je izraèn distalni ezofagitis i / ili gastro-ezofagealni refluks. FARINGEALNI DIVERTIKULUMI

Zenker-ov divertikulum je hernijacija zadnjeg hipofarinksa , upravo iznad gornjeg ezofagealnog sfinktera. Zapaà se jedanput u hiljadu pregleda farinksa i ezofagusa i ~e{}i je u mu{karaca. 85% slu~ajeva pripada ljudima preko 50 godina (4). EZOFAGEALNA DISFAGIJA Poreme}aji motiliteta su ~esti u starosti. Interesantno je da ve}ina pacijenata sa hiatusnom hernijom nema disfagiju kao i {to ve}ina bolesnika sa tercijarnim spazmima takodje nema tegoba (9). U jednoj na{oj studiji bilo je ispitano 810 bolesnika koji su le~eni zbog raznih gastro-intestinalnih bolesti. Od njih su 84 ( 10,4% ) imali razna obolenja ili promene na jednjaku ; 59,6 % se odnosilo na hiatus herniju , 25% na divertikulozu , a 10,7% na ezofagusne disfunkcije. Samo 1 bolesnik je imao ahalaziju , a 3 karcinom (9). Spiro , 1994 (10) sugeri{e da se mno{tvo sinonima ( tercijarne kontrakcije , ezofagus kao vadi~ep i presbioezofagus ) zameni terminom difuzni ezofagealni spazam. U principu presbioezofagus kao termin moè stvoriti zabunu {to bi moglo ukazati da simptomi i tegobe disfagije odgovaraju stara~kom , a zdravom ezofagusu , {to nije ta~no. POREME]AJI MOTILITETA EZOFAGUSA Ukoliko isklju~imo bolesnike sa organskim lezijama 50% svih bolesnika sa disfagijom pate od poreme}aja pokretljivosti ezofagusa (7). S druge strane 50% svih bolesnika sa dijabeti~nom polineuropatijom ima poreme}aj motiliteta ezofagusa. Defekt se odnosi na sniènje amplitude mi{i}ne kontrakcije , usporeno pra`njenje ezofagusa , dilataciju ezofagusa i smanjen tonus donjeg ezofagusnog sfinktera. U principu teìna poreme}aja odgovara stepenu polineuropatije. Primarna ahalazija po svojoj u~estalosti je slede}i poreme}aj motiliteta. Posebnu pa`nju treba obratiti na ~injenicu da je u starijih osoba ahalazija ~e{}e posledica èluda~nog adenokarcinoma , pankreati~nog adenokarcinoma , a re|e retikulosarkoma ili limfoma. To su zapravo slu~ajevi sekundarne ahalazije. Obzirom da simptomi i znaci , a to su kod ahalazije uz disfagiju , ka{alj i regurgitacija hrane , mogu biti prisutni i kod primarne i kod sekundarne ahalazije , ezofagoskopija sa biopsijom je neophodna. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA SPAZMA EZOFAGUSA I AHALAZIJE EZOFAGEALNI SPAZMI SIMPTOMI Disfagija Bol Gubitak teìne Emocionalni faktori MOTILITET

sredina sternuma ~est redak ~esti

AHALAZIJA suprasternalno i ksifoidni nastavak ne tako ~est ~est retki

Tip talasa RTG Ezofagealne kontrakcije Ezofagealno pra`njenje ODGOVOR NATERAPIJU Bu`iranje Pneumatska dilatacija Operativne metode

simultani sa rezidualnom simultani sa niskom peristatikom amplitudom ~este, gr~evite uobi~ajeno, efikasno

obi~no slabe slabo

dobar obi~no nije indikovana retko, miotomija

lo{ dobar kardioezofagealna miotomija tabela 4

Difuzni ezofagealni spazam je poreme}aj koji karakteri{u simultane ponavljane i izuzetno sna`ne kontrakcije ezofagusa uz delimi~no o~uvanu peristaltiku. Na odre|eni na~in taj poreme}aj odgovara iritabilnom kolonu {to zna~i da predstavlja mogu}e reakcije na stres. înjenica je da lezija vagusa moè voditi ili ka spazmu ili ka ahalaziji , {to je nepredvidivo. U pojedinih pacijenata ta dva poreme}aja koegzistiraju zajedno. Tabela 4 pokazuje diferencijalnu dijagnozu izme|u spazma ezofagusa i ahalazije. BOL U GRUDIMA NEKARDIJALNOG POREKLA U starosti kao i u srednjem ìvotnom dobu , bol u grudima je naj~e{}e kardijalnog porekla. I pored toga njegov uzrok u starosti mogu biti ezofagealni spazmi , gastroezofagealni refluks sa pepti~kim ezofagitisom ili ulkusom , a posebno ulkusom koji je visoko poloèn u fundusu èluca ili hijatusna hernija. Diferencijalnu dijagnozu ezofagealnih spazama oteàva ~injenica da pojedini autori opisuju da i oni mogu biti pra}eni EKG promenama. S druge strane poreme}aji motorike jednjaka vidljivi pri ezofagografiji ili manometriji ne moraju uop{te biti pra}eni bilo kakvim simptomima (11). Tre}ina bolesnika sa dokazanom koronarnom bole{}u ima udruènu disfagiju i ose}aj paljenja u predelu grudne kosti koji vodi poreklo od ezofagusnih motornih poreme}aja. Karakteristike bola u grudima ezofagusnog porekla prikazane su na tabeli 5. I ako je manometrija odlu~uju}a metoda u diferencijaciji kardijalnog od ezofagusnog porekla bola , situaciju ipak olak{ava ~injenica da je za terapiju ezofagealnih spazama optimalan izbor nitroglicerin sublingvalno , nitriti protrahovanog dejstva ili nifedipin. U slu~aju da postoji gastro-ezofagealni refluks terapija nitritima i nifedipinom je manje efikasna , a od koristi su antagonisti H2 receptora druge generacije , kao {to su nizatidin i ranitidin. BOL U GRUDIMA NEKARDIJALNOG POREKLA 1. Nije zasigurno vezan za napor 2. Prisutno vi{e tipova bola 3. Disfagija, goru{ica ili regurgitacija hrane 4. Bol ~esto vezan za emocionalni stres

5. ê{}i u leè}em poloàju 6. ê{}i no}u 7. U vezi sa jelom ili pi}em 8. Potpuno izostajanje bilo kakve periodike ili u~estalosti tabela 5 Op{te poznata ~injenica da sekrecija gastri~nog soka opada sa godinama starosti uz sledstveno pove}anje sekrecije gastrina rezultira znatno manjom frekvencom pojave gastro-ezofagealnog refluksa u starosti. Nasuprot tome kod starih osoba je znatno ~e{}e prisutna striktura ezofagusa kao rezultat neprepoznatog , asimptomatskog , dugotrajnog refluksnog ezofagitisa. Tako da ta komplikacija u oko 20% starih bolesnika moè biti prvi klini~ki znak poreme}aja. Barrett-ov ezofagus Obzirom da se ve}ina slu~ajeva dijagnostikuje izme|u 50 - 70. godine ìvota moè se smatrati stara~kom bole{}u. Ekstraezofagealna kompresija kao uzrok disfagije - teoretski bi sve promene okolnih tkiva I organa mogle uzrokovati oteàno gutanje. U praksi se to vrlo retko vi|a zbog izuzetno velike pokretljivosti ezofagusa ~ije pomeranje obi~no ne uzrokuje tegobe. Klasi~no opisana mesta gde bi moglo do}i do kompresije na ezofagus kao {to je ukr{tanje sa aortom, levim glavnim bronhom ili na prolasku kroz dijafragmu su od malog klini~kog interesa. U vratu to mogu biti tiroidea, paratiroidea a ne{to niè timus, mada izuzetno retko. Disfagija kao posledica cervikalnog osteoartritisa je izuzetno retka, a neuobi~ajeni krivci su 5. i 6. pr{ljen. U grudnom ko{u to mogu biti medijastinalni tumori I uve}anje limfnih ~vorova mada ti uzroci su ~e{}i u dece nego u starih. Tipi~no uve}anje leve pretkomore kod mitralne mane koje se moè videti na rengenskom snimku ezofagusa ispunjenog barijumom gotovo nikad ne dovodi do disfagije. Tzv. disphagija aortica je tako|e retka jer dilatacija I aneurizme aorte mogu dislocirati ezofagus ali bez promena u smislu oteànog gutanja. Ukoliko se ipak javi to je obi~no u èna preko 70 godina. Divertikulumi ezofagusa kao I ve} opisani divertikulumi farinksa mogu biti uzrok disfagije. Pseudodivertikuloza se obi~no dijagnostikuje u toku sedme decenije kod pacijenata sa disfagijom. U najmanje 20% slu~ajeva moè se dijagnostikovati primarni poreme}aj kao {to je gastro - ezofagealni refluks, poreme}aj motiliteta ili malignitet. Polovina pacijenata ima ezofagealnu kandidijazu. 90% ovih pacijenata ima stenozu razli~itog stepena I to prete`no gornjeg ezofagusa. Ezofagealna kandidijaza je u principu ~e{}a u osoba starijeg ìvotnog doba kako zbog poreme}aja humoralnog I celularnog imuniteta tako I zbog pridruènih hroni~nih bolesti, ~e{}e polipragmazije pa delimi~no I zbog smanjene peristatike. Disfagija zna~ajno ometa kvalitet ìvota stare osobe.U slu~ajevima kada nema ozbiljne posledice deluje tako da se stara osoba osamljuje kada jede( 15),{to generi{e psihi~ke probleme.Dijagnostika ovih poreme}aja moè takodje biti vrlo komplikovana.Kada je disfagija posledica i komplikacija tipi~nog akcidenta tre}eg doba kao {to su CVI ,tada ona moè zavr{iti te{ko}ama uklju~uju}i dehidrataciju,malnutriciju,aspiraciju,pneumonitis,depresiju,pa ~ak i smrt.Prisustvo i zna~aj disfagije je u na{em podneblju naj~e{}e potcenjeno.

ULKUSNA BOLEST U STAROSTI

Pepti~na ulkusna bolest je jedna od retkih ~iji simptomi se u starosti ublaàvaju.Bila bi velika opasnost shvatiti na osnovu toga da ona u starosti nije problem.Radi se naime o bolesti "donesenoj ili prenesenoj" u starost. Ulkusna bolest nije ~e{}a u starosti nego u srednjem ìvotnom dobu,ali je mortalitet u 90% slu~ajeva vezan za ostarele- Holt, 1993(26),{to pokazuje i trend rasta jer je jo{ 1988 taj procenat iznosio 80%(27). Incidenca obolevanja od duodenalnog ulkusa u starosti zna~ajno opada,a èluda~nog raste,pa se odnos 1:7(UV/UD) pretvara u 1:3 , a gubi se i razlika medju polovima.U SAD-u se pove}ava i broj hospitalizacija za UD od 27% na 36% ,a za UV od 40% na 48% u periodu od posmatranih 8 godina( 30 ).Patolozi govore o 5,4% ulkusa pronadjenih u patolo{koj sali od kojih svega 28% lege artis dijagnostikovanih.Radilo se o starim osobama u stacionarima produ`nog le~enja.(31) Etiologija Uporedo sa godinama starosti dolazi do smanjenja èluda~ne sekrecije ,Korolija 1977(20 )(29).Dugove~ne osobe imaju naj~e{}e sekreciju u normalnim granicama( 1 ). Ulkusna bolest ipak predstavlja zna~ajan problem u starosti.Razlozi za to su mnogobrojni,ali jedan od najva`nijih se name}e,u vidu defekta defanzivnih faktora .Po Bruntu, èluda~na mukozna barijera moè biti o{te}ena iz slede}ih razloga( 21 ): -gastri~na staza. -refluks ù~i,odnosno pankreasnog soka. -ishemija. -ulcerogeni lekovi. Upravo zapaljuju}e je da ova ~etiri uslova istovremeno prestavljaju i osobine,odnosno osobenost,"stara~kog ulkusa".Pra`njenje èluca je u ostarelih usporeno( 22 ),{to ima i terapijskih implikacija.Endoskopija je omogu}ila da se zapazi ~esti refluks ù~i( 23 ),{to britanski autori smatraju i razlogom za ~este komplikacije u smislu krvarenja kod ostarelih.Naravno uz i iza dejstva ulcerogenih lekova( 24 ),ishemija èluda~nog zida je jedan od prvih zapaènih efekata starosti na digestivni trakt( 25 ). înjenica je da sekrecija Hcl opada sa godinama starosti ,ali se taj deficit odnosi samo na takozvanu "normalnu" populaciju ostarelih.U starih sa ulkusnom bole{}u ona je pove~ana bez obzira na godine starosti( 36 ),a ni koncentracija pepsina se ne razlikuje u odnosu na mladje.U~estalost infekcije Helicobacterom pylori je zna~ajno ve}a u ljudi starijeg ìvotnog doba(33)(35)Stankovi} 1995(38) ,kao i malnutricija ili metaboli~ki defekti.Novija istraìvanja su pokazala zna~ajno smanjenje nivoa prostaglandina u gastri~noj sluzokoì starih osoba.Interesantno je da se danas Helicobacter pylori u gerijatriji okrivljuje za nastanak {loga kao i koronarne bolesti!Sve to uz priznate

"stara~ke" promene kao {to su ishemija,refluks ù~i ili gastri~na staza razara mukoznu barijeru èluca stare osobe.Rezultat je manifestna distrofija sluzokoè po tipu gastritisa (i to prete`no B) odnosno ulkusna bolest ili latentna distrofija uz pretnju ulkusne bolesti.Gastritis tipa B je u najve}oj meri posledica infekcije Helicobacterom( 37 ).Pu{enje je zna~ajan faktor rizika i za stare osobe(65 ). Na nivou }elije reaktivira se stav o efektima slobodnih radikala na osnovne elemente njene genomske i funkcionalne organizacije. Defekt u citoprojekciji stara~kih }elija uop{te,a posebno onih gastroduodenuma,rezultat je mnogobrojnih promena u starosti.(Tab.6.)

unutra{nji razlozi

uslovno fiziolo{ki razlozi

O{te}enja }elija slobodnim radikalima

~e{}a atrofija sluzoko`e `eluca u starijih

dug `ivot (duga i noksama)

izlo`enost

patolo{ki razlozi

ishemija tkiva `eluca u starijih (kao posledica arterioskleroze ili respiratorne insuficijencije)

~esto prisustvo autoantitela,pa i onih na parijetalne }elije . U `ena gubitak hormonski zavisne {tetnim citoprotekcije.

ulcerogeni lekovi

Vi{ak mukoproteaza,a manjak mukoproteina u `eluda~nom soku

Tabela 6

Klini~ka slika Pravilo da se u bolest u ostarelih prezentira naj~e{}e neupadljivo posebno je izra`eno kod ulkusne bolesti.Anemija mo`e biti jedini i prvi znak bolesti.Nije retko da se komplikacije u vidu hematemeze ili melene jave pre svih ostalih simptoma (1 ).Kod jedne velike grupe ispitivanih anemija u starih,29% je imalo ulkusnu bolest(31).

Bol nije dominantan simptom "stara~ke" ulkusne bolesti,~ak i kod takozvanih gigantskih ulkusa(60). Anamneza o trajanju simptoma bila je kra}a u pacijenata koji uzimaju nesteroidne antireumatike,posebno kod starih. Tipi~an epigastri~ni bol je jos redji (61). U~estalost krvarenja je ve}a,kao i prisustvo udruènog gastri~nog ulkusa.Ve}a je u~estalost pu{a~a kao i onih koji uzimaju nesteroidne antireumatike. Stari pacijenti imaju ~e{}e atipi~nu lokalizaciju. Gigantskim ulkusima se naziva duodenalni ve}i od 2cm i ventrikularni ve}i od 3cm.ê{}i su u starosti nego u srednjem ìvotnom dobu. Ventrikularni ulkus Ventrikularni ulkus svakako ima puno opravdanje da se nazove "stara~kim" ulkusom.Kao {to raste zastupljenost ljudi starijeg ìvotnog doba u op{toj populaciji,isto tako raste i u~estalost ventrikularnog(èluda~nog)ulkusa sa godinama starosti.Obzirom da je poznata ~injenica da sekrecija èluda~nog soka opada u starosti,i da se shodno tome smanjuje incidenca duodenalnog ulkusa u starih,logi~no je pretpostaviti da u nastanku venrikularnog ulkusa u starih primarnu ulogu ima defekt odbrambenih faktora. Posebno treba naglasiti da je istraìvanje starosnih promena na èlucu primarno efikasno na humanom modelu,jer se rezultati ispitivanjima na eksperimentalnim ìvotinjama vrlo ~esto razlikuju od onih kod ljudi starog ìvotnog doba. U specifi~nosti etilogije UV ,spada i podatak da je prisustvo Helicobactera pylori zna~ajno ~e{}e u ulkusa starijih osoba (33),kao i re|e ali strogo specifi~no prisustvo Candide u rezistentnim ulceracijama èluca ostarelih(41).Porast èna me|u obolelima u starih,Gilinsky (27) je objasnio ve}im procentom dugove~nih me|u ènama,kao i sve ~e{}im {tetnim efektima duvanskog dima,frekventnijom upotrebom ulcerogenih lekova i na kraju postmenopauzalnim promenama u smislu gubitka hormono-zavisne citoprotekcije. Podaci iz literature su dosta kontraverzni,kada se razmatra pitanje lokalizacije ventrikularnog ulkusa u starih.Po Sheppard-u,1977,(48),predominiraju proksimalno lokalizovani UV u starih,dok rezultati Christiansena,1978,(49),ne ukazuju na razlike u lokalizaciji UV u starih.Gerijatrijski ventrikularni ulkus je ipak onaj visoko lokalizovan gore u kardiji koji moè po simptomima imitirati ezofagusni karcinom ili anginozni bol( 46 ). Starost,mu{ki pol i rasa su povezani za ve}om u~estalos{}u kancera èluca(osim kardije).Prethodni gastri~ni ulkus ne! Osobenosti terapije ulkusne bolesti u starosti Niz faktora odre|uje uslove terapije ulkusne bolesti u starijih.Pridruènost niza hroni~nih bolesti,oteàno gutanje,lo{e pam}enje, kao i ~esta polipragmazija,posebno uzimanje ulcerogenih lekova.Obzirom na gubitak memorije,lek ne bi trebalo da zahteva ~esto uzimanje.Visoki sadràj natrijuma mogao bi dovesti do pojave sr~ane slabosti.Antacid baziran na aluminijumu mogao bi pogor{ati opstipaciju,a onaj na magnezijumu postoje}u inkontinenciju.Polipragmazija vodi ve}oj u~estalosti me|usobne interreakcije me|u lekovima.Uzimanje antagonista H2 receptora u jednoj ve~ernjoj dozi smanjuje

rizik od mogu}e interreakcije sa drugim lekovima.Na kraju treba naglasiti da ~esta upotreba nestereoidnih antireumatika pretstavlja i mogu}u potrebu za preventivnom terapijom.(39). Navedeno implikuje zaklju~ak da pojedine lekove ne treba primenjivati kod ostarelih,odnosno da je u~estalost bolesti koje pretstavljaju kontraindikaciju za njihovu primenu vrlo velika u starijih.Antiholinergik pretstavlja apsolutni primer ,sa upotrebom sedativa treba biti oprezan,dok nizatidin, ranitidin i famotidin imaju prednost nad cimetidinom.(58)(59).Cimetidin,i ranitidin pri I.V. primeni izazivaju mentalnu konfuziju,dok istovremeno pove}avaju serumski nivo diazepama,antikoagulancija,teofilina i fenitoina.S druge strane ~injenica je da je uvodjenje antagonista H2 receptora predstavljalo revoluciju u le~enju ulkusne bolesti.Jedna mega analiza japanskih autora iz 1994-Takahashi(26667 endoskopija,5800 autopsija,134 operisana bolesnika u periodu od 18 godina za osobe starije od 60 godina) pokazala je dramati~no opadanje potrebe za operativnim le~enjem nakon uvodjenja antagonista H2 receptora.Naàlost to se ve}inom odnosi na indikacije hiru{kog le~enja krvarenja kao komplikacije(51).Podno{ljivost omeprazola,lansoprazola i pantoprazola je dobra.Efekat je ponekad iâ&#x20AC;?previ{e dobarâ&#x20AC;?jer pove}ava mogu}nost letnjih bakterijskih infekcija hranom. Brzina zaceljivanja ulkusa zavisi od mnogih faktora.Pu{enje usporava zaceljivanje oba ulkusa(GU i DU).Sporije zaceljuju takodje veliki ulkusi i oni kod kojih perzistiraju tegobe.Alkohol i ulcerogeni lekovi takodje usporavaju le~enje( 42 ). Na osnovu svega iznetog ,logi~no je zaklju~iti da bi optimalna terapija ulkusne bolesti u ostarelih zahtevala primarni efekat na pobolj{anje odbrambenih faktora èluda~ne sluzokoè,uz {to manje nuz efekata. Terapija kod duodenalnog ulkusa u principu traje do zaceljivanja ulkusa, odnosno 4 do 6 nedelja.Terapija ventrikularnog ulkusa u starijih traje 8 nedelja,jer on sporije zarasta nego u mladjih osoba.r Ulkus rezistentan na terapiju je onaj koji ne zaraste nakon 3-4 meseca,ali to u ostarelih nije razlog za neposrednu operativnu intervenciju,ve} procenu treba doneti za svaki slu~aj posebno. Simptomi vi{e uti~u na predvidjanje vremena zaceljivanja ulkusa nego veli~ina ulkusa kada je u pitanju gastri~ni ulkus.Veli~ina je od va`nosti samo kod DU(60). Terapija odràvanja se primenjuje samo kod duodenalnih ulkusa i to : - dva ili vi{e recidiva za manje od 12 meseci. -kod prethodnog krvarenja. -ukoliko se ne moè izbe}i primena nesteroidnih antireumatika. Terapija odràvanja traje najvi{e godinu dana. Komplikacije ulkusne bolesti U~estalost komplikacija ulkusne bolesti u smislu krvarenja i perforacije je dvostruko ~e{}a u ostarelih nego mladjih.Stenoza pilorusa je istom merom zastupljena kod starih kao i kod mladjih.U jednoj tre}ini slu~ajeva pacijenti sa perforacijom ulkusa nemaju pouzdanu anamnezu( 52 ). Krvarenje je naj~e{}a komplikacija ulkusne bolesti u ostarelih i najfrekventniji uzrok mortaliteta kod pepti~kog ulkusa. U odnosu na mla|e osobe, stariji krvare 4 do 10 puta ~e{}e a pritom je odnos izme|u G.U. i D.U. 29% prema

9% (6). Ulkus ventrikuli u starih posebno je zna~ajan zbog ~e{}e izra`enih komplikacija(50) (41),specifi~ne klini~ke slike(50) i osobenosti terapije(51). U principu krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta je naj~e{}e uzrokovano i po na{im,Davidovi} 1989 (52) i po stranim podacima (23) (53) (55) (56) kao {to je prikazano na tabeli : Dijagnoza Gastri~ni ulkus

Zastupljenost 29%

Duodenalni ulkus

9 - 33%

Erozivni gastritis

17 - 23%

Ezofagitis

8,7 - 23%

Variksi (jednjaka i `eluca)

12 - 16%

Mallory - Weiss Sy.

2 - 8,7%

Tabela 7 U diferencijalnoj dijagnozi treba uzeti u obzir: Tipi~an uzrok krvarenja iz digestivnog trakta u najstarijih (sedma i osma decenija) je aortno - enteralna fistula. Obi~no je posledica rupture aneurizme abdominalne aorte. Jo{ re|i a tipi~an razlog je Diefulafoyev ulkus, odnosno krvarenje iz pro{irenja gastri~ne arterije uz sluzoko`nu leziju, lokalizovanog u kardiji, obi~no 2 cm. od ezofago-gastri~nog prelaza (58). Pacijenti stariji od 70 godina sa perforacijom pepti~nog ulkusa imaju zna~ajno ve}u smrtnost od mladjih(34% prema 26%)Irvin 1989( 63 ). Poseban faktor rizika su prethodno uzimanje ulcerogenih lekova,izostanak anamneze o dispepsiji,kasno javljanje u bolnicu i prisustvo {oka pri prijemu.U~estalost komplikacija po Werbinu 1990( 64) zavisi od vremena kada se pacijent javio lekaru.Do 24h nije bila registrovana ni jedna komplikacija,nakon 24h 50%.Kod pacijenata starijih od 70 godina, sa perforacijom duodenalnog ulkusa,u~estalost postoperativnih komplikacija je vrlo visoka,i do 72%. Ispitivanje grupe u Nashvillu(USA),1995,na uzorku od 103.954 ostarelih od kojih 1371 bolesnik sa pepti~nim ulkusom koji krvari dalo je dramati~ne rezultate.Stopa hospitalizacije onih koji su uzimali nesteroidne antireumatike iznosila je 16,7 pro mile prema 4,7 pro mile kod onih koji ih nisu uzimali.De novo korisnici nesteroidnih antireumatika imali su stopu hospitalizacije ~ak 26,3 pro mile. ^ini se dakle da stariji

~e{}e krvare iz gastri~nog ulkusa a mla|i zbog erozivnog gastritisa. Ulcerogeni lekovi su izuzetno ~esto faktor koji uzrokuje ili potencira krvarenje. Mortalitet iznosi 11.7%( 49)( 55 ).Perforacija pepti~nog ulkusa pra}ena je mortalitetom od 89,6% u grupi ostarelih za razliku od mladjih.U grupi ostarelih je takodje ~e{}e prisutno:ka{njenje u dijagnozi,izostanak anamneze o ulkusnoj bolesti,negativan RTG nalaz u smislu srpa ispod dijafragme kao i {ok na prijemu. Morbiditet i mortalitet perforatnog ulkusa je ve}i kod starijih bolesnika.U studiji (50 ){ok je prisutan u 6 starih u odnosu na 1 mladog bolesnika.Udru`ene bolesti ima 65.6% starih u odnosu na 15.9 mladjih bolesnika.Smrtnost je 17.2% u starih vs 2.3% u mladjih. U principu stariji bolesnici krvare iz ~ira 6 do 10 puta ~e{}e nego mladje osobe,pritom je odnos VU i DU 29% prema 9%.( 27)Po na{im podacima(52) polovina bolesnika koji su krvarili iz ulkusa uzimalo je ulcerogene lekove. Krvare}i ulkusi ~e{}i su kod onih koji uzimaju nesteroidne antireumatike,ali samo ako je uzimanje trajalo 30 dana i vi{e.Starost jeste nezavisan faktor rizika za krvarenje.Tipi~no podjednako i za mladje i starije jeste izostanak epigastri~nog bola i kratko trajanje simptoma.(63) Smrtnost kod krvarenja iz ulkusa iznosi po japanskim autorima 28% kod hitnih operacija i 6,7% u slu~ajevima selektivne pripreme.Ve}ina pacijenata je za bolest znala manje od tri meseca.(51). Kod pacijenata preko 65 godina hitna hirur{ka intervencija ima 10 puta ve}i mortalitet nego selektivna (25% prema 2,7%) (55). Smrtnost raste u slede}im slu~ajevima: - kada se radi o gastri~nom ulkusu u odnosu na duodenalni; - kada postoje pridru`ene bolesti kao emfizem, koronarna bolest, popu{tanje srca ili ciroza jetre; - anamneza o {logu; - kada je potrebna hitna hirur{ka intervencija. Terapijska endoskopija je zna~ajno smanjila uticaj starenja na operativni i post operativni mortalitet krvare}ih ulkusa(64).

Infekcije digestivnog trakta U ostarelih osoba ahlorhidrija pove}ava rizik od kolonizacije èluca i tankog creva koliformnim bakterijama(time i rizik od aspiracione pneumonije). Nizak pH èluda~nog soka pove}ava i rizik od infekcije Salmonellom(kao i upotreba omeprazola recimo). Zu~ni kamenci i divertikuli debelog creva pove}avaju takodje rizik od infekcija.Na razvoj infekcija digestivnog trakta u tre}em dobu takodje uti~u :smanjen intestinalni motilitet koji ugroàva defanzivni integritet sluzokoè kao i snièna sekrecija IgA (smanjen mukozni imunitet). AKUTNI HOLECISTITIS Smatra se da 30% ljudi preko 65 godina ima holelitijazu(67 )Bactobilia je prisutna u 54 do 72% starijih od 70 godina. @utica je kod ostarelih u 80% slu~ajeva uzrokovana bilijarnom opstrukcijom. Bilijalni kalkulusi su ~e{}i u èna i sre}u se u 35% starijih ènskih osoba preko 60 godina. Sa godinama raste i u~estalost holedoholitijaze pa u osoba

preko 80 godina ona iznosi 33,3%. Klini~ka slika akutnog holecistitisa je manje upadljiva a komplikacije u~estalije (68) : - 25% bolesnika nema abdominalni bol; - 59% nema osetljivost na palpaciju; - 38% nema leukocitozu. Bolest se ~esto prezentuje kao febrilno stanje nejasne etiologije, septi~ki {ok, poreme}aj testova funkcije jetre a bez ùtice ili kao tipi~na ùtica kod maligniteta (67). Naàlost su ~este i komplikacije kao {to su supurativni holangitis, empijem, i perforacija ù~ne kese (69). .Jedna tre}ina svih abdominalnih operacija u bolesnika tre}eg ìvotnog doba radi se zbog bolesti ù~ne kese i bilijarnog stabla. Bilijarne infekcije se le~e uobi~ajeno. Antibiotska terapija podrazumeva: Aminoglikozidne -gentamicin ili amikacin za gram negativne aerobe. Klindamicin 300-600mg na 6h,cefatoxin 1-2gr na 6h . Metronidazol 500mg do 1gr na 6h za anaerobe. Akalkulozni holecistitis je tako|e ~e{}i u starih osoba i iznosi oko 10%. êsto je udruèn sa te{kim bolestima, sepsom, opekotinama ili traumom, i ima mortalitet oko 30% (69). Mortalitet elektivne holecistektomije u bolesnika starih do 70 godina sa asimptomatskom kalkulozom je 1% u odnosu na 5% u onih starijih od 70 godina pa se hiru{ko re{enje za mladje preporu}uje,}to nije slu~aj sa starijima. Dijagnoza se postavlja primarno ultrazvukom, obzirom na osetljivost od 90% i specifi~nost od 98%. Sve druge metode su manje bitne. Ran hiru{ki zahvat ima niù stopu mortaliteta, a slu~ajevi koji imaju kontraindikacije i prevashodno holedoholitijazu tretiraju se endoskopskom sfinkterektomijom, odnosno ekstrakcijom kalkulusa. Na kraju , kurioziteta radi, interesantno je da tromboza napajaju}e arterije predstravlja ~est postoperativni patohistolo{ki nalaz. Faktor ishemije u nastanku i razvoju holecistitisa u starih osoba treba svakako imati na umu. AKUTNI APENDICITIS Mortalitet od apendicitisa je 10 puta ve}a u starijih nego u mladjih. înjenica je da je u~estalost akutnog apendicitisa u ostarelih relativno mala (5-7%), ali je mortalitet vrlo visok i iznosi recimo kod starijih od 80 godina 23% (33) (69). Razlozi za to su naj~e{}e : - zaka{njenje u postavljanju dijagnoze; - uznapredovala bolest (gangrena, periapendikularni apsces, perforacija); - udruène bolesti; - postoperativne komplikacije (posebno kardio-respiratorne). înjenica je da u brzom napredovanju bolesti sudeluje i ishemija tkiva u ovom slu~aju apendiksa u starosti. Prve simptome stariji pacijenti obi~no pripisuju lo{em varenju i javljaju se 2-3 dana kasnije lekaru. Zbog toga je procenat perforacija izuzetno visok (32 - 77%) (68), a ukupni mortalitet za osobe preko 65 godina 2-14% (69). Rani operativni zahvat daje najbolje {anse. Apendicitis se le~i isklju~ivo hiru{ki uz antibiotike(za aerobe i anaerobe)kod perforacije. Tok bolesti nakon apendektomije moè da ukaè na karcinom debelog creva koji je udruèn sa apendicitisom, {to u starosti nije retko (70).

NUTRICIJA,APSORPCIJA I TRANZIT TRAKT

KROZ DIGESTIVNI

Ishrana je ~esto lo{e izbalansirana u starih.Razlozi za to su:socijalno ekonomski,oteàno `vakanje i gutanje,alokoholizam,depresija,malapsorpcija i posledice prethodnih operacija.Smanjenje kalorijskog unosa za 40% u odnosu na ishranu ad libitum sigurno produàva ljudski vek.Prema tome,problem ishrane u starih nije u kalorijskom deficitu,ve} u nedostatku minerala,vitamina i odredjenih amino i masnih kiselina.Efekti neuravnoteène ishrane ne moraju biti upadljivi.Tako naprimer,malapsorpcija ne mora biti pra}ena prolivima,ve} osteoporozom,a prvi znak bolesti moè biti spontana fraktura.Tipi~an uzrok malapsorpcije u starosti je kolonizacija tankog creva bakterijama koja se uspe{no le~i antibioticima {irokog spektra. Poreme}aji crevne pasaè su jedna od naj~e{}ih àlbi starog pacijenta u gastroenterolo{koj ambulanti.Arterioskleroza,degenerativne promene creva i lekovi su primarni uzroci ovih poreme}aja. Novije studije uspe{no starih osoba(“zdravih”)pokazuju da su promene uzrokovane godinama zanemarljive u odnosu na posledice pridruènih bolesti. îni se da su izmene pasaè kroz creva starih osoba u ve}oj meri rezultat terapije,na~ina ishrane i lo{ih navika.Dosada{nja ispitivanja su uglavnom radjena na bolesnim starim osobama,koje uzimaju i vi{e lekova. Jedna od tih lo{ih navika se odnosi na popularnu teoriju krajem pro{log veka da ~esto pra`njenje creva produàva ljudski vek. Jedna anketa je pokazala da se to prete`no odnosi na ène. Tranzit kroz kolon kao i odogovor na nadraàj je sporiji u mi{eva,{to nije dokazano kod ~oveka.îni se ipak uverljivom sugestija da je tranzit usporen u distalnom kolonu i rektumu. Uzroci opstipacije u starih mogu biti vrlo razli~iti: odloèna defekacija(redak odlazak u WC),naporna i bolna defekacija,tvrda ili oskudna stolica ili ose}aj nekompletne defekacije. Smatra se da 48% ima zatvor zbog redke defekacije,22% zbog smetnji pri defekaciji i 30% ima oba problema.(73). Najva`nija komplikacija zatvora u starih je fekalna impakcija,zatim sterkoralne ulceracije,mentalne smetnje,retencija urina i fekalna inkontinencija sa “la`nom dijarejom”.Fekalna impakcija se ~esto opisuje kao posledica mentalnog i fizi~kog propadanja stare osobe.Osnova je smanjen odgovor rektuma na volumen sadràja. Le~enje ovih pacijenata predstavlja problem s obzirom na to da arteriosklerozu i degenerativne promene kolagena skoro da ne moèmo uticati,dok jatrogeni uticaj moèmo eliminisati.Opstipacija ne mora biti samo gastrointestinalna posledica le~enja neke druge bolesti ve} i rezultat prekomerne i nekriti~ne upotrebe laksativa. Gerijatar primenjuje tri saveta u le~enju starog pacijenta sa opstipacijom: -uspostavljanje i{~ezlog fiziolo{kog refleksa(svaki dan u isto vreme!); -pove}anje mase dijetalnih vlakana u ishrani(ohrabriti bolesnika da napusti,u ve}ini slu~ajeva nekorisne dijete za “gastritis”,”kolitis” itd.) Preporu~uje se od 6 do 20 gr dijetalnih vlakana dnevno, {to u po~etku moè dati nadimanje i digestivne smetnje,ali to obi~no kasnije prolazi.Stare osobe imaju slabiji ose}aj èdji i uzimaju manje te~nosti,pa ih treba podsticati da pove}aju unos vode. -pa`ljiva revizija terapije svih pridruènih bolesti.

Laksative treba primeniti kod neuspeha napred navedenih preporuka i metoda. Za o~ekivano hroni~no uzimanje najpovoljnija je laktuloza. Parafinsko ulje nije pogodno zbog mogu}e aspiracije i ometanja apsorpcije liposolubilnih vitamina. Inkontinenciju je izuzetno te{ko le~iti,{to pokazuje i ogroman broj primenjenjih terapijskih postupaka.Metoda koja uz najmanje nuzpojava i truda,daje najbolje rezultate je ona gde primenom opstipantnih sredstava(vrsta hrane,antacidi sa aluminijumom itd.)prvo izazovemo opstipaciju,pa zatim imitiramo fiziolo{ko pra`njenje davanjem laksativa na svaki drugi ili tre}i dan. Obi~no po~injemo evakuacijom fekalne mase ako je impakcija prisutna.Zatim o~istimo creva sa tri klizme u toku dana.Terapijski postupak nastavljamo kako je gore navedeno,s tim da se davanje laksativa na tre}i ili drugi dan mo`e zameniti klizmama(ne sapunskim!)(71).

Divertikuloza U op{toj populaciji ljudi preko 60 godina starosti, polovina ima divertikulozu debelog creva a 25% vaskularnu ektaziju (zapadna hemisfera). U zemljama tre}eg sveta je divertikuloza zna~ajno re|a. Divertikulum u principu nastaje na mestu najmanjeg otpora odnosno otpora napajaju}e arterije. Divertikulitis Kod divertikuloze trajanja od 5 do 20 godina u~estalost divertikulitisa je od 10 do 40%. Klini~ka slika uglavnom podrazumeva naglo krvarenje,posebno kod starijih,koje je bezbolno,intermitetno ili kontinuirano u toku nekoliko dana i u 80% slu~ajeva prestaje spontano,Recidiv se javlja u oko 50% slu~ajeva. Redje komplikacije divertikultisa,posebno u starih su portalna pijemija sa apscesom jetre i nedefinisano stanje hroni~ne pireksije sa gubitkom na te`ini. Pik incidence intraabdominalnih apscesa je u ljudi nakon 5o godina. Divertikulitis (nekomplikovani) le~i se antibioticima(za aerobe i anaerobe). Hiru{ko le~enje divertikultisa zahteva 20% starijih hospitalizovanih bolesnika,uglavnom zbog komplikacija.: -dva ili vi{e recidiva. -perzistiraju}a masa u trbuhu. -sumnja na su`enje debelog creva zbog karcinoma (RTG).Pogotovo u prisustvu sumnjivih klini~kih znakova. -dizurija(kolovezikalna fistula). -rapidna progresija bolesti. Komplikacije su ~e{}e u bolesnmika koji uzimaju nesteroidne antireumatike.(74)

Ishemijski kolitis Ishemijski kolitis je bolest prete`no {este i sedme dekade.Opisana je prvi put 1963(Boley i sar.)(75). Pojedine bolesti kao ishemi~ki kolitis su svakako retke ali se isklju~ivo i vide kod starih osoba (55).

Arterioskleroza je najva`niji etiolo{ki faktor u razvoju ishemijskog kolitisa.Javlja se i u opstruktivnom kolateralnom karcinomu i posle aortnoilija~ne rekonstrukcije.Dodatni faktori ispoljavanja su hipotenzija,hipovolemija,holesterolske embolije,sr~ane mane,policitemija. Ishemijski kolitis ima dobru prognozu.U malog broja pacijenata progredira do infarkta i gangrene creva sa mortalitetom od 50%.Ishemi~ne strikture se javljau obi~no na lijenalnoj fleksuri u pribli`no ~etvrtini bolesnika.Petnaest procenata bolesnika ima recidive ishemijskog kolitisa.(75). Ishemijski kolitis je bolest koja po mnogim znacima li~i na ulcerozni kolitis,Crohn-ovu bolest ili karcinom.Ima dosta slu~ajeva objavljenih u literaturi,a verovatno jo{ ve}i broj neobjavljenih gde je zbog sumnje na karcinom uradjena hemikolektomija,a radilo se o ishemi~nom kolitisu,naknadno utvrdjenom. Krvarenja kod ishemi~nog kolitisa se le~e simptomatski, a promene se obi~no povla~e nakon nedelju dana. Su{tina je u diferencijalnoj dijagnozi, zbog opasnosti (~este) da se ishemi~ni kolitis proglasi ulceroznim ili granulomatoznim kolitisom i posle godinama tretira sulfazalazinom, kortikosteroidima i sli~no. Tretman ishemije creva mo`e biti i radikalniji (tamo gde uslovi dozvoljavaju): infuzije vazodilatatora u mezenteri~nu arteriju, embolektomije, trombektomije ili bypass. Takav pristup svakako smanjuje rizik od recidiva. Hiru{ka intervencija se ipak ~ini indikovanom kod kompletnog za~epljenja krvnog suda odnosno izvesne gangrene creva. Ishemi~ni kolitis je posledica zna~ajnog smanjenja protoka u mezenteri~nim arterijama. Tromboza a. mesenterialis (kao klasi~no usvojen termin za klini~ki sindrom) je rezultat kompletnog prekida cirkulacije. Krvarenja iz karcinoma, polipa i hemoroida se le~e konzervativno, a u slu~aju produ`enog obilnog krvarenja i hiru{ki. Jasno da terapeutska endoskopija i ovde ima poseban zna~aj.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja iz donjih partija gastrointestinalnog trakta Utvrditi poreklo krvarenja iz donjih partija digestivnog trakta je u najve}em broju slu~ajeva teè nego kada je u pitanju jednjak, èludac ili duodenum. Dijagnoza je tako|e apsolutno zavisna od mogu}nosti endoskopskog pregleda. Dva u svetu naj~e{}a uzroka krvarenja iz debelog creva u ostarelih se ne mogu (ili mogu u vrlo niskom procentu) dijagnostikovati irigografski. To su vaskularne ektazije (angiodisplazija) I krvare}i divertikulum. Zajedno oni ~ine oko 40% svih uzroka krvarenja iz donjih partija digestivnog trakta (57) (33).U nas, ako zanemarimo hemoroide, kancer debelog creva je jo{ uvek najzna~ajniji uzrok krvarenja (52). Uz genetske I geografske razloge za ovu diskrepanciju izme|u na{ih I zapadnih podataka, dolazi u obzir svakako I manja dostupnost kolonoskopije pri ispitivanju ostarelih. Naj~e{}i uzroci krvarenja iz donjih partija digestivnog trakta su prikazani na tabeli 8. Krvarenja iz divertikuluma obi~no staju spontano. Za produèna ili rekurentna krvarenja segmentalna kolektomija je metoda izbora. Terapija krvarenja iz donjih partija digestivnog trakta zavisi od uzroka. Koagulacija mesta krvarenja pri endoskopiji (razli~itim metodama zavisno od tehnolo{ke opremljenosti) je metoda izbora kod vaskularne ektazije kolona.

KRVARENJE IZ DONJIH PARTIJA GI TRAKTA U STARIH UZROCI

U^ESTALOST(%)

DIVERTIKULITIS

VASKULARNA EKTAZIJA(ANGIODISPLAZIJA) 20

NEDEFINISANI UZROCI

RADIJACIONI PROKTITIS

KARCINOM DEBELOG CREVA

POLIPI DEBELOG CREVA

OSTALO

Tabela 8 Williams and Berkow â&#x20AC;&#x201C;1990 Vaskularna ektazija je prvi put opisana 1839. godine i u po~etku nosila naziv angiodisplazija. Radi se o pro{irenju submukoznih krvnih sudova, ~e{}e vena. Obzirom da je verovatnije ste~ena nego uro|ena, vi{e kori{}eni naziv dana se vaskularna ektazija. Najstariji dosad opisani pacijent (88 godina) imao je na debelom crevu 50 vaskularnih ektazija razli~ite veli~ine (70). Me|utim, u starih osoba ne treba zaboraviti da su krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta tre}i uzrok po u~estalosti pojave sve`e krvi u stolici. Dijagnostika krvarenja iz donjih partija digestivnog trakta dakle uklju~uju i ezofagogastroduodenoskopiju. Jasno je da i lokalne erozije naj~e{}e fekolitom, mogu izazvati krvarenja.

Neoplazme gastrointestinalnog trakta Dugove~nost ne predstavlja samo privilegiju, ve} i omogu}ava da stara osoba bude dugo izloèna dejstvu razli~itih {tetnih noksi. Kumulativni efekat toksi~nih agenasa vodi starenju }elije ,razvoju bolesti(~esto malignih) i njenoj smrti. Nusprodukti razli~itih metaboli~kih reakcija mogu dovesti do o{te}enja }elije i smanjenja njene vitalnosti i funkcionalne sposobnosti. Mehanizmi koji se opiru tom procesu zahtevaju zna}ajno ve}i utro{ak energije od optimalnog. Prirodni zakoni produènje vrste smatraju bitnijim od dugove~nosti. Neoplazme gastrointestinalnog trakta su druga naj~e{}a dijagnoza u hospitalizovanih ostarelih preko 65 godina. Ezofagealni kancer se naj~e{}e javlja izme|u 50. i 70. godine I dva do {est puta je ~e{}i u mu{karaca. Lokalni rast karcinoma je vrlo rapidan I obzirom da se ezofagus lako {iri, disfagija koja se javlja kao prvi simptom je znak odmakle faze bolesti. Kod ostarelih se ezofagealni karcinom vrlo ~esto moè prezentovati kao sindrom sli~an ahalaziji. Primarna ahalazija je retka u ljudi preko 50 godina, tako da ahalazija koja traje duè od godinu dana sa upadljivim gubitkom teìne }e svakako pre biti malignitet nego ahalazija. Kod karcinoma èluca prose~na starost bolesnika je 55 godina i opada u najstarijih. (77).Maligni tumor pankreasa je deset puta ~e{}i preko 75 godina starosti i javlja se prete`no kod mu{karaca. Preoperativna dijagnoza karcinoma ù~ne kese se u starih osoba u najboljem slu~aju postavlja u 18% slu~ajeva.Po nekim autorima ne vi{e od 5%. Javlja se naj~e{}e u èna izmedju 60-70 godina.(76). Kolorektalni kancer je naj~e{}i GI malignitet,ciji je pik incidence nakon sedamdesete godine. Polovina ostarelih pacijenata sa kancerom debelog creva umire od njega. Simptomi su podmukli i vrlo neupadljivi. Ostarele osobe po na{em iskustvu ne podnose teè endoskopska ispitivanja od op{te populacije. Veliki broj autora u svojim istraìva~kim studijama potvrdjuju opravdanost skrining rektosigmoidoskopije u ranom otkrivanju malignih i premalignih lezija debelog creva. -ucestalost kancera pri skriningu se krece od 4,4% do 1%(McCallum,Hertz,Milosevi}, Davidovi}).(84) Prva istrazivanja o skrining rektosigmoidoskopiji u ostarelih datiraju od pre 35 godina(Hertz Rel 1960). AUTOR Hertz ,1960 Bolt, 1971 Helzberg 1985 McCallum 1987 Rodney 1987 Milosevi} Davidovi} 1990

REZULTATI 2,2 Ca/100 1,5 Ca/1000 3,4 Ca /100 >40 godina 4,4 Ca/ 100>50 godina 4,oCa/1000; 8 polipa/1000 1,0 Ca/100; 6 polipa/100

American Cancer Society predlaè rektosigmoidoskopiju,najbolje fleksibilnu, kod osoba starijih od 5o godina svakih 3 do 5 godina.(83) Atkin(79) tvrdi da bi skrining endoskopija u osoba iznad 55 godina mogla da prevenira oko 5500 slu~ajeva karcinoma debelog creva u UK(godi{nje),smanji broj smrtnih slucajeva za 35oo i u{tedi 40000 godina ìvota ukupno. Kineski autori(80) dokazuju da je potreba za skrining kolonoskopijom u najbliìh rodjaka obolelih od karcinoma debelog creva apsolutna.Ispitivana grupa je imala 358 osoba,od kojih 58,9% bez simptoma.Bilo je zapaèno:dva karcinoma,73 polipa u 53 osobe.Preko tridesete godine broj polipa je rastao dramati~no. Skrining rektosigmoidoskopija u ljudi izmedju 65 i 85 godina bi donela korist (u odnosu na trosak/korist koli~nik)od 61000$ godi~nje po dobijenoj ("u{tedjenoj")godini zivota.(81) Pojedini autori sugeri{u bi da skrining rektosigmoidoskopija smanjuje smrtnost od karcinoma debelog creva za 70%.(82)

NUZ POJAVE LEKOVA U ODNOSU NA DIGESTIVNI TRAKT I STAROST Polipragmazija je naj~e{}a u ostarelih osoba. Smanjena funkcija ~ula pove}ava rizik od intoksikacije ili nuz pojava leka. Oslabljen vid, je recimo, doveo do intoksikacije starih pacijenata koji su uzimali atropin kapi za o~i (59). Mentalna konfuzija je ~esta u starosti kod primene cimetidina (60). Naj~e{}i uzro~nici jatrogene lezije ezofagusa su: tetraciklini pa I drugi antibiotici, kalijum - hlorid, fero - sulfat, nesteroidni antiinflamatorni lekovi I kinini. Ve}inom se lezije odnose na ulceracije I ve}inom su asimptomatske. Ukoliko se simptomi jave odnose se na odynophagiu I retrosternalni bol. Simptomi obi~no nestaju 6 nedelja nakon prekida davanja leka. Ostalim bolesnicima treba u principu savetovati da tablete uzimaju sa dosta te~nosti I da ih ne uzimaju neposredno pred spavanje zato {to je san pra}en smanjenjem salivacije I motiliteta jednjaka. Ne`eljene efekte na digestivni traktu mogu ostaviti mnogobrojni lekovi: -NE@ELJENI EFEKTI LEKOVA NA DIGESTIVNI SISTEM STARIH Herostomia ( suva usta) Oralne ulceracije

antiholinergici, antidepresivi naj~e{}e preparati zlata,katopil

Ezofagealne ulceracije

antireumatici, kinidin, tertaciklini

Gastri~ne ulceracije

antireumatici,preparati kalijuma, kortikosteroidi

Opstipacija Dijareja

antacidi, antidepresivi, antiparkinsonici, diuretici, blokatori Ca kanala antibiotici, citostatici, antidijabetici

Medikamentozni hepatitis

antibiotici, uroantiseptici, antidepresivi, antiepileptici, antireumatici

Intrahepati~na holestaza

anabolici, sulfonamidi, antibiotici, tireostimulatori. antidepresivi trankvilansi, tijazidni diuretici, antidijabetici, antihipertenzivi antireumatici halotan, metil - dopa

Kombinovani tip lezije jetre

Milo{evi} 1991

Tabela 9

Ulcerogeni lekovi (u praksi obi~no antireumatici) deluju preko smanjenja sinteze prostaglandina. Taj efekat potpomaè snièn motilitet jednjaka i èluca u starosti, kao i smanjena otpornost sluzokoè u starosti (manja citoprotekcija, manje sluzi). Polipragmazija neosporno pretstavlja veliki problem i u gerijatrijskoj praksi.Osoba stara preko 85 godina,prose~no konzumira 4,5 leka(42).Podaci o epidemiologiji ulkusne bolesti (43),uzimaju {tetan efekat nesteroidnih antireumatika i pu{enja kao dokazan,dok sve ostale faktore (alkohol,kafu i dijetu),kao referisane u kontraverznim studijama.Obzirom na stav Moora,1989,(44),hroni~na lezija u smislu ulkusne bolesti(UB),nastaje prete`no zbog specifi~nog delovanja na samu }eliju.Akutne lezije po pravilu spontano zaceljuju i rezultat su lokalnog iritantog dejstva leka.Sigurno je da efektu leka na sluzokoù èluca doprinose i uslovno fiziolo{ke promene u starosti u smislu smanjene rezerve integrieteta sluzokoè kao i poreme}aji motiliteta,odnosno pra`njenja èluca(42).Osnovni faktor je ipak dejstvo antireumatika na inhibiciju produkcije prostaglandina. Prostaglandini menjaju otpornost sluzokoè èluca na o{te}enje.To njihovo dejstvo je nezavisno od njihove sposobnosti da inhibi{u gastri~nu sekreciju.Zapravo se radi o promenama u smislu pove}anja bikarbonatne sekrecije,pove}anju lu~enja mukusa i podràvanju protoka krvi u sluzokoì(45).Na primeru aspirina je to inhibitorno dejstvo na produkciju prostaglandida najizrazitije u smislu inhibicije ciklooksigenaza,{to smanjuje otpornost sluzokoè na o{te}enje i rezultira o{te}enjem sluzokoè(46)(62).Interesantno je da je pojava asimptomatskih ulkusnih ulceracija naj~e{}a kod onih koji uzimaju anti reumatike(47),a to su upravo ljudi starijeg ìvotnog doba.Napred navedeno ima svoju prakti~nu potvrdu u ~injenici da je u prevenciji nastajanja ulkusa uzrokovanih

nestereoidnim antireumaticima posebno efikasan sinteti~ki prostaglandinski preparat Misoprostol(44)( 66 ). Antiholinergici se ne preporu~uju u terapiji ulkusne bolesti jer mogu dovesti do retencije urina i napada glaukoma. Omeprazol se ne preporu~uje leti u vreme crevnih infekcija. Sulindak (antireumatik) je okrivljen za slu~aj pankreatitisa, a ~itav niz lekova za leziju jetre (86). Ta~nost dijagnoze i odmerena primena lekova ~ini se od primarne va`nosti u gerijatrijskoj praksi, jer su nuz pojave lekova ~este i ozbiljne.(61)

LITERATURA 1.Davidovi} M.,1991- Digestivni sistem u starosti u: Gastroenterologija tre}i deo, BDS J. Teodorovi}, De~je novine , 589 - 596. 2.Levitan R. 1989 - Gi problems in the elderly , Part II : Prevalent deseases and disorders - Geriatrics , 44/11 : 80-86 3.Clarkston WK, Pantano MM, Morley JE, Horowitz M, Littlefield JM, Burton FREvidence for the anorexia of aging: gastrointestinal transit and hunger in healthy elderly vs. young adults.-Am J Physiol 1997 Jan 272:1 Pt 2 R243-8 4.Majumdar AP, Jaszewski R, Dubick MA-Effect of aging on the gastrointestinal tract and the pancreas. Proc Soc Exp Biol Med 1997 Jun 215:2 134-44 5. Elliot J.L.,1988- Swallowing disorders in the elderly: A guide to diagnosis and treatment, Geriatrics , 43/1, 95 - 113. 6. Finch C.E. & Hayflick L.,1977- Muscle handbook of the biology of aging, Van Nostrand Reinhold N.Y. : 709. 7. Reinus J.F. & Brandt L.J.,1993- The upper gastrointestinal tract in: Textbook of geriatric medicine and Gerontology , Brocklhurst, : 507 - 524. 8. Cattau E.I. & Castell D.O.,1982- Symptoms of esophageal dysfunction, Ann. Intern. Med. , 27: 151 - 181. 9. Korolija P.,1983- Oboljenja jednjaka u osoba starijeg `ivotnog doba, Gerontolo{ki zbornik ; 13 - 17. 10. Spiro H.M.,1994- Motor abnormalities; part one, esophageal disorders in: Clinical Gastroenterology, eds. H.M. Spiro, Mc Graw - Hill inc. N.Y. : 45 - 71. 11. Brandt L.J.,1986- Managing GI disorders of aging: Noncardiac chest pain and rectal bleeding, Geriatrics, , 41/7: 20 - 30. 12. Castell D.O., 1990-Upper gastrointestinal tract disorders in the Merck Manuel of Geriatrics , Eds. Abrams W.B.A. and Berkow R., Merck & Co. Inc. ; 494 - 500. 13.Gustafsson B.,Tiblling L. and Theorel T. 1992-Do physicians care about patients with dysphagia ? A study on confirming communication-Fam.Pract.,9/2:203-209 14.Aviv J.E.,Martin J.H.,Jones M.E. et al.1994-Age related changes in pharyngeal and supraglottic sensation-Ann. Otol.Rhinol.Laryngol. 103/10:749-752 15.Tiblling L.,Gustafsson B. 1991-Dysphagia and its consequences in the elderlyDysphagia ,6/4:200-2 16.Sonies B.C. 1992-Oropharingeal dysphagia in the elderly-Clin.Geriatr.Med.8/3:56977

17.Bannster P.,Stanners A.J.,Mountford R.A. 1990-Dysphagia in the elderly:What does it mean to the endoscopist? J.R.Soc.Med.,83/9:552-3 18.Holt S.,Miron S.D.,Diaz M.C. and all. 1990-Scintigrafic measurement of oropharingeal transit in man-Dig.Dis.Sci.,35/10:1198-1204 19.Kuhlemeir K.V.-1994-Epidemilogy and Dysphagia-Dysphagia 9:209-217 20.Korolija P. 1977-Maksimalni histaminski tet i korelacija izmedju èluda~ne sekrecije i histolo{kih stanja sluzokoè èluca u starih ljudi-Doktorska disertacija,Med.Fak. u Beogradu 21.Brunt P.W.,1989.-The stomach and duodenum .In :P.W.Brunt,MS Losowsky andA.E.Read-gastroenterology,Ist.ed.1988,Heinemann,Med.Books:109 22.Almy 1981-Factors leading to digestive disorders in the eldelyBul.N.Y.Acad.Med.57/8:709-717 23.Booker J.A. 1984-Haemathemesis and melaena in the eldrly-Age Ageing,1/7:49-54 24.Doffoel M., Coumaros D.,Laidoudia 1979-Hemorrhagies digstives sur/apropos traitment antiinflammatorie,incidence de lago aprop. de 124 observationAnn.Gastroent.Hepat.15/7:660-664 25.Davidovi} Mladen-1986-Le~enje ulkusne bolesti u ljudi starijeg ìvotnog dobaSimpozijum o ulceroznom sindromu gornjeg segmenta gastrointestinalnog trakta, Ni{,Zbornik radova:107-109 26.Holt P.R. 1993-Are gastrointestinal disorders in the elderly important?(editorial)J.Clin.Gastroenter.16(3):186-8 27.Gilinsky N.H.1988-Peptic ulcer disease in the elderlyScand.J.Gasteont.supl.146,23:191-200 J.Gastroneter.,23(suppl.146),191-200 28.Duboucher C.,Balas D.,Senegal-basal F.,Moreau J.,et al.1989-Veillissemeny gastriqueae:Donnes morpho-fonctionnelles chez L homme In:L,Annee Gerontologique 1989,Ed.Malonie,Paris,:73-89 29.Reinus J.F. and Brandt L.J.1993-The upper gastrointestinal tract.In:Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology.Eds.Brocklehurst:507-524 30.Freston MS; Freston JW1990-Peptic ulcers in the elderly: unique features and management. Geriatrics; Jan; 45(1); P 39-42, 45 31.Wroblewski M1989-Peptic ulcer in geriatric long-term care medicine. Aging-(Milano); Sep; 1(1); P 77-83 32.Pilotto-A1994 -Gastric ulcer in the elderly.Ital-J-Gastroenterol. Jan-Feb; 26(1 Suppl 1): 10-5 33.Chamborek R.D. and Farrar J.T. 1990-Disorders of the digestive system in the elderly-N.Engl.J.Med.,Feb./15:438-443 34.Takahashi-T; Yamashiro-M; Hashimoto-H; Noro-T; Hino-Y; Hirashima-T; Kuroiwa-K; Kino-K- 1994-Changes in surgical treatment of peptic ulcer in the elderly by H2blockers]-Nippon-Ronen-Igakkai-Zasshi. Apr; 31(4): 299-302 35. Pilotto-A; Vianello-F; Di-Mario-F; Plebani-M; Farinati-F; Azzini-CF-1994Effect of age on gastric acid, pepsin, pepsinogen group A and gastrin secretion in peptic ulcer patients.: Gerontology. ; 40(5): 253-9 36.McCarthy DM 1991-Acid peptic disease in the elderly.-Clin-Geriatr-Med; May; 7(2); P 231-54

37. Wroblewski M; Ostberg H 1990-Ulcer disease among geriatric inpatients with positive faecal occult blood test and/or iron deficiency anaemia. A prospective study.Scand-J-Gastroenterol; May; 25(5);: 489-95 38. Stankovic D.,Davidovic M.,Milosevic D.,Peric G.Mrdja J. 1995 - Infekcija Helicobacterom pylori i ulkusna bolest osoba -Gerontologija 1/94 :S 17-22 39. Davidovi} M., Milo{evi} D., Stankovi} D., Stevi} R., Peri} G., 1992 Terapija bolesti digestivnog trakta u starosti, Novine iz Gerontologije; Med.Fak. Univ. u Beogradu; Klin. Institut za Gerijatriju KBC Zvezdara, Gradski zavod za Gerontologiju i ku}no le~enje i negu Beograd, , 131-137. 40. Battaglia-G; Di-Mario-F; Dotto-P; Leandro-G; Pilotto-A; Ferrana-M; Vianello-F; Vigneri-S; Colonna-CV; Naccarato-R 1993- Markers of slow-healing peptic ulcer in the elderly. A study on 1,052 ranitidine-treated patients. Dig-Dis-Sci. Aug; 38(8): 1414-21 41.Neeman A.,Avidor I.,and Kadich U,1981-.Candidal infection of bening pa in ulcer in aged patients Am.J.Gastroenter.,75(3):211-213 42.Macrae D.H.1989-Gastrointestinal comlication in critically ill geriatric patints probl.Crit.Care :3(3):437-444 43.Kurata J.H.1989-Ulcer epidemiology:An overview and proposed research framework Gastroenterology :96569-80 44.Moore J.G. and Bjorkman D.J1989- NASID Induced gastropathy in the elderly:understanding and avoiddance Geriatrics :44(8):51-57 45.Soll A.H.Kurata J. and McGuigan J.E. 1989-Ulcer,ninsteroidal antiinflammatory drugs,and releated matters Gastroenterology ;96:561-568 46.Kauffman K.G.1989- Aspirin induced gastric mucosal injury:lessons lear ned from animal models Gasrtoenterology ;96:606-614 47.Pounder R.,1989-Silent peptic ulceration:deadly silence or golden silence? gastroenterology ;96:626-631 48.Sheppard M.C.,Holms G.K.T.,Cockel R.1977-,Clinical picture of peptic ulceratin diagnosed endoscopically-Gut :18:524-530 49.Christiansen P.,Jansen H.E., Ampdrup E.,et al,1978-.Gastric ulcer in old age-Acta Chri.Scand.,;144/7-8;491-494 50.Clinich D.,Banarjee A.K. and Ostick G. 1984-Absence of abdominal pain in elderly patients ulcer-Age Ageing;13/2:120-123 51.Achcar E,1985-Peptic ulcer disease :Curent management in the elderly- Geriatrics , 40/9;77-93 52. Davidovi} M. , Milo{evi} D. , Stankovi} D. I ost 1989 . - Krvarenje iz digestivnog trakta u ostarelih - Gerontolo{ki zbornik: 49-51 53. Jimenes P. P. - Bugidus R. , Garcia P. J. et al.1993 - A prospective comparative study of acute upper gastrointestinal haemorrage , elderly vs adult - XIV World congres of geront. , abstarct ; 140 54. Korolija P. I Davidovi} M .1985 - Osobenosti stara~ke "ulkusne bolesti"- Gerontolo{ki zbornik : 50-52 55. Rosen A. H. and Fleisher D. E. 1989 - Upper GI bleeding in the elderly. Diagnosis and management - Geriatrics ; 44/2 : 26- 40 56. Nishida K. , Nojiri I. , Kato M. et al.1992 - Upper gastrointestinal bleeding in the elderly - Nippon - Ronen - Igakkai - Zassi , 29/1 : 829-35

57. Rosen A. H. and Fleischer D. E.1989 - Lower Gi bleeding : Updated dignosis and management - Geriatrics , , 44/3 : 49-60 58. Merli G. J. & Weitz H. H.1990 - Geriatric Emergencies . In: The Merck Man . of Geriatrics eds. Abrams W. B. & Berkow R. , Merck Co. Inc . , Rahway : 13-24 59. Missotten L. and Van Deuren H. 1979 - Atropin intoxication and acute delirium of the elderly blind patients - Bull . Soc. Belge Ophtalm . , 186: 27-29 60. Basavaradu N. G. and Wolff - Klein G.1980 - Cimetidin - induced mental cofusion in elderly - N. Y. J. Med. , 80/8 : 1287-1288 61. Korolija P. , Davidovi} M. , Milo{evi} D. 1989 - O nekim osobenostima oboljenja I terapije starih ljudi - Gerontolo{ki zbornik/ 12-18 62.Smalley W.E.,Ray W.A.,Daugherty J.R. and all.1995-Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the incidence of hospitalization for peptic ulcer disease in eldrly personsAm.J.Epidemiol.,141/6;539-45 63.Werbin N; Kashtan H; Wasserman I; Wiznitzer T-1990: Perforated duodenal ulcer in the elderly patient.Can-J-Surg; Apr; 33(2); P 143-4 64.Irvin TT-1989:Mortality and perforated peptic ulcer: a case for risk stratification in elderly patients. Br-J-Surg; Mar; 76(3); P 215-8 65. Schoon IM; Mellstrom D; Oden A; Ytterberg BO 1991-Peptic ulcer disease in older age groups in Gothenburg in 1985: the association with smoking. Age-Ageing; Sep; 20(5); P 371-6 66. Miller DK; Burton FR; Burton MS; Ireland GA 1991 -Acute upper gastrointestinal bleeding in elderly persons clinical conference J-Am-Geriatr-Soc; Apr; 39(4); P 409-22 67.Boàni} M.-Obolenja ù~ne kesice,ù~nih puteva i pankreasa u starosti.U : Gerijatrija. Ured.Mladen Davidovi},Med,.Fak. i NT Club,1998:251-261 68. Davidovi} M. , Milo{evi} D. , Peri} G. i ost.1987 - Asimptomatske kalkuloze ù~ne kese u ostarelih - Gerontolo{ki zbornik , 33-36 69. Vartian C. V. and Septimus E. J. 1986 - Intraabdominal infections in the elderly : Diagnosis and management - Geriatrics , 41/2 : 51-56 70. Brocklhurst J. C. 1992- The large bowel . In : The book of Geriatric Med. and Geront.; eds. Broclhurst J. C. and Tallis R. C. : 569-91 71.Edwards WF-Constipation. In:Geriatric secrets.Eds. Forciea MA and Lavizz-Mourey RJ,Hanley &Belfus INC, Philadelphia ,1996:29-33 72.William B.Abrams and Berkow Robert-Diverticular Disease.In:The Merck Manual of Geriatrics,1990:509-13 73. Milo{evi] Dragoslav,Davidovi} M. i T.Djordjevi}-Poreme}aji funkcije debelog creva- U: Gerijatrija. Ured.Mladen Davidovi},Med,.Fak. i NT Club,1998: 263-268 74. Antonela Sabati,M.Davidovi} i D.Milo{evi}-Divertikuloza kolona. U: Gerijatrija. Ured.Mladen Davidovi},Med,.Fak. i NT Club,1998:273-277 75. Antonela Sabati,M.Davidovi} i D.Milo{evi}-Ishemijski kolitis. U: Gerijatrija. Ured.Mladen Davidovi},Med,.Fak. i NT Club,1998:269-272 76. Fox AR-Disease of gallbladder.In: Textbook of Geriatric Medicne and Gerontology.Eds. Brockelhurst CJ.,Tallis CR and Fillit MH,Churchill Livingstone,London:558-561

77. Milo{evi} P.Dragoslav,M.Davidovi},B.Milo{evi} i D.Stankovi}-Maligne neoplazme digestivnog trakta u starih. U: Gerijatrija. Ured.Mladen Davidovi},Med,.Fak. i NT Club,1998:279-288 78. Winawer SJ., Flehinger BJ.,Schottenfeld D.- Screening for colorectal cancer with fecal blood ocult test and sigmoidoscopy-J.Natl.Cancer Int.-1993,85/16:1311-8 79.Atkin WS.,Cuzick J.,Nothhover JM-Prevention of colorectal cancer by once-only sigmoidoscopy-Lancet,1993 ,34/8847:736-40 80. Yen SJ.,Len SY.,Hsu H.-Colonoscopic screening for the first degree relatives of patients with colorectal cancer-Chir.Taipei ,54/3,1994:166-9 81. Wagner JL.,Hrdman RC.,Wadhva S.-Cost effectiveness of colorectal cancer screening in the elderly-Ann.Intern.Med.1991,115/105:46-49 82. Ransohoff D.F.-The case of colorectal cancer screening-Hosp.Prac.199429/8:25-32 83. Greenberg RH andVaughn DJ-Cancer screening. In: In:Geriatric secrets.Eds. Forciea MA and Lavizz-Mourey RJ,Hanley &Belfus INC,Philadelphia,1996:54-58 84. M.Davidovi},B.Boji},D.Milo{evi},A.Sabati,S.Djurica I R.Stevi}-Prevencija karcionoma debelog creva u ostarelih-Gerontologija,1997:18-29