JANEIRO 2020 | EDIÇÃO 4
SAÚDE+PÚBLICA Newsletter de Médicos Internos de Saúde Pública
EDITORIAL Nesta edição temos o prazer de abordar o tema da Imigração e Saúde Pública através da visão da Head of Migration Health at Public Health England, a Dra.
NESTA EDIÇÃO
EM FOCO
Inês Campos Matos. Apresentamos a secção "Ecos do ESCAIDE 2019"
ECOS DO ESCAIDE 2019
através da visão do nosso colega, Vasco Ricoca Peixoto, que para além de médico interno de Saúde Pública é EPIET fellow. Destacamos, como artigo do mês, um artigo da
ARTIGO DO MÊS INTERNOS PELO MUNDO
Teresa Leão, médica especialista em Saúde Pública e investigadora, publicado na revista científica Elsevier.
NOTÍCIAS
Como é habitual, lançamos as atualidades de Saúde Pública de âmbito nacional e internacional na secção das
notícias
e
as
oportunidades
formativas
disponíveis. No Espaço CMISP, finalizamos a apresentação das novas Comissões de Médicos Internos de Saúde Pública
(CMISP),
contando
contributo da CMISP Açores.
nesta
edição
com
o
OPORTUNIDADES FORMATIVAS ESPAÇO CMISP
JANEIRO 2020 | EDIÇÃO 4
EM FOCO
Figura 1
IMIGRAÇÃO E SAÚDE PÚBLICA: UMA QUESTÃO DE IGUALDADE Inês Campos Matos Head of Migration Health at Public Health England
Vivemos numa época de migração sem precedentes, em que promessas de construir muros e “fechar” fronteiras são argumentos políticos decisivos. Em 2019, cerca de 272 milhões de pessoas no mundo viviam num país diferente do seu país de origem. A migração será provavelmente um tema determinante desta época nos livros de História do futuro. No entanto, foram raras as vezes durante o curso de medicina, o mestrado em saúde pública, e mesmo o doutoramento em saúde internacional, em que me foi colocada esta questão – que implicações tem a migração para a saúde do indivíduo e das populações? Por onde começar? Talvez pelo mesmo sítio para qualquer questão de saúde pública – pela caracterização da população de interesse. E os problemas começam aqui. Como diz Skeldon numa publicação recente sobre definições de migração: That migration is the most problematic of the population variables is taken as given. Unlike the unique events of birth and death that define an individual’s lifetime, migration can be a multiple event. Its measurement depends entirely upon how it is defined in time and across space. How long does a person have to reside at a destination in order to be defined as a migrant? How far does that person have to travel in order to be so defined? Esta falta de definição pode ser problemática para a saúde pública. A Organização Internacional para as Migrações (OIM) considera que um migrante é uma pessoa que se desloca da sua residência habitual, dentro do mesmo país ou atravessando uma fronteira internacional, temporária ou permanentemente, independentemente da razão pela qual se desloca.
Esta definição engloba migrantes muito diferentes, desde migração forçada até pessoas que emigram para trabalhar. Para simplificar, olhemos apenas para a migração internacional – quando alguém muda o seu país de residência habitual, independentemente da razão. De acordo com a OIM, a maioria destes migrantes são pessoas em idade ativa. À escala global, a migração internacional não é um fenómeno equilibrado. A Figura 1 descreve visualmente este fenómeno: há regiões do mundo, como a América Latina, que “perdem” muitas pessoas e “ganham” poucas, e outras regiões, como a Europa e a América do Norte, em que a maioria do fluxo migratório é o oposto. Evidentemente, as características destes movimentos e das pessoas que os fazem tem implicações importantes para a saúde, para os serviços de saúde e para as políticas de saúde dos países de origem, os países de trânsito e dos países de destino. A Figura 2 organiza os determinantes da saúde associados à migração nestes três passos do processo migratório, sob a perspetiva do país de destino. O país de origem é determinante de diversas formas. Por exemplo, existe larga evidência que migrantes de países com elevada incidência de certas doenças transmissíveis trazem consigo esse risco quando mudam de país. A existência e acessibilidade dos serviços de saúde e as condições ambientais e socioeconómicas no país de origem também podem ser importantes determinantes – por exemplo, uma pessoa exposta a elevados níveis de poluição ambiental em criança no seu país de origem pode sofrer as consequências dessa exposição em adulta, já no seu país de destino. O país de destino e principalmente as condições de vida neste país são importantíssimos determinantes também. Vários estudos mostram que os migrantes na Europa tendem a ocupar trabalhos em condições adversas. O estatuto legal pode determinar o acesso aos cuidados de saúde e a apoio social. Alguns migrantes vivem e trabalham ilegalmente, evitando assim as autoridades e por vezes também os serviços de saúde por medo que estes os denunciem às autoridades. Mesmo que não vivam ilegalmente, os migrantes podem simplesmente não saber como aceder aos cuidados de saúde, que frequentemente estão organizados de forma muito diferente do seu país de origem. Quando acedem aos cuidados de saúde, os | PAG. 2
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Figura 2
profissionais de saúde podem ter dificuldades em oferecer cuidados de saúde de qualidade – podem não conseguir comunicar por dificuldades na língua e tradução; podem existir diferenças culturais importantes, impedindo uma boa comunicação clínica; e quando alguém muda de país raramente trás consigo os seus registos clínicos, impedindo assim, por exemplo, a confirmação dos registos vacinais (há estudos que sugerem que esta população é das mais sobrevacinadas exatamente por não levarem consigo os seus registos vacinais). Também não podemos ignorar o contexto político e social do país de destino – fatores como o racismo, a xenofobia e a discriminação podem ter impactos importantes na saúde do migrante, principalmente na sua saúde mental. Finalmente, as circunstâncias da viagem do país de origem para o país de destino são importantes, assim como o retorno (definitivo ou para visitar família e amigos). Viajar de avião ou atravessar o mediterrâneo num barco sobrelotado são acontecimentos completamente diferentes, e um tem um risco de morte bastante superior ao outro. O retorno para visitar familiares pode expor o indivíduo ciclicamente a doenças transmissíveis, por exemplo. E o retorno forçado (no caso de migrantes sem estatuto legal regularizado) pode ser traumático. Os migrantes estão, assim, sujeitos a determinantes da saúde próprios, diferentes da população em geral, que os expõem a uma maior vulnerabilidade e piores resultados em saúde. A saúde pública tem um papel fundamental no apoio ao processo de migração, desde a preparação para a viagem, a integração na nova sociedade e no apoio ao migrante/viajante que volta de vez ou para visitar família no seu país de origem. O processo de integração começa antes da viagem, e a saúde publica pode dar um apoio fundamental neste passo. O Reino Unido estabeleceu um protocolo com a OIM que determina, por exemplo, que vacinas são essenciais para os refugiados que são acolhidos pelo país, antes destes viajarem. O protocolo estabelece também que informação é fundamental que o médico de família e os serviços sociais tenham conhecimento para se certificarem que as condições oferecidas no país – por exemplo, uma casa adaptada a uma cadeira
de rodas – são necessárias para facilitar a integração. O apoio à viagem também é muito importante. Particularmente para os migrantes que viajam frequentemente para visitar familiares e amigos no seu país de origem, é importante considerar como é que a consulta do viajante tem de ser adaptada a estas circunstâncias. Por exemplo, é frequente um migrante de um país onde a malária é endémica dar pouca importância à profilaxia, por considerar que não é necessária. No Reino Unido, a maioria dos casos de malária ocorre em migrantes que vão visitar amigos e familiares ao seu país de origem e que não fizeram profilaxia. No país de destino, há uma necessidade constante de compreender a saúde dos migrantes e se existem necessidades em saúde que não estão a ser apoiadas. Por exemplo, a vigilância de doenças transmissíveis pode fornecer informação sobre o tipo de rastreios que devem ser oferecidos. Há também um papel fundamental da saúde pública na educação do profissional de saúde – educação em questões culturais, por exemplo, e fornecendo informação sobre que doenças menos frequentes no país de destino podem estar presentes em migrantes de certas regiões do mundo. A Public Health England (PHE) – agência nacional de saúde publica do governo inglês – produz um Guia de Saúde dos Migrantes, online, gratuito, para profissionais de saúde que veem migrantes na sua prática. O guia reúne um vasto rol de informação, desde os direitos dos migrantes aos cuidados de saúde, questões culturais, doenças transmissíveis e não transmissíveis, assim como uma lista de mais de cem países que ajudam o profissional de saúde a compreender melhor o seu doente. Apesar de vivermos numa época de migração sem precedentes e do medo que parece haver destes fluxos migratórios, a verdade e que apenas 3% da população mundial vive num país que não o seu país de origem. Mas o dever da saúde pública para com os migrantes não é necessariamente pelo volume que representam na população, mas sim pela vulnerabilidade que podem trazer consigo, principalmente quando este movimento é forçado. Apoiar e melhorar a saúde dos migrantes é, assim, fundamental para reduzir as desigualdades em saúde. Tal como é nosso dever prestar especial atenção a outras populações vulneráveis, também é nosso dever apoiar esta população. Este apoio deve incluir a monitorização da sua saúde, o apoio aos serviços e políticas de saúde, e ser uma voz contra a estigmatização e discriminação destas populações. | PAG. 3
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ECOS DO ESCAIDE 2019
EUROPEAN SCIENTIFIC CONFERENCE ON APPLIED INFECTIOUS DISEASE EPIDEMIOLOGY Vasco Ricoca Peixoto Médico Interno de Saúde Pública / EPIET Fellow
O ESCAIDE, promovido anualmente pelo ECDC, assumese como um importante palco de partilha de ideias e ciência na área do controlo de doenças infeciosas e epidemiologia aplicada a essa causa, nas palavras dos organizadores: The Leading European Scientific Conference on Applied Infectious Disease Epidemiology. Este ano a conferência reuniu mais de 600 participantes de 46 países, incluindo 20 países fora da UE. É um espaço de proximidade e comunidade, duas coisas cada vez mais importantes para a cooperação internacional em áreas em que, como já repetido vezes sem contas, as ameaças não conhecem fronteiras e só a partilha de boas práticas e experiências, e ciência de qualidade pode garantir que estamos à altura dos novos desafios ou que respondemos aos velhos desafios de formas mais modernas, eficazes e eticamente justas. Na conferência, o cruzamento de conhecimentos leva a novas ideias e constatações que ultrapassam os silos de conhecimento em que, demasiadas vezes, a nossa sociedade atual se organiza. Epidemiologistas, profissionais de saúde pública, médicos clínicos, veterinários, microbiologistas, especialistas em comunicação, modeladores, estatísticos, cientistas sociais, economistas e políticos criam pontes entre ideias, motivações, prioridades e capacidade efetiva de investigar e operacionalizar. Desse cruzamento de conhecimentos aproximamo-nos
de uma abordagem integrada e de uma compreensão transversal de problemas e das abordagens interventivas que podemos aplicar. Um incrível exemplo disso foi a Sessão Plenária do segundo dia intitulada “Vaccine confidence in a postfactual world”. Nesta sessão foram apresentadas as perspetivas de um cientista social Prof. Dr. Wolfgang Gaissmaier, Social Psychology and Decision Sciences que dedicou a vida a estudar processos de decisão e perceções em áreas como a vacinação e outras relacionadas com a saúde. Algumas ideias discutidas nesta sessão plenárias foram: a “cultura da falta de evidência” referindo-se ao facto de na Alemanha ainda ser gasto dinheiro público em homeopatia como “um escândalo”. Foram demonstrados exemplos de como figuras públicas e políticos promovem pseudociência, referindo o que uma Ministra da Saúde de um estado alemão disse (“I am convinced that it works”) como expoente máximo da evidência anedótica; ou um Twit do presidente Donald Trump a dizer que “a child gets pumped with massive shot of many vacines, does’nt feel good and changes -AUTISM- many such cases”. Outros tópicos mencionados foram influência social e polarização na comunicação e nas perceções, o diferente impacto de notícias “vaccine scare” em diferentes países e recomendações sobre novas formas de combater a hesitação de vacinas a partir de
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ECOS DO ESCAIDE 2019 abordagens da ciência comportamental. Isto afasta-nos do velho modelo que atribuía às decisões apenas a “falta de conhecimento”, referindo a importância de abordar o problema desde a escola, estimulando o pensamento crítico. Foi ainda referido que tornar as vacinas obrigatórias não muda as causas de raiz do problema. Foi referida a necessidade de melhorar a comunicação de risco através de um exemplo: um aumento no risco de 18% por cancro do cólon associado ao consumo de 50g de carnes processadas por dia significa que o risco de alguém de 60 anos passa de 5 mortes em 1000 para 6 mortes por 1000 nesse período e acrescentando que o tabaco causaria mais 120 mortes por 1000 fumadores de 60 anos nesse período e acabando a dizer “basically if you don't smoke you can do whatever you want”. Adicionou ainda que a comunicação social deturpa frequentemente o significado da informação para aumentar o alarme e a probabilidade de interessar os leitores, referindo que o tabaco e as carnes processadas estarem na mesma classe de carcinogénicos da WHO apenas significa que têm um nível de evidência robusto e não que têm uma magnitude de risco para saúde semelhante como foi várias vezes transmitido, ainda que o consumo de carne tenha outras externalidades negativas nomeadamente em termos de sustentabilidade ambiental e de recursos. Foram apresentados trabalhos nas áreas da qualidade e avaliação de sistemas de vigilância da Epidemic Intelligence (event based) aos Sistemas clássicos Indicator based, Investigação e controlo de surtos, desde um surto de norovirus num cruzeiro no rio Douro (vencedor do prémio de melhor poster) ao últimos avanços na investigação e controlo do surto de Ébola na República Democrática do Congo, passando por surtos de Sarampo numa Europa pós-factual onde o número de suscetíveis está a aumentar em parte devido à hesitação em vacinar. Vários outros tópicos e métodos relevantes para o avanço da saúde pública foram abordados como: deteção de sinais em sistemas de vigilância (ECDC EPi signal detection R Package), novas formas de comunicação rápida colheita de informação em saúde pública (ex sms, apps moveis), a importância de uma vigilância transparente com produção de resultados comparativos na área da infeção associada aos
cuidados de saúde e resistências a antimicrobianos; avaliação de impacto de estratégias de vacinação, a utilização de PrEP e a sua possível influência nos comportamentos de risco dos utilizadores, novas metodologias de investigação de surtos detetados inicialmente por Whole Genome Sequence nos laboratórios, da transparência das publicações científicas e de tornar públicos os comentários dos revisores (como já faz a revista PLOS One). A presença e participação de vários e investigadores, médicos e profissionais de Saúde Pública Portugueses foi intensa com várias apresentações orais e posters e um networking que reforçou laços internacionais, mas também entre profissionais do nosso país que, por vezes, só se encontram em eventos deste tipo, o que demonstra a necessidade de promover mais momentos de partilha de ciência e boas práticas em território nacional como foi o 1º Congresso Nacional de Médicos de Saúde Pública promovida pela Associação Nacional de Médicos de Saúde Pública. A participação de médicos internos de Saúde Pública de todo o país foi muito relevante no ESCAIDE 2019. Muitos portugueses utilizaram o pin “Public Health Portugal” que pretende identificar e aproximar Saúde Pública Portuguesa, às vezes dividida “em quintas” de modo a aproximar os profissionais de saúde pública numa comunidade coesa supra-institucional com foco no impacto. Este é um momento de atualização e partilha de boas práticas fundamental para uma saúde pública em rede, global e de ameaças globais com o benefício prático de colocar pessoas em contacto direto, quebrar barreiras de comunicação e permitir um networking de qualidade, num ambiente familiar, de confiança, qualidade e transparência, rodeados pela comunidade da Saúde Pública Europeia e Mundial com foco no controlo de doenças infeciosas, dos mais novos aos mais velhos e de diferentes backgrounds e meios. Esperamos contar com ainda mais colegas médicos internos de Saúde Pública no próximo ESCAIDE em Novembro de 2020 em Varsóvia!
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ARTIGO DO MÊS Adolescents’ smoking environment under weak tobacco control: A mixed methods study for Portugal Teresa Leão, Anton E Kunst, Michael Schreuders, Pirjo Lindfors, Mirte AG Kuipers, Julian Perelman, SILNE-R Group
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NOTÍCIAS
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OPORTUNIDADES FORMATIVAS
Cursos e Formações
Cursos Online
CongressoseeSeminários Seminários Congressos
Cursos Pós-graduados
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ESPAÇO CMISP
Bárbara Vieira
são poucos os médicos especialistas em Saúde Pública a trabalhar na Região, pelo que o número do médicos internos se prevê diminuto no futuro próximo. No entanto, esse motivo não pareceu constituir forte argumento para a manutenção de uma alienação dos assuntos e partilhas com os restantes médicos internos a nível nacional realizada através das CMISPs. Pelo contrário, enfatizou a necessidade de aproximação, aprendizagem e partilha de funcionamentos, que garantem a uniformização e redução de hiatos major durante a formação especializada entre Regiões. Assim, num tempo de trabalho em equipa e em rede, de partilha de conhecimentos e de experiências, a CMISP Açores procura contribuir no sentido da colaboração entre todos os médicos internos de Saúde Pública para o florescer de uma Saúde Pública moderna, robusta e focada na melhoria da saúde das populações. Como primeira Comissão, e sendo constituída por uma única pessoa que não dispunha de qualquer experiência ou familiaridade com o papel de uma Comissão de Médicos Internos, foi fulcral a colaboração das outras CMISPs, à semelhança do que sucedeu com a CMISP Algarve, para que a constituição da CMISP Açores chegasse a bom porto.
CMISP AÇORES 2019-2021
O (meu) muito obrigada a todos os colegas das CMISPs!
A Comissão de Médicos Internos de Saúde Pública dos Açores (CMISP Açores), neste primeiro espaço de comunicação, pretende dar-se a conhecer aos restantes colegas médicos internos de Saúde Pública, bem como clarificar as circunstâncias inerentes à sua constituição. A CMISP Açores, a mais recém-formada CMISP, foi constituída em novembro de 2019, fazendo parte desta, atualmente, uma única médica interna. Apesar de ser uma constituição peculiar e à primeira vista um pouco sem sentido, tornou-se claro que, não havendo constrangimentos legais relativamente ao número mínimo de médicos internos para que se constituísse a Comissão, seria de sobejo interesse a sua criação. Interesse esse correlacionado com uma das principais missões da CMISP Açores: a contribuição para o internato médico dos futuros médicos internos de Saúde Pública dos Açores. Há a ressalvar que existe apenas uma Unidade de Saúde Pública na Região, localizada na Ilha de São Miguel e criada em 2014, e que
A Comissão de Médicos Internos de Saúde Pública dos Açores (cmispacores@gmail.com).
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Caros colegas, em nome da equipa S+P que cessa funções, venho por este meio anunciar que chegou a hora de abrirmos oportunidade para novos colegas viverem a experiência de estar por detrás desta máquina que é a Saúde+Pública. Como equipa estamos gratos pelo apoio de todos os colegas nesta dinâmica de partilha de informação. Trazer temas interessantes para os internos de Saúde Pública sempre foi a nossa prioridade e esperamos que tenha correspondido às vossas expectativas. A nova equipa S+P, que apresentamos a seguir, vai continuar a trabalhar em conjunto para que cada ano a Saúde Pública se torne mais forte e mais visível. Com os melhores cumprimentos pessoais, Davy Fernandes Responsável pela Newsletter S+P
Saúde + Pública, a newsletter dos Médicos Internos de Saúde Pública, conta com uma equipa de médicos internos de Saúde Pública dedicados, dinâmicos e com interesses diversificados que trabalham em prol da melhoria contínua do site e da newsletter. Se quiseres colaborar connosco ou necessitares de mais informações, contacta-nos através do email newsletter.cmisp@gmail.com.
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A nova equipa S+P
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