CAPÍTULO O
3
URGENCIAS HIPERTENSIVAS MATILDE GONZÁLEZ ORTEGA
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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas
DEFINICION 1–5 Elevación brusca y aguda de la presión arterial. Se ha establecido el límite en una presión arterial sistólica (PAS) ≥210 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) ≥120 mmHg (100 mmHg en embarazadas). En cualquier caso tiene mayor importancia la rapidez en la que se instaura el aumento de tensión arterial (TA) y la situación clínica del paciente que las cifras en sí mismas.
CLASIFICACIÓN 2,6 Según la repercusión clínica del cuadro: ! Urgencia hipertensiva (UH): elevación de la presión arterial sin afectación de órganos diana; puede acompañarse de síntomas inespecíficos (sensación imprecisa
de
mareo,
malestar/
disconfort
cefálico,
náuseas,
astenia,
parestesias). ! Emergencia hipertensiva (EH): elevación de la TA
junto a afectación de
órganos diana: ictus isquémico (24.5%), edema de pulmón (22.5%), encefalopatía hipertensiva (16.3%) e insuficiencia cardiaca crónica agudizada (12%). ! Pseudocrisis hipertensiva: elevación de la TA en el contexto de estados de ansiedad o patologías que provocan dolor sin que exista afectación de órganos diana.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO La historia clínica y la exploración física deben ir encaminadas a diferenciar la urgencia de la emergencia hipertensiva.
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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas Tabla 1,2 y 3. Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias de una urgencia/emergencia hipertensiva ANAMNESIS Enfermedad hipertensiva
Inicio, tratamiento, adherencia al mismo, daño orgánico, episodios de crisis hipertensivas
Antecedentes personales
Enfermedad
cardiovascular,
enfermedad
cerebrovascular, DM, DLP, EPOC, asma, prostatismo, embarazo, FRCV. Circunstancias psicosociales asociadas
Ámbito laboral/personal
Hábitos tóxicos / Fármacos
AINES, drogas de abuso
Síntomas actuales
Cefalea.
Nauseas.
Rubicundez
facial.
Vómitos. Crisis
Alteraciones
convulsivas.
visuales.
Sudoración.
Palpitaciones. Dolor torácico o abdominal. *DM: Diabetes Mellitus, DLP: Dislipemia, EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, FRCV: factores de riesgo cardiovascular, AINES: Antiinflamatorios no esteroideos.
EXPLORACIÓN FÍSICA
DESCARTAR LESIÓN ÓRGANO DIANA Volver a tomar TA tras 10-15 min de reposo, en ambos
Confirmar crisis hipertensiva
brazos (si sospecha disección aórtica) Ritmo respiratorio, cianosis, edemas periféricos.
Aspecto general
Ritmo cardiaco, tercer ruido o “galope”, crepitantes Exploración cardiopulmonar
pulmonares, pulsos centrales y periféricos (existencia y simetría), ingurgitación yugular, soplos carotideos
Exploración neurológica
Focalidad neurológica, nivel de conciencia.
Exploración abdominal
Masas o soplos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Electrocardiograma
Hipertrofia ventrículo izquierdo, arritmias, isquemia miocárdica.
Tira reactiva de orina
Hematuria, proteinuria
Otras (nivel hospitalario)
Rx tórax, analítica, TAC craneal…
*Rx: radiografía, TAC: Tomografía axial computerizada
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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas
PRINCIPALES
SITUACIONES
HIPERTENSIVA
EN
LA
EMERGENCIA
2,4–5,7–8
Tabla 4. Complicaciones en las emergencias hipertensivas. ORIGEN
CEREBRO VASCULAR
CARDIO VASCULAR
SINTOMAS
Cefalea intensa, náuseas y/o vómitos, alteración nivel de conciencia, crisis comiciales, coma, focalidad neurológica Dolor torácico, disnea, taquipnea, sudoración, nauseas, vómitos, dolor abdominal.
Pre-eclampsia/Eclampsia
Por exceso de catecolaminas circulantes
Otras formas de emergencia hipertensiva
•Encefalopatía hipertensiva •Hemorragia subaracnoidea / intraparenquimatosa •Accidente isquémico (ACV) •Insuficiencia cardíaca congestiva •Edema agudo de pulmón •Cardiopatía isquémica •Disección aguda de aorta •Insuficiencia renal aguda / crónica •Hematuria / microhematuria •Proteinuria y/o microalbuminuria •Síndrome hemolítico-urémico
NEFROLÓGICAS
RETINIANAS
TIPOS
Alteraciones visuales
•Hemorragias o exudados, con o sin papiledema.
TA superior a 140/90 mmHg, proteinuria y convulsiones (eclampsia) en gestante de más de 20-24 semanas según autores. •Feocromocitoma •Abuso de drogas simpaticomiméticas (LSD, anfetaminas, cocaína “crack”) •Interacción de alimentos que contengan tiramina (quesos fermentados, ahumados, vinos, cervezas o hígado) con fármacos IMAO.
•Grandes quemados •Traumatismos craneales / medular •Epistaxis •Abstinencia alcohólica
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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas
TRATAMIENTO 1,3–4,7–8,10–13 El objetivo del tratamiento en la urgencia hipertensiva es el descenso progresivo de la presión arterial, en un plazo de 6-24 horas, alcanzando una PAS no inferior a 160 mmHg y una PAD en torno a 100 mmHg. Para ello utilizaremos la vía oral (tabla 5). Posteriormente se remitirá al paciente a su médico de familia para el seguimiento. Tabla 5. Fármacos de elección de uso oral en las emergencias hipertensivas.
FÁRMACOS
DOSIS (VO)
INICIO (min.)
DURACIÓN
CAPTOPRIL
12.5-50 mg
15-30
4-6 horas
INDICACIONES (I) CONTRAINDICACION (C) PRECAUCIÓN (P) I: Todas UH salvo contraindicaciones. C: IR (Cr>3 mg/dl), hiperpotasemia, monorreno, angioedema, embarazo P: Ancianos, IAM, aneurisma aorta. Reservarlo para
FUROSEMIDA
(a)
40 mg
30-60
6-8 horas
sobrecarga de volumen
TORASEMIDA
5-10 mg
30-60
6-8 horas
C: Hipersensibilidad sulfonamidas, anuria
AMLODIPINO
5-10 mg
15-20
10-12 horas
C: Angina inestable, Insuficiencia Cardiaca postIAM
4 mg
30-60
24 horas
C: Estenosis aortica grave
LACIDIPINO
(b)
I: Todas UH incluyendo embarazo, salvo LABETALOL
100-200 mg
30-120
6-12 horas
contraindicaciones. C: igual propanolol
ATENOLOL
(c)
PROPANOLOL
(c)
50-100 mg
60-120
6-12 horas
20-40 mg
-
-
I: Cardiopatía isquémica crónica, taquicardia. C: igual propanolol C: ICC, cor pulmonale, shock cardiogénico, asma, BAV 2ºy3º, Raynaud, EPOC.
*Cr: creatinina; IAM: infarto agudo de miocardio; BAV: bloqueo auriculo-ventricular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva, IR: Insuficiencia renal (a) Se desaconseja la vía intramuscular. Puede repetirse dosis a los 30 min. (b) Lacidipino ha demostrado mejor tolerancia clínica y eficacia que Nifedipino de uso actual desaconsejado ya que puede provocar descenso brusco de la presión arterial e hipoperfusión de órganos. (c) Fármacos de segundo escalón.
En la emergencia hipertensiva el objetivo es la reducción rápida de la presión arterial, en un plazo máximo de 2 horas. Una vez identificada la situación de daño orgánico, se debe comenzar el tratamiento específico (tabla 2) y organizar el traslado hospitalario en ambulancia medicalizada.
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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas En el accidente cerebrovascular sólo se administrará tratamiento a pacientes con cifras superiores a 220 mmHg de PAS o 120 mmHg de PAD. En el supuesto de que vaya a realizarse fibrinólisis, se iniciará tratamiento antihipertensivo cuando las cifras de TA superen los 185/110 mmHg. En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA sistólica de 110-120 mmHg. En los pacientes con exceso de catecolaminas circulantes (por ejemplo secundario a consumo de drogas) el tratamiento de elección es labetalol o nitroprusiato. La hipertensión arterial secundaria al consumo de cocaína puede ser tratada inicialmente con benzodiacepinas. En la pre-eclampsia el objetivo es mantener la TAS 140-160 y la TAD 90-105. Se puede comenzar tratamiento vía oral, siendo de elección labetalol 100 mg. Si fuera preciso el uso de la vía endovenosa para el control de las cifras tensionales, el fármaco de elección es hidralacina en bolos de 5 mg cada 15-30 minutos. Si tras 30 mg no se alcanzaran objetivos, lo recomendable es cambiar a labetalol. El sulfato de magnesio se usa en prevención o como tratamiento de las convulsiones en el contexto de una pre-eclampsia. Tabla 6. Fármacos de elección vía intravenosa para las urgencias hipertensivas. FÁRMACOS LABETALOL
FORMA IV
COMIENZO
DURACIÓN
Bolo
5-10 min
3-6 h
Amp 20ml/100mg
DOSIS Inicio: 50-100 mg repetir cada 5-10 s 50 mg (máx 300mg) Pre-eclampsia: 20 mg repetir cada 10 min (máx 220 mg)
Perfusión
5-10 min
3-6 h
Diluir 100 mg (1amp) en 100 ml SG5% a ritmo de 30 ml/h Pre-eclampsia: ritmo 20ml/h
NTG
Perfusión
1-2 min
3-5 min
Amp 5ml/5mg FUROSEMIDA
Diluir 15 mg (3 amp) en 250 ml SG5% a ritmo de 20 ml/h (7 gotas/min)
Bolo
5 min
2h
Perfusión
5 min
2h
Bolo
10-20 min
3-6 h
Amp 2 ml/20mg
Inicio: 40 mg a pasar en 2 min. Se puede repetir otros 40 mg. Diluir 100 mg (5amp) en 100 mL SG5% a ritmo 7ml/h
HIDRALACINA Amp 1ml/20mg
Diluir 20 mg (1amp) en 19 ml SG5% (1mg=1ml), administrar 5-10 ml (5-10 mg) cada 10 min
*Amp: ampollas, SG5%: suero glucosado al 5%, máx: máximo
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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas
CRITERIOS DE DERIVACIÓN Criterios de gravedad. Síntomas y signos de alarma 7 Son aquellos criterios que sugieren afectación de los órganos diana. Definen la emergencia hipertensiva: ! Dolor precordial ! Disnea ! Focalidad neurológica ! Ritmos de galope o tercer tono ! Estertores crepitantes ! Asimetría de pulsos ! Fondo de ojo: exudados, hemorragias retinianas, edema de papila. ! EKG: signos de isquemia aguda
!
Tira reactiva de orina: proteinuria, hematuria.
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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas
ALGORITMO TERAPEUTICO CRISIS HIPERTENSIVAS
3, 9
SÍGNOS/SÍNTOMAS EMERGENCIA HIPERTENSIVA -‐ Dolor precordial -‐ Disnea -‐ Focalidad neurológica er -‐ Ritmo de galope / 3 tono -‐ Estertores crepitantes -‐ Asimetría de pulsos -‐ Fondo de ojos (exudado, hemorragias)
CRISIS HIPERTENSIVA
Anamnesis, exploración, EKG y tira de orina SÍ NO
Manejo Hospitalario Objetivo: ↓25% TAD inicial TAD ≥ 100/110 Período < 2h Vía parenteral
¿Afectación de órganos diana?
Emergencia Hipertensiva (a)
Urgencia Hipertensiva
Reposo 20-30 s Volver a tomar TA Traslado ambulancia medicalizada
Derivación hospitalaria
¿Urgencia Hipertensiva?
SÍ
¿Recibe tratamiento antihipertensivo?
NO
Captopril 25 mg VO Si es necesario, repetir hasta 3 veces cada 30 s, cambiar o asociar otro fármaco(b)
NO
¿Se alcanza el objetivo?
NO
SÍ
Ajustar dosis o asociar otro fármaco (b)
SÍ
Manejo Ambulatorio Objetivo: ↓20-25% TA inicial TA ≥ 160/110 Período 6-24 h Vía oral
¿Pseudocrisis hipertensiva?
NO
Control ambulatorio
SÍ
Tratar la causa (dolor, ansiedad,…)
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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas
ALGORITMO EN EL MANEJO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Protocolo ABC A. B. C.
Encefalopatía Hipertensiva Enfermedad Cerebrovascular
Labetalol
ICC EAP
Cardiopatía Isquémica
NTG y diuréticos
NTG
Eclampsia
Vía aérea permeable Oxigenoterapia / pulsioximetría Monitorización (TA y EKG 12), vía venosa periférica, suero glucosado 5%
Feocromocitoma
Hidralacina Labetalol Sulfato de Magnesio
Labetalol
TCE Traumatismo medular
Nitroprusiato (admón. UCI)
Aneurisma disecante de Aorta
Labetalol y NTG
Derivación hospitalaria
NTG: nitroglicerina, admón.: admisión, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
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