Rapport
secteur privé d’une part, et l’objectif de convergence vers la neutralité tarifaire 152 entre pathologies d’autre part. 3.2.2.3. Le financement des missions d’intérêt général et aides à la contractualisation (MIGAC) doit encore gagner en transparence et se dégager de ses bases historiques S’élevant à 8,3 Mds € en 2011, soit 15 % des ressources d’assurance‐maladie allouées aux établissements financés à l’activité , les dotations MIGAC maintenues à dessein hors du financement à l’activité, regroupent d’un côté les missions dites d’intérêt général, au sein desquelles les missions de recherche et enseignement occupent une place essentielle 153 , de l’autre les aides à la contractualisation, consacrées à l’investissement, la restructuration et l’accompagnement des établissements déficitaires. Les travaux récents des inspections générales s’accordent pour considérer qu’il est raisonnable de ne pas financer la totalité de l’activité hospitalière grâce à des tarifs. Ce financement par dotations a pu ménager un temps de transition indispensable dans la montée en charge de la T2A. Néanmoins, deux observations sont faites :
d’une part, le partage tarifs‐dotations et le mode d’allocation des dotations n’apparaissent pas transparents ; d’autre part, les dotations ont permis de conserver les financements historiques des établissements, amortissant fortement l’effet de la T2A. La neutralisation par les dotations des effets de réallocations de ressources opérés par la T2A a en particulier été parfaitement documentée.
Sans qu’elle ait pu approfondir ce point et s’appuyant sur les travaux réalisés notamment par l’IGAS 154 , la mission recommande :
d’achever l’extension de la délégation des MERRI sur la base d’une justification au premier euro, et d’étendre le champ de financement par appels à projets ; de mener à bien les travaux de rationalisation et modélisation des dotations, soit à partir des projets mais en exigeant pour chaque exercice un « budget base zéro », soit à partir de modèles ou référentiels nationaux d’activité ou de coût, en réduisant au maximum la part des reconductions correspondant à un budget historique ; de sécuriser les modes de notification des crédits, notamment par la mise à jour des guides méthodologiques de délégation et par l’affinement des compétences de négociation, de contractualisation et de contrôle des ARS.
Sans qu’il faille attendre d’économies sur le secteur des MIGAC, compte tenu des besoins importants en matière d’enseignement, de recherche et de santé publique, une gestion transparente et maîtrisée est de nature à lever les suspicions sur les modalités d’allocation des ressources et à mieux faire accepter la contrainte financière globale pesant sur les établissements.
152 Alignement de l’écart entre les prix et les coûts correspondants pour l’ensemble des actes. 153 Dites
MERRI : missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation. Les autres MIG, très diverses comptent les SAMU et SMUR, la permanence des soins hospitalière, la prise en charge hospitalière de patients précaires, les équipes mobiles de gériatrie et de soins palliatifs, la lutte contre le cancer, les unités de consultation et soins ambulatoires pour personnes détenues… 154 IGAS, Le financement de la recherche, de l’enseignement et des missions d’intérêt général dans les établissements
de santé, rapport RM 2009‐139P, 2009.
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