STRUMENTI ECONOMICO AZIENDALI PER IL GOVERNO CLINICO Lavoro effettuato da allievi del Master di 2° livello in “ Economia e Management dei Servizi Sanitari ” Università degli Studi di Ferrara - Facoltà di Medicina e Facoltà di Economia Autori: A. Rosito, F. Pavanello, M. Balzan, E. Pizzo, A. Gulinati, R. Bisi, P. Gregorio.
PREMESSA Nell’affrontare l’oggetto di questa relazione, prima di descrivere i risultati ottenuti dal lavoro svolto sul campo da quattro allievi del primo Master in Economia e Management dei Servizi Sanitari organizzato dall’Università di Ferrara, è necessario chiarire che cosa si intende per “governo clinico” perché può capitare di chiedersi, utilizzando le parole di un editoriale di Ivo Casagrande e Franco Perraro1, “se non ci si trovi di fronte ad un rimescolamento delle carte che compongono il mondo della qualità, producendo una ulteriore definizione di cose che già esistono e che l’introduzione di una nuova terminologia pretenderebbe di svecchiare e di aggiornare”. Per andare all’origine del termine “clinical governance” è utile esaminare un documento inglese intitolato “A First Class Service. Quality in the new NHS 1998” attuativo della politica laburista avviata nel 1997 ed orientata, in campo sanitario, a superare l’eccessiva attenzione dedicata dal precedente Governo al controllo dei costi senza porre altrettanto impegno nella valutazione della qualità della assistenza erogata. La definizione di “clinical governance” contenute nel documento è la seguente: “A framework through which NHS organizations are accountable for continually improving the quality of their services and safeguarding high standards of care by creating an enviroment in which excellence in clinical care will flourisch”; quindi per governo clinico deve intendersi un sistema per mezzo del quale le organizzazioni del Sistema Sanitario Nazionale rispondono del continuo miglioramento della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard assistenziali attraverso la creazione di un contesto nel quale l’eccellenza nell’assistenza clinica deve prosperare. Si parla quindi di miglioramento della qualità, ma per capire l'innovazione è necessario evidenziare la differenza nella tradizione anglosassone tra le parole “government” e ”governance”. Il “Government” sottintende l’uso legittimo del potere di coercizione delle istituzioni mentre la “governance” è intesa come gestione di processi di consultazione e concertazione per raggiungere obiettivi senza l’esercizio dell'attività istituzionale e l’applicazione delle sanzioni.
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Decidere in Medicina. Anno II Dicembre 2002
1
Nelle conclusioni dell’editoriale sopra citato si dice che la “clinical governance” può essere importante per superare la visione prevalentemente economicistica che purtroppo ha caratterizzato l’aziendalizzazione della Sanità in Italia come in Inghilterra, ma sarà anche utile per superare la pretesa di impostazione gerarchica che alcuni Direttori Generali hanno adottato con i professionisti, fino ad affermare che dai medici a rapporto di dipendenza riescono ad ottenere risultati mentre non è possibile ottenere dai medici di medicina generale (MMG) collaborazione, per affrontare i problemi in cui si dibatte il sistema sanitario, perché la loro convenzione non consente imposizione nei loro confronti; in altre parole non si è in grado di agire attraverso il “government”. La “governance” è invece tipica del mondo professionale e se verrà diffusamente adottata darà certamente buoni risultati sia con i medici a rapporto convenzionale sia con i medici dipendenti tra i quali oggi serpeggia un diffuso malessere. Per quanto detto, parlare di strumenti economico aziendali per realizzare il governo clinico, e quindi per migliorare la qualità, sembra una contraddizione o per lo meno un ulteriore riferimento ad aspetti economici la cui centralità deve essere superata. Superare la centralità degli aspetti economici non significa abbandonare le metodologie che consentono di misurare i costi, ma cercare di realizzare un corretto bilanciamento tra impegno nella misurazione dei costi e misurazione della qualità perché entrambi sono componenti essenziali per realizzare una buona assistenza sanitaria. La società non è interessata ad ottenere un buon equilibrio economico che produca cattiva qualità assistenziale, ma ha anche la consapevolezza che una buona qualità assistenziale non è realizzabile se non si tiene conto dei costi poiché, in un contesto di risorse predefinite, se le risorse finiscono prima di aver risposto ai bisogni essenziali, la buona qualità assistenziale non può essere realizzata. In realtà i professionisti che operano in ambito sanitario hanno la consapevolezza che per migliorare la qualità assistenziale hanno bisogno anche di strumenti che appartengono alla cultura degli economisti. Ad esempio avere un ruolo attivo nella definizione delle strategie aziendali, avere voce nel ruolo di committenza che in particolare le ULSS territoriali devono esercitare, non è possibile se non sono disponibili dati, sintetici e facilmente leggibili, sui volumi di attività rapportati alla popolazione da servire oppure se non si conosce l’entità di consumo delle risorse collegato alle scelte organizzative alternative che possono essere adottate. In sintesi c’è bisogno di strumenti di misura, sia della quantità sia della qualità e risultati sulla salute, dell'assistenza prodotta nonché del consumo di risorse collegato. Affermare che i professionisti non sono interessati è falso, certamente non vogliono perdere tempo in conteggi minuziosi e del tutto marginali o per costi su cui non possono influire. In tale contesto il lavoro svolto può essere considerato un contributo per fornire dati certamente non perfetti ma con un buon grado di attendibilità, utilizzabili dai professionisti per 2
migliorare la qualità della assistenza in un contesto di “governance” e non di “government” che veramente poco si addice al mondo sanitario.
CONTESTO Un gruppo di allievi del primo Master in Economia e Management dei Servizi Sanitari dell’Università di Ferrara, con preparazione professionale in discipline diverse, composto da un medico, un farmacista, un economista ed uno statistico, ha effettuato uno stage da Gennaio a Dicembre 2003 presso l’Azienda Sanitaria n.17 del Veneto con l’incarico di sviluppare il project work presentato al momento dell'iscrizione al Master, che in sintesi corrispondeva agli obiettivi in seguito illustrati. L’Azienda ULSS 17 ha circa 180.000 abitanti, il territorio è diviso in due Distretti e sono presenti tre Ospedali con attività per acuti. Hanno collaborato con gli allievi e reso possibile lo svolgimento del lavoro: il Responsabile e gli Operatori del Controllo di Gestione dell'Azienda, i Direttori, i Medici, i Capo Sala ed il Personale Infermieristico delle Unità operative in cui venivano eseguiti gli interventi analizzati. Inoltre il gruppo ha potuto usufruire del supporto degli Statistici che lavoravano per un Progetto della Regione Veneto, riguardante l’analisi di casistica ospedaliera, affidato alla stessa ULSS. Tutor degli allievi è stato il Direttore Sanitario dell’Azienda dr.ssa A. Rosito, responsabile anche del Progetto a cui lavoravano gli statistici; supervisori del lavoro svolto durante lo stage e oggetto delle tesi di fine corso degli allievi, sono stati la prof.ssa E. Vagnoni della Facoltà di Economia dell’Università di Ferrara, Direttore del Master e, per gli aspetti sanitari, il prof. P. Gregorio Direttore della Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva dell’Università di Ferrara, coordinatore tecnico scientifico del Master.
OBIETTIVI Gli allievi del Master, durante il loro stage, avevano questi obiettivi: sviluppare metodologie e definire qual dati, tra i tanti oggi disponibili, possono essere utilizzati, ed inoltre evidenziare quali dati, attualmente non raccolti in modo routinario, sarebbero necessari per avviare un vero processo di “governance” da parte della dirigenza Professionale ed Amministrativa delle Aziende Sanitarie. Il lavoro svolto intendeva quindi rendere disponibili alcuni strumenti utili per adottare decisioni, adeguatamente supportate, in ambito di “clinical governance” ed inoltre testare un metodo di integrazione di dati derivanti da rilevazioni routinarie della contabilità per centri di costo con dati derivanti da rilevazioni di prestazioni sanitarie riferite al singolo caso trattato. I dati utilizzati erano in parte già residenti su supporto magnetico, in parte sono stati rilevati ad hoc da cartella clinica o 3
durante l’esecuzione degli interventi in esame. Alla conclusione del lavoro dovevano essere disponibili i seguenti strumenti di valutazione, utilizzabili per il governo clinico:
1) Confronto di frequenza su popolazione, tra l’Azienda ULSS 17 e le altre Aziende del Veneto, degli interventi e procedure per i quali la letteratura indica consistente variabilità di frequenza non collegata a problemi epidemiologici;
2) Stima dell’impatto economico della differenza di frequenza, in assenza di segnalazioni di criticità nelle sedi dove i valori risultavano bassi, per alcuni interventi /procedure con frequenza superiore alla media regionale;
3) Metodologia di link tra dati disponibili nella contabilità per centri di costo, dati derivanti da rilevazioni riferite a prestazioni sanitarie e rilevazioni ad hoc, per definire il costo aziendale di alcune prestazioni chirurgiche (scelte tra quelle esaminate a livello regionale rif. punto 1) eseguite con frequenza elevata a livello aziendale e/o eseguite da più equipe e/o in diversi regimi di ricovero.
4) Per i cinque interventi studiati: confronto tra costo rilevato in Azienda e tariffa DRG utilizzata in Regione Veneto; composizione dei costi e analisi delle differenze rilevate per sede di esecuzione o regime di ricovero o tecnica utilizzata.
METODOLOGIA Per raggiungere gli obiettivi indicati sono stati utilizzati i dati prodotti ed esaminati nell’ambito del Progetto Regionale Veneto ‘Approfondimenti su Analisi di Casistica’ di cui due aspetti hanno in particolare supportato il presente studio: Il primo è stato l’analisi dei dati che hanno evidenziato il fenomeno, già ampiamente noto in letteratura, della variabilità della pratica medica (V.M.P.) documentata dalla diversa frequenza su popolazione (espresso in tassi di spedalizzazione, standardizzati per sesso ed età) nella Regione Veneto per 20 tipi di intervento/procedura nel quinquennio 1997-2001 (circa 4.700.000 ricoveri). Per tali risultati è stata analizzata la base dati dei dimessi residenti in Veneto, da Ospedali e Istituti di cura pubblici e privati accreditati di tutta la Regione. In merito ai criteri di selezione della casistica sono stati individuati i codici di intervento della classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, 4
indipendentemente dalla posizione occupata nei campi della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) dedicati agli interventi/procedure. Sono stati esclusi il DRG 391 “neonato normale”, le dimissioni effettuate da strutture private non accreditate, le dimissioni relative a residenti in Veneto dimessi da aziende di altre regioni. La popolazione selezionata è stata standardizzata per età e per sesso con riferimento alla popolazione residente nel Veneto (1998, circa 4.500.000 abitanti) con il metodo diretto per età puntuale. Il secondo aspetto riguarda un approfondimento specifico2 sulla stima dei costi collegati ai 20 interventi/procedure (anno 2001; circa 870.000 ricoveri) per quattro diverse ipotesi: avvicinamento di tutti i valori del tasso di spedalizzazione delle U.L.S.S. al valore minimo regionale (Hp. A); al valore massimo regionale (Hp. B); al valore medio tra il minimo e la media regionale (Hp. C); al valore medio tra il massimo e la media regionale (Hp. D). Partendo dall’assunto che l’erogazione delle prestazioni analizzate sia stata effettuata in situazioni di volumi, efficienza di utilizzo dei fattori produttivi e prezzi standard, nell’analisi effettuata per il calcolo del valore economico nelle varie ipotesi (valorizzazione stimata), l’unico elemento variato è stato il volume di attività, mentre efficienza, tipologia e prezzi di acquisizione delle risorse sono stati considerati invariati. Nella stima dei costi (valorizzazione stimata) è stata utilizzata, come ‘proxy’ del costo pieno, la tariffa D.R.G. in uso nella Regione Veneto. All’interno del costo pieno il 60% è stato considerato costo fisso e il 40% costo variabile, direttamente collegato alla erogazione della prestazione. Il calcolo del valore della produzione, nelle varie ipotesi di variazione del volume, è stato effettuato tenendo conto solo della parte di costo variabile, considerato cessante/sorgente, corrispondente al 40% della tariffa D.R.G.. La suddivisione dei costi in 40% variabili e 60% fissi è stimata e trova giustificazione nella particolare situazione di elevatissimo turn over e difficile reperimento nel mercato del lavoro, con conseguente possibilità di cessazione senza reintegro, del personale infermieristico utilizzato negli ospedali. Tale contingenza trasforma una parte dei costi fissi, in cui di norma si inserisce il costo del personale, in costi variabili che possono cessare in caso di riduzione dei volumi di attività. Nella seguente rappresentazione dei costi, rilevati nello sviluppo del punto tre, si può notare il colore sfumato con cui è rappresentato il costo del personale che dovrebbe figurare nei costi fissi, ma per quanto specificato può rientrare, per una parte molto consistente, nei costi variabili.
2
THE VARIABILITY IN MEDICAL PRACTICE AND RELATED COSTS OF SOME SURGICAL PROCEDURES, ROSITO A. M.; BALZAN M.; PAVANELLO F.; VILLONE G.; POGGIANA A.; F. PERINA; GIUSBERTI C.; MARCANTE A.; PIZZO E.. 2nd International Conference on HEALTH ECONOMICS AND HEALTH MANAGEMENT Kalamata (Grecia), Maggio 2003
5
COSTI FISSI E VARIABILI
generali 14% personale 36%
presidio 8%
reparto 31%
farmaci 2% diagnostica 6%
variabili
fissi
attrezzature 2%
pasti, lavanderia 1%
Altro motivo che può sostenere la scelta di stimare il costo variabile e quindi potenzialmente cessante in una percentuale più elevata di quanto di norma viene fatto, riguarda le soluzioni organizzative che si possono adottare a fronte di variazioni consistenti di volumi di attività, ad esempio soppressioni di U.O. con concentramento della attività in altre o realizzazione di degenze multidisciplinari. Tali soluzioni è noto che incidono in modo consistente sulla variazione dei costi, ma sono spesso ostacolate dal volume di attività che i clinici portano a sostegno della loro richiesta di non modificare l’organizzazione esistente. Lo sviluppo delle analisi per rispondere ai punti tre e quattro degli obiettivi è stato effettuato sui soli dati dell’Azienda U.L.S.S. 17, in quanto unica fonte disponibile per tutti i dati rilevabili solo da cartella clinica, per tutti i dati di costo e per effettuare con i professionisti la raccolta di dati “sul campo”, quando questa era l’unica possibilità di raccogliere le informazioni necessarie.
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Dopo un’attenta consultazione ed osservazione degli andamenti regionali e dopo aver tenuto conto di criteri plausibili per la selezione degli interventi (maggiore variabilità per l’azienda rispetto alla media regionale, effettuazione dell’intervento in più sedi ospedaliere dell’Azienda, sufficiente numerosità ecc...) sono state selezionate le seguenti 5 tipologie: -
ISTERECTOMIA;
-
COLECISTECTOMIA;
-
ERNIA DEL DISCO;
-
PROSTATECTOMIA;
-
LEGATURA E STRIPPING DI VENE.
L’anno di riferimento per le cartelle esaminate è stato l’anno 2001,ultimo anno in cui in Veneto la casistica ospedaliera è stata analizzata con il Disease Staging, mentre i dati di costo riferiti ai diversi centri di costo fanno riferimento ai valori da bilancio dell'anno 20023 (quelli dell’anno precedente non erano considerati sufficientemente attendibili ), e infine le rilevazioni ad hoc "sul campo" sono state effettuate nel 2003. Si è proceduto all’estrazione dei dati con gli stessi criteri di selezione utilizzati a livello regionale, partendo dalle Schede di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.), distinte per Ospedale di dimissione della U.L.S.S. 17. Tale casistica è stata in seguito ulteriormente filtrata utilizzando in modo integrato i due sistemi di classificazione D.R.G. e Disease Staging, giungendo in tal modo ad una selezione delle cartelle cliniche riferite a patologie più omogenee per etiologia e severità (es: esclusione Patologie Tumorali Maligne, scelta solo di alcune categorie diagnostiche ecc…) A seguito della selezione effettuata per i cinque interventi scelti sono stati selezionati ed analizzati 784 casi così suddivisi:
ERNIA DEL COLECISTECTOMIA STRIPPING ISTERECTOMIA DISCO N. casi
40
VENE 187
362
IPERTROFIA PROSTATICA
85
110
3
Salvo alcune eccezioni rese necessarie per uniformare i dati del sistema informatico aziendale con i dati relativi agli interventi (es. costi di laboratorio e radiologia). Si veda a tal proposito quanto riportato nella Tesi di Master della Dott.ssa Pizzo E. Variabilità di pratica medica e costi correlati - Analisi empirica su alcuni interventi chirurgici nella U.L.S.S. 17 del Veneto. Analisi dei costi complessivi correlati ai singoli interventi. pp. 38, 83, 91.
7
A questo punto si doveva procedere ad una raccolta dati gestibile, sicura e rapida, per tale finalità è stata studiata l’implementazione di un apposito software che consentisse di procedere. Lo studio e lo sviluppo di un disegno di progettazione informatico, che ha permesso con buona tempestività di leggere i dati inseriti (ACCESS), e in un secondo momento di elaborarli (S.A.S.), è stata una fase molto impegnativa dello studio in questione. Ne è un piccolo esempio la maschera di inserimento dati riportata qui di seguito.
MASCHERA DI INSERIMENTO DATI
La metodologia utilizzata viene riassunta nei due schemi seguenti che descrivono la tipologia dei costi presi in considerazione e la modalità di valorizzazione delle singole voci che compongono il costo complessivo riferito ad un intervento/procedura in regime di ricovero.
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Lo schema delle modalità di attribuzione dei costi rilevati al singolo caso trattato viene riportato in Appendice.
QUALI VOCI DI COSTO?
VALORIZZAZIONE (metodologia per CdC o per attività?)
RISORSE UMANE
Valorizzazione del tempo impiegato per singolo paziente
Personale medico
nelle diverse attività di degenza e sala operatoria (costo
Personale infermieristico
medio unitario al minuto x tempo) (Utilizzo di dati per
Personale tecnico sanitario
CdC e rilevazioni ad hoc)
FARMACI - PRESIDI
Valorizzazione della quantità somministrata secondo costo
Farmaci e materiale sanitario
medio ponderato aziendale (Rilevazioni ad hoc da cartella)
in degenza e durante l'intervento
DIAGNOSTICA
Valorizzazione delle singole prestazioni effettuate al costo
Analisi di laboratorio
medio aziendale calcolato utilizzando le tariffe regionali
Prestazioni di radiologia
come peso (Utilizzo di dati per CdC e rilevazioni ad hoc)
Altra diagnostica
Valorizzazione delle singole prestazioni secondo gli studi effettuati in azienda per il calcolo del costo delle prestazioni effettuate in libera professione (rilevazioni ad hoc)
ATTREZZATURE
Valorizzazione della quota di ammortamento riferita al
Di degenza
singolo intervento, calcolata utilizzando come
Di sala operatoria
discriminante i giorni (per la degenza) e il tempo di intervento (per la S.Op.) (Utilizzo di dati per CdC e rilevazioni ad hoc)
COSTI COMUNI
Valorizzazione della singola quota di costo comune basata
Servizi generali centralizzati
sull'assorbimento di risorse da parte del singolo
Costi comuni di presidio
intervento/ricovero rispetto alla voce di costo: metodo a
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Costi comuni di reparto
cascata che, attraverso opportune % di incidenza, imputa il
Costi di gruppo di sala operatoria
costo comune all'intervento a partire dalla struttura ospedaliera, passando attraverso il reparto, la degenza e le attività chirurgiche in esso svolte. (Utilizzo di dati per CdC )
DATI DISPONIBILI SU SUPPORTO
RILEVAZIONI AD HOC
INFORMATICO (fonte)
(fonte o metodo)
Numero di giorni di degenza per singola cartella
Tempo di intervento chirurgico
(data base aziendale)
(da cartella clinica- foglio di sala op.)
Numero di giorni di degenza registrati nell'anno in ciascun reparto (statistica aziendale)
Costo (voci stipendiali) delle diverse figure
Tempo impiegato dal personale medico-
professionali per Centro di Costo
infermieristico e tecnico durante le attività di
(rielaborazione per la determinazione del costo
degenza e di intervento (da intervista-rilevazione
medio unitario al minuto per singola figura prof.)
diretta o da cartella clinica)
Costo medio ponderato aziendale delle diverse
Tipologia e posologia di farmaci somministrati
tipologie di farmaco/presidio utilizzato in
durante la degenza e l'intervento al singolo
degenza e sala operatoria (CED)
paziente (cartella clinica)
Costo complessivo per unità operativa
Tipologia e numero di esami di diagnostica
laboratorio-radiologia per prestazioni effettuate
effettuati, laboratorio, radiologia e
per interni (bilancio)
altra diagnostica (cartella clinica)
Valore delle singole prestazioni di altra diagnostica calcolate per attività in libera professione (data base aziendale)
Valore di ammortamento per CdC delle 10
attrezzature in degenza e Sala operatoria (data base aziendale)
Costi dei servizi generali centralizzati, costi comuni di presidio, di reparto e di gruppo di sala operatoria (bilancio)
RISULTATI A riguardo del primo obiettivo sono state rese disponibili le frequenze su popolazione di interventi/ procedure, con confronti a livello Regionale, per le seguenti tipologie: . Isterectomia . Cataratta . Colecistectomia . Protesi d’anca . Protesi di ginocchio . Pace-maker . Cardiochirurgia . Cardiologia invasiva . Cardiologia interventiva . Chirurgia vascolare del capo e del collo . Tunnel carpale . Ernia del disco . By-Pass coronarico e Angioplastica . Tonsillectomia . Appendicectomia . Ernioplastica pediatrica . Prostatectomia . Legatura e stripping di vene
Come esempio si può osservare la frequenza su popolazione dell’intervento di isterectomia negli anni 2000 e 2001.
11
Frequenza su popolazione - Intervento di Isterectomia n° casi x 1000 donne residenti (20-90 anni)
Escluse Patologie Tumorali Maligne e Mobilità Passiva Extraregionale Dimissioni ordinarie - Anni 2000/2001 - (valori assoluti da 76 a 473 casi)
RESIDENTI DIMESSI FUORI ULSS
4,0‰
RESIDENTI DIMESSI DALLA ULSS *
3,5‰ 3,0‰ 2,5‰ 2,0‰ 1,5‰ 1,0‰ 0,5‰ 0,0‰ A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
REG
Aziende Ulss di Residenza * Compreso il Privato Accreditato
Con riferimento al solo anno 2001 i tassi di ospedalizzazione sono stati riportati, in ordine decrescente, nel grafico successivo. La ULSS 17 è indicata con la lettera R. Le righe indicano i quattro livelli di riferimento sui quali sono state calcolate le stime di differenza di costo (rif. punto tre degli obiettivi).
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GRAF.1 Tasso di ospedalizzazione standardizzato - Isterectomia Escluse Patologie Tumorali Maligne e Mobilità Passiva Extraregionale n° casi x 1000 donne residenti (20-90 anni)
Dimissioni ordinarie - Anno
2001 - (valori assoluti da 81 a 473 casi)
4,0‰ Hp. B
3,5‰ Hp. D
3,0‰ Hp. C
2,5‰
Hp. A
2,0‰ 3,61 3,32
1,5‰
3,30 3,03
2,93
2,91
2,86
2,83
2,75
2,72
2,71
2,70
2,68
2,66
2,53
2,43
2,39
2,38
2,38
1,0‰
2,29
2,24 2,04
0,5‰ 0,0‰ E
F
V
N
P
I
D
R
H
Z
REG.
S
U
C
T
A
O
G
Q
B
M
L
Aziende Ulss di Residenza
Come si può notare le differenze sono consistenti nel caso della isterectomia; esaminando un altro esempio si possono notare differenze ancora più consistenti:
GRAF.2 Tasso di ospedalizzazione standardizzato - Cataratta Escluse Patologie Tumorali Maligne e Mobilità Passiva Extraregionale rates per 1,000 inhabitanats
Dimissioni ordinarie - Anno 2001 - (valori assoluti da 471 a 3403 casi)
10,0‰ 9,0‰
Hp. B Hp. D
8,0‰ 7,0‰ 6,0‰
Hp. C
5,0‰ 8,86
4,0‰
8,55
8,00
7,99
7,89
7,89
Hp. A 7,66
7,33
7,22
7,08
7,07
6,97
3,0‰
6,61
6,61
6,60
6,58
6,57
6,40
6,38 5,79 4,96
2,0‰
4,04
1,0‰ 0,0‰ P
Q
L
F
E
O
Z
U
H
I
REG.
T
D
M
C
R
G
S
V
N
B
A
Aziende Ulss di Residenza
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I dati emersi, qui riportati solo come esempio ma rintracciabili nelle tesi degli allievi, consentono valutazioni estremamente importanti sia per decisioni programmatorie sia per quelle di allocazione delle risorse, ma altrettanto, se non più importante, è la possibilità di affrontare con i clinici, specialisti dei singoli settori, una discussione che parte da evidenze sulla variabilità della loro pratica clinica, sulle ricadute di tali evidenze sulla qualità assistenziale oltre che sui costi. Si riportano come esempio i calcoli effettuati a riguardo delle frequenze e dei costi per l’intervento di cataratta; la metodologia utilizzata è stata esplicitata nella descrizione dei metodi, i risultati sono riassunti nelle due tavole che seguono. La prima tavola è riferita ai volumi di attività con il dettaglio relativo all’impatto economico della variazione di volume di attività per una singola ULSS per una singola tipologia di intervento. TAV.1 CATARATTA
AZ. ULSS
A B C D E F G H I L M N O P Q R S T U V Z REG.
Tasso X 1000 ab.
Popolazione
Casi reali n.
4,04 4,96 6,60 6,61 7,89 7,99 6,57 7,22 7,08 8,00 6,61 5,79 7,89 8,86 8,55 6,58 6,40 6,97 7,33 6,38 7,66 7,07
130.347 81.006 162.956 170.501 162.026 285.044 199.065 218.649 358.415 196.007 310.535 237.019 128.801 216.616 390.655 177.838 171.337 75.272 413.102 162.844 239.525 4.487.560
610 471 987 1.087 1.139 2.136 1.369 1.414 2.425 1.470 2.543 1.161 904 1.637 3.403 1.206 1.288 565 3.213 1.067 1.643 31.738
Casi attesi Hp.A n. 527 327 658 689 655 1.152 804 883 1.448 792 1.255 958 520 875 1.578 718 692 304 1.669 658 968 18.130
Hp.B n. 1.155 718 1.444 1.511 1.436 2.525 1.764 1.937 3.176 1.737 2.751 2.100 1.141 1.919 3.461 1.576 1.518 667 3.660 1.443 2.122 39.760
Val. Casi attesi
Hp.C n. 724 450 905 947 900 1.584 1.106 1.215 1.991 1.089 1.725 1.317 716 1.203 2.170 988 952 418 2.295 905 1.331 24.932
Hp.D n. 1.038 645 1.298 1.358 1.291 2.271 1.586 1.742 2.855 1.561 2.474 1.888 1.026 1.726 3.112 1.417 1.365 600 3.291 1.297 1.908 35.747
Hp.A
Hp.B
Hp.C
Hp.D
Euro
Euro
Euro
Euro
1.062.280 742.509 1.556.343 1.674.353 1.695.093 3.115.104 2.079.572 2.190.185 3.651.635 2.141.048 3.593.551 1.983.032 1.344.260 2.373.819 4.711.936 1.804.259 1.843.940 821.331 4.639.328 1.623.352 2.463.098 47.110.027
1.265.857 867.843 1.812.523 1.941.250 1.948.822 3.562.071 2.395.339 2.536.162 4.212.000 2.448.085 4.079.019 2.353.408 1.545.685 2.712.503 5.321.724 2.080.721 2.107.958 939.049 5.288.523 1.877.655 2.837.732 54.133.929
934.231 663.674 1.395.206 1.506.474 1.535.498 2.833.963 1.880.954 1.972.567 3.299.166 1.947.922 3.288.192 1.750.066 1.217.564 2.160.788 4.328.380 1.630.364 1.677.874 747.287 4.230.985 1.463.397 2.227.454 42.692.005
1.341.384 914.342 1.907.566 2.040.269 2.042.956 3.727.896 2.512.489 2.664.520 4.419.897 2.561.997 4.259.129 2.490.818 1.620.414 2.838.155 5.547.956 2.183.289 2.205.909 982.723 5.529.376 1.972.001 2.976.722 56.739.809
LEGENDA: Ipotesi A : avvicinamento di tutte le realtà alla frequenza minima Ipotesi B : avvicinamento di tutte le realtà alla frequenza massima Ipotesi C : avvicinamento di tutte le realtà alla frequenza intermedia tra la minima e la media Ipotesi D : avvicinamento di tutte le realtà alla frequenza intermedia tra la massima e la media
CATARATTA
Valorizzazione della Differenza tra casi REALI e casi ATTESI Tasso X 1000 Pop.Resid. ab.
AZ. U.L.S.S. 117-ESTE
6,58
177.838
Casi reali
1.206
Hp.A
Hp.B
Hp.C
Hp.D
(euro)
(euro)
(euro)
(euro)
314.485,09 - 238.440,04
140.590,61 - 135.871,95
14
Per quanto riguarda la stima dell’impatto economico, per l’intera Regione Veneto, delle differenze di frequenza per tutti gli interventi/procedure esaminati, il calcolo effettuato risulta nella tavola 2 la cui metodologia, come per le precedenti tavole, è stata esplicitata nell’apposita sezione.
TAV.2
INTERVENTI SELEZIONATI CATETERISMO * PROTESI ANCA CATARATTA CARDIOCHIRURGIA COLECISTECTOMIA ANGIOPLASTICA * BYPASS PROTESI GINOCCHIO PACEMAKER STRIPPING VENE ISTERECTOMIA STUDI ELETTROFISIOLOGICI * ERNIA DISCO TUNNEL CARPALE APPENDICECTOMIA IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA INTERVENTI VASI DEL COLLO ABLAZIONI * TONSILLECTOMIA ERNIA PEDIATRICA TOTALE
Euro 68.665.543 60.964.313 51.529.130 49.933.314 32.815.356 32.738.365 25.438.667 21.968.186 19.528.063 17.780.813 15.922.710 15.801.471 13.853.583 11.494.571 10.154.975 9.158.613 8.089.383 7.754.493 4.890.617 2.132.510 480.614.674 Euro -
DIFF. % TRA VAL. STIMATA E VAL. REALE
VAL. STIMATA
VAL. REALE Hp. A
Hp. B
Euro 61.798.188 53.978.304 42.692.005 43.484.704 28.980.972 26.120.767 20.739.859 18.183.910 16.270.927 14.208.678 14.358.847 10.775.588 10.083.863 8.386.756 8.861.432 7.438.361 6.181.474 5.389.265 4.177.095 1.526.461 403.637.456
Euro 81.689.838 67.587.987 56.739.809 54.131.821 36.747.215 42.190.588 28.407.185 25.774.664 21.875.955 21.129.345 18.056.983 22.427.931 16.323.389 13.637.263 12.050.404 11.713.392 10.243.109 10.692.568 5.945.588 2.447.316 559.812.350
76.977.218
79.197.675 -
Hp. C
Hp. D
Euro 65.156.129 57.468.978 47.110.027 46.728.883 30.940.021 29.434.509 23.105.282 20.072.650 17.898.356 15.984.730 15.146.623 13.313.063 11.992.547 9.941.197 9.516.545 8.316.225 7.140.618 6.567.141 4.538.112 1.827.737 442.199.375
Euro 75.101.955 64.273.820 54.133.929 52.052.442 34.823.143 37.469.420 26.938.945 23.868.027 20.700.870 19.445.063 16.995.691 19.139.235 15.112.310 12.566.451 11.111.031 10.453.741 9.171.436 9.218.792 5.422.359 2.288.165 520.286.822
38.415.299
39.672.147
Hp. A
Hp. B
Hp. C
Hp. D
∆% -10,00% -11,46% -17,15% -12,91% -11,68% -20,21% -18,47% -17,23% -16,68% -20,09% -9,82% -31,81% -27,21% -27,04% -12,74% -18,78% -23,59% -30,50% -14,59% -28,42% -16,02%
∆% 18,97% 10,86% 10,11% 8,41% 11,98% 28,87% 11,67% 17,33% 12,02% 18,83% 13,40% 41,94% 17,83% 18,64% 18,67% 27,89% 26,62% 37,89% 21,57% 14,76% 16,48%
∆% -5,11% -5,73% -8,58% -6,42% -5,71% -10,09% -9,17% -8,63% -8,35% -10,10% -4,87% -15,75% -13,43% -13,51% -6,29% -9,20% -11,73% -15,31% -7,21% -14,29% -7,99%
∆% 9,37% 5,43% 5,06% 4,24% 6,12% 14,45% 5,90% 8,65% 6,01% 9,36% 6,74% 21,12% 9,09% 9,33% 9,41% 14,14% 13,38% 18,88% 10,87% 7,30% 8,25%
LEGENDA: Ipotesi A : avvicinamento di tutte le realtà alla frequenza minima Ipotesi B : avvicinamento di tutte le realtà alla frequenza massima Ipotesi C : avvicinamento di tutte le realtà alla frequenza intermedia tra la minima e la media Ipotesi D : avvicinamento di tutte le realtà alla frequenza intermedia tra la massima e la media * 4.124 casi ripetuti (30 milioni di Euro c.ca)
Come si può notare le differenze di costi stimati nelle quattro ipotesi esaminate sono molto consistenti.
In riferimento al punto tre degli obiettivi vengono riportate le schede di sintesi dei costi calcolati per ogni intervento negli ospedali dove venivano eseguiti. La metodologia è analiticamente descritta nelle tesi e per estrema sintesi riportata nella parte metodologica di questo lavoro e nell'Appendice.
15
Tavola riassuntiva dei costi complessivi per singolo intervento - Ospedale di Monselice COSTI COMPLESSIVI PER SINGOLO INTERVENTO OSPEDALE DI MONSELICE INTERVENTO
ERNIA DEL DISCO
COSTO DEL PERSONALE Medici degenza € 147,89 Infermieri degenza € 390,60 OTAA degenza € 19,83 Medici Sala Oper. € 185,27 Infermieri Sala O. € 83,92 OTAA Sala Oper. € 2,12 TOTALE € 829,63
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
€ € € € € € €
79,14 167,29 5,63 297,55 130,44 4,24 684,29
STRIPPING VENE
LAPAROTOMICA ORDINARIO
€ 180,99 € 547,56 € 43,83 € 376,87 € 150,03 € 4,24 € 1.303,52
€ € € € € € €
COSTO FARMACI CURARICI ANESTESIOL. PRESIDI Degenza € 8,44 € 8,46 € 19,50 € Sala Operat. € 3,30 € 32,34 € 49,86 €
59,48 128,26 11,22 321,23 119,44 2,12 641,75
ISTERECTOMIA
DAY-SURG.
€ € € € € € €
53,27 49,91 5,94 309,62 119,44 2,12 540,30
€ € € € € € €
187,59 150,45 33,66 310,34 126,86 12,71 821,61
1,98 € 7,76 €
2,90 7,53
€ €
9,00 14,11
ESAMI DI DIAGNOSTICA Radiologia € 44,39
€
94,49
€
110,57 €
13,02 €
12,30
€
22,67
Altra diagnostica
€
6,85
€
21,82
€
19,47 €
6,85 €
6,98
€
17,71
Laboratorio
€
50,64
€
59,98
€
60,68 €
43,98 €
42,67
€
37,84
COSTO ATTREZZATURE Degenza € 6,12 Sala operatoria € 6,59 Gruppo Sala Oper. € 19,51 TOTALE € 32,22
€ € € €
3,25 3,66 11,91 18,82
€ € € €
6,33 5,43 13,06 24,82
€ € € €
1,62 4,78 6,68 13,08
€ € € €
0,57 4,53 6,35 11,45
€ € € €
33,13 3,81 13,82 50,76
COSTI COMUNI DI REPARTO Degenze € 64,47 Sala operatoria € 784,32 Day surgery Ambulatorio € 57,26 Costi comuni € 232,69 TOTALE € 1.138,74
€ € € € € €
177,10 303,75 1,52 10,51 234,90 727,78
€ € € € € €
194,16 333,00 1,66 11,52 257,51 797,85
€ € € € € €
179,62 308,07 1,54 10,66 238,23 738,12
€ € € € € €
81,64 140,03 0,70 4,84 108,29 335,50
€ €
89,44 18,74
€ € €
30,98 321,06 460,22
COSTI COMUNI DI PRESIDIO Costi comuni € 65,75 Direzione medica € 33,25 Farmacia ospedal. € 36,76 Strutture supporto € 121,86 TOTALE € 257,62
€ € € € €
40,14 20,30 22,44 74,40 157,28
€ € € € €
44,01 22,26 24,61 81,56 172,44
€ € € € €
40,71 20,59 22,76 75,46 159,52
€ € € € €
18,51 9,36 10,35 34,30 72,52
€ € € € €
24,52 12,40 13,71 45,44 96,07
COSTI SERVIZI GENERALI Quota € 530,97
€
324,18
€
355,39 €
328,78 €
149,45
€
198,02
0,16 €
0,16 €
0,16
€
0,16
CARTELLA CL.
€
0,16
€
0,16
€
COSTO TOT.
€
2.902,96
€
2.129,60
€
2.914,26 € 1.955,00 € 1.181,76
€
1.728,17
TARIFFA DRG
€
4.210,67
€
2.570,78
€ 2.818,32 € 1.408,74 € 1.408,74
€
2.982,54
DIFFERENZA
€
1.307,71
€
441,18
€
1.254,37
-€
95,94 -€
546,26 €
226,98
Fonte: nostra elaborazione
16
Tavola riassuntiva dei costi complessivi per singolo intervento - Ospedale di Este COSTI COMPLESSIVI PER SINGOLO INTERVENTO OSPEDALE DI ESTE INTERVENTO
ERNIA DEL DISCO
COSTO DEL PERSONALE Medici degenza € 90,35 Infermieri deg. € 461,31 OTAA degenza € 172,18 Medici Sala Op. € 316,09 Infermieri S.O. € 127,04 OTAA Sala Op. € 4,56 TOTALE € 1.171,53
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA LAPAROTOMICA
€ € € € € € €
137,53 170,91 7,36 276,54 107,48 4,56 704,38
€ 245,26 € 333,62 € 14,47 € 372,48 € 147,82 € 4,56 € 1.118,21
STRIPPING ISTERECTOMIA IPERTROFIA VENE PROSTATICA € € € € € € €
52,98 74,40 2,70 281,11 87,49 4,56 503,24
€ € € € € € €
160,47 437,14 176,30 598,45 201,05 6,84 1.580,25
€ € € € € € €
294,61 317,82 23,94 90,49 59,10 2,28 788,24
COSTO FARMACI CURARICI ANESTESIOL. PRESIDI Degenza € 2,82 € 31,69 € 116,99 € Sala Operatoria € 17,09 € 20,55 € 25,77 €
0,82 11,69
€ €
5,88 18,62
€ €
7,28 7,73
ESAMI DI DIAGNOSTICA Radiologia € 63,52
€
144,83
€
194,87 €
34,11
€
9,65
€
54,49
Altra diagnostica
€
6,85
€
18,33
€
19,29 €
8,42
€
17,17
€
54,29
Laboratorio
€
54,04
€
33,77
€
33,77 €
27,94
€
75,29
€
40,83
COSTO ATTREZZATURE Degenza € 3,20 Sala operatoria € 5,38 Gruppo S.O. € 20,36 TOTALE € 28,94
€ € € €
3,56 6,49 12,43 22,48
€ € € €
7,01 € 9,21 € 13,63 € 29,85 €
1,30 6,52 6,81 14,63
€ € € €
1,47 8,49 14,42 24,38
€ € € €
4,05 3,36 9,06 16,47
COSTI COMUNI DI REPARTO Degenze € 71,06 Sala operatoria € 867,10 Day surgery Ambulatorio € 6,20 Costi comuni € 289,08 TOTALE € 1.233,44
€ € € € € €
115,70 237,80 0,20 23,46 250,92 628,08
€ € € € € €
126,84 € 260,70 € 0,22 € 25,72 € 275,08 € 688,56 €
63,40 130,31 0,11 12,86 137,50 344,18
€ €
47,41 133,15
€ €
143,36 409,38
€ € €
5,07 112,55 298,18
€ € €
94,34 285,22 932,30
COSTI COMUNI DI PRESIDIO Costi comuni € 76,99 Direzione med. € 38,94 Farmacia osped. € 43,05 Strutture supp. € 142,69 TOTALE € 301,67
€ € € € €
47,01 23,77 26,28 87,12 184,18
€ € € € €
51,53 € 26,06 € 28,81 € 95,51 € 201,91 €
25,76 13,03 14,40 47,74 100,93
€ € € € €
54,53 27,58 30,49 101,07 213,67
€ € € € €
34,27 17,33 19,16 63,51 134,27
COSTI SERVIZI GENERALI quota € 525,54
€
320,86
€
351,76 €
175,83
€
372,25
€
233,92
CARTELLA CL. €
0,16
€
0,16
€
0,16 €
0,16
€
0,16
€
0,16
COSTO TOT.
€
3.405,60
€
2.109,31
€ 2.781,14 €
1.221,95
€
2.615,50
€
2.269,98
TARIFFA DRG
€
4.210,67
€
2.570,78
€ 2.818,32 €
1.408,74
€
2.982,54
€
1.874,22
DIFFERENZA
€
805,07
€
461,47
186,79
€
367,04
-€
395,76
€
37,18 €
Fonte: nostra elaborazione
17
Tavola riassuntiva dei costi complessivi per singolo intervento - Ospedale di Montagnana COSTI COMPLESSIVI PER SINGOLO INTERVENTO OSPEDALE DI MONTAGNANA
INTERVENTO
STRIPPING VENE DAY-SURGERY
COSTO DEL PERSONALE Medici degenza Infermieri degenza OTAA degenza Medici S.O. Infermieri S.O. OTAA S.O. TOTALE
€ €
56,97 50,07
€ €
220,75 50,97
€
378,76
COSTO FARMACI CURARICI ANESTESIOL. PRES. Degenza € Sala Operatoria €
58,04 7,68
ESAMI DI DIAGNOSTICA Radiologia
€
17,57
Altra diagnostica
€
7,31
Laboratorio
€
28,37
COSTO ATTREZZATURE Degenza Sala operatoria Gruppo S.O. TOTALE
€ € €
0,15 17,89 18,04
COSTI COMUNI DI REPARTO Degenze Sala operatoria Day surgery Ambulatorio Costi comuni TOTALE
€ € € € € €
10,47 2,61 13,08
COSTI COMUNI DI PRESIDIO Costi comuni Direzione medica Farmacia ospedal. Strutture supporto TOTALE
€ € € € €
23,86 12,07 13,34 44,22 93,49
COSTI SERVIZI GENERALI Quota
€
115,17
CARTELLA CL.
€
0,16
COSTO TOT.
€
737,67
TARIFFA DRG
€
1.408,74
DIFFERENZA
€
671,07
Fonte: nostra elaborazione
18
A riguardo del punto quattro vengono riportati alcuni grafici che sintetizzano i confronti effettuati. Tariffe e Costi degli interventi ESTE-MONTAGNANA
MONSELICE
prostatectomia isterectomia stripping D.S. Montagnana stripping ordinario colecis. laparotomica colecis. laparoscopica ernia disco -€ 600
€ 400 € 1.400 € 2.400 € 3.400 € 4.400 -€ 600
€ 400
€ 1.400 € 2.400 € 3.400 € 4.400
differenza costo tariffa 19
Differenze di costo per intervento di stripping vene praticato in regimi di ricovero diverso 800,00
Euro
p ers onale 700,00
c .c . re par to
600,00
c . ge nera li
500,00
c .c . pr esidio d ia gnos tica
400,00
farm a ci 300,00
a ttrez z atu re 200,00
100,00
0,00
o rdin ario
day su rg ery
d ay surg ery
M on selice
M o ns elice
M o n tag n ana
Percentuali di incidenza delle singole voci di costo sul totale Intervento di Isterectomia
20
60,42%
65%
personale
60%
c.c. reparto
55% 50%
47,54%
c. generali
percentuale
45%
c.c. presidio
40%
diagnostica
35%
attrezzature
26,63%
30% 25%
farmaci 11,40%
20%
14,63%
11,46% 15% 5,56% 4,53%
10%
2,94%
0,82% 3,90% 0,93% 0,94%
1,34%
5% 0%
Monselice
Este
Costo dell’intervento di Colecistectomia praticato in due diverse tecniche chirurgiche
1400,00 1200,00
personale c.c. reparto
Euro
1000,00
c. generali diagnostica
800,00
c.c. presidio farmaci
600,00
attrezzature 400,00 200,00 0,00
Monselice
Monselice
Laparoscopica
Laparotomica
21
Giorni medi di degenza
Tempo medio di intervento
13,5
100 91,5
14
100 90
12
80 8,6
8 6
61,71
70 6,8
60 minuti
giorni
10
71,05
4,4
50 40 30
4
20
2
10 0
0 col. laparoscopica
col. laparotomica
col. laparoscopica
col. laparotomica
este monselice
CONCLUSIONI E CRITICITÀ All’inizio degli anni novanta nel clima di trasformazione delle Unità Sanitarie Locali in strutture con maggiore attenzione agli aspetti economici, il necessario superamento della contabilità finanziaria e l’avvio della contabilità economica richiedeva l’introduzione di strumenti di rilevazione dei costi già ampiamente utilizzati in ambito aziendale; a livello ospedaliero l’approccio che ha prevalso, in carenza di informazioni sistematiche riferite alle prestazioni di cui usufruiva il singolo paziente trattato, è stato quello di utilizzare la contabilità per centri di costo come base di rilevazione e di individuare indicatori sintetici per valutare l’efficienza della struttura. Ci si riferisce in particolare al costo punto DRG. Tale impostazione ha creato non pochi danni in particolare nelle realtà che non hanno posto attenzione all’impatto che il nuovo sistema di finanziamento, basato sulla produzione tariffata in base ai DRG, avrebbe avuto sulla spinta alla produzione ospedaliera non appena nel mondo medico si fosse diffusa la percezione del positivo impatto per l’azienda e, di riflesso, sulla loro valutazione dell’aumento di produzione. Con l’aumento di produzione si realizzava un costo punto più basso che veniva considerato sinonimo di maggiore efficienza. L’attenzione sulla efficienza e l’aver sviluppato il concetto di appropriatezza quasi esclusivamente a riguardo dell' appropriatezza del luogo di cura, e non delle cure stesse, ha portato fuori dall’ambito clinico una problematica che invece è prevalentemente interna poiché riguarda proprio l’appropriatezza del percorso diagnostico terapeutico, la variabilità dell’agire medico a cui si collega il vasto capitolo delle linee guida, in definitiva la qualità della assistenza. I sistemi 22
informativi di ambito sanitario come ad esempio le procedure di radiologia, laboratorio, cardiologia, endoscopia ecc. sono quasi sempre stati impostati per avere dati sulla produzione del centro di responsabilità a cui si riferivano, senza preoccuparsi con la stessa raccolta dati di poter realizzare i link necessari a ricostruire l’iter diagnostico del paziente trattato. In tal modo l’impostazione iniziale di contabilità per centri di costo, scelta probabilmente per la impossibilità di applicare l’Activity Based Costing (A.B.C.) a causa della totale carenza di informazioni di ambito sanitario nel periodo di avvio delle Aziende Sanitarie, ha continuato ad essere la scelta prevalente anche in periodi successivi, quando la innovazione e la flessibilità dei sistemi informativi moderni ha iniziato a consentire, se correttamente impostati, diffusi ed utilizzati, di costruire un sistema di A.B.C. utile sia al monitoraggio dei percorsi diagnostico terapeutici, in termini di aderenza alle linee guida e di confrontabilità sugli esiti. sia per capire i costi della assistenza erogata. La metodologia di link testata, utilizzando i dati disponibili e procedendo con rilevazioni ad hoc dove i dati non erano disponibili, ha evidenziato le informazioni che servono per costruire il costo delle prestazioni erogate. Il mondo clinico, dopo aver valutato i dati di utilizzo delle prestazioni da parte della popolazione e dopo aver stimato i costi cessanti o sorgenti collegati a decisioni sulla variazione del volume di erogazione di specifiche prestazioni, viene messo in condizione di adottare decisioni bilanciate tra qualità assistenziale e costi attuando in concreto un aspetto della “clinical governance”. La metodologia individuata e testata richiede ovviamente di essere ulteriormente perfezionata, in modo tale da valutarne la sua riproducibilità e soprattutto, superare le criticità riscontrate durante il lavoro. A tal proposito si sottolinea come l’esigenza di esaminare dati clinici da cartella riferiti a casi trattati nel 2001,dati dei centri di costo del 2002 ed informazioni mancanti rilevate per casi analoghi trattati nel 2003, abbia certamente rappresentato una criticità, nonostante la tipologia di interventi esaminati fosse la stessa. Il lavoro, infine, ha evidenziato una criticità sostanziale, rappresentata dal basso livello di informatizzazione, caratteristica comune a molte Aziende Sanitarie, e dallo scarso grado di integrazione tra le informazioni già raccolte su supporto informatico. In particolare, in ambito clinico dove la raccolta dei dati avviene con riferimento al singolo paziente trattato, per cui da un punto di vista dell’attribuzione delle risorse consumate, la logica più congrua sarebbe quella dell’A.B.C. e non quella della contabilità per centri di costo, la mancanza del rispetto nelle procedure di standard internazionali come HL7 ormai diffusi, ma non entrati nella cultura di molti, e lo scarso interesse verso lo sviluppo di sistemi IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) rallentano la possibilità di utilizzare le informazioni cliniche ai fini della conoscenza e 23
valorizzazione economica del percorso clinico. In ambito Farmaceutico poi, la carenza di informazioni riconducibili al singolo paziente trattato è particolarmente grave, nonostante siano disponibili sul mercato sistemi in grado di registrare informazioni utilizzabili sia ai fini clinici che economici; considerati i costi che il Sistema Sanitario Nazionale sostiene in ambito ospedaliero per farmaci e presidi, sfuggono le motivazioni che tendono a perpetuare la situazione esistente. Dal lavoro svolto risulta evidente l’entità economica consistente collegata alla variazione dei volumi di attività; tale variazione, se è in riduzione, genera diminuzione di costi ma contrasta con i risultati dell’indicatore sintetico “costo punto” che al calare della produzione si alza indicando carenza di efficienza produttiva. Insistere sui volumi di attività certamente eccessivi per molte prestazioni in cui è nota alta variabilità, riconduce anche al concetto di committenza introdotto dal D.Lgs. 229 intesa come “mission” delle aziende sanitarie nei confronti dei produttori interni ed esterni, lasciando in secondo piano l’efficienza produttiva i cui margini sono diventati spesso talmente ristretti da non lasciare spazio per il tempo che il medico deve dedicare al paziente, tempo che è uno dei più importanti indicatori della qualità assistenziale. Attualmente il dibattito sulla introduzione di una nuova figura medica che nelle Aziende Sanitarie dovrebbe esercitare il potere in ambito clinico, fa pensare che la normativa attuale sia insufficiente per realizzare il governo clinico, e che quindi sia necessaria una ulteriore modifica dell’assetto normativo; in realtà, non è l’aspetto normativo ad essere carente poiché se gli organismi e le figure istituzionali esistenti (Collegio di Direzione, Dipartimenti, Distretti e Direttore Sanitario) svolgessero a pieno il loro ruolo, potrebbero realizzare la “Clinical Governance”. Quello che manca è il cambiamento culturale di molti Responsabili della Sanità che non stanno attuando la trasformazione necessaria per passare da una logica di “government” a quella di “governance” e non si preoccupano di sviluppare strumenti gestionali utili non solo per gli aspetti di controllo sui costi, ma anche per conoscere il bilanciamento tra qualità e costi e tra domanda e offerta, con lo sforzo di misurare anche l’appropriatezza della attività svolta. Un errore ancora molto diffuso è quello di interpretare il controllo di gestione come un ufficio amministrativo che si occupa del controllo costi, dimenticando che la qualità assistenziale va sempre analizzata a fianco dei costi. Speriamo che il lavoro svolto possa contribuire a fare un passo avanti nel difficile cammino della “clinical governance”.
24
APPENDICE PROCEDURE DI CALCOLO UTILIZZATE PER LA STIMA DEI CASI NELLE QUATTRO IPOTESI E RELATIVA VALORIZZAZIONE k
22
n=∑
∑n
i =1 k
22
1= ∑
∑n
i =1
n*j =
i = 1...k (i = D.R.G.) ; j = 1...22 ( j = U .S .L.)
ij
j =1
j =1
ij
dove nij / n è il peso dell’i-mo D.R.G. nella j-ma U.S.L.
/n
tmin pop j
casi stimati nella j-ma U.S.L. nell’Hp in cui tutte le U.S.L. abbiano un tasso
1000
pari al minimo ( tmin ) Valorizzazione casi reali: k
22
i =1
j =1
∑ ∑n τ
ij i
dove τ i è la tariffa dell’i-mo D.R.G.
Valorizzazione casi stimati: k
∑ i =1
22
k
∑ nijτ i − 40%∑ j =1
i =1
22
∑ (n − n )(n j =1
* j
ij
/ n)τ i
dove è stato applicato un abbattimento del 60% della tariffa D.R.G. solo alla differenza tra i casi reali e quelli stimati. SCHEMA DELLE MODALITÀ DI ATTRIBUZIONE AL SINGOLO CASO TRATTATO DEI DATI DI COSTO DISPONIBILI SUDDIVISI PER CDC.
Risorse umane
Calcolo del costo medio unitario al minuto per singola categoria professionale (medici, infermieri, tecnici) distinta per singolo CDC a cui gli interventi/ricoveri afferiscono. Es. Costo medio unitario al minuto medico operante nel cdc y: [(voce stipendiale complessiva annua medici del CDC y) / (unità equivalenti medici (n° med. impiegati al 100% nel cdc))] = voce stipendiale unitaria annua; [(voce stipendiale unitaria annua) / (tempo lavorato nell'anno * 60)] = costo medio unitario al minuto (c.m.u.m). Applicazione del c.m.u.m al tempo rilevato da intervista o cartella per ogni paziente.
25
Attrezzature
Calcolo della quota di ammortamento giornaliero per singolo CDC riferito alla degenza (reparto) a cui afferiscono gli interventi: da Co.Ge. la voce ammortamento viene rapportata al numero di giorni totali di degenza effettuati nell'anno nel reparto (dato statistica) e tale valore viene applicato al numero di giorni di degenza registrati per l'intervento oggetto di analisi. Diagnostica: laboratorio - radiologia
Non essendo disponibile un dato di costo relativo ad ogni tipologia di prestazione di diagnostica, il valore di ciascuna tipologia di esame è stato calcolato a partire dal costo complessivo rilevato nell'unità operativa laboratorio o radiologia, utilizzando le tariffe regionali come peso di ponderazione.
Procedura di calcolo del costo di un esame di laboratorio (es. un esame emocromo):
[(Fatturato tot. emocromo (tariffa * n.esami interni emocromo)) / (Fatturato tot. laboratorio per esami interni)] = incidenza esami di emocromo sul tot. esami; (incidenza emocromo su tot. esami) * (costo tot. laboratorio per prest. interne) = costo tot per esami di emocromo; [(costo tot. Emocromo) / (n. esami interni emocromo)] = valore medio unitario di un esame emocromo. N.B.: il laboratorio viene considerato unico a livello aziendale, anche se in realtà è sommatoria dei valori dei 4 laboratori presenti nel presidio, in quanto la forte mobilità e specializzazione esistenti al loro interno non rendono possibile risalire al laboratorio in cui l'esame è stato effettivamente eseguito.
Procedura di calcolo del costo di un esame di radiologia (es. radiografia del torace standard):
[(Fatturato tot. RTS (tariffa * n.esami interni RTS)) / (Fatturato tot. radiologia per esami interni)] = incidenza RTS su tot. Esami; (incidenza RTS su tot. Esami) * (costo tot. radiologia per prest. interne) = costo tot per RTS; [(costo tot. RTS) / (n. esami interni RTS)] = valore medio unitario di una RTS. N.B.: il calcolo è stato effettuato per ciascuna unità operativa di radiologia (in ciascun ospedale a cui afferiscono gli interventi oggetto di analisi è presente un'unità di radiologia), in modo da imputare al paziente/ricovero il costo dell'esame relativo alla stessa struttura ospedaliera in cui l'intervento viene svolto.
26
Costi comuni
I costi comuni relativi ai servizi generali centralizzati aziendali, ai costi comuni di presidio, ai costi comuni di reparto e di gruppo di sala operatoria sono stati imputati ad ogni singolo intervento/ricovero secondo una logica fondata sul grado di assorbimento di risorse da parte del singolo intervento; attraverso un meccanismo che si potrebbe definire "a cascata", i costi comuni sono stati imputati utilizzando opportune percentuali di incidenza che, a partire dall'ospedale in cui l'intervento viene effettuato, potessero consentire di pervenire al costo da attribuire all'intervento oggetto di analisi, passando attraverso il reparto, la degenza e le attività chirurgiche in esso svolte. Le percentuali di incidenza sono state calcolate utilizzando il fatturato come indicatore di assorbimento delle risorse. La procedura utilizzata per i costi comuni può essere così sintetizzata: Percentuale di incidenza delle attività di reparto sulle attività dell'ospedale: Fatturato totale di reparto/fatturato totale dell'ospedale = A% Costo comune * A% = quota imputata al reparto
Percentuale di incidenza delle attività di degenza ordinaria sulle attività di reparto: Fatturato totale delle attività di degenza del reparto /fatturato totale del reparto = B% Quota imputata al reparto * B% = quota imputata alle attività di degenza del reparto
Percentuale di incidenza delle attività chirurgiche sulle attività di degenza ordinaria: Fatturato DRG chir trattati in degenza/fatturato totale attività di degenza (DRGch +DRGm) = C% Quota imputata all'attività di degenza* C% = quota imputata ai DRG chirurgici del rep.
Percentuale di incidenza dell'intervento sul totale degli interventi effettuati in reparto: Fatturato totale dell'intervento in esame (tariffa DRG* n.cartelle)/fatturato totale DRG chir = D% Quota imputata ai DRG chir. * D% = quota imputata alla tipologia di intervento (tot) Quota imputata all'intervento/n. cartelle = costo medio per singolo paziente
27
SCHEMA DELLE MODALITÀ DI ATTRIBUZIONE AL SINGOLO CASO TRATTATO DEI DATI DI COSTO NON DISPONIBILI PER CDC
Farmaci
E’ stato necessario adottare due diverse metodologie di rilevazione per i farmaci consumati durante la degenza rispetto a quelli utilizzati durante l’intervento chirurgico.
Farmaci utilizzati nel corso della degenza ospedaliera
Dalla cartella clinica sono stati rilevati tutti i dati relativi ad ogni farmaco somministrato al paziente in degenza: principio attivo/nome, dosaggio, forma farmaceutica, giorni di terapia e unità pro-die. E’ stato quindi calcolato il consumo effettivo di farmaci, tenendo conto anche di eventuali variazioni di terapia nel corso della degenza, e valorizzato attraverso il costo medio unitario ponderato aziendale.
Farmaci utilizzati in sala operatoria durante l’intervento chirurgico I FASE: RILEVAZIONE DA REGISTRO OPERATORIO PRESENTE NELLA CARTELLA
CLINICA Curarici
Anestesiologici Nome
Unità
Nome
Posologia
Farmaci Unità
Nome
Posologia
Fluidi Unità
Posologia
Nome
Unità Posologia
Dove: Nome=Nome del Farmaco, Posologia=Quantità consumata durante l’intervento chirurgico, Unità=Unità di misura del farmaco. Esempio:
Nome
Posologia
Unità
FENTANEST
6
ML
II FASE: CORREZIONE DATI
-
uniformare il nome del farmaco (es. FENTANIL=FENTANEST) e correggere eventuali nomi non corretti (es. FENTANIL anziché FENTANILE);
-
recupero unità non inserite solo nel caso in cui la scelta risultasse univoca (es. se per il FENTANEST è previsto solo un consumo in ML, il dato blank è stato sostituito con ML). 28
III FASE: CALCOLO DEI COSTI
Il costo del farmaco consumato in sala operatoria è stato fornito dal Controllo di Gestione che ha calcolato un costo medio ponderato mensile aziendale. Tale costo viene definito unitario in quanto riferito al singolo pezzo (per es.: fiala, flacone, compressa.)
IV FASE: VALORIZZAZIONE DEL FARMACO CONSUMATO IN SALA OPERATORIA
CON IL COSTO UNITARIO In questa fase sono stati distinti i farmaci in due gruppi e, quindi, utilizzate due metodologie di calcolo differenti: I GRUPPO: vi appartengono tutti quei farmaci il cui costo deve essere imputato al consumo dell'intera fiala anche se ne è stata utilizzata solo una parte. Per esempio, se utilizzo 3 ML di una fiala da 5 ML imputo il costo di una fiala intera, analogamente se utilizzo 8 ML di un farmaco che si presenta in fiale da 5 ML imputo il costo di 2 fiale da 5 ML, a meno che non esista, per quel farmaco, una forma in fiale da 10 ML per cui in questo caso imputo il costo di una sola fiala da 10 ML. II GRUPPO: vi appartengono tutti quei farmaci il cui costo è relativo all'effettivo consumo (cioè tutti quei farmaci contenuti in un flacone utilizzabile in diversi momenti). Inoltre, quando il farmaco nella sua definizione completa, comprendeva il rapporto MG/ML è stato calcolato distintamente il costo unitario per MG e per ML in modo da applicarlo alla quantità consumata (Posologia) a seconda della unità di misura espressa in cartella clinica (Unità).
V FASE: CALCOLO DEL COSTO COMPLESSIVO DI FARMACI DI SALA OPERATORIA
PER INTERVENTO CHIRURGICO
Diagnostica: altra diagnostica
Le prestazioni che non vengono effettuate né in laboratorio, né in radiologia, ma che afferiscono ad altre unità operative (es. reparti di medicina, anatomia, cardiologia ecc.) sono state valorizzate utilizzando gli studi di costo effettuati nell'Azienda per le attività svolte in libera professione. Per ciascuna prestazione vengono rilevati da intervista con il medico: -
materiale di consumo: tipologia e quantità utilizzata a cui viene applicato il costo unitario disponibile in data base aziendale;
29
-
costo del personale: al tempo impiegato dal personale viene applicato il costo medio unitario al minuto (la tariffa oraria in questo caso è fissata da un regolamento interno che disciplina l'attività di libera professione);
-
ammortamento: al tempo di utilizzo del bene viene applicata la quota di ammortamento al minuto ad esso associata disponibile in un data base aziendale
DATI SU SUPPORTO INFORMATICO PER I QUALI E' STATO POSSIBILE EFFETTUARE UN LINK Numero di giorni di degenza per singola cartella (data base aziendale) →
applicato alle attività svolte dal personale medico-infermieristico quotidianamente; applicato alla quota di ammortamento delle attrezzature presenti in degenza; Numero di giorni di degenza registrati nell'anno in ciascun reparto (statistica aziendale) →
utilizzato per la ripartizione dei costi comuni; Costo (voci stipendiali) delle diverse figure professionali per Centro di Costo →
rielaborato per determinare il costo medio unitario al minuto per singola figura professionale da applicare alle attività svolte da ciascuna durante il ricovero e durante l'intervento in sala operatoria; Costo medio ponderato aziendale delle diverse tipologie di farmaco/presidio utilizzato in
degenza e sala operatoria (CED) → applicato alla quantità somministrata rilevata da cartella clinica; Costo complessivo per unità operativa laboratorio-radiologia per prestazioni effettuate per interni (bilancio) →
utilizzato ai fini della valorizzazione delle singole prestazioni; Valore delle singole prestazioni di altra diagnostica calcolate per attività in libera professione
(data base aziendale) → applicato alle prestazioni di altra diagnostica rilevate da cartella clinica; Valore di ammortamento per CdC delle attrezzature in degenza e Sala operatoria (data base
aziendale) → applicato ai giorni di degenza e ai minuti di intervento per imputare la quota di ammortamento a ciascuna tipologia di intervento chirurgico; 30
Costi dei servizi generali centralizzati, costi comuni di presidio, di reparto e di gruppo di sala operatoria (bilancio) →
opportunamente imputati ai singoli interventi oggetto di analisi attraverso un sistema di imputazione creato ad hoc;
DATI (SU SUPPORTO INFORMATICO E NON) INUTILIZZABILI AI FINI DELLO STUDIO
Dati registrati nella cartella di pre-operatorio: in questa cartella vengono inseriti tutti i dati
relativi alle prestazioni ambulatoriali e diagnostiche che precedono l'intervento; questi dati vengono attualmente registrati manualmente perchĂŠ non sono presenti in alcun supporto informatico e non sono neppure legati alla cartella di ricovero (la SDO). Codifica delle prestazioni di pre-operatorio con codifica ICD-9CM: tale codifica non
corrisponde a quella utilizzata per le prestazioni da tariffario regionale, pertanto la loro registrazione su supporto informatico diviene inutilizzabile ai fini di un eventuale link tra cartella di pre operatorio e cartella di ricovero; bisognerebbe uniformare le due tipologie di registrazione. Prestazioni di diagnostica per interni registrate presso il CUP: attualmente solo una struttura
ospedaliera riesce a risalire alla cartella clinica che ha richiesto la prestazione, le altre strutture presentano informazioni limitate al reparto che ha richiesto le prestazioni, ma questo rende impossibile attribuire alla tipologia di intervento l'esatta valorizzazione degli esami effettuati (di norma le prestazioni diagnostiche in pre-operatorio vengono effettuate prima del ricovero, pertanto sarebbe impossibile far riferimento ad un numero di SDO che in realtĂ non esiste ancora in quanto il ricovero non ha ancora avuto luogo). Consulenze per interni: nelle cartelle cliniche vengono indicate le consulenze mediche effettuate
al paziente durante il ricovero; sebbene queste informazioni siano state rilevate, la loro valorizzazione non ha potuto aver luogo in quanto mancavano informazioni essenziali a tal fine, quali la tipologia di consulenza, il nome del medico che l'ha effettuata, il tempo impiegato, le strutture e i beni utilizzati a tal scopo.
31
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TESI PRESENTATE ALL'ESAME FINALE DEL MASTER E.M.S.S. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI FERRARA - A.A. 2002/2003
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35