e fermato in tempo senza recare danno al paziente, non si sente la necessità di discutere ed analizzare con l’équipe sulle cause che lo hanno determinato. Globalmente, dalla disamina dei dati, emerge come i near – misses siano secondari soprattutto a carichi eccessivi di lavoro, carenza del personale infermieristico, accumulo di stress, insufficiente comunicazione tra gli operatori sanitari e sottovalutazione della collaborazione con il paziente. A nostro parere, sarebbe auspicabile agire su tutte le variabili più o meno rilevanti, emerse da questo studio, che possano indurre all’errore, a partire dalla struttura organizzativa, primo e fondamentale
anello della catena di prevenzione dell’errore. E’ proprio agendo su tali variabili che è possibile ottenere un miglioramento della sicurezza dei pazienti durante tutto il percorso assistenziale. Sarebbe utile anche stimolare una maggiore apertura degli operatori sanitari verso una segnalazione spontanea di eventi avversi derivanti da errori, riuscendo a superare così la tendenza ad isolarsi, ed i timori delle conseguenze nel riconoscere gli errori commessi, cambiando in tal modo la concezione dell’errore: non più un fallimento individuale, ma un’occasione di miglioramento per l’intera organizzazione. I limiti di questo studio possono essere
ravvisati nel fatto che un modesto campione, limitato ad una singola realtà, non è in grado di rappresentare la situazione italiana e, per questo, sono auspicabili ulteriori ricerche di più vasta portata. AUTORI Teresa Compagnone, professoressa a contratto Med. 45 corso di laurea in Infermieristica Università Tor Vergata, Sedi SMOM e FBF. Laura Soldà, professoressa a contratto Med. 45 corso di laurea in Infermieristica Università Tor Vergata e Master in Management Infermieristico sede Ostia. Claudia Russo, laureanda in Infermieristica Università Tor Vergata, sede di Ostia.
IN PILLOLE Retina, la via del trapianto Il trapianto di cellule di retina può risolvere due gravi malattie della vista: la retinite pigmentosa e la degenerazione maculare senile. In una recente sperimentazione clinica su dieci pazienti non vedenti, il trapianto di cellule si è infatti dimostrato capace di migliorarne sensibilmente la vista. Per il trapianto gli esperti hanno utilizzato cellule fetali di retina. I pazienti non hanno riacquisito la vista ma hanno ottenuto un importante miglioramento della possibilità visiva e della capacità di captare la luce.
BIBLIOGRAFIA Gery LoBiondo-Wood. “Metodologia della ricerca infermieristica”. 3 ed. Milano, McGraw-Hill, 1997. James A. Fain. “La ricerca infermieristica leggerla, comprenderla e applicarla”. 2 ed. Milano, McGraw-Hill, 2004. M. Del Vecchio, L. Cosmi. “Il risk management nelle aziende sanitarie”. 1 ed. Milano, McGraw-Hill, 2003. G. Del Poeta, F. Mazzufero, M. Canepa. “Il risk management nella logica del governo clinico”. 1 ed. Milano, McGraw-Hill, 2006. A. Bosco. “ Come si costruisce un questionario”. 2 ed. Roma, Carocci, 2006. F. Pioggia. Medici e infermieri: “Troppi errori”. Salute (inserto de “La Repubblica”) 2006: 27. “La gestione del rischio clinico nella Regione Lazio”; 12 maggio 2006; Roma. “Assistenza infermieristica e sicurezza del paziente. Prevenire l’errore, imparare dall’errore”; 18 – 19 – 20 maggio 2006; Viterbo.
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