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Editorial

Editorial

Desafíos en salud materna en México: universalidad, calidad y respeto a derechos humanos Challenges of maternal health care in Mexico: universality, quality and respect of human rights Cynthia Ramírez Hernández, Esther Mahuina Campos Castolo, Luis Alberto Villanueva Egan

Artículos Originales

Original Articles

Calidad de la atención obstétrica, desde la perspectiva de derechos, equidad e interculturalidad en centros de salud en Oaxaca Quality of obstetric care, from the perspective of rights, equality and interculturality in health centers of Oaxaca Matthias Sachse, Paola Sesia, Azalia Pintado, Zaira Lastra Monitoreo al Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica, 2011 Monitoring for the General Agreement of Inter-institutional Collaboration for Obstetric Emergency Health Care, 2011 María Guadalupe Ramírez Rojas, María Graciela Freyermuth Enciso ¿Referencia y contrarreferencia o multi-rechazo hospitalario? Un abordaje cualitativo Referral or hospital multi-rejection? A qualitative approach Susana Patricia Collado Peña, Ángeles Sánchez Bringas Análisis de 129 casos de mortalidad materna 2011 en la CONAMED Analysis of 129 maternal mortality cases 2011 in the CONAMED Jorge A. Pérez Castro y Vázquez, Carlos Manuel Castillo Vázquez, Mario Antonio Domínguez de la Peña, Isay Besalel Jiménez Díaz, Arturo Rueda Rodríguez, Luis Alberto Villanueva Egan Modelo de atención obstétrica por enfermeras obstetras y perinatales en el Hospital General de Cuautitlán: una experiencia exitosa Model of obstetric health care by obstetric and perinatal nurses in the General Hospital of Cuautitlán: a successful experience Cynthia Ramírez Hernández

Artículos de Revisión

Review Articles

Semmelweis: Investigación operativa para prevenir muertes maternas en el siglo XIX Semmelweis: Operative research to prevent maternal deaths in the nineteenth century Luis Alberto Villanueva Egan


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ISSN 1405-6704

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vol. 17, suplemento 1, 2012

CONTENIDO

CONTENTS

Editorial

Editorial

Desafíos en salud materna en México: universalidad, calidad y respeto a derechos humanos .....................S3 Cynthia Ramírez Hernández, Esther Mahuina Campos Castolo, Luis Alberto Villanueva Egan

Challenges of maternal health care in Mexico: universality, quality and respect of human rights ...............S3 Cynthia Ramírez Hernández, Esther Mahuina Campos Castolo, Luis Alberto Villanueva Egan

Artículos Originales

Original Articles

Calidad de la atención obstétrica, desde la perspectiva de derechos, equidad e interculturalidad en centros de salud en Oaxaca ...............................................S4-S15 Matthias Sachse, Paola Sesia, Azalia Pintado, Zaira Lastra

Quality of obstetric care, from the perspective of rights, equality and interculturality in health centers of Oaxaca ....................................................................S4-S15 Matthias Sachse, Paola Sesia, Azalia Pintado, Zaira Lastra

Monitoreo al Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica, 2011......................................................S16-S22 María Guadalupe Ramírez Rojas, María Graciela Freyermuth Enciso

Monitoring for the General Agreement of Inter-institutional Collaboration for Obstetric Emergency Health Care, 2011......................................................S16-S22 María Guadalupe Ramírez Rojas, María Graciela Freyermuth Enciso

¿Referencia y contrarreferencia o multi-rechazo hospitalario? Un abordaje cualitativo ......................S23-S31 Susana Patricia Collado Peña, Ángeles Sánchez Bringas

Referral or hospital multi-rejection? A qualitative approach .........................................................S23-S31 Susana Patricia Collado Peña, Ángeles Sánchez Bringas

Análisis de 129 casos de mortalidad materna 2011 en la conameD .................................................S32-S36 Jorge A. Pérez Castro y Vázquez, Carlos Manuel Castillo Vázquez, Mario Antonio Domínguez de la Peña, Isay Besalel Jiménez Díaz, Arturo Rueda Rodríguez, Luis Alberto Villanueva Egan

Analysis of 129 maternal mortality cases 2011 in the CONAMED .....................................................S32-S36 Jorge A. Pérez-Castro y Vázquez, Carlos Manuel Castillo Vázquez, Mario Antonio Domínguez de la Peña, Isay Besalel Jiménez Díaz, Arturo Rueda Rodríguez, Luis Alberto Villanueva Egan

Modelo de atención obstétrica por enfermeras obstetras y perinatales en el Hospital General de Cuautitlán: una experiencia exitosa ..................................S37-S41 Cynthia Ramírez Hernández

Model of obstetric health care by obstetric and perinatal nurses in the General Hospital of Cuautitlán: a successful experience ..........................................S37-S41 Cynthia Ramírez Hernández

Artículos de Revisión

Review Articles

Semmelweis: Investigación operativa para prevenir muertes maternas en el siglo XIX .....................S42-S47 Luis Alberto Villanueva Egan

Semmelweis: Operative research to prevent maternal deaths in the nineteenth century ....................S42-S47 Luis Alberto Villanueva Egan

Registrada en: PERIÓDICA IMBIOMED CUIDEN LATINDEX DIALNET ARTEMISA BVS-MÉXICO EBSCO LILACS

MÉXICO

Los artículos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, error médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico.


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Registrada en los siguientes índices: Editor Dr. José Meljem Moctezuma Editor Adjunto Dr. Javier Rodríguez Suárez

Consejo Editorial Dr. Luis Alberto Villanueva Egan Lic. Juan Antonio García Villa Dr. Héctor Robledo Galván Dr. Rafael Gutiérrez Vega Lic. Bertha Laura Hernández Valdés Lic. Esther Vicente González Lic. Raymunda Guadalupe Maldonado Vera Lic. Joseba Andoni Gutiérrez Zurita Dra. Mahuina Campos Castolo Comité Editorial Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Academia Nacional de Medicina, México Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo Academia Mexicana de Cirugía Dr. Jesús Tristán López Academia Nacional de Pediatría, México Dr. Miguel A. Rodríguez Weber Academia Nacional de Pediatría, México Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Facultad de Medicina, UNAM, México Mtra. Dolores Zarza Arizmendi Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, UNAM, México Dr. Romeo Rodríguez Suárez Secretaría de Salud, México Mtro. Severino Rubio Domínguez Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería A. C. Dr. Rafael M. Navarro Meneses Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, México Dr. Heberto Arboleya Casanova Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca Secretaría de Salud, México Dr. Maximiliano De León González Asociación Mexicana de Editores de Revistas Biomédicas, México Dr. Carlos Jiménez Gutiérrez Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, México Dr. Pedro Gutiérrez Castrellón Instituto Nacional de Pediatría, México Dra. Aurora Del Río Zolezzi Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, México Dra. Viridiana Gorbea Chávez Instituto Nacional de Perinatología, México Dr. Bremen De Mucio Centro Latinoamericano de Perinatología, Uruguay Martie Hatlie Asociación para la Seguridad del Paciente, E.E.U.U Dr. José Antonio Supo Condori Sociedad Peruana de Bioestadística, Perú

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Miembro de la Asociación Mexicana de Editores de Revistas Biomédicas ELITE Translations, S.A de C.V. ventas@elite-translations.net Tel. (0155) 90-00-19-31 Diseño y Producción Lic. Gloria Flores Romero Berta Bermúdez Aguilar

Procedimiento Editorial Dra. Mahuina Campos Castolo Lic. Araceli Zaldivar Abad

Diseño original de portada LDG. Mónica Sánchez Blanco

Revista Conamed es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C.P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7143 y 5420-7106. Fax: 5672-1127. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx. Página web: www.conamed.gob.mx. Publicación trimestral, volumen 17, Suplemento 1, 2012. Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. José Meljem Moctezuma. Impresión: Impresora y Encuadernadora Progreso S.A. de C.V. (IEPSA), Calz. de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C.P. 09830 México, D.F. Tiraje: 5,000 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2011-103108524200-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.


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Rev CONAMED 2012; 17 Supl 1: S3

Desafíos en salud materna en México: universalidad, calidad y respeto a derechos humanos Challenges of maternal health care in Mexico: universality, quality and respect of human rights

Es para quienes participamos en la Revista CONAMED un motivo de verdadera satisfacción, ofrecer este Suplemento dedicado, por su trascendencia, al análisis de los desafíos en salud materna en México, y que mejor que vea la luz en el Día de la Enfermera, debido a la cada vez mayor importancia que tiene a nivel mundial el personal de enfermería, tanto en forma independiente, como en la integración de equipos interprofesionales que ofrecen servicios holísticos, de alta calidad técnica y respetuosos de los derechos humanos. En este sentido, se cuenta con cada vez mayor evidencia sobre el impacto positivo de la incorporación del personal de enfermería en el continuo de la atención obstétrica durante el embarazo, parto y puerperio de bajo riesgo. Pero la participación de profesionales de enfermería no se restringe a los aspectos de carácter meramente asistencial, sino involucra los relacionados a la educación, la investigación y el desarrollo de políticas en el sector salud. La Declaración del Milenio de las Naciones Unidas del año 2000 estableció, entre otras metas específicas, reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes en relación a las cifras de 1990. Mejorar la salud materna continúa siendo un desafío para México, lo cual se reconoce como imprescindible para asegurar el bienestar de las mujeres, sus hijos/as, sus familias y comunidades. Para lograrlo, se requiere la implementación de estrategias costo-efectivas de alto impacto que abarcan la educación sexual universal con perspectiva de género y adecuada a las diferentes etapas de la vida; acceso irrestricto e incondicional a la atención en salud sexual y reproductiva particularmente en adolescentes y jóvenes; consejería preconcepcional y control prenatal adecuados y con enfoque de riesgo; atención universal y gratuita del parto y de la emergencia obstétrica por personal calificado en condiciones seguras; la garantía de referencia oportuna a una atención más integral y especializada cuando sea necesario; y la atención continua durante el puerperio, incluyendo la anticoncepción posevento obstétrico con respeto a los derechos de las mujeres. En la definición de personal calificado de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) además de médicos se incluyen enfermeras perinatales, obstétricas y parteras profesionales, que atienden en una variedad de entornos de salud, tales como centros de salud, centros de maternidad u hospitales. La participación de cada uno/una en la prestación de la atención obstétrica de-

pende de varios factores, como la variedad de categorías de profesionales que el país reconoce, la definición de alcances de la práctica asentada en leyes y reglamentos, los diferentes entornos culturales y ubicaciones geográficas, las condiciones de pobreza, las facilidades para el acceso a los establecimientos de salud, y también de las condiciones de aceptación o rechazo basadas en prejuicios en contra de alguno de los grupos profesionales a pesar de las evidencias sobre los beneficios que otorgan a la salud individual y colectiva. Pero más allá de cualquier otra consideración, existe un argumento incontrovertible y es que toda mujer embarazada tiene derecho a recibir una atención oportuna por proveedores calificados en condiciones seguras y con respeto absoluto a sus derechos humanos, aun cuando no manifieste alguna condición que la ponga en riesgo de una complicación obstétrica. Respetar los derechos de las mujeres es una condición impostergable que debe enmarcar cualquier estrategia de mejora de la salud materna. El rechazo de los establecimientos de salud o el maltrato que reciben algunas mujeres durante el proceso de atención obstétrica son prácticas violatorias de los derechos humanos que colocan a quienes las padecen, de por sí con una alta vulnerabilidad social, en una condición de mayor susceptibilidad a la enfermedad, a la complicación, a la discapacidad, propia o de su hijo/a, y a ver violados sus derechos en el futuro. La CONAMED, desde su ámbito de atribuciones, continuará apoyando en los esfuerzos para garantizar que la atención materna sea de la mejor calidad y cumpla con los estándares basados en la mejor evidencia disponible y de esta manera contribuir a resolver los problemas de morbilidad y mortalidad materna en el país. Sirva pues, este Suplemento, como un insumo para pasar de la reflexión a la acción comprometida.

Revista CONAMED, vol 17, suplemento 1, 2012, pags. . S3 ISSN 1405-6704

Cynthia Ramírez Hernández LEO especialista en enfermería perinatal, Jefa de departamento

Esther Mahuina Campos Castolo Médica especialista en gineco-obstetricia, Subdirectora

Luis Alberto Villanueva Egan Médico Especialista en gineco-obstetricia, Director

Dirección de Investigación, CONAMED revista@conamed.gob.mx

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Artículo Original

Rev CONAMED 2012; 17 Supl 1: S4-S15

Calidad de la atención obstétrica, desde la perspectiva de derechos, equidad e interculturalidad en centros de salud en Oaxaca Quality of obstetric care, from the perspective of rights, equality and interculturality in health centers of Oaxaca

Matthias Sachse,1 Paola Sesia,2 Azalia Pintado,1 Zaira Lastra1

RESUMEN

Introducción. Este diagnóstico acerca de la calidad de la atención que los Servicios de Salud de Oaxaca brindan a mujeres rurales durante el embarazo, parto y puerperio (EPP) en el primer nivel de atención, toma en cuenta las vertientes de derechos, equidad social e interculturalidad y contempla la accesibilidad, disponibilidad, universalidad, gratuidad y la misma calidad de la atención en el EPP. Material y métodos. Se construyó un Índice de Calidad de la Salud Materna de acuerdo a leyes, normas, lineamientos, manuales y recomendaciones nacionales e internacionales. La información se recopiló en una muestra representativa a nivel estatal con los responsables de 63 centros de salud (CS) rurales de primer nivel y 303 mujeres que habían recibido atención prenatal en los CS en los doce meses anteriores a la implementación del estudio. Resultados. Se encontró que la mayoría de los CS tiene una disponibilidad y accesibilidad limitada porque no brinda atención durante los turnos nocturnos y de fines de semana. La atención es gratuita aun si las mujeres—casi todas afiliadas al Seguro Popular-- gastan para exámenes de laboratorio y/o ultrasonido. Prácticamente en ninguno de los CS se realiza un abordaje intercultural. La atención en la etapa prenatal en general se realiza de acuerdo a normas. En la atención del trabajo de parto y parto se emplean comúnmente maniobras innecesarias y hasta dañinas. Información por parte de las mujeres

acerca de la atención hospitalaria en el parto indica que la misma situación prevalece en el segundo nivel. La mayoría de los CS sí citan a control puerperal, pero las mujeres sólo acuden para el cuidado de sus bebés y no para ellas mismas. Existe desabasto de medicamentos e insumos necesarios para la atención del parto y las emergencias obstétricas (EO). La mayoría de las usuarias se sintieron satisfechas con la atención recibida., lo cual evidencia su desconocimiento acerca de sus derechos como personas y como usuarias. Conclusiones. Con base en los estándares de calidad establecidos por el estudio, se puede concluir que estos CS brindan una atención oportuna durante el embarazo, pero no así durante el parto o el puerperio; y en todos los casos necesitan reforzarse a nivel de infraestructura, equipo, insumos, medicamentos y recursos humanos para poder dar una atención obstétrica oportuna y de calidad de acuerdo al nivel normativo para este nivel. Palabras clave: Primer nivel de atención, Calidad, Embarazo, Parto, Puerperio, Derecho a la salud. Abstract

Introduction. This diagnosis on the quality of care in Health Services of Oaxaca provide rural women during pregnancy, labour and puerperium (EPP) in first level of care, taking into

Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos. Oaxaca, México. Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social-Pacifica Sur, Comité Promotor por una Maternidad Segura-México y Oaxaca.

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Folio 211/12 Artículo recibido: 29-11-2012 Artículo reenviado: 03-12-2012 Artículo aceptado:05-12-2012 Correspondencia: Dr. Matthias Sachse Aguilera. Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos. Oaxaca, México. Ortíz Armengol 201, Fracc. La Luz. Col. Reforma. CIESAS. Oaxaca, México. Correo electrónico: donmat22@hotmail.com.

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Atención obstétrica: perspectiva de derechos en Oaxaca Sachse-Aguilera M.

consideration the strands of rights, social equity and interculturality and contemplates accessibility, availability, universality, gratuity and the same quality of care in the EPP. Material and methods. A Quality in Maternal Health Index was carried out according to the laws, regulations, standards, manuals and national and international recommendations. The information was collected in a representative sample at state level with the people responsible of the 63 rural health centers (HC) and 303 women that received prenatal health care in the HC twelve months prior to the study implementation. Results. The majority of HC have a limited availability and accessibility because they do not provide health care in night shifts and weekends. The health care is free even if the women -almost all of them enrolled in Public Insurance Scheme -spend money on the lab tests and\or ultrasound. Practically in any HC an intercultural approach is carried out. Health care in the prenatal stage is generally carried out according to the standard. During the health care during labour and birth unnecessary

and harmful techniques are commonly employed. Information from women concerning hospital care during labour indicates that the same situation prevails in the second level. The majority of HC do have puerperium control, but the women only attend to receive care for their babies and not for themselves. There is shortage of medicine and inputs necessary for health care during labour and obstetric emergencies (OE). The majority of the users were satisfied with the care provided, which indicates their lack of information about their rights as people and users. Conclusions. Based on the quality standards established in the study, it can be concluded that these HC provide timely care during pregnancy, but not as much during labour or puerperium; and in every case it is necessary to reinforce in the infrastructure, equipment, inputs, medication and human resources to be able to provide timely and quality obstetric health care at normative level. Key words: First level of care, quality, pregnancy, labour, puerperium, right to health care.

Introducción De los más de 3,800 mil habitantes del estado de Oaxaca, el 44% no tiene ningún tipo de derecho-habiencia en salud, el 32% está afiliado al Seguro Popular (SP) o al Seguro Médico por una Nueva Generación (SMNG) y sólo el 24% restante tiene derecho-habiencia a alguna institución de seguridad social.1 De todos los estados del país, Oaxaca es en la actualidad el que presenta el mayor porcentaje de población rural (52% del total de la entidad) y de población hablante de lengua indígena (33.8%); mientras que el 58% de la población oaxaqueña se considera indígena. El sistema de salud de Oaxaca atiende a la mayor parte de esta población en sus 1480 unidades conformadas por hospitales y clínicas para población abierta o afiliada al SP, la gran mayoría pertenecientes a los Servicios de Salud de Oaxaca (SSO) o al programa IMSS-Oportunidades. La pluriculturalidad y la ruralidad no son las únicas características que marcan el estado. Oaxaca es de los estados más pobres y marginados del país, ocupando el tercer lugar en cuanto a pobreza, sólo precedidos por Chiapas y Guerrero.2 La pobreza se acompaña por la desigualdad social, incluyendo la de género,* como características que presentan un gran desafío tanto en las condiciones de salud que enfrenta la población, como para que el sector salud garantice la cobertura en atención médica de manera universal, gratuita y con calidad. De acuerdo a la información disponible, la desigualdad en el acceso a los servicios de salud, incluyendo durante la maternidad, es mucho más marcada en las localidades rurales y con población indígena.1 Las mujeres rurales e indígenas tienden a sufrir una mayor

carga de exclusión y/o discriminación en sus múltiples facetas de género, etnia, raza y clase, elementos ligados a la falta de respeto de sus derechos. Si a esto sumamos la falta de accesibilidad a servicios de salud de calidad, el problema se ve reflejado en una mayor carga de morbi-mortalidad materna en esta población en comparación con las otras mujeres.3 Una situación a considerar es la presencia de barreras culturales entre prestadores de servicios de salud y la población en general, llevando a un distanciamiento entre ambos;4 aunando a ello la insuficiencia de recursos materiales relacionada con una deficiente disponibilidad de medicamentos e insumos en las unidades de salud de primer nivel en el estado de Oaxaca; cajas rosas y guindas incompletas para atender emergencias obstétricas; sistemas de comunicación deficientes al igual que la disponibilidad de ambulancias las 24 horas; falta de materiales educativos para la población, así como de apoyo para el personal médico; obligación de pagar por algunos servicios que en realidad deberían ser gratuitos; infraestructura inadecuada que afecta la seguridad del paciente y no garantiza la comodidad ni de trabajadores de la salud ni de usuarios; más la falta de recursos humanos con capacidades técnicas para brindar una atención de calidad en las emergencias obstétricas y, finalmente, la falta de una actitud de servicio por parte de un porcentaje importante de recursos humanos en salud.5 6 Otra situación importante en salud materna es el énfasis creciente que se ha dado en la política a nivel federal y estatal a la atención hospitalaria para toda mujer durante el parto

* Como ejemplos: El 16.7% de la población oaxaqueña es analfabeta; de al menos 500 mil analfabetas en el estado el 66% son mujeres, que viven en gran medida en comunidades rurales e indígenas y casi todas son oficialmente amas de casa; el 19% de las viviendas tienen piso de tierra (INEGI, 2010).

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como una estrategia de promoción de una atención calificada durante esta etapa y para poder atender emergencias obstétricas (EOs) y reducir la muerte materna en el país. Esta estrategia tiende a sobresaturar los hospitales de partos normales, reduciendo su capacidad real de enfrentar las EOs, omitiendo el potencial del primer nivel de atender partos eutócicos.7 De lo anterior, se desprende la pertinencia de diagnosticar la situación en el desempeño y la infraestructura de los servicios de salud de primer nivel que atienden durante la maternidad a la mujer, sobre todo la mujer rural, la mujer indígena, la mujer pobre y/o la mujer no derecho-habiente. Al mismo tiempo, se constató la necesidad de poder contar con un “Índice de Calidad de la Atención Materna” para el primer nivel, para tener un parámetro pertinente de comparación. Esto, debido a que de los 58 indicadores manejados por el Programa Aval Ciudadano que miden la anticipación, efectividad, disponibilidad y accesibilidad, calidad, eficiencia y sustentabilidad de la atención dirigida a los pacientes, pocos se especializan en la atención dirigida exclusivamente a las mujeres durante EPP.8 9 Por otro lado, tanto la Secretaría de Salud Federal como estatal manejan el programa Sí Calidad, pero los únicos indicadores que miden la calidad de la atención dirigida a las mujeres son el tiempo de espera, los medicamentos recibidos, contar con un expediente clínico, y recibir indicaciones claras del prestador de servicios médicos en cuanto a su afección y tratamiento a seguir; ninguno de estos indicadores se encuentra dirigido particularmente a mujeres que cursan las etapas de EPP. El objetivo del estudio fue realizar un diagnóstico acerca de la calidad de atención durante el embarazo, parto y puerperio (EPP) desde la perspectiva de derechos, equidad social y pertinencia cultural en centros de salud de primer nivel de los SSO en el estado de Oaxaca, a través de la construcción de un Índice de Calidad de la Atención Materna y la recopilación y análisis de la información recabada en campo con respecto a la atención brindada a mujeres en los CS rurales seleccionados, durante los doce meses anteriores al levantamiento del estudio.

Definiciones conceptuales El diagnóstico se centró en la calidad de la atención que los SSO brindan a las mujeres durante su EPP en el primer nivel de atención, tomando en cuenta las vertientes de derechos, equidad social e interculturalidad. A continuación se describen brevemente cada uno de los elementos teóricos en los que se basa este estudio. a) Calidad en la atención Según la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,10 la calidad es una secuencia de actividades que relacionan al prestador de los servicios con el usuario, identificando tres aspectos interrelacionados entre sí: calidad, calidez y oportunidad de la atención. La calidad de la atención incluye elementos tales como la secuencia de actividades que relacionan al prestador de los servicios con el usuario en cuanto a oportunidad de la atención, accesibilidad a la unidad, tiempo de espera y resultados de la intervención clínica. La calidez en la atención se refiere al trato cordial, atento y con información que se proporciona al usuario del servicio. La oportunidad en la atención se refiere

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a la ocurrencia de la atención médica en el momento que se requiera y la realización de lo que se debe hacer con la secuencia adecuada. Para fines de este diagnóstico, una atención de calidad durante el EPP en el primer nivel es aquella atención oportuna que se otorga a la mujer las 24 horas, los 365 días del año por parte de los prestadores de servicios de salud, los cuales se encuentran capacitados de acuerdo a las normas vigentes y la evidencia científica actualizada, en establecimientos que cuentan con la infraestructura, equipos, materiales y medicamentos necesarios para la atención de las mujeres durante las etapas de EPP. Una atención de calidad, además, brinda servicios de acuerdo a los principios éticos e interculturales que sustentan una atención humana, individualizada, respetuosa y con la mínima exposición a riesgos. b) Equidad social en salud Se trata de un concepto polisémico y complejo cuando se aplica a las realidades sociales, económicas y políticas de distintos individuos o grupos colectivos. De la Torre define la equidad en salud como el tener iguales oportunidades de acceso a los recursos disponibles, una distribución no autoritaria del poder y una democratización de los conocimientos en el sistema de salud; y/o como una política de salud que beneficie a todos sin consentir privilegios debido a diferencias de raza, género, territorio, discapacidad u otro rasgo de distinción grupal o personal.11 La contraparte de la equidad en salud es la desigualdad en salud, concepto que en el país ha sido asociado no sólo a condiciones de vida de las clases marginadas y, en general, de los pueblos indígenas, sino también a la existencia de un sistema de salud fragmentado y desigual en sus aportaciones y beneficios. Además, el concepto apunta a reconocer que el sistema de salud tiende a ser en muchas circunstancias excluyente, en donde se carece a veces de respeto a la dignidad de las personas durante la atención de la salud, y en donde es frecuente discriminar a los y las usuarias por sus diferencias de clase y de etnia-raza. En el caso de los pueblos indígenas, que tienden a diferenciarse del resto de la población no sólo por cuestiones de clase social sino también por marcadores culturales y lingüísticos--lenguas, usos, costumbres, tradiciones y valores-- la discriminación y la falta de respeto son bastante comunes en la provisión de los servicios de salud. Por lo anterior, la promoción de la equidad en salud forzosamente tiene que ser acompañada por la promoción de la interculturalidad, lo cual remite también a visibilizar la importancia y relevancia para la equidad en salud, de la gran diversidad sociocultural existente a lo largo y ancho del país en general y del estado de Oaxaca en particular. c) Interculturalidad en salud Brindar atención a la salud bajo un enfoque intercultural involucra varias dimensiones, iniciando con la definición de la salud en relación a la cultura. Desde mediados del siglo XX, se ha definido a la salud como ligada a cuatro aspectos: las esferas biológica, psicológica y social de cada ser humano, las cuales se encuentran a su vez en constante interacción con la cuarta esfera: la del ambiente.12-14 Es importante además que el concepto de

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Atención obstétrica: perspectiva de derechos en Oaxaca Sachse-Aguilera M.

salud tome en cuenta al ser humano como un sistema, donde el todo es más que la suma de sus partes; es decir, no se deben dejar de lado los aspectos emocionales y espirituales los cuales necesitan estudiarse de manera interdependientes,15 integrándolos en el estudio de la salud del ser humano, el cual funciona como una entidad completa en relación al mundo que le rodea.16 Más claramente Menéndez17 explica que el mundo que rodea al ser humano en el proceso salud-enfermedad-atención es el macrocosmos en el cual se desarrolla la vida de toda persona no sólo como individuo sino como ser social, por lo cual es indispensable articular la salud con la cultura. El concepto de interculturalidad se refiere a la interacción entre culturas, entre personas y grupos sociales con percepciones diferentes del mundo. Idealmente, esta relación se tendría que dar de una forma respetuosa, horizontal y sinérgica, donde nadie esté por encima del otro; favoreciendo en todo momento la integración y convivencia de ambas partes en una relación basada en el respeto a la diversidad y el enriquecimiento mutuo.18-20 Transfiriendo el concepto anterior a la atención institucional que se brinda durante el EPP los CS rurales deben de estar adaptados culturalmente conforme a las ideas y pensamientos de las personas que ahí se atienden. Operacionalizándolo a su nivel mínimo en regiones indígenas, esto implica que se debe de contar con personal contratado que hable la lengua local, para que estos puedan ser los interlocutores entre la comunidad y el CS. Además, es muy importante que cada CS promocione los servicios que ofrece en la lengua indígena local. Y por último, el personal del CS debe contar y conocer los lineamientos de trato intercultural establecidos por la SS. d) Derecho a la salud Como derecho humano, el derecho a la salud implica para los Estados tres tipos de obligaciones: respetar, proteger y garantizar. El respeto implica la obligación del Estado de abstenerse de intervenir en el disfrute del derecho a la salud. La protección exige que el Estado adopte las medidas necesarias para impedir que terceros interfieran negando el disfrute del derecho a la salud para otros. El garantizar implica que el Estado cumpla en adoptar todas las medidas necesarias para dar plena efectividad al derecho a la salud. Estas medidas tienen que incluir la atención primaria a la salud, una alimentación nutritiva, el saneamiento, el agua limpia potable y el acceso a los servicios curativos y a los medicamentos esenciales. Como derecho humano, además, el derecho a la salud implica que el Estado debe de adoptar políticas, programas y acciones para avanzar de la manera más rápida posible en el pleno cumplimiento del derecho a la salud para toda la población. El marco de derechos aplicado a la salud representa una plataforma jurídica y programática relativamente novedosa en México, ya que se ha venido desarrollando de manera paulatina a partir de la reforma constitucional de 1983 en donde se consagró el derecho a la protección en salud como un derecho de toda la población mexicana. En junio 2011, la reforma constitucional al artículo primero, reconoce que el Estado debe de garantizar los derechos humanos para todos e incluye la plataforma de los tratados internacionales suscritos por México como el marco que hay que respetar, promover y garantizar

en el país. Dentro de este marco, se encuentran los derechos económicos, sociales y culturales en donde de manera clara se incluye el derecho a la salud, concebido éste en sus múltiples dimensiones universales de calidad, disponibilidad, accesibilidad y calidad;21 por lo que este marco se vuelve ahora vinculante y obligatorio para el Estado. Material y métodos Se trata de un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, con diseño estructurado y transversal, en donde los datos se midieron en una sola ocasión. Se incluyeron a 63 CS rurales, pertenecientes a los SSO, cuya población de la localidad de ubicación del CS fuera menor a los 3000 habitantes, así como a usuarias del CS, de edad entre 15 y 49 años, que hubieran acudido a un mínimo de tres controles prenatales en el CS y que aparecieran en el censo de embarazadas de los CS seleccionados. El cálculo de la muestra de los CS y de las mujeres fue probabilístico. Para los CS el marco de muestreo que se utilizó en una primera etapa fue construido a partir de la información cartográfica y demográfica que se obtuvo del XII Censo General de Población y Vivienda 2010, agregando en una segunda etapa la información de la Secretaría de Salud en relación a la existencia y ubicación de unidades médicas de primer nivel en zonas rurales. El tamaño de la muestra fue de N= 54 CS que se aumentó a N=63 por el tiempo disponible del personal contratado para el levantamiento en campo. Todos y cada uno de los 63 CS seleccionados de manera aleatoria, fueron encuestados. En cuanto al tamaño de la muestra de mujeres, la estimación se hizo tomando como información aproximada la referente a los niños de 0-2 años del Censo 2010 como indicador proxy del número de mujeres embarazadas, resultando un tamaño de muestra de aproximadamente N=5 mujeres por CS. Se construyó un índice de calidad en el que se definieron porcentajes y/o valores estándar que pudieran evaluar el grado o nivel de calidad que se les brinda a las mujeres durante el EPP en los CS. Para dicha construcción se tomaron como referencias lo establecido en la Ley General de Salud,22 la NOM-007-SSA2-1993,10 la Estrategia integral para acelerar la reducción de la MM en México,7 los lineamientos generales del programa SICALIDAD,8 los lineamientos técnicos del programa Arranque Parejo en la Vida,23 el Manual de servicios y unidades de salud culturalmente competentes,24 la Cédula de acreditación para el primer nivel de atención25 y las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud sobre el EPP. La recolección de datos se realizó mediante dos instrumentos. El primero, el “Diagnóstico del centro de salud”, constó de doce apartados: Información general sobre la unidad, accesibilidad, gratuidad, pertinencia cultural del centro de salud, salud materna-embarazo, salud materna-parto, salud materna– puerperio, cotejo de disponibilidad de información y formatos para las usuarias, cotejo de disponibilidad de información y formatos para el personal de salud, cotejo de infraestructura y equipo, cotejo de medicamentos e insumos, recursos humanos disponibles. El segundo instrumento, “Cuestionario de mujeres durante el EPP”, fue una encuesta dirigida a las mujeres

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que estuvieron en control prenatal entre 2010 y 2011 en los CS seleccionados, consta de diez apartados: información general, datos de la usuaria, accesibilidad, gratuidad, interculturalidad, salud materna-embarazo, salud materna-parto, salud materna– puerperio, cotejo de documentación y preguntas generales sobre la atención. El cuestionario de mujeres incluyó información acerca de la atención del parto aun cuando este se realizó en hospitales, diferenciando entre aquéllas que se atendieron en CS de los SSO (N=40), de aquéllas que se atendieron en hospitales, en clínicas privadas o en su domicilio (N=283). Ambos instrumentos fueron piloteados en dos CS excluidos de la muestra y fueron corregidos después del piloteo. Para el trabajo de campo, los encuestadores fueron capacitados previamente en el uso de los instrumentos. La información con los CS en cuanto a infraestructura, materiales, insumos y medicamentos disponibles para la atención del EPP, recursos humanos disponibles y horarios, información disponible para prestadores de servicio y usuarias se recabó siempre con el/la responsable del CS. Una vez aplicado el instrumento en el CS, se solicitó al responsable del CS el censo de embarazadas de los 12 meses anteriores con la finalidad de seleccionar las mujeres a las que se aplicaría el instrumento correspondiente. Del listado se excluyeron aquellas mujeres que no hubiesen recibido un mínimo de tres consultas prenatales. Entre el resto de las mujeres, se seleccionaron de manera aleatoria cinco mujeres a encuestarse del listado restante; en promedio, una de cada tres en la lista, hasta alcanzar la N=5. En CS con censos de embarazadas menores a N=15, se adaptó la metodología de selección de acuerdo al tamaño del censo; seleccionando una de cada dos o hasta incluyéndolas todas hasta alcanzar las cinco necesarias. Con el apoyo del personal del CS, se ubicó el domicilio de cada mujer en la localidad del CS o en otras localidades cubiertas por el CS y se procedió a realizar la visita. Una vez en el domicilio se explicó verbalmente a la mujer en qué consistía la investigación y la utilidad de ésta, así como la importancia de su participación en la misma. Si la mujer aceptaba participar en el estudio, se le solicitó que firmara una carta de consentimiento informado sobre su participación en el estudio y se le explicó sobre sus derechos como usuaria de los servicios de salud. En caso de que la mujer fuese analfabeta o no hablara español, los encuestadores se apoyaron con un miembro del comité de salud de la comunidad, algún familiar u otra persona de confianza para la traducción. La información se procesó en Excel y el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 15; se agrupó por variables y se realizó el análisis estadístico correspondiente del cual surgieron los resultados. Las variables investigadas reflejan el nivel de calidad de la atención en porcentajes. Resultados Los resultados se presentan siguiendo los objetivos específicos del estudio. 1. Construir un Índice de Calidad de la Atención Materna aplicable para el diagnóstico de la atención materna en el primer nivel.

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El Índice incluyó los siguientes apartados: accesibilidad y disponibilidad de la atención, gratuidad, interculturalidad, disponibilidad de información para el personal de salud y usuarias, infraestructura y equipo necesario para la atención de partos, medicamentos e insumos esenciales para la atención del EPP y EO, recursos humanos y calidad de la atención durante la etapa prenatal, primera, segunda y tercera etapa de trabajo de parto y puerperio en el primer nivel de atención. 2. Verificar el cumplimiento del acceso universal, gratuito y oportuno a los servicios de salud prenatal y obstétrica para toda mujer y en todo momento en CS de primer nivel. Para este objetivo se consideraron distintas variables en cuanto a disponibilidad y accesibilidad, entre las cuales la disponibilidad del servicio obstétrico en el CS, la distancia del CS para las mujeres usuarias, si el CS cuenta con ambulancia o medio de trasporte en caso de urgencias, cómo se gestiona este traslado y si el CS cuenta con radio o teléfono funcionando para comunicarse con otras unidades de salud y trasladar a las mujeres en caso de necesidad. Al respecto se encontraron los siguientes resultados. Los CS se localizan a menos de dos horas de distancia de los domicilios del 86% de las mujeres encuestadas, indicando que si se garantizara la atención de partos y de EOs básicas en primer nivel, la distancia es adecuada para una atención oportuna en la gran mayoría de los casos. El 74% de las mujeres refirieron saber que su CS atiende partos, mientras que en el 82.5% de los CS se reportó que se ofrece este servicio aun si sólo el 68% lo ofrece las 24 horas, los 365 días. En cuanto a la atención de las EOs, el 73% de los CS reportó atenderlas y un 68% que las atiende en cualquier momento en caso de necesidad, mientras que el 69% de las mujeres refirió saber de la disponibilidad de este servicio en su CS. Por otro lado, el 91% de las mujeres refirió saber a dónde acudir en caso de una EO, sobre todo hospitales. El 28.6% de los CS cuenta con servicio de ambulancia con chofer y gasolina, y 23.8% tiene este servicio disponible las 24 horas, lo cual implica que tres de cuatro CS no cuenta con este servicio para traslados. Un porcentaje parecido de mujeres reportó conocer la existencia de este servicio. Sólo el 50.8% de los CS cuenta con servicio de radio o teléfono disponible y funcionando, lo cual implica que uno de cada dos CS no tiene la forma de comunicarse en caso de urgencia y necesidad con su hospital de referencia o la jurisdicción sanitaria que le corresponde. Con relación al tiempo de espera para pasar a consulta en los CS, un 75% de las mujeres fueron atendidas después de esperar menos de una hora, con tiempos de espera adecuados de acuerdo a los lineamientos del programa SICALIDAD, mientras un 25% de mujeres tuvo que esperar más tiempo de lo debido para ser atendidas. El rubro de gratuidad de la atención se centró en tres aspectos importantes: la afiliación de las mujeres embarazadas al SP, la gratuidad de la atención ofertada en los CS y el pago de algún servicio adentro o afuera del CS.

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El 91.3% de las mujeres encuestadas estaban afiliadas al SP. El 84.1% de los encargados de los CS reportó que la atención es totalmente gratuita debido a que las usuarias se encuentran afiliadas al SP. Algunos informaron que en algunos casos las autoridades municipales y/o los comités de salud locales cobran cuotas de recuperación que oscilan entre diez y quince pesos; cuotas que son usadas para el mantenimiento del CS o, en algunas ocasiones, para el hospedaje o alimentación del médico en caso de que sea pasante en servicio social. Un porcentaje similar de mujeres (83%) respondió que el CS no les había cobrado por sus servicios; sin embargo, también mencionaron que casi siempre son referidas a los hospitales públicos para realizarse estudios de laboratorio y ultrasonografía. Esta situación les generó gastos, tanto financieros como indirectos, al 59% de las mujeres en su búsqueda de atención que incluyó también consultas particulares, compra de medicamentos, estudios de laboratorio y ultrasonido y gastos de traslado y alimentación. Esto, aun si casi todas están afiliadas al SP y tienen formalmente acceso a los servicios públicos de manera gratuita. De las que incurrieron en gastos, un 48% tuvo que pagar por el transporte, un 22% por estudios de laboratorio solicitados en los CS, un 18% por pago de ultrasonido y un 20% adicional reportó otro tipo de gastos (alimentación, hospedaje, etc.). 3. Identificar el nivel de cumplimiento en cuanto a lo indicado en lineamientos, manuales, normas, recomendaciones o instrumentos jurídicos pertinentes para la atención en salud materna y bajo el enfoque de derechos, equidad social e interculturalidad En cuanto al control del embarazo, se les preguntó en los CS sobre el número de consultas prenatales que se brindan a las mujeres, los medicamentos y estudios de laboratorio que se piden a las embarazadas y a dónde las refieren en caso de que se les soliciten estudios de laboratorio o ultrasonido. A las mujeres se les hicieron las mismas preguntas además de otras sobre la claridad de la información recibida en los CS, el conocimiento de datos de alarma durante el EPP y el trato que recibieron por parte del personal de salud. Un poco más del 80% de las mujeres encuestadas reportó haber acudido a cinco o más consultas prenatales de acuerdo a la normatividad, mientras que en los CS y basándose en el censo de embarazadas, este porcentaje subió ligeramente al 89%. La gran mayoría (pero no todas) las mujeres recibieron dosis de toxoide tetánico, fumarato ferroso y acido fólico en la primera consulta, y se les solicitaron estudios de laboratorio tales como BHC, glucemia, detección de VDRL y VIH, identificación de grupo sanguíneo y Rh y EGO, de acuerdo a normas y lineamientos. Para la toma de los estudios mencionados, los CS tuvieron que referir afuera por no disponer del servicio localmente; se refiere principalmente a los hospitales públicos de los SSO o del IMSS-Oportunidades. En cuanto a la información recibida durante las consultas prenatales para reconocer signos o síntomas de alarmas,

más del 70% de las mujeres supo identificar correctamente tres síntomas; sin embargo, casi el 30% de las mujeres no lo supo hacer, implicando que o no recibieron la información durante la consulta prenatal o la información fue transmitida de tal forma a nivel comunicativo que no fue entendida por estas usuarias, perdiendo así una gran oportunidad de transmitir conocimientos cruciales para la supervivencia de las mujeres. Respecto al trato recibido en las consultas prenatales, un 69% de las usuarias refirió que el trato fue bueno, mientras que el resto reportó que fue de regular a malo, centrándose principalmente sus quejas hacia el personal de enfermería, la persona que otorga las fichas o el vigilante de la unidad. Con relación a la atención durante el trabajo de parto y el parto se incluyeron, entre otras. las siguientes preguntas: dónde se atendieron las mujeres, qué tipo de parto tuvieron, la valoración de la frecuencia cardiaca fetal, la deambulación y libertad de movimiento para la mujer, el acompañamiento de la mujer durante el trabajo de parto, la medicalización endovenosa, la ingesta de líquidos y alimentos ligeros, la información que se le provee a la mujer acerca de los tratamientos y maniobras que se le van a hacer y ministrar (incluyendo el motivo de la prescripción, episiotomías, tricotomías y aplicación de enemas evacuantes), la entrega inmediata del recién nacido y el apego inmediato del bebé con la madre y la revisión de la cavidad uterina. Sólo el 12.4% de las mujeres encuestadas se atendió en el CS, mientras que el 9.3% se atendió en un hospital particular, el 13.3% en el hogar y el 65% en un hospital público (principalmente de los SSO o del IMSS). Del total de mujeres, el 60.7% tuvo trabajo de parto fisiológico, el 37.8% tuvo una cesárea y el 1.5% un parto vaginal asistido. Aquí es interesante comparar el número de mujeres que sabe que su CS atiende parto (74.3%) versus aquéllas que ahí se atendieron (12.4%). La mayoría (65%) fue referida a un hospital de segundo nivel. Paralelo a esto, la mayoría de los responsables de los CS refirieron que sí se atendían partos (82.5%) y EO (68.3%). La pregunta que surge es ¿Por qué se refieren a tantas mujeres a los hospitales si el CS ofrece esta atención? Es evidente que la referencia se ha vuelto una indicación común en el primer nivel de atención, independientemente de si el CS atiende partos o de si la mujer necesita una cesárea o está o no enfrentando una complicación obstétrica. En cuanto a la atención durante el trabajo de parto, tanto los CS que atienden partos (52) como las mujeres que ahí se atendieron (40) refirieron que en la mayoría de los casos (66-67%) se monitoreó la frecuencia cardiaca fetal (FCF) con un intervalo de 30 minutos como se establece en las normas y lineamientos. En el 33% restante, sin embargo, se monitoreó con un intervalo de tiempo mayor. Referente a la libertad de movimiento durante el trabajo de parto así como la adopción de la posición que más le acomode a la mujer durante la fase de expulsión--ambas altamente recomendadas por la OMS durante la dilatación25 e incluidas en los lineamientos de atención contenidos en

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la Norma 007,10 las mujeres reportaron que en el 82.5% de los CS donde se atendieron, se les permitió deambular libremente durante el trabajo de parto, mientras que en un 12.5% de los casos no se les permitió. Los responsables de los CS por otro lado, reportaron permitirlo en un 58.7% de los casos. Esta discrepancia necesita explorarse más. En los hospitales públicos, por otro lado, se les permitió deambular libremente al 52% de las mujeres. Sin diferencias significativas entre el primer nivel (82%) y la atención hospitalaria (97%), la gran mayoría de las mujeres refirió que les administraron suero durante su trabajo de parto y al 32.5% en los CS y al 48.4% en los hospitales se les administró algún medicamentos inyectado durante el trabajo de parto. Importante es entender que la colocación rutinaria de venoclisis, disminuye la libertad de movimiento de las mujeres. Al 77.5% de las mujeres a las que sí se les aplicó venoclisis en los CS y al 26.3% en los hospitales, se les explicó para qué se le estaba aplicando, mientras que al resto no se le dio explicación alguna. Al 67.5% de las mujeres se les permitió estar acompañadas una vez ingresadas en los CS de su localidad, mientras a un restante 33% no se le permitió. Esta situación se redujo drásticamente en los hospitales, donde sólo a un 15.8% de las mujeres se les permitió entrar y quedarse con acompañante. Los motivos aducidos tienen que ver con que el acompañante puede estorbar o que no hay suficiente espacio para él o ella. De acuerdo a las situaciones de riesgo que se reportan en la literatura entre mujeres sin acompañantes (caídas y expulsión del producto en la sala de encamados sin que el personal de salud se diera cuenta), el acompañamiento durante el trabajo de parto y durante el puerperio inmediato puede favorecer no sólo la tranquilidad emocional de la mujer sino evitar situaciones de riesgo tanto para ellas como para su bebé. Sin diferencias significativas entre CS (77.5% de las mujeres) y hospitales (86.3%), no se les permitió el consumo de líquidos a las mujeres durante el trabajo de parto; esto, aun si la revisión de evidencia científica muestra que no hay realmente contraindicaciones para el consumo de líquidos durante el trabajo de parto y hace pensar que estas prácticas difundidas en el sistema de salud son arbitrarias, no tienen sustento científico y vulneran el derecho de las mujeres a un buen trato, forzándolas a un ayuno y a una privación de líquidos durante muchas horas. Un dato relevante fue que en cuatro (8%) de los 52 CS que atienden partos se sigue realizando la tricotomía y en el mismo número de CS se realizan enemas evacuantes como una técnica de rutina para la atención del trabajo de parto eutócico. Al respecto, la OMS refiere que estas actividades deberían ser abandonadas ya que son intervenciones innecesarias que no han demostrado beneficio alguno para la mujer y sólo generan incomodidad y la NOM007 dice que el rasurado del vello púbico y la aplicación de enema evacuante durante el trabajo de parto debe realizarse sólo por indicación médica e informando a la mujer. En el período de expulsión, se identificó una alta prevalencia en la práctica de episiotomías. De las 103 mujeres

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que fueron atendidas por partos eutócicos en un hospital público, al 53.4% se la realizaron, mientras en los CS fue en el 37.5% de los casos. La OMS recomienda no superar un 30% de episiotomías y la NOM007 afirma que la episiotomía debe practicarse sólo por personal médico calificado y conocimiento de la técnica de reparación adecuada, su indicación debe ser por escrito e informando a la mujer. Por lo anterior se puede constatar que ni en los CS ni en los hospitales se cumple con lo establecido. Se encontró que, sin diferencias significativas entre CS y hospitales, en los CS al 50% de las mujeres se les entregó inmediatamente el recién nacido después de su expulsión y antes de salir de la sala de partos y al otro 50% no, mientras que en los hospitales públicos el porcentaje de entrega inmediata fue del 45%. En ambos casos estos porcentajes podrían ser preocupantes, considerando que la Norma 007 indica la iniciación de la lactancia materna dentro de la primera media hora de posparto, lo cual reduce el llanto del recién nacido, evoca conductas neurológicas que aseguran la satisfacción de necesidades biológicas básicas del bebé, ayuda en su estabilización cardio-respiratoria y a mantener su temperatura corporal (Lawrence y Lawrence, 2007). Finalmente, ayuda a la salida de la placenta, reduce el sangrado y mejora el vínculo temprano de la madre con su bebé. En cuanto a la frecuencia de la revisión de cavidad uterina, en el estudio se encontró que a un porcentaje altísimo de mujeres (84% en los hospitales públicos y 85% en los CS) se le realizó la revisión de cavidad uterina, siendo de los hallazgos más sorprendentes y alarmantes en todo el estudio por múltiples motivos. Uno de ellos es porque muchos especialistas y expertos niegan que esta maniobra se siga realizando en México. La Norma Oficial Mexicana 007 menciona “para la atención del alumbramiento normal” lo siguiente:

“…se debe propiciar el desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensión arterial sean normales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea escaso. Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas, si el médico lo considera necesario”.10 No se menciona que la revisión de la cavidad uterina deba ser un procedimiento a realizarse de manera rutinaria. Por su parte la OMS (1985) declara: “La exploración manual de rutina del útero después del parto se cataloga como un procedimiento clasificado en la categoría B: “Actos que son claramente dañinos o inefectivos y deberán ser eliminados” así como dentro de la categoría D: “Actos que son llevados a cabo frecuentemente de manera errónea”. También vale la pena mencionar que cuando se les preguntó a las mujeres sobre este procedimiento, muchas refirieron que “les dolió más que la salida del bebé”, enseñando que se trata de una práctica que atenta contra la integridad física y emocional de las mujeres, ya que se les

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está practicando una intervención de rutina muy dolorosa, innecesaria y obsoleta en la clínica obstétrica. En lo relativo a la atención durante el puerperio, la Norma 007 especifica que se debe promover la consulta desde la atención prenatal hasta el puerperio inmediato y que la vigilancia del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mínimo de tres controles. A este respecto, en el 93.7% de los CS se refirió realizar la primera consulta durante los primeros siete días después del parto. En cambio de las 323 mujeres encuestadas, sólo el 63.8% reportó que regresó al CS para control puerperal, el 4.3% se atendió en otra unidad médica, el 2.2% acudió con partera y el 29.7% no llevó ningún control durante el puerperio. Esta discrepancia de 30 puntos porcentuales entre CS y mujeres, merece una mayor profundización para entender el por qué de ella. Muchas de las mujeres refirieron no regresar al control de puerperio porque se sentían bien y no sentían la necesidad de regresar. Muchas de las que sí regresaron fueron más bien para la revisión del recién nacido y no necesariamente para el control puerperal. De las 206 mujeres que sí acudieron a control en el CS de su localidad sólo el 39.9% acudió durante los primeros siete días y sólo el 39.3% asistió a más de tres consultas; mientras que el 60% sólo acudió de una a dos veces. Por otro lado, del 63.8% de las mujeres que regresaron a su CS sólo la mitad refiere haber recibido información sobre los cuidados que debía seguir durante el puerperio. De las que sí recibieron información sobre los cuidados puerperales y del recién nacido, la consideraron clara; sin embargo, analizando las respuestas de las mujeres encuestadas se pudo constatar que la información proporcionada se orientaba más que nada hacia los cuidados del recién nacido y no precisamente hacia los cuidados para la mujer. Estos resultados se ven reflejados en que casi la mitad de las mujeres no supo dar información sobre los cuidados que se les debía brindar al recién nacido. Estos resultados llaman la atención, indicando un área que necesita mejorarse en la calidad de la atención otorgada. En lo que se refiere al puerperio inmediato, unas cuantas de las mujeres entrevistadas (13%) refirieron haber presentado desgarros vaginales, hemorragias en la herida de la episiotomía e infección en la episiotomía y caídas. En el puerperio mediato refirieron presentar dolor vaginal que perdura semanas y hasta meses, dolor al tener relaciones sexuales, ardor al orinar, dolor de vientre, heridas quirúrgicas con mala cicatrización, infección en la herida quirúrgica, y dolor de espalda en el sitio de la anestesia, entre otros. Para poder verificar estos datos y constatar la morbilidad posterior a la atención, probablemente el expediente clínico hubiera sido una importante herramienta al consultarse. Sin embargo, por limitaciones de tiempo y recursos, se decidió no realizar esta revisión. La revisión del expediente nos hubiera podido aportar elementos importantes para verificar la existencia del consentimiento informado por escrito de las pacientes antes de realizar cualquier procedimiento. Esto, hubiera sido relevante, considerando el comentario de muchas mujeres de que no les preguntaron su consentimiento antes de aplicar técnicas y maniobras durante el EPP.

Finalmente se abordan los resultados en cuanto a la capacidad de los CS para brindar una atención bajo un enfoque de interculturalidad en salud. Aquí, se preguntó en los CS si atendían a población indígena, si contaban con los lineamientos de interculturalidad en la atención, si conocían algunos de los principios incluidos en estos lineamientos y si tenían personal en el CS que hablara la lengua indígena predominante en el lugar de ubicación del CS. A las mujeres se les preguntó si se consideraban indígenas y si sabían hablar alguna lengua indígena; en caso afirmativo, se les preguntó qué lengua hablaban. También se les preguntó si sabían si el CS contaba con personal que hablara su lengua y en caso afirmativo si este personal les había hablado y explicado en su lengua el tratamiento las indicaciones durante sus consultas prenatales. En el estudio se encontró que sólo el 17.5% de los CS cuenta con personal que habla la lengua indígena local, aun cuando el 57.1% atiende a población indígena. De éstos últimos, menos del 40% contaba con los lineamientos de trato intercultural de la SSA y sólo el 33.3% del personal los conoce. En cuanto a las mujeres, el 33.4% habla una lengua indígena y el 69.3% se considera indígena. Con relación a la vertiente de interculturalidad, se puede concluir que las unidades de primer nivel investigadas no realizan un abordaje intercultural en la prestación de los servicios dirigidos a las usuarias durante el EPP, considerando que el 69% de las entrevistadas se considera indígena y una de cada tres habla la lengua local. 4. Verificar el tipo de infraestructura con la que cuentan los CS de primer nivel, su equipamiento y abastecimiento de medicamentos e insumos para la atención del EPP Se verificó en los 63 CS la disponibilidad de información y formatos, infraestructura y equipos de atención de partos, medicamentos e insumos y disponibilidad de recursos humanos para la atención durante el EPP. En cuanto a disponibilidad de información y formatos, la gran mayoría de los CS contaba con la cartilla de salud perinatal y la cartilla de embarazo, sólo un porcentaje mínimo no contaba con ellas. En cuanto a la disponibilidad de información y formatos para el personal de salud relacionada con el manejo de las principales complicaciones durante el EPP se corroboró la existencia de las guías para las pruebas rápidas de VIH, las guías de diagnóstico y referencia de pacientes con VIH, las guías de diagnóstico y tratamiento de sífilis, los formatos de referencia y contra-referencia, los flujogramas con los pasos a seguir en caso de hemorragia, pre-eclampsia, sepsis, aborto, la Norma 007, el Manual de atención de urgencias obstétricas, los lineamientos técnicos para la atención de EO y los formatos de partograma e historia clínica perinatal. Se calculó la media y se observó que ninguno de los CS cuenta con la información completa, sólo el 40.7% disponía de las guías y formatos disponibles en todo momento y en buenas condiciones (“satisfactoriamente”), el 8.6% disponía de ellas pero no satisfactoriamente y en el resto no estaba disponible. Con relación a la disponibilidad de materiales de difusión

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para la población, se revisó la existencia de materias audiovisuales donde se muestren los síntomas de urgencias obstétricas, material sobre el Seguro Popular y mecanismos de afiliación, cartel con los derechos de los pacientes, materiales de promoción y difusión del SMNG que expliquen en qué consiste y cómo afiliarse, y materiales de promoción y difusión del Programa Embarazo Saludable del SP. Se pudo ver que ninguno de los CS cuenta con el 100% de los materiales, sino al contrario, la gran mayoría de los centros de salud obtuvieron porcentajes bajos de cumplimiento, contando en promedio con el 44.5% de los materiales de difusión para la población disponibles satisfactoriamente. En cuanto a la infraestructura y equipo para la atención de partos de los CS se verificó mediante una lista de cotejo su existencia, presencia y funcionamiento; se clasificó como: a) satisfactorio cuando lo anterior se encontraba en buen estado y funcional, b) disponible y no satisfactorio cuando el equipo o la infraestructura no era funcional, se encontraba dañado, con material oxidado, roto o con algún otro daño que imposibilitara su uso, y c) no disponible en caso de no encontrarse en el CS. Se verificó la existencia de un esterilizador, termómetro, esfigmomanómetro, estetoscopio auricular, sala de expulsión adaptada para la atención del parto con mesa de expulsión con pierneras, banco y lámpara de chicote, un espacio para la deambulación, ropa e instrumental básico para la atención del parto y estetoscopio de Pinard. Se pudo verificar, a través del calculó de la media, que el 81.9% de los CS disponía de la infraestructura y el equipo necesario para la atención del parto satisfactoriamente, en el 11.9% estaba disponible pero no era satisfactorio y en el 6.2% no estaba disponible. Un dato que llamó la atención fue constatar que en el 13% de los CS no está disponible o está en malas condiciones el esfigmomanómetro. También se encontró que los bultos de ropa no cuentan con membrete que especifique la fecha de esterilización y el material que contiene. En cuanto a medicamentos e insumos para la atención del EPP se verificó la existencia de terbutalina, pruebas rápidas para VIH, labetalol, diazepam, alfa metildopa, sulfato de magnesio, indometacina rectal, identificador de albuminuria, expansores de plasma (soluciones coloidales), ergonovina, hartmann, gentamicina, oxitocina, fenitoina, enalapril y betametasona o dexametasona; todos ellos insumos y medicamentos que de acuerdo a normas y lineamientos tienen que ser abastecidos en primer nivel. Se obtuvo sin embargo una media de 38.1% de CS que disponían de los medicamentos. Se pudo ver que el único medicamento que tuvieron todos los CS fue la xilocaina, y de los que menos dispusieron fueron la terbutalina y las pruebas rápidas para VIH (2%), el labetalol (5%), diasepam (6%), la alfa metildopa (11%), los expansores de plasma (14%) y el identificador de albuminuria (22%), por nombrar sólo algunos. En cuanto a la existencia de la Caja Rosa para la atención de hemorragia obstétrica, se pudo ver que solo en el 33% de las unidades estaba completa, y en el caso de las Cajas Guindas para la atención de preclampsia/eclampsia únicamente el 32% de los CS tuvo todos los medicamentos e

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insumos de acuerdo a la normatividad vigente. Finalmente, se preguntó en los CS acerca de los recursos humanos disponibles y sus horarios de atención. Se encontró que 35% de los CS no tiene la capacidad de atender a pacientes durante todos los turnos los siete días a la semana. En cuanto a enfermeras sólo en 25% de los CS están cubiertos los turnos durante toda la semana y en un 63% en el caso de médicos y pasantes. Estos resultados demuestran la problemática insoluta de la poca o nula disponibilidad de los recursos humanos en turnos nocturnos y en fines de semana. Un aspecto que se consideró de interés explorar en cuanto a recursos humanos, fue la actualización en salud materna del personal médico y de enfermería, que se operativizó preguntando a los responsables de los CS sobre la actualización del personal médico y de enfermería en salud materna durante los últimos 12 meses. Se encontró que sólo el 12.7% de las enfermeras habían tomado un curso de actualización, el 20.1% de los médicos generales y el 39.7% de los pasantes en servicio social.

Otros resultados de relevancia Como último rubro en el cuestionario dirigido a las mujeres, se les preguntó si en algún momento el CS de su localidad les negó la atención durante su EPP, si confiaban en el personal de salud, si recomendarían a algún familiar atenderse en el CS y si tenían alguna sugerencia de cómo mejorar el CS. De las 323 mujeres encuestadas, un 10% (N=31) refirió que se les negó la atención en el CS en algún momento: a 17, se les negó la atención durante el embarazo, a 11 durante la atención del parto y a tres durante el puerperio. Se les preguntó a las mujeres que habían dado a luz en el CS, si volverían a atenderse en el mismo centro, de las cuales el 65% respondieron afirmativamente, mientras que el 25% dijo que no lo haría y un 10% no respondió la pregunta. En cuanto a la pregunta si confiaban en el personal de su CS, el 83.6% respondió que sí, un 15.2% respondió que no y el 1.2% no respondió esa pregunta. El 78.6% afirmó que le recomendaría a un familiar atenderse en su CS, el 19.2% afirmó que no lo haría y el 2.2% no respondió a la pregunta. A aquellas mujeres que habían afirmado que no recomendarían su CS, se les preguntó la razón del por qué no. Algunas de las respuestas fueron “porque casi no atienden partos”, “que cuando buscan a personal de salud no están”, “que el personal atiende mal o de mala gana”, “que no están lo suficientemente preparados” “porque cada año cambian al médico y hay que irlo conociendo”, “el CS no tiene material”, y notablemente la queja más común fue que el CS no está lo suficientemente equipado en medicamentos y/o instrumentos para atención de parto. En cuanto a la pregunta acerca de si tenían sugerencias para modificar y mejorar sus CS, más del 80% respondió que se requiere de un mejor abasto de medicamentos, evidenciando que, cuando se explora un poco más a fondo sobre la percepción que las usuarias tienen de los CS, las mujeres son capaces de identificar carencias de los mismos, más allá de la respuesta normativa de estar satisfechas con la atención que se brinda en el CS. En general, en la gran mayoría de los indicadores los CS no logran cumplir con los parámetros de referencia con algunas

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notables excepciones, por ejemplo, en cuanto al tiempo de espera para pasar a consulta y a la atención prenatal. Los resultados en cuanto a la atención del parto indican que la mayoría de los CS no cumplen con lo establecido en los parámetros de referencia en cuanto anormas, lineamientos, guías y recomendaciones. Los resultados indican que hay demasiadas referencias al segundo nivel de atención, aun cuando la mayoría de los CS refiere que sí existe la capacidad para atender partos. Esta tendencia tiende a sobresaturar los servicios obstétricos de los hospitales y disminuir su capacidad de atender lo que le corresponde, la atención de las EO. Es previsible que esta situación afecte negativamente la calidad de la atención hospitalaria que reciben las mujeres y además implicar gastos de traslado y de facto reduce la accesibilidad a los servicios de salud in situ para las mujeres en casos de partos normales. Esto, aunado a la buena atención que recibieron durante las consultas prenatales y de acuerdo a estadísticas comprobadas a nivel mundial (OMS, 1985), en donde se especifica que el 85% de los partos no presentan ninguna complicación. Pareciera que los CS sí citan a las mujeres para el control del puerperio, pero la realidad es que una de cada tres mujeres no acude. De las que acuden, menos de la mitad lo hace durante los primero 7 días. La información que la mujer que sí acude, recibe en el CS durante esta etapa se orienta a los cuidados del recién nacido y no incluye generalmente a los cuidados de la madre. Por último, con relación a la satisfacción o, como se dice en los servicios de salud, al trato digno, se les preguntó a las mujeres como consideraron el trato que recibieron, si volverían a dar a luz en el mismo lugar y si le recomendarían a un familiar. A lo cual la mayoría respondió que el trato fue bueno, volverían a dar a luz en el mismo lugar y lo recomendarían a un ser querido. Considerando algunas de las carencias en la atención encontradas en el estudio, queda en evidencia el desconocimiento que tienen las mujeres respecto a sus derechos como personas y como usuarias del sistema de salud; desconocimiento que no les permite reconocer las limitaciones y carencias en la atención que recibieron y asumir que la calidad de la misma y el trato recibido no siempre son los que se deben de esperar dentro de los servicios de salud. DISCUSIÓN El diagnóstico ofrece una panorámica de la situación en que versan los CS en el momento del levantamiento de la información. Los resultados confirman que los CS presentan situaciones contradictorias reveladoras en cuanto a la atención prenatal y obstétrica. Por un lado, la gran mayoría tiene la infraestructura mínima y el personal de salud dice que su CS puede atender partos; sin embargo, sólo un porcentaje mínimo de los partos de su zona de cobertura se atienden ahí y se canaliza a la gran mayoría de las mujeres a los hospitales públicos de referencia, independientemente de si se prevé un parto normal o un parto con complicaciones. Por otro lado, se encontraron grandes carencias en cuanto a infraestructura, equipo, insumos, medicamentos, sistemas de comunicación y transporte y recursos humanos en fines de semana y turnos nocturnos para poder atender partos eutócicos

y estabilizar EOs, cuando por lo menos a nivel potencial, los CS podrían ser la sede indicada para atender partos eutócicos e identificar, estabilizar y canalizar las EOs, considerando que la atención no implica gastos adicionales para las mujeres, los CS están cerca de donde ellas viven, el personal de salud las conoce, les da seguimiento prenatal y hasta puede tener mejores condiciones que un hospital en cuanto a ofrecer una atención más personalizada, de calidad y calidez en cuanto a que se le permite más a una mujer estar acompañada, deambular libremente y escoger la posición que más le acomoda durante la fase de expulsión; características, todas ellas, altamente recomendadas por la SSA y la OMS durante el trabajo de parto y el periodo de expulsión. El diagnóstico no incluyó de manera profundizada la medición de competencias técnicas del personal de salud en cuanto a la atención durante el EPP, por lo que esto queda como un punto fundamental que habrá que evaluar con esmero antes de poder recomendar que se atiendan los partos en primer nivel, en lugar que en hospitales. Al mismo tiempo, se detectó que en el trabajo de parto y parto, se usan comúnmente maniobras e intervenciones innecesarias, algunas invasivas y dolorosas y algunas dañinas y obsoletas en la práctica obstétrica basada en la evidencia científica, lo cual remite a carencias en la formación del personal de salud que atiende a los CS y que habrá que tomar en cuenta y corregir, antes de recomendar la atención del parto en primer nivel. Sin embargo, también se detectó que estas mismas características se encuentran desarrolladas en la atención hospitalaria, por lo que es urgente intervenir en ambos niveles de atención para capacitar al personal de acuerdo a un manejo del parto de acuerdo a normas, lineamientos y a la evidencia científica. Siendo un estudio exploratorio, alguna de las recomendaciones son preliminares. Es recomendable, importante y/o urgente: 1. Dar a conocer en todos los niveles del sector salud en Oaxaca, el marco normativo y jurídico de derechos aplicado a la salud ya que, de manera creciente y progresiva, es un marco vinculatorio y obligatorio para el diseño, la ejecución y la evaluación de la política pública en salud incluyendo en la salud materna. 2. Mejorar el sistema de abastos de insumos y medicamentos en los CS. 3. Establecer acuerdos con todos los ayuntamientos del estado de Oaxaca para que la disponibilidad de transporte en casos de urgencias clínicas sea gratuita y continua; estos acuerdos deben de contemplar la disponibilidad de choferes y gasolina las 24 horas, los 365 días del año. 4. Llegar a acuerdos claros con la administración de los hospitales públicos para garantizar la gratuidad de la atención prenatal y obstétrica en todas sus etapas y en todos los establecimientos de segundo nivel, incluyendo a los estudios de laboratorio y a los ultrasonidos. 5. Que todos los CS cuenten con la información disponible en cuanto a lineamientos técnicos, guías prácticas clínicas y normas de atención para EPP y recién nacido.

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6. Crear los mecanismos de capacitación, seguimiento y supervisión para que el personal médico de los CS cuente, conozca y aplique la Norma 007, las Guías de Práctica Clínica de la SSA, los manuales del programa Arranque Parejo en la Vida de las SSA, las recomendaciones de la OMS y lo último en evidencia científica en cuanto a atención de parto y posparto inmediato con la finalidad de brindar una atención basada en lo establecido por la evidencia científica. 7. Dotar a todos los CS de carteles visibles y entendibles con los horarios de atención, los servicios que ahí se prestan y sus horarios. 8. Realizar una campaña masiva por radio y medios impresos, sobre la promoción de los derechos de las mujeres como usuarias del sistema de salud a nivel comunitario, en español y en lenguas indígenas, como parte fundamental del derecho a la información y de los derechos de los pueblos indígenas como minorías lingüísticas en el país. 9. Crear un sistema de incentivo para aquellos recursos humanos que sí atiendan partos en los CS, y también impulsar la formación de personal alternativo (enfermeras obstetras, parteras profesionales) para lograr cubrir turnos y ofrecer la atención de partos en el primer nivel las 24 horas. 10. Capacitar a los prestadores de servicios en interculturalidad y trato digno, asegurar que cada CS ubicado en regiones indígenas con porcentajes relevantes de población monolingüe en lengua indígena, tenga personal contratado que hable la lengua indígena local; y que cuenten con material de información sobre EPP en la lengua local. 11. Establecer un módulo de desarrollo de competencias para el personal en servicios social que cuente con presupuesto suficiente para realizarse de manera continua, oportuna, con calidad y con un tiempo suficientemente extendido. 12. Que en los CS, de la misma forma que se realizan y actualizan permanentemente un censo de embarazadas, se tenga un censo permanente y actualizado de las mujeres que dieron a luz, dándoles un seguimiento cercano durante el puerperio aun si fueron atendidas en el hospital de referencia. 13. Que en los CS se proporcione siempre en consulta prenatal información completa, precisa y entendible a la parturienta acerca de posibles riesgos y complicaciones durante el EPP, como son la involución uterina, el sangrado, la fiebre y las infecciones, el dolor y su manejo, entre otros temas. 14. Crear una campaña estatal de difusión en español y en las lenguas indígenas locales sobre los derechos que tienen las mujeres durante el EPP. Referencias 1. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Censo u conteo de población y vivienda 2010. [acceso 20-09-2011] Disponible en: http://www.censo2010.org.mx/. 2. Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social 2008 (CONEVAL). [acceso 28-09-2011] Disponible en: http://www.coneval.gob.mx/cmsconeval/rw/ pages/medicion/Pobreza_2010/Home2008.en.do;jsessio nid=5e635cf3968d689c6522bff73a0846a4ca49bb4af8f 223a35e0116b270117bbf.

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3. Sesia P. Muerte materna y desigualdad social. En: Freyermuth y Sesia (coord.). La muerte materna, acciones y estrategias hacia una maternidad segura. México: Comité Promotor por una Maternidad Segura en México-CIESASInstituto Nacional de las Mujeres; 2009. P.2,42-54. 4. Secretaría de Salud. Manual de embarazo saludable, parto y puerperio seguro y recién nacido sano. México: SS; 2001. 5. Sesia P, García-Rojas M, García-Castellanos N, Carmona-Luna G, Sachse-Aguilera M. Resultados del Monitoreo de las Redes de Servicios de Salud Materna del Estado de Oaxaca. México: Comité Promotor por una Maternidad Segura en México-CIESAS; s/f. 6. Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud 20072012. Por un México sano: Construyendo Alianzas para una Mejor Salud. México: SS; 2008. [acceso 14-02-2012] Disponible en: http://portal.salud.gob.mx/descargas/pdf/ pns_version_completa.pdf. 7. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Lineamiento Técnico para la Prevención. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. México: CNEGySR-SS; 2009. [acceso 31-10-2012]. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/ UrObstetricas.pdf. 8. Secretaría de Salud. Programa SI CALIDAD. [acceso 23-022012] Disponible en: http://www.amsda.com.mx/articulos/roppec2008/.../salud/2_sicalidad.pdf. 9. Secretaría de Salud. Modelo de gestión para la calidad total hacia la competitividad adaptado al sector salud 2011. [acceso 19-10-2011] Disponible en: http://www.calidad. salud.gob.mx/doctos/calidad/modelo_calidad_total.pdf. 10. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. Diario Oficial de la Federación, 6 de enero de 1995. [acceso 31-10-2011] Disponible en: http:// www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html. 11. De la Torre R. Evaluación externa de impacto del Programa Oportunidades. México: Instituto Nacional de Salud Pública; 2005. 12. Dubos R. Definición de salud. [1956; acceso 17-11-2011] Disponible en: http://www.xtimeline.com/evt/view. aspx?id=618692. 13. Dunn R. 1959. Definición de salud. [1959; acceso 1711-2011] Disponible: http://www.monografias.com/ trabajos90/influencia-participacion-comunitaria-uso-servicios-salud/influencia-participacion-comunitaria-uso-servicios-salud.shtml. 14. Rogers M. Teoría de los seres humanos unitarios. [1960; acceso 19-11-2011] Disponible en: http://ambitoenfermeria.galeon.com/modelos.html. 15. Terris M. Conceptos Generales. [1975; acceso 23-092011] Disponible en: http://ocw.unican.es/ciencias-de-lasalud/salud-publica-y-atencion-primaria-de-salud/materialde-clase/bloque-i/1.1_conceptos_generales.pdf. 16. Lopategui E. Definición de Salud. [1971; acceso 20-092011] Disponible en: http://www.saludmed.com/Salud/ CptSalud/CptSaCon.html.

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Agradecemos la traducción de nuestros abstracts a

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Monitoreo al Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica, 2011 Monitoring for the General Agreement of Inter-institutional Collaboration for Obstetric Emergency Health Care, 2011 María Guadalupe Ramírez-Rojas,1 María Graciela Freyermuth-Enciso,2

Resumen

Introducción. En mayo de 2009 se instaura el Convenio Interinstitucional entre SSA, ISSSTE e IMSS para la atención de la emergencia obstétrica. A través de él cualquier mujer que presente complicaciones debe ser atendida sin discriminación por razón del estado de afiliación. El objetivo de este artículo es describir y analizar el funcionamiento del Convenio Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica (AEO) identificando los aciertos y las limitaciones en su operación. Material y métodos. Se aplicaron seis instrumentos a directivos, jefe de ginecoobstetricia, jefe de finanzas, encargado de la captura del Sistema de Registro de Emergencias Obstétricas , personal vinculado a la admisión, en los estados de: Oaxaca, Chiapas, Tabasco y D.F. Se realizaron entrevistas con personal directivo a nivel central de las instituciones participantes, entrevista a mujeres beneficiadas por el Convenio y entrevistas a mujeres en edad fértil no usuarias del Convenio. Resultados. La cooperación de manera interinstitucional entre IMSS, ISSSTE y SSA es limitada o inexistente. La mayoría de las mujeres atendidas desconocían el beneficio del Convenio. Hay hospitales resolutivos que cuentan con un grado de resolución limitado. La Comisión Evaluadora Interinstitucional del se ha limitado a resolver controversias financieras y de carácter jurídico en lugar de evaluar la calidad de la AEO y reconocer si

se está brindando la atención de manera expedita e inmediata. Conclusiones. Existe desconocimiento de la estrategia entre el personal de salud y la población usuaria y persiste la inexistencia de vínculos de colaboración interinstitucional. Se requiere de integrar una Red de Emergencia Obstétrica inter-institucional. Palabras clave: Mortalidad materna, Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica, emergencia obstétrica. ABSTRACT

Introduction. In May, 2009 the Inter-institutional Agreement is created between SSA, ISSSTE (Institute of Security and Social Services for State Workers) and IMSS (Mexican Social Security) for obstetric emergency health care. Through which every women that presents any complications must be treated without any discrimination because of her state of affiliation. The objective of this article is to describe and analyze the performance of the General Agreement of Inter-institutional Collaboration for Obstetric Emergency Health Care (AEO) identifying its operation merits and limitations. Material and methods. Six instrumentations were applied to directives, head of the gynecology department, head

Nota: Los objetivos y la metodología de este monitoreo fueron presentadas y comentadas por un subgrupo de trabajo del Observatorio de Mortalidad Materna en México (OMM): Javier Domínguez, Carlos Echarri, Jessica Lombana y Dora Rodríguez.

Secretariado Técnico del Observatorio de Mortalidad Materna (OMM) en México. Secretaría Técnica del Observatorio de Mortalidad Materna (OMM) en México, Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social-Sureste.

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Folio 209/12

Artículo recibido: 29-11-2012

Artículo reenviado: 04-12-2012

Artículo aceptado: 04-12-2012

Correspondencia: MCS María Guadalupe Ramírez Rojas. Secretariado Técnico del Observatorio de Mortalidad Materna (OMM) en México, (Casa Chata Hidalgo y Matamoros, Tlalpan, 01400. D.F.) Correo electrónico: observatoriomuertematerna@gmail.com.

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Monitoreo al Convenio General Interinstitucional. Atención obstétrica Ramírez-Rojas MG.

of finances, people in charge of capturing in the Obstetric Emergency Registration System, personnel linked to the admission, in the states of: Oaxaca, Chiapas, Tabasco and Mexico City Interviews were carried out to the directive personnel at central level of the participant institutions, interviews to the women benefited from the Agreements and interviews to women of childbearing potential non users of the Agreement. Results. The inter-institutional cooperation between the IMSS, ISSSTE and SSA is limited or inexistent. The majority of the women received had no knowledge on the benefits of the Agreement. There are resolvent hospitals that have a limited

degree of resolution. The Inter-institutional Evaluating Commission has limited to resolve the financial and legal controversies instead of evaluating the quality of the AEO and recognizing if a timely and immediate health care is being provided. Conclusions. There is a lack of knowledge on the strategy between the health personnel and the user population and there is an absence of links of inter-institutional collaboration. An interinstitutional Obstetric Emergency Network must be integrated. Key words: Maternal mortality, General Agreement of Inter-institutional Collaboration for Obstetric Emergency Health Care, obstetric emergency.

INTRODUCCIÓN En los años 2008 y 2009 se promovieron, desde la federación, dos iniciativas encaminadas a disminuir las barreras económicas y mejorar el acceso: Embarazo Saludable, que ha consistido en afiliar prioritariamente a todas las mujeres embarazadas y sus familias al Seguro Popular en Salud (SPS) y la segunda es el Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica1 firmado el 28 de mayo de 2009, en el que se establece que todas las mujeres que presenten complicaciones obstétricas deberán ser atendidas en cualquier unidad de salud del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) o Secretaría de Salud (SSA), sin importar su condición de aseguramiento. Estos dos programas están encaminados a brindar de manera expedita, inmediata y gratuita la atención a cualquier mujer que presente una emergencia obstétrica sin importar su afiliación. Asegurando una atención gratuita y universal de la emergencia obstétrica. El Convenio se creó con el fin de coadyuvar en la reducción de la mortalidad materna y representa una estrategia pionera en términos de integración de los servicios de salud en la atención de emergencias obstétricas (AEO). De acuerdo a información proporcionada por la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud (DGPLADES), en el convenio se encontraban 362 unidades médicas resolutivas. Del 29 de mayo 2009 al 31 de mayo de 2011 el IMSS atendió 1,659 mujeres y 1,043 recién nacidos y a partir del 11 de agosto que inicio el funcionamiento regular del Sistema de registro de la atención de la emergencia obstétrica (SREO) se han registrado 1,108 atenciones en 105 hospitales del país.2 El Observatorio de Mortalidad Materna en México (OMM) realizó un monitoreo de agosto a noviembre de 2011 en cuatro entidades de la República Mexicana, El objetivo del monitoreo fue describir y analizar el funcionamiento y operación del

Convenio así como la posible conformación de redes interinstitucionales generadas a partir de su ejecución. MATERIAL Y MÉTODOS Se seleccionaron cuatro entidades de la República Mexicana, dos de ellas con elevada RMM:3 Oaxaca y Chiapas con 88.7 y 73.2 respectivamente, el Distrito Federal con alta RMM (58.8) y Tabasco con baja RMM (36.9). De estas entidades, se eligieron los hospitales considerados como resolutivos para la EO en el Convenio. El monitoreo se realizó a través de entrevistas semiestructuradas dirigidas al personal de salud, considerando los actores clave de los ámbitos: directivo (director médico), operativo (jefe de ginecoobstetricia), financiero (jefe de finanzas) y de admisión de las usuarias (médico de triage,1 personal administrativo de recepción y personal de vigilancia de los servicios de urgencias obstétricas). En el D.F. se seleccionaron siete hospitales, Oaxaca (tres hospitales), Chiapas (tres hospitales) y Tabasco (cuatro hospitales). Se hicieron entrevistas con personal de alta dirección o directivos a nivel central del IMSS, ISSSTE, SSA y CNEGySR (seis actores clave), entrevista a mujeres beneficiadas por el Convenio (cuatro en Oaxaca, Tabasco y Chiapas), entrevistas a mujeres en edad fértil no usuarias del Convenio (11 en Oaxaca y D.F.). En el caso del DF el monitoreo partió del Hospital General “José María Morelos y Pavón” del ISSSTE debido a que se había documentado que aplicaba el Convenio. Los procesos de referencia y contrarreferencia establecidos por este hospital guiaron la visita de seis establecimientos más (en total siete hospitales, de los cuales cinco eran considerados como resolutivos por el Convenio). En Oaxaca, Chiapas y Tabasco se visitó un establecimiento por institución (IMSS, ISSSTE y Servicios Estatales de Salud, (SESA)), que estuviera incluido como resolutivo para la AEO y cuya ubicación se encontrara en la capital de cada estado.

Triage obstétrico: Clasificación de la urgencia obstétrica acorde con el nivel de gravedad, determinando la prioridad en la atención médica. Hospitales resolutivos: Hospital General de Zona (HGZ) No. 2-A y Hospital de Ginecoobstetricia (HGO) No. 3 Centro Médico Nacional “La Raza” (IMSS); Hospital Regional (HR) “Gral. Ignacio Zaragoza” y Hospital General (HG) “José María Morelos y Pavón” (ISSSTE), y Hospital de Especialidades (HE) “Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud del Distrito Federal (SSDF). Hospitales receptores (no resolutivos): HGZ No. 25 (IMSS) y HG Iztapalapa (SSDF).

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Los temas de indagación fueron: criterios de definición de una EO, procedimientos administrativos relacionados con la admisión de mujeres que presentan una EO y no tienen afiliación con la institución visitada, conocimiento del Convenio, procesos de referencia y contrarreferencia tanto intra como interinstitucional, y procesos relacionados con la operación de la red de servicios. Se solicitó información en torno a la provisión de la AEO, investigando sobre los vínculos de cooperación interinstitucional a través del Convenio; finalmente, se documentó la existencia de obstáculos para su aplicación. RESULTADOS El Convenio estipula la referencia interinstitucional al hospital resolutivo más cercano, previa estabilización de la usuaria, y los gastos corren por cuenta de las instituciones. En las tres instituciones, las y los entrevistados de las cuatro entidades coincidieron en que: dado que son considerados como hospitales resolutivos no realizan referencias, únicamen-

te cuando es sobrepasada su capacidad resolutiva (y en algunos establecimientos no las llevan a cabo), en caso de requerir apoyo de otra unidad médica recurren a hospitales de su misma institución sin considerar la distancia ni los tiempos de recorrido. En la mayoría de los casos contaban con, al menos, un establecimiento resolutivo perteneciente a otra institución, ubicado a menos de 30 minutos de recorrido, lo que implica que no utilizan el Convenio como mecanismo de referencia ante la emergencia obstétrica (EO). Acerca de la recepción de referencias interinstitucionales, los directivos de los hospitales de tercer nivel de atención mencionaron que fue escasa o nula. La excepción fue el Centro Médico Nacional “La Raza” (IMSS) que recibe, en promedio, 300 referencias anuales del IMSS, ISSSTE, SSA y SSDF desde que se instauró el Convenio. Todos y todas las proveedoras de salud coincidieron en que en su mayoría, las mujeres atendidas por el Convenio son aquéllas que acuden de manera espontánea ante una EO (Cuadro 1).

Cuadro 1. Promedio de referencias interinstitucionales realizadas y recibidas anualmente. IMSS Entidad

Realiza referencias

Recibe referencias

Realiza referencias

HGZ No. 1 Oaxaca

No**

No

120-140** aprox. IMSS-O

No

5-6** SSO

HG “Belisario Domínguez”

70*** aprox. IMSS-O

No**

HGZ No. 46 Tabasco

Recibe referencias

HR “Benito Juárez”

HGZ No. 2 Chiapas

Servicios Estatales (SESA)*

ISSSTE

10-15*** aprox.

HG “Dr. D. Gurría Urgell”

Realiza referencias

3-4 aprox.

4

3-4 aprox.

No

No Distrito Federal

300***** aprox.

HGZ No. 2-A Troncoso No**

HG “Rafael Pascasio Gamboa” 2

12****

HE “G.A.Rovirosa”

1

1*** aprox.

HG “José María Morelos y Pavón”

10***

HE de la Mujer 10***

HE “Belisario Domínguez” No**

0***

HG Iztapalapa

2 aprox. HGZ No. 25

No**

HR “Gral. Ignacio Zaragoza”

Recibe referencias

95** aprox.

No** CMN La Raza

Salud

HG “Dr. Aurelio Valdivieso”

No** 1

de

No**

2-3*** aprox.

No**

7***

2 aprox.

Fuente: OMM, 2011, Monitoreo de la AEO, de acuerdo con lo referido por actores clave entrevistados. * SSO, SSA Chis., SS y SSDF, respectivamente. ** Realiza referencia sólo en su propia red. *** Principalmente mujeres que acuden de forma espontánea ante la EO. ****12 AEO verdaderas y 1 500 aprox. que no son verdaderas EO (IMSS-O y SSA Chis.), además de las mujeres que acuden espontáneamente ante la EO. ***** Del IMSS, SSA, ISSSTE y SSDF.

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Monitoreo al Convenio General Interinstitucional. Atención obstétrica Ramírez-Rojas MG.

Los y las entrevistadas señalaron que no existen canales de comunicación que permitan las referencias interinstitucionales y mencionaron que la mayoría de éstas están mediadas por relaciones de amistad. No hay mecanismos de comunicación formal que faciliten la gestión y colaboración entre las instituciones.

El Convenio señala que las unidades médicas participantes deberán estar acreditadas por la SSA, además de contar con la infraestructura necesaria para brindar la AEO. No todos los establecimientos estaban acreditados como lo estipula el convenio y otros se encontraban en este proceso.

Algunos de los hospitales resolutivos no contaban con infraestructura necesaria para la AEO (falta de unidad de cuidados intensivos neonatales y banco de sangre). (Cuadro 2)

El Convenio establece que la AEO será gratuita. En los hospitales visitados de la SSA y del SSDF se cobraba la AEO a las usuarias que no estaban afiliadas al SPS, con excepción del HG “Dr. Aurelio Valdivieso” de Oaxaca. Tanto en el IMSS como en el ISSSTE de las cuatro entidades, la AEO era gratuita (Cuadro 3).

Cuadro 2. Infraestructura para la AEO en los hospitales visitados por el OMM Estado

Oaxaca

Chiapas

Distrito Federal

Hospital

Resolutivos en el Anexo 1

UCI

UCIN

Banco de Sangre

Acreditación por la SSA

HG “Dr. Aurelio Valdivieso” (SSO)

No sabe

HGZ No. 1 (IMSS)

No, sólo cuentan con servicio de pediatría

HG “Presidente Benito Juárez” (ISSSTE)

No, sólo cuentan con servicio de pediatría

HG “Pascasio Gamboa” (SSA)

HGZ No. 2 Tuxtla Gutiérrez (IMSS)

No, sólo cuentan con servicio de pediatría

Servicio de transfusión

HG “Belisario Domínguez” (ISSSTE)

HG “José María Morelos y Pavón” (ISSSTE)

No

Servicio de transfusión

HR “Gral. Ignacio Zaragoza” (ISSSTE)

No

No

No

HGZ No. 25 (IMSS) HGZ 2-A Troncoso (IMSS)

Continua el Cuadro 2 en la siguiente página.

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Estado

Tabasco

Resolutivos en el Anexo 1

UCI

UCIN

Banco de Sangre

Acreditación por la SSA

CMN La Raza, HGO 3 (IMSS)

HG Iztapalapa (SSDF)

No

No, sólo cuentan con cunero patológico

No

HE “Dr. Belisario Domínguez” (SSDF)

Servicio de transfusión

En proceso

HRAE Mujer (SS)

Sí. Banco de Sangre a un lado

HRAE “G.A. Rovirosa” (SS)

HGZ No. 46 (IMSS)

En proceso

HG “Dr. D. Gurría Urgell” (ISSSTE)

No, sólo cuentan con servicio de pediatría

En proceso

Hospital

Fuente: OMM, 2011, Monitoreo de la AEO, de acuerdo con lo referido por actores clave entrevistados.

Cuadro 3. AEO gratuita a mujeres no afiliadas. Oaxaca

Chiapas

Distrito Federal

Tabasco

IMSS

ISSSTE

SSA*

No

No

No

Fuente: OMM, 2011, Monitoreo AEO. * SSO, SSDF, SSA Chis., SS, respectivamente.

El Convenio contempla el registro de la AEO en un sistema de información. En el Sistema de registro de la atención de la emergencia obstétrica (SREO) (www.aego.gob.mx) que genera una factura electrónica para el cobro, a nivel interinstitucional, de dicha atención. Los informantes de los establecimientos del ISSSTE en el DF y Oaxaca son los únicos que conocen dicho portal y lo utilizan; los hospitales de la SSA en Tabasco habían reci-

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bido las claves de acceso a dicho portal pero eran inválidas y desconocían la utilización del mismo, el resto de proveedores ignoraba su existencia. Todos los hospitales del IMSS realizan la captura de las AEO otorgadas a mujeres no afiliadas a través de un formato de captura abreviado que remiten vía correo electrónico a su delegación institucional correspondiente, en donde realizan la concentración de datos para su envío a nivel central. (Cuadro 4)

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Monitoreo al Convenio General Interinstitucional. Atención obstétrica Ramírez-Rojas MG.

Cuadro 4. Empleo del SREO en los establecimientos visitados. Oaxaca

Chiapas

Distrito Federal

Tabasco

No

No

No

No

ISSSTE

No

No

SSA**

No

No

No

No***

IMSS

Fuente: OMM, 2011, Monitoreo de la AEO. * Utilizan un formato de captura abreviado. ** SSO, SSDF, SSA Chis., SS, respectivamente. *** Nunca han tenido acceso a dicho portal pues tenían claves de acceso inválidas.

DISCUSIÓN

El Convenio estipula la conformación de una Comisión Evaluadora Interinstitucional (la Comisión) para vigilar su cumplimiento entre las partes firmantes y resolución de posibles controversias. La Comisión está integrada por representantes de cada institución y se reúne de manera trimestral y extraordinaria, con la finalidad de realizar acciones de coordinación, seguimiento y evaluación de los compromisos adquiridos por las partes que la integran. El OMM entrevistó a actores de las direcciones médica y financiera que integran la Comisión en los niveles centrales del IMSS, ISSSTE, SSA y Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR) de la SSA. Los temas abordados fueron el funcionamiento, operatividad del Convenio y procesos vinculados. Los entrevistados coincidieron en que, pese a que el Convenio se publicó en 2009, existió un retraso en la publicación de los Anexos 1 y 2 (que incluyen a las unidades participantes por institución -resolutivas- y tabuladores de pago respectivamente) además de que el SREO estaba en fase piloto. Todos coincidieron que durante los primeros dos años de operación las reuniones han versado sobre la homologación de los tabuladores de pago y, posteriormente, en agosto de 2011, en lograr la firma del Convenio Específico de Adhesión para los 32 SESA y el Distrito Federal. La Comisión se ha limitado a resolver controversias financieras y de carácter jurídico así como normar la operación para lograr la adhesión al Convenio. La calidad de la atención de la EO y la oportunidad con que ésta se brinda a mujeres sin afiliación han sido aspectos marginados por la Comisión. Al término del presente monitoreo y durante la primera semana de noviembre de 2011, por convocatoria del CNEGySR, se realizó la Reunión Nacional de Hospitales Resolutivos, con la finalidad de informar acerca de los procesos señalados y unificar los criterios de operación. Conclusiones •• La cooperación interinstitucional entre el IMSS, el ISSSTE y la SSA es limitada o inexistente. No existen vínculos de colaboración interinstitucional.

•• Las tres instituciones continúan sin apegarse al Convenio, haciendo uso de sus propias redes institucionales y sin trabajar de manera conjunta. •• No existe una Red para la AEO. •• Las mujeres atendidas, hasta noviembre de 2011 y a través del Convenio, en su mayoría acudieron de manera espontánea al centro hospitalario más cercano motivadas por la EO, sin embargo, prácticamente todas desconocían el beneficio del Convenio. •• Hay hospitales contemplados como resolutivos que adolecen de condiciones de infraestructura necesarias (servicios, personal e insumos) para dar respuesta a las EO. •• La Comisión se ha limitado a resolver controversias financieras y de carácter jurídico así como normar la operatividad para lograr la adhesión al Convenio, sin evaluar la calidad de la atención de la EO y si realmente se brinda esa atención a aquellas mujeres sin afiliación, de manera expedita. •• No se ha evaluado el impacto del Convenio en términos de eficiencia a través de la capacidad resolutiva interinstitucional ante la EO. •• Hay desconocimiento de la estrategia entre el personal de salud. •• No se cuenta con un catálogo único de beneficiarias del Sistema nacional de Salud lo que ha determinado la imposibilidad de cobro de la AEO por parte de los Servicios Estatales de Salud a las instituciones de seguridad social. A partir de este monitoreo, el Observatorio recomienda: 1. Conformar redes interinstitucionales para la AEO, a partir del establecimiento de vínculos formales para fortalecer los procesos de referencia y colaboración. 2. Difundir el Convenio, especialmente entre el personal de salud y entre la población usuaria de los servicios de salud. 3. Unificar un modelo de gestión en las tres instituciones (IMSS-ISSSTE-SSA) ya que cada institución aplica de manera diferente la AEO en los ámbitos gerencial, operativo,

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estratégico y financiero, a pesar de que existen parámetros establecidos. Conformación de redes interinstitucionales para la AEO, a partir del establecimiento de vínculos formales para fortalecer los procesos de referencia y colaboración. Redefinir y actualizar el listado de unidades resolutivas para la AEO que contemple verdaderas unidades resolutivas. Todos los hospitales considerados como resolutivos deberán estar acreditados, tal como lo estipula el Convenio. Crear comisiones estatales que den seguimiento al Convenio. Un punto clave del Convenio es la atención gratuita a la usuaria. Se recomienda reforzar el otorgamiento gratuito de la AEO en algunas instalaciones pertenecientes a la SSA en los estados y con ello evitar demoras en el acceso a los establecimientos de salud. Elaboración del catálogo único de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud. Promover el monitoreo continuo de esta estrategia, para valorar su impacto en la reducción de la mortalidad materna y favorecer el redireccionamiento de los esfuerzos.

REFERENCIAS 1. Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica. [Acceso 03-122012] Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/ stories/Documentos%20grandes/ceo_conv.pdf 2. Secretaría de Salud, Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud. Operación del Convenio Interinstitucional para la Atención de las Emergencias Obstétricas, 19a. Reunión del Comité Nacional de Arranque Parejo en la Vida, 31 agosto del 2012. 3. Observatorio de Mortalidad Materna. Mortalidad materna en México. Numeralia 2010. [acceso 7-02-2012] Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/documentos/Numeralia/nmrl%20Fnl.pdf. 4. Freyermuth G (Coord.). Monitoreo de la atención a las mujeres en servicios del Sector Salud. México: INMUJERES-CIESAS; 2012. [acceso 10-05-2012] Disponible en: http://www.monitoreoservssaludparamujeres.info/index.php/es/. 5. Convenio específico de colaboración para la Adhesión a las obligaciones adquiridas mediante la suscripción al Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica. [acceso 22-062012] Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/ stories/Convenio_especifico_de_adhesion.1.pdf.

La utilización correcta de la estrategia permitirá reducir la mortalidad materna en México.

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Artículo Original

Rev CONAMED 2012; 17 Supl 1: S23-S31

¿Referencia y contrarreferencia o multi-rechazo hospitalario? Un abordaje cualitativo Referral or hospital multi-rejection? A qualitative approach

Susana Patricia Collado-Peña,1 Ángeles Sánchez-Bringas2

RESUMEN

Introducción. El acceso a una atención de calidad durante el embarazo y el resultado materno y perinatal no sólo son indicadores de desarrollo en los países, sino que deben abordarse como parte de un proceso complejo al que podemos denominar proceso atención prenatal-resolución del embarazo que permita visualizar el grado de ejercicio y respeto de los derechos sexuales y reproductivos. El objetivo de este estudio fue escribir y analizar en el nivel microsocial las características del sistema de referencia y contrarreferencia en materia de atención obstétrica y los mecanismos institucionales que lo posibilitan e identificar si dicho sistema enmascara un fenómeno de rechazo hospitalario y las consecuencias de éste sobre el resultado materno y perinatal. Material y métodos. Se exploró el proceso por el cual un grupo de 35 mujeres en puerperio accedió para su resolución obstétrica a una institución hospitalaria de segundo nivel de atención para población abierta de la ciudad de México. Esta investigación tuvo como punto de partida un diseño cualitativo. Resultados. El 57% de las mujeres tuvieron que buscar más de un sitio para su resolución obstétrica: 25% visitó dos, 17% tres, 15% a más de tres. La mujer que más hospitales visitó, acudió a nueve nosocomios a lo largo de 24 horas. No fueron debidamente valoradas en todos los casos antes de ser enviadas por sus propios medios a buscar otros sitios de aten-

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ción. También fue posible identificar que las complicaciones que presentaron algunas de las mujeres que participaron en esta investigación así como las de sus bebés, se debieron a la demora en la atención que se generó a través de la referencia y contrarreferencia de la que fueron objeto. Conclusiones. Este estudio permitió observar que debido a las condiciones actuales bajo las que opera, el sistema de referencia y contrarreferencia representa un obstáculo para el acceso a la atención obstétrica hospitalaria oportuna, al enmascarar un fenómeno de multi-rechazo hospitalario que, a su vez, tiene un impacto negativo en la buena resolución del embarazo y finalmente en la salud de las mujeres. Palabras clave: acceso, referencia y contrarreferencia, rechazo hospitalario, morbilidad materna y perinatal. Abstract

Introduction. The access to a quality health care during pregnancy and the maternal and perinatal results are not only indicators of the development of the country, but also must be taken into account as a complex process -to which we can refer as process health care pregnancy resolution- that allows to visualize the degree of exercise and respect of sexual and reproductive rights. The objective of this study was to write and analyze at microsocial level the characteristics of the

Coordinación de Ginecología y Obstetricia. Hospital de Gineco-Pediatría 3-A del Instituto Mexicano del Seguro Social. Universidad Autónoma Metropolitana, plantel Xochimilco.

Folio 210/12

Artículo recibido: 29-11-2012

Artículo aceptado: 04-12-2012

Correspondencia: Mtra. Susana Patricia Collado Peña. Coordinación de Ginecología y Obstetricia. Gineco-Pediatría 3-A del Instituto Mexicano del Seguro Social. Av. I. P. N. s/n esq. Av. Colector 15, Col Magdalena de las Salinas, C. P. 07600, Del. Gustavo A. Madero, México, D. F. Correo electrónico: sarina94@hotmail.com.

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referral system regarding obstetric health care and the institutional mechanism that enable this and identify if this system hides a hospital rejection phenomena and the consequences of this on the maternal and perinatal results. Material and Methods. The process for which a group of 35 women in puerperium agreed for an obstetric resolution in a hospital of second level of care for open population in Mexico City was explored. This investigation had as starting point a qualitative design. Results. 57% of women had to search for more than one site to obtain an obstetric resolution: 25% visited two, 17% three, 15% over three. The women that visited more hospitals attended nine throughout 24 hours. They weren’t duly treated in all cases before being sent on their own means to other

health care institutions. It was also possible to identify that the complications that some women presented and who participated in this research as well as their babies were caused by the untimely care received and generated by the referral and counter referral they were subject to. Conclusions. This study helped observe that due to the current conditions under which they operate, the referral system represents an obstacle for the timely access of obstetric health care, by covering up a multi-rejection hospital phenomena that, in turn, has a negative impact in the correct resolution of pregnancy and on the health of these women. Key words: access, referral, hospital rejection, maternal and perinatal morbidity.

INTRODUCCIÓN En México, desde las últimas décadas del siglo XX, algunas organizaciones sociales, en particular organizaciones feministas, han venido luchando por mejorar la atención a la salud de las mujeres y el ejercicio de la profesión médica, principalmente en el área de la ginecología, la obstetricia y la salud reproductiva.1, 2 Estos grupos se han concentrado en promover diferentes prácticas de atención destinadas a mejorar la salud de la población con una perspectiva de derechos humanos, entre los que se encuentran los derechos sexuales y reproductivos. Desde esta perspectiva, el acceso a una atención de calidad durante el embarazo y el resultado materno y perinatal no sólo son indicadores de desarrollo, sino que deben abordarse como parte de un proceso complejo –al que podemos denominar proceso atención prenatal-resolución del embarazo– que permita visualizar el grado de ejercicio y respeto de tales derechos. La atención al embarazo inicia, generalmente, con el control prenatal. Éste tiene un impacto significativo en la salud de las mujeres embarazadas debido a que permite un proceso educativo que las prepara para reconocer los datos de alarma que sugieran la aparición de complicaciones, así como posibles alternativas de atención obstétrica y de control de la fertilidad una vez concluido el embarazo. Por otra parte, también posibilita que el personal de salud identifique oportunamente dichas complicaciones y refiera a las mujeres, que así lo ameriten, a un nivel de atención con mayor capacidad resolutiva. Es aquí donde cobra relevancia una parte del proceso atención prenatalresolución del embarazo que poco se ha estudiado: el sistema de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de atención a la salud. Es por la complejidad del embarazo como fenómeno biosociocultural que las mujeres embarazadas pueden correr el riesgo de sufrir complicaciones que pongan en peligro sus vidas. Este riesgo es diferente dependiendo del contexto en el que se encuentren, de las condiciones de salud que tengan al momento de presentar dichas complicaciones, del acceso que tengan a los recursos para poder resolverlas y de las características de tales recursos, tanto en términos de habilidades

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técnicas como de infraestructura y organización. Existen cálculos que indican que alrededor del 15% de los embarazos conllevan complicaciones que requieren la intervención de personal médico capacitado, sin embargo en los países poco desarrollados dicho personal sólo está presente en la mitad de los casos.3 A este respecto, la Organización Mundial de la Salud estima que por cada muerte materna, alrededor de 30 mujeres quedan con lesiones irreversibles en su salud después de la resolución del embarazo.4 Aquí radica la pertinencia de este estudio pues, si bien existe información fundamental y en términos generales homogénea en relación a la muerte materna, poco se ha dicho sobre aquellas mujeres que sobreviven a alguna complicación durante la gestación, parto o puerperio. La experiencia de dichas mujeres debe ser recuperada e incorporada al estudio de la morbi-mortalidad materna a fin de conocer, por un lado, los aspectos subjetivos relacionados con ella y redimensionar el valor del conocimiento que estas mujeres pueden proporcionar al análisis de este fenómeno;5 y por el otro, la responsabilidad que tienen las instituciones de salud en tal morbi-mortalidad. Asimismo, la experiencia de los procesos que viven las mujeres durante el embarazo y su resolución es de suma importancia aun cuando no hayan presentado complicaciones, ya que puede aportar información valiosa para la descripción y el análisis de la forma en cómo se brindan los servicios de salud, evaluando si la atención que éstos otorgan es ética y profesional o no, así como para identificar si en estos servicios existen las condiciones que permitan el ejercicio y el respeto de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres que a ellos acuden. El acceso que tienen o no las mujeres embarazadas a servicios de salud de buena calidad (técnica y humana) es un aspecto fundamental en la buena resolución de la gestación, con o sin complicaciones.6-8 Sin embargo, hablar de calidad de la atención no sólo tiene que ver con los tiempos de espera para ser atendida y con los insumos necesarios para la prestación de los servicios; tiene que ver también con el tipo de trato que las mujeres reciben por parte del personal de salud al interior

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¿Referencia o multi-rechazo hospitalario? Un abordaje cualitativo

Collado-Peña SP.

de las instituciones y con la capacidad de dicho personal para resolver oportuna y correctamente los problemas o complicaciones de salud, desde un punto de vista técnico-médico. Accesibilidad, calidad de la atención y el sistema de referencia y contrarreferencia son, de alguna manera, eslabones en el proceso de atención que reciben las mujeres embarazadas que acuden a los servicios de salud para su resolución obstétrica, y sus características subjetivas se relacionan con el ejercicio y respeto de sus derechos y con el resultado materno y perinatal. La Secretaría de Salud,9 con la participación de las instituciones del Sector Salud que atienden a población abierta, elaboró el Manual de referencia y contrarreferencia de pacientes con el propósito de que en sus tres niveles de atención se cuente con un documento normativo que “facilite la atención de los pacientes que acuden a solicitar los servicios”. Este manual define al sistema de referencia y contrarreferencia como: Flujo organizado de envío y traslado de pacientes entre los tres niveles de atención médica, para facilitar el envío y recepción de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad, va más allá de los límites regionales y de los ámbitos institucionales para garantizar el acceso a los servicios de salud en beneficio del paciente referido. Referencia es el procedimiento utilizado para canalizar al paciente de una unidad operativa a otra de mayor capacidad resolutiva, con el fin de que reciba atención médica integral. Contrarreferencia es el procedimiento mediante el cual, una vez resuelto el problema de diagnóstico y/o tratamiento se retorna al paciente a la unidad que lo refirió con el fin de que se lleve a cabo el control o el seguimiento y continuar con la atención integral.9 MATERIAL Y MÉTODOS Esta investigación consistió en un estudio exploratorio con un acercamiento cualitativo que permitió examinar un fenómeno social –que tiene repercusiones biológicas, psico-afectivas y económicas en quienes lo viven– dentro de un marco teórico definido, que a su vez, favoreció el desarrollo de reflexiones que contribuyen al análisis de dicho fenómeno.10 Su propósito fue caracterizar el proceso por el cual un grupo de mujeres embarazadas accedió para su resolución obstétrica a una institución hospitalaria de la ciudad de México. Se buscó identificar si el sistema de referencia y contrarreferencia, como parte de este proceso, oculta un fenómeno de multi-rechazo hospitalario y cuáles fueron las consecuencias de éste en el resultado materno y perinatal, cuando así fue el caso. Para ello, se indagaron los procesos y trayectorias de búsqueda de atención que vivieron estas mujeres para lograr el acceso a la atención obstétrica hospitalaria. El análisis partió desde la consulta prenatal, cuando ésta existió; y se entrevistó al grupo de estudio en el hospital seleccionado cuando ya se encontraba en la etapa de puerperio, incorporando en el análisis su experiencia con respecto a la atención recibida a lo largo del proceso atención prenatal-resolución del embarazo, pues si ésta no es adecuada o no satisface sus expectativas, podría impactar en el apego a las indicaciones y terapéuticas de la medicina alopática, así como en la decisión de solicitar o no atención posteriormente. Asimismo, esta percepción visibiliza el grado de ejercicio de sus

derechos en materia de salud y cómo ellas mismas perciben el respeto de los mismos en las instituciones hospitalarias. A través de entrevistas, se buscó conocer el número de consultas de control prenatal y los contenidos de éstas. Cuando no existió atención prenatal, se interrogó sobre cuáles fueron los motivos que originaron dicha situación. Debido a que el proceso que se propuso analizar no se reduce al espacio hospitalario, ya que las condiciones de género y clase inciden en el acceso a la atención obstétrica, se describió también el perfil sociodemográfico de las mujeres que participaron en este estudio y se identificaron los factores socioeconómicos (como la falta de acceso a los recursos monetarios para los gastos de salud) que incidieron en el acceso a estos servicios. Como aspectos del género, se exploró también la autonomía que éstas tuvieron o no para tomar decisiones sobre su cuerpo, su salud y su embarazo. Asimismo, se indagó sobre las estrategias que establecieron para acceder a la atención obstétrica hospitalaria, es decir, si contaron con redes de apoyo social y cuáles fueron éstas. Las categorías centrales para el análisis del fenómeno que se describe en esta investigación fueron: una perspectiva feminista, el marco de los derechos sexuales y reproductivos, así como una perspectiva médica. Con respecto a la perspectiva feminista, partimos de una preocupación teórica y práctica acerca de las condiciones de las mujeres y el compromiso para transformar la opresión del género en relación con los sistemas de dominación que dividen a las mujeres por clase, raza, etnia, región, nacionalidad, religión, orientación sexual y edad; pues esto implica el cuestionamiento de todas las relaciones jerárquicas y de poder, incluyendo las que se encuentran en el proceso de investigación, y el compromiso por alcanzar la justicia social para todas las personas.11 Así, durante los meses de febrero a mayo de 2008 se realizó el trabajo de campo en un hospital de segundo nivel de atención para población abierta en la ciudad de México. El hospital seleccionado cuenta con una unidad de tococirugía en donde se realizan mensualmente un promedio de 500 procedimientos obstétricos, distribuidos aproximadamente en 50% de partos, 30% de cesáreas y 20% de legrados uterinos instrumentados por aborto (cifras y distribución que pueden sufrir variaciones de acuerdo a diferentes circunstancias, tales como las restricciones de ingreso cuando existen procesos de remodelación o saturación de los servicios). Partiendo de esta distribución, se llevaron a cabo entrevistas semi-estructuradas, encaminadas a obtener descripciones de experiencias, comportamientos, acciones, actividades y respuestas emocionales a dichas experiencias, de manera secuencial a 35 mujeres que se encontraban en el puerperio inmediato y mediato al momento de la entrevista. Estas mujeres asistieron al servicio de ginecología y obstetricia para la resolución de su embarazo, el cual podía tener distintos resultados: parto eutócico a término sin complicaciones, parto pretérmino, operación cesárea, laparotomía exploradora por embarazo ectópico y legrado uterino instrumentado por aborto. A las mujeres que aceptaron participar en esta investigación, se les solicitó verbalmente su consentimiento para ser entrevistadas y grabadas, haciendo énfasis en el respeto a su confidencialidad, en que se garantizaba el anonimato de su

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testimonio y en que la realización de la entrevista tenía la única finalidad de llevar a cabo este estudio, el cual fue completamente ajeno al manejo, tratamiento y a su egreso hospitalario. La entrevista se llevó a cabo a partir de una guía de preguntas que fue elaborada para obtener información sobre: datos sociodemográficos, salud reproductiva, resultados obstétrico y perinatal, así como sobre las características de la referencia, del acceso al hospital y las de la atención recibida. Uno de los criterios de inclusión fue que no existiese conocimiento previo entre las mujeres que participaron y la entrevistadora, es decir, que no hubiese tenido ninguna intervención en la atención que recibieron hasta el momento en que se realizó la entrevista. Ésta se llevó a cabo cuando ya se encontraban en la etapa del puerperio, algunas de ellas ya habían sido dadas de alta y se encontraban en espera de sus familiares para irse a sus casas, mientras que otras se encontraban aun bajo manejo médico por algún padecimiento. En la mayor parte de los casos se contó con acceso al expediente clínico, lo que permitió conocer los diagnósticos y tratamientos utilizados durante la estancia en el hospital, así como la información relativa a la salud, complicaciones y el manejo del recién nacido. En relación a la información sobre la referencia y contrarreferencia, ésta se obtuvo directamente de los testimonios de las mujeres, ya que en la mayoría de los casos no existió una hoja impresa que aportara datos al respecto en el expediente clínico, ya fuera porque no se les entregó a las mujeres en las diferentes instituciones que visitaron previo a su ingreso al hospital de estudio para su resolución obstétrica, o bien porque no fue anexada al expediente clínico por parte del personal del área de urgencias al momento del ingreso. Las mujeres que no desearon participar en esta investigación o que contaban con alguna incapacidad para expresarse por sus propios medios, fueron excluidas del grupo de estudio. Se contempló eliminar de la investigación a las mujeres que durante el estudio decidieran cancelar su participación, sin embargo esto no sucedió. Sólo una de las mujeres solicitó que no se grabara la entrevista. Cuando no fue posible grabar ésta o transcribirla por problemas con el audio, o bien, porque no se contó con grabadora al momento de realizarla, se transcribieron las respuestas de las mujeres así como las anotaciones que se hicieron durante la entrevista. RESULTADOS

Características sociodemográficas. El grupo de estudio se compuso de 35 mujeres que se encontraban en el puerperio inmediato y mediato. Su edad promedio fue de 24.7 años, la más

joven tenía 15 años y la mujer con más edad tenía 43 años; el 77% eran originarias del Distrito Federal, el 9%, del Estado de México y el 14% restante, de otros estados. En relación al sitio de residencia habitual en el Distrito Federal, y desde donde acudieron a solicitar su atención a este hospital, los hallazgos por delegación fueron los siguientes: las que provenían de Tlalpan 41%, Coyoacán e Iztapalapa 18%, respectivamente, Xochimilco 15% y el resto de las delegaciones en su conjunto representaron el 8%. Con respecto a su estado civil, al momento de la entrevista, el 63% tenía pareja estable y el 37% no. De las mujeres unidas, el 73% refirió vivir en unión libre y el 27% estar casadas; las que refirieron no tener pareja, dijeron ser solteras en un 77% y separadas en un 23%. La escolaridad promedio en años fue de 10.14, es decir, habían cursado poco más que la secundaria. Por ocupación, los porcentajes se distribuyeron de la siguiente manera: el 74% se dedicaba a su hogar, el 23% tenía un empleo remunerado y 3% eran estudiantes. De las mujeres con empleo remunerado, el 37.5% refirió ser empleada doméstica y el 62.5% empleada, de tal forma que el 77% de las mujeres que participaron en esta investigación, no contaban con ingresos económicos propios, pues a pesar de haber referido ser amas de casa, se les interrogó sobre fuentes propias de ingresos, pero ninguna las mencionó. Las parejas de las mujeres unidas, tenían ocupaciones entre las que se encontraron: ayudante de albañil, empleado, chofer y comerciantes. El 86% pertenecía a medio socioeconómico bajo y el 14% a un nivel medio. Con respecto a la religión, el 97% de las mujeres dijo ser católica, mientras un 3% refirió ser testigo de Jehová. Hallazgos sobre salud reproductiva del grupo de mujeres estudiado. En el Cuadro 1 que se presenta a continuación se resumen algunos de los datos recopilados sobre la salud sexual y reproductiva de las mujeres que participaron en esta investigación: Las mujeres en este estudio comenzaron a tener relaciones sexuales en promedio a los 18 años de edad. El 53% de ellas refirió haber tenido un compañero sexual, el 26.5% dijo haber tenido dos, el 14.5% mencionó tres y el 6% dijo que ha tenido cuatro compañeros sexuales; en ningún caso mencionaron relaciones homosexuales. Cuando se les interrogó sobre el uso de métodos anticonceptivos, se pudo identificar que el 86% los ha utilizado en algún momento antes del embarazo por el que acudieron al hospital en esta ocasión y, aunque este porcentaje es alto, un 14% refirió no haber utilizado jamás un contraceptivo. En promedio, estas mujeres han tenido dos hijos y el intervalo de tiempo entre cada uno de ellos fue de cuatro años. Características del control prenatal. El 77% de las mujeres entrevistadas, llevó control prenatal en el embarazo que motivó

Cuadro 1. Indicadores de salud sexual y reproductiva de las mujeres entrevistadas, 2008. Edad (promedio)

Edad al Inicio vida sexual (promedio)

Con una pareja sexual

25

18

53%

Ha usado Nunca ha Se ha Nunca se Más de Promedio antiusado antirealizado ha realizado una pareja Hijos conceptivos conceptivos Papanicolau Papanicolau sexual 47%

2

86%

14%

46%

54%

Fuente: Elaboración propia con base en la guía de las entrevistas realizadas durante el trabajo de campo.

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su ingreso al hospital, mientras que un 33% no acudió a la consulta prenatal previa a este ingreso. Vale la pena resaltar que las mujeres con control prenatal recibieron un mayor número de consultas del que recomienda la norma oficial mexicana8 y sin embargo, poco más de la mitad de quienes que conformaron este grupo de estudio presentó alguna complicación. Las mujeres que recibieron atención prenatal, acudieron a un promedio de 6.5 consultas, mismas que fueron otorgadas en algún centro de salud en el 63% de los casos, en un consultorio privado en el 26% y en algún hospital público en el 11% restante. Respecto al sitio donde se llevó a cabo este control prenatal, la mayor parte de las mujeres que mencionaron haber acudido a medio privado, se referían a consultorios en farmacia, donde generalmente laboran médicos generales cuyos honorarios se desprenden del consumo de los medicamentos que ahí se venden, y el costo de la consulta en tales sitios fluctuó entre los 25 y 35 pesos. En el 41% de los casos, la atención prenatal inició en el primer trimestre de la gestación, mientras que el 59% restante lo inició a partir del 2º trimestre. Es decir, más de la mitad de las mujeres tuvieron un control prenatal tardío, por lo que no tuvieron un acceso oportuno a la detección de posibles circunstancias que incrementan la probabilidad de desarrollar complicaciones, tales como infecciones genitourinarias o las periodontales, así como trastornos nutricionales, síndrome anémico y condiciones de violencia familiar. Por otro lado, en ninguno de los casos existió una evaluación pre-concepcional. Aquellas mujeres que no acudieron a control prenatal, cuando se les interrogó sobre los motivos por los cuales no asistieron o lo hicieron tardíamente, señalaron:

“…mi mamá no me dejó ir porque dice que el embarazo es algo normal y que ella nunca fue... No sabía que estaba embarazada... No tenía dinero…”. Se interrogó también sobre las actividades que se llevaron a cabo en las consultas del control prenatal, tomando como punto de partida la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y al recién nacido;8 y las ocho que se consideraron arbitrariamente para fines de esta investigación fueron: registro del peso y de la presión arterial maternos, administración de ácido fólico (o al menos su prescripción), explicación de los datos de alarma en el embarazo, auscultación de la frecuencia cardiaca fetal, solicitud de estudios de laboratorio y de ultrasonido, así como el haber recibido asesoría sobre las opciones anticonceptivas. A este respecto, se encontró que el número promedio de actividades que se llevaron a cabo en el control prenatal fueron 6.8. Aquí cabe mencionar que en la norma oficial mexicana se contemplan muchas más actividades. Resolución del embarazo. En 43% de los casos, las mujeres tuvieron un parto vaginal a término sin complicaciones, sin embargo, a pesar de que las dos terceras partes de las mujeres de este grupo de estudio recibieron control prenatal, en el 57% de ellas se presentaron complicaciones: 9% tuvo un parto pretérmino, a un 11% se le tuvo que practicar una laparotomía exploradora por embarazo ectópico roto, al 14% se le realizó

un legrado uterino instrumental por aborto incompleto y a un 23% se le realizó una operación cesárea. No en todos los casos las complicaciones fueron identificadas en el control prenatal, por ejemplo, todas las mujeres que tuvieron como complicación un parto pretérmino, habían tenido consultas prenatales en las que no se identificó la presencia de factores de riesgo para esta complicación y acudieron a buscar atención hospitalaria hasta el momento en el que presentaron molestias, como se aprecia en el siguiente testimonio:

“…A mi me quitaron un pólipo del cuello de la matríz y me dijeron que tenía amenaza de aborto e infección en el segundo mes de embarazo [todas estas condiciones son factores de riesgo para parto pretérmino]. En mi octavo mes, yo fui al ISSSTE de Ermita-Iztapalapa [hospital de segundo nivel de atención para población derecho-habiente] porque tenía dolores [dolor abdominal] y porque sentí que me salía líquido [transvaginal] y ahí me revisó un ginecólogo y me dio unos supositorios de indocid y unos óvulos de nistatina porque tenía infección y amenaza de parto prematuro. Luego, fui con un médico general [primer nivel de atención, privado] porque me dolía la panza y me seguía saliendo líquido, él me recetó amoxicilina y fenazopiridina pero no me revisó. Como yo me seguía sintiendo mal, fui con un doctor particular [primer nivel de atención, gineco-obstetra privado] pero tampoco me revisó, nomás me recetó una medicina que se llama Dactil OB. Como nada me hacía, me regresé a urgencias del ISSSTE [al hospital al que acudió inicialmente] y otro ginecólogo me revisó y me dijo que yo ya tenía 2 cm de dilatación, pero que ahí no tenían ultrasonido para ver si todavía me podían detener las contracciones….”. ¿Referencia y contrarreferencia o multi-rechazo hospitalario? Si bien, de las 35 mujeres que conformaron este grupo de estudio, el 43% pudo ser atendido de manera resolutiva en el primer sitio de atención al que acudió, más de la mitad de los casos (57%) tuvo que buscar al menos dos hospitales para ser atendidas. Así, el 25% de las mujeres acudió a dos unidades de atención, 17% a tres y 15% a más de 3 unidades. Vale la pena mencionar que las mujeres que más hospitales visitaron, acudieron a siete y nueve nosocomios, respectivamente. Entre los hallazgos más significativos que se encontraron a través de las entrevistas se encuentran los siguientes: un número de consultas prenatales adecuado no garantiza que las mujeres puedan llegar de manera más expedita a una institución que les brinde una atención integral durante la resolución de sus embarazos. También se pudo observar que una conducta adecuada por parte de las usuarias, como fue la identificación de signos de alarma, no les facilita necesariamente el ingreso a un hospital resolutivo. He aquí una muestra de ello:

“…Yo llegué a tiempo, yo lleve mi control de embarazo, yo cada mes me hacía mis estudios por mi cuenta, mi glucosa, todo, y no se vale que eso suceda, a cuántos hospitales fuimos y dijeron que no se me había roto nada [tuvo ruptura prematura de membranas motivo por el cual acudió a diferentes hospitales], si me hubieran provocado los dolores

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aquí [hospital de segundo nivel de atención para población abierta, Secretaría de Salud Federal, donde se llevó a cabo este estudio y donde ella tuvo sus últimas consultas prenatales], desde un principio, mi bebé hubiera nacido sin ningún problema, y yo no llevaría 8 días aquí [el motivo de dicha estancia hospitalaria fue un síndrome febril probablemente secundario a deciduoendometritis post-cesárea), sin siquiera conocerla…”. La aceptación y agilidad de la atención que reciben las mujeres en las instituciones de salud, depende, en gran medida, del personal administrativo, el policía o la secretaria, como lo ejemplifica el testimonio de una de las mujeres complicadas con preeclampsia:

“…Como yo tengo una prima en el hospital [segundo nivel para población abierta, Secretaría de Salud del Distrito Federal], ella nos llevó ahí, pero desde la entrada el policía nos dijo que no había ginecos, entonces ya nada más entré para ver si me daban un papel para que me atendieran más rápido…”. También se reconoce la ausencia de habilidades técnicas en los médicos/as de primero y segundo nivel de atención (tanto de instituciones públicas como privadas) para llevar a cabo una atención primaria de las urgencias obstétricas. Así lo muestra este testimonio:

“…A mi ya me habían quitado el dispositivo, pero tenía dolor en el estómago y por eso fui con una ginecóloga particular [primer nivel de atención, privado], pero me dijo que no podía estar embarazada porque estaba menstruando. Como el dolor se hizo más fuerte, fui con otro doctor particular [primer nivel de atención, privado], un médico general. Estuve ahí como una hora, me revisó y me dio unas gotas para subirme la presión y al final me dijo que me tenía que ir de urgencia a otro hospital [sin especificar a cuál] porque probablemente era un embarazo fuera de mi matriz y ellos no se podían hacer responsables, entonces me subió a una silla de ruedas para llevarme al coche…”. Así, pudo observarse que el retraso en la atención obstétrica resolutiva, documentado en este estudio, se está presentando al interior de los servicios de salud, situación que pone en entre dicho la habilidad, los conocimientos técnicos y la calidad de la atención que están brindando los personajes de estas instituciones, independientemente de que sean públicas o privadas, del nivel de atención que ofrecen, y de que sean estatales o federales. A su vez, el personal hospitalario no considera de su incumbencia la prevención del riesgo de un nuevo embarazo, dado que no ofertó o no logró que las mujeres optaran por utilizar algún contraceptivo, a pesar de que muchas de ellas sí lo deseaban. Cuando se les interrogó al respecto, ésto fue lo que respondieron:

“…Yo les dije que quería que ya me ligaran, pero me dijeron que no, por algo me dijeron que no, ¿verdad?... No

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quise porque yo sé que el DIU se encarna… Por las prisas, ya ni les dije… Yo les dije que quería el DIU, ¿si me lo pusieron?... Pedí que me ligaran, pero me dijeron que no había anestesiólogo… Les dije que no porque sólo me dijeron del DIU y de la salpingo…”. Si bien existieron casos en los que por la condición de urgencia obstétrica con la que ingresaron hizo imposible que las mujeres dieran su consentimiento informado para algún contraceptivo, la mayoría de ellas permaneció hospitalizada al menos 24 horas después de haber sido resuelta dicha condición, tiempo en el que se pudo haber ofertado contracepción. Entre las mujeres del estudio sólo el 26% mencionó haber recibido asesoría contraceptiva en la consulta prenatal y el 63% de los casos, no contaba con un método anticonceptivo al momento de la entrevista. Sobre los procesos y trayectorias de búsqueda de atención que vivieron las mujeres entrevistadas para lograr el acceso a la atención obstétrica hospitalaria, se encontró que: utilizan transporte público en la mayor parte de los casos, con gastos promedios que exceden a los ingresos de sus familias; no existen directorios en los sitios donde están siendo rechazadas que les permitan ubicar geográficamente la institución que les corresponde; y tuvieron que resolver por sus propios medios tal proceso, a pesar de que varias de ellas cursaban con complicaciones potencialmente mortales. Aquí, una muestra de ello:

“…Al día siguiente ya no aguantaba mucho [mujer complicada con preeclampsia y ruptura prematura de membranas] y nos fuimos al Belisario Domínguez [hospital de tercer nivel de atención para población abierta, Secretaría de Salud del Distrito Federal], ahí no me revisaron y no me aceptaron porque no me correspondía [desde el punto de vista de la regionalización geográfica con respecto a su domicilio]…”. De igual forma, la narrativa de las entrevistadas mostró que el personal de salud no se considera responsable por el desenlace que pueda ocasionar la falta de atención y la referencia inadecuada al siguiente nivel de atención. El relato de una mujer que tuvo un parto pretérmino da cuenta de ello:

“…Un ginecólogo me revisó y me dijo que yo ya tenía 2 cm de dilatación, pero que ahí no tenían ultrasonido para ver si todavía me podían detener las contracciones y entonces me mandaron al ISSSTE de Zaragoza [hospital de segundo nivel de atención para población derecho-habiente], me dieron un pase pero me dijeron que no lo mostrara y que quién sabe a qué hora llegaba la ambulancia...todos me decían que eran movimientos del bebé. Cuando llegué al ISSSTE de Zaragoza [por sus propios medios] ahí me pusieron un suero y una inyección, pero como no encontré la hoja del ISSSTE [no pudo comprobar la derecho-habiencia], me dijeron que fuera a Perinatología [hospital de tercer nivel de atención para población abierta, Secretaría de Salud Federal]. Con todo y el suero puesto, fui y ahí me dijeron que no había lugar y que cómo me atrevía a llegar sin avisar y por

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eso yo no me deje revisar, entonces ellos me hicieron firmar una hoja para liberarlos de responsabilidad, pero no me dieron direcciones de otros hospitales. De ahí nos fuimos a Tláhuac [hospital de segundo nivel de atención para población abierta, Secretaría de Salud del Distrito Federal], pero ahí dijeron que estaba lleno, que no tenían incubadoras, entonces me revisaron y me dieron una hoja para irme a otro hospital…”. Otro ejemplo de esta situación, se puede apreciar en el siguiente testimonio:

“…Llegamos al hospital [segundo nivel para población abierta, Secretaría de Salud del Distrito Federal] entre 6 y 7 de la mañana, me recibieron la hoja pero hasta las 11 de la mañana me dijeron que no había ginecólogos ni lugar y que el único ginecólogo que había, estaba ocupado. Como yo les dije que entonces me mandaran en ambulancia a otro lado, ellos me dijeron que yo lo tenía que ver en trabajo social...”. Ante este fenómeno, algunas de las estrategias que ellas implementaron para ser finalmente recibidas en el hospital donde se llevó a cabo este estudio fueron: el no abandonar la institución o solicitar la atención cuando el trabajo de parto o una complicación ya se encontraban en una etapa avanzada, o bien, acudir a sus redes de apoyo social como sucedió en los casos de las mujeres que refirieron haber sido admitidas gracias a que algún conocido trabajaba en la institución donde finalmente fueron atendidas. Con respecto a la percepción de las mujeres sobre el trato que recibieron en las diferentes instituciones de salud a las que acudieron para su resolución obstétrica, se encontró que al percibir un mal trato, se postergó la solicitud de atención, generando con ello posibles retrasos que incrementaron la probabilidad de un resultado materno y perinatal adversos:

“…Al día siguiente empecé con dolor, contracciones y a arrojar un material como verdoso, grumoso. Mi mamá me dijo que fuéramos al doctor [a alguno de los hospitales previamente visitados], pero yo le dije que no porque me iban a volver a regañar, que mejor hasta que se me rompiera bien la fuente…”. Por otro lado, en varios de los testimonios se pudo observar la presencia de agresiones verbales, amenazas, coacción mediante el dolor durante el trabajo de parto, así como críticas al ejercicio de la sexualidad de las usuarias por parte del personal de salud, durante la resolución del embarazo, como se ilustra con los siguientes testimonios:

“…Fuimos a Contreras [hospital de segundo nivel de atención para población abierta, Secretaría de Salud del Distrito Federal], leyeron la hoja de referencia donde decía que la cristalografía era positiva, que se me había roto la fuente. Aun así, me hicieron tacto como cuatro doctoras, y pues me dolía pero yo me aguante mucho y luego vino el jefe y me iban a hacer otra cristalografía. Les dije que ya no, que

estaba muy lastimada y me puse a llorar por el dolor. Una de las doctoras se enojó y me dijo “ay, pues eso hubiera pensado antes de embarazarse”, entonces me pidieron un ultrasonido pero mi mamá no quiso y, como mi tía les reclamó que me trataran así, las doctoras mandaron llamar a un policía y hasta la sacaron del hospital. Las doctoras me decían que pujara [médicas residentes de primero y segundo año de ginecología y obstetricia, hospital de segundo nivel para población abierta, Secretaría de Salud Federal], que mi bebé se iba a morir porque yo no cooperaba... era tanto el dolor que vomité y una doctora [especialista en anestesiología] dijo “¡ay qué asco!, díganme que eso es agua de sandía, ¿ya terminó de hacer su numerito?” Fuimos a Xoco [hospital de segundo nivel para población abierta, Secretaría de Salud del Distrito Federal], ahí me revisó un doctor y dijo que tenía la presión alta, que era normal y que me fuera a caminar dos horas. Entonces mi mamá le dijo “aunque sea déle algo para que se le baje la presión” y el doctor le contestó “mire señora, usted no es nadie para venirme a decir qué tengo que hacer, el que estudió fui yo, no usted”…”. Finalmente, entre los motivos de rechazo hospitalario que se pudieron identificar a través de este estudio, se encuentran la falta de personal médico y de espacio físico tanto para las mujeres embarazadas como para sus bebés en el caso de que éstos sean pretérmino, la no derecho-habiencia a la seguridad social y en muchos casos, no se identificaron razones que justificarán el rechazo. DISCUSIÓN Los hallazgos de esta investigación permitieron concluir que, en materia de atención obstétrica, el sistema de referencia y contrarreferencia no existe; por el contrario, oculta prácticas innegables que dan lugar a un fenómeno de multi-rechazo hospitalario que, a su vez, tuvo un impacto negativo en la buena resolución del embarazo y finalmente, en la salud de las mujeres que participaron en este estudio. Así, el flujo organizado de envío y recepción de pacientes entre los diferentes niveles de atención e instituciones de salud –tanto públicos como privados– no es una realidad, pues en ellas se rechaza cotidianamente a mujeres con y sin complicaciones. A lo largo del proceso atención prenatal-resolución del embarazo, se pudieron observar violaciones a los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres que participaron en esta investigación: su derecho a la vida, a tomar decisiones reproductivas autónomas, a la información, a la atención médica de calidad y a la protección de la salud y a gozar de los beneficios del progreso científico. De acuerdo con los testimonios de las entrevistadas que refirieron haber recorrido más de un establecimiento de salud en su búsqueda de atención para la resolución de sus embarazos, se puede concluir también que las condiciones actuales bajo las que se lleva a cabo el llamado sistema de referencia y contrarreferencia, son las siguientes: las mujeres no son debidamente valoradas en todos los casos antes de ser enviadas por sus propios medios a buscar otros sitios de atención, por

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lo tanto están siendo rechazadas; dicho envío no garantiza la atención resolutiva en el siguiente nivel de atención; nadie en la institución involucrada se responsabiliza por el rechazo; los motivos de tal rechazo no quedan claros y carecen de justificación; se responsabiliza a las usuarias de la falta de capacidad resolutiva de la unidad que rechaza y de llevar a cabo la referencia. Bajo este escenario, el sistema de referencia y contrarreferencia, constituye un obstáculo para el acceso a la atención obstétrica hospitalaria oportuna y, por ello, a partir de los hallazgos de esta investigación se propone que tal fenómeno sea contemplado como una causa de morbilidad materna y perinatal, así como una forma de violación flagrante a los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres que tienen que vivirlo. Cuando las mujeres son “referidas”, no siempre reciben la hoja de referencia y contrarreferencia que documente que fueron evaluadas correctamente ni que indique u oriente respecto a cuál es el siguiente sitio al que deben acudir. De acuerdo con los resultados de la investigación, esto puede obedecer a una omisión intencionada que permite no dejar constancia de la responsabilidad del personal de salud y la institución que ejerce el rechazo. De hecho, el manejo de la información parece darse a conveniencia de quien la brinda y no de la usuaria a la que se le da. Así, da la impresión de que en las instituciones, tanto públicas como privadas, se privilegia la posibilidad de manipular la información para evitar posibles problemas medicolegales y en el medio privado, ésta además se manipula para perpetuar el papel de las usuarias como un medio de ganancia económica y no como un fin en sí mismo. De igual forma, pudo observarse que la falta de derechohabiencia a la seguridad social puede constituir un motivo de rechazo hospitalario y, a través de ello, de retraso en la atención resolutiva. Algo similar sucede bajo el argumento de la “regionalización” en las instituciones para población abierta, pues uno de los motivos por los cuales las mujeres que participaron en este estudio mencionaron no haber sido atendidas en los diferentes servicios sanitarios que visitaron fue el hecho de que el personal de salud les indicaba acudir por sus propios medios al hospital que les correspondiera geográficamente. Cabe aclarar que con respecto a la derecho-habiencia, desde 2007 existe un convenio interinstitucional que obliga a atender a las mujeres con una urgencia obstétrica, independientemente de su condición de seguridad social.12 Así, se puede pensar en varias hipótesis sobre las causales del rechazo: 1. La discriminación hacia las mujeres en tanto mujeres. En varios de los testimonios se pudo observar la presencia de agresiones verbales, amenazas, coacción mediante el dolor durante el trabajo de parto, así como críticas al ejercicio de la sexualidad de las usuarias por parte del personal de salud. Tales agresiones fueron ejercidas por hombres y mujeres de dicho personal. 2. La ignorancia médica en cuanto a conocimientos técnicos que permitan prever, identificar y tratar oportunamente una complicación. 3. Una crisis de valores en la medicina en la que parece haberse perdido el sentido de la misma: las usuarias. 4. El abuso sistemático de poder sobre las mujeres en con-

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diciones de vulnerabilidad, toda vez que además no existen los mecanismos institucionales inmediatos que permitan la queja y el seguimiento de ésta, pues pocas son las quejas que reciben seguimiento a través de instancias como la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. A la luz de los testimonios de las mujeres entrevistadas y de las observaciones que surgieron durante el trabajo de campo, los mecanismos que posibilitan la existencia de este fenómeno son: la ausencia de lineamientos claros que regulen la referencia y contrarreferencia de pacientes obstétricas; inexistencia de controles de calidad y de retroalimentación para los prestadores de los servicios de salud; ausencia de una figura que se responsabilice del multi-rechazo hospitalario que enmascara el sistema de referencia y contrarreferencia, del seguimiento a las posibles quejas y de crear las estrategias que permitan evaluar a este sistema desde la perspectiva de las usuarias. Esto permite afirmar que las instituciones de salud tienen una responsabilidad directa en la morbi-mortalidad materna y perinatal, y hay que recordar que tales instituciones son dirigidas por individuos, por lo que se propone que sus esfuerzos sean encaminados de manera más personal, involucrándose con los prestadores operativos de los servicios para que las recomendaciones o las iniciativas de mejora no queden únicamente impresas en documentos que nadie lee, que nadie interioriza. En relación al grado de ejercicio de sus derechos, algunas de las mujeres entrevistadas sí identificaron el mal trato y la forma en cómo las/os prestadores de servicios delegaron en ellas su responsabilidad; sin embargo, aun cuando exigieron un trato digno y respetuoso, no existió un verdadero control de calidad en las instituciones de salud que respondiera a tales demandas. A través de la mirada al proceso atención prenatalresolución del embarazo que permitió este estudio, fue posible poner en evidencia que el grado de ejercicio y respeto a los derechos reproductivos sigue siendo nulo en muchos casos. Con respecto a los factores de género, resulta complejo analizar si el trato que recibieron en las diferentes instituciones a las que acudieron durante el proceso atención prenatal-resolución del embarazo obedece al solo hecho de ser mujeres, dado que no existe punto de comparación con los varones. Sin embargo, a través de los insultos hacia el ejercicio de su sexualidad y la forma en la que se les responsabiliza del resultado perinatal, es posible observar prácticas discriminatorias hacia ellas, generadas –como se pudo apreciar en varios de los testimonios– por otras mujeres y hombres servidores de la salud; y que son los mecanismos institucionales de atención obstétrica los que posibilitan tal forma de trato hacia ellas desde el momento en que no existe retroalimentación que permita identificar la mala praxis, darle seguimiento y la corrijan, cuando es el caso, y que además permitan la reparación del daño. Así, no basta con que las usuarias se apropien de sus derechos y exijan un trato digno, mientras el personal de salud no incorpore en su practica cotidiana la noción de derechos, los cuales tienen obligación de respetar. Las categorías analíticas de clase, género, calidad de la atención, rechazo hospitalario y relación personal de saludusuarias se encuentran estrechamente relacionadas como se

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pudo observar en el presente estudio y por ello se propone que sean investigadas de manera integral, para poder incidir en los procesos que viven las mujeres durante el proceso atención prenatal-resolución del embarazo y, finalmente, modificarlos con el objetivo de brindar un verdadero trato respetuoso, oportuno y técnicamente adecuado a las mujeres que acuden a los servicios de salud. El fenómeno de multi-rechazo hospitalario documentado en este estudio es complejo y multifactorial, y debe ser estudiado desde todos sus ángulos pues de no hacerlo, estaríamos siendo cómplices de la mala atención que reciben las mujeres todos los días con motivo del ejercicio de su capacidad reproductiva. Por ello, se propone que tal fenómeno sea contemplado como una causa de morbilidad materna y perinatal, así como una forma de violación flagrante a los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres que tienen que vivirlo; que se deje de considerar que un resultado materno y perinatal que cae dentro de los parámetros de lo aceptable desde la óptica de la salud publica basta para afirmar que la atención que se brinda durante la resolución del embarazo es de calidad y respetuosa de los derechos reproductivos de las mujeres.

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REFERENCIAS 9. 1. Cardaci D, Sánchez Bringas A. La salud reproductiva en la arena política: alcances y retos del feminismo frente a la política demográfica del Estado. En: Aziz A, Alonso J. (Coords.) Sociedad Civil y Diversidad. vol III. México: CIESAS, Porrúa y Cámara de Diputados; 2005. p. 167-195. 2. Freyermuth G, Sesia P. (Coord.) La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura. Serie de evidencias y experiencias en salud sexual y reproductiva. Mujeres y hombres en el siglo XXI, Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México, Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, México, 2009. [acceso: 5-12-2012] Disponible en: http://maternidadsinriesgos.org.mx/web/wpcontent/ uploads/2009/03/muerte_materna.pdf. 3. Ransom EI, Yinger NV. Por una maternidad sin riesgos, cómo superar los obstáculos en la atención a la salud materna. Washington, D.C: Population Reference Bureau, 2002. [acceso: 5-12-2012] Disponible en: http://www.prb.org. 4. Ashford L. Un sufrimiento oculto: discapacidades causadas por el embarazo y el parto en los países menos desarro-

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Análisis de 129 casos de mortalidad materna 2011 en la conameD Analysis of 129 maternal mortality cases 2011 in the CONAMED

Jorge A. Pérez-Castro y Vázquez,1 Carlos Manuel Castillo-Vázquez,2 Mario Antonio Domínguez-de la Peña,2 Isay Besalel Jiménez-Díaz,2 Arturo Rueda-Rodríguez2, Luis Alberto Villanueva-Egan3

Resumen

Introducción. La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) se ha dado la tarea de trabajar en el análisis de mortalidad materna acaecida en el 2011 revisando expedientes enviados por las diferentes instituciones y hospitales del sector salud publico y privado con fines estadísticos y el objetivo de la emisión de recomendaciones generales para reducir la muerte materna y mejorar la calidad de la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. Material y métodos. Se integró un grupo interinstitucional y multidisciplinario de expertos en el área de la salud, involucrados en los procesos de atención, dirección u operación de la atención obstétrica, para analizar los expedientes de las muertes maternas ocurridas durante 2011. Se evaluaron características sociodemográficas, calidad de la atención obstétrica y otros parámetros de análisis de muerte materna, tales como la causalidad y previsibilidad. Resultados. Se analizaron 129 casos: 44% de las mujeres tenían 25-30 años, 77% recibieron atención prenatal, las muertes ocurrieron durante el puerperio de cesárea en 41% de los casos; 54% fueron muertes directas, siendo las causas más frecuentes la hemorragia (24.6%) y la enfermedad hipertensiva del embarazo (23.5%). En 43% de los casos se determinó mala práctica; 70% de las muertes eran prevenibles.

Conclusiones. En el siguiente trabajo se presentan las bases por las que se inició este proyecto, los objetivos, la metodología del análisis de los expedientes y las reuniones con los expertos en mortalidad materna y los resultados del mismo análisis. Palabras clave: Mortalidad materna, embarazo, puerperio, muerte materna directa, muerte materna indirecta. ABSTRACT

Introduction. The National Commission of Medical Arbitration (CONAMED) has set out to work in the analysis of maternal mortality occurred in 2011 by reviewing files sent by different institutions and public and private hospitals with statistic purposes and the objective of issuing general recommendations to reduce maternal death and improve the quality in the health care for women during pregnancy, birth and puerperium. Material and Methods. An interinstitutional and multidisciplinary group of experts was integrated, being involved in the health care processes, management or operation of the obstetric health care, to analyze the files of maternal deaths occurred in 2011. Socio-demographic characteristics, obstetric health care and other parameters of maternal death were evaluated, such as causalities and predictability.

Subcomisión Médica de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). Médicos Pasantes en Servicio Social de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). 3 Dirección de Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Medico (CONAMED). 1 2

Folio 215/12

Artículo recibido: 03-12-2012

Artículo reenviado: 04-12-2012

Artículo aceptado: 4-12-2012

Correspondencia: Acad. Dr. Jorge A. Pérez-Castro y Vázquez. Subcomisionado Médico de Arbitraje Médico (CONAMED). Mitla 250 esq. eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020, México D. F. Correo electrónico:japerez@conamed.gob.mx.

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Análisis de 129 casos de mortalidad materna Pérez-Castro y Vázquez JA.

Results. 129 cases were analyzed: 44% of women were 25-30 years of age, 77% received prenatal care, the deaths occurred during the c-section in 41% of the cases; 54% were direct deaths, the most frequent causes being hemorrhage (24.6%) and hypertensive disease during pregnancy (23.5%). In 43% of the cases, a malpractice was determined; 70% of the deaths could have been prevented.

Conclusions. In the following work the bases by which this project initiated the objectives, the methodology of the file analysis and the meetings with experts on maternal mortality and the results of this analysis are presented. Key words: Maternal mortality, pregnancy, puerperium, direct maternal death, indirect maternal death, obstetric health care.

INTRODUCCIÓN En el año 2009, debido a la pandemia de influenza H1N1, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) de México, tuvo la encomienda de analizar los expedientes de los pacientes fallecidos a fin de evaluar la calidad de la atención médica que habían recibido en las distintas instituciones de salud y conocer el perfil epidemiológico de esta enfermedad. Con la misma intención, la CONAMED, recibió la instrucción de efectuar el análisis de los casos de Mortalidad Materna (MM), con el objetivo de contribuir en la disminución de la mortalidad materna de nuestro país y colaborar con el logro de la meta del 5º. Objetivo de Desarrollo del Milenio al 2015, a través de vislumbrar alternativas diferentes de solución, sin menoscabo de los esfuerzos que vienen realizando en el mismo sentido todas las Instituciones de Salud.1 Para este propósito, se llevó a cabo la aplicación de un conjunto de procedimientos, contando con la participación del personal de la Comisión y de un grupo de médicos expertos en diferentes disciplinas, de prestigiadas universidades y academias de Medicina. Continuando con esta línea de trabajo se decidió analizar la Mortalidad Materna del 2011

Panorama mundial A nivel global, la mortalidad materna es la principal causa de muerte entre mujeres y niñas, en edad reproductiva en los países en desarrollo.2 Más de 1,400 mujeres y niñas mueren cada día por complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto.3 Por esta razón la Organización de las Naciones Unidas (ONU), en la Cumbre Milenio, celebrada en septiembre de 2000, reiteró la expectativa de lograr un mundo más pacífico, más próspero y más justo. Estableció la búsqueda de que la mundialización, se convierta en una fuerza positiva para todos los habitantes del mundo; con este objetivo se elaboró la Declaración del Milenio, en la cual se establecieron los Ocho Objetivos del Desarrollo del Milenio (ODM) para su cumplimiento en el 2015, dentro de ellos, el 5° está dirigido a mejorar la salud materna.4 Cada año, se embarazan casi 175 millones de mujeres5 y 585,000 de ellas mueren por razones relacionadas por el embarazo.6 Al menos 7 millones de mujeres padecen graves problemas de salud y unos 50 millones sufren algún trastorno de salud después del parto.6 En países en desarrollo se practican alrededor de 20 millones de abortos al año en malas condiciones y pierden la vida cerca de 70,000 mujeres, el 13% de las defunciones derivadas de la maternidad.7

La mortalidad materna tiene sus orígenes en causas prevenibles como la pobreza, la falta de acceso a servicios, la discriminación y la falta de educación sexual y reproductiva, es por ello que las regiones con las cifras más alarmantes derivadas de este problema son: África, el sur de Asia, América Latina y el Caribe.8 En los países desarrollados, las mujeres corren menos riesgo de perder la vida por causas relacionadas al embarazo, debido al acceso a servicios de salud de calidad y adecuado control prenatal, por lo que representan sólo el 1% del total de muertes maternas, mientras que en los países en desarrollo representan el 99%; por eso, la mortalidad materna se ha considerado como indicador mundial, para medir las desigualdades sociales y la discriminación hacia la mujer.9 La dificultad o falta de acceso a servicios de salud de calidad, en la mayoría de los países en desarrollo, impide el registro exacto de las muertes, debido a que con frecuencia la mayoría de las personas mueren fuera de hospitales o clínicas del sistema de salud. Anualmente, 60 millones de mujeres tienen partos con ayuda de una partera tradicional no capacitada, de un miembro de su familia o incluso sin ayuda.10 Este subregistro puede llegar a ser significativo, tal como lo muestran algunos estudios según los cuales, el verdadero número de muertes maternas, es el doble o el triple del que se reporta.11 En México, con cifras de la Dirección General de Información en Salud se aprecia una ligera reducción en las cifras de mortalidad materna del 2010 y 2011 con respecto a las de 2009, año en el que, por causas relacionadas a la pandemia de influenza, se incremento la razón de mortalidad materna. La mayoría de las defunciones ocurren en las mujeres entre los 20 y 30 años, sin embargo el riesgo de morir es mayor en las adolescentes y en las mujeres mayores de 35 años. A nivel nacional durante 201012 se obtuvo que 69.27% de las muertes se clasificaron como directas y 30.23% indirectas. Dentro de las causas de mortalidad materna directa la principales causas son: preeclampsia-eclampsia (23.5%) y hemorragia obstétrica (21.4%).13 El objetivo principal de este proyecto es el análisis estadístico de un grupo de expedientes de pacientes (n=129) clasificadas como Muerte Materna en el 2011. Corresponde a un trabajo preliminar a la emisión de recomendaciones dirigidas a la población, personal de salud y las instituciones, con la intención de prevenir alertar, y reforzar todas las medidas que en este mismo sentido se han venido realizando.

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MATERIAL Y MÉTODOS Se convocó a un grupo de 17 expertos en diferentes áreas de las ciencias de la salud relacionadas con el tema a analizar: Ginecobstétricia, Terapia Intensiva obstétrica, Reumatología, Hematología y terapia transfusional, Medicina Interna, Enfermería y Salud Pública. Los casos fueron seleccionados por un muestro no probabilístico del tipo de la asignación secuencial, por lo que la frecuencias reportadas no son representativas del universo de muertes maternas. El grupo analizò en forma exhaustiva todos y cada uno de los 129 casos de Muerte Materna, lo que permitió elaborar inicialmente un dictamen donde se clasificó la muerte como directa o indirecta, se identificaron las causas específicas y probables, se señaló la previsibilidad y en caso de existir, la mala práctica médica. La operacionalización de las variables se realizó conforme a las definiciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), como se expone a continuación: Mortalidad materna es “la causa de defunción de la mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”.14 Las causas de muerte materna directa son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto o puerperio), de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas.15 Las causas de muerte materna indirecta son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.13 La muerte prevenible es aquella en la que la atención médica efectiva y oportuna habría impedido la defunción; estas muertes, por tanto, no deben ocurrir. Internacionalmente se considera que la mayor parte de las muertes maternas son evitables, por ello es mundialmente aceptada como indicador de la calidad de la atención a la salud. El conocimiento y la tecnología médica disponibles hacen posible que el 90% de las complicaciones obstétricas que causan las muertes maternas sean tratadas exitosamente.13 Finalmente la definición de la mala práctica se reconoce como la consecuencia del desarrollo incorrecto del proceso de atención por las deficiencias en la competencia profesional del personal de salud.13 El enfoque particular del grupo fue la búsqueda de elementos que permitieran detectar fallas en los sistemas de atención o dentro de la evolución del caso, que señalaran áreas de oportunidad para evitar en lo futuro acontecimientos semejantes, de donde surgen las recomendaciones. Se buscó adicionalmente que el grupo de expertos fuese interinstitucional y multidisciplinario, donde los participantes invitados estuviesen involucrados en los procesos de atención, dirección u operación de la atención obstétrica a fin de enriquecer la discusión y lo más importante el resultado de la misma, partiendo de un análisis del expediente clínico exhaustivo.

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Como resultado de este análisis y discusión, se obtuvo para cada caso un dictamen que además de los tres aspectos ya enunciados incluía a una serie de datos estadísticos que permiten tener una visión del grupo de estudio. RESULTADOS Los 129 casos analizados corresponden a diferentes instituciones de salud, sin que la representación de ellas en este trabajo corresponda a la frecuencia de mortalidad materna por instituciones como se observa a nivel nacional. La distribución por institución en donde las mujeres fueron atendidas y/o ocurrió el desceso es la siguiente: Instituto Mexicano del Seguro Social 47 (36.4%); Secretaría de Salud 59 (45.7%); Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado 8 (6.2%); Secretaría de la Defensa Nacional 5 (4%); Privado 4 (3.1%); Hogar 4 (3.1%) y, en traslado 2 (1.5%). De la información obtenida de los129 expedientes, se analizaron diferentes aspectos, entre los que destacan los siguientes: Grupos de edad. La mayor parte de los casos se distribuyen en una relación considerada normal de acuerdo a la edad fértil, con casos aislados en las edades extremas, siendo la mayor incidencia entre los 21-30 años de edad (44%), seguido de 31-40 años (34%), 15-20 años (15%) y 41-44 (7%). La carencia de atención prenatal ha sido señalada como un factor relacionado con la Muerte Materna: se encontró que 77% sí recibió dicha atención, 11% no la recibió y el 12% restante no se encontró documentado en el expediente. Dentro del análisis se buscó intencionalmente el momento en el que ocurrió la muerte, presentándose en 45% de los casos durante el puerperio poscesárea, 22% durante el puerperio posparto, 21% durante el embarazo, 5% durante el parto, 4% durante el puerperio posaborto y 3% durante la cesárea. De acuerdo al dictamen emitido en las reuniones con el grupo de expertos en mortalidad materna, el 54% de las muertes fueron calificadas como de causa directa, 45% indirectas y el 1% restante no pudo ser clasificado, debido a que no se encontró suficiente información en el expediente para sustentarlo o no existía. Dentro de las causas directas de muerte materna se agruparon las causas más frecuentes: siendo la hemorragia la más prevalente (24.6%), seguida de enfermedad hipertensiva del embarazo (23.5%), infección puerperal, y en menor porcentaje la tromboembolia pulmonar. Las muertes indirectas se presentan dispersas en diferentes entidades patológicas destacan en orden de frecuencia infecciones, patología cardíaca, enfermedades hematológicas, patología vascular, neoplásica, hepática, entre otras que incluyen: intoxicaciones, complicaciones quirúrgicas, patologías pulmonares, gastrointestinales, VIH, renales y causas no determinadas. Otro rubro analizado del dictamen fue la detección de mala práctica médica. En este aspecto se encontró que 43% de los casos analizados tuvieron mala práctica sustentable con los hallazgos del expediente, mientras que en el 57% restante se concluyó que no había mala práctica o no había suficiente información que la soportara (Figura 1). Por el último, se encontró que en el 70% de los casos, las muertes maternas eran prevenibles.

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Análisis de 129 casos de mortalidad materna Pérez-Castro y Vázquez JA.

Muertes no prevenibles 57%

Muertes prevenibles 43%

Figura 1. Resultado del análisis de la atención obstétrica en los casos de muerte materna, 2011.

DISCUSIÓN En este análisis de los 129 expedientes de muerte materna revisados en el año 2011, la edad al momento del fallecimiento ocurrió en la tercera y cuarta década de la vida, lo cual se relaciona con la etapa fértil de la mujer y donde quizás es la época que existe un mayor numero de embarazos, en concordancia con los resultados obtenidos del informe emitido por la Comisión Nacional de Equidad Genero y Salud Reproductiva (CNEGSR).16 La mayoría de las pacientes de estudio recibieron atención prenatal, lo cual en nuestra interpretación no da un margen de seguridad adecuado en la protección o detección problemas que disminuyan la Mortalidad Materna o bien como ha sido citado como deficiente calidad y acuciosidad en la detección de factores de riesgo y la falta de seguimiento a las recomendaciones ya identificadas y enfocadas problema específicos17, faltaría trabajar en conocer si esta atención está cumpliendo con los objetivos de calidad y detección oportuna de complicaciones dentro de las instituciones así como en el medio privado y con ello tomar las pautas necesarias. Las causas de muerte directa predominaron sobre las indirectas, situación que demuestra la ventana de oportunidad en busca del apego a las diversas recomendaciones y programas enfocadas a la disminución de la MM, dentro de las MM directa, la principal causa fue la hemorragia, cabe señalar que en este caso, ha sido mas por imposibilidad de control del sangrado, que por la carencia o falta de oportunidad en la administración de hemocomponentes, situación ejemplo de respuesta a los programas encaminados a la prevención de MM que incluyen el abasto oportuno lo que habla del avance en este tema. Adicionalmente en este grupo de estudio la enfermad hipertensiva ocupo el segundo lugar a diferencia de los reportes recientes de análisis de muerte materna en nuestro país.14 16 Por otra parte dentro de las causas identificadas como muertes indirectas la principal causa fue por infección, circunstancia que a todas luces es previsible, lo cual permite redundar en el conocimiento ya expresado donde las causas de muerte materna directa son previsibles en la mayoría de los casos, es

aquí donde los diferentes grupos de especialistas tienen un papel muy importante que jugar en la detección de las patologías que asociadas al embarazo pueden tornarse un riesgo para la madre y en los casos de patologías graves usando como ejemplo las cardiopatías congénitas, el envió e inclusión del consejo preconcepcional en todo paciente en edad fértil es una posibilidad que ayudaría con mucho a la disminución de MM en este grupo de pacientes, lo cual se ha considerado como un factor importante para que estás disminuyan en los siguientes años, adicionalmente a los distintos programas de prevención, las recomendaciones emitidas para las instituciones, personal de salud y los pacientes, así como el seguimiento adecuado de las guías de práctica clínica. Adicionalmente, al analizar las causas indirectas de MM, en nuestro grupo correspondieron al 45% a diferencia de los reportes ya citados14 16 donde sumaron el 30%, esta circunstancia se interpreto como la aplicación de alguna acción, no identificada presumiblemente institucional que permitió que la estadística se modifique, siendo este rubor motivo de mayor análisis a fin de determinarlo una posibilidad de mejora. En relación al momento de la muerte, la cesárea esta relacionada en el mayor numero de los casos, el doble de lo que sucede con relación a la resolución del embarazo por la vía vaginal, situación que se relaciona con pacientes de alto riesgo con enfermad hipertensiva, y también aquellas que tienen como factor de riesgo el antecedente de cesáreas previas como factor de riesgo. La mala práctica médica se mostró en un 43% de los casos, donde se incluyen aspectos de aplicación profesional y otros casos donde se sumó una parte de responsabilidad institucional. La interpretación en este rubro ha dado lugar a numerosas opciones de trabajo a futuro, donde se incluye la capacitación, la falta de integración de un grupo multidisciplinario, la oportunidad en hacer las acciones de atención de la paciente, y la falta de actitud ante la evidencia de un problema serio como lo es el manejo de la mujer embarazada. También ha llamado la atención el porcentaje obtenido que se considera elevado comparado con otros grupos con otros tipos de patologías analizados en la CONAMED.

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Efectuado un ejercicio para determinar si la mala practica estaba asociada a la posibilidad d prevención, este nos dio por resultado que del total de casos analizados, 70% corresponden a muertes previsibles, de los cuales 36.47% están asociados a mala práctica, dando lugar a un 33.26% de muertes previsibles no asociadas a mala práctica. Por lo tanto, si se redujeran la mala práctica en casos previsibles podríamos recudir la mortalidad materna en más del 35%.

Conclusiones La disminución de la mortalidad materna es un programa prioritario y seguirá siendo un tema de Salud Nacional, por lo que socialmente significa además de las repercusiones e implicaciones en el entorno mundial. La muerte materna es un problema complejo y su disminución es no una tarea fácil, es multi causal y existen múltiples factores de difícil control que influyen en su prevalencia, estas mismas razón permiten apreciar también múltiples aéreas de oportunidad y de trabajo en las que debemos enfocar nuestros esfuerzos de manera integral e interdisciplinariamente a fin de continuar avanzando en la solución de este problema. Se requiere seguir con el análisis pormenorizado de cada uno de los eventos a fin de lograr la mejor comprensión de las circunstancias en las que se dio y con ello lograr una opción cercana a la realidad y por ende a la prevención. La participación de expertos académicos involucrados en la operación y en el problema, pero ajenos al caso permite en nuestra percepción estar más cerca de esa posibilidad, tal es el caso de este análisis. El esfuerzo realizado por las instituciones, en capacitación, difusión establecimiento de equipos de pronta respuesta, los acuerdos de apoyo intersectorial, los comités de mortalidad materna en los hospitales, sus integrantes: médicos, enfermeras, personal del banco de sangre por señalar los mas frecuentemente involucrados, las autoridades administrativas y la participación ciudadana en todo su espectro, son los protagonistas del cambio que se requiere para enfrentar con respeto y actitud, el compromiso que se requiere para que todos los involucrados del problema (madre, médico, familia, sociedad e instituciones) cooperen y se integren en la búsqueda de las soluciones a su alcance para poder tener un mayor impacto en la reducción de la MM. REFERENCIAS 1. Fajardo-Dolci GE, Hernández-Torres F, Aguilar-Romero MT, Santacruz-Varela J, Arboleya-Casanova H, AguirreGas HG. Aspectos metodológicos para el estudio de las defunciones por influenza A (H1N1). Experiencia de la CONAMED. Rev CONAMED. 2011; 16(3):132-140. 2. Organización de las Naciones Unidas. Objetivos de desarrollo del Milenio Informe 2009. [acceso 30-11-2012) Disponible en: http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/pdf/MDG_Report_2009_SP_r3.pdf.

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Modelo de atención obstétrica por enfermeras obstetras y perinatales en el Hospital General de Cuautitlán: una experiencia exitosa Model of obstetric health care by obstetric and perinatal nurses in the General Hospital of Cuautitlán: a successful experience Cynthia Ramírez-Hernández1 Resumen

Abstract

Introducción. La Comisión Interinstitucional de Enfermería creó en 2005 el Modelo de Atención Obstétrica centrado en la mujer gestante y su familia, para optimizar el potencial de la enfermera obstetra y perinatal. El objetivo de este estudio es describir el desempeño exitoso del modelo obstétrico por profesionales de enfermería, a fin de aportar evidencias para el diseño de políticas en salud materna y perinatal. Material y métodos. Estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal. Se revisaron los registros de las bitácoras de atención en el Hospital Gral. de Cuautitlán “Gral. José Vicente Villada” del total de los partos atendidos entre agosto 2008 y diciembre 2011, por personal médico y de enfermería, así como los registros de productividad, en relación al desempeño de las competencias establecidas en el modelo de atención obstétrica por enfermeras y enfermeros obstetras y perinatales. Estas incluyen: atención de parto, valoración obstétrica, inducción y conducción de trabajo de parto, atención inmediata al recién nacido, anticoncepción posevento obstétrico, educación para la salud y cuidados en el puerperio. Resultados. Del total de partos, 25.82% fue atendido por profesionales de enfermería, sin complicaciones en 97%; valoraciones obstétricas 5,112; 1,826 mujeres obtuvieron un método anticonceptivo. Se realizaron 11,727 pláticas de educación para la salud durante el puerperio inmediato. Conclusiones. Integrar a las políticas de salud la intervención del profesional de enfermería en el cuidado del embarazo, parto y puerperio de bajo riesgo, transforma positivamente el paradigma en la atención obstétrica y perinatal. Palabras clave. Enfermería obstétrica y perinatal, modelo de atención obstétrica, atención profesional de enfermería.

Introduction. The Inter-institutional Nursing Commission created in 2005 the model of Obstetric Health Care focused on pregnant women and her family in order to optimize the potential of the perinatal and obstetric nursing. The objective of this study is to describe the successful development of the obstetric model for nursing professionals, in order to provide evidence for the design of policies for maternal and perinatal health. Material and Methods. Descriptive, retrospective and longitudinal study. The records in the logs regarding health care in the General Hospital of Cuautitlan “Gral. Jose Vicente Villada” were reviewed, of the total births between August 2008 and December 2011, by medical and nursing personnel as well as the productivity records, regarding the performance of the areas of responsibility established in the obstetric health care model by nurses and obstetric and perinatal nurses. These include: labour care, obstetric evaluations, induction and conduction of labour, immediate care to the newly born, contraception post obstetric event, health education and puerperium care. Results. Of the total of births 25.82% were treated by nursing professionals, without complications in 97%; obstetric evaluations 5,112; 1,826 women were given contraception. 11,727 educational lectures were carried out during the immediate puerperium. Conclusions. Integrate to the health policies the intervention of the nursing professionals in the pregnancy, labour and puerperium of low risk, transforms positively the paradigm in the obstetric and perinatal health care. Key words. Obstetric and perinatal nursing, obstetric health care model, professional nursing health care.

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Departamento de Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED)

Folio 216/12

Artículo recibido: 29-11-2012

Artículo reenviado: 03-12-2012

Artículo aceptado: 05-12-2012

Correspondencia: EEP Cynthia Ramírez Hernández. Jefa del Departamento de Investigación (CONAMED). Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: cynthiar@conamed.gob.mx.

Revista CONAMED, vol 17, suplemento 1, 2012, pags. S37-S41 ISSN 1405-6704

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Introducción Desde 1996, la Organización Mundial de Salud (OMS) consideró al personal profesional de enfermería como un elemento estratégico para lograr un cambio en la calidad y la eficacia de los servicios de atención obstétrica. En 1999, instó a los estados miembros, incluido nuestro país, al fortalecimiento y potencialización del desarrollo de servicios de enfermería y partería, creando modelos para la atención humanizada y de calidad en la atención del embarazo, parto, puerperio y recién nacido de bajo riesgo. En mayo del mismo año, la Organización Panamericana de Salud (OPS) estableció una serie de estrategias a fin de favorecer el ejercicio de la enfermería y partería de los países miembros.1 2 En Chile, las políticas de salud materna involucran en forma importante, los cuidados específicos por enfermeras calificadas, especialistas en la atención de la salud sexual y reproductiva.3 A su vez, desde 1999, en Brasil el ministerio de salud implementó la participación activa de profesionales de enfermería en la atención del parto de bajo riesgo,4 lo que se ha considerado como una estrategia exitosa para la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal.5 En México, aunque en forma discreta, se han dado pasos firmes en esta dirección y existen experiencias de éxito como la del Centro de Investigación Materno Infantil GEN (CIMIGEN), institución de asistencia privada sin fines de lucro, ubicada en la delegación Iztapalapa de la Ciudad de México, que desde su puesta en marcha en 1987 ha atendido, principalmente por personal calificado de enfermería, a miles de mujeres embarazadas con resultados equiparables a los registrados por hospitales europeos. Por otra parte, en el 2005, la Comisión Interinstitucional de Enfermería de la Secretaría de Salud, diseñó un modelo de atención obstétrica centralizada en la mujer gestante y su familia, que tiene como propósito aprovechar el potencial de la enfermera obstetra y perinatal con el fin de mejorar la calidad de la atención de las mujeres embarazadas y disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.6 Ante tal evidencia y frente a la situación particular del Estado de México derivada de la existencia de casi 8 millones de mujeres y 350,000 nacimientos anuales,7 se inició por primera ocasión en el sistema publico de atención a la salud como parte de la Red Materna en el Instituto de Salud del Estado de México (ISEM) y con el liderazgo de la maestra Beatriz García López, Jefe estatal de Enfermería, la gestión e innovación del cuidado integral a las mujeres embarazadas a través de la implementación y consolidación del Modelo Obstétrico incluyendo intervenciones como la atención del parto, valoraciones obstétricas en el servicio de urgencias, vigilancia del puerperio inmediato y mediato S38

y cuidados inmediatos del recién nacido. En 2008, se implementó este programa en el Hospital General de Cuautitlán (HGC) del Estado de México, localizado en uno de los municipios con mayor densidad poblacional. El objetivo de este trabajo es describir el desempeño exitoso del modelo obstétrico por profesionales de enfermería en una unidad médica de población no asegurada, a fin de aportar con evidencias para el diseño de las políticas de salud materna y perinatal. Material y métodos Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal. Se revisaron los registros de las bitácoras de atención en el HGC del total de los partos atendidos por personal médico y de enfermería. El periodo analizado incluyó desde agosto de 2008, por corresponder con el inicio del modelo de atención por personal de enfermería, a diciembre de 2011. Se realizó una búsqueda de información estadística concentrada en la base de datos del HGC, así como los registros de productividad del departamento de enfermería en relación al desempeño de las competencias establecidas en el modelo de atención obstétrica por enfermeras y enfermeros obstetras y perinatales. Éstas incluyen: atención de parto, valoración obstétrica, inducción y conducción de trabajo de parto, atención inmediata al recién nacido, anticoncepción posevento obstétrico, educación para la salud y cuidados en el puerperio. Resultados El recurso humano involucrado en la implementación del modelo incluyó un total de 3 enfermeras especialistas perinatales, 5 licenciadas en enfermería y obstetricia y 10 pasantes de servicio social de la Escuela Superior de Enfermería y Obstetricia (ESEO) de la promoción 20102011. El análisis de los datos encontrados se describe por año y competencia del modelo de atención obstétrica para enfermería. Los hallazgos relacionados al desarrollo de competencias durante el periodo de estudio se presentan en el Cuadro 1. El porcentaje de partos atendidos por personal de enfermería se incrementó desde el inicio del modelo hasta el año 2010, momento a partir del cual se observa un decremento. El total de partos atendidos, así como el porcentaje que corresponde a las atenciones por personal de enfermería se presentan en el Cuadro 2. En forma semejante, las valoraciones obstétricas en urgencias por personal de enfermería se incrementaron desde 750 valoraciones en 2008 y 856 en 2009 hasta

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2456 en el año 2010, mostrando un descenso a 1050 valoraciones el año siguiente. En relación a la participación activa, vigilancia y uso de oxitocina durante la inducción y conducción del trabajo de parto, se observó un incremento en el número de pacientes con dichas intervenciones: 45 en 2008; 225 en 2009; 245 en 2010 y 477 para el 2011. Dentro de las actividades a realizar como enfermera obstetra y perinatal se encuentra la atención inmediata al recién nacido de bajo riesgo. El número de atenciones en los años comprendidos en el periodo de estudio fue:

12 en 2008; 23 en 2009; 24 en 2010 y 14 en 2011. Durante los años 2008 a 2010 la anticoncepción posevento obstétrico se incrementó de 58 dispositivos intrauterinos aplicados en 2008, lo cual correspondió con el 38.7% del total de partos atendidos, a 1051 en 2010, lo que representó el 51.6% del total de partos atendidos. En 2011 la anticoncepción posevento obstétrico por personal de enfermería disminuyó en una forma paralela a la de atención de partos (497, 37.4%). En el periodo de estudio se realizaron un total de 11,727 pláticas de educación para la salud otorgadas

Cuadro 1. Desarrollo de competencia del modelo de atención obstétrica en el periodo de 2008 a 2011. Competencia

del

2008

2009

2010

2011

Atención de parto

150

1697

2037

1330

Valoración obstétrica

750

856

2456

1050

Inducto-Conducción

45

225

245

477

Atención del recién nacido

12

23

24

14

58

220

1051

497

600

2800

6503

1824

7

61

67

26

modelo de atención obstetrica

Anticoncepción

posevento

obstétrico

Educación para la salud Visita

domiciliaria durante

el puerperio

Fuente: Estadística del HGC./Registros de productividad de enfermería

Cuadro 2. Atención del parto por personal de enfermería. Año

Total de Partos atendidos en HGC

Partos atendidos por personal de enfermería

% del total

2008

4065

150

3.6%

2009

6252

1697

27%

2010

5317

2037

38.31%

2011

4555

1330

29.1%

Fuente: Estadística del HGC./Registros de productividad de enfermería

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a las mujeres durante el puerperio inmediato, sea en la sala de recuperación o en hospitalización. El contenido de las mismas abarcó la promoción de la lactancia materna exclusiva, cuidados maternos y neonatales durante el puerperio, así como datos de alarma para acudir inmediatamente al hospital. Al inicio de la intervención fueron 600 pláticas que se incrementaron a 2800 en 2009; 6503 en 2010; y una disminución a 1824 en 2011.

Sobre las visitas domiciliarias durante el puerperio, el total fue de 160, distribuidas de la siguiente forma: 7 en 2008; 61 en 2009; 67 en 2010 y 26 en 2011. Cabe mencionar que solo se programaron aquellas pacientes que presentaron alguna complicación durante el parto y/o puerperio. Del total de los partos atendidos por profesionales de enfermería el porcentaje de mujeres sin complicación representa 97 % durante el periodo de estudio. (Figura 1) 98%

Porcentaje

d e pa r t o s s i n c o m p l i c a c i o n es

98.00%

97.50%

97%

97.00%

96.50%

96.30% 96%

96.00%

95.50%

95.00% 2008

2010

2009

2011

Año Figura 1. Porcentaje de partos sin complicaciones atendidos por personal de enfermería.

Discusión Las variaciones encontradas durante el periodo de estudio dependen, entre otros factores, que en el año 2008 la unidad contaba con 3 enfermeras especialistas perinatales para el desarrollo del modelo, un año más tarde se incorporaron 5 licenciadas en enfermería y obstetricia, lo que se reflejó en la productividad de ese año. En relación al entorno de respaldo político necesario para la correcta implementación de una estrategia, es importante comentar, que este se obtuvo de la jefatura estatal de enfermería, de tal suerte que en la planeación del recurso humano se buscó intencionadamente que el personal que cubriera las áreas de toco-cirugía, hospitalización y urgencias de ginecología fueran enfermeras con formación obstétrica. El incremento observado en 2010 coS40

rrespondió a la alianza estratégica establecida con el Instituto Politécnico Nacional para desarrollar el servicio social en las unidades médicas del Instituto de Salud del Estado de México (ISEM), incluyendo al HGC. Las pasantes de la Escuela Superior de Enfermería y Obstetricia (ESEO) rotaban por los diferentes turnos cubriendo las áreas correspondientes para ejecutar la meta programada: 100 partos al culminar su estancia de servicio social. Cabe mencionar que la discrepancia entre las cifras de atención de parto y atención del recién nacido se debe a la participación activa de pediatras y neonatólogos de la unidad, además de los médicos internos de pregrado, quienes se encargan de proporcionar cuidados inmediatos y mediatos al recién nacido. En su ausencia y/o en coordinación con ellos, es que la enfermera participa en la reanimación neonatal, debido a que aún se presenta

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resistencia por el personal medico para involucrar al personal de enfermería en esta actividad. Por otra parte, la implementación de un método anticonceptivo posterior al parto forma parte de las estrategias para disminuir la mortalidad materna y mejorar las oportunidades de vida para las mujeres y sus familias, así como la de evitar embarazos no deseados. Aun cuando en este periodo, 1826 mujeres recibieron este servicio, las cifras continúan siendo bajas; sin embargo, es en el primer nivel de atención durante el control prenatal donde deben realizarse las acciones de consejería orientadas a la anticoncepción posterior a un evento obstétrico. En este sentido, es necesario fortalecer las intervenciones destinadas a orientar, asesorar y educar a las mujeres para desarrollar autocuidado de la salud antes, durante y después del embarazo. Esta actividad concuerda con lo establecido por la OMS: “los profesionales especializados en esta área deberán promover el apoyo social, fungir como consejeros y educadores de las mujeres y sus familias y a las comunidades donde actúan, respecto al autocuidado reformulando las políticas públicas relacionadas con la salud de la mujer y sus hijos”.8 Los profesionales deberán ser competentes para realizar tareas obstétricas esenciales, tales como la asistencia prenatal, seguimiento y cuidado durante el trabajo de parto, parto y puerperio y planificación familiar. Pinotti y Faúndes afirman que el modelo de asistencia prenatal privilegia el uso excesivo de tecnologías sofisticadas, costosas y en algunas ocasiones peligrosas e incluso poco eficaces para la mujer a quien se atiende, en comparación de tecnologías sencillas, económicas, eficaces y poco riesgosas. Los resultados de este estudio pretenden sumarse a las evidencias que apuntan hacia la necesidad de un cambio de paradigma en la atención obstétrica, desde el dominante centrado en la figura del médico y sus intervenciones a otro caracterizado por una práctica centrada en la mujer, orientada a la prevención con acciones sencillas y de bajo costo, brindando seguridad y calidad en la atención.4 9 Es importante resaltar que el 97% de las mujeres atendidas durante el periodo de 2008 al 2011 no presentaron complicación alguna. Para lograr esto se requirió del desarrollo del modelo obstétrico: proporcionar atención de acuerdo a lineamientos y normas oficiales, trabajar en conjunto con el equipo multidisciplinario con comunicación efectiva, actualizar y capacitar al personal de enfermería en la atención obstétrica, garantizar la atención prenatal personalizada con periodicidad y accesibilidad en la atención. Evidentemente hace falta mucho trabajo que hacer para lo cual se requiere del incremento de profesionales de enfermería obstétrica y/perinatal, haciéndose patente que durante el año 2011 ocurrió un retroceso en

el desarrollo del modelo, debido a la ausencia de 10 recursos humanos (pasantes de licenciatura de enfermería, ESEO).

Conclusiones Sin lugar a dudas el personal de enfermería con formación obstetricia es parte del equipo de salud que suma esfuerzos para lograr el incremento en la salud materna y perinatal. Si bien, el presente estudio abre la puerta a una nueva investigación más amplia, es una primera aproximación que destaca la importancia que posee el integrar a las políticas de salud la intervención del profesional de enfermería en el cuidado del embarazo, parto y puerperio de bajo riesgo, logrando transformar en forma positiva el paradigma en la atención obstétrica y perinatal. REFERENCIAS 1. Organización Panamericana de la Salud- Organización Mundial de la Salud. La Enfermería en la Región de las Américas- PHO/WHO. San Juan (Puerto Rico): PAHO-WHO; septiembre 1999. P. 71. [acceso 4-12-2012] Disponible en: http://www.paho.org/ Spanish/HSP/HSO/hsonur3_es.pdf. 2. Salas-Segura S, Zárate-Grajales RA. Informe Final Del Taller Internacional De Gerencia En Enfermería En Los Servicios De Salud. México: PAHO/WHO; agosto 1999. P.170. [acceso 4.12.2012] Disponible: www. paho.org/Spanish/Hsp/HSO/hsonur2.pdf. 3. Lattus-Olmos J, Sanhueza-Benavente M. La matrona y la obstétrica en Chile, una reseña histórica. Rev Obstet.Ginecol. 2007; 2 (3):271-276. 4. Vieira MA, Rosangela R. El significado de la especialización de Enfermería obstétrica. Investigación y educación en enfermería. 2005; 23(2); 42-55. 5. Barros LM, Magalhaes R, Ferreira E. Rev Universidad de Antiaquia/Facultad de enfermería/Medellin. 2007;25(2); 44-51. 6. Comisión Interinstitucional de Enfermería de la SSA. Modelo de atención de Enfermería Obstétrica. México: Secretaría de Salud. Subsecretaria de Innovación y Calidad; 2005. [acceso 30-11- 2012] Disponible en: http://www.ssa.gob.mx/unidades/cie. 7. INEGI. México en cifras. Estadística. [acceso 30-112012] Disponible en:http:// www.inegi.gob.mx/. 8. Organización Mundial de la Salud. Mortalidad Materna. [acceso30-11-12].Disponible en: www.who. int/mediacentre/factsheets/fs348/es/. 9. Pinotti JÁ, Faúndes A. Tecnología apropiada al nacimiento: perspectiva del obstetra. Rev Femina. 1985;13(9):806-10.

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Artículo de Revisión

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Semmelweis: Investigación operativa para prevenir muertes maternas en el siglo XIX Semmelweis: Operative research to prevent maternal deaths in the nineteenth century

Luis Alberto Villanueva-Egan1

Todo estaba bajo sospecha; todo me parecía inexplicable, todo era incierto. Sólo el mayor número de muertes era una realidad incuestionable. Ignaz Philipp Semmelweis, 1861

RESUMEN El trabajo de Ignaz Philipp Semmelweis sobre la fiebre puerperal en el siglo XIX reúne todas las características de la investigación operativa en salud: el método científico aplicado a la solución de los problemas que enfrentan los usuarios de los sistemas de salud en términos de calidad, eficiencia o efectividad. Aspectos que no pueden ser ajenos a determinantes de la salud como el género y la marginalidad social. La investigación de Semmelweis se aleja de la concepción positivista sobre la génesis del conocimiento científico, es investigación-acción en la que juegan un papel determinante los elementos del entorno y no solo los del mundo natural. Se trata de un investigador comprometido con la salud de las mujeres pobres atendidas en la Primera sala del Hospital General de Viena. Su historia nos demuestra la importancia del dónde, cuándo, quién y para quién se efectúa la investigación. Es la intención de esta breve revisión, recuperar del siglo XIX para los profesionales de la salud de este milenio, una lección sobre la trascendencia del trabajo socialmente comprometido y como la implementación y, en consecuencia, el impacto de las intervenciones en salud dependen en mucho de factores personales, sociales, políticos y culturales, tales como el rechazo al conocimiento nuevo de quienes lo perciben como una amenaza a su estabilidad.

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Palabras clave: Fiebre puerperal, antisepsia, investigación operativa, salud reproductiva, mortalidad materna. ABSTRACT The work of Ignaz Philipp Semmelweis on milk fever in the nineteenth century reunites all the characteristics of the operative research on health issues: the scientific method applied to the solution of the problems that the users deal with regarding the health system in terms of quality, efficiency or effectiveness. Aspects not foreign to health issues such as gender and social marginalization. The research carried out by Semmelweis recedes from the positivist conception on the genesis of scientific knowledge, in which in the investigation-action the elements of the environment and not only the natural world play a determinant role. He is a scholar engaged to help poor women being treated in the First Hall of the General Hospital of Vienna. His story shows us the importance of where, when, who and for who the research is carried out. It is the intention of this brief review to recover from the nineteenth century from the health experts in this millennium, a lesson on the importance of the socially committed work and

Dirección de Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED).

Folio 212/12 Artículo recibido: 29-11-2012

Artículo reenviado: 03-12-2012 Artículo aceptado:07-12-2012

Correspondencia: Dr. Luis Alberto Villanueva Egan. Director de Investigación (CONAMED). Mitla 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020, México D. F. Correo electrónico: lvillanueva@conamed.gob.mx.

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how the implementation and, as consequence, the impact of the health interventions, depend on personal, social, political and cultural factors, such as the rejection to new knowledge by who perceive this as a threat to stability.

Key words: milk fever, antisepsis, operative research, reproductive health, maternal mortality.

Introducción La investigación sobre el origen de la fiebre puerperal y la introducción del lavado de manos con una solución antiséptica como la intervención preventiva específica, fue realizada por un médico que nació en Buda (parte de la actual Budapest), imperio austrohúngaro, el 1° de julio de 1818: Ignaz Philipp Semmelweis.1 Aun cuando Semmelweis aportó en los cimientos de la antisepsia, en su momento fue víctima de la burla, la exclusión social, la reclusión y el olvido. Esta historia también pone de manifiesto la relevancia del género y la marginalidad social como determinantes importantes del estado de salud, la morbilidad, el acceso a servicios, la calidad de la atención y la mortalidad.1 No existe otro indicador de salud pública que muestre en forma más clara la brecha existente entre la salud de las mujeres ricas y de las pobres que la mortalidad materna, por lo que se ha adoptado también como un indicador de desarrollo social y económico. La mortalidad materna se concentra en los denominados países en vías de desarrollo y en los lugares del mundo desarrollado donde los sistemas inadecuados de atención médica interactúan con las desigualdades que limitan el derecho a una maternidad saludable.1

Las enfermedades de la mujer según la medicina del siglo XIX Después de un largo período en el que las mujeres fueron vistas como humanoides, hombres invertidos o disminuidos, a partir de los trabajos anatómicos desarrollados durante los siglos XVIII y XIX se construyó la diferencia biológica entre los sexos. Según la medicina victoriana, la mujer era un ser definido y limitado por sus órganos y funciones sexuales. Así, desde esta mirada, las enfermedades de las mujeres eran provocadas por los mismos órganos y funciones que las definen, por lo que, el mayor riesgo para su salud se encontraba en la inhibición de la menstruación: en la amenorrea, el flujo menstrual puede dirigirse al cerebro causando un trastorno mental y eventualmente un daño irreparable. El otro factor desencadenante de la enfermedad mental lo representaba el deseo sexual, tanto su inhibición como su libre expresión. En general, las enfermedades de las mujeres se atribuían a causas ambientales, constitucionales y morales: la oscuridad, la mala ventilación, el estudio excesivo o la masturbación. En el siglo XIX se reforzó la visión del útero conectado al sistema nervioso, de tal forma que cualquier desorden del aparato genital femenino provocaría reacciones en todo el cuerpo y particularmente en el equilibrio psicológico de la mujer. En esta época, una de las grandes causas de muerte en las mujeres fue la fiebre puerperal.2 La fiebre puerperal entre los siglos XVII y XIX La fiebre puerperal también conocida como “la peste negra de las madres” fue descrita en 1662, por el médico y profesor de la Universidad de Oxford, Thomas Willis.

Durante los siglos XVII y XVIII se registraron múltiples epidemias de fiebre puerperal en diversas ciudades de Europa. Desde los primero brotes, a la fiebre puerperal se le relacionó con el establecimiento de hospitales, en los que el hacinamiento y la insalubridad eran frecuentes. Una embarazada que ingresaba a un hospital se exponía a un riesgo de morir mucho mayor que el que podía esperar en su casa: cuando la enfermedad aparecía después de un parto en el domicilio, el 35% de las mujeres morían; en los hospitales la tasa de muertes era mucho mayor, como en Leipzig en donde la mortalidad alcanzó el 90% o en el Hospital Westminster de Londres en el que en 1770 murió el 68% de las mujeres afectadas, lo cual fue atribuido al invierno lluvioso. No había forma de combatirla, se implementaron diversos remedios, pero solo se veía algún impacto con medidas de carácter higiénico en las salas de atención y del personal médico o con el cierre del hospital, como cuando en 1830 cerró la Maternité de Port-Royal, la mayor maternidad pública de París, lo que propició la implementación de un programa de partos domiciliarios con comadronas que reportó una mortalidad considerablemente menor a la del establecimiento hospitalario.3

La Teoría del Contagio y las teorías sobre la fiebre puerperal De la Antigüedad existen referencias sobre la creencia en la propagación de fiebres pestilentes por el contacto con los enfermos, sus ropas u objetos, identificando su origen en causas sobrenaturales. En la Grecia Clásica, la explicación sobrenatural de la producción de enfermedades fue sustituida por causas naturales, especialmente provenientes del medio geográfico y la influencia de cambios meteorológicos. Hipócrates de Cos (460-370 a.C.) en una de sus obras más célebres, “Sobre los aires, aguas y lugares”, atribuyó la aparición y difusión de las enfermedades principalmente a los cambios climáticos que acontecen entre las diferentes estaciones del año, la orientación de las ciudades con respecto al sol y los vientos, la dieta, las propiedades de las aguas, la calidad de la tierra y del aire .4-6 Por otra parte, en relación a la fiebre puerperal, ya en los tratados hipocráticos denominados ginecológicos, se hace mención a ella: “Cuando después del parto se inflama la matriz, una fiebre ligera se apodera del cuerpo y la vista se oscurece. La calentura no abandona en ningún momento al vientre, la enferma tiene sed y sufre dolores en las caderas. El bajo vientre se hincha mucho y la tripa se suelta. Las heces son de mal aspecto y olor. La fiebre se intensifica más y se produce desgana y dolor en el bregma. La boca del estómago no puede tirar de alimentos líquidos ni sólidos y es incapaz de digerir. Si no se recibe tratamiento inmediato, la mayoría mueren y la causa

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está en el vientre.” Los médicos griegos clásicos señalaban que la supresión de la libre secreción de loquios por el canal uterino provocaba que se estancaran, se pudrieran y se reabsorbieran por los tejidos y el torrente sanguíneo.7 Siglos después, durante la Edad Media, prevaleció la concepción de la enfermedad como castigo divino y la sanación como perdón. Durante este largo período ocurrieron epidemias que devastaron a las poblaciones, lo que motivó la aparición de prácticas sanitarias como el aislamiento y la cuarentena.5 Durante el Renacimiento, Girolamo Fracastoro (14781553) publicó en Venecia el primer trabajo relacionado con la teoría del contagio De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione. En este, lo definió como “una infección que pasa” de un individuo a otro y es similar en el portador y en el receptor, y estableció tres formas posibles: 1) Por contacto directo; 2) Por fomites (ropas y otras cosas inanimadas que por sí mismas no son corrompibles pero que preservan el germen original del contagio lo que da lugar a su transferencia a otros) y; 3) A distancia, por inspiración del aire (por ejemplo, las fiebres pestilentes). Fracastoro especuló sobre la existencia de semillas o gérmenes causantes del contagio, la cual recibió una base objetiva al descubrirse el microscopio en los inicios del siglo XVII.4 5 En términos generales, durante los siglos XVII y XVIII, se entendía que las enfermedades tenían un origen endógeno no contagioso o exógeno contagioso. Mientras que, una infección exógena podía transmitirse por contacto directo o indirecto, las teorías no contagionistas asociaban las enfermedades con desequilibrios humorales, efluvios procedentes de la materia orgánica, putrefacción de los fluidos corporales, predisposiciones fisiológicas o afecciones morales. La especificidad de la enfermedad, como se entiende ahora, no existía.4 En este período, una de las teorías más aceptadas sobre el origen de la fiebre puerperal también conocida como “fiebre láctea”, fue la “teoría de la metástasis láctea” del médico y erudito italiano Hieronymus Mercurialis (1530-1606), que postulaba que por algún proceso obstructivo, la leche, en lugar de fluir hacia las mamas, era desviada de su ruta normal hacia otras partes del cuerpo en las que se acumulaba y pudría. En el útero, la metástasis láctea se evidenciaba, con la salida de un fluido amarillento por la vagina.8 También se creía que el útero aumentado de volumen presionaba a los intestinos provocando el estancamiento de materia fecal que se reabsorbía por las venas. Si la libre secreción de los loquios no purgaba la sangre de tales impurezas, el resultado era la infección general llamada fiebre puerperal. La falla en la expulsión de los loquios se debía a un incremento excesivo en la consistencia y viscosidad de la sangre, un estrechamiento u obstrucción de los vasos, aire frío en el útero, coger frío en los pies, beber agua fría, temor, terror, tristeza u otras pasiones que alejan la circulación de sangre del útero.9 Fue en el primer cuarto del siglo XIX, cuando Pierre Fidèle Bretonneau (1778-1862), fundador de la doctrina de la especificidad de la enfermedad, postuló en la Academia Real de Medicina de Francia que “…la enfermedad específica se desarrolla bajo la influencia de un principio contagioso, de un agente reproductor”.4

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Las teorías contagionistas planteaban que la enfermedad se transmitía desde otra enferma con fiebre puerperal o del cadáver de una mujer fallecida por esta enfermedad, lo cual podía ocurrir en forma indirecta, utilizando al aire como vehículo o en forma directa, con la participación activa del médico, la enfermera o la partera. En este orden de ideas, el médico escocés Alexander Gordon, se convenció que la fiebre puerperal era contagiosa y dependía de que las mujeres fueran asistidas al parir por un médico, o cuidadas por una enfermera, que anteriormente hubieran atendido a pacientes afectadas por la enfermedad. Sus recomendaciones para impedir nuevas epidemias y casos individuales eran similares a los que se aplicaban para evitar el contagio por viruela: fumigación de las habitaciones y camas, quemar la ropa de dormir y la cama y la higiene escrupulosa de médicos y enfermeras expuestos. Señalar como origen de la enfermedad a la persona que asistía el parto, se consideró una acusación muy seria, lo que provocó la ira de comadronas y médicos que negaban la posibilidad de que ellos pudieran transmitir la enfermedad a sus pacientes, lo que provocó que Gordon abandonara la práctica de la obstetricia y que sus observaciones y suposiciones, publicadas en 1795 con el título “A Treatise on the Epidemic Puerperal Fever of Aberdeen” (Tratado sobre la fiebre epidémica puerperal de Aberdeen), fueran olvidadas.9 En los Estados Unidos de América, el médico Oliver Wendell Holmes (1809-1894), profesor de la Universidad de Harvard, al haber conocido el caso de un médico que murió una semana después de haber realizado la autopsia de una mujer fallecida por fiebre puerperal, inició una investigación exhaustiva que publicó en 1843 como “The contagiousness of puerperal fever” (La contagiosidad de la fiebre puerperal) y después en 1855, cuando publicó el folleto titulado “Puerperal fever as a private pestilence” (La fiebre puerperal como una peste privada). Holmes, defensor de la teoría del contagio, argumentó que la enfermedad se transmitía de un paciente a otro a través de los médicos y las enfermeras, y estableció recomendaciones importantes para reducir la incidencia de la enfermedad, como el lavado de manos con hipoclorito de sodio y el cambio de ropa antes y después de explorar a una mujer enferma. Además, conminaba a los médicos que evitaran realizaran autopsias de casos de fiebre puerperal cuando fueran a asistir un parto. Tan pronto se conocieron sus trabajos, fue denostado por el reconocido profesor de obstetricia Charles D. Meigs, quien con sarcasmos instaba a sus alumnos a no creer en la contagiosidad de la fiebre puerperal y a no envenenar sus manos con hipoclorito de sodio. Unos pocos años más tarde, en Viena, un médico húngaro viviría en forma trágica una historia parecida.10 Semmelweis y la fiebre puerperal en el Hospital de Viena Ignaz Philipp Semmelweis obtuvo su doctorado en 1844, mismo año en el que fue habilitado para ejercer la obstetricia en la más avanzada institución médica académica de habla alemana el Wien Allgemeines Krakenhaus, (Hospital General de Viena). Se trataba de un establecimiento público de 2000 camas, vinculado a la Universidad y en funcionamiento desde 1784. Entre sus diversas salas, albergaba desde 1839 dos clínicas de obstetricia, la primera para entrenar a los médicos y la

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segunda para formar parteras, cada una con 400 camas. Los servicios estaban dirigidos, principalmente, para atender a las mujeres pobres que no podían cubrir los costos de la atención privada que solía ser domiciliaria. La hospitalización solía tener lugar por pobreza, hijos ilegítimos y, ocasionalmente, por complicaciones obstétricas.1 En 1846, Semmelweis fue nombrado ayudante del director de la Primera Clínica Obstétrica, el profesor Johann Klein, quien llegó a enseñar la teoría láctea en la Universidad de Viena y que inmediatamente después de su nombramiento en 1823, implementó, como parte de la enseñanza del moderno método anatomoclínico, que los estudiantes de medicina realizaran prácticas de anatomía femenina en cadáver, no así las parteras.9 Poco después de haberse incorporado, Semmelweis analizó los registros de mortalidad materna del hospital desde su apertura y se percató de la enorme diferencia en la mortalidad materna entre las dos salas: entre 1841 y 1846, la primera alcanzó el 13-17%, llegando hasta 20-50% durante los períodos de epidemia. En contraste, en la sala atendida por parteras, la mortalidad materna se mantuvo en el 1.5%.1 De hecho, dar a luz en las calles era más seguro que en la primera sala del prestigioso hospital vienés. Imaginémonos a Semmelweis cavilando ¿En el caso de tratarse de influencias epidémicas por cambios atmosféricos-cósmico-telúricos, cómo podía afectar solo a la primera y respetar a la contigua clínica segunda? ¿Cómo podía involucrar solo al hospital y respetar a la ciudad de Viena, en donde tanto la incidencia como la mortalidad eran menores? ¿Por qué este problema se concentraba en la primera, si las condiciones de hacinamiento eran mayores en la clínica segunda? Después de haber refutado varias hipótesis como la participación de las influencias climáticas, el hacinamiento en las habitaciones, la mala aplicación de fórceps, la brusquedad de los estudiantes de medicina en el examen vaginal, las demoras del parto, la ansiedad de las mujeres por la presencia del sacerdote en la sala y otras tantas, estableció una hipótesis sobre la relación entre la práctica de la autopsias en el hospital y la incidencia de la fiebre puerperal, la cual cobró mayor fuerza cuando su amigo, el profesor de patología, Jakob Kolletschka, murió de “pyemia de patológo” en condiciones indistinguibles de la fiebre puerperal después de cortarse accidentalmente con un bisturí mientras practicaba una autopsia de una mujer que había muerto por la enfermedad.1 Semmelweis demostró que los estudiantes de medicina al lavarse las manos solo en forma superficial después de practicar las autopsias, transportaban las partículas del cadáver en descomposición a las mujeres que revisaban para la atención del parto, lo cual explicaba la diferencia en mortalidad entre las dos clínicas debido a que en la segunda no trabajaban ni médicos ni estudiantes, solo parteras que no realizaban autopsias. Es por ello que, en 1847, sin la autorización del Dr. Klein, obligó a estudiantes y médicos, sin excepción, a lavarse y cepillarse las manos y las uñas con una solución de hipoclorito de sodio al 4%, el llamado “licor de Labarraque”, al salir de la sala de autopsias y antes de iniciar las revisiones en la sala de partos. Posteriormente, a partir de los resultados obtenidos, se percató que la transmisión de la enfermedad no solo ocurría por la transmisión de sustancias cadavéricas en descomposición a las pacientes vivas, sino

también desde mujeres enfermas a otras, por lo que amplió la instrucción a lavarse las manos entre un reconocimiento y el siguiente. La introducción metódica de este estrategia, pese a la resistencia de quienes rechazaban la idea de que el médico pudiera transmitir enfermedades, redujo la incidencia de fiebre puerperal a menos del 3%.1 Debido a la reticencia de Semmelweis para escribir, tuvo que ser el profesor de dermatología Ferdinand von Hebra, quien entonces fungía como director de la Revista de la Sociedad Médica de Viena, quien publicara sobre los trabajos de Semmelweis en diciembre de 1847 y abril de 1848. En noviembre de 1848, uno de sus alumnos, Charles Routh presentó un informe de los resultados obtenidos en Viena en la Real Sociedad Médica y Quirúrgica y posteriormente por su profesor de diversos métodos estadísticos y diagnósticos, Joseph Skoda, en 1849.1 9 Sin embargo, los principales cirujanos y obstetras europeos ignoraron o rechazaron su descubrimiento, incluido en un primer plano el propio Dr. Klein, afirmando que no era posible reproducir los resultados del experimento y que las estadísticas obtenidas eran falsas, por lo que en 1849 no renovó el nombramiento temporal de Semmelweis, quien un año después decidió presentar sus propios resultados frente a la Sociedad de Médicos de Viena. Al no poder establecerse como médico independiente y condicionado para solo poder dar clase utilizando un maniquí, Semmelweis abandonó Viena y se trasladó a Pest, su ciudad natal en Hungría. En 1851 ocupó un puesto sin remuneración en la Universidad de Pest, donde volvió a introducir la desinfección con cloro prácticamente desapareciendo la mortalidad por sepsis puerperal. En 1858 publicó su primer trabajo en una revista médica húngara y la oposición a su trabajo cobró cada vez mayor fuerza, incluyendo al gran patólogo vienés Rudolph Virchow. Su única obra escrita “Die aëtiologie, der begriff un die prophylaxis des kindbettfiebers” (La etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal) se publicó en 1861 y consta de dos partes: la primera es un tratado meticuloso sobre sus observaciones y experimentos con los que edificó su teoría sobre la transmisión de la fiebre puerperal; la segunda, es un ataque frontal a sus críticos.9 Humillado, desmoralizado y desesperado envió cartas a todos los profesores de obstetricia:

“… ¡Asesinos! Llamo yo a todos los que se oponen a las normas que he prescrito para evitar la fiebre puerperal. ¡Contra ellos, me levanto como resuelto adversario, tal como debe uno alzarse contra los partidarios de un crimen! Para mí, no hay otra forma de tratarles que como asesinos. ¡Y todos los que tengan el corazón en su sitio pensarán como yo! No es necesario cerrar las salas de maternidad para que cesen los desastres que deploramos, sino que conviene echar a los tocólogos, ya que son ellos los que se comportan como auténticas epidemias…”. Debido al parecer a su conducta errática, su esposa lo recluyó en el manicomio vienés donde murió el 13 de agosto de 1865, a los cuarenta y siete años de edad, víctima de las golpizas a las que fue sometido o de sepsis después de haberse

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cortado un dedo.1 El mismo año de su muerte, el médico británico Joseph Lister comenzó a vaporizar una solución de ácido carbólico durante las cirugías para matar gérmenes.11

Semmelweis pionero de la investigación operativa Con su origen en la industria y en el mundo militar, la investigación operativa se aplicó a los sistemas de salud a partir de la década de los 80 del siglo XX, definida como un proceso que busca soluciones prácticas y alternativas viables para aprovechar oportunidades y resolver problemas que afectan la calidad, eficiencia o efectividad de la oferta de servicios, desde la formulación de políticas de salud hasta la entrega de los servicios clínicos propiamente dicha.12 En una investigación operativa, el objeto de estudio es más preciso, más limitado y más concreto que en las ciencias duras; y el objetivo es que el conocimiento producido sea útil para tomar decisiones que promuevan la salud de las personas y de las comunidades a las que pertenecen. Así, lo que define a la investigación operativa en salud es su carácter integral, sistémico, participativo, multidisciplinario y orientado a la resolución de problemas derivados de la estructura y procesos de atención de los servicios de salud destinados a la comunidad.13 Partiendo de estas consideraciones ¿Es exagerado considerar a Semmelweis como uno de los pioneros de la investigación operativa en medicina? A continuación mencionaré algunos elementos que demuestran que no solo no es exagerada esta apreciación, sino que la robustez del abordaje metodológico desarrollado por Semmelweis se encuentra a la altura de cualquier otro de los más grandes proyectos de investigación total, por el rigor y la multiplicidad de herramientas utilizadas y su orientación a la resolución de un problema específico en salud relacionado a un proceso de atención. Primero, en el desarrollo de su investigación, con un enfoque epidemiológico fundamentó sus observaciones en un análisis estadístico demográfico-sanitario de la mortalidad por fiebre puerperal, lo que le permitió determinar la magnitud del problema en la Primera Clínica en comparación a la Segunda e incluso a lo que ocurría en la ciudad en general y en otros escenarios de atención del parto como el domicilio o la calle misma. Segundo, abrevó en los principios metodológicos del naciente razonamiento experimental, que, en términos generales, se refiere a un proceso secuencial y ordenado que inicia con una idea de la realidad observada, que tras una elaboración racional, se confirma o rechaza mediante el experimento, tal como lo expondría Claude Bernard (1813-1878) al formular el concepto del “experimento analítico” en el que, para descartar la influencia de las circunstancias en las que la prueba se realiza, se van suprimiendo una a una y observando los resultados, con el fin de conocer la relación entre los fenómenos orgánicos y las condiciones que determinan su existencia.14 El abordaje metodológico de Semmelweis corresponde a la forma moderna en la que el epidemiólogo elabora el diagnóstico de una comunidad respecto a la existencia, naturaleza y distribución de la salud y la enfermedad, información que, debidamente analizada e interpretada, le permite determinar los factores de riesgo individuales y poblacionales a partir de una conceptualización multifactorial de la causalidad, y servir como una base para la toma de de-

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cisiones, razón de ser de la investigación operativa.15 Tercero, en su investigación integró el método anatomo-clínico a través del análisis semiológico y el estudio directo en cadáver de las lesiones anatómicas asociadas con la fiebre puerperal lo que, debido a su gran capacidad de abstracción y asociación, le permitieron establecer el vínculo entre las muertes ocurridas a las mujeres y la muerte de Kolletschka, superando la visión estática de la enfermedad propia de los anatomoclínicos. Cuarto, introdujo una perspectiva etiopatogénica, que corroboró en investigación en animales conforme a la naciente disciplina de la patología experimental. Quinto, en consonancia con el proceso de investigación operativa, una vez identificado el proceso que intervenía para que el factor de riesgo se produjera (materia cadavérica/ materia pútrida que portan en las manos quienes realizan autopsias o revisan enfermas de fiebre puerperal y que transmiten a las mujeres sanas al revisarlas) se definió la solución (desinfección de las manos antes de revisar a cualquier mujer embarazada o en puerperio) y el resultado esperado en términos de indicadores de éxito (disminución de la morbilidad y mortalidad relacionada a fiebre puerperal). La investigación operativa maneja los insumos y procesos con el objeto de mejorar el rendimiento, los resultados y los impactos. De la misma manera que en el proyecto de Semmelweis, la investigación operativa compara los procesos modificados contra las prácticas rutinarias para determinar cuál de ellas es más efectiva o eficiente.16 Por otra parte y no menos relevante es el hecho que, desde su origen, esta investigación hizo explícito su compromiso con la salud de las mujeres, principalmente aquellas con una mayor vulnerabilidad social. La investigación operativa no ambiciona una falsa neutralidad, es investigación acción que siempre toma partido. La participación en este tipo de investigación de los contenidos del entorno social, cultural y político, no sólo no se oculta sino que se hace explícita y se analizan sus consecuencias. En este orden de ideas, aun cuando Wendell Holmes y Semmelweis llegaron en forma independiente a conclusiones parecidas y fueron víctimas de las ironías y humillaciones de sus sociedades médicas, los derroteros de ambos personajes fueron muy distintos. La explicación puede tener su origen en las diferencias de personalidad entre el problemático y beligerante Semmelweis y el reconocido médico y poeta Wendell Holmes; sin embargo, existen elementos del contexto social y político sin los cuales difícilmente podríamos entender lo ocurrido a Semmelweis y a su investigación. Durante los movimientos revolucionarios en Europa de 1848, Semmelweis se manifestó abierta y activamente a favor de la reforma democrática, lo que representó un elemento más para que el grupo médico, principalmente de corte conservador, incluido el propio Dr. Klein, expresaran con encono su oposición a quien los responsabilizaba de la transmisión de la fiebre puerperal.11 Los elementos del entorno están presentes en la mirada que se inquieta frente a una situación y la señala como un problema. Desde ahí, ya intervienen los intereses, las aspiraciones y la jerarquía de valores del investigador. Igualmente, en la formulación de una hipótesis, una base subjetiva es tan relevante como los indicios y observaciones científicas.11 Lo que movió a Semmelweis a utilizar las herramientas de la investigación para identificar las

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causas de la enfermedad a fin de poder evitarla, fue el agobio de la incuestionable mortalidad materna: “Desde siempre la idea de la muerte de mis enfermos me resultó insoportable, sobre todo cuando esa muerte se desliza entre las dos grandes alegrías de la existencia, la de ser joven y la de dar la vida”. En contraste, para quienes, como el Dr. Klein, consideraban un disparate, una osadía e irreverencia el señalamiento de que los médicos pudieran transmitir la enfermedad, la mortalidad por fiebre puerperal no representaba un problema, no provocaba inquietud, no era importante: la respuesta se encontraba en el ambiente viciado, en las alteraciones fisiológicas o los desórdenes morales en los que incurren las mujeres pobres. Así, lo que se toma por un hecho científico no sólo depende del mundo natural, sino también de dónde, cuándo, quién y para quién se efectúa la investigación.11

Conclusiones En pleno auge del paradigma anatomo-clínico, Semmelweis desarrolló, en forma por demás brillante, la caracterización del origen y mecanismo de transmisión de la fiebre puerperal. Es claro que el paradigma dominante le estorbaba, desde este no podría haber relacionado la muerte de Kolletschka con la fiebre puerperal y si lo hizo fue porque veía la realidad en una forma distinta, generando un nuevo modelo con un inusitado poder de cohesión y explicación que lleva implícitas las acciones necesarias para su solución.11 Pero más allá de análisis y discusiones, la historia de Semmelweis es un ejemplo extraordinario sobre la responsabilidad social de la ciencia en la generación de soluciones a los problemas de las personas más vulnerables e ilustra la interacción entre salud, género y las desigualdades que limitan los derechos sociales y sanitarios de las mujeres. Así mismo, destaca la importancia que tienen los factores personales, sociales, políticos y culturales en el avance del conocimiento científico, principalmente, cuando las investigaciones afectan los intereses de los grupos que ostentan poder. Se ha acuñado el término “Reflejo de Semmelweis” en referencia a la tendencia automática a rechazar el conocimiento nuevo que contradice las normas establecidas, las creencias o los paradigmas. Cuando los profesionales de la salud despreciamos el conocimiento científico disponible al tomar decisiones relacionadas con la prevención y tratamiento de las complicaciones que ocurren durante el embarazo, parto y puerperio, privilegiando, en favor de criterios de escuela, comentarios de pasillo o lo que nos dicta nuestra experiencia no reflexionada ni sistematizada, estamos, sin duda, inmersos en el mecanismo de este riesgoso y muy costoso reflejo.

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