Análisis de infección por citomegalovirus y sus consecuencias en el trasplante renal: revisión de una década. Med Clin (Barc). 2011;137(8):335–339 Fundamento y objetivo: El citomegalovirus (CMV) es uno de los agentes patógenos más importantes en el paciente trasplantado renal. Puede ocasionar infección y enfermedad, de graves consecuencias, directas e indirectas. Pacientes y método: Estudio observacional descriptivo retrospectivo de todos los trasplantes renales realizados en el Hospital La Fe entre 1994 y 2005 (n = 996). El diagnóstico de infección o enfermedad por CMV se realizó mediante serología, cultivo, determinación de antigenemia pp65 o cuantificación de CMV por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre periférica. La profilaxis recibida fue aciclovir en 20 pacientes (2,4%), ganciclovir en 478 (56,8%), valganciclovir en 166 (19,7%,) y ninguna en 178 (21%). Resultados: La serología para CMV era positiva en 802 donantes (83%) y en 860 receptores (89%). Entre los receptores que padecieron enfermedad por CMV (N = 60), perdieron el injerto cuatro y fallecieron seis. La infección precoz y la enfermedad precoz fueron significativamente mas frecuentes (p<0,05) en los casos donante positivo-receptor negativo (D+/R-). Padecer infección precoz o tardía se asociaba a muerte por cualquier causa (odds ratio [OR] 2,03, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,24-3,31, p< 0,05). La enfermedad precoz o tardía por CMV se asociaba a mayor pérdida del injerto por cualquier causa (OR 1,97, IC 95% 1,14-3,43, p< 0,05). Tras regresión logística permanecía significativa la asociación entre infección por CMV y muerte por cualquier causa. Conclusiones: En pacientes con trasplante renal, presentar infección por CMV se asocia a muerte por cualquier causa. Comentarios: El citomegalovirus (CMV), es un virus ADN que pertenece a la subfamilia de los betaherpes de la familia de los herpesviridae, virus caracterizados por su capacidad de latencia. Se trata de uno de los agentes patógenos más importantes en el paciente trasplantado renal. Se puede trasmitir esta infección a través del propio órgano trasplantado o mediante trasfusiones de sangre que recibe la persona receptora del trasplante renal. La enfermedad puede iniciarse por primoinfección, reactivación del propio virus por la inmunodepresión o reinfección por otro serotipo diferente. La activación del virus desde la fase de latencia es inducida por factores presentes en las personas que reciben el trasplante: el uso de fármacos inmunodepresores, el tratamiento con anticuerpos antilinfocitarios o, reacciones alogénicas, infecciones sistémicas e inflamación. La inflamación se acompaña de producción de factor de necrosis tumoral (TNF) y otras citocinas, que estimulan mensajeros intracelulares y reactivan el CMV en latencia, cuyo resultado es estimular la replicación viral. También se ha referido mayor riesgo a mayor incompatibilidad en el sistema HLA (antígeno leucocitario humano), insuficiencia renal que requiera diálisis o disfunción crónica del injerto. La exposición al virus, detectada por anticuerpos IgG, esta presente en más de dos tercios de los donantes y de los receptores antes del trasplante. Se considera diagnóstico de infección la demostración de exposición reciente al virus mediante cambios serológicos o detección del virus en muestras del paciente; sin embargo, el diagnostico de enfermedad por CMV debe mostrar además signos o síntomas como fiebre, leucopenia o la afectación de órganos (hepatitis, neumonitis, pancreatitis, colitis, meningoencefalitis, miocarditis o coriorretinitis). Este artículo demuestra que la infección por CMV es una seria complicación del trasplante renal. La enfermedad por CMV se presenta típicamente entre el primer y cuarto mes tras el trasplante o tras la finalización de la profilaxis. Sin embargo, la enfermedad tardía, definida como aquella que ocurre pasados los seis primeros meses desde el trasplante, es poco frecuente y a menudo coincide con el aumento del
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tratamiento inmunodepresor por rechazo agudo tardío. Se diagnosticaron 193 casos de infección precoz, 24 de infección tardía, 42 de enfermedad precoz y 18 casos de enfermedad tardía. La patología relacionada con el CMV generó en total 1.283 días de ingreso en el hospital general, con una media de 27 días. Entre los pacientes afectos de enfermedad, 4 perdieron el injerto y 6 murieron. Así pues, 10 pacientes perdieron el injerto o la vida, el 16,6% de los afectados por enfermedad CMV precoz o tardía. La serología para CMV era positiva en 802 donantes (83%) y en 860 receptores (89%). La combinación de serología CMV en donante y receptor parecía determinante. Los receptores seronegativos de donantes seropositivos presentaron más frecuentemente infección y enfermedad precoz. Esta asociación no se presentó con la enfermedad tardía. Los menos afectados fueron los donates (+) /receptor (+). La supervivencia del injerto se asociaba a la serología del donante (p < 0,05), siendo mayor en los receptores de donante negativo (OR 1,54, IC 95% 1,01-1,18). Los datos anteriores nos deben hacen reflexionar sobre la importancia de mantener presente el diagnóstico de enfermedad por CMV siempre que un paciente portador de trasplante renal presente fiebre, trastornos digestivos u otras manifestaciones características. Por último debemos conocer que la infección por CMV puede ser un riesgo potencialmente grave en el paciente trasplantado renal, dado que a largo plazo se relaciona con mayor mortalidad por cualquier causa.
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Asociación entre la evaluación de los ganglios linfáticos para el cáncer de colon y la positividad de los mismos en los últimos 20 años. Association Between Lymph Node Evaluation for Colon Cancer and Node Positivity Over the Past 20 Years. JAMA. 2011;306(10):1089-1097 Contexto Entre los pacientes tratados quirúrgicamente por cáncer de colon, se ha demostrado una mejor supervivencia en los pacientes con más ganglios linfáticos evaluados. El supuesto mecanismo detrás de esta asociación sugiere que una evaluación más extensa de ganglios linfáticos reduce el riesgo de un peor estadiaje, dando lugar a una mejor supervivencia. Objetivo: Estudiar más a fondo el mecanismo que hay detrás de la evaluación de los ganglios linfáticos con la supervivencia, mediante el examen de la relación entre un análisis más amplio de los ganglios linfáticos, la identificación de ganglios linfáticos positivos de cáncer, y la probabilidad de muerte. Diseño Estudio observacional de cohortes. Se analizaron los datos del la encuesta de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) desde el año 1988 hasta 2008. Pacientes: 86.394 pacientes tratados quirúrgicamente por cáncer de colon. Principales medidas de resultado Se examinó la relación entre el número de los ganglios linfáticos analizados y la positividad de los mismos mediante las pruebas de Cochran-Armitage y de regresión logística multivariante. La asociación entre la evaluación de los ganglios linfáticos y el riesgo de muerte se evaluó mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox. Resultados El número de ganglios linfáticos evaluados aumentó desde 1988 hasta 2008, pero no se tradujo en un aumento significativo en la positividad ganglionar. Durante 1988-1990, el 34,6% de los pacientes (3.875/11.200) tenían 12 o más ganglios linfáticos evaluados, lo que aumentó al 73,6% (9.798/13.310) durante el periodo 20062008 (p<0,001), sin embargo, la proporción de cánceres positivos no cambian con el tiempo (40% en 1988-1990,42% en 2006-2008, p=0,53). Aunque los pacientes con una mayor evaluación de los ganglios linfáticos fueron sólo ligeramente más propensos a ser ganglios positivos (odds ratio ajustada para el análisis de 30-39 ganglios vs 1- 8 ganglios de 1,11; IC 95%, 1,02 a 1,20), estos pacientes experimentaron un riesgo significativamente menor de muerte en comparación con aquellos con menos ganglios evaluados (razón de riesgo ajustada de 30 a 39 ganglios frente a 1 a 8 ganglios, 0.66, IC 95%, 0,62 a 0,71; mortalidad a 5 años sin ajustar, 35,3%). Conclusión El número de ganglios linfáticos evaluados en el cáncer de colon ha aumentado notablemente en las últimas 2 décadas, pero este cambio no se ha asociado con unos diagnósticos de cáncer en estadios mas avanzados, cuestionando que sea este el mecanismo principal para la mejora de la supervivencia en pacientes en los que se hizo una evaluación ganglionar mas extensa. Comentarios:
En los pacientes intervenidos por cáncer de colon, varios estudios demostraron mayor una supervivencia conforme se analizaban mas ganglios linfáticos. Estos resultados se explicarían en la idea de que una resección ganglionar más amplia reduciría el riesgo de una clasificación inadecuada al identificar incorrectamente a un paciente que pudiera tener una extensión mayor de la enfermedad y por lo tanto no realizar el tratamiento apropiado. Basándose en estos estudios, la mayoría de las organizaciones de práctica clínica y los paneles de consenso defienden que la evaluación quirúrgica debe incluir 12 o más ganglios linfáticos para un estadiaje aceptable de pacientes con diagnóstico de cáncer de colon. No obstante, el aumento en el número de ganglios linfáticos evaluados durante la cirugía del
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cáncer de colon puede tener un papel limitado en la mejora de la supervivencia. En algunos estudios, en pacientes mayores de 65 años, no ha demostrado una mejoría en la supervivencia tras la colectomía por cáncer de colon por aumentar el número de ganglios linfáticos extirpados. En el estudio que hoy comentamos, se analizan los resultados de un número muy importante de pacientes, mediante los datos de los registros existentes – aproximadamente el 28% de todos los pacientes de EEUU- a los que se les realizó una colectomia por cáncer de colon entre 1988 y 2008. En primer lugar se destaca el notable incremento en el número de ganglios linfáticos evaluados en los últimos dos decenios. Entre 1988-1990, el 35% de los pacientes tenían 12 o más ganglios examinados por paciente con un incremento en el periodo 2006-2008 hasta el 74%. Los autores no encontraron ninguna asociación significativa entre aumento en los ganglios linfáticos analizados y un aumento de la proporción total de ganglios positivos. Por el contrario, encontraron una asociación significativa entre el recuento de los ganglios linfáticos y la supervivencia. Un mayor número de ganglios examinados se asoció con una reducción en el riesgo de muerte tanto para los pacientes con ganglios positivos para cáncer como para los negativos; esta asociación de protección fue especialmente pronunciada en los cánceres con ganglios negativos. La explicación de este hecho no esta perfectamente aclarada. Por otra parte durante este tiempo disminuyó la mortalidad sin influir si el número de ganglios analizados fue de doce o mayor. En conclusión, el número de ganglios linfáticos evaluados para el cáncer de colon ha aumentado notablemente en las últimas 2 décadas, pero ello no ha conducido a un cambio hacia un estadiaje mas avanzado de los tumores, cuestionando que este sea el mecanismo principal de la mejora en la supervivencia.
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Momento del inicio de TARGA y resultados clínicos en seroconversores del virus de inmunodeficiencia humana 1 Timing of HAART Initiation and Clinical Outcomes in Human Immunodeficiency Virus Type 1 Seroconverters. Arch Intern Med. 2011;171(17):1560-1569 Antecedentes: Estimar el beneficio clínico de la terapia antirretroviral altamente activa (TARGA) vs el aplazamiento en la iniciación de un mes en pacientes con recuentos de células CD4 inferior a 800/μL. Métodos: Es un estudio observacional de cohortes de seroconversores para el virus de inmunodeficiencia humana 1, pacientes procedesdentes de CASCADE (Acción Concertada sobre la seroconversión al SIDA y muerte en Europa). Se construyó mensualmente dos cohortes secuenciales anidadas entre enero de 1996 y mayo de 2009, incluyendo todos los pacientes elegibles para recibir el tratamiento TARGA, individuos libres de SIDA con un recuento de células CD4 inferior a 800/μL. El resultado primario fue el tiempo del diagnostico de SIDA o la muerte en aquellos que iniciaron TARGA en el mes de referencia en comparación con los que no, agrupados en dos cohortes y se estratificó por el recuento de células CD4. Utilizando probabilidades inversas según tratamiento y curvas de supervivencia ponderada y proporcional de Cox modelos de regresión de riesgos, se ha estimado los efectos absolutos y relativos del tratamiento Resultados: De 9.455 pacientes con 52.268 personas-años de seguimiento, 812 (8,6%) desarrollaron la enfermedad y 544 (5,8%) fallecieron. En los estratos de recuento de células CD4 de 200 a 349, 350 a 499, y 500 a 799/μL, inicio de la TARGA se asoció con tasas de riesgo ajustada (IC del 95%) para el SIDA / muerte de 0,59 (0,43-0,81), 0,75 (0,49- 1,14) y 1,10 (0,67 a 1.79), respectivamente. En el análisis de la mortalidad por cualquier causa. El inicio del tratamiento TARGA estaba asociado con los cocientes de riesgo ajustada (IC del 95%) de 0.71 (0.44-1.15), 0.51 (0.33-0.80) y 1.02 (0.49 a 2.12), respectivamente. Número necesario a tratar (95% IC) para prevenir un caso de SIDA o muerte dentro de los 3 años fueron 21 (14-38) y 34 (20-115) en el recuento de células CD4 estrato de 200 a 349 y 350 a 499/μL, respectivamente . Conclusión: En comparación con aplazar en un mes determinado, la iniciación TARGA en recuentos de células CD4 inferior a 500/μL (pero no 500-799/μL) se asoció con una menor progresión de la enfermedad. Comentarios: Se han logrado grandes progresos en el tratamiento de la infección VIH-1 desde que el tratamiento con la TARGA fue introducida hace casi 25 años. El resultado ha sido una reducción dramática en los casos de SIDA y en la mortalidad relacionada con la propia enfermedad. Aclarado el beneficio incuestionable, la pregunta cuestión de cuándo comenzar la TARGA sigue siendo controvertido. Hay consenso en que la TARGA debe ser ofrecida a pacientes infectados por VIH con recuentos de células CD4 inferiores a 350/μL, y para las personas con infección sintomática por el VIH o el SIDA independientemente del número de células CD4. La posibilidad de ofrecer a los pacientes asintomáticos la TARGA con un mayor recuento de células CD4 no se ha resuelto. Las guías actuales de los EE.UU. para la terapia antirretroviral (TAR) amplian las indicaciones de la TAR a los pacientes con recuentos de células CD4 por debajo de 500/μL, y sugiere considerar TAR para todos los pacientes desde el momento del diagnóstico de VIH. Sin embargo, recientemente un estudio de cohorte de gran tamaño (Colaboración antirretroviral cohorte terapia [ARTCC]) no encontró un beneficio estadísticamente significativo en aquellos pacientes en que se inicio el TAR con recuentos de células CD4 por encima de 500/μL. El artículo que comentamos se refiere la cuestión de "cuándo empezar a tratar a los pacientes VIH", mediante el análisis de los resultados obtenidos en los pacientes que participaron en el estudio “Acción Concertada sobre Seroconversión al SIDA y
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muerte en Europa (CASCADE)”. Los autores construyen una serie de cohortes secuenciales anidadas de los pacientes que hicieron o dejaron de empezar TARGA entre enero de 1996 y mayo de 2009. Los investigadores encontraron que la TAR produce una reducción del 41% en el riesgo de SIDA o muerte para los pacientes con un recuento basal de células CD4 de 200 a 350/μL, y una reducción del 25% de los pacientes con un recuento basal de células CD4 de 350 a 499/μL. No se observaron beneficios en los pacientes con recuentos de células CD4 de 500 a 799/μL. Del mismo modo, el riesgo de mortalidad por cualquier causa se redujo en un 29% en el estrato de 200 a 349 / μL, y un 49% en el estrato de 350 a 499 /μL, de nuevo, no se observaron beneficios en el estrato de 500 a 799/μL. En términos absolutos, el acumulado de 3 años la incidencia de SIDA o muerte se redujo significativamente en un 4,8% y 2,9% en el los estratos de CD4 de 200 a 349/μL y de 350 a 499/μL, respectivamente, 21 y 34 pacientes necesitarían ser tratados para evitar una progresión individual a SIDA o muerte en estos dos estratos, respectivamente. Un punto fuerte es el uso de una cohorte de pacientes en los que podría ser la fecha de seroconversión establecido razonablemente bien, 10 minimizando efectivamente el problema de sesgo de tiempo. Debido a que la incidencia de SIDA y de muerte entre los pacientes con recuentos de CD4 entre 350 a 500 fue bajo, no sorprende que su reducción absoluta durante los tres años fuera de -2,9%. Los autores advierten que los riesgos y beneficios de la terapia TARGA en el grupo de pacientes con dichos CD4 deben ser evaluados en un periodo de tiempo mayor. Por otra pare este estudio solo analiza evolución a SIDA y mortalidad, pero hubiera sido importante que nos hubieran presentado otra faceta importante para los médicos que llevan este tipo de pacientes como son las enfermedades neurológicas, cardiovasculares o infecciosas que pueden jalonar la vida de los pacientes infectados por el VIH provocando un deterioro importante en su calidad de vida. En ausencia de ensayos clínicos terminados (hay algunos en marcha), de suficiente duración en pacientes con CD4 mayores a 350, las decisiones de tratamiento deben ser realizadas en base a los estudios de cohortes observacionales. Este estudio muestra un beneficio discreto, tanto en la progresión a SIDA como en la mortalidad total, cuando se inicia el tratamiento con TARGA con las anteriores cifras de CD4. No hay beneficio si las cifras de CD4 son superiores a 500.
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Riesgo de desarrollar a lo largo de la vida una enfermedad pulmonar obstructiva crónica: un estudio longitudinal de base poblacioanal. Lifetime risk of developing chronic obstructive pulmonary disease: a longitudinal population study Lancet 2011; 378: 991–96 Antecedentes A pesar de que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las enfermedades crónicas mas frecuentes que consume grandes recursos sanitarios y que conlleva una mortalidad muy importante, no han sido publicadas estimaciones globales del riesgo de desarrollar una EPOC en la población general. El objetivo de este estudio fue cuantificar el riesgo de desarrollar la EPOC diagnosticada por los médicos en una población grande, multicultural de América del Norte Métodos Realizamos un estudio retrospectivo de cohorte longitudinal con datos poblacionales de salud de la unidad administrativa de Ontario, Canadá (con una población total de aproximadamente 13 millones). Todos los individuos que estaban libres de la EPOC en el año 1996 fueron controlados durante14 años para los tres resultados posibles, diagnóstico de la EPOC por un médico, cumplir los 80 años de edad, o la muerte. La EPOC se identificó con una definición de caso previamente validada sobre la base de los criterios de los servicios de salud. La incidencia acumulada de diagnóstico médico de EPOC ajustado a lo largo de la vida fue ajustada al riesgo competitivo de muerte y se ha calculado mediante una técnica de análisis de supervivencia modificado. Los resultados fueron estratificados por sexo, nivel socioeconómico, y si las personas viven en un entorno rural o urbano. Resultados Un total de 579.466 individuos fueron diagnosticados de EPOC por un médico durante el período de estudio. El riesgo general de diagnóstico médico de la EPOC a la edad de 80 años fue de 27,6%. El riesgo de por vida fue mayor en hombres que en mujeres (29,7% vs 25, 6%), en las personas de nivel socioeconómico más bajo que en los de nivel socioeconómico más alto (32,1% vs 23,0%), y en las personas que vivían en un entorno rural frente a los que vivían en un entorno urbano (32,4% vs 26, 7%). Interpretación Aproximadamente uno de cada cuatro individuos son diagnosticados y van recibir atención médica para la EPOC durante su vida. Aproximaciones basadas en las evidencias clínicas, acciones de salud pública, y más investigaciones son necesarias para identificar las estrategias más eficaces para prevenir la EPOC y asegurar que las personas con la enfermedad tengan la más alta calidad de vida posible. Financiación del Gobierno de Ontario, Canadá. Comentarios: La EPOC es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todos los países. Aunque el factor de riesgo predominante para la EPOC en la mayoría de países con ingresos económicos elevados es el tabaquismo, el envejecimiento es también importante, junto con factores como la exposición ocupacional, las infecciones respiratorias en los primeros años de vida, y el antecedente de asma. El riesgo de desarrollo la EPOC en cohortes poblacionales no está claro. En este artículo los investigadores evalúan el riesgo de desarrollar EPOC y lo comparan con el de otras enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer de la próstata (en hombres), cáncer de mama (en mujeres), y el asma. Los investigadores concluyen que a la edad de 80 años alrededor del 25% de las mujeres y el 30% de los hombres serán diagnosticados de una EPOC. Este resultado es interesante por derecho propio. La proporción de fumadores que desarrollan EPOC se había estimado alrededor del 15%, aunque esta valoración se ha ajustado al alza hasta alcanzar casi el 50% de los fumadores que viven lo suficiente. Los autores no examinaron el hábito tabáquico y por lo tanto su análisis incluye los fumadores actuales, exfumadores y personas que nunca han fumado, lo que hace que la magnitud del riesgo de desarrollar una EPOC sea
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sorprendentemente alta. Canadá es un país desarrollado por lo que el riesgo en países con ingresos económicos medios o bajos, donde el hábito de fumar es mas elevado y donde otros factores de riesgo para la EPOC están mas presentes tales como la exposición al humo de la biomasa, la tuberculosis, o toxinas de trabajo lo que inducen a pensar que el riesgo de presentar una EPOC es mayor en dichos países. Estudios transversales en adultos con EPOC sugieren que el asma es un factor de riesgo para el desarrollo futuro de la misma. Es posible que las futuras tasas de EPOC (causada por las tasas de aumento del asma) sean mayores de lo que son ahora, incluso si las tasas de tabaquismo siguen cayendo. En este momento desconocemos si las intervenciones para el asma, tales como el uso de esteroides inhalados, el tratamiento de la inflamación, podría resultar en la remodelación de la vía aérea inferior y, por consiguiente, en una disminución en el paso a la EPOC. En los datos de este estudio poblacional de Ontario, la EPOC tiene una trayectoria similar a la de la diabetes mellitus y el riesgo de por vida de desarrollar la EPOC es mucho mayor que el de la insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer de mama en las mujeres y de próstata en los hombres. Estos hechos son importantes y nos ponen sobre la pista de que en un futuro próximo, la EPOC va a liderar por su prevalencia y sus consecuencias sobre la salud a las enfermedades crónicas. Hasta hace poco la EPOC era una enfermedad a la que se le dedicaban pocos recursos humanos financieros y de investigación. Estudios como el que comentamos aportan lo que puede ser la verdadera dimensión de esta enfermedad en las sociedades avanzadas.
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Efectos de un programa de ejercicios aeróbicos y técnicas de relajación sobre el estado de ansiedad, calidad del sueño, depresión y calidad de vida en pacientes con fibromialgia: ensayo clínico aleatorizado. Med Clin (Barc). 2011;137(9):398–401 Fundamento y objetivo: En la fibromialgia están alterados factores físicos, psicológicos y sociales. El objetivo del presente estudio fue analizar los beneficios de un programa de ejercicios aeróbicos y técnicas de relajación progresiva sobre la ansiedad, calidad del sueño, depresión y calidad de vida en pacientes con fibromialgia. Pacientes y método: Se realizó un estudio experimental con grupo control placebo. Se asignaron de forma aleatoria 56 pacientes a grupo de intervención (ejercicios aeró bicos + técnicas de relajación progresiva) y a grupo control placebo (programa de magnetoterapia simulada). Las dimensiones de estudio fueron la ansiedad (cuestionario STAI), calidad del sueño (cuestionario de calidad del sueño de Pittsburg), depresión (test de depresión de Beck) y calidad de vida (cuestionario SF-36). Las evaluaciones se realizaron en el momento basal y al finalizar las 10 semanas de tratamiento. Resultados: Finalizadas las 10 semanas de tratamiento, en el grupo de intervención se obtuvieron diferencias significativas (p < 0,05) en la duración del sueño, ansiedad rasgo y calidad de vida. Conclusiones: Un programa combinado de ejercicios aeróbicos y técnicas de relajación progresiva contribuye a mejorar el descanso nocturno, la ansiedad y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia. Comentarios: Es bien conocido que las personas físicamente activas presentan menos riesgo de enfermedad y que la evidencia científica acumulada muestra que el ejercicio habitual es un medio efectivo para prevenir o retrasar la aparición de enfermedades crónicas en los individuos sanos. Así, el ejercicio físico es recomendado en la actualidad en el tratamiento y prevención de un gran número de enfermedades. Los autores se basan en la hipótesis de los efectos antiinflamatorios del ejercicio, la actividad física habitual se considera una buena ayuda terapéutica para las enfermedades inflamatorias. Aunque la etiología de la fibromialgia permanece sin esclarecer, las hipótesis actuales sugieren que diferentes alteraciones inflamatorias acompañadas por cambios en el sistema neuroendocrino subyacen en este síndrome. En este estudio, la combinación de un programa de ejercicios aeróbicos y técnicas de relajación progresiva, se ha encontrado una mejoría significativa en los niveles de ansiedad, duración del descanso nocturno, función física y dolor corporal. Estos resultados están en consonancia con la mejoría obtenida en las dimensiones física y mental del SF-12. La asociación entre fibromialgia, depresión mayor y ansiedad es muy alta. A diferencia del estudio que comentamos, no se han encontrado trabajos de investigación en los que se hayan obtenido diferencias significativas en el descanso nocturno, ni en los niveles de ansiedad administrando una terapia de relajación o un programa de hidroterapia. Sin embargo, los tratamientos multimodales contemplan mejoras significativas posterapéuticas en los niveles de ansiedad, depresión, bienestar y calidad del sueño. Los beneficios registrados mediante estos abordajes multidisciplinares estarían justificados en función de que los factores psico emocionales pueden afectar negativamente al pronostico del paciente con síndrome fibromiálgico. En consecuencia, un programa combinado de ejercicios aeróbicos y técnicas de relajación progresiva contribuye a mejorar el descanso nocturno, los niveles de ansiedad y la calidad de vida de los pacientes con fibromialgia. Posteriores estudios, con un aumento del tamaño muestral, deben poner de manifiesto la necesidad de mantener la realización de los ejercicios en el medio acuático y las técnicas de relajación posteriores, mediante un seguimiento de los sujetos, para que comprobar
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que perdurar los resultados obtenidos. Entre las limitaciones del estudio es que no es un ensayo doble ciego, pudiera ocurrir que las pacientes con un dolor menos severo hayan encontrado mejorías significativas más rápidamente. Asimismo, se excluyó un número importante de mujeres, a fin de garantizar la homogeneidad de la muestra y evitar sesgos que pudieran interferir en la evaluación de los resultados. Hasta ahora, los tratamientos para el síndrome de la fibromialgia incluyen terapias tanto farmacológicas (antidepresivos, analgésicos / antiinflamatorios, relajantes musculares y antiepilépticos, entre otras) como no farmacológicas, entre las que se incluyen ejercicio físico, masajes o terapias cognitivas de comportamiento. Los primeros estudios que examinaron la efectividad del ejercicio en la mejora de los síntomas de la fibromialgia datan de finales de los años 80, sugiriéndose que el ejercicio habitual puede reducir el dolor. En los últimos años los ejercicios acuáticos se han presentado como una mejor estrategia terapéutica para los pacientes con fibromialgia. La temperatura (comúnmente entre 30 y 34 8C), la viscosidad y la flotabilidad del agua parecen reducir la rigidez y el dolor, proporciona resistencia en los ejercicios aeróbicos y de estiramiento y facilitan la realización n de movimientos. La duración de estos programas va desde 6 a 24 semanas, con 1-3 sesiones por semana de 30 a 60 minutos por sesión. Finalmente, es preciso indicar que, hasta el momento, no se conoce si el ejercicio físico solo (en ausencia de intervenciones farmacológicas) mejora el dolor y la calidad de vida de los pacientes, por lo que futuras intervenciones deberían tratar de abordar terapéuticas no farmacológicas en ausencia de tratamientos farmacológicos para poder seguir profundizando en los mecanismos fisiológicos subyacentes a los beneficios del ejercicio acuático en la fibromialgia.
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Estudio comparativo de QuantiFERON1-TB Gold IT frente a tuberculina para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente en estudios de contactos Med Clin (Barc). 2011;137(7):289–296 Fundamento y objetivo: Hasta hace poco, la única técnica disponible para diagnosticar la infección tuberculosa latente (ITL) era la tuberculina (PPD). QuantiFERON1-TB Gold In-Tube (QF), al igual que otros métodos diagnósticos basados en la liberación de interferón-g (IGRA), aparecen como una alternativa a la PPD. El objetivo del estudio es comparar ambas técnicas (PPD y QF) para evaluar la utilidad diagnóstica y factibilidad del uso rutinario de QF en estudios de contactos. Pacientes y método: Estudio descriptivo prospectivo de concordancia entre PPD y QF a partir de contactos de pacientes con tuberculosis confirmada mediante cultivo entre mayo de 2007 y febrero de 2008 en Bizkaia y Araba, estimándose la concordancia mediante el estadístico kappa (k). Resultados: Se hallaron 376 contactos: 8 niños (edad ≤ 14 años) de alto riesgo, 30 niños de riesgo bajo medio, 46 adultos (edad > 14 años) de alto riesgo y 270 adultos de riesgo bajo-medio. Un total de 160 contactos (42,5%) fueron PPD+ para PPD ≥ 5 mm, 141 (37,5%) para PPD ≥ 10 mmy 95 (25,3%) para PPD ≥ 15 mm. Mediante QF se obtuvieron 94 positivos, 279 negativos y tres indeterminados. Aunque en conjunto hay buena concordancia para PPD ≥ 10 mm (k = 0,53; p < 0,0001), hubo pobre concordancia cuando el caso índice era no bacilífero para PPD ≥ 5mm (k = 0,28; p < 0,001) y en contactos de alto riesgo para PPD ≥15 mm (k = 0,048; p = 0,36). Conclusiones: Frente a PPD, los IGRA constituyen una excelente herramienta en Salud Pública para el diagnóstico de la ITL, proporcionando un diagnóstico mas específico, reduciendo el número potencial de tratamientos y mejorando el aprovechamiento de recursos sanitarios. Comentarios: Las estrategias para el control de la tuberculosis precisan de un diagnóstico precoz de los individuos infectados. El estudio de las personas que han estado en contacto con un enfermo de tuberculosis se realiza de forma sistemática tras el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa en un paciente. Ésta es una de las actividades sanitarias más eficaces desde el punto de vista del control de la tuberculosis, ya que permite la detección de todos los posibles nuevos casos de enfermos e infectados, y rompe de esta forma la cadena de transmisión de la enfermedad. La prueba de la tuberculina (PT) se utiliza desde hace más de 100 años para el diagnóstico de la infección tuberculosa. La sensibilización del individuo se manifiesta por una reacción de hipersensibilidad retardada al PPD (purified protein derivate), que produce una induración en el sitio de la inyección, que ha de comprobarse a las 48-72 horas. El principal inconveniente de la tuberculina es su limitada especificidad. El PPD contiene más de 200 antígenos que no son específicos de Mycobacterium tuberculosis, y que se comparten con la vacuna del bacilo de Mycobacterium bovis Calmette-Guérin (BCG) y otras micobacterias no tuberculosas (MNT). Esto provoca una disminución de la especificidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados por MNT o vacunados con la BCG también responden inmunológicamente al PPD. Se considera que una PT es positiva cuando hay una induración superior a 5 mm, exceptuando los pacientes que hayan sido vacunados con BCG. En este caso no se puede diferenciar si la reacción de la PT es debida a la infección por M. tuberculosis o a la vacuna de la BCG. En los pacientes vacunados con BCG, si la induración supera los 15 mm hay de que considerar que la causa de la respuesta a la PT sea por una infección tuberculosa. En colectivos con alto riesgo de infección, la vacuna de la BCG no debe tenerse en cuenta. En los vacunados se acepta que una respuesta a la PT de 5 mm indica infección por M. tuberculosis, cuando son convivientes o contactos frecuentes de una persona con tuberculosis bacilífera o infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1. Entre las principales
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ventajas de esta prueba destacan su bajo coste y la posibilidad de realización, mediante personal previamente entrenado, sin necesidad de personal de laboratorio. No obstante, también presenta diversos inconvenientes: dificultades en su administración y lectura, que a menudo conducen a resultados erróneos; necesidad de una segunda cita para lectura; efectos adversos como inflamación dolorosa de la piel, induración y formación de escara, pudiendo estar contraindicada en determinadas enfermedades de la piel. En este contexto, surgen los métodos diagnósticos basados en la liberación de interferón gamma (IFNg) o Interferón Gamma Release Assays (IGRA). El IFNg es una citocina fundamental en el control de la infección tuberculosa, que se libera como respuesta a la estimulación in vitro de las células T sensibilizadas con antígenos específicos de M. tuberculosis. En la actualidad se emplean para la estimulación de las células T los antígenos early secretory antigen target 6 (ESAT-6) y culture filtrate protein 10 (CFP-10), codificados en la región genética RD1 de M. tuberculosis, así como el antígeno TB-7.7 (Rv2654), codificado en la región genética RD11. Todos ellos están presentes en el complejo M. tuberculosis pero ausentes tanto en la vacuna BCG como en las demás micobacterias, excepto en Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum y Mycobacterium szulgai. Los IGRA permiten diferenciar los individuos infectados por M. tuberculosis respecto de los vacunados por BCG y de los infectados por otras micobacterias, excluyendo las ya mencionadas. Además, incorporan controles para detectar anergia y excluir a los falsos negativos. Por otra parte, pueden repetirse sin el riesgo de estimulación de la inmunidad, con lo que se evita el efecto booster. Los IGRA presentan ventajas adicionales respecto a la tuberculina (PPD), ya que son más objetivos, la determinación puede repetirse en caso necesario, se elimina la visita de lectura, se evita la pérdida de individuos que no acuden a dicha visita, son fáciles de estandarizar y aplicar en el laboratorio, permiten la inclusión de controles positivos para detectar a los pacientes anérgicos y, al realizarse en el laboratorio, se respeta la intimidad de la persona. El principal inconveniente de los IGRA es su mayor coste económ evalúa la utilidad diagnóstica y factibilidad del uso rutinario de QF
como alternativa al test de Mantoux en el diagnóstico de la ITL, dentro del Programa de Control de la tuberculosis en la Comunidad Autónoma Vasca. En primer lugar destaca la buena concordancia entre la PT y el QF. En conjunto, se tratarían 77 contactos menos (un 44% menos), de los que se tratarían mediante la aplicación de la PPD. La reducción significativa del número global de contactos tratados constituye uno de los argumentos de mayor peso en los análisis económicos que evalúan QF frente a PPD. En este sentido, pese a su mayor coste, QF aparece como una estrategia coste-efectiva. Al igual que en otros estudios, se pone de manifiesto la elevada sensibilidad y especificidad de QF, ante lo cual cabe cuestionarse el hecho de que en la actualidad se pueda estar prescribiendo tratamiento a personas que realmente no lo requerirían, reduciendo inconvenientes asociados al mismo. En conjunto, los resultados sugieren que QF es un indicador más adecuado de la presencia de ITL que la PPD y su sensibilidad no es inferior para detectar aquellos pacientes que evolucionarían hacia una tuberculosis activa. En conclusión, la utilización de técnicas basadas en la producción de IFNg, como QF, supone un gran avance en el diagnóstico de la ITL que contribuye a una administración más específica de la profilaxis antituberculosa, reduciendo el número de personas tratadas, minimizando la frecuencia de efectos adversos e inconvenientes del test de Mantoux, con el consiguiente ahorro en recursos sanitarios.
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