Первичная и вторичная профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС Яшин Сергей Михайлович СПб ГМУ имени акад. И.П.Павлова СПб ГМА имени И.И.Мечникова
21 заседание ВНОА, 22 апреля 2010 года
Население России: перспективы… 150
150 113
143 110
102
75 38
56,7 % - смертность от сердечно-сосудистых заболеваний 1
U.S. Census Bureau, Summary Demographic Data for Russia, 2005.
2050
2005 год: рождаемость – 10/1000, смертность – 15/1000.
2040
2030
2020
2010
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1990
1980
1970
1960
1950
0
Внезапная сердечная смерть - ВСС (Sudden cardiac death - SCD)
смерть, наступившая внезапно и неожиданно (непрогнозируемая), в течение часа от появления первых клинических симптомов
Внезапная сердечная смерть (статистика) Количество
Выживаемость
3,000,0002
<1%2
США
450,0003
~5%2
Зап. Европа
400,0004
<5%4
Россия
~250,000
???
География Всего в мире
Morbidity Mortality Weekly Report. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505. 1
ВСС в общей смертности (США,1999 год1) Сепсис Заболевания почек
Только смертность от всех онкологических заболеваний превышает внезапную сердечную смертность.
Болезнь Альцгеймера Грипп/пневмония Диабет Несчастные случаи/травмы
Хронические респираторные заболевания Цереброваскулярные заболевания
Другие кардиальные причины Внезапная сердечная смерть Вся онкология
0% 1 National 2
5%
10%
15%
Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.
20%
25%
Ишемическая болезнь cердца По данным на 2002 год, около 13 миллионов человек в США страдали ИБС. 1 ВСС была первой манифестацией ИБС у 50% мужчин и 63% женщин.1 С ИБС связано не менее 80% внезапных смертей в США и западной Европе.3
Нозологические причины ВСС2,3 5% Другие* 15% Кардиомиопатии
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2 Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001. 3 Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. P. 895. 1
80% ИБС
* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes
Выживаемость после ОИМ 1.0 A
Выживаемость
0.8
B C
0.6 0.4 0.2
A B C D
N 536 113 80 37
0 Bigger JT. 1984
1 American
ФВ ≥ 30% ≥ 30% < 30% < 30%
1
D
ЖЭ < 10/hr ≥ 10/hr < 10/hr ≥ 10/hr
Годы
Распространенность ИМ в США в 2002 году составила 7.6 миллионов случаев.1 Внезапная смерть отмечается у 7% мужчин и 6% женщин, в течение 6 месяцев после ИМ, а среднее время от ИМ до ВСС может достигать 9 лет.6 Среди жертв ВСС, острый ИМ регистрируется в 4-5% случаев.6
2
3
Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:chapter 24. 3 Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683. 4 Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. 5 1David J. Wilber MD, *Wojciech Zareba, *W. Jackson Hall . Time-dependence of Mortality Risk and Defibrillator Benefit Following Myocardial Infarction: Lessons from the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. NASPE 2003. Abstract ID. 100865 6 Maastricht Circulatory Arrest Registry Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209 2 Myerberg
Риск внезапной смерти (данные исследования GISSI-2) 1.00
1.00
0.98
p = 0.002
0.96
Выживаемость
Выживаемость
0.98
0.94 0.92
0.90 0.88
0.96
0.94 0.92
p = 0.0001 0.90 0.88
A
B
0.86
0.86 0
30
60
90
120
150
180
0
Days
Пациенты без дисфункции ЛЖ (ФВ >35%) Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.
30
60
90
120
150
Days
Без ЖЭ 1-10 ЖЭ > 10 ЖЭ/часh
Пациенты с дисфункцией ЛЖ (ФВ < 35%)
180
Смертность после ОИМ с дисфункцией ЛЖ 32
Смертность за 2 года за 2
30
Общая Смертность Аритмич.смертность
32
28
21
20
20
28
18
16
14
16 12
10
10
20
9
7
0 TRACE
CAPRICORN
EMIAT
MADIT
MUSTT InducibleMUSTT Registry
MADIT II*
- общая смертность при симптомной СН ~20-30% за 2-2.5 года, - внезапная смертность ~50% от общей .
“Для перенесших инфаркт миокарда вероятность внезапной смерти больше в 4-6 раз чем в общей популяции”1 1American
Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.
Сниженная фракция выброса левого желудочка является единственным наиболее значимым фактором риска ежегодной смертности и внезапной сердечной смерти1 1Prior
SG, Aliot E, Blonstrom-Lundqvist C, et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, Vol. 22; 16; August 2001.
Характер смерти в зависимости от степени НК NYHA II
NYHA III
NYHA IV
12% 26% 64%
24%
33%
59% 15%
NYHA II
НК
56%
11%
NYHA III
ВСС
MERIT-HF Study Group, LANCET 1999
NYHA IV
Иные
«Пред-финальная аритмия» при ВСС Torsades de Pointes 13% Брадикардии 17%
ЖТ 62%
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Первичная ФЖ 8%
Коронарогенная ЖТ (W.Stevenson et al., 1993)
ЭФИ в диагностике и стратификации риска желудочковых аритмий Клиническая ситуация
Цель исследования
Класс показаний и уровень доказанности
ИБС, постинфарктный кардиосклероз
Диагностика причины неясных сердцебиений или синкопе
IB
ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ЖТ
Оценка возможности и эффективности катетерной деструкции
IB
ИБС, постинфарктный кардиосклероз, тахикардия с широкими QRS комплексами
Верификация механизма тахикардии
IC
ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ФВ менее 40%, неустойчивая ЖТ
Индукция устойчивой ЖТ, стратификация риска
IIaB
Синкопе неясного генеза при наличии дисфункции левого желудочка или структурной патологией миокарда
Верификация причины синкопе
IB
Антитахикардитическая стимуляция
Дефибрилляция
Роль ИКД в профилактике ВСС: основные клинические исследования Trial
Year
Patients
LVEF
(n)
Additional Study
Hazard
Features
Ratio*
95% CI
p
MADIT I
1996
196
< 35%
NSVT and EP+
0.46
(0.26-0.82)
p=0.009
MADIT II
2002
1232
< 30%
Prior MI
0.69
(0.51-0.93)
p=0.016
CABGPatch DEFINITE
1997
900
< 36%
+SAECG and CABG
1.07
(0.81-1.42)
p=0.63
2004
485
< 35%
NICM, PVCs or NSVT
0.65
(0.40-1.06)
p=0.08
DINAMIT
2004
674
< 35%
6-40 days post-MI
1.08
(0.76-1.55)
p=0.66
and Impaired HRV SCD-HeFT
2006
1676
< 35%
Prior MI or NICM
0.77
(0.62-0.96)
p=0.007
AVID
1997
1016
Prior cardiac
NA
0.62
(0.43-0.82)
NS
NA
0.766
‡
1-sided
(0.60-1.1)
p=0.081 NS
arrest
CASH†
2000
191
Prior cardiac arrest
CIDS
2000
659
Prior cardiac
NA
0.82
arrest, syncope * Hazard ratios for death from any cause in the ICD group compared with the non-ICD group. Includes only ICD and amiodarone patients from CASH. ‡CI Upper Bound 1.112 CI indicates Confidence Interval, NS = Not statistically significant, NSVT = nonsustained ventricular tachycardia, SAECG = signal-averaged electrocardiogram. Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62. Table 5.
Роль ИКД в профилактике ВСС: основные клинические исследования
Клинические исследования по применению ИКД в первичной профилактике ВСС MADIT •
Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Moss AJ. N Engl J Med 1996:335:1933-40.
MUSTT •
Multicenter Unsustained Tachycardia Trial
Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.
MADIT-II •
Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II
Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
SCD-HeFT •
Sudden Cardiac Death Heart Failure Trial
Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-37.
Основные критерии включения Критерии включения
ИБС/после ИМ Дисфункция ЛЖ
MADIT1 MUSTT MADIT (196 2 3 II пациентов)
(<35%)
(704 пациентов)
(1232 пациентов)
(2521 пациентов)
(<40%)
(<30%)
(<35%) ( II-III)
NYHA Неустойчивые ЖТ Индукция ЖТ при ЭФИ Индуцируемые ЖТ, некупируемые ААП Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.
1
2 Buxton
AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. AJ. N Engl J Med. 2002; 346:877-83. 4Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-37. 3 Moss
SCD HeFT4
MADIT: результаты выживаемости Вероятность выживания
1.0 0.8
ИКД
0.6 Антиаритмическая терапия
0.4 0.2
P = 0.009
Снижение смертности 54 %
0.0 0
1
2
No. пациентов ИКД 95 ААТ 101
80 67
53 48
Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.
Годы
3
4
5
31 29
17 17
3 0
MUSTT: общая смертность 0.6 EP-Guided Without Defibrillator
0.5
No Antiarrhythmic Therapy
Смертность
0.4
0.3
p < 0.001 EP-Guided Therapy with Defibrillator
0.2
0.1
0
0
1
Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.
2 3 Период наблюдения (годы)
4
5
% Снижения смертности ИКД / ААТ
Исследования по вторичной профилактике ВСС 80
40
58%
56%
60
33%
31% 23%*
20
1 The
20%*
0 AVID 1
CASH 2
CIDS
3 года
4.75 года
3 года
Статистически недостоверные результаты. AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck K. Circulation. 2000;102:748-754. 3 Connolly S. Circulation. 2000;101:1297-1302. *
Общая смертность Аритмическая смертность North
3
% Снижения смертности с ИКД
% Снижения смертности с ИКД
Снижение смертности при ИКД 75% 80 60
76%
Общая смертность Аритмическая смертность North
61%
55%
54%
31%
40
В исследованиях по первичной профилактике ВСС, снижение смертности было более значимым чем в исследованиях по вторичной профилактике ВСС
20 0
MADIT
MUSTT
1
2
27 месяцев
39 месяцев
59%
56%
MADIT-II 3, 4 20 месяцев
Общая смертность Аритмическая смертность North
80 60 40
31%
33%
28% 20%
20
Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302. 1
0
2
AVID
CASH
6
5 3 Года
3 Года
CIDS 7 3 Года
Влияние ИКД на общую смертность по результатам мета-анализа
Ezekowitz J. et al. Ann Intern Med 2007; 147:251-262
Влияние ИКД на общую смертность по результатам мета-анализа Снижение общей смертности на 20%
Ezekowitz J. et al. Ann Intern Med 2007; 147:251-262
Влияние ИКД на общую смертность по результатам мета-анализа Снижение общей смертности на 20% Снижение ВСС на 54%
Ezekowitz J. et al. Ann Intern Med 2007; 147:251-262
Влияние ИКД на общую смертность по результатам мета-анализа Снижение общей смертности на 20% Снижение ВСС на 54%
Имплантация ИКД одинаково эффективна при первичной и вторичной профилактике ВС Ezekowitz J. et al. Ann Intern Med 2007; 147:251-262
Влияние ИКД на общую смертность по результатам мета-анализа Снижение общей смертности на 20%
Характеристика больных, которым показана имплантация ИКД, согласно мета-анализу КРИ: • 61 год; Снижение ВСС на 54% • мужчины = 74% • ИБС = 59% • NYHA II-IV = 89% (50% - NYHA II) • ФВИмплантация ЛЖ (первичная профилактика) = 32-46% ИКД одинаково • ФВ ЛЖ (вторичная профилактика) = 21-28%
эффективна при первичной и вторичной профилактике ВС
Ezekowitz J. et al. Ann Intern Med 2007; 147:251-262
Классы рекомендаций согласно Guidelines ACC/AHA/ESC/ВНОА
Уровни доказанности, используемые при определении класса показаний
Уровень доказанности
Имеющиеся доказательства
А
Многоцентровые рандомизированные исследования или мета-анализ
В
Единичное многоцентровое рандомизированное исследование или большие нерандомизированные исследования
С
Общая согласованная позиция экспертов
Показания к имплантация ИКД I IIa IIb IIbIII III A
I IIa IIb III B
I IIa IIb III B
Имплантация ИКД показана пациентам, выжившим после остановки кровообращения, развившейся вследствие ФЖ или гемодинамически нестабильной ЖТ после проведения комплексной оценки причин развития ЖА и исключения полностью устранимых причин ЖА Имплантация ИКД показана пациентам со структурными заболеваниями сердца и наличием доказанных устойчивых ЖТ, как гемодинамически стабильных, так и гемодинамически нестабильных Имплантация ИКД показана пациентам с синкопальными состояниями неуточненного генеза, у которых при эндоЭФИ индуцированы клинически и гемодинамически значимые ЖТ или ФЖ
Показания к имплантации ИКД I IIa IIb IIbIII III A
I IIa IIb III B
I IIa IIb IIbIII III A
I IIa IIb III B
Имплантация ИКД показана пациентам после ОИМ с ФВ ЛЖ менее 35% и II-III классом ХСН (NYHA) (при условии оценки не ранее чем через 40 дней после ОИМ) Имплантация ИКД показана пациентам с неишемической ДКМП с ФВ ЛЖ менее 35% и классом II-III ХСН (NYHA) Имплантация ИКД показана пациентам после ОИМ с ФВ ЛЖ менее 30% и I классом ХСН (NYHA) (при условии оценки не ранее чем через 40 дней после ОИМ) Имплантация ИКД показана пациентам с неустойчивыми ЖТ вследствие перенесенного ранее ОИМ и ФВ ЛЖ менее 40%, у которых при ЭФИ индуцированы ЖТ или ФЖ
Противопоказания к имплантации ИКД I IIa IIb III C
I IIa IIb III C
I IIa IIb III C
I IIa IIb III C
Имплантация ИКД не показана пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года даже при наличии показаний III классов, перечисленных выше Имплантация ИКД не показана пациентам с постоянно-возвратными некупируемыми ЖТ Имплантация ИКД не показана пациентам со значимыми психическими расстройствами, которые могут сделать невозможным систематической наблюдение за работой ИКД Имплантация ИКД не показана пациентам с NYHA Class IV, являющимися кандидатами на CRT-D терапию
Показания к ресинхронизирующей терапии (European Heart Journal (2007) 28, 2256–2295
Показания к CRT-P или CRT-D при ХСН -
ФВ ЛЖ (фракцией выброса левого желудочка) менее 35% дилатация ЛЖ QRS ≥ 120 мс синусовый ритм сердечная недостаточность NYHA Class III, IV оптимальная медикаментозная терапия
CRT-P. Класс I, уровень доказанности А. CRT-D – при прогнозе выживаемости более года . Класс I , уровень доказанности А)
Ссылки: ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities
ИКД: алгоритм решения Новый пациент
Показан ИКД
Выживший после ФЖ? Да Нет
Класс I A Документирована гемодинамически нестабильная ЖТ или ЖТ с обмороком? Да Нет
ФВ ЛЖ <40%?
Да Нет
Класс I A Все пациенты получают оптимальную лекарственную терапию с предполагаемым сроком жизни > 1 года
ИКД: алгоритм решения Новый пациент >40 дней после ИМ? Да
ИКД показан ФВ ≤35%?
Да Нет
Нет
Класс I A
Неишемическое заболевание сердца? Да Нет
ФВ ≤35%?
Да Нет
NYHA II/III
Да Нет
Класс I B
Все пациенты получают оптимальную лекарственную терапию с предполагаемым сроком жизни > 1 года
Количество получающих терапию для сохранения одной жизни 50
Препараты 37
38 28
26
25
ИКД терапия 11
13 3
4
MUSTT
MADIT
20
Кордарон
Симвастатин Метопролол
9 Каптоприл
0
(5 Yr)
(2.4 Yr)
MADIT II
AVID
SAVE
(3 Yr)
(3 Yr)
(3.5 Yr)
Merit-HF
(1 Yr)
Amiodarone 4S Meta-analy
(6 Yr)
(2 Yr)
Экономическая эффективность ИКД терапии и других методов лечения заболеваний сердца US$135,000
Incremental Cost per Life-Year Saved
US$140,000
US$105,000
Economically Unattractive
US$88,944 US$66,677
US$70,000
US$35,000
Expensive
US$50,000 US$43,087 US$40,753 US$31,244 US$28,751
Borderline Cost-effective Cost-Effective
US$17,701
Highly Cost-Effective
US$0
CABG
PTCA
Primary Hypertension Cardiac coronary Transplant therapy stenting (CHF, (Diastolic
(Chronic CAD, mild angina, 3 VD)
ICDMADIT
(CAD, Angina, 1 VD, Male, age 55)
95-104 mmHg)
transplant candidate)
Lovastatin
(Chronic (chol. = 290 mg/dL, CAD, mild 50 yrs old, angina, male, no risk 1 VD) factors)
ICDMADIT II* estimate
ICDAVID
*Moss AJ. Presentation at Satellite Symposium, “Cost-Effectiveness of Device Therapy in the Heart Failure Population”, Heart Failure Society of America Annual Meeting September 23, 2003.
Статистика имплантаций ИКД (2006 год) USA Germany Ireland Netherlands Italy Denmark Austria Western Europe Belgium Switzerland Finland France Norway UK Spain Sweden Portugal 0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Небеса: Выключите все дефибрилляторы!