Topicos GUIAS.qxp
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Claves de cirugía oral • T r a t a m i e n t o s d e b a j o r i e s g o : no alterar la terapéutica anticoagulante cuando los valores estén dentro del intervalo de seguridad (RNI 2,0 – 4,5; TP 1,3 – 2,0). Los tratamientos dentales se deben planificar de manera que coincidan con la medición de los valores. • T r a t a m i e n t o s d e r i e s g o m o d e r a d o : las dosis del anticoagulante se deben ajustar hasta obtener valores de RNI de entre 2,0 y 3,0 (TP 1,3 a 1,5), con una RNI de 2,5 como mínimo para aquellos enfermos cuyo intervalo de anticoagulación recomendado esté entre 3,0 y 4,5. En el caso de tratamientos con un riesgo de hemorragia relativamente elevado (por ejemplo, extracciones dentales), el anticoagulante se debe suspender durante 48 horas y retomarse en la noche de la cirugía. Se deben tomar medidas hemostáticas locales. • T r a t a m i e n t o s d e a l t o r i e s g o : en estos casos, puede surgir la necesidad de suspender el anticoagulante durante cinco o más días. Los valores de anticoagulación se deben obtener antes de la cirugía, para verificar si indican una hemostasia normal. Como alternativa, en enfermos que se sometan a extracciones múltiples, la suspensión del anticoagulante se puede hacer durante sólo dos días, pero se recurrirá, adicionalmente, al uso del ácido tranexámico (antifibrinolítico) para controlar las hemorragias.
Estrategias adicionales y medidas locales para controlar la hemorragia Algunos procedimientos adicionales para reducir el riesgo de hemorragia son, por ejemplo, subdividir las extracciones múltiples en varias sesiones, usar anestesia infiltrativa, intraligamentar o intraósea en sustitución de bloqueos y medidas hemostáticas locales, que pueden ser mecánicas (suturas y compresión), agentes químicos (trombina) y sustancias hemostáticas reabsorbibles (celulosa oxidada y colageno) (Cohen SG y Glick M, 1990; Carr MM y Mason RB, 1992; Blinder D y cols., 1999; Zanon E, 2003; Beirne, 2005; Perry et al., 2007; Pototski y Amenábar, 2007; António et al., 2008; Jiménez et al., 2008; Sutherland et al., 2009). Sanz y Madrid (2007) añaden que agentes hemostáticos como la esponja de gelatina y el pegamento de fibrina son útiles y se recomiendan en pacientes sometidos a cirugía oral, bajo terapéutica anticoagulante. Al-Mubarak et al. (2007) defienden que la decisión de suturar se deberá evaluar en cada caso, en función del trauma al que se sometieron los tejidos blandos, una vez que en su estudio clínico obtuvieron mayor incidencia de sangrado posoperatorio en el grupo donde se aplicó la sutura, aunque fuera insignificante. El enfermo deberá ser informado de la necesidad de descanso durante las primeras dos o tres horas posoperatorias. Asimismo, se le recomendará evitar lavar la boca durante 24 horas y toser, así como tocar con la lengua materiales estraños en la zona de la intervención. Se recomienda una dieta líquida y fría en el primer día de posoperatorio, la aplicación de hielo en el rostro por
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periodos de 20 minutos –útil para la disminución del riesgo hemorrágico, además de ser una importante medida analgésica– y no tomar AINEs, siendo preferible el paracetamol o inhibidores de la COX-2 (Pototski y Amenábar, 2007; António et al., 2008). Algunos estudios (Sindet-Pedersen S y Stenbjerg S, 1986; Sindet-Pedersen S y cols.,1988; Sindet-Pedersen S y cols., 1989) indican que la aplicación local de ácido tranexámico reduce significativamente la incidencia de hemorragia posoperatoria en pacientes con prótesis valvulares cardíacas, que toman anticoagulantes orales y se encuentran en los niveles terapéuticos de anticoagulación. El ácido tranexámico impide la degradación proteolítica de la fibrina y favorece su estabilización dentro del alveolo dental y la aceleración de la cicatrización (Weibert R, 1992). Esta sustancia se considera de siete a diez veces más potente que el ácido aminocaproico y presenta menos efectos secundarios en el ámbito gastrointestinal, por lo que se utiliza cada vez más (Rizza CR, 1980).
Conclusiones Ante un enfermo en tratamiento con anticoagulantes orales y que necesite someterse a cirugía oral, debemos hacer un control riguroso de los niveles de anticoagulación, preferentemente a través de la RNI y el mismo día de la intervención. Si los valores se encuentran dentro de los límites de seguridad, en función del tratamiento dental a realizar, no hay que interrumpir la terapéutica, siempre y cuando el acto quirúrgico no sea de riesgo elevado. Así, se evita la posibilidad de la aparición de accidentes tromboembólicos. Si la RNI excede aquellos valores, la dosis de anticoagulante puede disminuirse o suspenderse hasta alcanzar valores seguros. En todo caso, debemos emplear siempre técnicas quirúrgicas lo menos traumáticas posible