INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL Las ITS se conocían antes como “venéreas”. Para no dar idea de que este grupo de afecciones se contagia exclusivamente por la actividad sexual, algunos prefieren decir que son “transmisibles sexualmente”, admitiéndose la posibilidad cierta de otros modos de contagio. Es bueno tener claro el concepto de que en una mayoría muy importante de casos surgen como consecuencia del contacto genital entre las personas. Las E.T.S han sufrido en las ultimas dos décadas un aumento descontrolado. Esto se atribuye a una mayor permisividad sexual, a una variación de las prácticas sexuales por efectos culturales, y al descuido higiénico personal, sobre todo después de la aparición de las píldoras anticonceptivas que previenen el embarazo pero no protegen de contagios. INFECCION GONOCOCICA Es una enfermedad producida por el gonococo, diplococo grammnegativo “neisseria gonorrhoeae”. En los extendidos de secreción uretral en el hombre o del endocervix en la mujer pueden verse gonococos junto a las células epiteliales y leucocitarias y en el interior del citoplasma: esa localización intracelular de los leucocitos polimorfos nucleares es muy característica. El cultivo en medios especiales, entre ellos el de Thayer Martin, resulta fundamental para su identificación cierta. En la mujer el cultivo especifico es inexcusable, dada la habitual presencia de flora concominante que ensucia el campo y enmascara la identificación bacterioscopica. En la mujer los focos primarios o de comienzo son varios, aunque el principal es el cuello uterino, en el que se produce una endocervicitis. Pueden ser afectados también algunos sitios vecinos: glándula de Skene, uretra, glándulas de Bartholin. En la mujer madura no coloniza en la vagina. Otro foco primario posible es el ano o recto, tanto en mujeres como en homosexuales varones, así como también la boca y las fauces, aunque más raramente. A partir de cualquiera de estos puntos, se infecta la uretra masculina. Hay condiciones en la mujer que la hacen más contagiante: durante el embarazo que reactiva focos cronificados, o en la menstruación. Existen factores en el hombre que favorecen la contaminación: falta de higiene, fimosis, hipoespadias y contactos sexuales prolongados. Patología: Cuando el gonococo se instala y prolifera en la uretra anterior del varón, provoca intensa reacción de su epitelio y de sus criptas, traducida por congestión, edema y exudación purulenta. Pueden ser tomadas las glándulas de Cowper. Por maniobras absolutamente contraindicadas (cateterismos, lavados) o por simple y espontanea progresión canalicular, la infección avanza por la uretra membranosa, en donde produce un estado catarral y llega a la uretra prostática. Esto equivale a una prostatitis aguda, a una fusión purulenta de muchos de sus acinos, a un absceso, que en cierto grado tiende a fistulizarse al periné o al recto. Por vía canalicular, pueden infectarse las vesículas seminales, el conducto deferente y el epidídimo. Todas estas localizaciones posibles que siguen a la uretritis anterior aguda dan lugar a las “formas altas” urogenitales masculinas, que equivalen a la endometritis y la salpiginitis de la mujer. La ubicación pelviana intraperitoneal del útero y las trompas de Falopio origina los síndromes de “enfermedad inflamatoria pélvica”. Pasada la etapa aguda y con tratamiento insuficiente, es factible la persistencia de focos aislados, en actividad más o menos larvada, por lo general en acantonamientos glandulares.
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Unos años después de la infección aguda no tratada o incorrectamente medicada, comenzara a advertirse la aparición y la progresión de secuelas. La uretra esponjosa. Rodeada del tejido areolar eréctil y elementos conjuntivos abundantes, al curar la inflamación de estos tejidos desarrolla bandas de esclerosis que distorsionan el conducto y disminuyen su luz, llevándolo a las estrecheces de la uretra anterior. En la uretra prostática la secuela es la cavitación permanente, cavernosis prostática, con precipitación o no de litiasis prostática secundaria. Las fibrosis canaliculares del conducto deferente y del epidídimo provocan obstrucción y pueden anular el paso de los espermatozoides durante la eyaculación. Si esto es bilateral determina infertilidad. En las mujeres la esterilidad proviene esencialmente de alteraciones fibroticas de las trompas, que inmovilizan y modifican las fimbrias, suprimen la motilidad de las cilias o estenosan el calibre en uno o más sitios. Clínica: el periodo de incubación es de 2 a 7 días, no menos de 2, pero se prolonga a veces hasta 20, lo cual es importante para la búsqueda del contacto infectante. Al final de la incubación, aun sin síntomas, el individuo puede tener proliferación suficiente de gonococos como para ser fuente de contagio. Hay un periodo de comienzo, de unas 24 hs, con picor uretral permanente y ardor durante la micción, enrojecimiento y edema en el meato; y un periodo de estado, en el que se observa la abundante salida de pus cremoso, blanquecino o amarillo verdoso. El ardor uretral, exacerbado en la micción es máximo. Aun sin tratamiento, en 3 o 4 semana se atenúa la sintomatología uretral, aunque puede mantenerse alguna de las posibles localizaciones enunciadas. La prostatitis agregara disuria y en ocasiones abscesos, que hasta exigen su drenaje. En el varón hay pocas complicaciones extra genitales salvo la conjuntivitis por autocontaminacion con las manos no higienizadas. En la mujer la sintomatología de una gonococia habitualmente es poco aparente y a menudo pasa inadvertida, con el consiguiente peligro para la propia afectada y para su pareja sexual. Además en una embarazada existe el riego de que contamine a su hijo en el momento del parto, siendo la consecuencia de mas grave probabilidad la conjuntivitis del recién nacido, que puede causar ceguera. Estudio: comprende el examen clínico completo y especialmente del aparato genital. Se buscaran adenopatías inguinales y se exploraran las glándulas de Cowper, la próstata, las vesículas seminales y el epidídimo. En el sexo femenino debe hacerse un minucioso examen ginecológico. La secreción se recogerá para estudios bacteriológicos inmediatos, preferentemente mediante hisopado de la fosa navicular. Podrán identificarse los gonococos, que son prácticamente inconfundibles si tienen una localización intracitoplasmatica en los leucocitos. Tratamiento. No ha de iniciarse sin la confirmación diagnostica bacterioscopica o sin haber puesto en marcha los estudios pertinentes de cultivo, etcétera. Neisseria gonorrhoeae es un germen muy sensible en general a todos los antibióticos, por ellos su erradicación en la fase aguda puede considerarse fácil. Hay 5 condiciones deseables para un medicamento que se indique en la gonococia aguda: 1) que sea altamente efectivo, 2) que sea económico, 3) que su suministro sea practico, 4) que carezca de efectos secundarios inconvenientes, 5) que pueda darse en dosis de una sola vez.
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En este momento para la infección aguda gonocócica se recomienda una de las siguientes opciones: a) penicilina sódica, 5.000.000 de unidades en dosis intramuscular, b) ampicilina 3,5 g asociada a probenecida, 1g por vía oral en dosis única, c) amoxicilina 3 g con probenecida, d) mezlocilina 1g intramuscular. Si no se logra la curación con cualquiera de las indicaciones antes mencionadas puede usarse en segunda instancia y por vía intramuscular en dosis única, algunas de estas cefalosporinas: a) Cefuroxime 1,5 g b) Cefoxitin 2 g c) Cefotaxima 1 g d) Ceftriaxona 1 g. e) Supuraciones no gonocócicas de los conductos genitales El periodo de incubación es más prolongado, entre 1 y 3 semanas. Los síntomas iniciales suelen ser de menos intensidad. La secreción que mana de la uretra es más fluida, a veces acuosa, o mucoide, incolora y filante, decididamente escasa por lo general. En la mujer, alguno de estos patógenos provocan un abundante flujo genital. El diagnostico se basa es la búsqueda correcta de las causas etiológicas más comunes. La infección por chlamydia trachomatis es en este momento de una frecuencia comparable con la de la gonocócica. Ambos gérmenes migran igual y dan focos altos y por vía hemática localizaciones distantes y se producen infecciones de las conjuntivas. El síndrome de reiter (artritis, conjuntivitis mas uretritis) al que se agregan diversas hiperqueratosis en los pies, las manos, las uñas, y aun en el tronco y en el cuero cabelludo. El diagnostico de certeza de la presencia de clamidia se logra en el laboratorio estudiando un extendido con anticuerpos monoclonales específicos o practicando su cultivo en líneas celulares de laboratorio. En lo que respecta al tratamiento depende de las verificaciones de laboratorio. La infección con chlamydia trachomatis se trata con tetraciclinas: doxicilina 100 mg cada 12 hs, durante dos semanas; terramicina 500 mg cada 6 hs durante dos semanas; eritromicina en la misma dosis por igual periodo. La gardnerella responde bien a la amoxicilina 500 mg cada 6 hs durante 7 días, o al metronidazol, 500 mg cada 12 hs durante 7 días. HERPES SIMPLE GENITAL Es una de las infecciones sexualmente transmisibles que se encuentran en mayor expansión en la actualidad. Es la ITS que produce más casos de ulceraciones genitales. Se trata de una virosis que se instala en un individuo y queda incorporada a él en forma prácticamente definitiva. Existen dos tipos bien individualizados: 1) HSV 1: en cavidades bucofaríngeas de los ojos y de la piel. 2) HSV 2: en mucosas urogenitales, el anorrecto y la piel. La incubación varía entre 2 y 7 días a partir de un contacto infectante, aunque puede extenderse hasta 3 semanas y probablemente más. Las lesiones primarias estrictas corresponden al primer episodio de infección por este virus en una persona, carente por lo tanto de anticuerpo anti-HSV. Se inician en más del 50% de los casos con escozor y molestia local, formándose placas eritematosas, en ocasiones con leve edema subyacente, pero sin induración, en la piel o
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mucosa que hizo de puerta de entrada. Estas placas muy rápidamente muestran en su área un grupo de minúsculas vesículas, las cuales horas después de constituirse se abren, transformándose en erosiones y ulceras húmedas, que se agrandan por confluencia y a causa de lo cual suelen ser poli cíclicas. Son dolorosas, así como también lo son las adenopatías regionales que se instalan enseguida, comúnmente en forma bilateral. En la primo infección puede ocurrir repercusión general por viremia, con fiebre, inapetencia, mialgias y cefaleas. Los elementos primarios genitales en el varón asientan en el glande, prepucio y piel del cuerpo peniano, y en homosexuales en el ano y adyacencias. En la mujer están afectados la vulva, la vagina y el cuello uterino. Sobre las ulceras que son rezumantes de secreción serosa, se forma pronto una fina costra y todo se normaliza en un par de semanas, salvo sobreinfección bacteriana que hay que combatir. Después se entra en periodos de latencia, de duración imprevisible: meses o años. Hay recurrencias, por lo general en el mismo lugar de origen o en su vecindad, precedidas por un típico picor o ardor en ese sitio. Cada brote de recidiva dura alrededor de una semana y no se acompaña de viremia: la enfermedad es local o regional, de lesión mucocutanea y de ganglio sensorial, básicamente. Desde el inicio de los signos locales hasta la reepitelizacion, la lesión tanto primaria como recurrente, o por reinfección, es contagiosa. Deja de serlo al pasar a la latencia clínica. El HSV 2 seria el responsable de la contaminación embriofetal por vía placentaria cuando la gestante sufre una primo infección, causal de anomalías importantes e incluso de aborto o parto prematuro. En embarazadas con lesiones activas en el momento del parto hay un 50% de probabilidad de que ocurra el contagio al niño, quien puede sufrir desde una foliculitis virosica en diversos sitios de piel, que cura en unos días, hasta gravísimas alteraciones, a veces en los ojos pero en especial en el SNC, con elevada mortalidad o con secuelas muy lamentables, microcefalia, hidrocefalia y retardo mental o de la maduración psicomotora. Quizás el mayor peligro de las erosiones de herpes sea el de servir como puerta de entrada potencial para otras E.T.S, incluida la infección por HIV, responsable del SIDA. Una biopsia es capaz de certificar el diagnostico. En el laboratorio puede disponerse de diferentes pruebas confirmatorias sobre material obtenido por raspado de la erupción. Según Flichman, son las siguientes: a) Citodiagnóstico con coloración de giemsa b) Examen directo utilizando anticuerpos monoclonales. c) Cultivo en células de líneas mantenidas para siembras virales. d) Serología para detección y titulación de anticuerpos anti-HSV1 o anti-HSV2. Después de la primo infección aparecen anticuerpos no protectores en 7 a 21 días. Tratamiento: fundamentalmente consiste en evitar las sobreinfecciones bacterianas en las ulceras. En ellas se emplean polvos secantes, tópicos con alcohol o frecuentes lavados con solución salina para mantener una limpieza preventiva. Pueden necesitarse antibióticos locales o generales que no enmascaren la sífilis. Una de las últimas drogas en uso es el aciclovir. SIFILIS Es una infección con la bacteria Treponema pallidum.
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Causas: La sífilis es una enfermedad infecciosa de transmisión sexual y la bacteria que la causa se disemina a través de la piel lesionada o las membranas mucosas. Las madres embarazadas infectadas con la enfermedad se la pueden pasar al bebé que se está desarrollando en su vientre, lo cual se denomina sífilis congénita. La sífilis está propagada en los Estados Unidos y afecta principalmente a adultos sexualmente activos entre 20 y 29 años de edad. La sífilis tiene varias etapas: • La sífilis primaria es la primera etapa, en donde se forman úlceras indoloras ( chancros) en el sitio de infección de 2 a 3 semanas después de resultar infectado por primera vez. Es posible que usted no note las úlceras ni ningún otro síntoma, particularmente si éstas están ubicadas en el interior del recto o el cuello uterino. Las úlceras desaparecen en un período de 4 a 6 semanas. Para encontrar mayor información específica acerca de este tipo de sífilis, ver el artículo sífilis primaria. • La sífilis secundaria se presenta de 2 a 8 semanas después de la aparición de las primeras úlceras. Alrededor del 33% de aquellos que no reciben tratamiento para la sífilis primaria desarrollará esta segunda etapa. Estos síntomas a menudo desaparecerán sin tratamiento y de nuevo la bacteria se vuelve latente (inactiva) en su sistema. Para encontrar mayor información específica acerca de este tipo de sífilis, ver el artículo sífilis secundaria. •
La etapa final es llamada sífilis terciaria y en ella la infección se disemina al cerebro, al sistema nervioso, al corazón, a la piel y a los huesos. Las bacterias latentes pueden ser detectables ya sea observando el daño que causan a una parte del cuerpo o a través de un examen de sangre para sífilis. Para encontrar mayor información específica acerca de este tipo de sífilis, ver el artículo sífilis terciaria.
Síntomas: Los síntomas de sífilis dependen de la etapa de la enfermedad, pero muchas personas no presentan síntomas. En general, las úlceras indoloras y la inflamación de los ganglios linfáticos son posibles síntomas de la sífilis primaria. Las personas con sífilis secundaria también pueden presentar fiebre, fatiga, erupciones cutáneas, dolores y achaques, al igual que inapetencia, entre otros síntomas. La sífilis terciaria causa problemas cardíacos, cerebrales y neurológicos. Pruebas y exámenes Se pueden llevar a cabo exámenes de sangre para detectar sustancias producidas por las bacterias que causan la sífilis, siendo el VDRL el examen más antiguo. Otros exámenes de sangre pueden abarcar RPR y FTA-ABS. Tratamiento Los antibióticos son un tratamiento efectivo para la sífilis y la penicilina es el preferido. La dosis y la forma de aplicarla (intramuscular o intravenosa) dependen de la etapa en que esté la sífilis. La doxiciclina se puede utilizar como un tratamiento alternativo en personas alérgicas a la penicilina. Varias horas después del tratamiento de las etapas iniciales de la sífilis, usted puede presentar una reacción llamada reacción de Jarish-Herxheimer, cuyos síntomas abarcan: • • • •
Escalofríos Fiebre Sensación general de malestar Dolores articulares generalizados Dr. Jorge Ortíz
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Dolores musculares generalizados Dolor de cabeza Náuseas Erupción cutánea
Estos síntomas generalmente desaparecen al cabo de 24 horas. Se deben hacer exámenes de sangre de control a los 3, 6, 12 y 24 meses para asegurarse de que la infección haya desaparecido. Igualmente, se deben evitar las relaciones sexuales hasta que dos exámenes de control muestren que la infección ha sido curada. La sífilis es extremadamente contagiosa a través del contacto sexual en las etapas primaria y secundaria. La sífilis es una infección de notificación obligatoria, lo cual quiere decir que los médicos deben informar de cualquier caso de esta enfermedad a las autoridades de salud pública, de tal manera que se pueda identificar y tratar a los compañeros sexuales potencialmente infectados. Pronóstico La sífilis se puede curar con tratamiento y cuidados de seguimiento oportunos. La sífilis en etapa tardía puede llevar a problemas de salud a largo plazo a pesar de la terapia. Posibles complicaciones Las complicaciones de la sífilis sin tratamiento abarcan: • Daño a la piel y a los huesos • Problemas cardiovasculares, incluyendo aneurismas e inflamación de la aorta • Neurosífilis Cuándo contactar a un profesional médico Coméntele al médico si presenta signos o síntomas de sífilis. Existen diversas afecciones que pueden tener síntomas similares, de tal manera que usted debe someterse a un examen médico completo. De la misma manera, consulte con el médico si ha tenido contacto sexual con alguien que tenga sífilis. Prevención Si usted es sexualmente activo, practicar el comportamiento sexual seguro y utilice siempre condones. A todas las mujeres embarazadas, personas con VIH y otras en alto riesgo de padecer sífilis se las debe examinar en búsqueda de esta enfermedad. LINFOGRANULOMA VENEREO O ENFERMEDAD DE NICOLAS Y FABRE Se la considera virosica, el agente responsable es una chlamydia trachomatis emparentada con la causante de uretritis. Son de diferente serotipo. Predomina en el varón. La incubación es variable, entre unos pocos días (3 o 4) y un par d semanas. La lesión primaria suele ser fugaz, apenas de unas 48 hs, y muy a menudo pasa inadvertida para el enfermo para constituir lesiones pequeñas y tener tan breve presencia. Puede ser una discretísima ulceración no indurada, herpetiforme, o tener un aspecto papular. Asienta en el prepucio o en la piel del cuerpo del pene, o en la vulva o el periné. Hay curación espontanea local sin dejar rastros cicatrízales. Superada esa leve manifestación primaria, pasan dos o más semanas sin síntomas y luego comienza un cuadro febril, una adenitis inguinal, unilateral en dos tercios de los casos. La linfopatia es lo más importante en esta enfermedad. Siempre están involucrados varios Dr. Jorge Ortíz
ganglios, progresivamente inflamados, con peri adenitis y tendencia a confluir sin la flogosis descrita en el cancroide. Se mantienen duros, muchas veces solidarios entre sí, pero libres con respecto a los planos profundos, en tanto que la piel que los cubre es infiltrada por la peri adenitis y adquiere en ocasiones un color opaco violáceo. Si no se toman medidas terapéuticas este cuadro remite espontáneamente al cabo de un tiempo, o sucede un cambio que las adenopatías reblandecen por supuración, ahora si se fijan a la profundidad, y dan lugar a múltiples fistulas de trayecto tortuoso, con gran fibrosis reaccional, de evolución crónica. Diagnostico: puede ser certificado mediante el aislamiento de chlamydia trachomatis desde material de raspado de las vesículas o pequeñas ulceraciones primarias o de la secreción que fluye por los poros de las diversas fistulas. La identificación es factible usando anticuerpos monoclonales para las clamidias. Sin tratamiento la evolución es muy prolongada y puede dejar graves secuelas fibroescleroticas de diversa localización y de difícil enfoque terapéutica. Tratamiento: en las manifestaciones tempranas, incluidas las adenitis todavía no fistulizadas, el pronóstico es bueno por responder bien a las sulfamidas. Las tetraciclinas tienen también indicación, así como la eritromicina y la roxitromicina. Siempre el tratamiento será prolongado por 3 a 6 semanas.
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CONDILOMAS ACUMINADOS
Es una enfermedad causada por el Virus Papiloma Humano. Se caracteriza por el crecimiento de verrugas blandas en los genitales o en la región anal, o sea que crece entre los muslos y la parte interna de las nalgas, en el pene o en la vagina. Es considerada una enfermedad de transmisión sexual, aunque en los niños puede darse con o sin contacto sexual. Las verrugas tienen forma de coliflor y pueden ser desde 2mm hasta varios centímetros. Generalmente crecen en el área genital húmeda, ya que es un medio propicio para el crecimiento de las verrugas; hay que observar que se reproducen rápidamente en las zonas húmedas y no en las secas, cuando una persona está infectada, es difícil mantener seca el área infectada; en el pene, las verrugas suelen ser más pequeñas que en los genitales femeninos, por lo mismo de la humedad. Los lugares en donde más suele aparecer es en: sitios húmedos, sitios cálidos, labios mayores y menores, ano recto y boca. En las mujeres el Condiloma puede infectar la vagina y el cuello uterino, estas verrugas son planas y no son fácilmente visibles. Las lesiones suelen aparecer entre los dos y ocho meses después de haber tenido la relación. Esta enfermedad se presenta con más frecuencia en los adultos jóvenes de entre los quince y los treinta años de edad y es una enfermedad frecuentemente diseminada por el contacto sexual. A veces suele suceder que las verrugas desaparezcan sin ser tratadas, pero se corre el riesgo de que regresen, por lo que la forma más conveniente de tratarlas es con un buen medicamento siguiendo las indicaciones del médico. 2. Síntomas Estos son algunos de los síntomas más comunes y no ten comunes del Condiloma Acuminado: • Lesiones vegetantes. • Superficie genital granulosa, húmeda y blanda. • Color de piel rosa o grisáceo (hiperpigmentada) • Las verrugas pueden estar cubiertas de un exudado seroso o hemorrágico, pueden ser sésiles o pediculadas, algunas son puntiforme, pero pueden llegar a medir hasta 20 cm. • En el hombre afecta órganos genitales y en algunos casos el canal anal. • En la mujer aparecen en cualquier zona de los genitales exteriores y ano, pudiendo también afectar vagina y cerviz. • En la mujer el virus que causa verrugas venéreas también se ha asociado con el cáncer cervical y de la vulva. • En el varón homosexual se ha relacionado la infección de este virus con la aparición de carcinoma rectal. • Si se han tenido relaciones urogenitales también se puede sufrir de algunas lesiones orales. • Las verrugas causan picazón y ardor en el área genital y el área perianal. • En la mujer las verrugas no son fácilmente visibles, se necesitan exámenes que lo demuestren. Al tener estos síntomas, la persona debe contactar al urólogo y saber cuál es el tratamiento a seguir, ya que puede que el caso no sea tan difícil como parezca, en cambio, si se piensa desde un principio en que no es tan grave puede ser que no lo sea pero si nos arriesgamos de esta forma nos estamos condenando a quedar infectados por una enfermedad dolorosa y molesta que a veces puede que sus síntomas, (las verrugas), estén presentes durante toda la vida. Cuidados. • Si estas embarazada, o piensas que puedes estarlo, informa al médico, porque el bebe puede ser contagiado durante el parto, al tener contacto directo con los genitales. • Es conveniente, (muy recomendable) que se platique e informe a su pareja sexual, ya que el pudo haber sido el portador, y así los dos pueden visitar al urólogo y tomar tratamiento, para que en un futuro sean sanadas ésas verrugas.
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Si sabes que estás infectada o tienes sospecha, no lo dudes, abstente de tener relaciones sexuales hasta que no pongas en riesgo la vida del bebé, 3. Tratamiento. Afortunadamente existe algún tratamiento capaz de controlar o acabar con las verrugas, ello requiere de mucho empeño por parte del paciente y mucho cuidado; hay varios tipos de tratamientos, y cada uno se aplica según el tamaño y la forma de las verrugas: Tratamientos químicos. • Podofilino al 10% - 30% en solución alcohólica. Aplicación local por profesional médico, matrona o enfermera. Repetir el tratamiento semanalmente hasta la desaparición de las lesiones. Los condilomas genitales externos y perianales deben lavarse profusamente con agua corriente 1 a 2 horas después de la aplicación. El Podofilino aplicado a las lesiones de la mucosa vaginal o anal debe dejarse secar antes de retirar el espéculo o anoscopio Grandes cantidades de Podofilino presentan peligro de absorción y toxicidad. Su uso durante el embarazo y la lactancia está contraindicado. • Podofilotoxina al 0.5%
Aplicación local por el paciente dos veces al día por cuatro días. La Podofilotoxina es uno de los componentes activos de la resina de Podofilina. Su eficacia es similar al Podofilino, pero causa menos toxicidad local. •
Ácido Tricloracético al 80-90% Aplicación local por medico sobre las lesiones. Repetir su aplicación a intervalos semanales hasta la desaparición de las lesiones. Es tratamiento de elección durante el embarazo. Tratamientos físicos. 1.- Crioterapia (nitrógeno líquido). 2.- Electro cirugía. 3.- Extirpación quirúrgica. 4.- Láser. Con un adecuado diagnóstico y tratamiento, los condilomas son normalmente controlables. Pero las verrugas reaparecen frecuentemente después del tratamiento. Por lo tanto, es conveniente la consulta unos meses después de dicho tratamiento, especialmente en la mujer, donde las lesiones pueden pasar más fácilmente inadvertidas. En general dan buen resultado los tratamientos tópicos con podofilino, ácido tricloracético o nitrógeno líquido, pero en algunos casos se hacen necesarios los tratamientos quirúrgicos, sobre todo cuando las verrugas son muy grandes. 4. Prevención. Como con todas las enfermedades de transmisión sexual, existen técnicas de prevención de la transmisión. Entre ellas el preservativo ha demostrado ser una técnica de prevención eficiente tanto de la infección por Virus del papiloma humano como de las demás ETS. Habiéndose demostrado mayor incidencia en personas con distintas parejas sexuales, en especial las ocasionales, la práctica sexual monógama con una pareja sana es la manera más práctica de evitar ETS. Hay que consignar que la abstinencia total es la manera más segura de evitar los condilomas y cualquier otra ETS, aunque esto no es posible para un inmenso número de personas que desarrollan una vida sexual activa. Quiénes hayan mantenido relaciones sexuales con una pareja infectada por el virus del Papiloma Humano deben consultar con un médico, Es recomendable que mantengan la abstinencia sexual o usen preservativos hasta la curación de la enfermedad. Es importante hacerse un auto examen para darse cuenta a tiempo de la reaparición de las
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verrugas. En mujeres que hayan padecido de condilomas, o sean parejas de hombres con una historia de verrugas genitales, es conveniente practicar un Papanicolau cada 6 meses. SIDA
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus (de la familia retrovirade). Fue descubierto y considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983. El virión es esférico, dotado de una envoltura y con una cápside proteica. Su genoma es una cadena de ARN monocatenario que debe copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e integrarse en el genoma de la célula que infecta. Los antígenos proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma específica con proteínas de la membrana de las células infectables, especialmente de los linfocitos T4. El proceso de conversión de ARN en ADN es una característica principal de los retrovirus y se lleva a cabo mediante acciones enzimáticas de transcriptasa inversa. Con la demostración de la existencia de la transcriptasa inversa, se inició en la década de 1970 la búsqueda de los retrovirus humanos, que permitió el aislamiento en 1980 del virus de la leucemia de células T del adulto, HTLV-I (R. Gallo y cols.) Mecanismos de transmisión del virus: El VIH sólo se puede transmitir a través del contacto entre fluidos corporales que poseen una alta concentración viral. El virus no se transmite de manera casual. De acuerdo con los CDC de Estados Unidos, no se han encontrado casos en que abrazos, besos secos o saludos con las manos hayan sido causantes de infección. El virus ha sido aislado en la saliva, las lágrimas y la orina, el semen, el líquido preseminal, los fluidos vaginales, el líquido amniótico, la leche materna, el líquido cefalorraquídeo y la sangre, entre otros fluidos corporales humanos. Las tres principales formas de transmisión son: Sexual (acto sexual sin protección). (Infección de transmisión sexual). La transmisión se produce por el contacto de secreciones infectadas con la mucosa genital, rectal u oral de la otra persona. Parenteral (por sangre). Es una forma de transmisión a través de jeringuillas contaminadas que se da por la utilización de drogas intravenosas o a través de los servicios sanitarios, como ha ocurrido a veces en países pobres, no usan las mejores medidas de higiene; también en personas, como hemofílicos, que han recibido una transfusión de sangre contaminada o productos contaminados derivados de la sangre; y en menor grado trabajadores de salud que estén expuestos a la infección en un accidente de trabajo como puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre contaminada; también durante la realización de piercings, tatuajes y escarificaciones. Vertical (de madre a hijo). La transmisión puede ocurrir durante las últimas semanas del embarazo, durante el parto, o al amamantar al bebé. De estas situaciones, el parto es la más problemática. Actualmente en países desarrollados la transmisión vertical del VIH está totalmente controlada (siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente indicado para estas situaciones, el parto se realiza por cesárea generalmente, se suprime la producción de leche, y con ello la lactancia, e incluso se da tratamiento antiviral al recién nacido. Historia natural de la infección por VIH
La infección por VIH se clasifica en diversas etapas, identificadas por un conjunto de síntomas e indicadores clínicos. En ausencia de un tratamiento adecuado, el virus se replica constantemente e infecta los linfocitos T-CD4, que constituyen una parte esencial del sistema inmunológico en los seres humanos. Por su parte, el sistema inmunológico del portador del VIH reacciona ante la presencia del virus produciendo una respuesta que puede mantener temporalmente bajo control la infección, mediante la reposición de células defensivas. Al término de un período que se puede prolongar por varios años, el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del cuerpo y
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destruye el sistema inmune del portador. De esta manera, el seropositivo queda expuesto a las enfermedades oportunistas y muere. Fase aguda La fase de la infección aguda por VIH inicia en el momento del contagio. El virus se propaga por el cuerpo de la persona contagiada a través de sus fluidos corporales. En un plazo de días, el VIH infecta no sólo las células expuestas inicialmente (por ejemplo, las células de la mucosa vaginal o rectal en el caso de una infección por vía sexual) sino también los ganglios linfáticos. Durante ese tiempo, el VIH se multiplica dentro del organismo hasta alcanzar niveles propios de la infección crónica. El tejido linfoide asociado a los intestinos constituye uno de los principales espacios del cuerpo humano donde tiene lugar la reproducción inicial del VIH por su alto porcentaje de linfocitos T CD4. Un porcentaje importante de personas que contraen el virus no presenta síntomas de la infección en su fase aguda. Es decir, son pacientes asintomáticos. Sin embargo, se calcula que entre el 40/50%-90% o hasta el 80% de los casos de contagio con VIH-1 presentan manifestaciones clínicas. El cuadro de la infección aguda es similar al de una mononucleosis infecciosa: fiebre, malestares musculares, inflamación de los ganglios, sudoración nocturna, diarrea, náuseas y vómito. La gran mayoría de los seropositivos no reciben diagnóstico del cuadro agudo de la infección por VIH, pues son síntomas compartidos por varias enfermedades. Por lo tanto, presentar un conjunto de síntomas como el descrito aquí no es indicador necesario de que una persona se haya infectado por VIH, aunque es recomendable que quien considere que ha estado expuesto al contagio y presente los síntomas, acuda a un especialista para recibir atención médica. El cuadro de la infección aguda por VIH aparece entre dos y seis semanas después de la exposición al virus, y desaparece unos pocos días después. El VIH ataca principalmente los linfocitos T CD4+, que forman parte del sistema inmune de los seres humanos. Aunque estas células por sí mismas no tienen una función de ataque contra células extrañas al cuerpo, tienen un papel importante en la respuesta inmunológica adaptativa. En una persona con buena salud, el número de linfocitos T CD4+ oscila entre 1200 y 500/μl. Durante la fase asintomática de la infección, la proporción de linfocitos infectados 1/10001/100 000, que aumentará progresivamente hasta llegar a 1/100 en la infección crónica. Durante la fase aguda de la infección, las pruebas tradicionales siempre darán negativo porque no detectan directamente el VIH, sino los anticuerpos producidos como respuesta por el sistema inmune, lo que ocurre alrededor de la 12a semana después de la exposición. En contraste, las pruebas de carga viral, que contabilizan el número de copias del ARN del virus en la sangre, arrojarán como resultado una elevada cantidad de copias del VIH durante la fase aguda de la infección. Fase crónica La fase crónica de la infección por VIH se suele llamar también latencia clínica porque el portador es asintomático, es decir, no presenta síntomas que puedan asociarse con la infección.28 Esto no quiere decir que el virus se encuentre inactivo. Por el contrario, durante la fase crónica el VIH se multiplica incesantemente. Se calcula que, en un sujeto infectado, diariamente se producen entre mil y diez mil millones de nuevas partículas virales y son destruidos alrededor de cien millones de linfocitos T CD4. Los pacientes son asintomáticos gracias a que el sistema inmune tiene una gran capacidad para regenerar las células destruidas por el virus, pero pueden presentar adenopatías y la disminución del conteo de plaquetas en la sangre. La reacción ante la presencia del virus termina por desgastar al sistema inmunológico. En ausencia de tratamiento, la mayoría de los portadores del virus desarrollan el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en un plazo de 5 a 10 años. La causa de esto es que, mientras el virus sigue reproduciéndose de manera constante y aumenta la carga viral en su anfitrión, disminuye también la capacidad de recuperación del sistema inmune. Al término fase crónica, los pacientes desarrollan otras manifestaciones de la infección como dermatitis seborréica, úlceras bucales y foliculitis. Fármacos contra el VIH Dr. Jorge Ortíz
Existen numerosos fármacos dirigidos a evitar tanto la infección, como la progresión del ciclo vital del virus. Dichos fármacos se clasifican según la proteína a la que van dirigidos (esto es, el paso replicativo que inhiben en su uso). En general, y dada la alta tasa de resistencias, está indicado el uso combinado de fármacos de diferentes grupos (politerapia), en lo que se viene llamando TARGA: Terapia AntirRetroviral de Gran Actividad. Ninguno de estos fármacos ha mostrado ser efectivo por separado y, de hecho, uno de los más comunes, el llamado AZT, es altamente tóxico. El AZT por sí solo no puede destruir directamente el virus; lo que hace este fármaco es inhibir la enzima transcriptasa inversa, con lo que impide que el RNA del Virus se copie hacia cDNA bicatenario y, por consiguiente, evitar que se genere un provirus (el provirus es el cDNA que se integra al genoma de la célula huésped, en este caso es el linfocito T CD4+). Administrado de forma aislada, es decir, sin ser combinado con los otros medicamentos que componen el TARGA, puede incrementar las mutaciones en el virus que lo hagan más resistente y agresivo, anulando su eficacia terapéutica y acelerando el progreso de la enfermedad. Este riesgo disminuye notablemente cuando se combina con los otros medicamentos de la politerapia. También disminuye sensiblemente su toxicidad al reducirse y ajustarse con mejor precisión sus mínimas dosis efectivas en combinación con los otros componentes del TARGA. Detección del VIH Debido a que no existe ninguna manifestación clínica característica de la infección de VIH, la prueba para detectar esta enfermedad ha de llevarse a cabo mediante pruebas de diagnóstico molecular en un laboratorio. La prueba más habitual para detectar la presencia de VIH es la prueba de inmunodetección denominada ELISA. Con esta técnica se pretende detectar los anticuerpos específicos que el organismo produce como respuesta a la presencia del virus. Cabe destacar que, ante un resultado positivo mediante un ELISA, no se debe informar al paciente de la presencia de VIH sin haber confirmado antes la prueba mediante un western blot. Por lo tanto en la mayoría de los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de una extracción sanguínea del sujeto con la que se realizará la determinación de anticuerpos anti-VIH por alguna técnica de cribado como la ya nombrada ELISA u otras parecidas. La prueba diagnóstica dirigida al VIH tiene una especificidad del 99% y una sensibilidad del 99%.
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