G.1.0.L 200ó;32(suppl. l):S32-53ó
[o rhirurgio mini-invusivo del disco lombore M. Broydo-Bruno, A. [ovi, M. TelL F. Vincitorio, G. Grovo
SUMMARY
Low-back pain is an extremely common and potential debilitating problem. Frequently the intervertebral discs are the etiological factor. Treatment options to address this problem has been largely debated in the last years.
intradiscal procedures are very interesting fbr the first de-qrees of discal degenerative cascade, as they show promising outcomes, but definitive clinical evidence-based results to support their diffusion are still lacking.
The minimally invasive surgical approaches to the spine have
INTRODUZIONE
become increasingly popular, because we can adequately expose the anatomic structures, rninimizing excessive soft tissue stripping, dissection. and prolonged retraclion. Microdiscectorrr.'l'. In 1977 Yarsil and Caspal independently described and introduced a minimally-invasive concept of microsurgical discectomy, that has become over the years a more and more popular technique and is now the gold standard to refer to. Microendoscopic and transforaminal endoscopic discectonn'. Microendoscopic discectomy (MED) was introduced by Foley and Smith in 1991: 1t is an endoscopic posterior approach procedure for
La lombalgia è un sintorno di grande importanza epiderniologica
lumbar disc herniation. METRxTM (Minimal Exposure Tubular Retractor system) is the current evolution of the old MED tech-
nella popolazione adulta dei paesi industrializzati, con un alto costo sociale e sanitario.
Tra le varie cause di lombalgia e/o di sintomi ìombo-radicolari, la patologia degenerativa del disco intervertebrale rappresenta uno tra i più fiequenti fattori eziopatogenetici. Il suo trattamento è nella maggior palte dei casi conselvativo, mentre in un numero limitato di pazienti è necessario ricorrere ad una soluzione chirurgica. Negli ultimi 20 anni, gli intelventi sul disco intervertebrale sono stati oggetto di molte ricerche, controversie ed evoluzioni tecniche, anche grazie alla difTusione di tecniche mini-invasive,
in grado di
nlque.
limitare la morbilità dei tradizionali approcci a cielo aperto e di permettere quindi tempi di degenza più brevi ed un recupero finzio-
Thìs microendoscopic system offers the benefits of a still smaller incision and more limited tissue trauma (via sequential dilatation),
nale piÌr rapido.
than open microdiscetomy.
The endoscopic foraminal posterolateral approach can be used fbr lateral lumbar disc herniations and for foraminal pathologies, without any damage to the posterior column (facets, muscle and tascia). Many dillerent techniques and instrumentations has been recently proposed (MicroEndorM, YESSTM, THESSYSTNT ). They can be used alone or in combination with laser. Percutcmeous inîradiscal therap-v.ln the past ('70s and '80s), some
intradiscal techniques were already proposed for DDD treatment and then almost abandoned (chemonucleolysis by chimopapain,
Onik nucleotomy, etc). By using the same postero-lateral approach
lor discography, needles or devices are inserted pelcutaneously rnto the intervertebral disc space. Chemiodiscolysis by oxygen-ozone (O2-O3), intradiscal laser discectomy. intradiscal electrothermal therapy (IDET) or coblation nucleoplasty are the current percutaneous techniques developed for this aim. Conclusion, The perspective of a less aggressive disc surgery must be constantly promoted (especially with the endoscopic techniques, as
that have already proved to be effective in specific cases) with the advantage of quicker recovery and reduced post-op pain. All the
Tra le tecniche di chirurgia mini-invasiva del disco lombare, alcune si sono ormai affèrmate come effìcaci e signifìcativamente vantaggiose rispetto alle tecniche tradizionali, altre invece, nonostante la larga diflfusione, necessitano ancora di un' effettiva evidenza scientifica.
I-A MICRODISCICTOÍYIIA
La microdiscectomia è una tecnica chirurgica per il trattamento del-
le radicolopatia da ernia del disco lombare, introdotta nel l9ll da Yasargilr6 e Casparr, che si basa sull'utilizzo di piccoli retrattori e del microscopio durante la fase intracanalare (Fig. 1). I vantaggi della microdiscectomia rispetto alla tecnica tradizionale a cielo aperto sono la piccola incisione chirurgica, il minor trauma muscolare e fasciale, e I'ottima visualizzazione del canipo operatorio (luce ed ingrandimento). Negli anni '80 la microdiscectomia ha avuto sempre maggior diffusione e attualmente rappresenta la tecnica di riferimento (gold standard) con la quale vengono confrontate le più recenti tecniche
mini-invasive e percutanee di decompressione radicolare.
IA
MI(RODIS(IOOMIA INDOS(OPICA
E
YINDOSCOPIA
IORAMINAII Spine Core Group, IRCCS lsîitulo 0rlopedico Goleozzi, Milono
La microdiscectomia endoscopica (MED) è stata introdotta
da
Foley e Smith nel 1997 7. Questa tecnica viene eseguita attraverso
s32
M. Broydo-Bruno, et ol.
tig. 3.
Microdiscedomio endoscopico
- ,.:. :e rubulare che viene posizionato a livello dello spazio . . -' :1.:r'e inediante alcuni dilatatori progressivi (Fig. 2).
-: , ' :,
\linimal Exposure Tubular Retractór system)
l.appre_
,.: -r.,le elolLrzione della MED (Fig. 3). Lo strumentario pre_ ' :.:-,rìr'do tlessibile che. una volta inigidito, si fissa al letto
.
5ul rLrbo di lavoro, ben stabile, vengono ancorati la tele_ da ottenere una visione endo_ ,, .plzio inter-laminare (visione con inclinazion e di20._
,'- : .,: rìrnte luntinosa. in modo - -:. _ -
- -,, .(.rn\ente di esplor-are ampiamente lo spazio interlami_ : : ,,:rìint' conti_sue, -qr.azie alla possibilità di mobilizzar.e sia
'- . .; :ubLrlitre
con un cono di lavoro inver.tito, sia l,endosco_
- - :.,rntelenza del tubo stesso (visione a 360"). È così pos- .-. :.1t'i tlurrlsiasi tipo di ernia e trattar.e eventUali patologie . ,.- .:.'nr)\i dei recesso laterale o del canale centr.ale). Oltre --i.. .nrerÌlrninare posteriore, è possibile I'accesso laterale ,. : lÈr Ie ernie fbrarninali ed extrafbraminali mediante un - .., ,r'rì piir lun-so. Rispetto alla microdiscectomia, la MED
tig. 4.
Monilor per mkrodisreclomio endosropko
prevede una curva di apprendimento più hlnga per. le difficoltà legate alla bidimensionalità della visione endoscopicar. Sulla base di un nostro studio r Ir (Grafico I e 2), e in contbrmità
a
quanto concluso da altri autorirr, è possibile affer.mare che la microdiscectomia endoscopica è conf'ontabile aila microdiscectomia classica in termini di efîcacia a lungo termine, con uguale frc_ quenza e tipologia di complicanze chirurgiche. La tecnologia endoscopica è stata applicata anche a metodiche che prevedono uno specifìco approccio poster.olaterale
attraverso
il
extracanalare
fbrame intervertebr.ale (MicroEndorNa, yESSrM,
THESSYS t"') (Fi-e. 5 e 6). Nonostante queste metodiche vengano proposte per qualsiasi tipo di ernia, l,indicazione elettiva al loro utilizzo è rappresentata dalle ernie laterali (foraminali ed extrafbra_ ninali) e dalla patolo-eia stenotica foraninale (eventualmente mediante I'ausilio del laser), con I'indubbio vantaggio, rispetto alle tecniche inte'laminari, di preservare I'inte-erità deile articolazioni zi-eoapotìsalie. Yeun-e consider.a
l'efficacia della discectornia foraminale para_go_ nabile a quella delle piu tradizionali tecniche posteriori rranscana_ larirT.
$.9s
[o thirurgio mini-invosivo del disco lombare
vAS (o-10) 10
oDt 2.0
I
100
8
80
7
70 6
60 50
40 30 20 10 \!:.-
0
6m
oz.o
3.0681 81 81
IVID
l\ilED
24m
pre-op
0
vas preop
I
3.6842
61 .1 579
Fup
7.1447
-
MD MED
vas 24
n
8.727272727
3 0681 81 81 8
8.763157895
1 710526314
In passato. alcLrne cli queste tecniche non hanno climoru,,r,,: ..
LA IE(NICHE PTRCUTANTE INTRADISGI.I
ti signilicatir,anrente mi-gliol'i rispetto al trattamento c(rn\i'i
Le plinre tecniche
percutanee intradiscali sono state introclotte negli anni '70-'80 al fine cli ovviare ai rischi ed agli inerrnvcnienti delle metodiche tradizionali aperte. ma poi gladualmente dimenticate.
A clifferenza delle metodiche apefte. nelle tecniche pel'cutanee la decompressione del contlitto cliscoraclicoìale non rvvierte per' visualizzazione diretta. bensì
in
modo incliretto nrecliante
un
approccio intradiscale.
sono state praticanrente abbandonate (cltentionucleolisr ir
...
': .
papaina. nucleaspirazione sec. Onik. ecc.). Recentemente sono state introdotte alcune nrclclerne
recni.
'.
-
cutanee: tra quelle più utilizzate vi sono l'IDET t Intr'.,i' .Electrothermal Therapy). la coblazione. la discectonrirr l;,-- , chcrniodiscolisi con ossi-9erro-ozono. nonostante anche pi:- -,.,. nretocliche nranchino ancora provc scientifiche sulla lor.t, e:. ...e sicurezza.
L'indicazione elettiva a qLleste nretodiche sarebbelo le sincL'onre
Nella chemiodiscolisi con ossigeno-ozono, la nriscela sr:\,,..1
lombo-radicolari conse-tLrenti a plotlLrsioni cliscali o
O3) viene intloclotta acl unir concentlrrzione 11s5.\ic1 6li -ì{)-- : ozono per nillilitro di ossigeno'). svolgendo un'azione rurti: n.ìatolia e analgesica a bleve termine. ed un ettetto piir l ìLr:r- '. nrine conseguente alla "nrLrnrmilicazione" del clisco inter\ ii::.-
acl
ernie conte-
nute, e l'azione decompressiva e anti-infiamrratolia sLrlll raciice si otterrebbe mediante moclificazione delìo stato morfblogictr-strrrttu-
lale clel nucleo pollroso ed eventualniente dell'anulns attraverso mezzi îisici o chinrici. Per tutte clueste metocliche pelcutanee I'approccio al disco intervertebr"ale è cluello postelo-latelale. ossia qLrello utilizzato per la
(Fig.7 e 81. Vengono cli solito
discografìa locale. anche in re-lime arnbulatoriale.
s-t 5r4 /
'':i"
tig. 5.
s34
esegLrite
in
unestesir
.
leì 1N. L'IDET consìste nelÌ'intloduzione di una spirale con un el:::
La nt ziont
telrrinale, che riscaldato a cilca 90'C clistrLrg-ue i recettoli tlc ,re sensibili al calole nel terzo estelno clel clisco. rimodellun.: contrazione il colla-gene discale (Fig.9 e l0).
freqL
'\ -a Yl,Ja
F'
Disreclomio polerololerole per vio foromìnole
l [ig. ó.
Disceclomio
poleroloterole per vio forominole
SCNZi
zio
c
M. Broydo-Bruno, et ol.
Fí9. 7. Acreso perruloneo poslerololerole ol disro lombore
Fig. 8. Aaesso per(uloneo poleroloîerole ol disro lombore
r
Lr nucleoplastica con coblazione. invece, è un intel.vento di abla_ zjone fì'edda pel trasntissione cli ener.gia ad alta fì.eqLrenza (r.aclio_ ::erluenza) in cli vaporizzar.e Llniì parte cleÌ nUcleo polposo
tis.
10. lDtT
-erado
.:nza produlre calore. attraverso I'inserinrento cli un ago nello zrrr discnlg r5 lFigLrra I I e l2).
spa_
#hli
13f.
T "L*
fi9. I l.
Nudeoplotics con coblozione
tig. I 2.
Nucleoplostico
ron coblozione
$s5
[o chirurgiu mini-invosivo del disro lombore
L'IDET13 e la nucleoplastica con coblaziones sono state proposte anche per il trattamento della lombalgia cronica, in assenza di sintomatologia radicolale, conseguente alla discopatia in fase iniziale (denominata internal disc disruption - IDD) 6. I lisultati in questo senso sono ancora molto contradditori: Pauza considera I'IDET un trattamento efficace nella lombalgia da IDD rr, mentre Freeman non rileva differenze significative tra IDET e placebo
8.
In merito alìa nucleoplastica con coblazione non ci sono
ancora
I
Caspal W A nev' surgital protetlurc Jbr tlist lumbur henticttion causitry less
îissue tltunage through
u
nùcro.surgitol ultproutlt. Adi'an Neurosnlg
l9ll;4:1 4-80.
' i
Cohen SP, Williams S, Kurihara C. Gritfith S. LaLkin TM. Nutleoplasn'with or withouî intrarliscal elecînrlrcntutl tlrcrapt ( IDET) as a tretnrnertt.for lunr
bar herniated disc. Spinal Disold Tech 1005: I 8:S I I 9-11.
Clock HY.Interntil dist tlisrulttÌon: u chLillenge to list pntlttpse.filir'r'?(r/it on. Spine 1986;l 1:650-3.
7 Foley TK, Snith MM. Miclo
I
studi randomizzati: in uno studio comparativo IDET versus coblazione, I'IDET ilsulta essere più efficacie a I anno di follow-upr0.
Endoscopic Discectonl' (MED). Tech
Neurosurg I 997;4:30 I -307. Freeman BJ, Fraser RD. Cain CM. et al. A ruttlotni:etl. double-blind, controlled triul: íntradist'ttl electroÍlrcnrul îlrcrupt rersus plutebo.for the trcutment of chronic di.scogenit lotr butk puirt. Spine. 2005:30:2369-77.
'ì CONOUSIONI
Iliakis E, Valadakis V. Vynios DH. et Lrl. Rtuiouuli:atlon oJ the activitt'oJ ntediuil o:one on ínten'erlebnrl tlist: t lti.stologitul urtl biothentical studl. Riv Neuloradiol 200 : l 4:23-30. 1
r0 Kapural L, Hayek S, Malak
La prospettiva di una chirurgia del disco lombare meno aggressiva deve ormai essere costantemente perseguita e diffusa, in particolare per le tecniche endoscopiche che hanno dato prova di essere affìdabili ed efficaci, con il vantaggio rispetto ad approcci pirì invasivi
di una ripresa post-operatolia più rapida e meno dololosa
Per quanto riguarda le procedufe intradiscali percutanee,
esse
appaiono molto interessanti per la minima invasività soprattutto nelle prime fasi della degenerazione discale, dove paiono dimostrare risultati promettenti, ma per supportare una lolo diffusione più ampia occon'e I'evidenza di risultati clinici definitivi.
BIBTIOGRAIIA
r r
Bocci V Luzzi E, Corladeschi F, et al. Strrrlles on the biological elleús oJ o:.one: lll, ut ottenq)î to define conditions Jor optimal irduttíou of cvokines. Lymphokine Cytokìne Res 1993;12:l2l-126. Brayda-Bluno M, Cinnella P. Posterior endoscoopic clistectornt (and other procetlures). Eur Spine J 2000;9:S24-S29. Brayda-Bruno M, Teli M, Soliman H, Glava G, Lovi A, Sassi M, Folnari M. Microscopic t,s. nticrc-endoscoltic lLnnbar tlist'ectonn'.YIl Conglesso dellit Società europea di chiruLgia vertebrale. 2005, Barcellona, Spagna.
s3ó
rr Lovi
A, Grava G, Sassi M. Teli M, Folnali M, Brayda-Bruno M. Microdiscettorniu e microdiscettrnnia encloscoltiút: stu(liL, (ontltilrLúit'o. XXIX Conglesso Nazionale della Società italiana di Chirur_eia Vertebrale
(senza
considerare anche I'aspetto estetico).
I
O.etal. Intradist'ul tlrcrntul unuloltlusfi'veríntrutliscul radioJi'equentt ublatíort.for the treutrnent oJ cliscogenit pcrìu: o prospectiw motthed onîtol ît'iol. Pain Med 2005;6:425-31. sus
G.l.S. 2006. Padova.
rr Pauza KJ, Howell S. Dreyfiss P. et al. A rturloni:.etl, ltkrcebo-contrclled triul of intrudístul electrotlrcrnol therupt'.fbr the treútnrent ol discogenic
lr
kn
butk puin. Spine J 200414:27-35.
Saal JA. Saal JS. Intradiscal Electroternrul treútnrcnt
fòr chrottic tliscogenit' lotr bat'k pain: pt'ospective ou[conte studt with a mirtiuttut 2-t'eurs olJollotv-
ap. Spine 2002:21 :966-7 4. 1r Schizas C, Tsiridis E. Srksena J. Microendoscopit discectonry comparecl *'itlt stundard nút rosurgitul cliscecturnl for îreúÍn1ent of wuontaínetl or lurge conîainer disc herníation. Operative Neurosulgery 2005;57.
l5 Singh K, Ledet E. CaLl A. Intudiscal therapt': a reúev' ofcurrent trcotnlent ntodul ítí e s. Spine 2005130:S20-6.
l(' Yasargil MC. Mit'rosurgital operarations.for lrcrniuted lumbal r/lsc. Advan Neurosulg 1977:4:8L
ri
Yeung AT, Tsou PM. Posteroluterul endostoltic esc'ision Jbr lurnbar tlísc herniution: surgitul rethrtitlue, ouI(onle, utl complicutíorts in 307 cortsecutive tases. Spine 2002:27:722-3 L
/r Viebahn R. The Use ot' O:one in Meditine. Heidelberg: Karl F. Publisher.1994.
Haug