LANGUE PARLEE :
ANOMALIE PHYSIQUE
ACCENT MARQUÉ
Description :
Description :
TIC, MANIE
PARTICULARITÉ DENTITION
Description :
Description :
MARQUES SUR LA PEAU
CICATRICE
Description :
Description :
TATOUAGES Description :
PIERCING
Description :
VETEMENTS / SOUS-VETEMENTS / CHAUSSURES (taille) Description :
BIJOUX / OBJETS DIVERS Description :
CIRCONSTANCES DE L’ADMISSION DANS L’ETABLISSEMENT (date, motifs, état du patient…)
ELEMENTS D’IDENTITE DECLARES OU CONNUS AU MOMENT DE L’ADMISSION NOM :
EPOUSE :
PRENOMS :
NATIONALITE :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
IDENTITE DU PERE :
IDENTITE DE LA MERE :
ADRESSE : VILLE :
DEPARTEMENT :
PROFESSION : FAMILLE OU CONNAISSANCE : IDENTITE : TELEPHONE :
Janvier 2009
E-MAIL :
Le Dossier de MANU association
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