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SUMARIO
030511 121618-
Nota Editorial
Gangrena de fournier
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Articulo de litiasis
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LEOC IHSS HPB
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Caso clínico
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Biografía
Urologia estudiantil, es una revista una revista medica enfocada en la investigación científica de la medicina, dirigida para jóvenes estudiantes de medicina con el objetivo de ampliar sus conociemientos en el campo de la urologia, la finalidad es de la revista es instruir e informar a sus lectores acerca de los nuevos conceptos, y tecnicas más modernas y actuales de el area de urología. Nuestra revista Urología estudiantil “Un nuevo enfoque en urología”, comprende la importancia de la correcta anamnesis, el uso adecuado de los exámenes laboratoriales y las formas correctas del manejo de los tratamientos médicos y quirurgicos de la patología urologica, logrando asi transmitir estos conceptos a sus lectores.
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Gangrena de Fournier Factores Pronosticos y nueva definición de parametros
La GF es una patología la cual pone en riesgo la vida del paciente. Una fascitis necrotizante del tracti genitourinario masculino, fue descrita por primera vez en 1883. Es una rara fascitis necrotizante del área genital y perineal, tiene una alta tasa de mortalidad y morbilidad. A pesar del desarrollo de nuevas técnicas de cuidados intensivos y terapias médicas, la tasa de mortalidad de GF es del 30% - 50%. En 1995 Laor Et desarrollar índice de severidad de Gangrena de Fournier (FGSI) para categorizar los riesgos de estos pacientes. El FGSI es una escala numérica obtenida de la combinación de parámetros fisiológicos obtenidos al ingreso, los cuales incluyen temperatura, ritmo cardíaco y respiratorio, sodio, potasio, creatinina, conteo de leucocitos, hematocrito, y bicarbonato de sodio. Los investigadores establecieron el mejor o peor pronóstico que se puede tener al obtener un puntaje de 9 en el FGSI. En nuestro estudio, identificamos factores pronósticos y nuevos parámetros que no puedan ayudar a predecir un peor resultado en pacientes no sobrevivientes comparado con los sobrevivientes de GF y evaluar la validez del FGSI en pacientes con GF.
MATERIAL Y MÉTODOS
Los record médicos de 18 pacientes con GF fueron tratados y se les dio seguimiento desde Diciembre 2006 a Diciembre 2008 en nuestra clínica. La información fue recolectada de la historia clínica, síntomas, y hallazgos en el examen físico. laquímicaasanguíneaa, hemograma, y el estudio bacteriologico (tomando muestras de la lesión y realizando cultivos de aerobios y anaerobios), y al final de la evaluación los hallazgos en el examen físico, el tiempo y extensión del desbridamiento quirúrgico, y la terapia antibiótica también fueron recolectadas. Todos los pacientes fueron sometidos inmediatamente a un desbridamiento con resección de toda la piel necrótica, tejido subcutáneo, fascia, y músculo hasta observar
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tejido viable. En el preoperatorio todos los pacientes recibieron soporte con líquidos. Cuando se obtuvo el resultado del cultivo y la sensibilidad del antibiograma se les aplicó una doble cobertura antibiótica parenteral con cefalosporinas de tercera generación Ceftriaxona 4g/d y Metronidazol 1.5g/d. Los pacientes regresaron a sala de operación a las 24-48hrs después del primer procedimiento, se exploró nuevamente la herida y se desbridar el tejido necrótico encontrado, hubo excepciones para realizar un segundo procedimiento por ejemplo los pacientes que mostraron inestabilidad hemodinámica y los pacientes cuya herida mostraban márgenes limpios con buena evolución.
La colostomía fue realizada cuando el origen de la infección era en el área perirrectal y cuando había afectación del esfínter anal. Se realizó cistostomía suprapúbica cuando el origen de la infección era del área periuretral y había evidencia de extravasación urinaria. El cierre y reconstrucción de la herida se realizaron una vez que había tejido sano y viable, y la clínica del paciente permite una aproximación. RESULTADOS De los 18 pacientes evaluados, 4 (22.2%) murieron y 14 (77.8%) sobrevivieron. La media de edad fue de 57.0 años. La media en el ingreso fue de 4 dias similar entre los pacientes sobrevivientes y no sobrevivientes. Los pacientes fueron evaluados según la localización de sus síntomas.
El primer síntoma que apareció fue en el escroto en 12 sobrevivientes y en 3 no sobrevivientes, yaaparecióo en el perineo en 2 sobrevivientes y en 1 no sobreviviente. La media de la extensión del área corporal (TBSA%) involucrada en el proceso necrotizante en los que sobrevivieron y los que no sobrevivieron fue de 2.00 _ 2.36% y de 7.50 _ 0.95%, respectivamente (P _ .018). Las comorbilidades y los factores predisponentes fueron similares entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes, mientras que un puntaje alto en el CCI y una expectativa de vida de 10 años disminuye para los no sobrevivientes que para los sobrevivientes.
En el presente estudio fue demostrado que a un mayor CCI and FGSI (_9), bajos niveles de magnesio, otros parametros de laboratorio incluyendo hematocrito, hemiglobina, creatinina, pueden ser factores pronosticos relacionados con.la motalidad en pacientes con GF. GF es una fascitis necrotizante del área perineal, genital, y perianal que lleva a la trombosis de pequeños vasos subcutáneos y como resultado desarrollando la gangrena del tejido. Es una emergenci urológica, con un alto índice de mortalidad
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El FGSI fue desarrollado para ayudar a los clínicos a predecir el resultado en pacientes con GF. Es un método simple para cuantificar la extensión de alteraciones metabólicas en los pacientes con GF. Laor et al reportó que un FGSI de _9 indica el 75% probabilidad de mortalidad y antes un score de 9 era asociado a un 78% de probabilidad de supervivencia. Este punto ha sido subsecuentemente validado en otros estudios retrospectivos. Corcoran et al demostró que una tasa de mortalidad del 10%, con una diferencia significativa en los valores del FGSI (5.3 de los sobrevivientes versus 10.9 no sobrevivientes, P _ .006) entre los dos grupos. En nuestro estudio establecimos que una tasa de mortalidad del 22.2%, en pacientes con una diferencia significativa en los valores del FGSI (5.06 los sobrevivientes versus 14 no sobrevivientes, P _ .002) entre los dos grupos. Sin embargo, en un estudio reciente que se realizó con 20 hombres con GF demostró que no hay relación entre la mortalidad y el FGSI. La hemoglobina,hematocrito, fosfatasa alcalina, TBSA%, CCI, FGSI, FGSI _9, ritmo cardíaco y respiratorio, afectación rectal, colostomía y bajos niveles de magnesio también fueron asociados a un mal pronóst
CONCLUSIÓN
a GF es una fascitis necrotizante poco comun del area genital, perineal, y perianal tiene una alta mortalidad. Hematocrito, hemoglobina, creatinina, fosfatasa alcalina, TBSA%, ritmo cardíaco y respiratorio, afectación rectal y colostomía fueron asociados a un mal pronóstico. Bajos niveles de magnesio podrían ser utilizados como un nuevo parámetro que indique un mal pronóstico. Un alto puntaje en CCI y FGS Ipodríann estar asociados a un mal pronóstico en pacientes con GF. Un FGSI de 9 era predictor de mortalidad durante el manejo inicial
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Bibliografía 1. Laor E, Palmer LS, Tolia BM, et al. Outcome prediction in patients with Fournier’s gangrene. J Urol. 1995;154:89-92. 2. Spirnak JP, Resnick MI, Hampel N. Fournier’s gangrene: report of 20 patients. J Urol. 1984;131:289-292. 3. Clayton MD, Fowler JE, Sharifi R. Causes, presentation and survival of fifty-seven patients with necrotizing fascitis of the male genitalia. Surg Gynecol Obstet. 1990;170:49-53. 4. Flanigan RC, Kursch ED, McDougal WS. Synergistic gangrene of the scrotum and penis secondary to colorectal disease. J Urol. 1978;119:369-373. 5. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40:373-383. 6. Yeniyol CO, Suelozgen T, Arslan M, et al. Fournier’s gangrene: experience with 25 patients and use of Fournier’s Gangrene Severity Index score. Urology. 2004;64:218-222. 7. Lin E, Yang S, Chiu AW, et al. Is Fournier’s Gangrene Severity Index useful for predicting outcome of Fournier’s gangrene? Urol Int. 2005;75:119-122. 8. Tuncel A, Aydin O, Tekdogan U, et al. Fournier’s gangrene: three years of experience with 20 patients and validity of the Fournier’s gangrene severity index score. Eur Urol. 2006;50:838-843. 9. Paty R, Smith AD. Gangrene and Fournier’s gangrene. Urol Clin North Am. 1992;19:149-155. 10. Enriquez JM, Moreno S, Devesa M, et al. Fournier’s syndrome of urogenital and anorectal origin: a retrospective and comparative study. Dis Colon Rectum. 1987;30:33-37. 11. Corcoran AT, Smaldone MC, Gibbons EP, et al. Validation of the Fournier’s gangrene severity index in a large contemporary series. J Urol. 2008;180:944-948. 12. Baskin LS, Carroll PR, Cattolica EV, et al. Necrotising soft tissue infections of the perineum and genitalia: bacteriology, treatment and risk assessment. Br J Urol. 1990;65:524-529.
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13. Quatan N, Kirby RS. Improving outcomes in Fournier’s gangrene. BJU Int. 2004;93:691. 14. Korkut M, Icoz G, Dayangac M, et al. Outcome analysis in patients with Fournier’s gangrene: report of 45 cases. Dis Colon Rectum. 2003;46:649-652. 15. Safavi M, Honarmand A. Admission hypomagnesemia—impact on mortality or morbidity in critically ill patients. Middle East J Anesthesiol. 2007;19:645-660. 16. Elsharkawy MM, Youssef AM, Zayoon MY. Intradialytic changes of serum magnesium and their relation to hypotensive episodes in hemodialysis patients on different dialysates. Hemodial Int. 2006; 10(Suppl 2):S16-S23. 17. Sheybani A, Geraci SA. When should serum magnesium be measured prior to non-cardiac surgery? J Miss State Med Assoc. 2008; 49:295-298. 18. Utley R. Nutritional factors associated with wound healing in the elderly. Ostomy/Wound Manage. 1992;38:22-27. 19. Cox RD, Osgood KA. Evaluation of intravenous magnesium sulfate for the treatment of hydrofluoric acid burns. J Toxicol Clin Toxicol. 1994;32:123-136. 20. Banai S, Haggroth L, Epstein SE, et al. Influence of extracellular magnesium on capillary endothelial cell proliferation and migration. Circ Res. 1990;67:645-650. 21. Jones RB, Hirschmann JV, Brown GS, et al. Fournier’s syndrome: necrotizing subcutaneous infection of the male genitalia. J Urol. 1979;122:279-282. 22. Ersay A, Yilmaz G, Akgun Y, et al. Factors affecting mortality of Fournier’s gangrene: review of 70 patients. ANZ J Surg. 2007;77: 43-48. 23. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg. 2000;87:718-728. 24. Korhonen K. Hyperbaric oxygen therapy in acute necrotizing infections
Guía clínica sobre la extracorpórea mediante urolitiasis Litotricia ondas de choque La introducción de la LEOC en los primeros años del decenio de 1980 cambió radicalmente el tratamiento de los cálculos en las vías urinarias; al mismo tiempo, el tratamiento de los cálculos renales se ha visto revolucionado por el desarrollo de nuevos litotritores y por modificaciones de las indicaciones y principios terapéuticos. Los litotritores modernos son más pequeños y suelen ir incorporados a mesas urorradiológicas, de modo que permiten no sólo la aplicación de LEOC, sino también otros procedimientos diagnósticos y complementarios asociados a la LEOC. La LEOC tiene algunas contraindicaciones. Entre ellas figuran: • Embarazo • Coagulación de la sangre no controlada • Infecciones urinarias no controladas • Aneurismas aórticos o de las arterias renales cerca del cálculo tratado • Malformaciones óseas graves • Obesidad grave La LEOC puede eliminar > 90 % de los cálculos en los adultos. La tasa de éxito depende de:Eficacia del litotritor,Localización de la masa litiásica (pélvica o calicial) y composición (dureza) de los cálculos, Hábito corporal del paciente, Realización de la LEOC. Factores que influyen en el resultado de la LEOC En los estudios sobre la LEOC para eliminar cálculos renales se han comunicado tasas de ausencia de cálculos del 66%-99% en pacientes con cálculos ≤ 20 mm de diámetro y del 45 %-60 % con cálculos > 20 mm de diámetro. Se observaron resultados parecidos con el litotritor Dornier HM3; las tasas de ausencia de cálculos fueron del 75 %-89 % en los cálculos con un diámetro ≤ 20 mm y del 39 %-63 % en aquellos con un diámetro ≥ 20 mm. Endoprótesis Una endoprótesis en doble J reduce las complicaciones obstructivas e infecciosas que pueden aparecer tras el uso de LEOC para tratar cálculos renales grandes. Esto evita habitualmente la obstrucción y la pérdida de contracción ureteral. Recomendación relativa de la colocación de una endoprótesis interna antes de la LEOC se recomienda cuando van a tratarse cálculos con un diámetro ≥ 20 mm (~300 mm2) ubicados en el riñón. Localización de la masa litiásica La velocidad de eliminación de los cálculos ubicados en los cálices inferiores es menor que la de los localizados en otras partes del riñón. La velocidad de eliminación de los cálculos ubicados en el polo superior es más rápida que la de los localizados en el polo inferior. Muchos cálculos renales se localizan en el cáliz inferior. La mejor manera de tratar estos cálculos es discutible. La mayoría de los fragmentos residuales se alojan en el sistema calicial inferior. Estos cálculos se originan en los cálices del polo inferior o gravitan hacia allí desde otros lugares. Sigue sin saberse por qué los cálculos se desarrollan preferentemente en los cálices del polo inferior, aunque la acumulación de fragmentos en esta ubicación se debe con toda probabilidad a la acción de la gravedad.
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Hasta en el 35 % de los pacientes tratados con LEOC no se elimina completamente el material litiásico disgregado de los cálices inferiores. En ausencia de una explicación geométrica, se ha comprobado que el tamaño de los cálculos es el factor más importante. Aunque la geometría del sistema calicial inferior es importante en la eliminación de los fragmentos, la potencia discriminativa no es suficientemente alta para predecir el resultado de la LEOC ni para ayudar a seleccionar métodos alternativos de eliminación de cálculos. En los cálculos con un diámetro ≤ 20 mm (superficie aproximada de 300 mm2) se recomienda la LEOC, a pesar de la menor velocidad de eliminación de fragmentos. Una comparación multicéntrica aleatorizada entre LEOC y extracción ureteroscópica de cálculos del sistema calicial inferior no logró demostrar un resultado significativamente mejor con la ureteroscopia Una comparación entre LEOC y extracción ureteroscópica de cálculos del sistema calicial inferior no logró demostrar diferencias. Carga litiásica total La mayoría de los autores consideran que un diámetro de 20 mm es el límite superior práctico para aplicar LEOC, aunque en algunos centros se tratan cálculos más grandes con LEOC de manera satisfactoria. Resulta difícil ofrecer recomendaciones específicas sobre la eliminación de cálculos renales, ya que aparecen fragmentos residuales con cálculos < 20 mm (300 mm2) de anchura, mientras que cálculos muy grandes pueden disgregarse con tan sólo una sesión de LEOC. En esta guía clínica se recomienda la LEOC como primera opción de tratamiento de los cálculos con un diámetro ≤ 20 mm (300 mm2). En los cálculos con un diámetro ≥ 20 mm (300 mm2) podría contemplarse la NLP, aunque la LEOC sigue siendo una opción. En los cálculos con una superficie > 40 x 30 mm (1.200 mm2), el tratamiento combinado con NLP y LEOC (estrategia en “sándwich”) ha deparado tasas de éxito del 71 %-96 % con morbilidad y complicaciones aceptables. El uso de LEOC tras una NLP parece más eficaz que el uso de NLP tras una LEOC. El riesgo de complicaciones del tratamiento combinado o la
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NLP aislada es mayor que el de la LEOC aislada. En caso de un solo riñón, quizá sea posible probar la LEOC en monoterapia en primer lugar, aun cuando el cálculo tenga una superficie > 40 x 30 mm (1.200 mm2). Composición y dureza del cálculo La composición de un cálculo es un factor importante en su disgregación y en la consiguiente eliminación de los fragmentos. Los cálculos de ácido úrico y oxalato cálcico dihidratado tienen un mejor coeficiente de fragmentación que los de oxalato cálcico monohidratado y cistina; las tasas de éxito en estos dos grupos de cálculos fueron del 38 %-81 % y 60 %-63 %, respectivamente. En los cálculos de cistina < 15 mm, la tasa de ausencia de cálculos fue de aproximadamente el 71 %; en los cálculos > 20 mm, esta tasa disminuyó al 40 %. En la actualidad no se recomienda la LEOC en monoterapia en los cálculos de cistina > 15 mm. La medición de la densidad media del cálculo mediante tomografía computarizada sin contraste (TCSC) desempeña una función importante para predecir la disgregación de los cálculos. Los cálculos con una densidad media > 1.000 UH tienen menos probabilidades de disgregarse. Los cálculos con una densidad media > 1.000 UH en la TCSC tienen menos probabilidades de disgregarse. Aproximadamente el 1 % de los pacientes tratados por cálculos en las vías urinarias mediante LEOC tiene cálculos de cistina. Un total del 76 % de los cálculos de cistina tiene un diámetro máximo > 25 mm, mientras que tan sólo el 29 % de todos los pacientes con cálculos presenta cálculos de este tamaño. Se llega a necesitar un 66 % más de sesiones de LEOC y ondas de choque para conseguir resultados satisfactorios con cálculos grandes de cistina que con otros tipos de cálculos . En lugar de múltiples sesiones de LEOC, la NLP (posiblemente combinada con LEOC) es un tratamiento eficaz de los demás cálculos de cistina. Es importante destacar que los cálculos lisos de cistina son mucho más sensibles a las ondas de choque que los rugosos .
HÁBITOS DEL PACIENTE Anomalías anatómicas Las anomalías anatómicas pueden influir en el resultado de la LEOC. Las malformaciones del sistema colector renal pueden inducir la formación de cálculos, ya que alteran el mecanismo de eliminación de orina, por lo que dificultan el paso de los fragmentos de cálculos. En caso de anomalías anatómicas, a menudo se necesitan procedimientos complementarios. En 32.255 de 35.100 (92 %) pacientes tratados por cálculos renales mediante LEOC se registró una disgregación satisfactoria. La tasa de ausencia de cálculos en estos pacientes fue del 70 %, con retratamientos en el 10,5 %. Cuando se analizaron por separado los resultados comunicados durante los últimos 7 años, las tasas de ausencia de cálculos del 41 %-90 % se correspondieron con las descritas con el litotritor Dornier HM3 y con los litotritores de segunda y tercera generación. El resultado variable podría explicarse por la selección de los pacientes, la localización de los cálculos, la frecuencia de sesiones repetidas de tratamiento, el uso de procedimientos complementarios y la experiencia del cirujano. En un estudio prospectivo y aleatorizado en el que se compararon los litotritores Dornier HM3 y Litostar Plus, las tasas de ausencia de cálculos fueron del 89 % y 87 %, respectivamente. Aunque la capacidad disgregante varía considerablemente entre los dispositivos, los litotritores de última generación pueden tratar los cálculos renales con eficacia. Obesidad En los pacientes obesos, los cálculos tienen menos probabilidades de desintegrarse que en los que presentan menos sobrepeso. Los principales factores que determinan un peor resultado en los pacientes obesos son una peor identificación del cálculo en las radiografías y la ecografía y un aumento de la distancia piel-cálculo. Es necesario correlacionar la distancia piel-cálculo, medida mediante TCSC, con la distancia focal de apertura, que varía con los diferentes tipos de litotritores. Debe calcularse la distancia piel-cálculo óptima (o máxima) paracada tipo de litotritor. Realización de la LEOC: buenas prácticas El resultado óptimo del tratamiento con LEOC (tasa elevada de ausencia de cálculos, tasa baja de retratamiento, pocos indicios de complicaciones y procedimientos complementarios) depende de numerosos factores. Algunos de estos factores son más importantes de lo que parecen a primera vista. Los resultados del tratamiento dependen del cirujano, de modo que los mejores resultados los obtiene un urólogo que ha tratado a un mayor número de pacientes, ha aplicado un número elevado de descargas y ha contado con el mayor tiempo de radioscopia.También es importante cerciorarse de que existe un acoplamiento acústico adecuado entre la almohadilla del cabezal de tratamiento
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y la piel del paciente. Un defecto (bolsa de aire) en el gel de acoplamiento reflejará el 99 % de las ondas de choque, de modo que un defecto de tan sólo el 2 % en la capa gel de acoplamiento reduce la fragmentación de los cálculos en un 20 %-40 % (82). El gel ecográfico es, probablemente, el mejor producto disponible de acoplamiento para la litotricia. A fin de reducir las bolsas de aire, el gel ecográfico debe introducirse en el colchón de agua directamente desde el envase en lugar de a mano. Durante el tratamiento se requiere un control minucioso del dolor para limitar los movimientos inducidos por el dolor y las excursiones respiratorias excesivas. El número de ondas de choque que pueden aplicarse en cada sesión depende del tipo de litotritor y de la potencia de las ondas de choque. No hay consenso acerca del número máximo de ondas de choque. Sin embargo, a medida que aumenta la frecuencia de las ondas de choque, así lo hace el daño tisular. La disgregación de los cálculos aumenta con frecuencias más bajas. Para mejorar la fragmentación de los cálculos y prevenir la lesión renal, el tratamiento debe iniciarse con una configuración energética más baja, con un aumento escalonado de la potencia. La frecuencia óptima de las ondas de choque es de 1,0 Hz.
Sesiones repetidas de tratamiento La potencia disgregante de la LEOC es, en general, muy buena. Hay dudas sobre el uso de la LEOC en cálculos grandes. Esto se debe a que pueden necesitarse tratamientos repetidos debido a los fragmentos residuales, que son frecuentes, sobre todo con las últimas generaciones de litotritores, que poseen volúmenes focales más pequeños. Es importante limitar el número de ondas de choque y la potencia utilizada en los tratamientos repetidos para evitar dañar los tejidos renales y las complicaciones hemorrágicas. En caso de cálculos infecciosos o bacteriuria, deben administrarse antibióticos antes de la LEOC y mantenerse durante al menos 4 días después del tratamiento. No existen reglas sobre la frecuencia con la que pueden repetirse las sesiones de LEOC. Sin embargo, el intervalo entre dos sesiones consecutivas debe ser mayor en la litotricia electrohidráulica y electromagnética que en los tratamientos en los que se emplean equipos piezoeléctricos. El riesgo de dañar el tejido renal es máximo con los tratamientos dirigidos hacia los cálculos localizados en el riñón. En los cálculos ubicados en el uréter, en lugar de en el riñón, suelen ser aceptables intervalos más cortos entre las sesiones de tratamiento. Complicaciones Cuando la LEOC se utiliza para tratar cálculos renales grandes (es decir, diámetro 20 mm o superficie > 300 mm2), algunas complicaciones frecuentes son: Dolor, Hidronefrosis debida a “calle litiásica”, Fiebre, Sepsis de origen urinario ocasional, debido a dificultades para expulsar las partículas litiásicas, especialmente cuando la disgregación no resulta suficiente.
Bibliografía
1.Semins MJ, Trock BJ, Matlaga Br. The effect of shock wave rate on the outcome of shock wave lithotripsy: a meta-analysis. J Urol 2008 Jan;179(1):194-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18001796 2.C onnors BA, Evan AP, Blomgren PM, Handa RK, Willis LR, Gao S. Effect of initial shock wave voltage on shock wave lithotripsy-induced lesion size during step-wise voltage ramping. BJU Int 2009 Jan;103(1):104-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18680494 3.C ohen E, Hafner R, Rotenberg Z, Fadilla M, Garty M. Comparison of ketorolac and diclofenac in the treatment of renal colic. Eur J Clin Pharmacol 1998 Aug;54(6):455-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/9776434 4. Shokeir AA, Abdulmaaboud M, Farage Y, Mutabagani H. Resistive index in renal colic: the effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. BJU Int 1999 Aug;84(3):249-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10468715. 5.Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, Christiansen A, Fagertun HE. Oral diclofenac in the prophylact s para expulsar las partículas litiásicas, especialmente cuando la disgregación no resulta suficiente
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LEOC en Honduras Litotricia extracorpórea mediante ondas de choque
IHSS
Es el tipo más común de litotricia. “Extracorpóreo” significa por fuera del cuerpo y sin dolor. A través de los Brazos en C, las ondas de choque de alta energía, también llamadas ondas sonoras, atravesarán el cuerpo hasta que golpeen los cálculos renales para romperlos en pedazos diminutos. Este procedimiento generalmente toma de 45 minutos a 1 hora. Es ambulatorio (el paciente permanece en la clínica un promedio de 2 a 3 horas).
LEOC en Honduras
Las primeras litotricias fueron realizadas en Honduras desde el año 1999 a nivel privado. Pero fue hasta el 31 de Octubre de 2007 en donde el IHSS adquirió 2 litotritores uno asignado en Tegucigalpa y otro en San Pedro Sula Actualmente el IHSS en San Pedro Sula cuenta con dos litotritores, el último adquirido a comienzos de 2013 modelo MODULITH® SLK de STORZ MEDICAL. El cual cuenta con la tecnología más avanzada. Gracias a su flexibilidad, el MODULITH® SLK también sirve para aplicaciones interdisciplinarias. Además de la urología, el tratamiento con ondas de choque puede ser usado tanto en la ortopedia como para la desintegración de cálculos en la gastroenterología y la otorrinolaringología. Diariamente se realizan cuatro procedimientos de litotricia, con un total aproximado de 600 casos al año.
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Hiperplasia Prostatica de disfunción eyaculatoria Benigna Prevalencia secundaria al tratamiento con alfa-bloqueantes
en pacientes con hiperplasia benigna de próstat
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) afecta 50-80% de la población masculina entre los 50 y 80 años. A los 60, la mitad de los varones presentan ya signos microscópicos de HBP y a los 70, más del 40% tienen un aumento del tamaño de la próstata detectable en una exploración rutinaria. Este aumento se acompaña de síntomas del tracto urinario inferior, tanto obstructivos como irritativos. Los pacientes con síntomas leves o moderados, que no requieren cirugía, son candidatos a un tratamiento farmacológico. Por su seguridad y efectividad, los bloqueantes de los receptores alfa-1 son el tratamiento actual de primera elección. Estos fármacos reducen el tono simpático de la musculatura del cuello vesical y de la próstata, mejorando la sintomatología e incrementando el flujo urinario máximo sin modificar el tamaño prostático en un plazo de 2-3 semanas. Además, la especificidad por el receptor alfa de tipo 1, minimiza los efectos indeseables ya que no bloquean los receptores del músculo liso en otras localizaciones. En concreto, la alfuzosina ha demostrado recientemente ser un bloqueador uroselectivo al producir beneficios clínicos sobre la obstrucción y los síntomas del tracto urinario inferior con una incidencia mínima de efectos secundarios. Incluso comparada con otros fármacos para el tratamiento de la HBP, ha resultado ser más efectiva que finasterida y que la combinación de ambas en evaluaciones a corto plazo. La prevalencia y repercusión de la disfunción eyaculatoria en hombres con síntomas del tracto urinario sugestivo de HBP, alrededor de un 20% experimentan dolor y molestias en la eyaculación Material y métodos, Diseño y pacientes Se trata de un estudio epidemiológico, transversal, no controlado, abierto, sobre un conjunto de pacientes atendidos en Servicios de Urología de edad ≥ 40 años, con HBP y síntomas del tracto urinario con al menos 6 meses de evolución, y tratados con el mismo tipo de alfa-bloqueante durante, como mínimo, los últimos 3 meses. Variables Con el objetivo de conocer la prevalencia de la disfunción eyaculatoria en pacientes con HBP/STUI tratados con alfa-bloqueantes, Otros objetivos planteados incluyeron evaluar los efectos del tipo de alfa-bloqueante sobre la función eyaculatoria, la posible influencia de los factores pronósticos (edad, ocupación, etc.) en el grado de las alteraciones, y la relación entre el grado de la disfunción y la gravedad de la HBP.Se establecieron 3 categorías para la severidad de la HBP en base a la puntuación del IPSS (leve: 0-7, moderada: 8-19, severa: 20-35). Para clasificar la sintomatología de la función eyaculatoria, y debido a la falta de referencias previas, definiendo 4 categorías (normal: 37-40, leve: 29-36, moderada: 17-28, severa: 0-16). Los resultados de las alteraciones en la función eyaculatoria se estratificaron en función de la edad y de la gravedad de la HBP.En la práctica la HBP había sido diagnosticada mediante tacto rectal y ecografía. Los parámetros de la enfermedad y de la sintomatología del tracto urinario inferior se incluyen en la Tabla 2, junto a los datos relativos a tratamientos y enfermedades concomitantes
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Los alfa-bloqueantes fueron el tipo de fármaco mayoritariamente usado para tratar la HBP. Más de un tercio de los individuos eran hipertensos, por lo que destaca el elevado uso de fármacos antihipertensivos. Los más comunes fueron los IECAs y los diuréticos, representando respectivamente un 44% y un 26% del total de tratamientos concomitantes
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Factores pronósticos El análisis univariante corrobora el efecto de la edad antes mencionado, tanto en la gravedad de las disfunciones como en la prevalencia de las mismas. Por otro lado, el nivel de escolarización también parece influir en la gravedad de las disfunciones eyaculatorias. Así, encontramos diferencias significativas entre pacientes con estudios superiores y pacientes con estudios elementales, de modo que los primeros parecen tener un menor riesgo de sufrir disfunciones eyaculatorias o las sufren en menor gravedad . Sin embargo, la regresión multivariante muestra que el único factor que influye significativamente en el grado de alteración de la función eyaculatoSíntomas prostáticos y disfunción eyaculatoria La clasificación de la población en estudio en categorías según esta puntuación reflejó que el 66% de los individuos tenían una sintomatología moderada, mientras que las sintomatologías leve y severa se presentaron en un 16% cada una. Esta clasificación correlacionó de forma altamente significativa con la gravedad clínica de la HBP.Asimismo, el 82% de los pacientes presentaron algún tipo de disfunción eyaculatoria, siendo la disfunción leve, en la mitad de los casos (51%), moderada en el 27% de ellos, y severa en tan sólo el 3.5%. Se observaron diferencias altamente significativas tanto en la severidad de la HBP/ STUI como en la prevalencia y severidad de las alteraciones eyaculatorias, en función de la edad de los pacientes. Así, en edades más tempranas, los síntomas prostáticos leves predominaban sobre los severos (32,5% vs. 15,0%, en pacientes de 40-49 años), mientras que estas proporciones se invertían en edades más avanzadas (3,1% vs. 31,3%, en pacientes de 8090 años). Del mismo modo, la prevalencia de las alteraciones eyaculatorias se incrementaba con la edad (65,8% a los 40-49 años vs. 85,2% a los 80-90), al igual que la gravedad de éstas. En un extremo se situaban los pacientes más jóvenes (40-49 años), que no presentaban disfunciones severas y eran, en su mayoría, casos leves (60,5%) o asintomáticos (34,2%), mientras que
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en el otro estaban los pacientes más seniles, con alteraciones generalmente moderadas (51,9%) y un 7,4% de disfunciones severas. Destaca, además, que la mitad de los pacientes (46,1%) manifestaron sentirse molestos por el hecho de padecer problemas eyaculatorios. Tratamientos con alfa-bloqueantes Hay diferencias significativas en la disfunción eyaculatoria cuando se clasifican los pacientes en base al tratamiento alfabloquante. Al comparar los dos fármacos de uso más común, la alfuzosina y la tamsulosina, se aprecia que los pacientes tratados con alfuzosina presentan una función eyaculatoria normal en un 24% de los casos, una disfunción leve en el 56,6% y sólo un 1,1% padecen disfunciones severas. En cambio, los tratados con tamsulosina, presentan mayoritariamente disfunciones leves (42,6%) y moderadas (42,3%), y hasta un 7,2% de los casos sufren disfunciones severas. ria es la edad Correlación entre la disfunción eyaculatoria y la gravedad de la HBP Con el fin de evaluar la posible relación entre el grado de las alteraciones de la función eyaculatoria, y la gravedad clínica de la HBP. Este análisis revela una correlación fuertemente significativa entre estos dos parámetros.La prevalencia de disfunción eyaculatoria presenta diferencias significativas según la gravedad clínica de la HBP. Casi la mitad de los pacientes sin alteraciones en la eyaculación presentan hipertrofia prostática leve (45,2%) y muy raramente severa (1,1%), mientras que los pacientes con algún tipo de alteración eyaculatoria presentan principalmente HBP moderada (68,6%) y el porcentaje de hipertrofia severa aumenta hasta el 5,3%.
Discusión: En el presente estudio, se ha estimado una prevalencia del 82% de alteraciones en la función eyaculatoria en una población con HBP/síndromes del tracto urinario tratada con alfa-bloqueantes. Predominan las alteraciones leves, observadas en dos tercios de los pacientes, mientras que las disfunciones severas se hallan en un 4% de los casos. El análisis de los diversos factores potencialmente pronósticos, ha revelado que la edad es el factor más influyente en la gravedad de los síntomas prostáticos y en la presencia y grado de las alteraciones en la función eyaculatoria. Así, a edades más avanzadas se observa una mayor severidad de la disfunción eyaculatoria. Estudios realizados en todo el mundo indican que la presencia y gravedad de los síntomas prostáticos son factores de riesgo independiente en el desarrollo de trastornos eyaculatorios en edades avanzadas. En este sentido, nuestro estudio ha establecido, además, una relación sólida entre el grado de alteraciones en la función eyaculatoria y la gravedad de la HBP. Estos dos parámetros están correlacionados significativamente de modo que los pacientes con función eyaculatoria normal suelen presentar
Bibliografía
HBP más leve que los pacientes con algún tipo de disfunción.Finalmente, los alfa-bloqueantes, que constituyen la primera opción farmacológica actual para tratar la HBP/STUI, han mostrado un efecto sobre la función eyaculatoria dependiente del tipo de fármaco. Dentro de este grupo de fármacos, la alfuzosina se ha asociado claramente a una mejor función eyaculatoria en comparación con la tamsulosina, la terazosina y la doxazosina. Ya en un estudio anterior en pacientes con HBP/ STUI y eyaculación dolorosa, el tratamiento con alfuzosina mejoró significativamente los síntomas prostáticos, las molestias eyaculatorias, el volumen eyaculado y, especialmente, la función eréctil. Asimismo. Conclusión La relación entre los distintos alfa-bloqueantes y la función eyaculatoria observada en este estudio, la alfuzosina resultaría el fármaco de elección en pacientes preocupados por mantener su función sexual, ya que además de presentar una buena tolerabilidad y elevada efectividad, es la menos relacionada con disfunción eyaculatoria
1.Girman, C.J; Epstein, R.S. y Jacobsen, S. (2010). Natural history of prostatism. Urology, 44,825. 2. Rebollo, P; Fernández, F. y Ortega, F. (2010). La evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud en enfermos con hipertensión arterial. Hipertensión, 18, 429-429. 3. Alonso, J; Prieto, L. y Antó, J.M. (2010). La versión española del SF-36 Health Surveyun; instrumento para la medida de los resultados clínicos. Medicina Clínica, 104, 771-776. 4.Badía, X; García,(2010).Validation of a harmonized Spanish version of IPSS. Urology, 52, 614-620.
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Caso Clínico
Discusión Grupal de manejo ideal
Paciente de 69 años de edad condiagnósticoo de HiperplasiaProstáticaa Benigna(HPB), que acudió a la emergencia del Hospital Mario Catarino Rivas, manifestando un síndrome urinario irritativo y obstructivo de un año de evolución, caracterizado por disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario, pujo intermitente, goteo terminal y dolor suprapúbico. Al momento del ingreso el paciente refiere hematuria macroscópica, con varios días de evolución no resuelta. Durante la historia clínica el paciente se reportan los siguientes signos: PA:160/80mmhg FC:96 latidos por minuto FR:18 por minuto T:37.5 grados centígrados, manifestando antecedentes de presión arterial alta aproximadamente 10 años de evolución tratada con Enalapril 20mg v.o cada al dia, peso:80kg y manifiesta disnea y que no ha perdida peso. En la exploración física urológica, no se palpó globo vesical ,paciente con sonda permeable con salida de coágulos, sus genitales eran de acuerdo a su edad y sexo; en el tacto rectal se evidenció la presencia de hemorroides externas, la próstata estaba aumentada de tamaño, muy voluminosa, sin poder delimitar su base ni los bordes laterales, una superficie nodular y de consistencia entre grado I -II, dura no pétrea, la temperatura normal y ligeramente dolorosa, actualmente tratado con Ácido Fólico 1 tableta v.o cada al dia , Sulfato Ferroso 1 tableta v.o al dia y Dicynone 1 cápsula v.o cada 8 horas y de decide Programar para adenomectomía. Estudios de laboratorio Examen general de orina: Orina turbia, densidad urinaria de 1.020, leucocituria, hematuria, bacterias +++ ,BUN: 51ng/dl, creatinina:4.4mg/dl ,plaquetas:242,000 por mililitro,hemoglobina: 6.5 g/dl, por el cual se transfunde, hematocrito: 20%, glicemia:124g/ dl APE: 8.9ng/dl. Con el ultrasonido transrectal, próstata:7.45x8.09x6.08 y 160.20 g, los contornos de la glándula prostática se aprecian mal definidos, con aspecto lobulado sin un perímetro definido en forma precisa, con proyección del lóbulo medio hacia la base prostática, se observan múltiples adenopatías y adenomegalias en el piso vesical en localización para próstata, cuyas dimensiones en promedio alcanzan los 4.5cm/d, ambas vesículas seminales no identificadas, no existe evidencia de líquido libre en la cavidad pélvica, la radiografia de torax reporta cardiomegalia grado I.
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Discusión El pronóstico de la hiperplasia prostática benigna es variable en algunos hombres los síntomas progresivamente empeoran y en otros, permanecen estáticos o mejoran con el tiempo, en este caso el paciente como manejo inicial debe recibir los bloqueadores alfa ya son los medicamentos de elección como primera línea de terapia con el objetivo de mejorar los síntomas de flujo urinario,y de esta manera modificar las condiciones de vida del paciente a medida que avanza la enfermedad, en espera de una cirugía correctiva para disminuir el tamaño de la próstata con el objetivo de mejorar los síntomas urinarios
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Alumnos del sexto año de Medicina sección 02A
Bio grafía
Dr. Edin Quijada El excelentísimo Dr. Edin Quijada, nacido el 21 de diciembre de 1973, en la Municipio de Ocotepeque, Honduras, cursó su carrera de medicina general en la “Universidad Nacional Autónoma de Honduras” obteniendo el título de Doctor en Medicina y Cirugía en el año de 1999, posteriormente realizando sus estudios de postgrado en la “Universidad de Buenos Aires” (UBA) – Hospital Italiano, obteniéndose el título de Especialista en Urología, en el año 2003, cuenta con una riquísima experiencia laboral de 8 años ejerciendo como especialista en urología. Actualmente es médico de planta del Hospital Mario Catarino Rivas (HMCR), así mismo en el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS), cuenta con 2 años de experiencia de docente en la “Universidad Católica de Honduras” cuenta con un consultorio en el Hospital del Valle y un completo Centro Urológico ubicado en Bo. Los Andes
Realiza una labor social de 2 brigadas al año de Urología General y de Urología Reconstructiva General. Debido a su excelente desempeño como médico a obtenido muchos premios y condecoraciones, dentro de los cuales resalta: 1. Premio Nacional de Residencia en Urología 2002 (UBA) 2. Miembro de la Asociación Americana de Urología
Dentro de sus pasatiempos se encuentra viajar, la playa y la lectura.
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Agradecimiento
Agradecer primeramente a Dios por permitirnos realizar este magnĂfico proyecto, a Nuestros padres por apoyarnos en el enriquecimiento de conocimientos de nuestra vida, al Dr. Edin Quijada por brindarnos su apoyo, su experiencia y su maravillosa forma de ser, promoviendo nuestro desarrollo cientĂfico como estudiantes de la facultad de medicina. Para finalizar agradecer a la Lic Rosa Maria Alger por permitirnos hacer uso de las instalaciones del IHSS, al Dr. Bueso por brindarnos la informaciĂłn necesaria sobre el LEOC en el IHSS.
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