THEMA
LEVER
Verwijzing bij verdenking perihilair cholangiocarcinoom kan beter De verwijzing van patiënten met verdenking op een perihilair cholangiocarcinoom naar een tertiair centrum kan beter: dat is de conclusie van een retrospectieve audit na introductie van de landelijke richtlijn Galweg- en Galblaascarcinoom.
invoering van de richtlijn naar het AMC Amsterdam werden verwezen, teneinde te evalueren of de voorbereiding en eerste verwijzing volgens de huidige aanbevelingen werden uitgevoerd.
Complexe behandelingsstrategie
Resultaten retrospectieve audit
Perihilair cholangiocarcinoom (PHC, figuur 1) is een relatief zeldzame tumor die een complexe behandelingsstrategie kent. Patiënten met PHC presenteren zich doorgaans met een pijnloze obstructie-icterus. Een belangrijke eerste stap in de diagnostiek is het bepalen van resectabiliteit van de tumor op basis van CT of MRI, waarbij de aanwezigheid van plastic of metalen stents in de galwegen de nauwkeurigheid van beoordeling van tumorgrootte en vaatbetrokkenheid nadelig beïnvloedt. Aanbevolen wordt om deze beoordeling te laten plaatsvinden in een tertiair centrum met uitgebreide expertise in de endoscopische, percutane en chirurgische behandeling van PHC [1]. Drainage van de galwegen in geval van icterus dient bij voorkeur ook in een tertiair centrum te worden uitgevoerd. Dit wordt enerzijds aanbevolen om reden van het technisch lastige aspect en anderzijds omdat het uiteindelijke behandelplan (curatief of palliatief) bepaalt welke leversegmenten gedraineerd dienen te worden. Om het risico op complicaties te verminderen, wordt geadviseerd om alleen de segmenten van de toekomstige restlever te draineren in geval van een resectabele tumor. Wanneer de tumor niet-resectabel wordt geacht, heeft drainage van de leverzijde de voorkeur waar de vena porta of arteria hepatica niet betrokken zijn. Deze aanbevelingen zijn opgenomen in de Nederlandse richtlijn Galweg- en galblaascarcinoom die in 2013 is gepubliceerd [2].
Onderzoek discrepantie verwijzende en tertiaire centra In de dagelijkse praktijk wordt nog vaak een discrepantie ervaren tussen de voorbereiding in verwijzende ziekenhuizen en het uiteindelijke behandelplan in tertiaire centra. Dit wordt ook ondervonden in een lopende, gerandomiseerde multicenterstudie (DRAINAGE-trial) naar het verschil in de uitkomsten van preoperatieve endoscopische versus percutane transhepatische galwegdrainage [3,4]. Om deze reden verrichtten wij een retrospectieve audit van alle patiënten met verdenking op PHC die na de
Tussen juni 2013 en juli 2015 werden 139 patiënten met verdenking op PHC naar ons centrum verwezen (figuur 2). Bij 75 (54%) patiënten was in het verwijzend centrum al een endoscopische drainagepoging gedaan. Bij 11 (15%) van deze patiënten was er geen sprake van icterus en ook werd bij 11 (15%) patiënten geen CT of MRI voorafgaand aan ERCP verricht. Technisch succes (succesvolle canulatie van de galwegen) werd behaald in 77% van alle ERCP-procedures. In slechts 49% van de procedures was er sprake van therapeutisch
Figuur 1. Bismuth-Corlette-classificatie van het
Figuur 2. Verwijzing van patiënten met verdenking op
perihilair cholangiocarcinoom.
PHC naar een tertiair centrum.
MAGMA 153