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EDITORIAL

Siempre la prevención El Congreso Argentino de Diabetes que organiza la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) cada dos años, permite a los especialistas y médicos en general, actualizar sus conocimientos sobre esta patología que día a día crece en todo el mundo. La diabetes tiene varios orígenes. Uno de ellos es la denominada “comida chatarra”, que tiene como consecuencia la obesidad; otro de los motivos de su crecimiento es el sedentarismo, la falta de actividad física y sin lugar a dudas el avance de la informática, que nos permite ser “parte del mundo” cómodamente sentados frente a una pantalla y nos impide en muchos casos movernos, no incitarnos a visitar lugares que nos den conocimientos, instruirnos y jerarquizarnos mediante visitas a bibliotecas, museos, archivos y, porqué no, a lugares de esparcimiento. Es como si los adelantos tecnológicos que han servido mucho y en ciertos aspectos son cada vez más útiles para la tarea cotidiana, también atentaran contra la salud de toda la población sin exclusión de edad. Es también muy cierto que la prevención, estudios previos y exámenes periódicos evitarían el avance de la diabetes, pero en algunos casos por desidia de los organismos oficiales, en otros por falta de respuesta de la población e incluso por falta de presupuesto de los sistemas de salud, terminamos pagando más con el tratamiento de la enfermedad que con la prevención. Este círculo vicioso no solo ocurre en materia de diabetes; lo mismo sucede en enfermedades de origen coronario, oncológicas, ya que en este último caso, la mayoría de los cánceres detectados a tiempo son curables e incluso en HIV y otras enfermedades transmisibles. Otro de los temas del que nos ocupamos en esta edición es Neumonología Pediátrica, que si bien durante el transcurso del tiempo no ha dejado de ser preocupante, los tratamientos que existen en la actualidad han superado ampliamente las terapéuticas que se utilizaban hace unos años. Muy ligada a estos cuadros está la meningitis, o enfermedad neumocóccica, que a pesar de todos los avances logrados en materia farmacéutica, cuesta numerosas vidas, en su mayoría, de niños en todo el planeta. Está demostrado en este aspecto, que la vacunación es un paliativo real para estos casos y ha salvado numerosas vidas en los últimos años. En la misma edición abarcamos temas de Ginecología y Obstetricia. Uno de ellos es el cáncer de útero, que se podría prevenir en muchas oportunidades con la vacuna contra el VPH, que ha sido incorporada por el Ministerio de Salud de la Nación a su programa de vacunación obligatorio. Y también cabe destacar una nota sobre las fracturas por osteoporosis, que fuera de las creencias populares la sufren ambos sexos y, como destacamos para otras patologías, hay más de una alternativa terapéutica para prevenir sus graves consecuencias. Por último, pero no menos importante, abarcamos temáticas de Ortopedia y Traumatología, que en realidad, en el transcurrir de los años, le damos importancia cuando surgen inconvenientes para sobrellevar una buena calidad de vida, pero, en general la población no es conciente de tomar los recaudos necesarios para no sufrir las consecuencias que implican la falta de atención y prevención temprana. A modo de corolario, podemos afirmar que la salud, la buena salud, es prevención. Calidad de vida para la población, menores costos para el sistema de salud y síntoma de madurez para quienes vivimos el día a día.

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Sumario 6 - XVIII Congreso Argentino de Diabetes. Organizado por la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), se realizará en Buenos Aires del 8 al 10 de noviembre. En esta entrevista, el Dr. Gustavo Frechtel se refiere a algunos de los temas por tratar. 10 - Entrevista. El Dr. León Litwak, señala, entre otras cosas, que el médico debe considerar todas las variables de un tratamiento, ya que esta es una de las claves para tener éxito en las enfermedades crónicas y disminuir así las complicaciones. 14 - Polineuropatía diabética. La neuropatía diabética constituye la principal responsable de las admisiones hospitalarias de personas con diabetes, y es la causa de entre el 50% y el 75% de la totalidad de las amputaciones no traumáticas. La Dra. Graciela Fuente nos describe un panorama detallado al respecto y los avances en su tratamiento. 18 - Avances en el control glucémico. La Dra. Cristina Faingold comenta un estudio que avala la adición de insulina basal al tratamiento con metformina y agonistas del receptor del GLP-1 para alcanzar los objetivos de control glucémico, con un beneficio sustancial en el peso y bajo riesgo de hipoglucemia. 19 - XIII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología. Se desarrollará entre el 5 y el 7 de diciembre en Mar del Plata organizado por la SOGBA, junto con las XXIV Jornadas Internacionales de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de esa ciudad. El Dr. Roberto Ovando nos comenta objetivos y temas centrales por tratar. 20 - Tos convulsa. Teniendo en cuenta que el año pasado fallecieron 70 lactantes en la Argentina a causa de la tos convulsa y que la enfermedad en Latinoamérica aumentó un 90%, la Dra. Virginia Bazán advierte sobre el tema y recomienda la vacunación de las embarazadas y los recién nacidos. 24 - Vacuna contra el VPH. Desde octubre de 2011, cuando se inició la vacunación contra este virus, 316.562 niñas recibieron la primera dosis de la vacuna, mientras que 233.214 se aplicaron la segunda (el 69,0%) y 120.072 la tercera (el 35,5%). El informe del Ministerio de Salud. 26 - XVII Congreso Internacional de Ginecología Infanto Juvenil. Organizado por la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ), se desarrollará el 22 y 23 de noviembre en Buenos Aires, en el marco del 40.º Aniversario de la institución. La Dra. Gabriela Kosoy nos comenta detalles al respecto. 28 - Hemorragia posparto. Cerca de 140.000 mujeres mueren por año en el mundo a causa de la hemorragia posparto. El Dr. Miguel Ángel Huespe nos refiere los motivos y destaca que el acceso a centros de salud que cumplan con las condiciones obstétricas y neonatales esenciales resulta fundamental para su tratamiento. 32 - Primer anticonceptivo con folato. Bayer presentó un novedoso anticonceptivo oral que le permite a la mujer alcanzar los niveles adecuados de esta vitamina fundamental en la edad reproductiva. Especialistas destacan los beneficios. 33 - Esclerosis Múltiple y maternidad. La enfermedad, que afecta mayoritariamente a mujeres jóvenes, no funciona como barrera para el embarazo. La Dra. Nora Fernández Liguori, resalta la importancia de alentar a las pacientes para que formen sus familias. 37 - Fracturas por osteoporosis, un riesgo evitable. La ingesta adecuada de calcio y la actividad física, claves para prevenir la enfermedad. Médicos especialistas aconsejan prevenir desde la niñez, para disminuir problemas en la edad adulta. Hablan los expertos. 40 - VI Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica. Se desarrollará del 21 al 24 de noviembre en Buenos Aires, organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). La Dra. Carlota Pérez nos anticipa los principales temas por tratar. 44 - Asma inducida por el ejercicio. La Dra. Verónica Giubergia nos explica acerca de esta obstrucción que suele ocurrir luego de un ejercicio físico. Y señala, entre otras cosas, que con un tratamiento adecuado ningún niño con asma debería se excluido de la actividad deportiva. 48 - Tuberculosis en pediatría. La Dra. María Cristina Cerqueiro ofrece un panorama esclarecedor sobre las diferentes etapas de la TB y analiza el diagnóstico y tratamiento en niños. 51 - 49.º Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología. Se desarrollará entre el 2 y el 5 de diciembre en la Ciudad de Buenos Aires organizado por la AAOT. El Dr. Hernán del Sel, anticipa algunos de los temas por tratar. 53 - Parálisis Braquial Obstétrica. El Dr. Andrés Dogliotti explica en qué consiste esta lesión que se puede generar durante el parto, cuáles son los síntomas, los tratamientos y de qué manera se puede evitar.

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XVIII Congreso Argentino de Diabetes Organizado por la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), se realizará en Buenos Aires del 8 al 10 de noviembre. En esta entrevista, el Dr. Gustavo Frechtel se refiere a algunos de los temas por tratar.

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e las evidencias al tratamiento personalizado” es el slogan elegido para el XVIII Congreso Argentino de Diabetes, que se realizará del 8 al 10 de noviembre de 2012 en el Hotel Hilton de Buenos Aires. El doctor Gustavo Frechtel, presidente del Comité Científico, explica que “el lema de este año hace hincapié en promover en los médicos un trabajo más personalizado según el tipo de diabetes que padece cada paciente, debido a que, a partir de las recientes investigaciones, se arribó a la conclusión de que tanto los objetivos de control como la medicación por utilizar, se deben establecer a partir de cada caso en particular, teniendo en cuenta las complicaciones de la enfermedad, antigüedad de la misma, características fisiopatológicas, etc.”. “Esto se debe a que algunos trabajos demostraron que, en ciertos casos, no era conveniente en pacientes con diabetes tipo 2, establecer niveles de control estrictos”, explica el entrevistado, quien es actual miembro y expresidente de la SAD. El especialista considera que este año, el congreso convocará a alrededor de 3.000 concurrentes, ya que, al realizarse en la Ciudad de Buenos Aires, existen mayores posibilidades de acceso desde el conurbano y áreas cercanas. A su vez, se espera contar con la asistencia no solo especialistas en diabetes, sino también de distintas disciplinas, como cardiólogos, ginecólogos, médicos de atención primaria, clínicos y generalistas, entre otros.

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Algunos de los simposios de este año, contarán con la participación de invitados extranjeros como el doctor Ronald Kahn, de los Estados Unidos, quien dictará la conferencia “Insulinorresistencia y síndrome metabólico: Viejos conceptos, nuevas teorías”. Por su parte, la doctora Gloria López, de Chile, se referirá a los agentes orales en el simposio “Diabetes gestacional. De la epidemiología al tratamiento”; y la doctora Chantal Mathieu, de Bélgica, lo hará sobre “Prevención en Diabetes tipo 1”. En tanto, el doctor Pablo Werba, médico argentino que actualmente se desempeña en Italia, expondrá sobre la placa ateromatosa estable e inestable, en el simposio “Impacto cardiovascular y factor de riesgo de las comorbilidades en diabetes”. Los temas por desarrollar en simposios y conferencias revisten gran actualidad; además, entre las actividades, se destacan las controversias sobre temas específicos, como, por

“... se arribó a la conclusión de que tanto los objetivos de control como la medicación por utilizar, se deben establecer a partir de cada caso en particular”.

ejemplo “Cirugía Metabólica”, “Prediabetes, tratamiento farmacológico” y “¿Está Indicada la Predicción de Diabetes tipo 1?”, entre otras.

Diabetes como especialidad De acuerdo con la última encuesta del Ministerio de Salud de la Nación, aproximadamente el 10% de la población tiene diabetes, es decir, casi 3 millones de personas. Por otra parte, dado que más del 40% de ellas no conocen su condición, se podría inferir que alrededor de un millón y medio de pacientes se tratan anualmente por esta afección en nuestro país, según explica el doctor Frechtel, quien se desempeña además como jefe del Área de Genética en el Hospital de Clínicas. Si bien la diabetología aún no es considerada como una especialidad, son muchos los profesionales interesados en su estudio. Sin embargo, no resultan suficientes para la enorme cantidad de pacientes que requieren ser atendidos. “La SAD solo tiene asociados alrededor de 1.500 profesionales especializados para tratar a más de un millón y medio de pacientes con diabetes conocidos”, advierte el profesional.

Educación Por lo expuesto, “desde la SAD se ofrece un curso para médicos que tienen el primer contacto con el paciente diabético y que, en muchos casos, lo seguirán en el tratamiento. Por ejemplo, en la mujer puede ser el


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El doctor Frechtel agrega que en el marco del congreso se apunta además a concientizar sobre la utilización racional de los fármacos nuevos. Es decir, que “si se aprenden a utilizar justificadamente en pacientes que realmente lo requieran y no se usan en forma indiscriminada, se puede atender también lo referente al costo-beneficio de la utilización del fármaco. No todos los tratamientos deben ser masivos, hay que tratar de personalizarlos para que se aprovechen de un modo mejor”.

ginecólogo, el cardiólogo o el médico clínico quienes se constituyan en el médico de cabecera. Es decir, aquellos profesionales que tienen el primer contacto con el paciente y que luego, dada la complejidad, lo derivan o no para un seguimiento más específico”, explica. El curso, denominado “Capacitación en Diabetes para Médicos de Primer Contacto con las Personas con Diabetes”, se propone mejorar la calidad de atención de quienes asisten a estos pacientes, particularmente los afectados por la diabetes tipo 2. Además, en la sede de la SAD funciona un comité muy cercano al Ministerio de Salud, que asesora en todo lo concer- Dr. Gustavo Frechtel niente a la actualización de la Ley de Protección al Diabétiacciones farmacológicas de algunas co, mientras que otro grupo de pro- drogas nuevas disponibles en el merfesionales trabaja con entidades lai- cado, pero que no poseen más de cas. “Estas acciones acercan a la cuatro años de antigüedad, por lo Sociedad a la comunidad en gene- cual se les están conociendo nuevas ral”. Además, “en todos los congre- acciones terapéuticas diferentes a su sos se realiza una actividad precon- acción farmacológica principal, que es greso abierta a la comunidad, con el la de bajar los niveles de glucosa en fin de explicar aspectos de la enfer- sangre”. En este sentido, también se medad, y se diagraman distintas ac- hará referencia a la utilización de ciones por realizar en el Día Mun- nuevas combinaciones de drogas, por dial de la Diabetes, el 14 de noviem- ejemplo los análogos G LP-1 (péptido bre”, destaca el entrevistado. similar al glucagón tipo 1) con

Novedades En lo que se refiere a novedades farmacológicas, durante el congreso se efectuará la puesta al día de las drogas utilizadas en el tratamiento de la diabetes que actualmente se encuentran disponibles, aprobadas por la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica). Con respecto a este tema, el profesional advierte que “serán tratados temas relacionados con las diversas

insulina; es decir, cómo combinar fármacos que no son nuevos, en nuevas composiciones terapéuticas”, aclara.

“No todos los tratamientos deben ser masivos, hay que tratar de personalizarlos para que se aprovechen de un modo mejor”.

“Si sabemos dirigir los tratamientos específicos para cada paciente, se tendrán más posibilidades de que aquellos que realmente lo necesitan, tengan acceso a estas drogas. Este sistema de costo-beneficio y de accesibilidad a los medicamentos y a suplementos, en nuestro país está muy segmentado según qué tipo de cobertura posea el paciente; por eso, de esto dependerá también la accesibilidad que tenga a los tratamientos más costosos”, explica.

Prevención El especialista considera que, en general, “no existen buenas campañas de prevención de la diabetes, sino que son acotadas a lo que se organice desde la Sociedad Argentina de Diabetes, o a pequeñas iniciativas que parten desde el Ministerio de Salud”. Y opina que, en nuestro país, resulta fundamental “comprender que la diabetes tipo 2, la más frecuente, padecida por el 90% de los pacientes diabéticos, se puede prevenir en un nivel de alto impacto: se ha demostrado que con los cuidados adecuados en los hábitos alimentarios y en la actividad física, se podría prevenir por lo menos a cinco años, el 60% de los casos”. 7


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Con respecto a este tema, aclara que si bien no se conoce si en ese tiempo se podría llegar a evitar la aparición de la diabetes, sí se sabe que la retrasa. “Un factor importante consiste en la baja adherencia de las personas a tener una conducta saludable a largo plazo, por lo que se necesitaría de una campaña de educación sobre la enfermedad, dado que la persona que padece diabetes debe ser educada acerca de su enfermedad para que pueda formar parte del equipo de trabajo interdisciplinario que la atiende en su afección”. La diabetes no es curable, aunque se la puede controlar mediante la adopción de hábitos de vida saludable, una dieta adecuada y actividad física. Si no se cumple con estos hábitos, se podrían producir complicaciones, por lo cual el entrevistado considera que, además, “se deberían realizar campañas de prevención secundaria, para prevenir este tipo de complicaciones que pueden afectar la calidad de vida de los pacientes”. Las complicaciones crónicas, entre las que se encuentran las cardiopatías, problemas renales o retinopatías, pueden afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes, e, incluso, ser causa de discapacidad. “La diabetes está entre las primeras cinco causas de muerte en el mundo, y es la que origina con mayor frecuencia trastornos crónicos como pueden ser la ceguera y amputaciones de miembros inferiores, entre otras”. Al ser consultado sobre el valor de un estudio a nivel nacional que permitiera conocer estadísticas nacionales sobre la diabetes, responde que “sería muy útil obtener cifras que se acerquen a la realidad, para llevar un mejor control de qué cantidad pacientes la padecen, cuántos están controlados y cuántos cuentan con 8

cobertura médica. De este modo, se podría trabajar en pos de mejorar dichas cifras año tras año, realizando acciones directas para que los pacientes pueden estar mejor controlados”.

Diabetes y mujer Si bien la diabetes afecta por igual a mujeres y varones, el doctor Gustavo Frechtel remarca que “la mujer con diabetes presenta mayor riesgo cardiovascular, y, sobre todo, esta condición se acentúa en la etapa de la menopausia, dado que pierde la pro-

“... se ha demostrado que con los cuidados adecuados en los hábitos alimentarios y en la actividad física, se podría prevenir por lo menos a cinco años, el 60% de los casos”. tección que le otorgan los estrógenos; es decir que al carecer de ese resguardo hormonal se presenta un riesgo cardiovascular aumentado. En conclusión, el riesgo cardiovascular de la mujer diabética es mayor que el del hombre diabético”. El tema será tratado en diferentes actividades en el marco del encuentro de la SAD: “De qué manera afecta a la mujer la diabetes en sus complicaciones, en sus tratamientos

específicos, la relación de la diabetes con el embarazo, los controles preembarazo, la relación con algunas afectaciones específicas en la edad reproductiva, por ejemplo la poliquistosis ovárica, que incrementa el riesgo de padecer diabetes. Se abarcará todo lo relacionado con diabetes y embarazo, factores de riesgo de una posible diabetes gestacional, y, por supuesto, todo lo que está por fuera del estado de embarazo”, adelanta el presidente del Comité Científico.

Guías de trabajo En la actualidad, existen guías sobre distintos aspectos vinculados con la diabetes, pero “son muy extensas y se encuentran en la web discriminadas por temas”. Por eso, comenta, “se espera que en 2013 sean editadas las primeras guías resumidas, con una recomendación general, en la revista de la SAD, para que los especialistas puedan tener acceso práctico sobre cada uno de los temas actualizados y con novedades”. “Cada congreso es una situación de alegría para todos aquellos a quienes les apasiona el tema de la diabetes, porque además de poder actualizarnos y debatir sobre aspectos novedosos de la enfermedad, nos reencontramos con amigos y colegas”, señala Frechtel. Y expresa su deseo de que “sea un encuentro provechoso para poder transmitir a los que no están en el núcleo más puro de la Sociedad Argentina de Diabetes y a quienes tienen su primer contacto con los pacientes, pautas claras y específicas para el trabajo diario con esta enfermedad, dado que al mejorar los conocimientos médicos se incrementa la calidad de atención de las personas con diabetes. Esa es la meta del congreso”, concluye. ■


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“El médico debe considerar todas las variables de un tratamiento” Esta es una de las claves para tener éxito en el tratamiento de enfermedades crónicas y disminuir así las complicaciones que puedan surgir, según el Dr. León Litwak, presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), quien ofrece, además, detalles sobre la organización del XVIII Congreso Argentino de Diabetes.

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l Congreso de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) se realiza cada dos años, y, en esta oportunidad, fue elegida la Ciudad de Buenos Aires como sede, dado que se trata del “punto de encuentro más fácil para que los concurrentes puedan acceder desde distintas partes del país, tanto por ofertas de transporte como de hotelería”, aclara el doctor León Litwak. Y comenta que “este tipo de encuentros se realizan generalmente casi al finalizar una gestión de presidencia y los cuatro temas centrales para 2012 serán: la investigación básica, la investigación clínica y epidemiológica, la educación (tanto médica como de los pacientes en todos sus aspectos) y el impacto de esta enfermedad en la sociedad”. “Aproximadamente el 10% de la población mayor a los 20 años, en la Argentina, tiene diabetes. Esto implica que aproximadamente 3 millones de personas la padecen, por lo que “alrededor de 1.800 especialistas en endocrinología y diabetes no dan abasto para atender a todos los pacientes. Por ello, uno de los objetivos del Congreso es discutir y diseminar la guía de tratamiento para motivar a los médicos de otras especialidades a tratar más adecuadamente a los pacientes con diabetes”, remarca el especialista, quien es además jefe de la Sección Diabetes y Metabolismo del Hospital Italiano de Buenos Aires. “En términos generales, el congreso 10

está planteado para que se desarrollen varias actividades simultáneamente”. De esta manera, quienes concurran, tendrán una amplia oferta de actividades entre las que se encontrarán conferencias centrales, controversias, debates, simposios y presentación de trabajos originales. Además, participarán expositores extranjeros y nacionales, que compartirán con la audiencia todas las novedades referentes a diabetes, y se podrá asistir a “conferencias brindadas por médicos que se desarrollan en el exterior y transfieren las novedades”, destaca el entrevistado. Dado que el tratamiento de la diabetes se ha vuelto una práctica interdisciplinaria, “es preciso que durante este encuentro se pueda actualizar a gran parte de los profesionales que no son especialistas en esta enfermedad, debido a que este tipo de pacientes requieren mucha atención”. Por eso, desde la SAD, “la tarea es fundamentalmente participar, no solamente en los congresos relacionados con esta problemática, sino hacerlo activamente, en encuentros de otras especialidades para generar un intercambio productivo”, subraya.

Novedades “Lo que se espera desde la SAD es que continúe el entusiasmo para seguir con los trabajos de investigación básica y clínica, como también con las actividades de educación en el área”, señala el doctor Litwak. Y agrega que “infor-

mar y bajar esa información a la práctica médica diaria, será una de las claves del congreso. Por ese motivo, el slogan de este año será: ‘De las evidencias clínicas al tratamiento personalizado’, que refleja el hecho de que el médico debe transformarse en un ‘administrador del tratamiento’, un eje fundamental para tener éxito en el mismo y disminuir las complicaciones que puedan surgir”, explica. En el campo del diagnóstico, el profesional asevera que se facilitará más cuando se incluya la hemoglobina glicosilada, HbA1c, un examen que permite una visión retrospectiva de los niveles glucémicos, y, por ende, del control de la diabetes: “Esto resultará de gran ayuda frente a las glucemias dudosas; pero, esencialmente, las novedades en el tratamiento, radican en aprender a utilizar correctamente las herramientas que ya existen. En segundo lugar, usarlas tempranamente; y en tercer lugar, incorporar los nuevos medicamentos que están diseñados más sobre una base fisiopatológica y no tan sintomática”. “Los medicamentos más tradicionales que se utilizan para controlar la diabetes fueron hallados en forma totalmente casual –continúa explicando–, de modo que no fue un desarrollo originalmente farmacológico. En cambio, las últimas drogas que surgieron para su tratamiento tienen un diseño farmacológico”.


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Actualización profesional

Factores de riesgo

El presidente de la SAD adelanta que, básicamente, el congreso se enfocará en capacitar a los profesionales para conocer las herramientas con las que ya se cuenta para el tratamiento de la diabetes, conocer cómo optimizar su uso y detectar los fármacos más indicados para cada caso. “Esto se aprende desde las guías generales que comenzó a impartir la SAD con el fin de instruir a los médicos para que sepan aplicarlas en forma individualizada a cada paciente, ya que se debe desarrollar una estrategia de tratamiento puntual”, subraya.

La obesidad se relaciona básicamente con la diabetes tipo 2. En cambio la diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune (afecta al 10% de todos los diabéticos). “Esto significa que en nuestro país se ven afectadas alrededor de 300.000 personas, mientras que, por otra parte, los pacientes con diabetes tipo 2 llegan casi a los 3 millones. En estos últimos, la prevalencia de sobrepeso y/u obesidad, se encuentra alrededor del 60%. Es decir que el exceso de peso es generador de diabetes; por lo tanto, prevenir la obesidad es prevenir la diabetes”, remarca el especialista.

Para el doctor Litwak, “el mejor cuidado para cada paciente, resulta fundamentalmente de considerar una serie de aspectos tales como el tiempo de evolución de la enfermedad, la edad de los pacientes, su adherencia al tratamiento, el riesgo de presentar efectos colaterales, y, además, qué tipo de cobertura médica tienen. Estos aspectos son fundamentales en la elección del tratamiento; y su individualización es la clave del éxito para controlar la diabetes y que las personas puedan tener una perspectiva más saludable”. En estos últimos años, además de incrementarse la expectativa de vida, también su calidad mejoró en las personas con diabetes. Sin embargo, “el problema radica en que, de 370 millones de diabéticos que hay en el mundo, solamente alrededor de 30 millones reciben el tratamiento adecuado y están libres de complicaciones. Es decir, que aún queda pendiente el desafío de diagnosticar a todos aquellos que desconocen su condición, y tratar más intensivamente y mejor a quienes sí saben que padecen la enfermedad”, aclara.

Prevención y educación Con respecto a las políticas de prevención, remarca el doctor Litwak, “es

Dr. León Litwak

muy modesto aún lo que se está haciendo en el país. No es una tarea fácil, y, además, de involucrar a sociedades científicas como la SAD, el Ministerio de Salud Pública y la Superintendencia de Salud, también debiera incluir al Ministerio de Educación”. En este sentido, destaca que al próximo congreso se invitó por primera vez al ministro de Educación, ya que “se debe comenzar la prevención desde la educación de la comunidad. Por ejemplo, enseñando a los niños desde que inician la escolaridad, un modo correcto de alimentarse, de ejercitarse, y a realizar hábitos saludables para eliminar el sedentarismo”. En opinión del entrevistado, la salud debe ser un concepto nacional y unitario para todo el territorio: “Es decir, que todos los argentinos debemos tener el mismo derecho a ser tratados con la misma calidad de servicios médicos en cualquier región del país”. A su vez, señala que “también existen aspectos relacionados con la naturaleza humana, por los cuales mantener conductas saludables a largo plazo resulta difícil y se tiende a recaer en el sedentarismo, lo que propicia la obesidad, y, a su vez, la diabetes, entre otras afecciones”.

En términos generales, el paciente con diabetes tipo 2, en nuestro país, tiene además de casi un 60% de obesidad; 50% a 60% de hipertensión arterial, niveles de colesterol y triglicéridos aumentados. Presenta entre un 40% y un 60% de complicaciones macrovasculares; es decir, infarto de miocardio, accidentes vasculares o problemas de circulación periférica”, detalla el doctor Litwak. Y destaca que “son cifras muy importantes, por lo que es necesario trabajar en pos de reducirlas”. En su etapa temprana, la diabetes tipo 2 es totalmente asintomática. En cambio la diabetes tipo 1 no tiene problemas diagnósticos, dado que comienza cuando la persona manifiesta los primeros síntomas. En cambio, en el caso de la tipo 2, puede pasar muchos años asintomático, y esto lo predispone a la instalación de las complicaciones. En cuanto al panorama nacional, el entrevistado comenta que “en la Argentina, aproximadamente cada diez personas con diabetes, existen tres o cuatro que desconocen su condición, lo cual indica que cerca del 40% de la población afectada es diabética y no lo sabe. Esto es dramático, dado que quien conoce la enfermedad puede realizar un tratamiento intensivamen11


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te para evitar las complicaciones, pero esto no se da en quienes lo ignoran. Además, existen muchos trabajos que demuestran que el tratamiento temprano e intensivo resulta fundamental para evitar complicaciones futuras, de manera que el diagnóstico precoz se torna fundamental”. Desde el XVIII Congreso Argentino de Diabetes, “se instará tanto a los médicos especialistas como a los que pertenecen a otras áreas, a solicitar los estudios correspondientes para un correcto diagnóstico a todos aquellos pacientes que presenten algún síntoma que oriente hacia el diagnóstico de diabetes, como puede ser el exceso de peso, la presencia de hipertensión arterial, niveles elevados de triglicéridos y antecedentes familiares de la enfermedad, entre otros. Es decir, motivar a los médicos a tener una actitud mucho más proactiva con el fin de diagnosticar más precozmente a los pacientes con diabetes tipo 2”, remarca. Si bien en el marco de este encuentro científico de la SAD se realizarán mesas y simposios sobre guías de tratamiento, impactos sociales de la enfermedad y sus aspectos psicológicos, también será el momento oportuno para exponer conclusiones e intercambiar experiencias de la práctica clínica. Además, “los distintos investigadores presentarán sus trabajos para ser discutidos, y aquellos que cuenten con una determinada calidad científica serán seleccionados para presentaciones orales”.

La mujer con diabetes En la etapa de la menopausia, se incrementan ciertos factores de riesgo cardiovascular y, sobre todo, de diabetes. Por esta razón, en 2012, uno de los mensajes principales en el Día Internacional de la Diabetes será: ‘Las personas con diabetes se enfrentan al estigma y la discriminación´. “En el marco de este lema, también será con12

siderada la discriminación en el tratamiento hacia la mujer con diabetes, dado que llamativamente recibe, desde el punto de vista cardiovascular, menos procedimientos terapéuticos activos que el hombre”, explica el doctor Litwak.

una mujer menopáusica que a un hombre de la misma edad, así como es diferente tratar a una mujer embarazada si padece diabetes o no”.

Y continúa: “Esto quiere decir que a la mujer se le realizan menos stents y cirugías de by pass en comparación con los hombres, y no existe una explicación lógica para ello. Desde esa inquietud, organizamos para esta edición del congreso toda un área de

Este congreso bianual es un evento muy importante donde se actualizan todos los temas descriptos y en los que la SAD y sus integrantes tienen una participación relevante. Una función primordial es la formación de educadores diabetológicos. “Ellos a su vez, deberían cumplir un rol fundamental en “repartir sus conocimientos entre los pacientes con diabetes y sus familiares”.

“...existen muchos trabajos que demuestran que el tratamiento temprano e intensivo resulta fundamental para evitar complicaciones futuras”. diabetes relacionada con la mujer. Serán tratadas las problemáticas desde el aspecto ginecológico, trastornos asociados a la insulinorresistencia, problemas menstruales, obesidad, y aspectos relacionados con la gestación, el embarazo y la menopausia, entre otros”, detalla. El especialista considera que, “dada la gran cantidad de factores por tener en cuenta en el tratamiento de la mujer, es necesaria una subespecialidad para atenderla integralmente. Se requiere de un camino muy especial, dado que, por ejemplo, no es lo mismo tratar a

Acciones, guías y educación

Por otra parte, “la Sociedad tiene presencia en siete regiones del país (siete capítulos) donde, sus integrantes, desarrollan actividades formativas para médicos, enfermeras, educadores, y, además, se contactan con las correspondientes autoridades regionales para un mejor intercambio de novedades e implementación de los programas de atención a pacientes diabéticos”, informa el especialista. Y explica que, desde la sede central ubicada en la Ciudad de Buenos Aires, se ha elaborado en forma conjunta con el Ministerio de Salud Pública una guía “para que todos los médicos del país tengan los lineamientos acerca de cómo tratar a las personas con diabetes”. Por otro lado, son delineadas las pautas educativas para que todos los profesionales de la salud que tratan esta afección, o incluso los pacientes, sean instruidos adecuadamente. Asimismo, “la SAD está en contacto con la Superintendencia de Salud para entrenar a todos los médicos de las obras sociales del país que quieran aprender a tratar la diabetes adecuadamente, y, en muchos casos, les brinda un soporte teórico y práctico”, concluye el doctor Litwak. ■


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Polineuropatía diabética La neuropatía diabética constituye la principal causa de las admisiones hospitalarias de personas con diabetes, y origina el 50% y el 75% de la totalidad de las amputaciones no traumáticas. Aquí, la Dra. Graciela Fuente describe un panorama detallado al respecto, y fundamentalmente, sobre los avances en su tratamiento.

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l sustancial incremento de la prevalencia de la Diabetes Mellitus (DM) al que estamos asistiendo, y que proyecta la existencia de más de 550 millones de personas con diabetes hacia 2030, remiten al mismo tiempo al incremento en la cifra de pacientes que serán afectados por las complicaciones crónicas de esta enfermedad, en especial si no se tienen en cuenta las medidas para prevenir su desarrollo”. Con estas palabras, la doctora Graciela Fuente, jefa de la Unidad de Nutrición del Hospital Durand, resume el panorama actual sobre el tema, y advierte: “La comunidad médica, tanto como el resto del equipo de salud, deben prepararse para enfrentar la demanda que significará más enfermos con discapacidades severas que resultan de las lesiones micro- y macroangiopáticas asociadas a la DM”. Entre las lesiones microangiopágicas, indica, “la afectación de la retina, el riñón y el sistema nervioso, continúan siendo paradigmas del compromiso resultante de la hiperglucemia sostenida”, señala. Y destaca que la neuropatía diabética (ND) constituye “la más frecuente y problemática de las complicaciones crónicas de la DM; es responsable de provocar un exceso de morbilidad y mortalidad, y de determinar enormes costos económicos, familiares y sociales”. “La ND se puede definir como una enfermedad demostrable, clínicamente evidente o no, que ocurre en el marco de la diabetes, con afectación de todo el sistema nervioso; y no presenta otras causas que la justifiquen”, describe la especialista. Y explica que “debe ser entendida como un

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desorden heterogéneo que comprende un amplio rango de anormalidades que incluyen manifestaciones somáticas y/o autonómicas del sistema nervioso periférico”. La neuropatía diabética es la principal responsable de las admisiones hospitalarias de las personas con diabetes, al tiempo que es la causa de entre el 50% y el 75% de la totalidad de las amputaciones no traumáticas, por lo cual constituye una carga enorme, tanto para el paciente como para los sistemas de salud. Al respecto, la doctora Fuente, señala que “a pesar de que la patogenia de la ND no ha sido aclarada totalmente aún, se acepta que es la resultante de varios mecanismos combinados que determinan la multicausalidad de esta complicación. Todavía no se puede definir cuál es el elemento preponderante que desencadena y/o perpetúa las alteraciones inicialmente funcionales, y posteriormente anatómicas, de la ND; pero se

“A pesar de que la patogenia de la ND no ha sido aclarada totalmente aún, se acepta que es la resultante de varios mecanismos combinados que determinan la multicausalidad de esta complicación”.

reconoce el papel fundamental de la hiperglucemia para su inicio y perpetuación”. La ND puede ser clasificada en dos entidades mayores, que son las siguientes: 1- Neuropatía somática. 2- Neuropatía autonómica (con afectación cardíaca, gastrointestinal, génitourinaria, de la sudoración y pérdida de la percepción de los síntomas de hipoglucemia). “Dentro de la neuropatía somática – informa–, el compromiso bilateral, distal y simétrico es la forma clínica más frecuente que se observa en los pacientes diabéticos. Algunos autores han intentado dividirla en formas predominantemente motoras o sensitivas; pero, habitualmente el compromiso es mixto”. En cuanto a la sintomatología referida por los pacientes, incluye “parestesias, sensación de quemazón distal o de pinchazos, calambres, debilidad muscular, y, fundamentalmente, dolor. En los casos de neuropatía hiperalgésica –especifica–, la intensidad del dolor puede llegar a resultar invalidante para el paciente”.

Tratamiento de la ND En diabetología, no existe ningún tratamiento que pueda realizarse sin tomar como condición previa la optimización del control glucémico. En muchos casos, debe indicarse insulinoterapia intensificada con el objetivo de alcanzar las cifras glucémicas más normales posibles, que eviten la pro-


DIABETES

gresión de la ND. Al respecto, la profesional señala que, además de tener herramientas que nos permiten obtener un mejor perfil glucémico, en la actualidad contamos con numerosos fármacos; uno de ellos, con acción antioxidante, actúa sobre mecanismos etiopatogénicos, mientras que los restantes lo hacen sobre los síntomas”.

Dra. Graciela Fuente

Antioxidantes De todos los antioxidantes, el que se emplea en la práctica clínica con buenos resultados es el ácido alfa lipoico, un poderoso “barredor” lipofílico de radicales libres. También conocido como ácido tióctico, es utilizado en la actualidad como una medicación con efectos positivos sobre la ND. “Los estudios realizados, tanto en pacientes con neuropatía periférica como en neuropatía autonómica cardíaca, demostraron la utilidad de este compuesto, que se utiliza en dosis de 600 mg./ día por vía oral, no solo como tratamiento etiológico de la ND, sino también como tratamiento sintomático de esta complicación”, explica. Y agrega que la dosis máxima que puede indicarse es de 1800 mg/día. En cuanto a los efectos colaterales, están relacionados con el aparato digestivo, aunque no se ha descripto toxicidad hepática, informa.

Tratamiento sintomático del dolor El dolor puede ser una de las manifestaciones más perturbadoras de la ND y su tratamiento es, a menudo, dificultoso. De todas maneras, en la actualidad se cuenta con una variedad de alternativas farmacológicas que ofrecen cierto grado de alivio. “Lo primero que se debe considerar frente a un paciente diabético con dolor neuropático, es establecer que el diagnóstico corresponde a una afectación sensitiva por causa diabética, ya que, además de su enfermedad de base, podría existir cualquier otra causa de dolor neuríti-

co, como, entre otras, compresión radicular, canal medular estrecho o afectación traumática, que justifique el o los síntomas”, detalla la doctora Fuente. “Con una certeza razonable sobre la causa metabólica de la afectación, se deben indicar las medidas necesarias para disminuir el dolor”, continúa. Y enumera y describe las siguientes herramientas terapéuticas que se pueden utilizar: ✔ Analgésicos. “Desde el paracetamol hasta los derivados de la morfina, todos deben ser utilizados con precaución en el paciente diabético, debido a las múltiples interacciones que presentan, la posibilidad de

“Con una certeza razonable sobre la causa metabólica de la afectación, se deben indicar las medidas necesarias para disminuir el dolor”.

efecto hepatotóxico y las lesiones gástricas, además del riesgo de adicción cuando se utilizan opiáceos. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no tienen una indicación formal en la ND dolorosa, por no tener efecto sobre el dolor neuropático”. Además, “debe tenerse en cuenta la nefritis intersticial producida por estas drogas. Cuando el paciente se encuentra muy sintomático, el agregado de dextropropoxifeno, codeína o tramadol, sumados individualmente a paracetamol, suelen producirle algún grado de alivio”. ✔ Antidepresivos. En los casos más graves, los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina y nortriptilina) demostraron efectividad en ensayos controlados doble ciego. En este punto, la doctora Fuente explica que “este efecto beneficioso es independiente de su acción antidepresiva; esto podría deberse tanto a la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina como a un efecto directo sobre receptores opioides”. Y aclara que “son frecuentes los efectos adversos relacionados con su actividad anticolinérgica (sequedad de boca, retención urinaria). Es fundamental tener en cuenta que estas drogas pueden favorecer la aparición de arritmias (prolongan el segmento QT), por lo que resulta imprescindible la detección de disautonomía cardíaca antes de su prescripción”. ✔ Nuevos fármacos antidepresivos. “También se observaron buenos resultados con la venlafaxina y la duloxetina. Esta última droga, aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la neuropatía dolorosa, se caracteriza por producir una inhibición selectiva de la recaptación de noradrenalina y serotonina, manteniendo estos neurotransmisores en el 15


DIABETES

espacio intersináptico”. Con respecto a los efectos colaterales más frecuentes, señala que fueron la somnolencia y la inestabilidad. Y aclara: “No se observó hipertensión arterial, y, además, no hubo modificaciones en la duración del segmento QT”. ✔ Nuevos anticonvulsivantes. “La pregabalina es un análogo químico del GABA, pero es inactivo en los receptores de este neurotransmisor; la droga fue aprobada para el tratamiento del dolor neuropático. Es un ligando de la subunidad α2δ de los canales de calcio voltaje está ok, es así dependiente y demostró efectos beneficiosos en el dolor neuropático en dosis de 300 mg/d a 600 mg/d. Los efectos colaterales más frecuentes son la somnolencia, el edema y el aumento de peso”, detalla. ✔ Antiarrítmicos. “La lidocaína, en dosis de 3 mg/kg a 5 mg/kg en perfusión endovenosa, puede ser utilizada”, explica. Y subraya que se debe cumplir con un monitoreo cardiológico estricto: “En caso de intentar esta terapéutica, debe hacerse en el contexto adecuado, con el paciente internado”. Y añade que “el mexiletine (análogo oral de la

“En muchos casos, resulta indispensable la asociación de fármacos; para ello, debe implementarse una polifarmacia racional, teniendo en mente la necesidad de mejorar la calidad de vida del paciente”. 16

lidocaína), también mostró mejoría en los síntomas de ND. La dosis óptima para el tratamiento de la ND es menor que la recomendada para su actividad antiarrítmica (600 mg/día a 800 mg/día)”. Sobre los efectos colaterales, informa que “son dosisdependiente y, entre los más frecuentes, se pueden mencionar las náuseas y el temblor. El mecanismo de acción de estas drogas se conoce solo parcialmente; hipotéticamente, actuarían tanto a nivel central como periférico”. ✔ Capsaicina. La aplicación tópica de esta sustancia contenida en varias especies de los ajíes capsicum, produce “desensibilización a noxas térmicas y químicas, y a estímulos mecánicos con una modalidad dosisdependiente. Los efectos colaterales descriptos, son sensación de quemazón, estornudos y tos, rash y eritema. El tratamiento a largo plazo con esta medicación, ha sido cuestionado por algunos autores, sobre las bases de su potencial neurotoxicidad”, explica la doctora Fuente. Por lo expuesto, se puede concluir que, en el tratamiento de los pacientes diabéticos con neuropatía dolorosa, resulta de suma importancia optimizar el control metabólico con regímenes de tratamiento intensificado. En cuanto a la intervención farmacológica, “los analgésicos simples deberían ser intentados en primera instancia; en el próximo paso, los antidepresivos tricíclicos serían las drogas de elección (teniendo en cuenta las contraindicaciones específicas de este grupo)”. En este punto, destaca los nuevos fármacos aprobados para la neuropatía dolorosa. “En muchos casos, resulta indispensable la asociación de fármacos; para ello, debe implementarse una polifarmacia racional, teniendo en mente la necesidad de mejorar la calidad de vida del paciente, disminuyendo el dolor que lo aqueja”.

“...además de tener herramientas que nos permiten obtener un mejor perfil glucémico, en la actualidad contamos con numerosos fármacos”. En resumen, la ND es una complicación muy frecuente e incapacitante de la diabetes Mellitus, con una etiopatogenia comprendida solo parcialmente, en la cual las consecuencias metabólicas de la hiperglucemia intraneural, la glicación de las proteínas del nervio, el flujo sanguíneo alterado, el estrés oxidativo incrementado, los fenómenos de autoinmunidad y la deprivación de los factores de crecimiento, parecen estar todos involucrados en una mayor o menor extensión. “La sintomatología es diversa, con una expresión clínica variable que comprende desde la mínima presencia de manifestaciones hasta extremos de una intensidad tal que modifican profundamente la calidad de vida de los pacientes”, señala la profesional. Y agrega que, si bien los estudios indican que el control metabólico ajustado puede retardar la aparición y/o progresión de la ND, la dificultad en obtener la normoglucemia justifica la elevada prevalencia de esta alteración. Con respecto a la terapéutica, concluye, “se cuenta con múltiples fármacos con distintos modos de acción, que permiten actuar sobre los mecanismos etiopatogénicos o de manera sintomática, y aliviar, en cierto grado, la pesada carga que significa esta complicación tardía de la diabetes Mellitus”. ■


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DIABETES

Avances en el control glucémico La Dra. María Cristina Faingold comenta un estudio que avala la adición de insulina basal al tratamiento con metformina y agonistas del receptor del GLP-1 para alcanzar los objetivos de control glucémico, con un beneficio sustancial en el peso y bajo riesgo de hipoglucemia.

Si bien la Diabetes Mellitus (DM) es un trastorno de salud que afecta a una población cada vez mayor, su tratamiento cambió notablemente en los últimos tiempos. Según la doctora María Cristina Faingold, responsable médico del Servicio de Endocrinología de la Unidad Asistencial “Dr. César Milstein”, de la Ciudad de Buenos Aires, “los tratamientos con monoterapia, según lo demostró el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), están condenados al fracaso a lo largo del tiempo, con lo cual el médico se ve obligado a sumar nuevos fármacos, a medida que el control glucémico empeora, hasta llegar incluso al tratamiento con insulina en forma intensificada para lograr un objetivo de control”. En este camino, advierte, “con frecuencia el paciente aumenta de peso o presenta hipoglucemias como consecuencia del tratamiento”. En la actualidad se cuenta con herramientas más confiables y seguras “que nos permiten lograr un control adecuado, con un perfil de seguridad más aceptable”. En este sentido, destaca que Levemir® es un análogo de insulina basal de acción prolongada, con un perfil de acción plano y una duración prolongada del efecto. La insulina Levemir® se distribuye más lentamente hacia los tejidos periféricos blanco, en comparación con la insulina NPH. El control glucémico (HbAlc) con Levemir®, por lo tanto, es comparable con el de la insulina NPH, con un menor riesgo de hipoglucemia nocturna y sin aumento de peso asociado”, detalla la especialista. 18

Dra. María Cristina Faingold

Y continúa: “Liraglutida (Victoza®), es un análogo de GLP-1 con un 97% de homología de secuencia con el GLP-1 humano, que se une al receptor GLP-1 y lo activa; de esta forma prolonga la secreción de insulina dependiente de la glucosa en las células beta pancreáticas. Victoza® se puede administrar una vez al día; reduce el peso corporal y la masa grasa corporal mediante mecanismos que implican una reducción del apetito y de la ingesta calórica”, detalla. La Agencia Europea de Medicamentos, aprobó Levemir® en octubre de 2011, y, desde abril de 2012, esta insulina puede ser utilizada en conjunción con Victoza® en los Estados Unidos. En nuestro país, la Agencia Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) también la aprobó este año. “Los estudios presentados, reflejaron la eficacia y seguridad de añadir la insulina basal Levemir® a Victoza® y a metformina en pacientes con diabetes tipo 2 que no alcanzaban los objetivos de control”, señala la profesional.

Uno de los trabajos que respaldaron estas aprobaciones, fue el desarrollado por Bain y col, publicado en la revista Diabetología (2011, 54, suppl 1, S 37). Su objetivo fue evaluar la seguridad y la eficacia de añadir una inyección al día de Levemir® al tratamiento con Victoza®, en dosis de 1,8 miligramos y metformina. “Los pacientes lograron una reducción adicional del 0,5% en la hemoglobina glicosilada (HbA1C), mientras que esta permaneció estable en el grupo tratado con Victoza® y metformina”, explica la doctora Faingold. Además, el 43% de los pacientes del grupo tratado con Victoza®, metformina y Levemir®, consiguió reducir la HbA1C por debajo del 7% luego de 26 semanas, frente al 17% de pacientes del grupo que recibió Victoza® y metformina. De igual modo, la pérdida de peso se mantuvo tras añadir Levemir® al tratamiento. Al mismo tiempo, se demostró que el perfil de seguridad de Levemir + Victoza + metformina fue comparable al perfil de seguridad de los grupos con Victoza + metformina. En este punto, la doctora Faingold aclara que “hubo una tasa similar de abandono debido a eventos adversos serios y la tasa de hipoglucemias menores fue muy baja en todos los grupos”. En resumen, “este estudio da soporte a la adición de insulina basal al tratamiento con metformina + agonistas del receptor del GLP-1 para alcanzar los objetivos de control glucémico, con un beneficio sustancial en el peso y con bajo riesgo de hipoglucemia”, concluye la especialista. ■


GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

XIII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología Se desarrollará entre el 5 y el 7 de diciembre en Mar del Plata organizado por la SOGBA, y se realizará junto con las XXIV Jornadas Internacionales de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de esa ciudad. El Dr. Roberto Ovando se refiere a los objetivos y temas centrales por tratar.

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ntre el 5 y el 7 de diciembre próximo, Mar del Plata será sede del XIII Congreso Internacional de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires (SOGBA) y de las XXIV Jornadas Internacionales de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de esa ciudad. Durante el encuentro se desarrollará un programa científico con temas actuales de tocoginecología, con un claro eje conductor: “Priorizar la salud de la mujer, poniendo énfasis en la prevención de las enfermedades oncológicas, reproductivas y obstétricas”, tal como lo señala el doctor Roberto Ovando, presidente de SOGBA y miembro del Comité Ejecutivo de FASGO (Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia). Entre las novedades que serán presentadas en el contexto del encuentro científico, el entrevistado, que es miembro fundador y expresidente de la Sociedad Argentina de Cirugía Laparoscópica y especialista consultor en Ginecología, destaca “los cursos hands on de cirugía laparoscópica e histeroscópica con la modalidad del endotrainer, bipolar y flexible, orientados a residentes y médicos en formación que deseen incorporar esta práctica a su actividad diaria”. Por su repercusión e incidencia, la Ley de Fertilización Asistida y de Procreación Responsable, tendrá un espacio destacado en el programa científico del congreso. Al respecto, el doctor Ovando comenta que “los mayores avances se han registrado en relación con estos temas; por eso se han destinado simpo-

co: “Los temas más preocupantes siguen siendo la prevención primaria, el acceso a la salud, la violencia de género, la planificación familiar, y, fundamentalmente, la morbimortalidad maternofetal”.

Dr. Roberto Ovando

sios para tal fin y un curso de cirugía endoscópica hands on para comenzar la capacitación de nuestros médicos en este tema, la realización de ligadura tubaria, y también la cirugía laparoscópica de baja y alta complejidad”. En el marco de este encuentro científico también tendrá lugar el tratamiento de aquellas cuestiones que apuntan a mejorar la calidad de atención y regular los costos económicos, como, por ejemplo el de “Impacto y nuevo enfoque de la etiología del parto prematuro”, que da título a una de las conferencias destacadas del programa. “Es que un parto prematuro implica un aumento de la morbimortalidad perinatal y, a su vez, de un mayor despliegue de recursos e insumos a partir del uso de la unidad de terapia intensiva neonatal”, explica el presidente de SOGBA. A la hora de definir aquellos puntos que seguramente generarán tanto el debate como una intensa búsqueda de soluciones, el ginecólogo es categóri-

En tanto, la problemática social actual también tendrá su espacio en este foro científico. “Se tratarán temas como aborto no punible, maternidad segura y centrada en la familia, y violencia de género. Y también otras cuestiones vigentes como son la histeroscopia diagnóstica, la terapéutica, la bipolar, la fibrohisteroscopia, la cirugía sin cicatriz y la cirugía laparoscópica en patología benigna y en oncología”, adelanta el doctor Ovando. Se prevé la asistencia de profesionales de todo el país y del exterior. “Este congreso, refiere, está orientado no solo a ginecólogos y obstetras, sino también a médicos generalistas, residentes de todas las especialidades y licenciadas en obstetricia, así como también a todo médico o profesional de la salud que esté interesado en la salud sexual y reproductiva”. El programa del congreso incluye ateneos clínicos, conferencias, cursos, foros de discusión, mesas de expertos, simposios y talleres. Entre los cursos que se dictarán, figuran los de cirugía en cáncer de mama; doppler en obstetricia y emergencia en sala de partos. Además, se realizarán mesas redondas sobre temas variados, como manejo de embarazo múltiple; adicciones y embarazo; climaterio y envejecimiento saludable y complicaciones de la cesárea. ■ 19


PEDIATRÍA

Tos convulsa

Recomiendan vacunar a embarazadas y recién nacidos Teniendo en cuenta que el año pasado fallecieron 70 lactantes en la Argentina a causa de la tos convulsa y que la enfermedad en Latinoamérica aumentó un 90%, la Dra. Virginia Bazán médica pediatra miembro de la SAP, recomienda la vacunación de las embarazadas y los recién nacidos.

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a tos convulsa, tos ferina, pertussis o coqueluche es una antigua enfermedad infectocontagiosa, que en los últimos años tendió a aparecer más frecuentemente y que no discrimina, ya que puede afectar a personas de todas las edades”, explica la doctora Virginia Bazán, quien además se desempeña como pediatra en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez”. “Sin embargo –continúa–, a pesar de que puede afectar a cualquier persona, en los primeros meses de vida se presenta de forma mucho más grave y con mayor posibilidad de complicaciones severas, incluso la muerte”. “Hoy en día no se justifica que muera un solo niño por pertussis, pues es una enfermedad 100% prevenible”, remarca la especialista. Por eso, se recomienda, a través de campañas de prevención, que las mujeres embarazadas, las madres en período de posparto, el personal de salud, y, en general todos los adultos que tengan contacto frecuente con niños pequeños, se vacunen”. Cabe destacar que se trata de una enfermedad respiratoria altamente contagiosa, cuyo principal agente etiológico es

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la bordetella pertussis (Bp), patógeno humano obligado, cocobacilo gram negativo inmóvil que se presenta solo o en pares, y para su cultivo se requieren condiciones especiales. También, aclara la doctora Bazán, una enfermedad clínicamente similar a la coqueluche (síndrome coqueluchoide) puede ser causada por otros microorganismos tales como bordetella parapertussis, bordetella bronchiseptica, mycoplasma pneumoniae, clamydia trachomatis, clamydia pneumoniae, virus sincicial respiratorio y adenovirus”. Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en la última década, el número de casos de pertussis en Latinoamérica aumentó un 90%, y quienes lo padecen, en un 40% son menores de un año.

Bacteria de la Coqueluche.

Por su parte, en nuestro país, de acuerdo con las estadísticas del Ministerio de Salud de la Nación, 70 lactantes fallecieron a causa de la tos convulsa en 2011; de ellos, 91% eran menores de 4 meses de vida y no estaban protegidos porque no tenían la edad suficiente para recibir vacunas. Además, hasta el mes de julio de 2012 se habían reportado 3.481 casos, mil más de los que se presentaron en el mismo período el año anterior. La doctora Bazán aporta estadísticas aún más preocupantes: “Globalmente, ocurren entre 20 y 40 millones de casos de pertussis cada año, de los cuales el 90% se da en países en desarrollo, donde se registran 400.000 muertes anuales, fundamentalmente en niños pequeños. La mayoría de los casos se describen en menores de 6 meses, quienes a su vez presentan mayor frecuencia de hospitalización, complicaciones y muerte por esta enfermedad. Este grupo de lactantes pequeños, debido a su edad no han completado el esquema de vacunación y, por lo tanto, son susceptibles a la enfermedad si entran en contacto con un enfermo”. Las razones para la reemergencia de pertussis,


PEDIATRÍA

más marcada en adolescentes y adultos, aún en países con alta cobertura de vacunación parecen ser complejas, según la pediatra. Entre los factores que podrían influir la situación actual se destacan los siguientes: Coberturas de vacunación subóptimas y con acumulación de población susceptible. ● La eficacia de la vacuna, luego de la tercera dosis, se estima que oscila entre el 70% y el 90%. ● La inmunidad, tanto por la enfermedad natural como por la Dra. Virginia Bazán vacuna, que se perdería considerablemente tras cinco a ocho Síntomas de alerta años posteriores al último refuerzo de vacunación. “El paciente comienza con catarro y ● Cambios en la edad de afectación tos progresiva. Alrededor de diez días de casos, con cuadros clínicos atípi- más tarde, aparecen los accesos caraccos, sin diagnóstico o con diagnós- terísticos de tos paroxística de intensitico tardío. dad creciente que le ocasionan al niño ● Nuevas variantes de pertussis. una angustia considerable con imposi● Falta de efectividad en la protecbilidad de respirar durante el acceso, ción cruzada entre las diferentes finalizando con una inhalación desesespecies del género Bordetella. perada y ruidosa de aire y, frecuente● Deficiencias en el control de focos mente, vómitos. Esta situación puede y tratamiento de contactos. repetirse 20 a 30 veces en las 24 horas”, describe la doctora Bazán. Si bien la enfermedad afecta a personas de todas las edades, el hecho de que los Y continúa: “Los bebés menores de menores de un año, especialmente los seis meses, en lugar de los accesos de de 6 meses de edad tengan coberturas tos, pueden presentar episodios de incompletas de vacunación es otro de ahogo con apneas o interrupción de la los motivos de estas graves estadísticas, respiración y coloración azulada de la según informa la especialista. Y añade piel (cianosis)”. que otra causa importante consiste en la falta de vacunación y actualización Los síntomas difieren en adultos y en de los esquemas adecuados de vacunas niños pequeños: “En general, en los en los convivientes con estos lactantes. adolescentes y en los adultos, el diagnóstico es más tardío ya que generalPor otra parte, “la SAP, a través de mente se presenta como tos persistencongresos, consensos, cursos de capa- te sin otra sintomatología acompacitación, el Comité de Infectología, la ñante”. revista Archivos Argentinos de Pediatría y su página Web, ofrece constante- En cuanto al período de incubación, es mente información actualizada sobre de siete a diez días asintomático, con prevención y novedades respecto de la un rango de cinco a 21 días. “Los enfermedad a todo el equipo de salud, accesos de tos característicos se proa las autoridades sanitarias nacionales longan alrededor de dos meses y la y a las familias”, destaca. convalecencia puede ser de varias se●

manas con remisión gradual de los síntomas”, informa. Consultada sobre el contagio, la especialista informa que “se realiza por vía respiratoria, es decir que la transmisión se produce por contacto cercano a través de las gotitas aerosolizadas de las secreciones respiratorias. Es muy contagiosa –advierte–, especialmente en los primeros síntomas de tos y catarro antes de la aparición de las quintas (accesos característicos de la tos), la contagiosidad puede extenderse hasta tres semanas del comienzo. Pero, cabe señalar que el tratamiento con antibióticos apropiados acorta sensiblemente su contagio a cinco días”, aclara. Las personas infectadas contagian más durante la fase catarral y las primeras dos semanas luego del inicio de la tos paroxística. Los principales factores que influyen en la duración de la contagiosidad son la edad, el estado de vacunación y la terapia antimicrobiana apropiada.

¿Quiénes y cuándo deben vacunarse? “El Calendario Nacional de Inmunizaciones tiene incorporada la vacuna quíntuple celular (DPT-Hib- HB) a partir de los dos meses de edad con un esquema de tres dosis a los 2, 4 y 6, seguido con un primer refuerzo a los 18 meses con vacuna cuádruple (DPTHib); segundo refuerzo al ingreso escolar, y, en los últimos años, con el desarrollo de las vacunas con componente pertussis acelular, se ha incorporado la vacuna triple bacteriana acelular (dTpa, tétanos difteria y tos convulsa) a los adolescentes”, detalla la profesional. Otra de las novedades en materia de vacunación, la constituye la incorpo21


PEDIATRÍA

ración en el Calendario Nacional de Inmunizaciones de una dosis de vacuna triple bacteriana acelular a todas las embarazadas a partir de las 20 semanas de gestación, independientemente de su historia previa de inmunizaciones antitetánicas, y al equipo de salud, el cual también debe recibir una dosis de vacuna triple bacteriana acelular”. “Como indicación individual la vacuna triple bacteriana acelular también puede ser aplicada a los adultos, aunque no se encuentren dentro de los grupos descriptos, incluso como una de las dosis que debe ser administradas en el marco del manejo de una herida con riesgo de tétanos”, explica.

Diagnóstico, prevención y tratamiento Con respecto a los pasos más importantes para la prevención, la profesional destaca que “en las etapas iniciales de la enfermedad, el diagnóstico puede realizarse a través de la polimerasa (PCR) por sus siglas en inglés, y/o el cultivo directo de la bordetella. Pero, en etapas avanzadas, no es posible realizar cultivos; por esta razón, deja de ser sensible el método de PCR y cobra importancia la realización de serológicos específicos (IgG)”. Los tratamientos antimicrobianos disminuyen la gravedad de la infección cuando son administrados tempranamente; los más adecuados se realizan con macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina), detalla. “El tratamiento es igual para todas las personas”, aunque, advierte que “se presenta una sola excepción: los lactantes menores de un mes, con quienes se recomienda solamente utilizar azitromicina”. “Se debe tener en cuenta que se trata 22

Día Latinoamericano de la Lucha contra la Pertussis Bajo el lema, “La tos convulsa ha vuelto. Vacúnate para proteger a tu bebé”, la Fundación Panamericana de la Salud y Educación (PAHEF), por sus siglas en inglés) conmemoraron el 25 de septiembre el Día Latinoamericano de la Lucha contra la Pertussis, con el objetivo de advertir a la población acerca de la gravedad de esta enfermedad. La PAHEF es una organización sin fines de lucro fundada en 1968, que trabaja con la OPS y otros socios estratégicos con la finalidad de movilizar recursos, y, en conjunto, tratar las prioridades clave de salud, educación y capacitación. Además de contar con un gran conocimiento sobre los temas de salud más importantes y relaciones sólidas con las partes interesadas de la región, la PAHEF crea alianzas y proyectos contra las enfermedades. “En ese día –señala la doctora Bazán–, se realizaron actividades de difusión e información a través de medios gráficos y audiovisuales, y reuniones del equipo de salud para posicionar activamente el tema y concientizar a todos los actores sobre la importancia de este grave problema de salud pública”. “Las campañas de información y difusión, son muy importantes para concientizar sobre la importancia de la enfermedad y su prevención a través del mantenimiento de coberturas adecuadas de vacunación, la detección de los casos sospechosos y el tratamiento de los casos”, resalta. Al respecto la doctora Virginia Bazán explica que las estrategias aconsejadas para el control de la enfermedad incluyeron los siguientes puntos: ● ● ● ● ● ● ● ●

Alcanzar coberturas de vacunación mayores al 95%. Vacunar en primera medida a los lactantes, niños y adolescentes. Vacunación de las embarazadas a partir de la semana 20 de gestación. Vacunación del equipo de salud. Intensificar la vigilancia epidemiológica. Lograr una confirmación diagnóstica rápida, sensible y específica. Mejorar las estrategias de diagnóstico y tratamiento. Realizar adecuadamente la quimioprofilaxis y el manejo de los contactos.

de una enfermedad grave, especialmente para estos niños, con signos clínicos a veces no muy definidos. Por lo tanto, exige un alto nivel de sospecha en el cual se debe tener muy en cuenta la definición de casos sospechosos para realizar el diagnóstico precoz y oportuno de la enfermedad, realizar un tratamiento del caso índice y llevar a cabo la

quimioprofilaxis adecuada de los contactos del caso”. “La verdadera prevención de la enfermedad, se logra fundamentalmente manteniendo coberturas adecuadas de vacunación, realizando el tratamiento de los casos índice y a través del manejo adecuado de los contactos”, concluye la doctora Bazán. ■


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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Vacuna contra el VPH

A un año de su incorporación al calendario Desde octubre de 2011, cuando se inició la vacunación contra este virus, 316.562 niñas recibieron la primera dosis de la vacuna, mientras que 233.214 se aplicaron la segunda (el 69,0%) y 120.072 la tercera (el 35,5%).

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on datos que tienen como último registro el mes de junio de este año, el Ministerio de Salud de la Nación difundió recientemente las cifras que muestran cómo se está desarrollando el plan de vacunación contra el VPH en el país. Haciendo un promedio del alcance de las tres dosis de la vacuna, el reporte oficial marca una cobertura del 55,6% de la población en edad de recibir la aplicación (es decir, niñas mayores de 11 años, según el plan de la cartera conducida por el ministro Juan Luis Manzur). Al desglosar las provincias en las que más chicas se han vacunado, se concluye que estas son Misiones y Santiago del Estero, que están en el podio en cuanto a cobertura, en cada una de las tres dosis. Son dos de los territorios donde, la primera dosis de la vacuna, tuvo un alcance del 100% de la población objetivo (las otras, fueron Río Negro y Tucumán). En la otra punta de la lista, los lugares donde menos éxito tuvo la aplicación son la Ciudad de Buenos Aires y Tierra del Fuego. En tanto, la Capital fue la región con menor aplicación de la primera dosis (74,3%), y continuó con 38,2% en la segunda aplicación; y 5,4%, en la tercera. Otro aspecto importante para analizar de la estadística del Ministerio de Salud, es la tasa de deserción. En este aspecto, también la Ciudad de Buenos Aires tiene el peor desempeño: un 48,6%. La siguen Chaco y Tierra del 24

Fuego. Santiago del Estero, con 10,8%; Misiones, con 11,3%; y Jujuy, con 12,9%, las que menor tasa de deserción presentan. Entre las tres dosis de la vacuna, los datos oficiales marcan que se realizaron 669.848 aplicaciones, en todo el territorio nacional. En la Argentina son diagnosticados alrededor de 4.000 casos de cáncer de cuello de útero por año, según conclusiones del “Information Centre on HPV and Cervical Cancer”. El dato, de por sí preocupante, cobra mayor relevancia si se lo relaciona con otro punto en el cual nuestro país tiene pertinencia: este cáncer constituye la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres, dentro del grupo de los denominados “países en desarrollo”. Según los especialistas, para que esta enfermedad se desarrolle, debe existir, previamente, una infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH). En este punto, es dable resaltar que hay alrededor de un centenar de tipos de VPH, de los cuales solo algunos pueden derivar en lesiones que lleven a la aparición del cáncer de cuello de útero. Son los llamados “de alto riesgo”. También están aquellos que implican un peligro menor para la salud femenina, considerados como clases de VPH “de bajo riesgo”. El virus del papiloma humano, forma parte del grupo de enfermedades que se transmiten sexualmente. Para que se produzca su contagio, no es necesa-

rio que exista una relación sexual completa: puede bastar el contacto íntimo, piel a piel, para que el VPH se instale en la mucosa genital. Datos de 2005 y 2007, establecen que un 80% de las mujeres sexualmente activas, se encuentran en riesgo de contraer algún tipo de este peligroso virus. Se ha establecido que los virus VPH 16, 18, 45, 31 y 33, son los que producen el 83% de los casos de cáncer de cuello de útero que se dan en territorio de América Latina. En el crudo promedio marcado por la estadística mundial, se plantea que la enfermedad mata a una mujer cada dos minutos, y que, en el universo femenino, solo el cáncer de mama lo supera en extensión. Las cifras de la enfermedad, a nivel mundial, no plantean un escenario alentador: medio millón de mujeres se contagian por año y terminan afectadas por el cáncer de cuello de útero y 280.000 mueren a causa de esta enfermedad cada 365 días; además, el de útero, es el segundo entre los cánceres que más afectan a mujeres menores de 45 años. Estos datos, definen una situación compleja, que es necesario considerar para generar la conciencia suficiente entre las mujeres, y detener el avance de la patología. Poner en práctica medidas contra el cáncer de cuello de útero, resulta urgente. La actitud personal de cada mujer respecto al cuidado de su propia salud, es vital para lograr disminuir el número de casos, y


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salvar vidas que, sin la adecuada información y sin resguardos, hoy en día están en peligro. Los controles periódicos, y la vacunación, combinados, constituyen la fórmula más efectiva para enfrentar este tipo de cáncer. Ambos componentes de la fórmula preventiva, requieren de cambios de hábitos entre muchas mujeres, que no consultan con frecuencia al ginecólogo, y no están al tanto de las novedades en cuanto a vacunas. La necesidad de acercarse periódicamente al médico ginecólogo, para controles de rutina, es la primera de las medidas que resaltan los expertos en la lucha contra el cáncer de cuello de útero (y otras enfermedades). Pero, para hacer realidad este paso, se requiere que cambie el panorama de consultas solo ante la aparición de un problema puntual, o la llegada del embarazo. La infección por VPH, suele pasar inadvertida para aquellas mujeres que la sufren. Y solo el control rutinario, por parte de un médico ginecólogo, puede detectarla, en un simple chequeo. De ello depende, en gran medida, el éxito del tratamiento posterior. Con respecto a la realización de controles frecuentes, el Papanicolau (Pap) es el principal en lo que concierne a lo ginecológico. La periodicidad con que la mujer debe realizarse este estudio, dependerá de la prescripción de su ginecólogo particular. La trascendencia del Pap, radica en que este examen puede determinar alteraciones en las células, que pueden ser producidas por el VPH. A partir de esa certeza, el profesional médico diseña un tratamiento adecuado para la persona afectada. La regularidad en el estudio, entonces, resulta fundamental. Otro camino para prevenir el cáncer de cuello de útero, resulta complementario al del Papanicolau. Se trata de la

vacunación. Esta combinación, constituye la forma más acabada de protección contra la enfermedad. La vacuna, puede aplicarse en niñas desde los 9 años, según lo normado por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Es importante el suministro temprano de esta vacuna, antes de que la mujer tome contacto con el VPH. No obstante, los beneficios de la vacunación, también alcanzan a las mujeres con una vida sexual activa. La vacuna de HPV16/18 con adyuvante ASO4, fue desarrollada por GlaxoSmithKline. Previene el cáncer de cuello de útero, porque enfoca su acción en la protección contra los tipos de VPH oncogénicos más extendidos que, con mayor frecuencia, terminan teniendo una incidencia en el desarrollo de la enfermedad. La vacuna de GlaxoSmithKline, aceptada por la ANMAT, puede ser aplicada desde los 9 años y tiene una eficacia de un 93% contra las anomalías graves que tienen posibilidad de convertirse en un cáncer. Además, diversos estudios demostraron que la vacu-

na tiene una eficacia protectora que perdura hasta los 9,4 años de seguimiento. A estos datos, hay que sumar que se encuentra incluida en el Calendario Nacional de Vacunación, para niñas de 11 años de edad. Para prolongar en el tiempo la protección de la vacuna contra el cáncer de cuello de útero, el laboratorio la complementa con un adyuvante innovador, de su propiedad. Se trata del AS04, que otorga elevados niveles de anticuerpos a las mujeres, que se sostienen en el tiempo. Un dato por tener en cuenta, es que la infección previa con VPH, no reduce la posibilidad de reinfectarse, y que este riesgo se mantiene durante toda la vida sexual de una mujer. El de cuello de útero, es un cáncer de tipo prevenible. Solo es cuestión de avanzar en la concientización, para que se comprenda la importancia de los controles ginecológicos periódicos complementados con la necesaria vacunación, desde edad temprana. Por ese camino, se avanzará hacia la disminución de la gran cantidad de casos de esta enfermedad que actualmente se producen. ■ 25


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XVII Congreso Internacional de Ginecología Infanto Juvenil Organizado por la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ), se desarrollará el 22 y 23 de noviembre en Buenos Aires, en el marco del 40.º Aniversario de la institución. La doctora Gabriela Kosoy, presidenta de la SAGIJ, comenta detalles sobre las actividades que se realizarán.

A

yer y Hoy de la Ginecología Infanto Juvenil” es el lema bajo el cual se desarrollará el XVII Congreso Internacional de Ginecología Infanto Juvenil organizado por la SAGIJ. La presidenta de la institución, doctora Gabriela Kosoy, médica de Planta en la Sección Adolescencia del Hospital Bernardino Rivadavia y miembro de la Comisión Directiva de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción, comenta que tendrá lugar en el Hotel Panamericano de Buenos Aires los días 22 y 23 de noviembre, y destaca que “uno de los acontecimientos más importantes del evento es que la SAGIJ cumple 40 años”. “La organización del congreso está en marcha desde hace tiempo, y la idea fundamental es desarrollar un temario con alto nivel científico. Para ello, contaremos con la participación de invitados extranjeros como los doctores Enrico Carmina, de Italia; Enrique Pons, de Uruguay; Luis Bahamondes, de Brasil; Raffaela Schiavon, de México; Tomas Silver, de los Estados Unidos; Corimanya Paredes, de Perú; y disertantes nacionales referentes en la especialidad”. Por otra parte, señala que “serán dos días de actividades muy intensas” y también resalta “la gran camaradería y los encuentros entre colegas amigos, hecho que se disfruta cada vez más en cada congreso, con el correr de los años”. Con respecto a los preparativos, adelanta que fueron programadas cinco conferencias plenarias: “Estado Actual de la Anticoncepción en América Latina, Anticoncepción Intrauterina

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en Adolescentes y nuligestas, ¿Puede el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) ser diagnosticado en Adolescentes?, Libertad de elección en Embarazo y Fantasmas del pasado, y Abordaje del tratamiento del SOP con y sin Insulinoresistencia”. Además, agrega, se llevarán a cabo 16 simposios que abarcarán gran cantidad de temas “del ayer y el hoy de la ginecología infantojuvenil”. Entre otros,

El primer día del congreso, luego de la Conferencia Inaugural, se realizará el Acto de Apertura, momento en el cual “serán homenajeados miembros fundadores, expresidentes y autoridades actuales de la SAGIJ que hicieron posible llegar a estos 40 años de vida”, adelanta la doctora Kosoy. Por otra parte, agrega que “en el marco del congreso se presentarán 50 trabajos científicos que participarán del ‘Premio al Mejor Póster Dra. Berta Zeiguer’, y en la modalidad trabajo libre, que participarán en el ‘Premio Dr. José López Regueira”.

Cuatro décadas de medicina

Dra. Gabriela Kosoy

se desarrollarán los siguientes: Masa ósea y Adolescencia, Infección por VIH, Síndrome de Ovario Poliquístico, Síndrome Metabólico, Enfermedades Crónicas y Anticoncepción, Embarazo y Endometriosis. “El objetivo de los simposios –explica– es abarcar una gran variedad de temáticas sin dejar a un lado nada importante, es decir abarcar todas aquellas que consideramos fundamentales y que ofrezcan novedades en tratamientos, nuevos métodos y medicamentos para nuestra especialidad”.

La SAGIJ fue fundada el 1 de diciembre de 1972 con el objetivo principal de “estimular la investigación, la docencia y la divulgación de temas de ginecología, psiquiatría, psicología y sociología en la prevención, diagnóstico y tratamiento para la formación psíquica de la niña y adolescente”, destaca la entrevistada. Y agrega que dichas premisas, “que este año cumplen 40 años de vida, han sido el objetivo de todos los que somos parte integrante de esta sociedad científica. Además, cabe destacar que todos hemos trabajado intensamente por un enfoque integral biopsicosocial de las diversas patologías y en la salud reproductiva de nuestras niñas y adolescentes”, subraya. La presidenta de la SAGIJ destaca. “Es importante tener en cuenta que, para la difusión de nuestras activida-


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des, contamos desde hace diez años con una página Web (www.sagij.org.ar) totalmente renovada hace poco tiempo, donde es posible encontrar toda la información referida a nuestra Sociedad en cuanto a cursos, congresos, publicaciones, casos clínicos y comunidad, entre otras temáticas”. Y aclara que también son enviados a los socios de la institución tres boletines electrónicos anuales “con toda la información necesaria sobre las actividades referidas a la especialidad”.

Cursos y actividades Las actividades docentes de la Sociedad, a través de cursos presenciales y en línea, comprenden el Curso Anual de Ginecología Infanto Juvenil (niveles I y II) cuyo objetivo consiste en “capacitar para el abordaje integral de la ginecología infantojuvenil, con un enfoque biopsicosocial y actualizar los temas complejos e interdisciplinarios de esta especialidad”, explica la especialista. Y agrega que estos cursos están dirigidos a médicos con más de dos años de graduados, con orientación en ginecología, obstetricia, pediatría, endocrinología y medicina familiar. “También se dicta un Programa de Formación en GIJ, un curso universitario avalado por la Universidad Nacional de La Plata, de un año de duración para capacitarse íntegramente en ginecología infantojuvenil –continúa–, el cual permite adquirir sólidos conocimientos teóricos y habilidades prácticas mediante las pasantías en diez hospitales especializados”. Sobre este curso que comenzará en marzo de 2013, la doctora Kosoy, detalla que su principal objetivo es la formación profesional con sólidos conocimientos en ginecología infantojuvenil. Y añade que, “al término de la especialización, el profesional estará capacitado para la atención ginecológica integral de la niña y adolescente

Anticoncepción en América Latina Uno de los temas principales por tratar en el XVII Congreso Internacional de la SAGIJ, será la anticoncepción, debido a la gran preocupación que genera. Es que pese a las políticas de educación y de orientación familiar impulsadas por diferentes gobiernos, los métodos anticonceptivos en Latinoamérica continúan situándose muy por debajo de los países desarrollados, y, con el correr de los años, no se producen cambios positivos. Según el Centro Latinoamericano Salud y Mujer, tan solo un 52% de las mujeres latinoamericanas en edad fértil utilizan métodos anticonceptivos, cifra muy inferior a los promedios europeos o norteamericanos. Estos indicadores serían producto de razones sociales y culturales, a las que se suma la falta de educación e información. El 48% de las mujeres latinoamericanas en edad fértil (de 15 a 49 años de edad) no utiliza ningún método anticonceptivo para planificar su familia. Solo el 9.36% elige la píldora como método, cuando en Europa lo hace un 33% de las mujeres. Estas tasas serían aún más alarmantes sin el aporte de Brasil, donde el 69% de las mujeres emplea la planificación familiar. Por el contrario, en Venezuela, el 68% de las mujeres utiliza métodos naturales o no usa ninguno.

con un enfoque biopsicosocial. Al aprobar el programa, el médico queda automáticamente certificado en ginecología infantojuvenil”, remarca. Y aclara que está dirigido a médicos ginecólogos, obstetras y pediatras con residencia completa o con título de especialista. También menciona otros cursos que se desarrollan con diferentes modalidades, como el V Curso de Especialización Online en Ginecología Infanto Juvenil (Nivel I) y el Curso TeóricoPráctico presencial de 200 horas con evaluación final que se iniciará en abril de 2013. En cuanto al curso universitario avalado por la Facultad de Medicina de la Universidad de La Plata, “está dirigido a médicos tocoginecólogos, generalistas, pediatras y obstétricas, y tiene nada menos que siete módulos que abarcan los principales temas de la ginecología infantojuvenil”. Finalmente, en la SAGIJ se dicta el curso de Sexología y Sexuali-

dades que también comienza en abril del próximo año.

Publicaciones La Sociedad edita una revista de ginecología infantojuvenil que es su órgano oficial, resalta la doctora Kosoy. Y agrega que publica tres números anuales en los cuales se desarrollan temas de actualización, trabajos científicos y casos clínicos, entre otros. “Cada edición es enviada por correo sin cargo a los miembros de la SAGIJ. Y, dado que se admite la suscripción de socios extranjeros a la institución, las publicaciones también son enviadas a diferentes países. “Otro tipo de publicaciones la constituyen los libros y manuales, en los cuales se destaca la publicación sobre abuso sexual infantil y el Manual de Ginecologia Infantojuvenil -segunda edición- que fue ampliado y actualizado”, resalta. ■ 27


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Hemorragia posparto Cerca de 140.000 mujeres mueren por año en el mundo a causa de la hemorragia posparto. El incremento en la cantidad de cesáreas trajo, entre otras consecuencias, un aumento en la incidencia de esta complicación. El Dr. Miguel Ángel Huespe describe este panorama y destaca que el acceso a centros de salud que cumplan con las condiciones obstétricas y neonatales esenciales, resulta fundamental para su tratamiento.

S

egún un informe difundido por UNICEF, más de medio millón de mujeres muere cada año en el mundo por motivos relacionados con el embarazo o el parto. Las causas más frecuentes son las hemorragias posparto, los abortos de riesgo, la hipertensión arterial y los procesos sépticos. Se denomina hemorragia posparto a la pérdida de más de 500 ml de sangre luego de un parto vaginal, o más de 1.000 ml después de una cesárea, y constituye la principal causa de muerte materna perinatal en países desarrollados y una causa muy importante de morbilidad a nivel mundial. Al respecto, el doctor Miguel Ángel Huespe, profesor titular de Obstetricia en la UCES y jefe del Departamento Materno Infantil del Hospital Santojanni, refiere: “Del medio millón de mujeres que mueren por año en el mundo debido a afecciones vinculadas con el parto y el puerperio, alrededor de 140.000 casos se relacionan con la hemorragia posparto. Asimismo, en nuestro país se producen aproximadamente 500 muertes maternas al año, y, aproximadamente dos tercios de estos casos se debe a hemorragia posparto”. En este contexto, el control prenatal es la intervención más importante para disminuir las mortalidades materna y perinatal. El obstetra tiene nueve meses para disminuir los factores de riesgo, trabajar sobre ellos, trabajar sobre las complicaciones que pueden ir apareciendo, y para planificar y programar una intervención adecuada según cada una de estas circunstancias. 28

La hemorragia posparto es aquella pérdida que puede descompensar a la paciente y producir daños en su tejido. Según el “Manual Breve para la Práctica Clínica en Emergencia Obstétrica” –elaborado por el Ministerio de Salud de la Nación y la Maternidad Sardá de la Ciudad de Buenos Aires– sus causas pueden clasificarse en los cuatro grupos siguientes: ● ● ● ●

Trastornos de la contractilidad uterina. Traumatismos del tracto genital. Restos y adherencias placentarias. Trastornos de la coagulación.

Según explica el entrevistado, un 69% de los casos de hemorragia posparto se produce por atonía uterina, mientras que los traumatismos del tracto genital representan un 20% de los casos, los restos y adherencias placentarias

“...uno de los elementos más importantes para disminuir los índices de mortalidad materna está dado por el lugar donde la mujer va a parir”.

un 10%, y los trastornos de coagulación solo un 1%. Además, relata que últimamente, el aumento de las cesáreas, en muchos casos innecesarias, trajo aparejado un incremento en el número de hemorragias posparto: “Las cesáreas favorecen el desarrollo de los trastornos adherenciales de la placenta. La cicatriz que deja la cesárea en el útero es un factor condicionante para que la placenta se adhiera firmemente a la pared del útero, y esto provoca complicaciones en el alumbramiento. Por eso es importantísimo realizar cesáreas solo en los casos estrictamente necesarios”, subraya. Por su parte, la atonía uterina es la incapacidad del útero para contraerse, y esta situación puede llevar al sangrado continuo. Al respecto, el obstetra explica: “En los casos de atonía uterina, el tejido del útero se encuentra sobredistendido. Esto puede deberse, por ejemplo, a un aumento en el volumen del líquido amniótico, o la presencia de un bebé de gran tamaño que ha distendido mucho la fibra muscular durante el embarazo. En estas circunstancias, después de expulsarse la placenta, el útero pierde la fuerza contráctil y el sangrado -que normalmente es de 500 cc de sangre- es mucho más importante. Además –advierte–, si la paciente se encontraba levemente anémica, esta situación podría generar una complicación severa”. Si bien existen factores que predisponen a sufrir complicaciones en el embarazo y el parto, como, por ejemplo, cuando se trata de grandes multíparas,


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embarazos múltiples, o se tiene placenta previa, cabe destacar que dos tercios de los casos de hemorragia posparto ocurren en mujeres sin factores de riesgo. Por esta razón, las instituciones que asisten a las parturientas deben estar preparadas para las posibles emergencias durante el parto y sus complicaciones.

Dr. Miguel Ángel Huespe

“Para aquella paciente que viene con un estado hemodinámico previo bajo, una pérdida de un poco más de medio litro o litro de sangre –que es la cantidad que se pierde normalmente en un parto– es una complicación grave. Esta situación no se puede minimizar porque es muy crítica, y también es crítico para el equipo de salud, porque el médico ve que su paciente está en riesgo y puede perder la vida si no cuenta con los elementos necesarios”, explica el entrevistado. La “Guía para la Atención del Parto Normal en Maternidades Centradas en la Familia”, elaborada por la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación en 2004, establece siete principios básicos que conforman las condiciones obstétricas y neonatales esenciales. Estos son: ●

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Función quirúrgica y procedimientos obstétricos: la capacidad de realizar procedimientos obstétricos, cesáreas, reparación de desgarros por vía vaginal, rotura uterina, histerectomía, ectópico, fórceps, extracción de placenta, legrados. Función anestésica: tanto general como local. Transfusión de sangre segura: determinar grupo y factor Rh, prueba cruzada, contar con banco de sangre o reserva renovable. Tratamientos médicos: resolver shock, sepsis, eclampsia. Asistencia neonatal inmediata: recepción y reanimación cardiopulmonar, control térmico. Evaluación del riesgo materno y

centros perinatológicos. La capacidad de realizar una cesárea dentro de los 30 minutos de haber tomado la decisión de operar, anestesistas en forma activa, bancos de sangre y neonatología de alta complejidad, entre otros, son requisitos con los que deben contar todos los centros que asisten a las parturientas. En esto no se puede improvisar, porque justamente, uno de los elementos más importantes para disminuir los índices de mortalidad materna está dado por el lugar donde la mujer va a parir. Si es un lugar de baja complejidad y la paciente tiene una complicación, la descompensación puede ser significativa y costarle la vida. Por eso la importancia del parto institucionalizado”.

neonatal: listados de factores de riesgo obstétricos y neonatales para derivación al nivel de complejidad adecuado. Transporte oportuno al nivel de referencia: teléfono / radio y vehículo permanente.

En aproximadamente un 10% de los partos puede haber complicaciones, y estas deben ser atendidas con un equipo calificado y en un lugar adecuado, ya que de no cumplirse estas condiciones, peligra la salud de la madre y del niño.

El doctor Huespe considera que los tres factores fundamentales que se deben tener en cuenta para disminuir los índices de mortalidad materna por hemorragias posparto son los siguientes: 1- Contar con centros de atención calificada para la atención perinatal que cumplan con las condiciones obstétricas y neonatales esenciales. 2- Elaborar guías de procedimiento para la atención de la hemorragia posparto, y que se promueva el trabajo interdisciplinario entre el obstetra, la partera, el anestesista, la enfermera y el médico clínico. 3- Actuar con rapidez.

El doctor Huespe recomienda ser “muy cuidadosos con lo que se ha puesto de moda últimamente, como el parto en la casa o bajo el agua. En un gran porcentaje de casos todo va bien, pero 10 de cada 100 embarazos pueden presentar complicaciones, aun cuando durante los nueve meses el estado de la madre haya sido óptimo”, destaca. “Por algo estamos en este último tiempo muy lejos de las promesas del milenio de llegar a disminuir los índices de mortalidad materna. Si estos índices fueran evaluados, sobre todo en grandes series de 30 años hubo una disminución importante, pero en los últimos cinco años estamos estancados”.

En este sentido, hace hincapié en que las maternidades cumplan estrictamente con dichas condiciones obstétricas y neonatales esenciales. “Las condiciones obstétricas y neonatales esenciales constituyen una serie de principios que deben estar en todos los

En otro orden, con respecto a las guías de procedimiento, resulta fundamental respetar las medidas establecidas para tratar el momento de alumbramiento. El “tercer período” del parto es el lapso comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. Los

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volúmenes de sangre que se pierden son inversamente proporcionales al tiempo en el cual se produce la expulsión de la placenta. El manejo activo del trabajo de parto constituye la principal estrategia de prevención de la hemorragia posparto, y la disminuye en un 60%. “El alumbramiento corregido y dirigido, consiste en una serie de procedimientos que se realizan luego del nacimiento del niño para disminuir la hemorragia posparto”, señala el entrevistado. Se trata de la administración de oxitócicos inmediatamente después del parto para que se retraiga el útero, la realización de una tracción suave y sostenida del cordón umbilical con la finalidad de dirigir el alumbramiento, y el clampeo oportuno del cordón umbilical –dentro de los 30 a los 60 segundos. “Se denomina ‘clampeo oportuno’ porque se deja el cordón unos segundos para que aporte sangre al recién nacido. Esta práctica disminuye la anemia infantil, pero no hay que prolongarla durante mucho tiempo para evitar una mayor cantidad de hemorragia en el momento del alumbramiento propiamente dicho”, explica. Según el “Manual Breve para la Práctica Clínica en Emergencia Obstétrica”, uno de los principales errores en el manejo de la hemorragia posparto consiste en la demora en iniciar la atención. Los casos de peor evolución son aquellos en los cuales se demoró en identificar la causa, realizar las medidas de sostén hemodinámico o efectuar el tratamiento necesario tendientes a detener el sangrado. La mayoría de las hemorragias posparto ocurren dentro de las primeras 24 horas. “La primera hora luego del parto es fundamental, nosotros la llamamos la ‘hora de oro’, porque el retraso en la atención calificada es lo que eventualmente condiciona el pronóstico de estas madres”, declara Huespe. 30

En las maternidades, una vez que la paciente tuvo a su bebé, queda dentro de la institución en un espacio denominado “sala de recuperación”. Allí se controla permanentemente para ver si el útero se retrae, si las pérdidas disminuyen en forma considerable y si sus parámetros vitales son normales. Durante las primeras seis horas posteriores al parto, la parturienta permanece alojada en dicha sala de recuperación. El doctor Huespe señala que “cuando hablamos de atender rápidamente a la paciente con una hemorragia posparto, ya no hablamos de atenderla dentro de la primera hora, sino dentro de los 30 minutos. La embarazada, por su condición hemodinámica, no altera rápidamente parámetros clínicos como la presión arterial o el pulso. Puede perder mucha cantidad de sangre y mantener una frecuencia cardíaca y presión arterial aceptables. Además, hay que tener en cuenta otros elementos como los gases en sangre, para realizar una evaluación adecuada”. “La atención de las pacientes debe estar bien planificada”, agrega. “Se trata de pacientes en las que se debe controlar factores hemodinámicos que escapan del plano obstétrico puro, y se requiere del apoyo de otras especialidades. La hemorragia posparto rara vez puede resolverse de manera individual y es necesario que varias medidas comiencen de forma simultánea”, subraya. En este sentido, “la conformación temprana y oportuna de un equipo de profesionales para la atención de esta emergencia obstétrica es fundamental. Para lograrlo, los hospitales deben contar con un equipo de trabajo interdisciplinario compuesto por médicos obstetras, obstétricas, enfermeras entrenadas en área de partos, hemoterapistas, y personal de laboratorio”. Una vez identificada la hemorragia

posparto, se deben llevar a cabo cuatro pasos simultáneamente, que son los siguientes: ● ● ● ●

La comunicación al personal pertinente. La reanimación, maniobras para reponer líquidos y oxigenación. El monitoreo e investigación de la causa. La detención del sangrado.

El tratamiento por aplicar depende de la causa de la hemorragia. Una de las posibilidades es el taponaje intrauterino, es decir, la aplicación de balones o de gasas dentro de la cavidad uterina. “El taponaje intrauterino ayuda a disminuir el sangrado y, si uno se encuentra en un centro de baja complejidad, permite atender la urgencia y preparar a la paciente para el traslado a un centro de mayor complejidad”, explica el profesional. Y aclara que si la aplicación de las técnicas mencionadas no fuera suficiente, se recurre a prácticas quirúrgicas, de las cuales existen dos tipos, teniendo en cuenta la preservación de la fertilidad en la paciente: ●

Técnicas conservadoras del útero: que comprenden suturas compresivas, ligaduras vasculares sucesivas, ligadura de arterias hipogástricas. Técnicas no conservadoras: histerectomía total o histerectomía subtotal.

Entre las diversas consideraciones del equipo quirúrgico interviniente, deberá tenerse en cuenta, para decidir un tratamiento quirúrgico conservador, la historia reproductiva de la paciente. “La elección del procedimiento dependerá esencialmente de la causa de la hemorragia, la experiencia del equipo interviniente, la infraestructura y los recursos disponibles, la historia y los deseos reproductivos de la mujer”, concluye el doctor Huespe. ■


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Primer anticonceptivo con folato Bayer presentó un novedoso anticonceptivo oral que le permite a la mujer alcanzar los niveles adecuados de esta vitamina fundamental en la edad reproductiva.

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ayer lanzó al mercado argentino el primer y único anticonceptivo oral fortificado con Levomefolato de calcio (Metafolin®), una vitamina fundamental para el organismo de toda mujer en edad reproductiva. Esta novedosa propuesta en anticoncepción oral (AO), permite que el organismo de la mujer alcance los niveles adecuados de esta vitamina, y los mantenga por varias semanas, incluso, luego de suspender la toma. Son varias las razones por las cuales toda mujer en edad fértil, que elige un método anticonceptivo oral (AO), necesita ingerir suplemento de folato en forma anticipada. En primer lugar, porque, habitualmente, las mujeres suspenden la anticoncepción con la intención de quedar embarazadas sin consultar previamente con su médico. De esta manera, corren el riesgo de no recibir las indicaciones de tomar ácido fólico en tiempo y cantidades recomendadas. En segundo lugar, por la rapidez con que se produce el embarazo tras la suspensión de la toma de un AO. Las cifras indican que el 21,1% de las mujeres se embarazan luego de un ciclo, y el 45,7% después de tres. Este nuevo anticonceptivo oral proporciona la ingesta diaria de folato recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), equivalente a 400 mcg de ácido fólico por día a lo largo de todo el ciclo. “Numerosas publicaciones científicas demuestran que una alta concentración de folato puede reducir hasta un 70% 32

los riesgos de un defecto del tubo neural (DTN)”, indicó el doctor Hugo Krupitzki, especialista en Ginecología y Obstetricia y secretario académico del Instituto de Investigaciones CEMIC-IUC. “Se trata de un grupo de malformaciones congénitas que afectan la médula espinal y el cerebro, y que se originan por la falla en el cierre del tubo neural en su proceso de formación”, explica. “El tubo neural, continúa, se cierra dentro de los 28 días posteriores a la concepción, y, por esto mismo, es importante tener en el organismo las concentraciones adecuadas de folato antes de que la mujer advierta que está embarazada. Los tipos de defecto de tubo neural (DTN) más frecuentes son la anencefalia y la espina bífida. Esta última puede afectar la columna vertebral y también la médula espinal. Los pacientes afectados pueden presentar, según la gravedad del cuadro, parálisis en las piernas y problemas de control de la vejiga y los intestinos y, a veces, problemas neurológicos y de desarro-

“Este nuevo anticonceptivo oral proporciona la ingesta diaria de folato recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS)”.

llo. La anencefalia, por su parte, es una enfermedad fatal, en la que el bebé nace con la ausencia parcial o total del cerebro y del cráneo”, señala. Bajo la eficaz fórmula de una baja dosis de etinilestradiol (EE) + drospirenona, este nuevo producto ofrece la fortificación con folato en un anticonceptivo, con el conocido régimen de 24/4. El descanso de los cuatro días se da en relación con las hormonas, ya que la vitamina está presente en los 28 comprimidos. Por su parte, el doctor Julio Seoane, asesor médico de Bayer, explica que, “por medio de este novedoso vehículo, se obtiene una anticoncepción altamente efectiva y una forma eficaz de mejorar los niveles de folato, de manera simultánea y sin tener que cambiar el hábito de toma de la píldora anticonceptiva”. Y agrega: “Por otro lado, el uso de una píldora con folato brinda al médico una excelente oportunidad de informar a la mujer acerca de los defectos del tubo neural -DTN-, y también de los beneficios de tener un nivel óptimo de folatos para prevenirlos”. El folato está presente también en frutas y verduras crucíferas, como repollo, coliflor y brócoli; cereales integrales; avena; maní; carne y soja. Sin embargo, una dieta típica como la que se ingiere en la mayoría de los países occidentales, no aporta la cantidad suficiente para alcanzar los niveles asociados con el menor riesgo de DTN. Si bien el producto ya venía siendo utilizado en los Estados Unidos, la Argentina es el primer país de Latinoamérica en el que se comercializa. ■


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Esclerosis Múltiple y maternidad La enfermedad, que afecta mayoritariamente a mujeres jóvenes, no funciona como barrera para el embarazo. Aquí, la Dra. Nora Fernández Liguori, resalta la importancia de alentar a las pacientes para que formen sus familias.

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l diagnóstico de Esclerosis Múltiple (EM) inquieta, y dispara un sinnúmero de interrogantes a quienes sufren la enfermedad. Para las mujeres que transitan entre los 20 y los 40 años de edad, en las cuales se da con mayor frecuencia, conocer si su cuadro es compatible con la posibilidad de quedar embarazadas, es uno de los puntos que genera incertidumbre. La enfermedad, autoinmune e inflamatoria, afecta el sistema nervioso central y produce síntomas neurológicos, que comúnmente se conocen como “brotes”. La detección se suele dar, de modo más usual, en el período de mayor actividad de la vida. Ese descubrimiento, hace que surjan preguntas en los pacientes, focalizadas en entender cómo continuarán sus vidas tras el diagnóstico. Muchos mitos rodean esta enfermedad; algunos de ellos pueden desterrarse con información certera, como la que brinda la doctora Nora Fernández Liguori, neuróloga del Instituto de Neurociencias de Buenos Aires (INEBA), y especialista en esclerosis múltiple, embarazo y lactancia. De las palabras de la doctora Fernández Liguori, se desprende que la esclerosis múltiple, a pesar de los miedos que genera, no constituye un obstáculo para concretar el deseo de ser madre. “La EM no afecta la fertilidad de la mujer, ni tiene un efecto negativo sobre el embarazo. No hay aumento de aborto, parto prematuro, complicaciones del embarazo, ni malformaciones congénitas”, tranquiliza.

Además, destaca la necesidad de planificar junto con el médico, el embarazo, una vez que la paciente ha comenzado el tratamiento con drogas inmunomoduladoras. Cada caso particular, implicará una estrategia diferente que el profesional debe poner en juego para acompañar el proceso. “Ningún tratamiento está recomendado en el embarazo, ni en la lactancia. Si la mujer con EM está bajo tratamiento, no suspendió la medicación con anterioridad y se entera de que está embarazada, debe suspenderlo en forma inmediata”, señala la neuróloga, a modo de prevención. Un embarazo puede desarrollarse sin mayores complicaciones relacionadas con la enfermedad. Es más, la especialista plantea que los episodios neurológicos se hacen más esporádicos: “Durante el embarazo, no aumenta el

“La EM no afecta la fertilidad de la mujer, ni tiene un efecto negativo sobre el embarazo. No hay aumento de aborto, parto prematuro, complicaciones del embarazo, ni malformaciones congénitas”.

riesgo de padecer la enfermedad. La tasa de recaídas disminuye, desde el primer hasta el tercer trimestre del período de gestación”. La entrevistada aclara que esa disminución de los brotes durante el embarazo, se revierte tras el nacimiento del bebé, por lo que se debe regresar al tratamiento médico que se llevaba a cabo hasta el inicio del proceso de gestación. En el período de posparto, entre un 20% y un 40% de las mujeres que sufren esclerosis múltiple pueden tener recaídas. En esos casos, la neuróloga recomienda retomar el consumo de drogas inmunomoduladoras aunque, advierte, no está comprobado si estos medicamentos se transfieren a la leche materna o afectan al recién nacido, en su sistema inmunológico. En cuanto a la lactancia, la doctora -que se desempeña profesionalmente en la Sección Neurología del Hospital Enrique Tornú- plantea que “debería suspenderse, en caso de reanudar el consumo de la medicación”. Con respecto a los “brotes” que produce el cuadro de EM, aclara que la lactancia “no aumenta las recaídas en el posparto, pero no se puede afirmar que tenga un efecto protector sobre estas”. A pesar de que las recaídas tienden a disminuir durante el embarazo, pueden darse casos en los que, igualmente, se produzcan. Cuando una mujer ha tenido “brotes” en el período de gestación, es recomendable que comience con las drogas inmunomoduladoras o tratamientos preventivos in33


GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

mediatamente después del parto. La maternidad, como momento trascendente en la vida de una mujer, resulta importante para enfrentar situaciones complejas desde lo anímico, como es luchar contra una enfermedad como la EM. Este punto emocional, funciona como complemento necesario del tratamiento médico que toda patología necesita. La doctora Fernández Liguori, se encarga de destacar este aspecto: “Es importante alentar a las mujeres con EM a tener Dra. Nora Fernández Liguori hijos, ya que no existe ninguna contraindicación formal desde el El hecho de afectar, primordialmente, punto de vista de la enfermedad, para a personas jóvenes, es otro de los que una mujer que la padece pueda puntos particulares de la EM. La matenerlos. Debemos alentar, tanto a las yoría de los diagnosticados, reciben mujeres como a los varones con es- la primera noticia sobre su situación clerosis múltiple, a formar su familia, entre los 20 y los 40 años de edad. a tener hijos, a no tener miedo, y a Acuden a la consulta médica ante hacer todas las preguntas que consi- situaciones como la visión borrosa o deren necesarias”, señala la neurólo- doble, la distorsión del color, o incluga, en un mensaje esperanzador. Y so la ceguera en un ojo, síntomas subraya que, con una planificación iniciales del cuadro. pertinente, consensuada con el médico, la gestación para estas pacientes El entumecimiento y la debilidad de puede convertirse en realidad. las extremidades, que provoca la en-

Síntomas y características En lo que concierne estrictamente a una definición de la enfermedad, la esclerosis múltiple es considerada crónica, con frecuencia discapacitante, en el ataque al sistema nervioso central. Una de las características de esta patología consiste en que sus síntomas varían de una persona a otra, al igual que la gravedad del cuadro y su progreso. Esta falta de regularidad, se expresa en que la enfermedad puede manifestarse en el paciente con indicios leves, como el entumecimiento de las extremidades; o graves, como la parálisis o pérdida de la visión. 34

“Si la mujer con EM está bajo tratamiento, no suspendió la medicación con anterioridad y se entera de que está embarazada, debe suspenderlo en forma inmediata”.

fermedad, pueden derivar, en los casos más graves, en parálisis completas. Otro de los padecimientos comunes de los afectados es el “hormigueo” en miembros inferiores y superiores. Entre las muchas dificultades que acarrea padecerla, la EM produce depresión, y problemas de concentración, atención, memoria y juicio. Además, tiene estadios, etapas que cada paciente puede transitar, de acuerdo con la gravedad y el desarrollo que tome su caso. La entrevistada aclara que existe la EM remitente-recurrente, que produce recaídas, brotes y remisiones. La padece entre el 85% y el 90% de los afectados, y se caracteriza por producir ataques en las personas, que van debilitando sus funciones neurológicas. A estos episodios, los suceden etapas de recuperación, que son denominadas “remisiones”, en las que el cuadro no avanza, se estanca. En tanto, la EM primaria-progresiva, es otra de las variantes de la enfermedad. Tiene como punto identificatorio el deterioro lento de la función neurológica, y no se producen recaídas ni remisiones. Se diagnostica a un 10% de los afectados. Luego de una etapa de EM remitenterecurrente, ciertos pacientes pasan a otro estadio: el de la EM secundariaprogresiva. En ese punto, la enfermedad se agrava, puede incluir -o no“brotes”, y las remisiones disminuyen. La mitad de las personas pasan por ese tránsito de un tipo de EM al otro. Un último tipo de EM, que solo se da en un 5% de los casos, es la denominada “progresiva recurrente, que se caracteriza por una progresión constante en el cuadro del paciente, con ‘brotes’ aislados y sin remisiones”. ■


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ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Fracturas por osteoporosis, un riesgo evitable La ingesta adecuada de calcio y la actividad física, claves para prevenir la enfermedad. Médicos especialistas aconsejan prevenir desde la niñez, para disminuir problemas en la edad adulta.

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a osteoporosis causa una fractura cada tres segundos, incluyendo tres de vértebra por minuto, en todo el planeta. Si bien, se trata de una enfermedad que afecta mayormente a personas de más de 50 años, su desarrollo es mucho más temprano, y, por ello, requiere de una prevención que debe comenzar en los primeros años de la vida, resaltaron los especialistas en el marco del Día Mundial de la Osteoporosis, que se conmemora cada 20 de octubre. La falta de calcio en el organismo constituye la causa fundamental que desencadena la aparición de la enfermedad. Esta carencia del mineral, puede aumentar a su vez el riesgo de sufrir fracturas de cadera, muñeca y vértebras. A nivel nacional, los datos sobre ingesta de calcio en la población, no son positivos. Las cifras arrojadas por la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNYS), plantean que solamente una de cada diez mujeres argentinas, cumple con los requerimientos diarios de calcio en el organismo. Según un relevamiento de la International Osteoporosis Foundation (IOF), sobre costos e impactos de la osteoporosis, en nuestro país, la población mayor de 50 años, ronda los 10 millones de personas. En proyección, hacia 2050, esa capa etaria alcanzaría los 19 millones y medio de personas. Y ello redundará en un aumento del 85% en fracturas de cadera, que llegarán a las

63.000, en mujeres, y a las 13.000, en varones. Aunque las mujeres suelen sufrir fracturas en la etapa posmenopáusica, “no hay edad para la primera fractura”, advierte el doctor Osvaldo Daniel Messina, médico reumatólogo, jefe del Departamento de Reumatología del Hospital Argerich. Y agrega que, “en osteoporosis secundarias, ya sea en pacientes con otras afecciones e incluso en varones, (las fracturas) pueden ocurrir a cualquier edad. Los sitios donde se dan son cuerpos vertebrales, radio y fémur, en edades más avanzadas”, agrega el especialista. Para el sistema hospitalario argentino, Dr. Osvaldo Daniel Messina

el tratamiento de las diversas fracturas es extremadamente oneroso. Solo los gastos de hospitalización por fracturas de cadera y vértebras, implican una erogación anual de más de 190 millones de dólares. Los especialistas señalan que la osteoporosis hace de los huesos una estructura frágil, potenciando enormemente los riesgos de sufrir quebraduras. Y remarcan que, para prevenirla, existen ciertos puntos fundamentales que se deben tener en cuenta. Para expresarlo en una fórmula simple, la receta para tener huesos fuertes, necesita de tres ingredientes indispensables: alimentos ricos en calcio, actividad física y vitamina D. El trinomio debe estar presente desde la niñez, para llegar a la adultez en condiciones de evitar la osteoporosis. Cuando se comienza a tomar recaudos contra la enfermedad al promediar la vida, “se llegará tarde”. “Cuando haya perdido el 20% del calcio de sus huesos, se requerirán años de medicaciones y suplementos para ponerse al día”, advierte por su parte el doctor Edgardo Ridner, médico nutricionista y actual presidente de la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN). Sobre los aspectos preventivos vitales para combatir la osteoporosis, el profesor doctor José Zanchetta, director científico de la IOF para América Latina, señala que “los tres pilares para prevenir la osteoporosis son el 37


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Dr. Edgardo Ridner

remodelando continuamente. Ese proceso, requiere que se reponga el calcio que se va perdiendo, que es de alrededor de un gramo por día. Si no lo recibimos con los alimentos, la densidad de los huesos va bajando y se vuelven más frágiles, con la posibilidad de fracturas”, resalta. En el desarrollo de un ser humano, se llega al punto máximo de masa ósea a la edad de 25 años, aproximadamente. De allí en adelante, por diversos factores, comienza a producirse la descalcificación de los huesos. Entre estos motivos que producen el debilitamiento de la estructura ósea, están los de tipo genético, nutricionales, endocrinos y los mecánicos.

calcio, la actividad física y la vitamina D. Y deben incorporarse al estilo de vida en forma natural, desde la infancia, para asegurar una buena salud ósea en el futuro”. Para incorporar el calcio necesario y mejorar el estado de los huesos, se pueden consumir alimentos como los lácteos (especialmente leche, queso y yogures enriquecidos con el mineral). Aunque varía de acuerdo con cada etapa de la vida, el promedio diario de calcio requerido es de mil miligramos. Los datos de la ENNYS de 2007, marcan que en la Argentina el 94,3% de las mujeres comprendidas entre los 10 y los 49 años de edad, ingieren menos mineral por día que el necesario. El promedio, es de 367 miligramos. Cabe agregar que el análisis, focaliza también en lo que ocurre con las embarazadas en cuanto a la ingesta de calcio. En este aspecto, también hay déficit: consumen una media de 446 miligramos diarios, y el déficit hallado es del 88,5% de los casos. “Todos los días perdemos calcio”, reconoce el doctor Ridner: “El calcio es uno de los principales componentes del hueso, tejido vivo que se está 38

“Un adulto tiene casi dos kilos de calcio formando parte de sus huesos, por lo que no va a perderlo rápido, pero tampoco va a reponerlo rápido. Tenemos capacidad limitada para absorber el calcio de los alimentos. Nuestro cuerpo, funciona bien si mantenemos el equilibrio entre lo que entra y lo que sale”, ilustra Ridner. Algunas situaciones de la vida humana, generan condiciones especiales de cuidado para enfrentar riesgos como los que implica la osteoporosis. El médico nutricionista lo expresa de la siguiente manera: “Hay momentos críticos; durante el crecimiento y durante el embarazo se necesita más calcio, y luego es difícil ponerse al día. Y en los adultos mayores, tanto varones como mujeres, existen condiciones propias de la edad que aumentan el riesgo de desmineralización ósea, por lo que la falta de calcio, a esas edades, se vuelve más crítica”. Los especialistas enfatizan en la necesidad de tomar ciertos recaudos para que el organismo absorba el calcio necesario. Para incorporar el mineral, se deben ingerir los alimentos que lo poseen como propiedad, pero separados del consumo de infusiones como

el té o el café (que contienen taninos) y de los cereales, aclaran. Algunas formas de asegurarse la proporción diaria del calcio necesario, vía alimentos, pueden ser: dos vasos de leche más un yogur enriquecido con calcio; o dos yogures enriquecidos con calcio; o 200 gramos de mozzarella; o bien, un yogur, más 40 gramos de queso cheddar y un vaso de leche. Tal como plantean los especialistas, no solo la ingesta de calcio resulta fundamental para prevenir la osteoporosis. También, se requiere la presencia de vitamina D en el organismo. En este sentido, una suave exposición al sol, de dos o tres veces por semana, es suficiente para cubrir dicho aspecto vitamínico. En cuanto a la necesidad de realizar ejercicio físico, marcan ciertas particularidades. La doctora Nelly Testa, médica del Servicio de Adolescencia del Hospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde”, señala algunas de ellas: “La actividad física necesaria para la salud ósea, debe ser de alto impacto, contra la gravedad. Es decir, que el ejercicio sin carga, como la Dr. José Zanchetta


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natación o el ciclismo, no tiene impacto sobre la salud ósea, aunque sí sobre la salud en general”. En resumen, las rutinas físicas que contribuyen a combatir la osteoporosis son aquellas que se realizan mediante reacción contra el suelo, soportando el propio peso del cuerpo o con entrenamiento de fuerza. Otro de los ribetes básicos en lo que concierne a actividad física, lo constituye la constancia y el inicio temprano de las rutinas. “La participación en deportes, durante la infancia y la adolescencia, antes del ‘estirón’ puberal, promueve la acumulación de masa ósea”, resalta la especialista. Y acota que estas prácticas, redundarán en “huesos más fuertes en la vida adulta”. Pero, es necesario recordar, que dicha actividad “debe mantenerse durante toda la vida, para que los logros perduren en el tiempo”, completa Testa, quien es secretaria consultora del Comité Nacional de Medicina de Deporte Infanto-Juvenil de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). Una hora diaria de ejercicio físico, es lo que la Organización Mundial

“Cuando haya perdido el 20% del calcio de sus huesos, se requerirán años de medicaciones y suplementos para ponerse al día”.

de la Salud (OMS) aconseja para niños y adolescentes entre los 5 y los 17 años. Además, recomienda añadir juegos, carreras y saltos, para respaldar un crecimiento óseo adecuado. Para poder cumplir con estas recomendaciones, la doctora Testa apunta: “Esto se logra a través de las clases de actividad física en las escuelas, deportes en clubes, participando con otros miembros de la familia los fines de semana. Lo importante es que la incorporación de la actividad física desde la niñez, debe ser divertida y motivadora, para lograr adherencia para toda la vida”. Ahora bien, ¿Qué ocurre con aquellas personas que han sido sedentarias durante toda su vida?, ¿cómo pueden comenzar a cuidar sus huesos para prevenir una posible osteoporosis? A este interrogante, la doctora Testa, aconseja “consultar al médico de cabecera, quien evalúa las limitaciones, diagnostica si presenta osteoporosis, y, de este modo, asesora sobre la actividad física recomendable”. Y continúa explicando que la práctica física, “siempre debe ser supervisada por personal idóneo como profesores de Educación Física y/o kinesiólogos, que son agentes de salud y van a ser los responsables de realizar un programa de actividad física personalizada, que debe ajustarse a la necesidad de cada individuo”. Los principales ejercicios para personas mayores y sedentarias, aclara, son los que trabajan “la coordinación, el equilibrio, la postura, y la flexibilidad, para evitar caídas”.

La importancia de la primera fractura La osteoporosis es considerarla una enfermedad “silenciosa y progresiva”, por lo cual, el primer síntoma suele ser la primera quebradura, producto justamente del cuadro osteoporótico.

Dra. Nelly Testa

“Deténgase en la primera fractura”, es el lema de la campaña de concientización de este año de la International Osteoporosis Foundation. “La probabilidad de tener fracturas subsecuentes, aumenta mucho luego de la primera”, respalda el doctor Messina. Los datos aportados por la IOF, son elocuentes en cuanto a los cuidados que amerita una persona que sufre su primera quebradura a causa de la osteoporosis: quien sufre una fractura por esta enfermedad, tiene el doble de riesgo de sufrir otra en el futuro si no se le realiza un tratamiento apropiado; la mitad de los que sufren una fractura osteoporótica sufrirán otra; y casi la mitad de los pacientes tratados en el hospital por fractura de cadera ha sufrido una fractura previa de algún tipo. En nuestro país, se producen 34.000 fracturas de cadera por año. A causa de la osteoporosis, cada año se dan millones de fracturas de hombro, muñeca y vértebras, en todo el mundo. Reducir estas cifras alarmantes solo tiene un camino, el de la prevención, que, como plantean los expertos, debe ser constante y prolongarse en el tiempo. ■ 39


PEDIATRÍA

VI Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica Se desarrollará del 21 al 24 de noviembre en Buenos Aires, organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). La Dra. Carlota Pérez, presidenta del Comité Organizador del encuentro, anticipa los principales temas que serán tratados y comenta que se compartirán novedades en metodologías de trabajo, diagnóstico y tratamiento.

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l VI Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica tendrá lugar en la Ciudad de Buenos Aires, del 21 al 24 de noviembre de 2012. Junto con este encuentro se realizarán además las Jornadas de Enfermería en Enfermedades Respiratorias Pediátricas, y la Jornada de Kinesiología Respiratoria. La doctora Carlota Pérez, presidenta del Comité Organizador del congreso, señala que los objetivos generales incluyen la actualización acerca de temas relacionados con la patología respiratoria aguda, recurrente y crónica; instruirse en la planificación de estrategias para disminuir las infecciones respiratorias agudas; y compartir novedades y propuestas para los pediatras neumonólogos. La Sociedad Argentina de Pediatría y el Comité Nacional de Neumonología Pediátrica, aunaron esfuerzos para organizar y concretar dicho congreso, destaca. Y, en este sentido, la doctora Pérez afirma que “todos quienes trabajamos para hacerlo posible, estamos muy orgullosos del programa científico elaborado, dado que es altamente positivo ya que jerarquiza los conocimientos y toda la experiencia que existe para los pediatras en el área de neumología infantil”. “Este año –continúa–, esperamos que asistan alrededor de 1.500 profesionales, debido a que el programa científico es sumamente atractivo y, además, la patología respiratoria es muy frecuente en pediatría”. Por otra parte, agrega que “este es uno de los congre40

sos de alta categoría que organiza la SAP”. Como en cada uno de los congresos argentinos de la especialidad, se contará con senderos pediátricos y neumonológicos, que darán cabida a un intenso y variado temario que abarca infecciones respiratorias agudas, asma, bronquiolitis, lactantes sibilantes, displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica posinfecciosa, fibrosis quística, tuberculosis, bronquiectasias, trastornos del sueño, uso racional de métodos diagnósticos, laboratorio pulmonar y virus respiratorios, entre otros. “Los senderos neumonológicos constituyen el enfoque y el abordaje de las patologías de mayor complejidad neumonológica que requieren del trabajo mancomunado de los neumonólogos, como pueden ser la fibrosis quística, las enfermedades pulmonares crónicas, la displasia broncopulmonar -que aparece en los niños nacidos prematuramente y de muy bajo peso que van a respirador-, o las nuevas enfermedades causadas por virus respiratorios, algunos de reciente conocimiento y descubrimiento”, detalla. Asimismo, se realizará un precongreso en cuyo marco serán tratadas diferentes problemáticas, como las patologías del sueño, la aerosolterapia y radiología para pediatras, entre otras. A su vez, la entrevistada adelanta que se dictarán talleres sobre ventilación no invasiva, una nueva metodología de abordaje y tratamiento. Además,

“se han recibido diferentes trabajos libres de pediatras y neumonólogos de distintos puntos del país, los cuales fueron evaluados y seleccionados por el Comité Organizador para exponerlos en las modalidades de presentación oral y posters”, destaca.

Invitados extranjeros Los temas del programa científico serán tratados por reconocidos especialistas de nuestro país y del exterior, a través de conferencias, mesas redondas, secciones interactivas, cursos, talleres y presentación de trabajos libres. Los invitados del exterior son los doctores Carlos Milla y Miles Weinberger (ambos de los Estados Unidos); Francisco Prado (Chile); y el doctor Sarath Ranganathan (Australia). Para la doctora Pérez, la Argentina “no se encuentra fuera del contexto de lo que es América Latina, con ciertas ventajas en cuanto al aspecto respiratorio. En nuestro país contamos con centros hospitalarios importantes y profesionales de altísimo prestigio”, remarca. Además, “se realizan trabajos destacables de investigación, que suelen ser presentados en congresos internacionales y publicados en revistas con reconocimiento mundial, como “American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Lancet y Pediatric Pulmonology”, entre otras.

Kinesiología pulmonar La doctora Carlota Pérez destaca que


PEDIATRÍA

la Jornada de Kinesiología, que se desarrollará el jueves 22, estará coordinada por los licenciados Gustavo De la Fuente, Dardo Frachia, Judith Frydman y Patricia Ratto, y se referirá al tratamiento kinesiológico de enfermedades crónicas como la fibrosis quística. Algunos de los aspectos por tratar son: “El rol del fisioterapeuta en la displasia broncopulmonar”; “El manejo respiratorio del paciente neuromuscular”; “El uso racional de métodos de tecnología como oxigenometría y capnografía programada interdisciplinaria en educación para pacientes con asma y sus familias”; y “Cómo tratar en domicilio al paciente traqueostomizado”. En tanto, el viernes 23 se realizará, dentro del Congreso, la Jornada de Enfermería, coordinada por las licenciadas Liliana Del Valle Rodríguez y Liliana Schveltzer, en la cual serán tratados temas como el “Seguimiento del paciente fibroquístico en el hospital y el domicilio”, “Mapa de las enfermedades respiratorias en nuestro país” y “Enfermería en el seguimiento del asma”; “En las epidemias ¿qué estrategia elaborar en la emergencia?” y “La valoración del paciente respiratorio desde el rol y la atención de enfermería”. “Estas jornadas, sin duda enriquecerán nuestro congreso”, resalta la doctora Pérez. Y aclara que “los objetivos generales del encuentro consisten en actualizar los temas relacionadas con patologías respiratorias agudas, recurrentes y crónicas, entre ellas el asma; e identificar estrategias para reducirlas debido a que son sumamente frecuentes en la infancia”. El asma será tratada en todas sus facetas, “desde su aspecto intermitente, leve, moderada, crónica, de difícil tratamiento, grave o resistente a los tratamientos habituales, la bronquiolitis, que es una enfermedad aguda de los primeros dos años de vida, que

Dra. Carlota Pérez

suele ser diagnosticada por el pediatra y se puede tornar recurrente”, explica la doctora Pérez, que se desempeña como jefa del Sector Neumonología Infantil del Servicio de Pediatría del Hospital Provincial Neuquén “Dr. Eduardo Castro Rendón” y es actualmente jefa de Neumonología Infantil de la Clínica Materno Infantil San Lucas de Neuquén Capital.

Tuberculosis y subdiagnóstico “En este contexto, no se puede dejar a un lado la tuberculosis (TB), que continúa siendo una enfermedad altamente prevalente en el mundo y que no ha desaparecido como se cree”, advierte la entrevistada. Y agrega que “es un tipo de afección que si no se la tiene presente, no se la diagnostica o se hace diagnóstico tardío. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) continúa trabajando en el área de la TB con prioridad para bajar la incidencia, la infección y garantizar el diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado”, aclara. Por otra parte, remarca que, en la actualidad “existen tratamientos que pueden curar la tuberculosis. Por eso, es importante tenerla en cuenta al momento del diagnóstico, ya que si no

se la trata a tiempo puede dejar secuelas irreversibles”. El subdiagnóstico suele darse con mucha frecuencia en algunas enfermedades de la infancia, sobre todo en las crónicas, como la tuberculosis o la fibrosis quística. Al respecto, la neumonóloga insiste en que si se analizan las estadísticas del país para la TB, existen regiones donde, sin duda, se advierten subdiagnósticos. “Esto se debe al hecho de no pensar oportunamente, y, de esta manera, retrasar el diagnóstico precoz y el tratamiento óptimo para curar la enfermedad”, advierte. Respecto a enfermedades crónicas como la fibrosis quística, por ejemplo, señala que, en aquellas regiones donde no se cuente con métodos de confirmación diagnóstica, es necesario “optimizar la derivación de los pacientes, y, de este modo, se podrían evitar los subdiagnósticos”. No obstante, “se debe hacer un uso racional de los métodos diagnósticos y abordar el denominado ‘laboratorio pulmonar’, un avance de manejo neumonológico que permite diagnosticar a través de pruebas funcionales respiratorias las patologías respiratorias de la infancia”.

Plan de salud y residencias La existencia de planes de salud enriquece y favorece el diagnóstico adecuado y las derivaciones oportunas; sin embargo, no todas las provincias lo tienen. Por esta razón, “en muchos casos no se cuenta con excelencia para el diagnóstico y tratamiento”. La doctora Pérez sostiene que “la Universidad habilita pero no capacita al médico. Solo la formación adecuada a través de residencias médicas y becas de subespecialidad, garantizan la formación del recurso humano”. 41


PEDIATRÍA

Tratamiento

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Prevención y calidad de vida

“El diagnóstico temprano en las enfermedades respiratorias crónicas es fundamental”, remarca la especialista. Y aclara que esto está determinado, por ejemplo, en la fibrosis quística, donde existe un screening neonatal y cuanto más precoz es el diagnóstico, mejor será el tratamiento, la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes. “La fibrosis quística es una de las enfermedades genéticas en la cual se produjeron más avances”, destaca.

Si bien la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas mejoró notablemente en los últimos años, la doctora Pérez advierte que “los costos son muy altos y la accesibilidad a la cobertura no es fácil para todos los pacientes”. Pese a ello, “existen más y mejores herramientas para tratar de brindarles, a quienes padecen este tipo de afecciones, la posibilidad de una mejor calidad de vida”.

“En las enfermedades crónicas del tipo de la fibrosis quística, displasia broncopulmonar, asma crónica o grave u otras patologías como la enfermedad pulmonar crónica posinfección respiratoria aguda baja, siempre se debe dar un mensaje esperanzador para los padres y pacientes que padecen enfermedades”, refiere en virtud de los avances experimentados por la medicina en las distintas áreas.

En cuanto a la prevención, subraya que “siempre debe estar presente”. Y agrega: “Nuestro país se caracteriza por tener campañas de salud importantes con accesibilidad general. Si tomamos el tema de la vacunación, la gran mayoría de la población infantil está inmunizada en los primeros años de vida. Por ejemplo, con la vacuna BCG se permite tener la certeza de que en los primeros cuatro años los

pacientes no van a tener formas graves de tuberculosis ni meningitis tuberculosa. En general, en todo el país está bien instaurado el cumplimiento con el calendario de vacunaciones”, resume. La especialista entiende que siempre se pueden hacer más cosas en pos de la prevención: “La principal herramienta para combatir las enfermedades respiratorias pediátricas es dirigir las acciones correctamente. En cada área debemos seguir trabajando con ahínco en la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. Para lograr el objetivo: Por un niño sano en un mundo mejor”. De esta manera, concluye la doctora Carlota Pérez, “contar con médicos bien formados, buena accesibilidad geográfica a los lugares de atención de pacientes, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, serán elementos fundamentales que nos acercarán más al objetivo propuesto”. ■


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PEDIATRÍA

Asma inducida por el ejercicio La Dra. Verónica Giubergia se refiere a esta obstrucción que suele ocurrir luego de un ejercicio físico. Y señala, entre otras cosas, que con un tratamiento adecuado, ningún niño con asma debería presentar dificultades para realizar ejercicio ni ser excluido de ninguna forma de actividad deportiva.

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l AIE (asma inducida por el ejercicio) es una obstrucción aguda de los bronquios tras un ejercicio de intensidad y duración variable. Se trata de una manifestación clínica que puede aparecer en la mayoría de los niños asmáticos como parte de la enfermedad o como un fenómeno aislado. La doctora Verónica Giubergia, coordinadora de la Sección Pediátrica de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), explica que se define también como “un descenso de la función pulmonar con una caída del volumen espiratorio forzado en primer segundo (VEF1) basal de más de 10% ó 15%, que sucede tras 5 a 10 minutos de ejercicio, y que tiene una recuperación espontánea entre los 30 y 90 minutos”. Por lo general, agrega, “el ejercicio debe ser intenso y prolongado para que ocurran síntomas. De este modo, actividades cortas pero intensas de < 2 minutos de duración, generan menos problemas que aquellas que necesitan un período más largo de esfuerzo”, señala. Y agrega que las series cortas de actividad suelen ser bien toleradas “porque los sujetos asmáticos, así como los individuos sin esta patología, tienen un período de broncodilatación al comienzo del ejercicio como resultado de una mayor actividad adrenérgica”. Los pacientes, luego de la finalización de actividades de mayor duración (6 a 12 minutos) a intensidades que elevan la frecuencia cardíaca por encima del 85% del máximo para la edad, a me44

nudo experimentan silbilancias, jadeo, tos, disnea y opresión en el pecho. Los síntomas, normalmente tienen su momento de aparición entre los cinco y los diez minutos luego de comenzado el ejercicio y pueden durar entre unos minutos hasta una hora. “El ejercicio es el único desencadenante natural del asma que induce taquifilaxia: luego de un episodio de AIE, la mayoría de los pacientes asmáticos tiene un período de tiempo que oscila entre una y dos horas en las que no aparecerá una crisis de gran intensidad. Este es el denominado período refractario”, explica. Asimismo, “el AIE, fisiológicamente es similar al asma bronquial, la fisiopatología de estos episodios es indistinguible de las crisis asmáticas no acompañadas por ejercicio. Para los pediatras que tratan a niños con asma, es esencial entender el AIE y su tratamiento, ya que se pueden prevenir”, subraya la especialista.

Etiología del AIE Las vías respiratorias son las responsables tanto de humedecer como de calentar el aire inspirado durante el ejercicio. Esta función es eficiente ya que, con una hiperventilación moderada, se puede mantener una temperatura adecuada del aire en la vía aérea aun cuando el aire inspirado sea de -17°C. “En el AIE –señala la entrevistada–, se produce enfriamiento y secado de

vías respiratorias y la liberación de mediadores químicos, particularmente desde los mastocitos. Además de la pérdida de calor, la pérdida de agua produce un incremento de la osmolaridad en el fluido periciliar de los bronquios. Estos cambios físicos producen un ambiente ideal para la liberación de histamina y de otros mediadores, así como hiperemia y edema transitorio, causantes de la broncoconstricción. A medida que el calor y el agua son transferidos desde la superficie mucosa, el revestimiento de las vías respiratorias se enfría y se seca, efecto que es directamente proporcional al grado del AIE”. El grado de hiperventilación, así como la temperatura y humedad del aire inspirado son, por lo tanto, determinantes importantes del asma inducido por el ejercicio. Este fenómeno permite explicar “por qué los pacientes asmáticos toleran con mucha más facilidad nadar en una pileta en condiciones cálidas y húmedas, que practicar deportes tales como una carrera de fondo y ciclismo, especialmente si se desarrollan en climas fríos”.

Diagnóstico El diagnóstico de AIE se realiza por la historia clínica y se confirma con una prueba de esfuerzo. En la historia clínica se debe detallar el grado y tipo de esfuerzo que desencadena los síntomas, el momento de comienzo y los síntomas que desarrolla, y también la necesidad de recibir o no medicación. Entre los niños asmáti-


PEDIATRÍA

cos, el AIE es más común entre aquellos con asma no adecuadamente controlada.

Dra. Verónica Giubergia

“El diagnóstico del AIE puede realizarse en un individuo asmático a partir de una típica historia de tos, disnea, y silbilancias luego del ejercicio. El dolor en el pecho es otro síntoma referido frecuentemente”, describe la doctora Giubergia. Asimismo, continúa, “se puede efectuar una espirometría antes y después de la provocación de un ejercicio estandarizado. Se evalúa el VEF 1 antes y a intervalos de cinco minutos luego del ejercicio. Una reducción del VEF1 de 10% a 15% luego del ejercicio, confirma el diagnóstico. La carrera sobre cinta ergométrica es otra alternativa”, aclara. En este test, se les pide a los niños que corran en forma continua durante seis minutos y se evalúa la disminución del VEF1.

Prevención del AIE Según la especialista, las medidas preventivas son de dos tipos: higiénicodeportivas y farmacológicas. En lo que concierne a las primeras, “se debe entrar en calor antes del entrenamiento, y se recomienda practicar deportes en ambientes cálidos y húmedos. El entrenamiento deberá ser progresivo y se deberá respirar especialmente por la nariz. El uso de una bufanda alrededor de la boca, para calentar y humedecer el aire inspirado, podría contribuir a disminuir el AIE cuando se entrena en un clima frío”. La especialista destaca que hay que tener en cuenta que, empezando la actividad física suavemente, hasta alcanzar una intensidad moderada y con una duración de diez a 15 minutos, los bronquios se van preparando para el ejercicio. “El entrenamiento en circuito, en el cual se realizan ejercicios durante varios minutos seguidos por cortos períodos de descanso, resulta

una forma útil de actividad física para los pacientes asmáticos”. Con respecto al tratamiento farmacológico, señala que existe evidencia acerca de que el AIE es menos común entre aquellos niños con asma adecuadamente controlada. “El mejor tratamiento consiste en estabilizar la enfermedad con la administración de antiinflamatorios por períodos prolongados. Los corticoides tópicos son las drogas más efectivas y potentes en el tratamiento del asma persistente. La administración de dosis bajas de corticoides (400µg/día de budesonida o

“La administración de broncodilatadores β2agonistas de acción rápida como el salbutamol, inhalado 20 minutos antes del ejercicio, es una alternativa útil para una actividad o deporte programado, y suele prevenir adecuadamente el AIE”.

equivalente) habitualmente logra un control adecuado de la enfermedad. Estos fármacos ofrecen un alto grado de selectividad por la vía aérea, siendo muy efectivos en el tejido bronquial y, en general, son rápidamente eliminados de la circulación sistémica, lo cual se asocia con un bajo riesgo de efectos adversos a estas dosis. Distintas clases de medicamentos administrados antes del ejercicio pueden bloquear el desarrollo de un AIE. Al respecto, informa que “la administración de broncodilatadores β2-agonistas de acción rápida como el salbutamol, inhalado 20 minutos antes del ejercicio, es una alternativa útil para una actividad o deporte programado, y suele prevenir adecuadamente el AIE”. “Si bien esta opción terapéutica es útil para la actividad física programada, no lo es para prevenir el asma inducido por actividades físicas cotidianas como el juego, correr en el recreo o por situaciones tan simples como correr para tomar un colectivo”, aclara la especialista. Y explica que, en aquellos niños con AIE que desarrollen una actividad física con mucha frecuencia, o que la efectúen en forma no programada, se pueden considerar los broncodilatadores β2-agonistas de acción prolongada. “El formoterol o el salmeterol asociados a corticoides inhalados, ofrecen una protección adecuada para el AIE en estos casos. Ambos agentes, corticoides y broncodilatadores, se complementan con efectos aditivos”. Del mismo modo, “es necesario recordar que la combinación de fármacos debe ser prescripta en aquellos pacientes mayores de 4 años, en los que hay certeza del diagnóstico de asma”, remarca. Y concluye: “Con un tratamiento adecuado, el niño con asma no debería presentar dificultades para realizar ejercicio ni ser excluido de ninguna forma de actividad deportiva”. ■ 45


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Hallazgo en diabetes tipo 2 La insulina de acción ultra lenta degludec, que se encuentra en investigación y está desarrollando Novo Nordisk, redujo significativamente la incidencia de hipoglucemia nocturna en adultos con diabetes tipo 2, a la vez que obtuvo una mejora equivalente en el control de la glucosa en comparación con la insulina glargina en un periodo de 52 semanas. Este estudio de fase 3A fue presentado recientemente en el marco de las 72.as Sesiones Científicas de la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por su sigla en inglés). En el estudio se halló también que la insulina degludec presenta incidencias significativamente menores de hipoglucemia severa, en comparación con la insulina glargina. “La hipoglucemia nocturna es un desafío especial para las personas que viven con diabetes, ya que estos episodios con frecuencia son impredecibles y difíciles de detectar”, comentó Bernard Zinman, autor principal y director del Centro de Diabetes del Hospital Mount Sinai, y profesor de Medicina de la Universidad de Toronto. “Este estudio demostró que el tratamiento con insulina degludec redujo significativamente la incidencia de hipoglucemia nocturna”, subrayó. Este ensayo aleatorizado, de rótulo abierto, de no inferioridad, de tipo treat to target (con ajuste por objetivo terapéutico) comparó la eficacia y la seguridad de la insulina degludec con respecto a la insulina glargina. Ambas insulinas fueron administradas una vez por día a 1.030 adultos con diabetes tipo 2, sin tratamiento previo con insulina y controlada inadecuadamente con medicamentos antidiabéticos orales. Los resultados del estudio incluyen los siguientes puntos: ●

Las incidencias de hipoglucemia nocturna fueron significa-

tivamente menores, en un 36%, con insulina degludec que con insulina glargina (0,25 frente a 0,39 episodios por paciente por año; p=0.04). Las incidencias generales de hipoglucemia confirmadas fueron de 1,52 frente a 1,85 episodios por paciente por año, para la insulina degludec y la insulina glargina respectivamente (p=0.11). En general, la hipoglucemia severa fue infrecuente en las poblaciones de ambos tratamientos, pero fue significativamente menor con la insulina degludec que con la insulina glargina (0,003 frente a 0,023 episodios/ paciente-año; p=0,02). En un año, este ensayo de no inferioridad con estrategia treat to target demostró reducciones comparables en los valores de HbA1c con insulina degludec frente a insulina glargina (-1,06% frente a -1,19%). Las reducciones de los valores de glucosa plasmática en ayunas (GPA) fueron significativamente mayores con insulina degludec que con insulina glargina (-67,7 frente a -59,5 mg/dl, diferencia estimada del tratamiento (EDT, por su sigla en inglés) -7,7 mg/dl, p=0,005).

Las incidencias generales de acontecimientos adversos fueron bajas, y similares entre los grupos. ■

Descubrimiento en cáncer de pulmón El cambio celular, que hasta ahora se creía que solo ocurría en la etapa avanzada del cáncer para ayudar a los tumores a diseminarse, también ocurre, en el cáncer de pulmón, en etapa temprana, como una manera de burlar el control del crecimiento, según los investigadores de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida. El descubrimiento reportado en la edición del 11 de julio del Science Translational Medicine, representa un nuevo entendimiento de la extensión de la transformación que el cáncer de

pulmón -y al parecer otros tipos de tumores-, sufren en la etapa temprana del desarrollo de la enfermedad, de acuerdo con la explicación de los científicos, para quienes el descubrimiento también apunta a una potencial estrategia para interrumpir este proceso, conocido como transición epitelio-mesenquimal o EMT (epithelial-mesenchymal transition). “Nuestro estudio apunta a EMT como un paso clave en la progresión de la enfermedad durante las etapas más tempranas del desarrollo del cáncer”, señala el investigador principal y biólogo de cáncer Derek Radisky, Ph.D. Y agrega que “las células normales reconocen cuándo se están dividiendo muy rápido y activan programas que bloquean la división inapropiada de células. Aquí encontramos que las células del cáncer de pulmón, en etapa temprana, se desvían a EMT para, de este modo, burlar estos controles”, detalla el especialista. Y agrega que este descubrimiento “podría ofrecer una nueva manera de prevenir la progresión a la etapa avanzada del cáncer de pulmón, posiblemente a través de la inhibición del funcionamiento de una molécula en particular”. Debido a que EMT es una transición de etapa tardía bien reconocida, que ocurre en todos los tipos de tumores sólidos, los investigadores creen que el mismo uso de EMT, en etapa temprana de cáncer de pulmón, estaría ocurriendo aparentemente en otros cánceres. “Las lagunas en nuestro conocimiento del cáncer de pulmón no nos han permitido desarrollar terapias específicas más efectivas”, reconoce el doctor Radisky. Y continúa: “Este estudio nos ofrece grandes pistas para un nuevo acercamiento al tratamiento del cáncer de pulmón, y, posiblemente, de otros tipos de cáncer, lo más temprano posible”. ■

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PEDIATRÍA

Tuberculosis en pediatría La Dra. María Cristina Cerqueiro ofrece un panorama esclarecedor sobre las diferentes etapas de la TB y analiza el diagnóstico y tratamiento en niños.

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i bien la tuberculosis (TB) es una enfermedad que se encuentra diseminada mundial mente y tan antigua como la misma humanidad, en las últimas décadas hubo un resurgimiento tanto en frecuencia como en gravedad. La doctora María Cristina Cerqueiro, pediatra neumonóloga y jefa de la Sección Tisiología del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”, analiza los aspectos generales de la enfermedad y el tratamiento pediátrico. Se estima que una tercera parte de la población mundial está infectada con TB, “de ese porcentaje, 75% vive en los países más pobres, a los cuales también les corresponde un 98% de los enfermos y de las muertes”, advierte la doctora Cerqueiro y agrega que “es considerada la séptima causa de muerte en el mundo y la primera originada por un solo agente infeccioso. Las cifras siguen en ascenso con 9 millones de casos nuevos y 3 millones de muertos por año”. En cuanto al panorama en la Argentina, comenta que “notifican alrededor de 9.400 casos anuales (tasa menor de 25/100.000 habitantes) y menos de 700 muertes por TB. Estas cifras presentan marcadas variaciones regionales y el 18% son menores de 20 años”. “Los restantes elementos que debemos tener en cuenta al observar las estadísticas –continúa–, son los casos con baciloscopia positiva (por ser fuente de infección); los casos extrapulmonares que son de mayor gravedad; la distribución por edad, ya que la mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes indica menor presión de los mecanismos de control; la procedencia de los casos (inmigración); la asociación con 48

VIH; y el porcentaje de abandono de tratamiento y el de curación; además de la prevalencia de resistencia a las drogas principales”.

transmisión, salvo el caso de M. bovis en la leche no pasteurizada. La inoculación accidental o la transmisión vertical (transplacentaria o en el momento del parto) son otras vías infrecuentes”.

Etiología La TB se desarrolla siempre en un determinado contexto de riesgo ambiental, social, sanitario e individual; es prevenible y curable. Su control depende fundamentalmente “de la búsqueda y del tratamiento completo de los enfermos”, subraya. “El agente etiológico pertenece al Mycobacterium tuberculosis complex, que comprende variedades de bacilos aerobios, resistentes a la decoloración con ácido y alcohol (BAAR), de homología cromosómica casi completa con diferencias fenotípicas”, señala la entrevistada. E informa que “el fenotipo original de la especie puede haber sido el M. bovis que es resistente a la pirazinamida; el bacilo de Calmette Guérin (BCG) es derivado de subcultivos del M. bovis, resistente además a la cicloserina, y, finalmente, M. tuberculosis o bacilo de Koch, que es la variedad de mayor importancia clínica, más frecuente y letal, la cual permanece viable en lugares húmedos y oscuros. La TB representa el equilibrio dinámico entre el hombre y el bacilo”.

Exposición y contagio La transmisión de la tuberculosis es fundamentalmente aérea (90% a 95% de los casos). “La manipulación de materiales contaminados puede provocar aerosolización bacilar al aire ambiental y las muestras de esputo deben tomarse en lugares aislados y ventilados. Por su parte, los alimentos no son una vía de

Según Cerqueiro, “debe realizarse una cuidadosa anamnesis sobre antecedentes de convivientes o contactos frecuentes (compañeros de clase, visitas, personal auxiliar doméstico, viajes) portadores de enfermedades pulmonares o tos crónica, adelgazamiento y causas de muerte en la familia en los últimos años”. “Por su parte, los enfermos, reservorios de infección, presentan BAAR en el esputo, tienen formas laríngeas, pulmonares cavitarias y/o una larga enfermedad pulmonar sin tratamiento. Una vez identificado el foco, es importante conocer si está realizando correctamente el tratamiento y la sensibilidad del bacilo aislado”, declara la especialista. Y aclara que “todas las personas que estuvieron expuestas más de 6hs/día, los tres meses previos al diagnóstico del enfermo se consideran de mayor riesgo de contagio y deben estudiarse siempre, preferentemente dentro de la primera semana de diagnosticado el foco”, remarca. Y agrega: “Habitualmente los que comparten el aula son contactos de riesgo. En otros contactos se consideran más de ocho horas de exposición en el mismo ambiente cerrado y en los viajeros las dos filas próximas; también se estudian dentro del primer mes”.

Infección “Durante varias semanas (ocho a diez habitualmente), los bacilos crecen en los macrófagos aún inactivos. Es el período de incubación biológica que transcurre desde el contagio hasta que


PEDIATRÍA

sobreviene la reacción inmunológica específica. Esta determina el viraje en la prueba cutánea de hipersensibilidad retardada con antígenos bacilares (PPD) y confirma la ‘primoinfección’. No se considera a estos individuos como tuberculosos, pero están en riesgo de enfermar si no realizan quimioprofilaxis”, advierte la entrevistada.

Dra. María Cristina Cerqueiro

Tratamiento “Todos los menores de 16 años deben recibir tratamiento, que es gratuito, su administración debe supervisarse y la notificación al Programa Nacional de Control es obligatoria”, señala.

El riesgo de enfermar según la edad El riesgo de enfermar no es el mismo en todos los infectados: “El mayor riesgo corresponde a los recién infectados. La probabilidad de enfermar sigue una función exponencial (16% el primer año posinfección; entre el 2% y el 3% el segundo año; 1% en el tercero, cuarto y quinto años); y se hace menos frecuente luego del quinto año, pero con persistencia durante toda la vida. Este riesgo puede verse incrementado en los lactantes y adolescentes (a menor edad mayor riesgo de enfermar) o condiciones especiales del huésped (inmunodeficiencias, cáncer, desnutrición, diabetes, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trasplantados, alcoholismo) o terapias inmunodepresoras (corticoides sistémicos, drogas biológicas, quimioterapia)”.

Diagnóstico “El método más eficaz para descubrir niños infectados por Mycobacterium tuberculosis consiste en investigarlos como contactos de adultos o adolescentes enfermos. Existen nuevos métodos de diagnóstico de la infección que miden el interferon gama liberado por las células T sensibilizadas (IGRA), pero los resultados en niños pequeños e inmunocomprometidos no son concluyentes”, reconoce la especialista. También comenta: “Dado que la confirmación bacteriológica no excede habitualmente la mitad de los casos y suele demorarse, la tríada ‘hiperergia

constante, pero siempre debe aplicarse y evaluar la aparición del nódulo antes de los diez días”.

tuberculínica, radiografía de tórax compatible y contacto con un enfermo bacilífero’, constituye el argumento de mayor valor predictivo frente a la sospecha de enfermedad en la infancia”. En cuanto a los signos y síntomas que deben alertar al médico, menciona los siguientes: tos crónica, síndrome de impregnación, síndrome febril prolongado, lesiones pulmonares persistentes o lesiones inflamatorias crónicas, la presencia de varios focos incluyendo pulmonar, líquidos orgánicos con proteínas altas, anemia refractaria al tratamiento y/o falta de respuesta a un tratamiento inespecífico. Es preciso descartar el compromiso sistémico en todos los casos de diseminación linfohemática, con estudios por imágenes y la búsqueda del bacilo en todas las muestras disponibles, y en el caso de las pediátricas, siempre deberían ser procesadas para examen directo y cultivo”.

Tuberculosis perinatal Según la doctora Cerqueiro, “la tuberculosis perinatal es muchas veces subestimada, primero en la embarazada sintomática no tratada (donde deben estudiarse esputo y placenta); y luego, en el recién nacido, que solo se vacuna y aísla de la madre, cuando con la quimioprofilaxis adecuada es innecesaria la separación y la suspensión de la lactancia. La BCG resultaría insuficiente como prevención cuando la exposición fue previa o simultánea y/o

“En la infección, descartada la enfermedad previamente, se indica isoniacida por seis meses. En caso de contacto con foco resistente a isoniacida o reacciones adversas, se puede administrar rifampicina durante cuatro meses, y, si el foco es multirresistente (resistente a ambas drogas), se deben evaluar los riesgos de enfermar y consultar con un especialista. Todos los niños con inmunodeficiencia primaria, adquirida o por drogas, tienen que ser evaluados y descartada la TB o su contacto”, recomienda la especialista. En la enfermedad, el esquema de tratamiento dependerá de la gravedad, y, en este sentido, la doctora Cerqueiro revela que “para las formas con adenopatía hiliomediastinal o periférica única, derrame pleural sin compromiso pulmonar u otra forma de hipersensibilidad (conjuntivitis flictenular o eritema nudoso), se ofrecen tres drogas por dos meses, incluyendo pirazinamida y se continúa con dos hasta completar seis meses”. “En el resto de las formas -pulmonares, cavitarias, miliares y extrapulmonares-, se agrega una cuarta droga habitualmente etambutol en los primeros dos meses, y el tratamiento se prolonga durante nueve a 12 meses en las formas más graves o extensas. El uso de corticoides tiene indicaciones específicas. El comienzo de terapias antirretrovirales requiere ser pospuesto habitualmente un mes. Se debe controlar no solo el efecto del tratamiento sino las reacciones adversas de las drogas utilizadas.”, concluye la profesional. ■ 49


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ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

49.º Congreso Argentino de Ortopedia Traumatología Se desarrollará entre el 2 y el 5 de diciembre en la Ciudad de Buenos Aires organizado por la AAOT. El Dr. Hernán del Sel, presidente del Comité Ejecutivo de este encuentro anticipa algunos de los temas por tratar.

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ntre el 2 y el 5 de diciembre próximo, se realizará en Buenos Aires el 49.º Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología, organizado por la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT). El encuentro científico tendrá como principal objetivo “la difusión del estado actual de la especialidad y de todas sus subespecialidades”, adelanta, el doctor Hernán del Sel, presidente del Comité Ejecutivo. El congreso se desarrollará sobre la base de un programa cuidadosamente elaborado y balanceado, que cubrirá lo clásico y lo moderno de todas las subespecialidades. De este modo, podrá ser aprovechado tanto por los profesionales jóvenes como por aquellos más experimentados que desean mantenerse actualizados. “El temario es amplio –comenta el doctor del Sel– y abarcará desde las problemáticas más frecuentes hasta los últimos avances tecnológicos y quirúrgicos”.

participará como invitada en el congreso de la AAOT. Este año fue designada Brasil, de donde vendrán alrededor de 30 especialistas de prestigiosos centros académicos para disertar y presentar avances sobre columna, tumores y ortopedia infantil. La elección “no es casual”, aclara el doctor del Sel. Y explica: “La Ortopedia y Traumatología brasileña ha crecido mucho en las últimas dos décadas, acompañando el crecimiento general de este gran país hermano, hecho que lamentablemente no ocurre en nuestro país en las ultimas cuatro décadas, debido a la conocida falta de inversión en educación y el permanente deterioro de los valores que se genera a partir de la falta absoluta de credibilidad en nuestra clase política”, subraya. Y

La duración del congreso será de cuatro jornadas completas y, “respetando una mirada científica amplia, el formato fue compactado de acuerdo con la tendencia internacional, lo cual redundará en beneficio de la optimización del tiempo de los asistentes y de los conferencistas extranjeros”, destaca el entrevistado, quien se desempeña como jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Británico de Buenos Aires. Como todos los años, una nación

Dr. Hernán del Sel

adelanta que, entre otras actividades programadas en el contexto de dicha participación especial, las sociedades de Patología de Columna Vertebral de la Argentina y de Brasil, realizarán su primer congreso conjunto. Pero la agenda internacional es más extensa y otra de las actividades destacadas la constituye el 6.º Curso Bienal que, con temas de trauma, miembro superior y artroscopía, que dictará la Academia Americana de Ortopedia. Entre la lista actividades con representantes extranjeros, el doctor del Sel destaca también la visita, por primera vez, del doctor Wolfgang Schaden de Austria, “líder mundial en la terapia por ondas de choque, una tecnología nueva que permite evitar muchas operaciones”, aclara. Además, participarán “especialistas jóvenes y talentosos de México, Chile, Colombia y Brasil, que serán los líderes de la próxima generación”. La actividad científica general incluirá los habituales cursos de instrucción práctica, conferencias, mesas redondas, simposios y presentaciones de trabajos. En ese contexto, se dedicará un espacio a las técnicas por video, realizadas por especialistas de renombre. Además, “se repetirá la experiencia de laboratorio cadavérico, con cirugías en vivo, desde el Centro de Destrezas de AAOT. También se retornará al formato de pósters impresos, que serán exhibidos en un salón propio”, adelanta el presiente del Comité Ejecutivo del congreso. 51


ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

“...respetando una mirada científica amplia, el formato fue compactado de acuerdo con la tendencia internacional”. Como actividad de cierre de cada jornada, un panel de expertos debatirá casos problema, organizados por las distintas sociedades integrantes, “las cuales los implementarán de forma didáctica e interactiva”. Históricamente, los congresos de la AAOT se caracterizaron por su amplia convocatoria. Este año no será la excepción. Según el entrevistado: “Este es el mayor evento de la especialidad de habla hispana en el mundo y, en 2012, se prevé la asistencia de más de 4.000 especialistas, entre los cuales habrá también instrumentadores y kinesiólogos, quienes tendrán sus jornadas propias dentro del programa general”. Continuando con la política de apoyo a la comunidad que la Asociación inició a partir del Congreso de 2010, en esta edición se efectuará una donación al Hospital Pedro de Elizalde. Al respecto, el doctor del Sel explica: “Se trata de una iniciativa solidaria, cuyo objetivo es ayudar a instituciones públicas a obtener algún insumo costoso y necesario que no sea provisto por las autoridades que debieran proveerlo”, concluye el traumatólogo. ■ 52

In Memoriam

Prof. Dr. José Manuel del Sel El Comité Organizador del 49. º Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología decidió que la edición 2012 se realice in memoriam del profesor José Manuel del Sel, quien hoy tendría 100 años. Y, como una manera de rendirle un merecido homenaje a quien es considerado un gran maestro de la medicina ortopédica y traumatológica argentina, se estableció que cada uno de los salones lleve el nombre de un ex presidente de AAOT que haya sido su contemporáneo. En los archivos de la revista de la AAOT se pueden encontrar varios artículos dedicados a la vida y obra de este referente de la medicina, que nació en Buenos Aires en 1911 y murió en mayo del 2007. A lo largo de su vida profesional, ocupó con auténtica actitud de servicio todos los cargos de responsabilidad médica que le fueron confiados a través del tiempo. En todos lo describen como un ser apasionado por la docencia, que disfrutaba dictando sus clases, se ocupaba de los alumnos, y del correcto desarrollo de la cursada. El profesor del Sel fue autor de más de 100 trabajos originales, se destacó en muchas áreas de la especialidad, entre ellas las infecciones óseas, las malformaciones congénitas, la cirugía de cadera, columna, tobillo y pie, y en el tratamiento y recuperación de los lesionados medulares. Escribió en prosa y en verso. En 1963 publicó la primera edición del libro Ortopedia y Traumatología, considerado un clásico para el estudio de esa rama de la medicina. Fue un formador nato. “Este hombre transmitía su conocimiento con la pasión del que construye, sin egoísmo, el mañana, del que intenta seguir en la labor de sus discípulos y legar a los que le siguen, aun cuando no los llegue a conocer. Osadamente, diría que enseñaba con la pasión de quien pareciera creer que aquello que teníamos por cierto no sería modificado por el tiempo”, lo recordaba el doctor Oscar Varaona en la edición de junio de 2010. Sus pares lo recuerdan como un hombre que marcó una época, brillante faro que iluminó el camino de tres generaciones de médicos. “Fue un hacedor, un privilegiado que nunca aceptó el retiro del médico. Su amor a la profesión era tan grande que sólo la muerte pudo apartarlo de ella. Defensor de sus ideas contra todo prejuicio y todo preconcepto, predicó incansablemente con el ejemplo, y hoy podemos seguir su huella como médico ejemplar, guía actual y futuro de generaciones de médicos. Perecer es el destino inexorable del hombre. Muchos pasaron por la vida sin dejar nada. Nuestro querido Maestro fue y seguirá siendo la luz que guíe e ilumine a muchas generaciones en nuestro camino por la Medicina”, firmaba el doctor Carlos Firpo una nota publicada a pocos días de su muerte.


ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Parálisis Braquial Obstétrica El Dr. Andrés Dogliotti explica en qué consiste esta lesión que se puede generar durante el parto, cuáles son los síntomas, los tratamientos y de qué manera se podria evitar.

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a Parálisis Braquial Obstétrica (PBO), comúnmente llamada síndrome de “Brazo de Trapo” es una lesión de las raíces nerviosas del plexo braquial, que generalmente se produce por causa mecánica secundaria a una dificultad en la expulsión de los hombros al momento del parto (distocia de hombros), una vez que salió la cabeza, y determina un estiramiento de esta red de nervios”, explica el doctor Andrés Dogliotti, traumatólogo y cirujano de mano, quien se desempeña en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, y además es miembro de la Asociación Argentina de la Cirugía de la Mano (AACM).

causa única que produzca esta lesión, sino que son múltiples los factores que pueden contribuir a producirla. El más recurrente, señala, “se relaciona con la incompatibilidad entre el tamaño del bebé (producto del alto peso) y la pelvis materna; entonces se genera un problema mecánico, ya que sale la cabeza, pero se traba el hombro y, al tratar de extraerlo, se produce un estiramiento del cuello que afecta las raíces nerviosas, y, por ende, se paralizan todos los músculos del miembro superior”. Otros factores de riesgo involucrados, son las madres multíparas, el trabajo de parto prolongado y el parto dificultoso.

Clasificación y síntomas Y agrega que “la denominación más correcta sería ‘lesión perinatal del plexo braquial’, debido a que la patofisiología está relacionada con el proceso del parto, que puede incluir una lesión del plexo braquial basada en la posición del hombro y la cabeza en relación con la pelvis materna; si bien el término ‘obstétrica’ no alude al obstetra sino a que viene del parto”. “A pesar de los avances registrados en obstetricia, la incidencia no ha cambiado, y es de alrededor de 1.51 por mil nacidos vivos en los Estados Unidos”, informa. En la Argentina no se cuenta con estudios oficiales, pero los especialistas sostienen que la cantidad varía de acuerdo con la población y el país, por lo que esta cifra se traduciría en una frecuencia de 22 casos nuevos por semana. El doctor Dogliotti explica a Prescribe que no existe una

Según los expertos en el tema, las lesiones de PBO son diferentes entre sí, debido a que existe un amplio abanico de posibilidades que van desde casos más leves a otros más graves. Al respecto, el entrevistado comenta que “el grado de parálisis depende de cómo afectan las distintas raíces y troncos y, a su vez, cada una de ellas puede afectarse de forma diferente”.

Los tipos de lesiones pueden ir desde una simple elongación o un estiramiento, pasando por ruptura, y/o el arrancamiento o avulsión radicular de la médula. Este último “es el de peor pronóstico, dado que se rompe la conexión, y entonces, la recuperación de esa raiz nunca será posible”. Asimismo, el profesional explica que estas lesiones pueden ser parciales o totales. De acuerdo con el nivel de parálisis, que puede ser alta o proximal (también conocida como C5 ó C6), alta media (C5, C6 y C7) y total (C5, C6, C7, C8 y T1). Este último nivel, también incluye “un subgrupo que concierne al síndrome de Claude Bernand-Horner o ‘párpado caído’”, informa. Y sintetiza: “Esto quiere decir que, en definitiva, existen cuatro tipos de lesiones que se definen en los primeros días de vida del bebé”. Respecto a los síntomas, se trata de una lesión fácilmente identificable, sobre todo, si se tienen en cuenta los antecedentes de un parto prolongado o dificultoso y un bebé macrosómico (de más de 4 kilos). “Por lo general, se lo suele percibir en los primeros días de vida, cuando se observa en sus movimientos que uno de sus brazos no tiene la misma respuesta que el otro”, señala el especialista. Y añade que también puede desaparecer la capacidad sensitiva de la mano, ya que al afectar todos los nervios, el niño tampoco siente correctamente. “Cuando la lesión se encuentra en etapas avanzadas, las deformidades llegan a ser muy marcadas, con acortamiento del brazo y posturas típicas de la patología”, describe. 53


ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Sin embargo, “a menudo el diagnóstico se menosprecia, consultan tarde o la recuperación no es la esperada, y ello hace que el pronóstico no sea el mismo”. Las razones pueden ser diversas y el especialista enumera, entre otras: “Porque desde el momento que nacen no se le da la importancia que se merece esta lesión; no se les explica a los padres lo que ha ocurrido, o tienden a confundirla con una fractura de clavícula que muchas veces acompaña; y, además, la burocracia puede hacer que el bebé sea evaluado cuando ya es tarde para cirugías de los nervios (cuando tiene más de un año)”. Por lo expuesto, “resulta vital tratar de evitar la lesión con alguna forma de prevención durante el parto, detectar los síntomas temprana y correctamente, y, cuanto antes, derivar al paciente a un equipo especializado para comenzar con el tratamiento de rehabilitación”.

Tratamientos El tratamiento en el recién nacido consta de rehabilitación kinésica, terapia física, terapia ocupacional y otros tratamientos alternativos que son complementarios entre sí. “Cuantos más ejercicios y estímulos se le dé al niño en su casa, mayor será la posibilidad de recuperación. Todas las técnicas contribuyen de alguna manera a estimular los nervios por recuperar”, señala. Y destaca que la colaboración de los padres y el tratamiento rehabilitador, “han permitido la reeducación temprana de estas lesiones con muy buenos resultados”. A medida que transcurre el tiempo, si el niño no va recobrando ciertos movimientos espontáneamente, se puede indicar una microcirugía exploratoria de los nervios lesionados. “Esta cirugía primaria de plexo se realiza cuando la recuperación de la función motora no aparece o se detiene. El criterio clínico más común es la ausencia de 54

Dr. Andrés Dogliotti

vios de otros sectores y transferirlos, además de injertar los cabos proximales como en las lesiones altas. Por lo general, el porcentaje de éxito es superior al 70%, pero, obviamente, esto depende mucho de qué es lo que se repara”, remarca el especialista. Y aclara que, “en los casos más graves, aun tras una operación del plexo, pueden quedar secuelas”.

Cómo prevenir una PBO Cuando se produce este tipo de fallo en la salida del tronco fetal, la solución es un manejo obstétrico adecuado, en el que se tengan claros los siguientes conceptos: flexión de codo contra gravedad, junto con la falta de extensión de codo, muñeca, dedos y pulgar”, describe. En una etapa posterior, “son necesarias cirugías secundarias o paliativas, como transferencias musculares, osteotomías y liberaciones articulares, entre otras. Según el profesional, “el punto límite que se toma como medida para decidir si se opera o no, es a partir de los 3 meses de edad. Claro que si el caso es grave, se decide la intervención a los 2 meses y medio o 3”. Sin embargo, estas cuestiones son “muy discutibles, ya que algunos profesionales operan a los 3 meses, mientras que otros prefieren esperar hasta los 6 meses e incluso hasta los 9”.

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En cuanto al porcentaje de recuperación luego de la cirugía, dependerá tanto de la complejidad de la intervención realizada como del tipo de lesión. El especialista explica que no es lo mismo una cirugía para una parálisis proximal, en donde hay dos nervios afectados y sin arrancamientos, y por lo tanto es más sencilla y corta, que una cirugía total, en la cual es necesario reconstruir los nervios que quedan: “Algunas veces se deben tomar ner-

Mantener la calma. Pedir colaboración para resolver el problema en equipo. Mantener la noción del tiempo: mientras más tiempo pasa por sobre los 60 segundos entre el parto de la cabeza y el de los hombros, mayor es la incidencia de complicaciones, sobre todo si durante el proceso se aplican maniobras de tracción. Se debe efectuar episiotomía, con la finalidad de disponer de un canal suficientemente amplio para proceder. La maniobra más común es la hiperflexión de los muslos sobre el abdomen, conocida como maniobra Mc Roberts, que genera un cambio en los diámetros entre pubis y sacro-coxis. Con esta maniobra se resuelve la mayoría de los casos. La maniobra de presión suprapúbica directamente sobre el hombro también suele ser exitosa, especialmente si la aplica una segunda persona mientras el obstetra efectúa la de Mc Roberts. Se considera útil la fractura de las clavículas, tampoco exenta de riesgos, pero disminuye el diámetro de los hombros y puede ser una maniobra de salvataje frente a la gran urgencia obstétrica que produce esta condición feto-materna. ■


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