Issuu on Google+

RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

WILDERT VASQUEZ ALVEAR Enfermero Profesional Universidad Libre Seccional Pereira


INTRODUCCIÓN


RECIBO Y ENTREGA DE TURNO Concepto Es el conocimiento pormenorizado e individual de la evaluaci贸n del cuidado del usuario, con el fin de identificar la eficacia del plan de cuidados de enfermer铆a proporcionado. Al iniciar y terminar su jornada de trabajo.


OBJETIVOS 1. Asegurar la continuidad del cuidado de enfermer铆a 2. Mantener informado a todo el personal de enfermer铆a de lo acontecido al paciente durante el turno. 3. Analizar el estado del paciente y su evoluci贸n. 4. Mantener los registros e informaciones necesarias para cualquier fin administrativo y legal 5. Informar acerca de la verificaci贸n y existencia de equipos . 6. Informar acerca de actividades especiales durante su turno 7. Satisfacer las necesidades objetivas y subjetivas del usuario.


PRECAUCIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO -Elaborar detalladamente los registros en la historia clínica: Enfermería (evolución),control de líquidos, signos vitales, hoja de tratamientos o medicamentos, kardex -Revisar los pacientes para confirmar su estado -Evitar comentarios que puedan intranquilizarlo -Recibir inventario de los elementos de trabajo. _El personal que recibe turno debe preguntar las dudas que tenga en relación al estado del paciente _Las observaciones especiales y los tratamientos deben ser revisados y constatados cuidadosamente. _La persona que va a entregar el informe debe estar lista a la hora exacta _La persona que recibe debe tomar apuntes


Clases de recibo y entrega de turno

En equipo En revista Combinación de los dos.


Clases de recibo y entrega de turno A . En equipo de enfermería -El personal de enfermería se reúne en un lugar determinado VENTAJAS -Todo el equipo de enfermería conoce al paciente con su diagnóstico,tratamiento medico, necesidades , exigencias del paciente y las acciones de enfermería -El equipo puede discutir situaciones del paciente para llegar a una acción que le sirva de apoyo .Elaboración del plan de cuidados continuado que requiere el paciente


DESVENTAJAS -Al reunirse el equipo de enfermer铆a en un sitio especial los pacientes quedan solos -El estado del paciente puede cambiar durante este tiempo _No se puede comprobar si la informaci贸n dada corresponde a la situaci贸n del paciente B. EN FORMA DE REVISTA CONCEPTO Es el recorrido que hace el personal de enfermer铆a viendo a cada uno de los pacientes


VENTAJAS 1. El informe que se da es más exacto, por la observación directa al paciente 2. Se pueden identificar otras necesidades del paciente 3. El paciente no se siente solo 4. El personal y el paciente llegan a conocerse más. DESVENTAJAS 1. La información delante de los pacientes puede complicar su situación 2. Las palabras técnicas ,producen ansiedad en el paciente


.

EQUIPO  Historia Clínica  Kardex  Inventario de los elementos de trabajo


TURNOS HORARIO ESTABLECIDOS EN ENFERMERIA  O7 A 13  13 A 19  19 A 07


ASPECTOS A TENER EN CUENTA PARA REALIZAR LA ENTREGA DE TURNO  Nombre , Edad , diagnostico del paciente, dieta , días de

hospitalización,signos vitales.  Tener en cuenta el PAE  Cómo paso el paciente durante el turno  Que procedimientos se le realizaron : Control de liquídos  Informar lo pendiente: EJ. Exámenes de laboratorio, imagenología :ecografías etc.  Como queda describirlo en orden cefalo caudal : Sondas , oxígeno , sonda vesical, posición del paciente , tolerancia al alimento y eliminación.etc .  Equipos y materiales a cargo.


 Verificar la información consignada en la evolución  Facturación  La enfermera debe exigir de quien entrega el turno un

informe completo  El personal de enfermería no debe retirarse hasta no finalizar el recibo y la entrega del turno


GRACIAS


REGISTROS ASISTENCIALES FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA GERENCIA SERVICIOS DE SALUD


LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA LEY 911/ 2004 

Son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica.

Describen cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad


LA HISTORIA CLINICA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999 La historia clínica es un documento privado, sometido a reserva.  Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio paciente o usuario  Por el equipo humano de salud vinculado a la situación en particular  Por terceros previa autorización del sujeto de cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de ética. 


HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES EN EL SOGC POR DECRETO 1011 DE 2006 

Estándar a verificar : La institución tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios

      

Responsabilidad legal. Diligenciamiento Archivo y custodia. Procesos documentados Soportes (medio magnético) Confidencialidad Auditoria


CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA  INTEGRALIDAD  SECUENCIALIDAD  RACIONALIDAD CIENTÍFICA  DISPONIBILIDAD  OPORTUNIDAD  OBLIGATORIEDAD  RESERVA  DOCUMENTO PRIVADO  INALTERABILIDAD


DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES

No omitir anotaciones que puedan ser relevantes.

Contener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas.

Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente.


DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES

Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones.

No tener contradicciones pues pueden generar duda.

Letra legible


DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES

No dejar espacios en blanco.

Respetar el orden cronológico

llenar todos los ítems requeridos.

Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continua con la prestación del servicio.


DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES 

Registrar FECHA (D-M-A)

HORA (precisan el momento en que cada profesional y/0 auxiliar de Enfermería intervino en la atención del paciente. )

NOMBRE Y APELLIDO (identifica al autor de cada anotación )


Orden de las historias clínicas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Hoja de admisión Resumen de salida Orden de salida Nota de ingreso Hoja de evolución medica Descripción quirúrgica Hoja de patología


Orden de las historias clínicas Hoja de anestesia. 8. Hoja de recuperación 9. Hoja postquirúrgica 10. Hoja de valoración neurológica 11. Hoja de signos vitales 12. Hoja de estudios especiales. 13. Hoja de control de medicamentos. 14. Hoja de control de liquidos 7.


Orden de las historias clínicas 13. Hoja de cuidado intensivo. 14.Exámenes de laboratorio. 15.Hoja de hospitalización 16.Hoja de urgencias 17.Hojas o Notas de Enfermería 18.Hoja de estudios especiales.


Orden de las historias cl铆nicas 20. Hoja de consentimiento informado para procedimientos 21. Hoja de autorizaci贸n de necropsia 22. Hoja de retiro voluntario.


ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS Archivo de gestión (hasta 5 años)  Archivo central (de 6 a 20 años )  Archivo histórico ( conservación permanente por su valor científico histórico o cultural) 


NOTAS DE ENFERMERIA

“Documento que forma parte de la historia clínica en el cual se describe cronológicamente la situación, evolución del estado de salud e intervenciones brindadas".


NOTAS DE ENFERMERIA

Sus notas deben responder a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.


NOTAS DE ENFERMERIA Sirven para registrar cinco clases de informes: 1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional. 2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería. 3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el médico.


NOTAS DE ENFERMERIA Sirven para registrar cinco clases de informes: 4. Conducta del paciente y otras observaciones en relaci贸n con su estado de salud. 5. Respuestas espec铆ficas del paciente al tratamiento y los cuidados


NOTAS DE ENFERMERIA  Completar

los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Asegúrese de anotar los datos más importantes. No fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.


NOTAS DE ENFERMERIA 

Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa. Los colores estandarizados son: negro para el día y rojo en la noche. Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó en esos días.


NOTAS DE ENFERMERIA  No

borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales.


NOTAS DE ENFERMERIA 

No dejar líneas en blanco , ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.


NOTAS DE ENFERMERIA Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Ej.: Correcto: dice: “no voy a la iglesia”, Incorrecto: no es religiosa


NOTAS DE ENFERMERIA Evitar los t茅rminos con una connotaci贸n negativa. Por ejemplo: borracho. Mantener la confidencialidad de la informaci贸n. Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuesti贸n.


NOTAS DE ENFERMERIA Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg. Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico


NOTAS DE ENFERMERIA Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina


NOTAS DE ENFERMERIA Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.


NOTAS DE ENFERMERIA Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.


NOTAS DE ENFERMERIA Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor: Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien” Incorrecto: enfadado y agresivo.


NOTAS DE ENFERMERIA Ser específica, no usar términos vagos. Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo rosado intenso. Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal. 


NOTAS DE ENFERMERIA Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación para el control de la enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta de la consulta de Endocrino.


NOTAS DE ENFERMERIA Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales despuĂŠs de cada entrada. Ej.: I. GonzĂĄlez, Enfermera


NOTAS DE ENFERMERIA Ante la presencia de signos y síntomas varios, como:  Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que se produjo, o si fue total.  Escalofríos: hora, duración, intensidad.  Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc.  Dolor: hora, región donde se produjo, duración, intensidad, si es continuo o intermitente.  Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción.


NOTAS DE ENFERMERIA  En

relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas, etc.  Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.


ENTREGA DE TURNO 5

pasos importantes:

 ¿Como

se recibe al paciente?  ¿Que se le observa al paciente?  ¿Qué refiere el paciente?  ¿Que se le hace al paciente?  ¿Como queda el paciente?


Hoja de ingreso


EPICRISIS


HOJA DE EVOLUCION MEDICA


HOJA PREQUIRURGICA


CONTROL DE SIGNOS VITALES


CONTROL DE LIQUIDOS


CONTROL DE LIQUIDOS


ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS


EXAMENES DE  LABORATORIO 


EVOLUCION DE ENFERMERIA


GRACIAS


ENTREGA DE TURNO Y REGISTROS DE ENFERMERIA