Ayuda en Enfermedad Intestinal by Juan Carlos Celis

Para una enfermedad agresiva un tratamiento eficaz En Enfermedad Inflamatoria Intestinal pediĂĄtricaâ&#x20AC;Ś

Rehacemos el futuro

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal en pediatría tiene una evolución más agresiva Evolución del Comportamiento en EC Pediátrica Comportamiento de la enfermedad de Crohn según la clasificación de Montreal en el diagnóstico y el seguimiento en 404 pacientes pediátricos diagnosticados entre 1988 y 2002. 100

Enfermedad Inflamatoria (B1)

Porcentaje de Casos %

Enfermedad Estenosante (B2) 80

Enfermedad Penetrante (B3)

60 40 20 0

Años desde el diagnóstico Comportamiento de la enfermedad de Crohn según la clasificación de Montreal en el diagnóstico y el seguimiento en 404 pacientes pediátricos. No hubo un cambio drástico en la proporción de los subgrupos de comportamiento de la enfermedad, por lo general de no penetrantes y no estenosantes (B1) a enfermedad estenosante (B2) o enfermedad penetrante (B3) (p <.01). Tomado de: Vernier-Massouille G, Balde M, Salleron J, Turck D, Dupas JL, Mouterde O, Merle V, Salomez JL, Branche J, Marti R, Lerebours E, Cortot A, Gower-Rousseau C, Colombel JF. Natural history of pediatric Crohn’s disease: a population-based cohort study. Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1106-13.

•

Los casos se presentan y evolucionan con características de estenosantes y penetrantes1

Características de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en pacientes pediátricos Historia Natural y Magnitud de la Enfermedad • Actividad de la enfermedad2 - Enfermedad anatómica extensa - Con recaídas frecuentes •

Dependencia y resistencia a corticoesteroides (45%)2,3

• Alteración del crecimiento:2,4 - Observado en cerca de 30% de pacientes pediátricos con EC en el momento del diagnóstico

• 19-35% tienen alteración permanente del crecimiento

- Observado en 5-10% en pacientes pediátricos con CU en el momento del diagnóstico

• La alteración permanente del crecimiento es rara

•

Riesgo de cirugía~20% hacia los 5 años5

• Morbilidad psicológica marcada lo cual impacta la calidad de vida, educación, relaciones y el desarrollo psicosexual6,7

2. Homan M, Baldassano RN, Mamula P. Managing complicated Crohn’s disease in children and adolescents. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005 Dec;2(12):572-9. 3. Hyams J, et al. Pediatric Inflammatory Bowel Disease Collaborative Research Group. The natural history of corticosteroid therapy for ulcerative colitis in children. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Sep;4(9):1118-23. 4. Mallon DP, Suskind DL. Nutrition in pediatric inflammatory bowel disease. Nutr Clin Pract. 2010 Aug;25(4):335-9. 5. Gower-Rousseau C, et al. The natural history of pediatric ulcerative colitis: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol. 2009 Aug;104(8):2080-8. 6. Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Special situations. J Crohns Colitis. 2010 Feb;4(1):63-101. 7. Marri SR, Buchman AL. The education and employment status of patients with inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2005 Feb;11(2):171-7. EC: Enfermedad de Crohn. CU: Colitis Ulcerativa

Rehacemos el futuro

Enfermedad Inflamatoria Intestinal en pediatría: un comportamiento diferente EII del Adulto y Pediátrica: Patologías que se comportan diferente8,9

Pediátrica

Adulto

Pediátrica

Adulto

Proporción CD:UC

1.2-3

1.6

Radio masculino:femenino

1.5:1

0.5-1:1

1:1

Localización de la Panentérica Ileo terminal Pancolitis enfermedad Fenotipo e inicio de la enfermedad

Generalmente Más estenosante, inflamatoria penetrante

Comportamiento de la enfermedad

Rápidamente progresiva

Estable

Genética Datos limitados

Agresiva

Colitis lado izquierdo

Menos agresiva

Rápidamente progresiva

Estable

Datos limitados

La EII de inicio en la infancia parece ser una enfermedad más agresiva y rápidamente progresiva comparada con la EII de inicio en el adulto.

•

La EII de inicio en la infancia parece ser una enfermedad más agresiva y rápidamente progresiva comparada con la EII de inicio en el adulto.8,9

8. Van Limbergen J, et al. Definition of phenotypic characteristics of childhood-onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1114-22. 9. Sauer CG, Kugathasan S. Pediatric inflammatory bowel disease: highlighting pediatric differences in IBD. Gastroenterol Clin North Am. 2009 Dec;38(4):611-28. EII: Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Localización y evolución de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en la población pediátrica

Cohorte EPIMAD: Localización y Evolución en EC Pediátrica

Porcentaje de Pacientes %

En el momento del diagnóstico

Durante el seguimiento

*p<0.01

L4 GI Superior 26.7% 4.3%

5.0%

9.6%

11.7%

42.3%

Ileon Terminal (n:39)

L2 Colon (n:47)

L3 Ileo-colónico (n:194)

39.9%

4.3%

3.5% 4.3%

Ileon Terminal (n:24)

5.7%

L2 Colon (n:26)

42.3%

L3 Ileo-colónico (n:231)

*Porcentaje de pacientes con 3 segmentos afectados en el momento del diagnóstico versus seguimiento.

Localización de la enfermedad Crohn en el diagnóstico y el seguimiento en 281 pacientes pediátricos con exploración digestiva completa. La localización de la enfermedad se registró de acuerdo a la clasificación de Montreal con una ligera modificación (localización ileal con afectación cecal fue considerado un lugar L3).

•

Porcentaje de pacientes con 3 segmentos afectados aumentó considerablemente, del 27% al momento del diagnóstico en un 40% durante el seguimiento (P <0,01).1

1. Vernier-Massouille G, Balde M, Salleron J, Turck D, Dupas JL, Mouterde O, Merle V, Salomez JL, Branche J, Marti R, Lerebours E, Cortot A, Gower-Rousseau C, Colombel JF. Natural history of pediatric Crohn’s disease: a population-based cohort study. Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1106-13. 5. Gower-Rousseau C, et al. The natural history of pediatric ulcerative colitis: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol. 2009 Aug;104(8):2080- 8. Van Limbergen J, et al. Definition of phenotypic characteristics of childhood-onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1114-22. EC: Enfermedad de Crohn GI: Gastrointestinal

Rehacemos el futuro

Localizaciรณn y evoluciรณn de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en la poblaciรณn pediรกtrica Comportamiento de la Colitis Ulcerativa pediรกtrica 16%

2% 35%

48% 82%

17%

Inicio Pediรกtrico2

80%

Lado Izquierdo

Inicio Adulto2

100% 90%

Proctitis Extenso

P<10-4 En el momento del diagnรณstico

Al seguimiento mรกximo

70%

60% 50% 40% 30%

37 26 14

20% 10% 0%

Proctitis Lado Izq. Extenso

UC Pediรกtrica: - Localizaciรณn ampliamente diseminada en el momento del diagnรณstico. - Tasa alta de extensiรณn de la enfermedad.

1. Vernier-Massouille G, Balde M, Salleron J, Turck D, Dupas JL, Mouterde O, Merle V, Salomez JL, Branche J, Marti R, Lerebours E, Cortot A, Gower-Rousseau C, Colombel JF. Natural history of pediatric Crohnโ s disease: a population-based cohort study. Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1106-13. 5. Gower-Rousseau C, et al. The natural history of pediatric ulcerative colitis: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol. 2009 Aug;104(8):2080- 8. Van Limbergen J, et al. Definition of phenotypic characteristics of childhood-onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1114-22. EC: Enfermedad de Crohn GI: Gastrointestinal

Características clínicas comunes de la EII en el paciente pediátrico

- 739 casos de IBD incidente de <16 años de edad diagnosticados entre Junio de 1998 y Junio de 1999 en UK e Irlanda - Cuestionarios dados para reportar síntomas comunes 90

Porcentaje de Pacientes %

80 70

84 74

72 62

60 50 40

25 12 6

10 0 Dolor Abdominal

Diarrea

Sangrado

Enfermedad de Crohn (n=379)

Pérdida de Peso

Letargia

Anorexia

Colitis Ulcerativa (n=172)

Adaptado de : 10. Sawczenko A, Sandhu BK. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child. 2003 Nov;88(11):995-1000.

• El Dolor abdominal, la diarrea, el sangrado y la pérdida de peso son los síntomas más frecuentes en la población pediátrica con Enfermedad Inflamatoria Intestinal.10

10. Sawczenko A, Sandhu BK. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child. 2003 Nov;88(11):995-1000. EII: Enfermedad Inflmamatoria Intestinal

Rehacemos el futuro

Objetivos del tratamiento de la EII en el paciente pediátrico

• Inducir y mantener la remisión. • Remisión sostenida, libre de corticoides. • Cicatrización mucosa (MH). • Reducir o evitar las cirguías y hospitalizaciones. • Restaurar la calidad de vida sin eventos adversos. • Normalizar el crecimiento.

Tomado de 11. Wilson et al. JPGN 2010;50:S14-S34

11. Wilson et al. JPGN 2010;50:S14-S34 MH: Mucosal Healing

Enfermedad de Crohn: Flujograma de tratamiento en pediatría

Diagrama de flujo del Tratamiento de la Enfermedad de Crohn Pediátrica Inducción de remisión ±ASA Nutrición Exclusiva enteral 6 semanas

Corticoesteroides por 2- 4 semanas; luego retirar Mantenimiento (Después de recaída o resistencia al tratamiento)

Tratamiento de segunda línea

AZA/6 MP Revisa niveles de TPMT

Tratamiento de tercera línea

Intolerancia o resistencia

Cirugía Si hay enfermedad localizada o indicaciones específicas

Metotrexate Si falla en la respuesta a ASA/6MP

Infliximab Si falla, entonces tratar con Adalimumab, Ciclosporina, Talidomida

1. Adaptado de: Sandhu et al. JPGN 2010;50:S1-S13 5-ASA: 5 - Aminosalicilatos AZA/6PM: Azatioprina / 6 Mercaptopurina TPMT: Tiopurina Metiltransferasa

Rehacemos el futuro

Colitis Ulcerativa: Flujograma de tratamiento en pediatría

Diagrama de flujo del Tratamiento de la Colitis Ulcerativa Pediátrica Inducción de remisión Corticosteriodes en Enfermedad leve a moderada

ASA/Sulfasalazina Enfermedad leve a moderada Mantenimiento

Aminosalicilatos

Recaída recurrente o resisitenca al tratamiento Tratamiento de segunda línea

Condiciones Específicas: Mega colon tóxico agudo Resistencia a la terapia Colitis izquierda/distal

12. Adaptado de: Sandhu et al. JPGN 2010;50:S1-S13 5-ASA: 5 - Aminosalicilatos AZA/6PM: Azatioprina / 6 Mercaptopurina TPMT: Tiopurina Metiltransferasa

ASA/6MP Revisar primero niveles de TPMT

Cirugía (Considerar Ciclosporina) ASA oral (± tratamiento tópico)

Remicade® en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn pediátrica Estudio REACH Diseño del Estudio 112 pacientes pediátricos con edad de 6-17 años con CD moderada a severa (PCDAI>30). Todos los pacientes debían estar con Imunomodulador y además no haber sido expuestos previamente a un anti TNF. VISITAS

Todos los sujetos (N=112) Infliximab 5 mg/kg

Semana 0 Semana 2 Semana 6 Semana 10

No respondedores

Respondedores

IFX 5 mg/kg c8 semanas

IFX 5 mg/kg c12 semanas

Semana 14 Semana 18

Semana 22 Semana 30 Semana 38 Semana 46

LOR IFX 10 mg/Kg c8 semanas

LOR≤8 Semanas IFX 10 mg/Kg c8 semanas

LOR>8 Semanas IFX 5 mg/Kg c8 semanas

Semana 30

Semana 42

Evaluación de eficacia y seguridad a la semana 54 Infusiones. LOR, Pérdida de respuesta • c12, cada 12 semanas Adaptado de Hyams J, et al; REACH Study Group. Induction and maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease in children. Gastroenterology. 2007 Mar;132(3):863-73; quiz 1165-6. 13. Hyams J, et al; REACH Study Group. Induction and maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease in children. Gastroenterology. 2007 Mar;132(3):863-73; quiz 1165-6. 14. Hanauer SB, et al. ACCENT I Study Group. Maintenance infliximab for Crohn’s disease: the ACCENT I randomised trial. Lancet. 2002 May 4;359(9317):1541-9.

Rehacemos el futuro

Remicade® en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn pediátrica Estudio REACH Respuesta clínica y remisión Respuesta clínica* con Infliximab 5mg/kg a la Semana 10

Semana 54 5mg/kg IFX

100 Porcentaje de pacientes (%)

88 80

p≤0.002 cada 8 semanas vs. cada 12 semanas

56 40

0 ACCENT I

REACH

Cada 8 semanas Cada 12 semanas 5 mg/kg IFX

*REACH: Disminución de PCDAI≥15 y puntaje total<30 ACCENT 1: Disminución de CDAI ≥70 y puntaje total ≥25% de reducción CDAI: Índice de Actividad de Enfermedad de Crohn

Respuesta Remisión

Adaptado de Hyams J, et al; REACH Study Group. Induction and maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease in children. Gastroenterology. 2007 Mar;132(3):863-73; quiz 1165-6.

•

El 88% de los pacientes presentaron respuesta clínica a la semana 10, reflejándose en mejoría de los síntomas.13

13. Adaptado de Hyams J, et al; REACH Study Group. Induction and maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease in children. Gastroenterology. 2007 Mar;132(3):863-73; quiz 1165-6.

Remicade® en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn pediátrica Estudio REACH Respuesta clínica y remisión a la semana 54 Respuesta clínica a la Semana 54

100

p=0.002 64

60 40

20 0

33/52

17/61

Porcentaje de pacientes (%)

100

Remisión clínica a la Semana 54 p<0.001

60 40

24 20 0

29/52

12/61

IFX 5mg/kg c8 semanas programadas IFX 5mg/kg c12 semanas programadas

Tomado de : 13. Hyams J, et al; REACH Study Group. Induction and maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease in children. Gastroenterology. 2007 Mar;132(3):863-73; quiz 1165-6.

•

Respuesta y remisión clínica sostenida a largo plazo.13

Rehacemos el futuro

Remicade® en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn pediátrica Estudio REACH Reducción en el uso de corticoides Corticosteroides hasta semana 54 Media de dosis de corticosteroide (mg/kg/día)

Pacientes con esteroides al inicio 0.7

IFX 5mg/kg c8 semanas programadas (n=24)

0.6

IFX 5mg/kg c12 semanas programadas (n=12)

0.5

Descontinuación del uso de Corticoides desde inicio: A la semana 10 15/36 pacientes con Corticoides al inicio Semana 54 10/12 pacientes con Corticoides a la semana 10 en el grupo de c8 (comparado con 5/9 pacientes en el grupo de c12)

0.4 0.3 0.2 0.1 0 0

Semanas

•

La rápida reducción en el uso de corticoides favorece la recuperación del crecimiento y el peso del paciente.13

Remicade® en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn pediátrica Estudio REACH - Estudio IMPACT III Impacto en la Calidad de vida para el paciente pediátrico • IMPACT III fue desarrollado especificamente para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes pediátricos con Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Media en aumento (mejoría) desde el inicio en el puntaje de IMPACT III

• El cuestionario fue administrado a las Semanas 0, 10, 30, y 54

Media de mejoría en puntaje de IMPACT III (n=76) 50

*p<0.001 40 30

23*

21*

24*

20 10 0

Semana 10

Semana 30

Semana 54

Tomado de 15.Otley A, Smith C, Nicholas D, Munk M, Avolio J, Sherman PM, Griffiths AM. The IMPACT questionnaire: a valid measure of health-related quality of life in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002 Oct;35(4):557-63.

•

Una rápida y sostenida mejoría en la calidad de vida favorece la reincorporación del paciente a su vida diaria.15,16

13. Hyams J, et al; REACH Study Group. Induction and maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease in children. Gastroenterology. 2007 Mar;132(3):863-73; quiz 1165-6. 15. Otley A, Smith C, Nicholas D, Munk M, Avolio J, Sherman PM, Griffiths AM. The IMPACT questionnaire: a valid measure of health-related quality of life in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002 Oct;35(4):557-63. 16. Griffiths AM, Nicholas D, Smith C, Munk M, Stephens D, Durno C, Sherman PM. Development of a quality-of-life index for pediatric inflammatory bowel disease: dealing with differences related to age and IBD type. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 Apr;28(4):S46-52.

Rehacemos el futuro

Remicade® en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn pediátrica Recuperación en el crecimiento corporal Pacientes aleatorizados con ≥1-año de retraso en la edad ósea (n=38*) Media de puntaje-Z al inicio =-1.45 Estudio Principal

Extensión LTE p<0.001

p<0.001

1.4

Media de mejoría en puntaje-Z desde el inicio

1.2

1.1

0.8

0.5

0.6 0.4

0.3

0.2 0

Semana 30 n=38

Semana 54

LTE-Año 1

LTE-Año 2

n=38

n=15

n=10

Adsaptad de: 13. Hyams J, et al; REACH Study Group. Induction and maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease in children. Gastroenterology. 2007 Mar;132(3):863-73; quiz 1165-6. 17. Hyams J, et al Safety and efficacy of maintenance infliximab therapy for moderate-to-severe Crohn’s disease in children: REACH open-label extension. Curr Med Res Opin. 2011 Mar;27(3):651-62.

• Rápido y continuo restablecimiento del crecimiento corporal.13,17 • La suspensión del uso de corticoides permite la reactivación del crecimiento corporal.13,17 13. Hyams J, et al; REACH Study Group. Induction and maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease in children. Gastroenterology. 2007 Mar;132(3):863-73; quiz 1165-6. 17. Hyams J, et al Safety and efficacy of maintenance infliximab therapy for moderate-to-severe Crohn’s disease in children: REACH open-label extension. Curr Med Res Opin. 2011 Mar;27(3):651-62. LTE: Long Term Extension

Remicade® en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn pediátrica Estudio REACH Eficacia en Enfermedad perianal a la semana 54 Los pacientes en el estudio REACH con enfermedad perianal al inicio fueron aletorizados para un régimen de tratamiento con IFX(n=22)

Porcentaje de pacientes %

100

72.7

22.7

59.1

63.6

59.1

68.2

Semana 2

Semana 6

Semana 10

Semana 30

Semana 54

80 60

68.2

72.7

40.9

40 20 0

Respuesta completa

Respuesta parcial

Respuesta parcial = subpuntaje peri-rectal inicial de PCDAI de 10 disminuyó a 5 Respuesta completa = Subpuntaje peri-rectal inicial de PCDAI de 10 o 5 disminuyó a 0 Tomado de 18. Crandall W,et al. Infliximab therapy in children with concurrent perianal Crohn disease: observations from REACH. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Aug;49(2):183-90.

• Rápida respuesta completa y parcial que se mantiene a lo largo del tiempo.18 • Más del 70% de los pacientes presenta respuesta al tratamiento a la semana 6 de tratamiento.18 18.Crandall W,et al. Infliximab therapy in children with concurrent perianal Crohn disease: observations from REACH. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Aug;49(2):183-90. IFX: Infliximab

Rehacemos el futuro

Remicade® en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn pediátrica Estudio REACH Seguridad Eventos

Pacientes no Randomizados A la semana 10 (n=9)

IFX 5mg/kg c8 semanas (n=52)

IFX 5mg/kg Grupos de IFX c12 semanas Combinados (n=51) (n=103)

Algún EA

9 (100.0)

51 (96.2)

46 (92.0)

97 (94.2)

106 (94.6)

EA Series

7 (77.8)

8 (15.1

7 (14.0)

15 (14.6)

22 (19.6)

EAs que llevaron a la descontinuación

6 (66.7)

2 (3.8)

4 (8.0)

6 (5.8)

12 (10.7)

Infecciones

3 (33.3)

39 (73.6)

19 (38.0)

58 (56.3)

61 (54.5)

Infecciones serias

2 (22.2)

3 (5.7)

4 (8.0)

7 (6.8)

9 (8.0)

Reacciones a la infusión

1 (11.1)

9 (17.0)

9 (18.0)

18 (17.5)

19 (17.0)

Total (N=112)

Tres de 105 pacientes (2.9%) desarrollaron anticuerpos contra el IFX Tomado de : 13. Hyams J, et al; REACH Study Group. Induction and maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease in children. Gastroenterology. 2007 Mar;132(3):863-73; quiz 1165-6.

•

No se reportaron reacciones de hipersensibilidad tardía.

•

No se reportaron muertes. malignidades, tuberculosis, desórdenes neurológicos o autoinmunes.

Perfil de riesgo-beneficio •

Remicade® en general, fue bien tolerado con un perfil de riesgobeneficio consistente con la información para prescribir.

•

La proporción de pacientes que reportaron EA, EAS, infección seria, reacción a la infusión y respuesta inmune fue similar entre el grupo que recibió Remicade c/8 semanas y el grupo de c/12 semanas.

Remicade® en el tratamiento de la Colitis Ulcerativa Diseño del estudio 60 pacientes pediátricos con edad de 6-17 años con Colitis Ulcerativa moderada a severa (Puntaje de Mayo 6-12, subpuntaje endoscópico ≥2 ). Fallas o intolerancia a Corticosteroides, Inmunomoduladores y/o 5-ASA. No experimentados con Anti-TNF

N = 60

VISITAS Semana 0

IFX 5 mg/kg

Semana 2

IFX 5 mg/kg

Semana 6

IFX 5 mg/kg

Respondedores (n=44)

Semana 8

c8 semanas (n=21) Semana 14 Semana 22 Semana 30 Semana 38 Semana 46

No respondedores (n=16) c12 semanas (n=22) Semana 18

LOR IFX 10 mg/Kg c8 semanas

LOR>8 Semanas IFX 5 mg/Kg c8 semanas

LOR≤8 Semanas IFX 10 mg/Kg c8 semanas

Semana 30

Semana 42

Evaluación a la semana 54 Infusiones LOR, Pérdida de respuesta • c12, cada 12 semanas Adaptado de : 19. Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1.

TNF: Factor de Necrosis Tumoral

Rehacemos el futuro

Remicade® en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn Pediátrica Puntos finales y definiciones •

Desenlace primario: respuesta clínica a la Semana 8:

Una disminución desde el inicio en el puntaje de Mayo ≥30% y ≥3 puntos.19

Con una disminución en el subpuntaje de sangrado rectal de ≥1 o un subpuntaje de sangrado rectal de 0/1.19

•

Se definió un estudio positivo como el límite inferior del 95% CI para la proporción de pacientes en respuesta clínica >40%.19

•

Descenlaces secundarios:

Eficacia de un régimen de inducción de 3 dosis a la semana 8:

• • •

– Eficacia de los regímenes de c8 y c12 semanas en el mantenimiento de la remisión (puntaje PUCAI <10 a la Semana 54).19

Cicatrización mucosa (subpuntaje de endoscopia de 0 o 1).19 Remisión (puntaje PUCAI <10).19 Remisión clínica (Puntaje de Mayo ≤2 puntos, sin subpuntaje individual>1).19

19. Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1.

Remicade® en el tratamiento de la Colitis Ulcerativa Pediátrica Eficacia Desenlaces primarios y secundarios a la semana 8

Porcentaje de pacientes %

100 80

73.3

68.3

40.0

33.3

40 20 44/60

24/60

17/51

41/60

Respuesta Clínica

Remisión Clínica (PUCAI)

Remisión Clínica (Mayo)

Cicatrización de la mucosa

IFX indujo respuesta clínica a la Semana 8 en 73.3% de los pacientes [95% CI: 62.1%, 84.5%] y cumplió con los criterios para un estudio positivo tOMADO DE 19. Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1.

•

Con Remicade® se alcanzaron resultados positivos de eficacia con solo dos dosis: Respuesta una remisión clínica y curación de la mucosa.19

19. Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1.

Rehacemos el futuro

Remicade® en el tratamiento de la Colitis Ulcerativa Pediátrica Eficacia Remisión a la semana 54

Porcentaje de pacientes %

100 80

p=0.148

60 40

38.5

38.1 18.2

20 8/21

4/22

5/13

0.0

Remisión IFX c8 semanas

Remisión libre de esteroides* IFX c12 semanas

* Más pacientes con CS al inicio estaban en remisión y libres de esteroides a la Semana 54 en el grupo de mantenimiento c8 que en el grupo c12 Tomado de 19. Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1.

•

Con Remicade®, remisión sostenida a la largo plazo y reducción en el uso de esteriodes.

19. Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1.

Remicade® en el tratamiento de la Colitis Ulcerativa Pediátrica Mejoría endoscópica de las lesiones intestinales Subpuntaje endoscópico de mayo al inicio y a la semana 8 Inicio

Media de mejoría en puntaje-Z desde el inicio

Semana 8 61.7

38.3

36.4

16.4 7.3

15 0

37/60

23/60

20/55

22/55

9/55

4/55

Normal o inactiva

Leve

Moderada

Severa

Normal o inactiva

Leve

Moderada

Severa

Tomado de 19. Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1.

•

Con Remicade®, rápida mejoría de la mucosa con solo dos dosis de inducción.19

19. Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1.

Rehacemos el futuro

Remicade® en el tratamiento de la Colitis Ulcerativa Pediátrica Respuesta, remisión y cicatrización de la mucosa. Semana 8. p<0.001

p<0.001

69.4* 61.5*

64.5*

73.3

69.2*

RESPUESTA

100

60 40

37.2

29.3

100

ACT 2

ACT 1 p=0.001

PED UC

p=0.001

38.8*

40 20

14.9

0 100

40.0

27.5*

5.7 ACT 2

ACT 1 p<0.001

PED UC

p<0.001

62.0*

60 40

33.8*

32.0*

33.9

68.3*

60.3* 61.7*

59.0* 30.9

20 0

REMISIÓN

ACT 1 Placebo

ACT 2 IFX 5 mg/kg

CICATRAIZACIÓN

Porcentaje de pacientes (%)

PED UC IFX 10 mg/kg

Tomado de : 19. Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1.

•

El uso de Remicade® en el paciente pediátrico resulta en mejores resultados de respuesta y remisión clínica como en curación de la mucosa, que en el paciente adulto.

19. Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1.

Remicade® en el tratamiento de la Colitis Ulcerativa Pediátrica Respuesta, Remisión y Curación de la mucosa. Semana 30 y 54. Remisión Clínica (Mayo) 100

p=0.001

Remisión Clínica (PUCAI)

p=0.001

p=0.146

Porcentaje de pacientes (%)

35.8*

34.7* 34.4* 16.5

ACT 1 (Semana 54)

38.1

25.6 18.2

10.6 ACT 2 (Semana 30)

PED UC (Semana 54) IFX 5 mg/kg c8 semanas

Placebo

IFX 5 mg/kg

IFX 10 mg/kg

IFX 5 mg/kg c12 semanas

Adaptado de: 19.Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1. 20. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, Travers S, Rachmilewitz D, Hanauer SB, Lichtenstein GR, de Villiers WJ, Present D, Sands BE, Colombel JF. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2005 Dec 8;353(23):2462-76.

•

Con Remicade®, una remisión clínica objetiva de la enfermedad, que se mantiene a lo largo del tiempo.

19.Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1. 20. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, Travers S, Rachmilewitz D, Hanauer SB, Lichtenstein GR, de Villiers WJ, Present D, Sands BE, Colombel JF. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2005 Dec 8;353(23):2462-76.

Rehacemos el futuro

Remicade® en el tratamiento de la Colitis Ulcerativa Pediátrica Seguridad Eventos Adversos

SUJETOS ALEATORIZADOS

Pacientes no Mantenimiento Mantenimiento Aleatorizados c8 semanas c12 semanas (n=15) (n=22) (n=23)

Combinación (n=45)

Total (N=60)

Promedio de semanas de seguimiento

9.8

50.4

44.6

47.5

38.0

Promedio de exposición (semanas)

5.1

41.0

34.3

37.6

29.4

AEs

12 (80%)

22 (100%)

23 (100%)

45 (100%)

57 (95.0%)

Infecciones

4 (26.7%)

13 (59.1%)

14 (60.9%)

27 (60.0%)

31 (51.7%)

Reacciones a la infusión

1 (6.7%)

4 (18.2%)

3 (13.0%)

7 (15.6%)

8 (13.3%)

SAEs

5 (33.3%)

4 (18.2%)

5 (21.7%)

9 (20.0%)

14 (23.3%)

4 (26.7%)

3 (13.6%)

6 (26.1%)

9 (20.0%)

13 (21.7%)

Sujetos con ≥1:

Sujetos que descontinuaron la infusión debido a un AE

Las proporciones de pacientes que experimentaron AEs serios y reacciones a la infusión fueron similares a lo largo de los grupos de mantenimiento

No se reportaron muertes, malignidades, infecciones oportunistas, TB o reacciones de hipersensibilidad tardías

Hyams et al. DDW2011 OP747

•

Remicade, un producto con un perfil alto de seguridad, que permite su uso a largo plazo.

Remicade® en el tratamiento de la EII pediátrica ha demostrado: •

Tasas de respuesta y remisión clínica rápidas y sostenidas a largo plazo

•

Curación de la mucosa con solo dos dosis y que se mantiene a lo largo del tiempo

• Un excelente perfil de seguridad y de tolerabilidad • Altas tasas de suspensión y necesidad de uso de corticoides

Rehacemos el futuro

Referencias 1. Vernier-Massouille G, Balde M, Salleron J, Turck D, Dupas JL, Mouterde O, Merle V, Salomez JL, Branche J, Marti R, Lerebours E, Cortot A, Gower-Rousseau C, Colombel JF. Natural history of pediatric Crohn’s disease: a population-based cohort study. Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1106-13. 2. Homan M, Baldassano RN, Mamula P. Managing complicated Crohn’s disease in children and adolescents. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005 Dec;2(12):572-9. 3. Hyams J, et al. Pediatric Inflammatory Bowel Disease Collaborative Research Group. The natural history of corticosteroid therapy for ulcerative colitis in children. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Sep;4(9):1118-23. 4. Mallon DP, Suskind DL. Nutrition in pediatric inflammatory bowel disease. Nutr Clin Pract. 2010 Aug;25(4):335-9. 5. Gower-Rousseau C, et al. The natural history of pediatric ulcerative colitis: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol. 2009 Aug;104(8):2080-8. 6. Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Special situations. J Crohns Colitis. 2010 Feb;4(1):63-101. 7. Marri SR, Buchman AL. The education and employment status of patients with inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2005 Feb;11(2):171-7. 8. Van Limbergen J, et al. Definition of phenotypic characteristics of childhood-onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):111422. 9. Sauer CG, Kugathasan S. Pediatric inflammatory bowel disease: highlighting pediatric differences in IBD. Gastroenterol Clin North Am. 2009 Dec;38(4):611-28. 10. Sawczenko A, Sandhu BK. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child. 2003 Nov;88(11):995-1000. 11. Wilson et al. JPGN 2010;50:S14-S34 12. Adaptado de: Sandhu et al. JPGN 2010;50:S1-S13 13. Hyams J, et al; REACH Study Group. Induction and maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease in children. Gastroenterology. 2007 Mar;132(3):863-73; quiz 1165-6. 14. Hanauer SB, et al. ACCENT I Study Group. Maintenance infliximab for Crohn’s disease: the ACCENT I randomised trial. Lancet. 2002 May 4;359(9317):1541-9. 15. Otley A, Smith C, Nicholas D, Munk M, Avolio J, Sherman PM, Griffiths AM. The IMPACT questionnaire: a valid measure of health-related quality of life in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002 Oct;35(4):557-63. 16. Griffiths AM, Nicholas D, Smith C, Munk M, Stephens D, Durno C, Sherman PM. Development of a quality-of-life index for pediatric inflammatory bowel disease: dealing with differences related to age and IBD type. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 Apr;28(4):S46-52. 17. Hyams J, et al Safety and efficacy of maintenance infliximab therapy for moderate-to-severe Crohn’s disease in children: REACH open-label extension. Curr Med Res Opin. 2011 Mar;27(3):651-62. 18.Crandall W,et al. Infliximab therapy in children with concurrent perianal Crohn disease: observations from REACH. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Aug;49(2):183-90. 19. Hyams J, et al. T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;10(4):391-9.e1. 20. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, Travers S, Rachmilewitz D, Hanauer SB, Lichtenstein GR, de Villiers WJ, Present D, Sands BE, Colombel JF. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2005 Dec 8;353(23):2462-76.

INDICACIONES: REMICADE Polvo Liofilizado Para Reconstituir A Solución Inyectable. Contiene 100 mg de Infliximab. El polvo REMICADE, para solución, debe reconstituirse con 10 ml de agua estéril para inyección y posteriormente debe diluirse en solución salina al 0.9% para infusión. ACCIONES: Infliximab es un anticuerpo monocional quimérico humano-murino. INDICACIONES Y USO: REMICADE (Infliximab) está indicado en el control de los sintomas y signos de la enfermedad de Crohn de moderada a severa, en pacientes que responden en forma inadecuada a los tratamientos convencionales y en la enfermedad de Crohn Fistulizante. Medicamento alternativo para el manejo de la Artritis Reumatoidea. Espondodilitis Anquilosante, Artritis psoriásica. Psoriasis moderada a severa como medicamento de segunda línea en pacientes con psoriasis moderada a severa. En el tratamiento de la Colitis Ulcerativa Activa, incluyendo la inducción y mantenimiento de la cicatrización de la remisión clínica, inducción y mantenimiento de la cicatrización de la mucosa y reducción o retiro de corticosteroides, en pacientes que presentan una respuesta inadecuada a la terapia convencional y en la Enfermedad de Crohn fistulizante. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes del producto o a proteinas murinicas. Pacientes con sepsis. Pacientes menores de 18 años. Embarazo y lactancia. Uso de especialista. Existe una relación de riesgo entre el uso de estos medicamentos en psoriasis y el desarrollo de leucemia (mieloide aguda, linfocítica crónica y mieloide crónica). POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN: REMICADE (Infliximab) está indicado para uso intravenoso en pacientes adultos. El tratamiento con RAMICADE (Infliximab) debe ser iniciado y supervisado por especialistas calificados, con experienciaen el diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea, Artritis Psoriásica o de las enfermedades intestinales inflamatorias. La administración de REMICADE (Infliximab) puede ser delegada a profesionales de la salud entrenados para detectar situaciones relacionadas con la infusión. Todos los pacientes que reciben REMICADE deben permanecer en observación, durante un periodo mínimo de 1 hora después de la infusión, para detectar cualquier efecto colateral. Se debe disponer de equipo apropiado de emergencia (medicamentos y medidas para vía aérea artificial) para el tratamiento de estos eventos. La velocidad de la infusión debe ser lenta con el fin de disminuir el riesgo de reacciones relacionadas con la infusión, especialmente si estas han ocurrido previamente. Artritis Reumatoidea: Pacientes que no han sido tratados previamente con REMICADE: inicialmente 3 mg/Kg de peso en infusión intravenosa continua, durante un periodo de 2 horas, seguido de dosis adicionales de 3mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 8 semanas. El paciente con artritis reumatoidea, cuidadosamente seleccionados, que han tolerado 3 infusiones iniciales de REMICADE de 2 horas de duración, se puede considerar administrar las siguientes infusiones en periodos no menores a 1 hora. Las infusiones acortadas de dosis mayores a 6mg/kg no han sido estudiadas. Para optimizar la respuesta clínica, se puede considerar ajustar la dosis hasta 10 mg de manera gradual ó administrar la dosis de 3 mg/kg cada 4 semanas. REMICADE debe ser administrado en combinación con Metotrexate. Si un paciente presenta una respuesta inadecuada o pierde respuesta después de 12 semanas de tratamiento, la dosis debe ser ajustada como se ha descrito. Si se logra una respuesta adecuada, los pacientes deben continuar con la dosis o frecuencia seleccionadas. La terapia continua debe ser reconsiderada en los pacientes que no muestran evidencia de beneficio terapéutico durante las primeras 12 semanas de tratamiento o después del ajuste de la dosis. Espondilitis Anquilosante: Una dosis inicial de 5 mg/ kg de peso en infusión intravenosa continua, durante un periodo de 2 horas, seguidas se dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 6 semanas. Artritis Psoriásica: Una dosis inicial de 5 mg/kg de peso en infusión intravenosa continua, durante un periodo de 2 horas, seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 8 semanas. Psoriasis: Una dosis inicial de 5 mg/kg de peso en infusión intravenosa continua, durante un período de 2 horas, seguido de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 8 semanas. Enfermedad de Crohn de moderada a severa: Una dosis de 5mg/kg, administrada como infusión intravenosa, durante un periodo de 2 horas, seguidas de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 8 semanas. En algunos pacientes que presentan una respuesta inadecuada durante la terapia de mantenimiento, se debe considerar ajustar la dosis hasta 10 mg/kg. Alternativamente, una dosis inicial de 5 mg/kg administrada como infusión intravenosa, durante un periodo de 2 horas, puede ser seguida de infusiones adicionales de 5mg/kg cuando los signos y síntomas de la enfermedad recurren; como quiera, hay información limitada sobre intervalos de dosis superiores a 16 semanas. Enfermedad de Crohn con Fístulas: En el tratamiento de fistula(s) en Enfermedad de Crohn, 5 mg/kg por vía intravenosa durante un periodo de 2 horas, seguido de dosis adicionales de 5 mg/kg administradas a las 2 y 6 semanas posteriores a la primera infusión. Si el paciente no responde después de tres dosis, no se recomienda tratamientos adicionales con Infliximab. Las estrategias para continuar con el tratamiento son: Infusiones adicionales de 5 mg/kg cada 8 semanas o Re administrar si los signos y síntomas de la enfermedad recurren, seguido de infusiones de 5 mg/kg cada 8 semanas. Colitis Ulcerativa: Una dosis de 5 mg/kg, administrada como infusión intravenosa, durante un periodo de 2 horas, seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 8 semanas. En algunos pacientes se debe considerar ajustar la dosis hasta 10 mg/kg para sostener la respuesta y remisión clínica. Retratamiento en Enfermedad de Crohn y Artritis Reumatoide: La re administración de REMICADE, con un intervalo libre de medicamento de 2 a 4 años después de la infusión previa, ha sido asociada con reacciones de hipersensibilidad retardada en un número significativo de pacientes con Enfermedad de Crohn. No se conoce el riesgo de hipersensibilidad retardada después de un intervalo libre de medicamento de 16 semanas a 2 años. Por lo tanto, después de un intervalo libre de droga de 16 semanas no se recomienda la re administración del medicamento. Retratamiento en Artritis Psoriática: No se dispone en el momento de datos que soporten el retratamiento, diferente de cada 8 semanas.Retratamiento en Psoriasis: La experiencia del tratamiento intermitente con REMICADE en psoriasis después de un periodo de no tratamiento sugiere una eficacia reducida y una mayor incidencia de reacciones a la infusión en comparación con la guía de dosis aprobada. Retratamiento en colitis Ulcerativa: No se dispone en el momento de datos que soporten el retratamiento, diferente de cada 8 semanas. PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN: Reconstituir cada vial con 10 ml de agua estéril para inyección, usando una jeringa equipada con una aguja de calibre 21 (0.8 mm) o menor. Después de reconstituida, cada ml de la solución contiene 10 mg de Infliximab No utilice la solución si se observan partículas opacas, cambios de color u otras partículas extrañas. No se debe almacenar ninguna cantidad de la solución para ser reutilizada. No se debe administrar

Rehacemos el futuro

REMICADE concomitantemente con otros agentes, en la misma línea intravenosa. Cualquier cantidad no utilizada de la solución debe desecharse. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS: En pacientes con Artritis Reumatoide y enfermedad de Crohn, la formación de anticuerpos contra Infliximab se ha visto reducida cuando REMICADE es administrado concomitantemente con Metotrexate y otros Inmunomoduladores. la combinación de REMICADE y Anakinra o Abatacept no está recomendada. EVENTOS ADVERSOS: En informes espontáneos de post-mercadeo las infecciones son el acontecimiento adverso grave más común, se reportaron algunos casos que culminaron en la muerte. Casos de tuberculosis, algunos de ellos fatales, que incluyeron tuberculosis miliar y extra pulmonar, infecciones por protozoarios y otras infecciones oportunistas como micobacterias atípicas, neumonía por pneumocistis carinii, histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis, aspergilosis, listeriosis, candidosis y salmonelosis han sido reportadas raramente o muy raramente. Además se han reportado enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (como esclerosis múltiple y neuritis óptica), desordenes periféricos desmielinizantes (como síndrome de Guillain-Barre, polineuropatía desmielinizante crónica inflamatoria y neuropatia motora multifocal) neuropatías, adormecimiento, sensación de hormigueo, convulsiones, mielitis trasversa, pancitopenia, anemia hemolítica, púrpura idiopática, púrpura trombocítica trombótica, agranulocitosis, daño hepatocelular, reactivación de hepatitis B, ictericia, hepatitis autoinmune, falla hepática, pancreatitis, shock anafiláctico, neumonitis/fibrosis intersticial, vasculitis, derrame pericárdico y linfoma de células T hepatoesplénico (principalmente en adolescentes y adultos jóvenes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa), neoplasias pediátricas y leucemia, raramente o muy raramente. Hipersensibilidad Retardada: En los estudios en curso y en los reportes de farmacovigilancia, estos eventos han sido raros y han ocurrido a intervalos menores de un año. Inmunogenicidad: Los pacientes que desarrollaron anticuerpos contra Infliximab fueron más susceptibles (aproximadamente 2 a 3 veces) a desarrollar reacciones relacionadas con la infusión. PRECAUCIONES: REMICADE ha sido asociado con reacciones relacionadas con la infusión y reacciones de hipersensibilidad retardada. Para minimizar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones a la infusión y reacciones similares a la enfermedad del suero, REMICADE debe ser administrado como terapia de mantenimiento regular después del régimen de inducción en las semanas 0, 2 y 6. Algunos pacientes pueden desarrollar anticuerpos dirigidos contra Infliximab que pueden causar reacciones alérgicas serias. Los signos y síntomas incluyeron mialgias y/o artralgias con fiebre ny/o rash dentro de los 12 días posteriores al reinicio del tratamiento. Algunos pacientes también experimentaron prurito; edema facial, de manos o de labios; disfagia, urticaria; odinofagia y/o cefalea. Se han informado infecciones oportunistas, incluyendo tuberculosis, infecciones virales, infecciones micóticas invasivas y otras infecciones como sepsis, en pacientes tratados con Infliximab. El uso de la terapia anti-tuberculosis debe ser considerada antes del inicio del tratamiento con REMICADE en pacientes quienes tengan un factor de riesgo alto o severo significativo de infección de tuberculosis y que tengan resultados negativos a la prueba de tuberculosis latente. Se reportaron infecciones severas en estudios en los que se administró concomitantemente anakinra y etanercep. Cuando se cambia de un biológico a otro, los pacientes deben continuar siendo monitoreados por signos de infección. Ha habido reportes de pancitopenia, leucopenia, neutropenia y trombocitopenia en pacientes que reciben agentes bloqueadores del TNF incluyendo REMICADE. Debe tenerse precaución en pacientes tratados con REMICADE que tengan una historia reciente o pasada de citopenias significativas. No se ha establecido la eficacia ni la seguridad en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohno Artritis Reumatoide Juvenil. SOBRESDOSIS: Se recomienda que los pacientes sean vigilados en busca de signos o síntomas de reacciones o eventos adversos y se instituya inmediatamente el tratamiento sintomático apropiado. PRESENTACION: REMICADE Inyectable se presenta como un polvo liofilizado (Infliximab, 100 mg) en vial de vidrio de 10 ml, en cajas individuales, para una solo aplicación. ALMACENAMIENTO: ALMACÉNESE ENTRE 2° Y 8°C (Refrigerado) MANTÉNGASE FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. VENTA BAJO FORMULA MÉDICA. Ecuador (R.S. 26.571-08-05). Información para prescribir completa a solicitud del Cuerpo Médico comuníquese al 1999170 Cód. 6580. Colombia: Registro sanitario INVIMA 2010M-14259-R1. Información para prescribir completa a solicitud del Cuerpo Médico en la Dirección Médica de JANSSEN CILAG S.A

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