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Artigo Inédito Relatos clínicos e de técnicas, investigações científicas e revisões literárias

Tratamento Precoce da Má Oclusão de Classe III com a Máscara Facial Individualizada* O tratamento precoce das más oclusões de Classe III representa um desafio para o Ortodontista. Atualmente, sabe-se que 62% dos casos de má oclusão de Classe III apresentam envolvimento maxilar, necessitando de alguma forma de protração para sua correção. Os aparelhos de protração em geral são desconfortáveis e antiestéticos. TURLEY6, em 1988, desenvolveu um método de obter-se um dispositivo de protração mais confortável e com menor comprometimento estético: a moldagem da face para a construção de uma máscara facial individualizada. O objetivo deste trabalho é discorrer sobre esta técnica de moldagem, assim como apresentar um caso clínico tratado com esta metodologia. UNITERMOS: Má oclusão de Classe III, máscara facial, correção precoce.

Early Treatment of Class III Malocclusion with a Customized Face Mask The early treatment of Class III malocclusions represents a challenge for the orthodontist. It is known that 62% of Class III malocclusion cases present maxillary involvement, requiring some type of protraction for its correction. The protraction appliances may sometimes be uncomfortable and unesthetic. TURLEY6, in 1988, developed a method for construction of a more comfortable and esthetic protraction appliance that consisted of taking impression of the face to make a customized face mask. The purpose of this paper is to discuss this technique and to present a clinical case treated with this methodology. UNITERMS: Class III malocclusion, customized face mask, early treatment.

* TRABALHO CLASSIFICADO EM PRIMEIRO LUGAR E AGRACIADO COM MENSÃO HONROSA NA 11ª JORNADA ACADÊMICA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA / UNESP, EM 5/11/97 GUILHERME R. P. JANSONA GRAZIELA DE LUCA CANTOB DÉCIO RODRIGUES MARTINSC ARNALDO PINZAND JÚLIO VARGAS NETOE A

PROFESSOR ASSOCIADO DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU/USP, M.R.C.D.C. (MEMBER OF THE ROYAL COLLEGE DENTISTS OF CANADA) ALUNA DO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU/USP E PROFESSORA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA C PROFESSOR TITULAR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU/USP D PROFESSOR ASSOCIADO DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU/USP E ALUNO DO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU/USP OF

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GuilhermeR.P.Janson

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INTRODUÇÃO Inúmeras formas de tratamento têm sido relatadas para a correção precoce da má oclusão de Classe III. No entanto, talvez por muitos casos necessitarem de um tratamento cirúrgico, pelo baixo grau de cooperação por parte dos pacientes, ou ainda pela falta de experiência dos profissionais devido à sua baixa incidência na população caucasiana (5 %)1,4, pouca importância tem sido dada à correção precoce da Classe III1. Embora pouco utilizados, existem vários dispositivos para a intervenção precoce, dependendo do componente envolvido na má oclusão. Quando a Classe III existe em função da deficiência da maxila (62 a 63% dos casos)1, pode-se optar pelo uso da máscara facial ou do sky hook, ambos capazes de promover a tração da maxila para anterior. Nos casos onde há excesso de mandíbula, para restringir o crescimento mandibular, pode-se utilizar a mentoneira ou a tração extrabucal nos molares inferiores, pouco citada na literatura1. Quando há a associação de uma deficiência de maxila e uma protrusão de mandíbula, a melhor alternativa constitui a utilização de aparelhos ortopédicos funcionais como o RF III de Fränkel para a Classe III1. Apesar das alternativas de tratamento citadas, a alta incidência de más oclusões de Classe III com envolvimento maxilar, determina que o tratamento precoce da maior parte destas más oclusões envolva a protração maxilar1. A protração da maxila com intuito de corrigir a Classe III não é uma opção recente. O primeiro relato sobre o tratamento com máscara facial foi documentado por Potpeschnigg, em 1875, de acordo com Petit. No entanto, foi Delaire, em 1971, o responsável pela volta de sua utilização clínica e pela sua popularidade1,2,3,5.

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DIAGNÓSTICO O diagnóstico da má oclusão deve ser realizado em relação cêntrica (RC) para evitar que o desvio da mandíbula para anterior, em função de contatos prematuros, maximize o problema. O julgamento clínico, analisando o perfil facial, sempre deve ser soberano em relação à análise cefalométrica1, a qual junto com modelos de estudo e fotografias constitui apenas um meio auxiliar de diagnóstico. INDICAÇÕES A terapia com máscara facial está indicada nos seguintes casos1: • Retrusão de maxila; • Deformidades craniofaciais associadas à deficiência maxilar; • Combinação entre hipoplasia maxilar e prognatismo mandibular; • Após cirurgias.

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Figura 1: A, B, C, D, E, F, G - Fotos pré-tratamento VOLUME 3, Nº 3

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ALTERAÇÕES OBTIDAS COM O USO DA MÁSCARA FACIAL: Com o uso da máscara facial, pode-se promover um movimento ântero-inferior da porção posterior da maxila e dos dentes superiores1,3, uma rotação horária da mandíbula2,5 e uma inclinação para lingual dos incisivos inferiores1,2,3,5. Há ainda, um movimento do nariz para frente, reduzindo a concavidade do perfil, resultando em um perfil mais harmonioso4. Pode-se observar também, uma redução do ângulo SNB e da proeminência do pogônio1,2. TIPOS Há diversos tipos de máscaras faciais pré-fabricadas disponíveis comercialmente como a máscara de Delaire, de Petit, de Tubinger e de Grummons1,2. No entanto, TURLEY6, em 1988, desenvolveu a máscara facial confeccionada individualmente por meio da moldagem da face do paciente. Este tipo de máscara apresenta diversas vantagens: adapta-se mais facilmente à face do paciente, diminui o comprometimento estético e conta com a maior colaboração do paciente já que este participa ativamente da sua confecção, desde a colaboração durante os procedimentos de moldagem até a escolha da cor ou a colocação de adesivos6. CASO CLÍNICO A paciente M. A. C., leucoderma, com 7 anos e 4 meses, procurou a Clínica do curso de Pós-Graduação em Ortodontia para tratamento. Na história clínica relatou que não existiam outros casos de Classe III na família. Ao exame clínico apresentava perfil côncavo, retrusão do lábio superior, e falta de projeção da região zigomática, sugerindo um hipodesenvolvimento da maxila. O exame intrabucal revelou que a paciente encontrava-se no 1º período transitório da dentadura mista, com todos os dentes hígidos e mordida cruzada anterior (Figura 1). Não havia desvio mandibular da relação cêntrica para a máxima intercuspidação habitual. Na radiografia panorâmica, observou-se a presença de todos os dentes permanentes sucessores (Figura 2). Nenhuma anomalia foi encontrada nesta radiografia, assim como na radiografia oclusal de maxila. A análise cefalométrica evidenciou as medidas apresentadas na Tabela 1, destacando as seguintes características: • Perfis ósseo e mole côncavos; • Padrão de crescimento equilibrado; • Relação entre as bases apicais desfavorável, com a maxila bem posicionada e mandíbula protruída em relação à base do crânio; • Ângulo nasolabial aumentado, caracterizando uma maxila retruída.

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2B Figura 2: A, B - Radiografias pré-tratamento

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PLANEJAMENTO Com base no exame clínico e radiográfico, o seguinte planejamento foi elaborado: FASE 1: • Expansão rápida palatina (Figura 3); • Tração reversa da maxila (até obtenção de um trespasse horizontal de aproximadamente 2 mm); • Contenção noturna com a máscara facial e diurna com o FR III por aproximadamente 1 ano, durante o qual a paciente deverá ser avaliada a cada 3 meses; • Reavaliação, verificando-se a estabilidade do tratamento e a necessidade de intervenção futura.

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FASE 2: • Mantendo-se uma boa estabilidade da relação ânteroposterior será utilizado um aparelho fixo para alinhar e nivelar os dentes permanentes, quando estes irromperem.

3B Figura 3: A - Instalação do Haas; B - Última ativação

Tabela 1 - Medidas cefalométricas iniciais e finais Medidas

Inicias

Finais

NAP WITS SNA SNB ANB SND FMA SN.Ocl SN.GoGn SNGn H-NB H-Nariz A-NPerp P-Nperp Ângulo NL CoA CoGn Diferença AFAI

-5 -7 81º 84º -3º 79º 26º 15º 33º 60º 4º 12 mm 0 + 3,5 mm 118º 83 mm 107 mm 24 mm 55 mm

+4 -4 84º 82,5º +1,5º 79º 31º 16,5º 33º 63º 13º 4 mm 2 -2 mm 113º 86 mm 107 mm 21 mm 55 mm

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MOLDAGEM DO PACIENTE A primeira etapa para confecção da máscara facial constitui o preparo do paciente. Todo o procedimento a ser realizado deve ser minuciosamente explicado à mãe e à paciente. Depois disso, a mãe retira-se e a paciente permanece desacompanhada durante toda consulta. Coloca-se uma touca para proteger os cabelos e um avental para proteger as roupas da paciente6. A seguir coloca-se uma gaze dobrada em cada olho, protegendo-os do contato com o alginato (Figura 4A). Uma massa bem fluída de alginato é colocada sobre todo o rosto, com exceção do nariz (Figura 4B). Em cima do alginato aplica-se uma camada grossa de gaze gessada (Figura 4C). A gaze é colocada aos poucos, em pequenos pedaços, molhada previamente, conforme as recomendações do fabricante, de modo a cobrir toda a superfície externa do alginato. Esta gaze serve de base para a sustentação do alginato, formando uma espécie de moldeira (Figura 4D). Após o endurecimento do gesso, a estrutura contendo o alginato e o gesso é removida da face do paciente (Figura 5A). Vaza-se o molde da face com gesso pedra. Após a presa do gesso, separam-se as superfícies(Figura 5B). A máscara facial é então construída em cima do modelo de gesso obtido (Figura 5C). CONFECÇÃO DA MÁSCARA A armação metálica é confeccionada com fio de aço inoxidável (1,25 mm), contornando o rosto e uma barra transversal cruzando a face de um lado ao outro, na altura das comissuras labiais. À esta barra, soldam-se dois ganchos distanciados 15 mm da linha média para adaptação dos elásticos. Fixa-se a estrutura no modelo para que as partes sejam soldadas. Uma vez obtida uma estrutura única, esta é afastada do modelo proporcionando um alívio das áreas do mento e da fronte e fixada com cera nesta posição. No modelo, desenha-se o contorno dos apoios da fronte e do mento, tomando cuidado para que este não invada a região do sulco labiomentoniano. Cobre-se com cera o contorno marcado com lápis formando um debrum para a delimitação do acrílico6. Acrescenta-se o acrílico ao modelo contendo a armação metálica e ambos são colocados em uma panela para polimerização, com o intuito de diminuir o número de bolhas. Depois, procede-se ao acabamento e polimento6. Finalmente, forra-se a parte interna dos apoios do mento e da fronte com um tecido macio para impedir a possível irritação causada pelo contato do acrílico com a pele6.

Figura 4 - Moldagem para confecção da máscara facial: A - Preparo do paciente; B - Aplicação do alginato; C - Aplicação da gaze gessada; D - Finalização REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

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5B Figura 5: A - Molde em alginato; B - Modelo em gesso; C - A mรกscara pronta

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Figura 6 - Instalação da máscara facial Figura 7: A, B, C, D, E, F, G - Término do tratamento ativo

INSTALAÇÃO A máscara facial foi instalada no dia da última ativação do parafuso expansor (Figura 6). Não há nenhum impedimento para que esta seja colocada mais precocemente, no entanto, para maior conforto dos pais e da paciente, preferiu-se aguardar até que a expansão palatina tivesse sido completada. Os elásticos foram colocados partindo do gancho situado no aparelho expansor até os ganchos da máscara, posicionados próximos aos caninos superiores, promovendo uma tração para baixo e para frente formando um ângulo de 45º em relação ao plano oclusal. A força promovida por estes, foi de 100 a 150 gramas na primeira semana, para melhor adaptação do paciente6. Depois disso, a força passou a ser de 400 gramas3,6. Os elásticos eram trocados a cada 7 dias. A maioria dos autores concordam que a expansão palatina sempre deve ser realizada antes da protração, com os seguintes objetivos1,2,5,6: • Funcionar como um splint para os dentes superiores, limitando os movimentos dentários indesejáveis; • Liberar a maxila do contato com as outras suturas da face; • Iniciar a resposta celular nas suturas, permitindo uma reação mais positiva frente às forças de protração; REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

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• Iniciar o movimento para frente e para baixo da maxila retruída; • Corrigir a mordida cruzada posterior que normalmente acompanha a má oclusão de Classe III; • Prevenir a constrição da porção anterior do palato, que pode ocorrer como um efeito secundário indesejável do tratamento1,2. A paciente utilizou a máscara facial, em tempo integral, durante 4 meses, até a obtenção do trespasse desejado (Figura 7). Depois disso, o aparelho expansor foi removido e a paciente recebeu 2 novos aparelhos. Uma placa com ganchos para servir de ancoragem possibilitando o uso noturno da máscara facial (Figura 9). Durante o dia, ela utilizará, como contenção, um aparelho de Fränkel (Figura 8). A contenção noturna, com a máscara facial, será utilizada por mais ou menos 1 ano, assim como a contenção com o aparelho de Fränkel2,3,7. Após este período, estes aparelhos serão removidos e será instalada apenas uma mentoneira para uso noturno. As consultas de retorno ocorrerão a cada 6 meses para monitorização da estabilidade da correção. Considerando a forte característica genética da Classe III, recomenda-se que a paciente seja acompanhada até o final da fase de crescimento. Pacientes cujo comprometimento estético se restringe à maxila, normalmente apresentam boa estabilidade no período pós-tratamento7. Por outro lado, aqueles com grande comprometimento mandibular podem vir a necessitar de um tempo adicional de contenção7. O aparelho fixo deve suceder a fase de correção ortopédica, para que seja obtido um padrão oclusal excelente que irá contribuir para o controle de um possível crescimento desproporcional entre a maxila e a mandíbula durante o surto de crescimento pubescente1.

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Figura 9 - Instalação da placa de contenção para uso noturno

Figura 8 - Aspecto da máscara facial após o uso durante todo o tratamento ativo. O desgaste do aparelho indica que realmente foi usado

Figura 10 - Instalação do aparelho de Fränkel como contenção, para uso diurno

M.A.C. S-N

SN

------FINAL ____INICIAL

Figura 11 - Sobreposição em S-N REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

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RESULTADOS Analisando-se a Tabela 1 verifica-se que os resultados obtidos concordam com relatos anteriores da literatura: • Melhora na convexidade do perfil; • Aumento do SNA; • Redução do SNB; • Diminuição do ângulo nasolabial; • Aumento do comprimento efetivo da maxila; • Rotação horária da mandíbula.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A excelente colaboração da paciente no uso do aparelho, proporcionando ótimos resultados clínicos confirmados cefalometricamente (Figura 11), demonstram que o tratamento precoce da má oclusão de Classe III, com a utilização da máscara facial confeccionada individualmente constitui uma ótima opção de tratamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

3 - MCNAMARA JR., J. A.; BUDRON, W.L. Orthopedic facial mask therapy. In: Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. 5 ed. Ann Arbor : Needham Press, 1995. Cap.15, p.283-295. 4 - MERMIGOS, J.; FULL, C. A.; ANDREASEN, G. Protraction of the maxillofacial complex. Am J Orthod Dentofac Orthop, v.98, n.1, p.47-55, 1990.

1- GOH, G.; KAAN, S. K. Dentofacial orthopaedic correction of maxillary retrusion with the protraction facemaska literature review. Aust Orthod J, v.12, n.3, p.143-50, oct. 1992. 2 - MARTINS, D. R. et al . Tratamento da má oclusão de Classe III com a máscara de protração maxilar (tração reversa). Parte I. Odontomaster : Ortodontia, v.1, n.1, p.1-10, 1994.

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5 - NGAN, P. et al. Effect of protraction headgear on Class III malocclusion. Quintessence Int., v.23, n.3, p.197-207, 1992. 6 - TURLEY, P. K. Orthopedic correction of Class III malocclusion with palatal expansion and customized protraction headgear. J Clin Orthod, v.22, n.5, p.314-25, 1988. 7 - TURLEY, P.K. Orthopedic correction of Class III maloclusion: retention and fase II therapy. J Clin Orthod, v.30, n.6, p.313-24, 1996. MAIO / JUNHO - 1998

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Tratamento precoce da má oclusão de classe iii com a máscara facial individualizada  
Tratamento precoce da má oclusão de classe iii com a máscara facial individualizada  
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