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Prise en charge pratique des patients sous abatacept
Conduite à tenir en cas de
Evidence Based Medicine
vaccination
Recommandations officielles
Avis des experts
La polyarthrite rhumatoïde (PR) ne contre-indique pas les vaccinations et la réponse obtenue, en l’absence de traitement immunosuppresseur, est adéquate (1). Dès lors qu’un traitement potentiellement immunosuppresseur est prescrit, la question de la possibilité de vaccination se pose.
Peut-on vacciner sous abatacept ? Sous abatacept, comme avec les autres biothérapies, il peut exister une augmentation du risque infectieux. Les taux d’anticorps sont un peu moins élevés mais les vaccinations apparaissent le plus souvent efficaces en terme de production d’anticorps (2-7).
Quand doit-on envisager la question de la vaccination ? Le statut vaccinal des patients traités par abatacept, comme pour toutes les autres biothérapies, doit donc être évoqué avant la mise en route du traitement, lors du changement de biothérapie, de façon annuelle à la fin de l’été et en cas de voyage à l’étranger. Les problèmes posés par la vaccination sont en effet ceux de leur tolérance sous biothérapie (c’est le problème des vaccins vivants atténués), et ceux de leur efficacité (quel que soit le type de vaccin). Sous abatacept, les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués à cause d’un risque de réversion de l’atténuation du virus ou de la bactérie lié au traitement. Les vaccins inactivés ou composés d’un antigène sont en revanche toujours possibles. ● Les vaccins vivants atténués sont : • BCG • Fièvre jaune • Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR) • Polio par voie buccale (réservé uniquement aux situations épidémiques) • Varicelle ● Les vaccins inactivés ou composés d’un antigène sont essentiellement : • Grippe • Pneumocoque • Méningocoque • Haemophilus influenza • Hépatites A et B • Pentacoq : Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite-Coqueluche-Haemophilus influenza B • Fièvre typhoïde • Polio par voie injectable
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Prise en charge pratique des patients sous abatacept
Quelle vaccination faut-il proposer avant traitement par abatacept ? ● On vérifie systématiquement si le patient ou la patiente a eu la stratégie adaptée vis-à-vis de la mise à jour des vaccinations obligatoires (en particulier tétanos, poliomyélite) et conseillées selon le contexte et si oui, s’ils sont toujours en cours de validité. ● En automne, si un traitement par abatacept est envisagé, la vaccination contre la grippe doit être conseillée. ● La vaccination contre le pneumocoque est recommandée et la vaccination contre l’haemophilus est conseillée, à fortiori chez les patients à risque infectieux pulmonaire. Un délai minimal de trois ans est nécessaire entre deux vaccinations contre le pneumocoque (en général vaccination contre le pneumocoque tous les quatre à cinq ans). La vaccination d’un sujet ayant présenté une infection à pneumocoque confirmée ou non ne représente pas une contre-indication à la vaccination contre le pneumocoque. La vaccination contre le pneumocoque peut être réalisée en même temps que celle contre la grippe (si cette situation se présente), mais pas au même point d’injection. ● Si un vaccin vivant atténué doit être fait avant traitement, il doit l’être si possible chez un patient non immunodéprimé (n’ayant plus d’effets d’une éventuelle biothérapie antérieure) et il faudra attendre si possible au moins deux semaines avant de débuter le traitement, mais le plus important, c’est d’être vacciné. ● En pratique, la question se pose surtout pour la fièvre jaune. La notion de voyages en pays d’endémie de fièvre jaune doit donc systématiquement être évoquée avec le patient ou la patiente avant, puis dans le suivi du traitement. Si le patient ou la patiente est susceptible de se rendre à court ou moyen terme dans un pays où la vaccination anti-amarile est obligatoire, cette vaccination, efficace dix ans doit être effectuée après que le traitement antérieur ait perdu son effet immunosuppresseur, s’il y en avait un, et, si possible au moins deux semaines avant de débuter l’abatacept.
Quelle vaccination faut-il proposer en cas de switch anti-TNF/abatacept ? Les conseils prodigués pour les deux biothérapies portant sur les même vaccins, les conseils sont les même en cas de switch qu’en cas de maintien de l’un des deux traitements.
Quelle vaccination faut-il proposer lors d’un traitement au long cours par abatacept ? ● On vérifie systématiquement si le patient ou la patiente a eu la stratégie adaptée vis-à-vis de la mise à jour des vaccinations obligatoires (en particulier tétanos, poliomyélite) et conseillées selon le contexte, et si oui, s’ils sont toujours en cours de validité. ● En automne, la vaccination contre la grippe doit être conseillée.
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Prise en charge pratique des patients sous abatacept
● Si un vaccin vivant doit être fait chez un patient sous abatacept (fièvre jaune, par exemple), il faudra arrêter le traitement au moins 3 mois avant le vaccin et attendre si possible au moins 2 semaines après la vaccination avant de reprendre l’abatacept. Si un vaccin vivant atténué doit être fait chez un patient sous abatacept, le délai idéal est de 3 mois d’arrêt de l’abatacept pour une vaccination optimale, même si cette vaccination peut être faite à tout moment.
Doit-on proposer une vaccination de l’entourage ? Une vaccination de l’entourage (enfants, petits-enfants) peut être envisagée (notamment pour la grippe) pour diminuer le risque de contagion du patient sous biothérapie.
Références 1) Ravikumar R, Anolik J, Looney RJ. Vaccine responses in patients with rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rep 2007;9:407-15. 2) Sibilia J, Westhovens R. Safety of T-cell co-stimulation modulation with abatacept in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2007;25(5 Suppl 46):S46-56. 3) Tay L, Leon F, Vratsanos G et al. Vaccination response to tetanus toxoid and 23-valent pneumococcal vaccines following administration of a single dose of abatacept: a randomized, open-label, parallel group study in healthy subjects. Arthritis Res Ther 2007;9:R38. 4) Wu ZQ, Shen Y, Khan AQ et al. The mechanism underlying T cell help for induction of an antigen-specific in vivo humoral immune response to intact Streptococcus pneumoniae is dependent on the type of antigen. J Immunol 2002;168:5551-7. 5) Jeurissen A, Wuyts G, Kasran A et al. The human antibody reponse to pneumococcal capsular polysaccharides is dependent on the CD40-CD40 ligand interaction. Eur J Immunol 2004;34:850-8. 6) Ndejembi M, Patke D, Bingaman A. CTLA-4Ig inhibits IL-2 production and in vivo expansion of antigenstimulated memory CD4 T cells. Clin Immunol 2005;115:S219-20. 7) Schaeverbeke T, Vittecoq O, Dougados M et al. Étude de la réponse immunitaire au vaccin antigrippal chez les patients ayant une polyarthrite rhumatoïde et traités par abatacept. Rev Rheum 2007;74:1066-7.
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