Prise en charge pratique des patients sous rituximab
L’apparition de tels symptômes ne devra pas faire négliger les autres possibilités étiologiques en rapport avec la maladie elle-même ou les traitements associés : - PR : myélopathie sur luxation atloïdo-axoïdienne - Maladie auto-immune : troubles des fonctions supérieures (neuropsychiatriques) dans le cadre d'une vascularite ou encore signes neurologiques localisées dans le cadre d'un AVC secondaire à un syndrome des APL - Autres traitements associés au rituximab : le plus souvent paresthésies dans le cadre d’une neuropathie périphérique (ex : léflunomide); plus rarement des troubles du SNC : céphalées, avec des convulsions, psychoses (ex : hydroxychloroquine) • Conduite à tenir en cas de découverte de signes neurologiques sous rituximab En cas d'apparition de symptômes neurologiques, il faudra évoquer en premier lieu une LEMP et réaliser une IRM cérébrale et une ponction lombaire à la recherche du virus JC par technique PCR. Il faudra éliminer les autres infections par des examens virologiques (CMV, entérovirus…), bactériologiques, parasitologiques sur le LCR par mise en culture, complétés par des techniques de PCR. Des sérologies (CMV, Lyme…), et antigénémie seront réalisées en fonction des signes d’appel cliniques. Il faudra également écarter toute autre complication cérébrale en rapport avec une affection neurologique dans le cadre de la maladie auto-immune ou des traitements associés. • Quand reprendre le traitement par rituximab ? - En cas de LEMP, le rituximab devra être arrêté définitivement. - En cas d’infections du SNC autre qu’une LEMP, le rituximab devra être arrêté. La reprise du rituximab ne pourra être envisagée qu’après la guérison de l’infection et après avoir demandé l'avis de l’infectiologue. Le rapport bénéfice/risque d’un retraitement par rituximab devra être réévalué. - En cas d’affection du SNC en rapport avec la maladie traitée, le rituximab pourra être repris en particulier s’il avait permis de contrôler cette maladie. - En cas de poussée d’une pathologie démyélinisante autre que la LEMP, la réintroduction d’un traitement par rituximab devra être rediscutée avec le neurologue. Références 1) Tokunaga M, Saito K, Kawabata D, Imura Y, Fujii T, Nakayamada S, et al. Efficacy of rituximab (anti-CD20) for refractory systemic lupus erythematosus involving the central nervous system. Ann Rheum Dis 2007;66:470-5. 2) Finsterer J. Treatment of immune-mediated dysimmune neuropathies. Acta Neurol Scand 2005;112:115-25. 3) Saito K, Nawata M, Nakayamada S, Tokunaga M, Tsukada J, Tanaka Y. Successful treatment with anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) of life-threatening refractory systemic lupus erythematosus with renal and central nervous system involvement. Lupus 2003;12:798-800. 4) Armstrong DJ, McCarron MT, Wright GD. SLE-associated transverse myelitis successfully treated with Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody). Rheumatol Int 2006;26:771-2. 5) Asherson RA. Multiorgan failure and antiphospholipid antibodies: the catastrophic antiphospholipid (Asherson's) syndrome. Immunobiology 2005;210:727-33.
Décembre 2007
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